“El arte de cuidar: la clínica en tiempos

de tecnología e inequidad”.

“El arte de cuidar: la clínica en tiempos

de tecnología e inequidad”.

✓ Rol del clínico

✓ Revolución tecnológica

✓ Perspectiva biológica, biográfica y social

✓ Integrar evidencia con narrativa

VII Congreso de

Medicina Interna 2018

VII Congreso de

Medicina Interna 2018

¿Cómo cuidar al paciente funcional

digestivo? Un enfoque integral

Trastornos funcionales

gastrointestinales altos

Dr Eduardo A Benítez

Trastornos funcionales

gastrointestinales altos

• DIAGNÓSTICO

• DIAGNÓSTICO

DIFERENCIAL

• ESTUDIOS

COMPLEMENTARIOS

• TRATAMIENTO

DIAGNÓSTICO: • Síntomas referidos al TGIS: molestia localizada en la

mitad superior del abdomen (dolor epigástrico, saciedadprecoz, plenitud durante o después de finalizar unacomida normal)

• Los síntomas deben ser crónicos, al menos conpresentación semanal y por un período de 6 meses, enausencia de explicación orgánica, y tener impacto en:calidad de vida, laboral, económico, familiar, social.

• Desorden con exacerbaciones y remisiones

• El estándar diagnóstico son los criterios Roma III – IV

• La dispepsia funcional es el mas frecuente de losdesórdenes funcionales del TGIS. En APS la prevalenciava del 5 al 11 %

Trastornos funcionales

gastrointestinales altos

Can the clinical history distinguish between

organic and functional dyspepsia?JAMA 2006 Apr 5;295(13):1566-76

Moayyedi P, Talley NJ, Fennerty MB, Vakil N..

The US and British national guidelines proponen:

"Para la mayoría de los pacientes menores de 55 años, investigación

invasiva no es necesaria antes que un trabajado diagnóstico de

dispepsia funcional se puede hacer ".

Dispepsia se define como dolor o malestar centrado en el epigastrio con

una endoscopia normal.

Conclusiones: Ninguna impresión clínica o modelo computarizado

que incorpora características demográficas, factores de riesgo,

datos de la historia y síntomas puede adecuadamente distinguir

entre dispepsia orgánica y funcional en pacientes referidos a

evaluación endoscópica por dispepsia.

Un enfoque biopsicosocial de la

dolencia y la enfermedad

gastrointestinalesDouglas A. Drossman

Sleisenger – Fordtran

“Para que sirve el saber si no es

práctico y aplicable”

Douglas A. Drossman

LA HISTORIA CLÍNICA

MODELO BIOPSICOSOCIAL

Douglas A. Drossman

1) Entrevista narrativa centrada en el paciente

2) Obtener, decodificar, organizar, integrar la información

3) Observar conductas no verbales

4) Quejas somáticas múltiples

5) Interpretar la entrevista

6) Factores de riesgo, Signos de alarma

7) Tener en cuenta el contexto bio-psico-cultural-social

DIAGNÓSTICO

DIFERENCIAL

• ERGE

• EUP

• IAM

• CÓLICO BILIAR

• CÁNCER GÁSTRICO

• OTROS

Trastornos funcionales

gastrointestinales altos

ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS (Opcionales) :

• ESTATUS HELICOBACTER PYLORI

• VEDA

• OTROS

Trastornos funcionales

gastrointestinales altos

HELICOBACTER PYLORI

• Cofactor de 3 importantes patologías

gastrointestinales superiores: EUP, Ca gástrico y

linfoma MALT

• Carcinógeno humano según la OMS

• Causa el 90 % de las UG y 70 % de las UD, los

DAINE, AAS el resto.

• Pacientes DAINE, AAS, y HPy (-) ,tienen muy baja

probabilidad de EUP (VPN alto), no a la inversa.

• Es detectado en la mitad de los pacientes con DF y

mitad de los pacientes asintomático sin DF

ABC of the upper gastrointestinal tract

Indigestion: When is it functional?

Nicholas J Talley, Nghi Phung, and Jamshid S Kalantar

ME HAGO

UNA

REVISIÓN

MÉDICA

CADA 6

MESES.

“MAS VALE

PREVENIR

QUE

CURAR”

¿Cómo cuidar al paciente?

ARMANDO LA SALUD

ALARMANDO LO

SALUDABLE

DAÑANDO A LOS SANOS

✓LITIASIS VESICULAR

✓HELICOBACTER PYLORI

✓HERNIA HIATAL

✓VEDA: enrojecimiento, edema,

friabilidad, erosiones aisladas,

“Pólipo”, píloro puntiforme, gastritis

crónica, etc

SOBREDIAGNÓSTICO,

HALLAZGOS

INCIDENTALES Y

FALSOS POSITIVOS

¿Cómo cuidar al paciente?

¿Cómo evaluamos la inocuidad o

el daño de un estudio

complementario?

¿Existen los estudios incruentos?

✓Físico

✓Psicológico

✓Económico

✓Social

“Los estudios incruentos pueden

conducir a decisiones cruentas”

DISPEPSIA ORGÁNICA

FUE DEFINIDA POR:

Esofagitis

EUP

Estenosis esofágica

benigna

Esófago de barrett

Neoplasia

“SIGNOS DE ALARMA”1) Dispepsia de comienzo después de los 50

años

2) Pérdida de peso por debajo del teórico o >

10 % habitual

3) Dolor epigástrico tipo puntada con orexia

conservada y/o empeora con el ayuno

4) Dolor epigástrico que interrumpe el sueño

5) Disfagia

6) Síntomas de reflujo predominantes

7) Anemia

USO RACIONAL DE RECURSOS: EXACTITUD DE LOS

“SIGNOS DE ALARMA” PARA DISCRIMINAR ENTRE

DISPEPSIA ORGÁNICA Y FUNCIONAL

(HNC-FCM-UNC)

USO RACIONAL DE RECURSOS: EXACTITUD DE LOS “SIGNOS DE

ALARMA” PARA DISCRIMINAR ENTRE

DISPEPSIA ORGÁNICA Y FUNCIONAL

Autores: Soria F, Silvestre P, Soria G, Benítez E, Garrido M, Benítez M.

Servicio de Endoscopia. Hospital Nacional de Clínicas (Córdoba). FCM. UNC.

Nomogramas de Fagan muestra el cambio de probabilidades que

produce la prueba con un resultado positivo (izquierda) y uno negativo

(derecha) según los LR (+) y (-) obtenidos en el estudio:

Aplicando los resultados en APS con una prevalencia de

dispepsia orgânica estimada en 15%, se muestra el

cambio de probabilidades ante un paciente con y sin

signos de alarma.

Con una prevalencia de patología orgánica del 35

%, la ausencia de SA podría reducir el número de

VEDA en promedio un 46% con escaso riesgo de

subdiagnóstico (tasa de FN: 9%): ERGE grado 1,

n= 3,ERGE grado 3, n= 1,Úlcera péptica, n= 2,

USO RACIONAL DE RECURSOS: EXACTITUD DE LOS

“SIGNOS DE ALARMA” PARA DISCRIMINAR ENTRE

DISPEPSIA ORGÁNICA Y FUNCIONAL

CONCLUSIONES

• Hacer un diagnóstico clínico positivo

• Minimizar la investigación

• Tranquilizar, que el desorden no afecta (-) la sobrevida.

• Dar una explicación del sustrato que probablemente cause sus

síntomas.

• Atención a reducir el estrés y la ansiedad

• Proveer consejos sobre alimentación

• Comprometer en estilos de vida, terapia cognitiva, conductual o

psicoterapia.

• Proveer, de ser necesario, el tratamiento farmacológico que mejor

responda al síntoma predominante en el contexto biopsicosocial

de su dolencia y/o enfermedad.

Trastornos funcionales

gastrointestinales altos

¿Cómo cuidar al paciente?

BIBLIOGRAFÍA:

1- Moayyedi P, Talley NJ, Fennerty MB, Vakil N. Can the clinical history distinguish

between organic and functional dyspepsia? JAMA. 2006 Apr 5;295(13):1566-76.

2-Rabeneck L., Wray N., Graham D. Managing Dyspepsia: What do we know and what

do we need to know?. Gastroenterology. 93(6): 920-924, 1998.

3-Heaney A.,CollinsJ.,Watson R, et al. A prospective randomised trial of a “test and treat”

policy versus endoscopy based management in young Helicobacter pylori positive

patients with ulcer-like dyspepsia, referral to a hospital clinic. Gut. 45: 186-90, 1999.

4-Mantynen T., Farkkila M., KunnamoI., et al. The impact of upper GI endoscopy referral

volume on the diagnosis of gastroesophageal reflux disease and its complications: a 1-

year cross-sectional study in a referral area with 260.000 inhabitants. Gastroenterology.

97 (10),2524-2529. 2002.

5-Richardson WS, Wilson MC, Williams JW, Mayor VA, Naylor CD. Users’ Guides to the

Medical Literature. How to Use an Article on the Clinical Manifestations of Disease.

JAMA. 284(7): 869-76, 2000.

6-Jaeschke R, Guyatt GH, Sackett DL. How to Use an article about a diagnostic test. A.

Are the results of the study valid ?. JAMA. 271(5). 389-91, 1994.

Jaeschke R , MD, MSc ; Guyatt G H , MD, MSc ; Sackett D L , MD, MSc : lll. How to Use

an article about a diagnostic test. B. What are the results and will they help me in caring

for my patients ?. JAMA. 271(9). 703-05, 1994.

Ransohoff D.F., MD ; Feinstein A.R., MD . : Problems Of Spectrum And Bias In

Evaluating The Efficacy Of Diagnostic Test. N Engl J Med. 299 (17) : 926-930, 1978.

“No olvidar que la historia clínica es el contacto con la

persona enferma, y la tecnología es el

contacto con la enfermedad: no se es un buen médico

si no se conoce la enfermedad, pero si no se conoce el

enfermo, ni siquiera se es médico”.

Alberto Agrest

VIGENCIA DE LA HISTORIA CLÍNICA:

UN ENFOQUE BASADA EN EVIDENCIAS

“Si en una tarde de consultorio, sobre 10

pacientes examinados, no tiene un 80 % de

certidumbre diagnóstica con los datos

aportados por la anamnesis y el examen

físico, usted debería revisar su competencia”

David Sachett

TOMA DE DECISIONES INFORMADAS EN LA PRÁCTICA MÉDICA

CON PACIENTES AMBULATORIOS

Elementos de la toma de decisiones informada

1- Papel del paciente

2- Tema clínico o la naturaleza de la decisión

3- Alternativas

4- Pros (potenciales beneficios) y contra (riesgos)

5- Incertidumbre

6- Entendimiento del paciente

7- Preferencias del paciente

Clarence H. Braddock, Kelly A. Edwards, Nicole M. Hasenberg, et al. Informed

Decision Making in Outpatient Practice. JAMA: 282 (24); 2313-2320, 1999.

Factores o variables a tener en cuenta para decidir el umbral de la prueba y tratamiento:

1- Probabilidad a priori de enfermedad

2- Cambio de conducta que produce el resultado de la prueba

3- Preferencias del paciente

4- Adherencia del paciente al tratamiento

5- Exactitud de la prueba

6- Riesgos de la prueba

7- Costos y disponibilidad de la prueba

8- Beneficios del tratamiento para pacientes que tienen la enfermedad

9- Riesgos del tratamiento para pacientes que tienen la enfermedad

10- Riesgos del tratamiento para pacientes sin la enfermedad

TOMA DE DECISIONES EN MEDICINA

Modelo Umbral - Pauker y Kassirer

Decidir ordenar o no una prueba de diagnóstico

TOMA DE DECISIONES EN MEDICINA

Modelo Umbral - Pauker y Kassirer

Decidir ordenar o no una prueba de diagnóstico

Probabilidad de enfermedad

No tratar Prueba o

estudio

Tratar

U. P. U. Tr. 10

Prueba exacta o de riesgo bajo

No

tratarPrueba o estudio Tratar

0 U. P. U. Tr. 1

Prueba inexacta o de riesgo alto

No tratarPrueba

estudioTrataro

0 1

DISPEPSIA FUNCIONAL

HALLAGGOS INCIDENTALES Y FALSOS POSITIVOS

• LITIASIS VESICULAR

• HELICOBACTER PYLORI ???

• HERNIA HIATAL

• VEDA: enrojecimiento, edema, friabilidad, erosiones aisladas,

“Pólipo”, píloro puntiforme, gastritis crónica, etc

Diagnóstico, resultados posibles:

• Detectar una enfermedad significativa

• Demostrar buen estado de salud

Perjuicio:

• Detectar una enfermedad irrelevante (sobrediagnóstico)

• Encontrar un hallazgo incidental (incidentaloma)

• Diagnóstico equivocado falso: positivo o negativo

• Rotulación

Adopta el rol de enfermo”

Ausentismo laboral

Bienestar psicológico declina

No se previene con instrucción

Sackett D L , MD, MSc ; Haynes R B , MD,PhD, Guyatt G H , MD, MSc , Tugwell P ,

MD, MSc. Epidemiología clínica. Ciencia básica para la medicina clínica. Ed.

Panamericana. Buenos Aires. 1994. 2º Edición .

DISPEPSIA FUNCIONAL

F ACTORES DE RIESGO , SIGNOS DE ALARMA

• ANOREXIA

• PÉRDIDA DE PESO

• PALIDEZ

• ICTERICIA

• DISFAGIA

• FIEBRE

• RECIENTE COMIENZO DE PERSISTENTES SÍNTOMAS

• ENFERMEDAD DE BASE CONOCIDA