ASMA BRONQUIAL 2

El asma es una enfermedad frecuente, que en la mayoría de los casos puede ser tratada por clínicos generales, siempre que logren las metas de control que se describen más adelante. En caso contrario, los pacientes deben referirse a centros especializados. Igual conducta puede ser necesaria transitoriamente en la etapa diagnóstica, cuando son necesarios exámenes especializados.

La palabra asma significaba "jadear"en la antigua Grecia y se utilizó como sinónimo de disnea hasta el XVII. En épocas posteriores, a medida que fue aumentando el conocimiento sobre las enfermedades cardíacas y pulmonares, su significado se precisó y en la actualidad se utiliza sólo para designar una de las enfermedades respiratorias caracterizadas por obstrucción variable de la vía aérea. Durante muchos años existió una gran anarquía en cuanto al concepto y definición, explicable por su variable presentación clínica y por la falta de conocimiento de su naturaleza. Siguiendo lineamientos internacionales, la Sociedad Chilena de Enfermedades Respiratorias adoptó en el 2004 la siguiente definición:

"Asma bronquial es un trastorno inflamatorio crónico de las vías aéreas, en el cual intervienen varios tipos celulares, destacándose el mastocito, el eosinófilo y el linfocito T. La inflamación crónica produce una condición de hiper-respuesta de las vías aéreas que conduce a episodios recurrentes de sibilancias, falta de aire (ahogos), opresión torácica y tos, preferentemente de noche y al despertar. Estos episodios se asocian habitualmente con una obstrucción del flujo aéreo que es generalmente reversible espontáneamente o con el tratamiento, pero que puede evolucionar a irreversible en relación con una remodelación de las vías aéreas."

En esta definición hay dos elementos que es necesario destacar:

Aunque los síntomas son usualmente episódicos, el asma es un trastorno inflamatorio crónico persistente.

Existe un aumento de la respuesta de las vías aéreas (hiperreactividad bronquial), que determina que ciertos estímulos, normalmente inocuos, provoquen obstrucción bronquial.

PATOGENIA

La Figura 35-1 muestra un esquema de los conceptos vigentes respecto a la patogenia del asma bronquial.

Figura 35-1. Esquema de la patogenia del asma.

Existe un grado de susceptibilidad individual de origen genético cuya naturaleza aún se desconoce. Los estudios epidemiológicos muestran que algunos factores ambientales son muy importantes en el proceso de transformación de un individuo genéticamente susceptible a uno enfermo. Esto ha adquirido particular importancia durante los últimos años, ya que en diferentes partes del mundo se ha observado un aumento en la prevalencia, gravedad y mortalidad del asma, lo que ha sido atribuido a los cambios ambientales propios de la vida occidental actual.

Inflamación de la vía aérea

La base de la enfermedad es una forma especial de inflamación bronquial crónica. En ella participan diversos tipos de células, entre las que destacan mastocitos y eosinófilos que, al ser activados por estímulos específicos o inespecíficos, liberan una amplia variedad de mediadores que tienden a mantener y a amplificar el proceso inflamatorio. El análisis detallado de la función de las múltiples células y los mediadores que intervienen en el proceso es muy complejo y su conocimiento es aún incompleto, por lo que su análisis detallado escapa a los objetivos de este libro.

El proceso inflamatorio causa infiltración celular, aumento de la permeabilidad vascular, edema y contracción del músculo liso, que en algunos pacientes, probablemente mal tratados, conduce a lo largo de los años a una progresiva remodelación de las vías aéreas, cuyos componentes principales son depósito de colágeno, hipertrofia e hiperplasia del músculo liso y engrosamiento de la membrana basal. Además, la acumulación de células activadas aumenta la concentración local de mediadores disponibles para ser liberados por los estímulos apropiados. La denudación del epitelio en algunos sectores aumenta la permeabilidad de la mucosa.

Existen múltiples estudios que demuestran que el proceso inflamatorio está presente aunque el asmático esté asintomático y con espirometría normal. Además, se ha demostrado que la intensidad del proceso inflamatorio está directamente correlacionada con la gravedad clínica y el grado de hiperreactividad bronquial.

Uno de los principales mecanismos que explican que la inflamación cause hiperreactividad bronquial, es el efecto mecánico del engrosamiento de la pared, que amplifica los efectos de la contracción del músculo liso. En la Figura 35-2 se ilustra la situación en una vía aérea con su mucosa normal (A) y en otra del mismo diámetro externo cuya mucosa está ligeramente engrosada por inflamación (B).

Figura 35-2.- Efecto amplificador del engrosamiento de la pared bronquial sobre la obstrucción bronquial. Si tanto en A como en B se produce un mismo grado de

acortamiento del músculo liso (30%), el efecto sobre el calibre interno y la resistencia de la vía aérea será muy diferente: en A la resistencia aumenta de 1 a 10, cambio que produce sólo leves molestias. En cambio, en B el leve engrosamiento de 20% hace que el mismo grado de acortamiento muscular signifique un mayor estrechamiento del lumen que hace

subir la la resistencia de 1,2 a 29, variación que el sujeto percibirá como obstrucción importante. Desde un punto de vista mecánico, la presencia de un exceso de secreciones

en el lumen tiene el mismo efecto amplificador que el engrosamiento de la mucosa.

Otro factor de gran importancia sería la hipertrofia e hiperplasia del músculo liso, que aumentaría la fuerza disponible para contraer la vía aérea.

Hiperreactividad de la vía aérea

La vía aérea está frecuentemente expuesta a irritantes físicos o químicos del ambiente, tales como polvo en suspensión, humo de tabaco, smog, etc. Cuando estos estímulos alcanzan una determinada intensidad, son detectados por los receptores de irritación bronquial, produciéndose un aumento de la frecuencia respiratoria, tos y broncoconstricción. En condiciones habituales, la obstrucción es mínima y no produce síntomas, a menos que el estímulo sea de gran intensidad, como puede ocurrir en la inhalación masiva de humo en un incendio. A diferencia de los normales, los individuos hiperreactivos presentan obstrucción con disnea, tos y sibilancias ante estímulos corrientes, como aire frío, humo de cigarrillo, ejercicio, etc. La obstrucción en estos casos se debe a contracción del músculo liso bronquial, amplificada por el engrosamiento de la pared y por las secreciones. Todas estas alteraciones son esencialmente variables: el broncoespasmo y las secreciones retenidas pueden desaparecer en minutos y la inflamación disminuir a grados subclínicos en horas o días, lo que explica que la obstrucción varíe espontáneamente o por efecto de tratamiento.

La mayor respuesta que exhibe el asmático ante un estímulo determinado podría deberse a:

Mecanismos que amplifican el estímulo inicial, de manera que el efector recibe un estímulo supranormal.

Mayor sensibilidad de los efectores (músculo liso, glándulas, vasos sanguíneos). Mecanismos que amplifican el efecto broncoconstrictor del acortamiento del músculo

liso.

Se han planteado múltiples hipótesis para explicar la hiperreactividad bronquial: alteración del control autonómico del tono del músculo liso bronquial; trastorno intrínseco del músculo liso bronquial; hiperreactividad de receptores de irritación bronquial; efecto mecánico de la inflamación de la mucosa bronquial, etc. Existen evidencias a favor de cada una de estas posibilidades, lo que hace probable que la hiperreactividad bronquial tenga un origen multifactorial, en que intervienen tanto factores genéticos como adquiridos. No obstante, durante los últimos años se le ha dado mayor importancia a los aspectos relacionados con la inflamación de las vías aéreas.

Es necesario tener presente que la hiperreactividad no es un fenómeno exclusivo del asma bronquial, ya que se la puede observar en otras condiciones patológicas, como EPOC y rinitis alérgica, siendo habitualmente asintomática en esta última condición. Además, se observa una hiperreactividad transitoria después de infecciones virales de las vías aéreas o de exposición a gases irritantes, que generalmente no da origen a mayores síntomas en sujetos normales.

La hiperreactividad se mide a través de la administración controlada de fármacos broncoconstrictores en aerosol (histamina, metacolina), cuyo efecto es valorado con pruebas funcionales, como VEF1 o resistencia de la vía aérea (Figura 35-3).

Figura 35-3.- Curvas dosis-respuesta a metacolina en un sujeto normal y en asmáticos. La curva normal es sigmoidea con una caída del VEF1 inferior al 18%. Las curvas de los asmáticos están desviadas a izquierda, o sea, el VEF1 empieza a disminuir con dosis

menores y alcanza magnitudes mayores que sobrepasan el 20%, proporcionalmente a la gravedad del asma.

Las curvas dosis-respuesta de los sujetos asmáticos se diferencian de las de individuos normales porque la vía aérea se obstruye con menor dosis de agonistas y presenta un aumento de la respuesta máxima obtenida. El parámetro más utilizado en clínica para describir esta curva es la PC20, que es la concentración del fármaco que produce una caída del 20% en el VEF1.

La hiperreactividad, así valorada, muestra una amplia variación entre los asmáticos, desde cifras muy cercanas a la normal a valores de PC20 cientos de veces más bajos. Esta gran dispersión coincide con la variabilidad observada en la intensidad de los síntomas de los pacientes, que va desde una leve crisis obstructiva ocasional hasta enfermos crónicamente obstruidos, que deben utilizar tratamiento a permanencia o que caen a ventilación mecánica en una crisis.

Estímulos

Los estímulos que pueden desencadenar obstrucción bronquial en los asmáticos son muy variados y pueden clasificarse en dos categorías principales (Tabla 35-1).

TABLA 35-1AGENTES AMBIENTALES QUE CAUSAN O AGRAVAN EL ASMA

AGENTES ESPECÍFICOSPólenesDermatofagoidesCaspas de animales

Tartrazina y preservantes de alimentosAgentes presentes en el medio laboral

IRRITANTES INESPECÍFICOSHumo de tabacoProductos de la combustión intradomiciliariaContaminación atmosféricaSolventes y otros agentes químicos domésticos

MEDICAMENTOSBetabloqueadoresAntiinflamatorios no esteroidales

Estímulos inespecíficos: provocan obstrucción en la mayor parte de los asmáticos, en niveles que no afectan las personas normales.

Estímulos específicos, inducen obstrucción bronquial sólo en algunos asmáticos que tienen una susceptibilidad selectiva. El ejemplo más frecuente es el estímulo antigénico, que sólo produce obstrucción bronquial en los sujetos  atópicos que tienen la vía aérea como "órgano de choque".

Además de la clasificación anterior, es importante considerar que algunos de estos factores externos específicos provocan por sí mismos la inflamación, como ocurre en la alergia o en el caso de la intolerancia por aspirina. En cambio, otros factores externos actúan principalmente como irritantes, precipitando síntomas en bronquios ya inflamados.