EL CÁNCER DE LOS NIÑOS COMO UNA ENFERMEDAD MEDIOAMBIENTAL 

Bilbao‐Palacio Euskalduna 

26‐27 de mayo de 2011

Juan Antonio Ortega García Unidad de Salud Medioambiental Pediátrica Hospital Universitario Virgen de la ArrixacaMurcia, España ortega@pehsu.org0034‐968369031http://pedambiental.ning.com

Winner Best Practice award. Pan‐European Children’s Environment and Health Action Plan for Europe , 2007  

Lo que me gustaría compartir con ustedes: 

• Reflexión e introducción general. – Salud y Medio Ambiente. Salud medioambiental pediátrica. 

– Naturaleza del problema. Principales  enfermedades  y  riesgos medioambientales de  los niños en España.  

• Que son las unidades CLINICAS de salud medioambiental pediátrica. 

• Diferencias del cáncer adulto con el cáncer infantil 

• El cáncer de los niños como una enfermedad ambiental. Motivos. 

• Que  es  lo  que  podemos  hacer  en  los  centros  sanitarios  por  prevenir  el cáncer. 

• Historia clínica medioambiental y justicia medioambiental. 

Precautionary Principle into clinical practice

“En ocasiones el nivel de conocimiento nos obliga a actuar, aunque el intelecto no quede completamente satisfecho”

( Emmanuel Kant, 1724-1804 )

SALUD, ENFERMEDAD Y MEDIO SALUD, ENFERMEDAD Y MEDIO AMBIENTEAMBIENTE

• Salud Medioambiental, ¿MEDIO AMBIENTE Y SALUD?

PROTECCIÓN DEL MEDIO AMBIENTE Y PROTECCIÓN DE LA SALUD: INDISOLUBLES

“los aspectos de la salud humana, incluyendo la calidad de vida, que están determinados por la interacción de los agentes medioambientales físicos, químicos, biológicos, psíquicos y sociales”. 

También engloba a “los aspectos teóricos y prácticos para evaluar, corregir, controlar y prevenir los factores medioambientales que potencialmente afectan la salud de las generaciones presentes y futuras”

Conceptos: Salud Medioambiental Conceptos: Salud Medioambiental

World Health Organization: Consultation: Sofia, Bulgaria. Geneva, WHO, 1993.

Exposición universal

– Enfermedad  Incidencia Mortalidad–– AsmaAsma Incremento                    Incremento

–– Autismo  Autismo   Incremento                            ‐‐‐‐‐

–– CCááncer (total)ncer (total) Incremento                       Disminución

–– SHDA /NeurolSHDA /Neurolóógicosgicos Incremento                             ‐‐‐‐‐

–– S. MalformativosS. Malformativos Incremento                            +/‐

– Obesidad * Incremento                           ‐‐‐‐‐‐

– Enf. endocrinas *           Incremento                           ‐‐‐‐‐‐

TENDENCIASTENDENCIAS

CDC Fact Book 2009

Enfermedades Emergentes

Problemas de Salud Medioambiental para los niños de EspañaRisk factor Comments

Pobreza relativa 17-20% hogares (< 10.000 €/año)

1. Tabaco (indoor air) , alcohol/embarazo y otras drogas

50-63% conviven con 1 ó más fumadores en casa

2. Contaminación alimentaria /agricultura industrial

Ejemplos: Uso masivo de pesticidas, perdiendo la dieta meditarranea, 54% de los niños de 1 a 10 años exceden la ingesta tolerable semanal de metilmercurio, niños con exceso de peso: > 30%, carnes contaminadas con fármacos…

3. Calidad de las agua de consumo humano

Gastroenteritis-verano-, incremento de los niveles de contaminantes durante el verano, contaminación de > 90% de los pozos del levante español con pesticidas, prohibición de consumo de agua del grifo en áreas del mediterraneo, alto porcentaje de ríos contaminados…

4. Pesticidas en el jardín y en casa

Neurotoxicología del desarrollo, malformaciones…

5. Emisiones a la atmósfera(tráfico rodado / industria)

Cartagena, Cadiz, Tarragona, Huelva, Muskiz,…

6. BPA Ejemplo: La principal factoria de BPA de Europa.

Ortega Garcia JA, Sanchez Sauco MF, Alcaraz Quiñonero M, Sanchez Solis M., Pediatría y cambio climáticoen la Región de Murcia. En: Victoria Jumilla F. Cambio climático en la Región de Murcia. Murcia, OCC, 2010. IBSN 978‐84‐693‐8114‐4.

PEHSU PEHSU ÓÓ UPAs EN EL MUNDOUPAs EN EL MUNDO

2003

1998

2005

PAISES HISPANOS:

•MÉXICO

•ARGENTINA

•ESPAÑA

•URUGUAY

•CHILE 

2010

SIGLASSIGLAS

• UPA: UNIDAD DE PEDIATRÍA AMBIENTAL Término más utilizado en los países latinoamericanos.  

• PEH Centre: Centro de Salud Ambiental Pediátrica. Genérico utilizado por la OMS. 

• PEHSU: Unidad del Salud Medioambiental Pediátrica. Utilizada en EEUU, Canadá y España. 

• USMAP: Unidad de Salud Medioambiental Pediátrica. Traducción al español de PEHSU.

• Medio Ambiente es sinónimo de Ambiente. Los dos términos son válidos. 

• Paediatric environmental health centres expertise, information and training on the diagnosis, prevention and management of paediatric diseases linked to the environment

This document offers an introduction to Children's EnvironmentalHealth Units. It provides an overview of the services that a Children's Environmental Health Unit may provide to children, parents, the community, health professionals and governmental officials working towards preventing environmentally‐related diseases among children. Author:World Health Organization Colaboration: R Etzel, E Cifuentes, Ortega García JA, et al. Publication date: 2010  Language: English

SALUD MEDIOAMBIENTAL

“es una unidad situada en un departamento u hospital pediátrico donde pediatras y enfermeros con experiencia en salud medioambiental pediátrica cooperan con otros profesionales sanitarios(obstetras, médicos generales o de familia, toxicólogos, preventivistas…) y no profesionales de la salud (ingenieros, técnicos de salud y medioambiente, arquitectos, químicos…). Estos centros son capaces de reconocer, evaluar y manejar las enfermedades y riesgos medioambientales de la infancia, así cómo proporcionar educación entrenamiento e investigación en salud medioambiental pediátrica. 

¿Que es PEHSU ó UPA?

Impacto personal, familiar y social del cáncer pediátrico

• “Popularmente” prototipo de enfermedad muy grave y potencialmente mortal

• Mayor vulnerabilidad e inmadurez anatómica y fisiológica, indefensión social de la infancia

• Alteración del “curso natural o biológico establecido”

La guerra contra el cáncer desde 1971 a la actualidad…

• 98% del presupuesto en diagnóstico y tratamiento: – Espectacular incremento en la supervivencia 

• 2‐3% en prevención y etiología: – Escaso o nulo avance en el conocimiento de las causas

– Incremento de la incidenciaPresident Richard Nixon signing the National Cancer Act on December 23, 1971. 

Cortesía de NCI. 

Fundamentos científicos

Debates “acalorados”

¿¿GENES O MEDIO AMBIENTE?GENES O MEDIO AMBIENTE?

Fundamentos científicos

Evidencias de los fundamentos ambientales del cáncer

• Estudios de animales silvestres

• Tendencias crecientes del cáncer

• Estudios sobre inmigrantes

• Cáncer pediátrico

• Estudios en hermanos gemelos

Evidencias de los fundamentos ambientales del cáncer

• Estudios de animales silvestres• Incremento de cáncer en la fauna residente en hábitats contaminados con sustancias carcinogénicas

Colburn T, Dumanoski D, Myers JP. Our Stolen Future. First Plume Printing, New York, 1997. Manuel J. Sentinel School. Environ Health Perspect 1996; 104:934‐937. 

Evidencias de los fundamentos ambientales del cáncer

• Tendencias crecientes del cáncer• Envejecimiento de la población

• Las mejoras diagnósticas

• Estilos de vida globalizadores

• Contaminación ambiental creciente

WHO Cancer Control Programmes: Policies and Managerial Guidelines – 2nd ed, WHO, Geneva, 2002

Tomatis L, ed. Cancer: Causes, Occurrence and Control, International Agency for Research on Cancer, IARC Scientific Publication, No 100, Lyon, France, 1990.

Ferrís i Tortajada J, Ortega García JA, López Andreu JA, García Castell J. La prevención pediátrica del cáncer adulto. En: Madero L, Muñoz A, eds. Hematología y Oncología Pediátricas (2ª ed). Ergon. Madrid, 2005: 767‐782.

Evidencias de los fundamentos ambientales del cáncer

• Fuertes fluctuaciones en las tasas de algunos tipos de cáncer durante el siglo XX

“períodos de latencia”

Evidencias de los fundamentos ambientales del cáncer

• Estudios sobre inmigrantes– Las tasas y tipos de cáncer tienden a aproximarse a los del país receptor 

Kliewer EV, Smith KR. Breast cancer mortalty among immigrants in Australia and Canada. Environ Health.1995; 18:90‐96.Parkin DM. Studies of cancer in migrant populations. In: Geddes M, Parkin DM, Khlat M, Balzi D, Buiatti E, eds, Cancer in  Italian Migrant 

Populations, IAR No123, Lyon, France, 1993. Steingraber S. Living Downstreams: A Scientific Personal Investigation of Cancer and the Environment, Vintage Books, a Dvision of 

Random House, Inc, New York, 1998. 

Evidencias de los fundamentos ambientales del cáncer

• Cáncer pediátrico– Crecimiento de la incidencia global de cáncer pediátrico en países industrializados del 1% y aceleración en esa tendencia

– Mejoras diagnósticas? 

» Mejores registros

» Presencia de carcinógenos ambientales?

» …Eva Stealiarova‐Foucher: «Nuestros resultados son una clara evidencia del incremento del cáncer en la infancia y adolescencia durante las décadas pasadas, así como una progresión acelerada de esta tendencia».

• Schmidt CW. Childhood cancer: a growing problem. Environ Health Perspect 1998; 106: A16‐A23. • Mangano JJ, Gould JM, Sternglass EJ, Sherman JD, Brown J, McDonnell W. Infant death and childhood cancer reductions after nuclear plant closings in the United States, Arch 

Environ Health 2002; 57:23‐31. • Gurney JG, Davis S, Severson RK, Fang JY, Ross JA, Robison LL. Trends in cancer incidence among children in the U.S. Cancer. 1996 1;78:532‐541.• Coleman MP,  Esteve J, Damiecki P, Arslan A, Renard H. International Trends in cancer incidence and mortality Agency for Research on Cancer, 1993. IARC, Lyon, France. • Steliarova‐Foucher E, Stiller C, Kaatsch P, Berrino F, Coebergh JW, Lacour B, Parkin M. Geographical patterns and time trends of cancer incidence and survival among children 

and adolescents in Europe since the 1970s (the ACCISproject): an epidemiological study. Lancet 2004; 364: 2097‐105.

Evidencias de los fundamentos ambientales del cáncer

• Estudios en hermanos gemelos– El medio ambiente influye decisivamente en los casos esporádicos

– 5‐10 % se atribuye a la herencia de genes de alto riesgo de cáncer

– 5% de los gemelos desarrolla el mismo tipo de tumor 

• Hoover RN. Cancer‐nature, nurture, or both. N England J Med 2000; 343:135‐136.• Buckley JD, Buckley CM, Breslow NE, Draper GJ, Roberson PK, Mack TM. Concordance for childhood cancer in twins. Medical Pediatr 

Oncol 1996; 26: 223‐229.• Lichtenstein P, Holm NV, Verkasalo PK, Iliadou A, Kaprio J, Koskenvou M, Pukkala E, Skytthe A, Hemminki K. Environmental and 

heritable factors in the causation of cancer. New England J Med 2000; 343: 78‐85.• Harris EL. Importance of heritable and non heritable variation in cancer susceptibility: evidence from a twin sudy. J Nat Cancer Inst 

1997; 89:270‐272.

CCááncer pedincer pediáátrico como una trico como una enfermedad ambientalenfermedad ambiental

Incorporando el peso de la evidencia– Idénticos mecanismos celulares y moleculares en todas las neoplasias 

humanas– Períodos  de latencia y “legado” transgeneracional

– Oncogénesis preconcepcional

– Oncogénesis concepcional

– Oncogénesis intrauterina

– Oncogénesis postnatal

– Localización y características histológicas propias– Control de la división celular y apoptosis

– Inmunovigilancia – Resistencia biológica celular 

BASES CIENTIFICAS DE MACAPEBASES CIENTIFICAS DE MACAPE

•• 11ªª Los mecanismos celulares y moleculares implicados en el proceso de la oncogénesis son idénticos en todas las neoplasias humanas, incluidas las desarrolladas en la época pediátrica

CCÁÁNCER DE ADULTO Y CNCER DE ADULTO Y CÁÁNCER PEDINCER PEDIÁÁTRICO: TRICO:

IDIDÉÉNTICOS MECANISMOS CELULARES Y MOLECULARES IMPLICADOSNTICOS MECANISMOS CELULARES Y MOLECULARES IMPLICADOS

Toren A, Rechavi G, Ramot B. Pediatric Cancer: Environmental and genetic aspects. Pediatr Hematol Oncol 1996; 13: 319‐331.

•• 22ªª Período de latencia y legado transgeneracional en el CP:

• Preconcepcionales• Concepcionales• Transplacentarias• Postnatales

BASES CIENTIFICAS DE MACAPEBASES CIENTIFICAS DE MACAPE

““LEGADO TRANSGENERACIONALLEGADO TRANSGENERACIONAL””: LARGOS PER: LARGOS PERÍÍODOS DE LATENCIA EN ODOS DE LATENCIA EN EL CEL CÁÁNCER PEDINCER PEDIÁÁTRICO TRICO

GENES +  MEDIO AMBIENTE = LEGADO

Ortega García JA, Ferrís y Tortajada J. El cáncer como una enfermedad ambiental. En: Ortega García JA, Navarrete Montoya A, Ferrís i Tortajada J, et al, eds. El cáncer, una enfermedad prevenible. 1ª Edición. Murcia: FFIS; 2008: pp 25‐37.

Ferrís Tortajada J, Ortega Garcia JA, Marco Macian A, Garcia Castell J.  Medio ambiente y cáncer pediátrico. An Pediatr (Barc). 2004;61:42‐50. 

•• 33ªª La gran hiperplasia e hipertrofia celular del periodo fetal y postnatal temprano, afecta fundamentalmente a los tejidos mesenquimales, hematopoyéticos y al SNC

• Localización y características histológicas propias. 

BASES CIENTIFICAS DE MACAPEBASES CIENTIFICAS DE MACAPE

BASES CIENTIFICAS DE MACAPEBASES CIENTIFICAS DE MACAPE

LOS NILOS NIÑÑOS NO SON ADULTOS PEQUEOS NO SON ADULTOS PEQUEÑÑOSOS

Incidencia del cáncer infantil en España, periodo 1990-1999.

1

2

3

5

4

6

Organos diana en la infancia:

•Hematopoyéticos

•Sistema Nervioso Central Y Simpático

•Tejidos mesenquimales (músculos, riñón, hígado, hueso, etc.).

Localización y características histológicas propias

MAYOR TASA DE CRECIMIENTO Y DIVISIÓN CELULAR: mayor vulnerabilidad a la acción carcinogénica 

Mayor flujo de sangre al cerebro y un mayor tamaño cerebral

Barrera Hematoencefálica inmadura hasta los 6 meses postnatal

3º mes 5º mes RN

Cerebro:

14% masa totalCerebro:

40% masa total

Cerebro:

25 % masa total

En adultos solo representa el 2% de la masa total

Localización y características histológicas propias: neurocarcinogénesis

Rice D, Barone S. Critical periods of vulnerability for the developing nervous system: evidence from human and animal models. Environ Health Perspect 2000; 108: 511‐533. 

LLÍÍNEAS TEMPORALES DEL NEURODESARROLLO HUMANONEAS TEMPORALES DEL NEURODESARROLLO HUMANO

División, migración, diferenciación, formación y poda de sinapsis. Secuencia genéticamente programada. Proceso activo de hipertrofia e hiperplasia celular de las neuronas

Localización y características histológicas propias: neurocarcinogénesis

Comparison of regional timeline in receptors for classical neurotransmitters are depicted for human

Localización y características histológicas propias: neurocarcinogénesis

Localización y características histológicas propias: Leucemias

Ogawa M. Differentiation and proliferation of hematopoietic stem cells. Blood 1993;81:2844‐2853.

BASES CIENTIFICAS DE MACAPEBASES CIENTIFICAS DE MACAPE

•• 44ºº Control de la divisiControl de la divisióón celular y apoptosisn celular y apoptosis– Un ciclo celular más corto, implica una actividad metabólica más 

rápida, haciendo generalmente a las células más vulnerables a la acción de los carcinógenos. En general, las células embrionarias tienen ciclos celulares muy cortos

••

BASES CIENTIFICAS DE MACAPEBASES CIENTIFICAS DE MACAPE

•• 55ªª la inmadurez de los sistemas de inmunovigilancia:

• mayor agresividad biológica

• mejor respuesta terapéutica

• más elevada supervivencia

BASES CIENTIFICAS DE MACAPEBASES CIENTIFICAS DE MACAPE

• 6º La resistencia biológica innata de las células humanas ante las acciones de los carcinógenos, explican la menor prevalencia de los cánceres pediátricos con respecto a los adultos.

Hanahan D, Weinberg RA. The hallmarks of cancer. Cell 2000; 100: 57‐ 70.

VULNERABILIDAD INFANTIL

La leche materna es el principal y única fuente de nutrientes y energía durante el 1º año de vida

• Las fórmulas industriales lácteas ocupan durante el 1º año:

– el 36% de la dieta en los niños amamantados

– el 58% de la dieta en los no amamantados

– En adultos sobre el 29 % de la dieta

UNA DIETA LIMITADA

MAYOR TASA  ENERGÉTICO METABÓLICO

VULNERABILIDAD INFANTIL

MAYOR TASA  ENERGÉTICO METABÓLICO

VULNERABILIDAD INFANTIL

COMPORTAMIENTO SOCIAL

"Nosotros los niños pasamos casi

todo el día por el suelo y ..."

VULNERABILIDAD INFANTIL

EL IMPACTO DE LA ESTATURA

VULNERABILIDAD INFANTIL

El formaldehido, gases pesados, radon, compuestos orgánicos volátiles y trazas de pesticidas alcanzan mayores concentraciones cerca de la planta del piso

Bearer,1995

Blot, 1990

Chance, 1998

NULA CAPACIDAD DE DECISIÓN

Nula capacidad de decisión en los temas medioambientales que: a) les afectan con mayor gravedad que a los adultos; b) y que hipotecan irreversiblemente sus hábitats futuros.

VULNERABILIDAD INFANTIL

Evaluación de la exposición a carcinógenos

• Animales de experimentación

• Estudios epidemiológicos:– La mayoría de los estudios basados en un pequeño número de 

casos

– Escasa formación en salud medioambiental y en metodología de la investigación clínica

– La clasificación de las sustancias cancerígenas según la IARC y el U.S. National Toxicology Program (USNTP) sólo contempla la carcinogénesis adulta

ESTUDIO DE COHORTES 

Exposed cohort size needed to have an 80% chance of detecting a difference (p < 0.05, two‐sided)‐‐equal size comparison group. 

disease onset in exposed individuals compared to disease onset in unexposed individuals 

CASOS Y CONTROLES

Cases necessary to have an 80% chance of detecting a difference (p < 0.05, two‐sided). Case‐control study with a 1:2 ratio. 

exposures in individuals with the disease compared to exposures in individuals without the disease 

CCááncer pedincer pediáátrico como una trico como una enfermedad ambientalenfermedad ambiental

Significación estadística versus significación práctica en la etiología del cáncer pediátrico

El nivel de significación científico requerido para establecer una relación causal en el cáncer y poder marcar las intervenciones en salud pública, es un tema difícil y conflictivo.

CCááncer pedincer pediáátrico como una trico como una enfermedad ambientalenfermedad ambiental

Hipótesis de MACAPE

“Todo carcinógeno humano en adultos debe ser considerado como carcinógeno pediátrico, mientras no se demuestre lo contrario”

Haciendo énfasis en el estudio y evaluación de la probabilidad de que un niño esté expuesto a un supuesto carcinógeno en lugar de la probabilidad de que pueda provocar cáncer