EL APOYO DEL IABOtL~TORIO

Andrés González GarcíaServicio de Medicina Interna. Hospital Ramón y Caja/. Madrid

La evaluación de la hipertensión arterial de todo individuohipertenso debe comprender: 1) detección de las cifrasreales de hipertensión arterial (HTA); 2) valoración lesiones de órganos diana o enfermedad cardiovascular

establecida; 3) identificación de causas secundarias deHTA. De cualquier forma, en la valoración de la HTAdeben ser tenidos en cuenta los otros factores de riesgovascular.

Una vez confirmado el diagnóstico dela misma, se recomienda realizar unaserie de pruebas complementariascon el objeto de descartar una causasecundaria o detectar lesión de órganodiana, como hemos comentado.

Además, se recomienda siempre labúsqueda de otros factores de riesgovascular. En cuanto a las pruebas derutina, se deben realizar al menos:

¯ Examen básico de Orina y Creati-nina sanguínea con el objetivo dedescartar una elevación de estaúltima, y en el caso del primero,para calcular el aclaramiento decreatinina y la eliminación urinariade albúmina (microalbuminuria, el cociente albúmina-creatinina).Esta última nos indica de forma indi-recta la afectación renal y constituyeun heraldo como predictor de riesgode enfermedad cardiovascular.

¯ Glucemia sanguínea, hematocrito,ácido úrico, sodio, potasio yTSH enlo que corresponde a un examenbioquímico esencial, entre otrascosas, para el posible estudio deuna HTA secundaria.

Si hay alta sospecha de esta última,sería recomendable ampliar el estudiocon catecolaminas en orina, cortiso]de 24 horas, niveles de aldosterona yactividad de renina plasmática.

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La actividad renina plasmática se hademostrado recientemente como estimador de mortalidad y de eventoscardiovasculares en pacientes de altoriesgo con arterioesclerosis o diabetes.

¯ Pérfil [ipfdico después de 9-12 horasde la ingesta (que incluya HDL, LDLy triglicéridos).

EVALUACIÓN DE LA DISLIPEMIA

Ante un paciente asintomático sedebe realizar una medición del perfil[ipídico en ayunas de 12 horas, queincIuya coIesterol total, colesterolLDL y HDL y triglicéridos una vez almenos cada 5 años, en adultos porencima de los 20 años. En pacientescon riesgo vascular las medicionesdel perfil lipídico deben realizarsecon mayor frecuencia. Si la mediciónes tomada tras la ingesta, sólo losvalores de colesterol total y HDL-Cserán válidos. En pacientes con bajoriesgo, si los niveles de colesterol totalson inferiores a 200 y los niveles deHDUC son superiores a 40, no seránnecesarios análisis posteriores.

En el paciente dislipémico, se debenrealizar estudios para detectar causassecundarias. Hay que tener en cuentaque existen fármacos (terapia antirre-troviral, antipsicóticos, anabolizantes)que pueden elevar las cifras de trig[i-céridos, LDL y disminuir HDL.

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Asimisrno se recomienda ante la sospecha de dislipemiasecundaria solicitar:

- Glucemia para descartar una diabetes asociada

TSH, como cribado de alteración tiroidea

- Perfil hepático para descartar hepatopatías o alcoholismo

Creatinina como marcador de fallo renal

Sedimento de orina, para la detección de proteinuria, asícomo los niveles de albúmina en sangre, para descartarun síndrome nefrótico

Ácido úrico

Hay que tener en cuentaque existen fármacos

(terapia antirretroviral, antipsicóticos,anabolizantes) que pueden elevar

las cifras de triglicéridos,LDL y disminuir HDL

El apo~’o del hhoratorio

En estos pacientes es preciso la evaluación de otros factoresde riesgo vascular. El tratamiento de la dislipemia dependede los niveles de Iípidos y del riesgo vascular individual delpaciente. Las recomendaciones actuales en cuanto al trata-miento de las dislipemias tienen en cuenta fundamental-mente los valores de colesterol LDL. Éste se puede calcularmediante la fórmula de Fridewald (aplicable siempre cuando los valores de triglicéridos sean inferiores a 400):

LDLc = Colesterol Total [Triglicéridos/5 + HDLc] en mg/dl.

Existen otras moléculas lipídicas, como la ApolipoproteínaB (ApoB), la ApoA y la Lp(a), cuyo uso no se recomiendade forma generalizada. Los niveles de Apo B se relacionancon los niveles de colesterol LDL y los de Apo A con los decolesterol HDL. Ni su valoración directa ni como cocienterepresentan ventaja sobre el uso de los valores de las lipo-proteínas respectivas.

En lo referente a la Lp(a), es un factor de riesgo indepen-diente modesto, pero no existen ensayos clínicos que hayanprobado adecuadamente la hipótesis de que la reducciónde dicha molécula produjera consecuentemente la dismi-nución de la incidencia de eventos cardiovasculares.

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El apoyo del laboratorio

Lámina elásticainterna

[ Adventicia ]

Podría tener utilidad en tres grupos de pacientes:

- Pacientes con enfermedad cardiovascular y no otra causaidentificable y tratable de dislipemia.

Pacientes con eventos reincidentes a pesar de[ controlóptimo de los factores de riesgo.

Pacientes con fuerte carga genética familiar de eventoscardiovasculares y no otra causa de dislipemia.

En aquellos pacientes en que se sospeche una dislipemiahereditaria, es posible actualmente tras haber realizado lasanteriores pruebas rutinarias solicitar estudios genéticos.

En España tenemos el Lipochip% una nueva herramientacapaz de detectar las 185 mutaciones genéticas más preva-lentes en la población española causantes de hipercoleste-rolemia familiar.

A diferencia de estudios genéticos laboriosos cuya duraciónes de meses, con el Lipochip~~ se obtiene el resultado enpocos días.

EVALUACIÓN DE LA DIABFTES MELLITUS

Durante años los criterios diagnósticos de la diabetes mellitus(DM) han incluido sólo los valores de glucosa en ayunas,tras sobrecarga oral o en una muestra aleatoria. En el año2009 la ADA añadió la hemoglobina glicada (HbAlc)como otro criterio diagnóstico de diabetes. Dicha deter-minación analítica se mantiene en 2011 como parte de lasrecomendaciones anuales de esta asociación. Actualmente,para realizar el diagnóstico de diabetes se debe cumplir almenos uno de los siguientes criterios:

-Glucemia en ayunas superior a 126 mg/di (7.0 mmo[/I).Definiendo ayunas como una ingesta calórica anterior alas 8 horas de la prueba.

- Glucemia a las 2 horas de una sobrecarga oral de glucosa(75 g de glucosa disuelta en agua) mayor de 200 mg/di(11.1 mmol/I).

En un paciente que presenta clínica cardinal de hiperglu-cemia, una glucemia mayor de 200 mg/dl.

HbA1C superior a 6.5%.

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La evaluación de un paciente con DM debe incluir "screening"de nefropatía mediante la medición de creatinina y micro-albuminuria, mediante el cociente a[búmina-creatinina.Ya hemos comentado en el apartado de la HTA que estemarcador es reconocido como predictor de mortalidadcardiovascular.

Asimismo, en la valoración del paciente DM es imprescin-dible la evaluación de los otros factores de riesgo vascularasociados. Anualmente se debe realizar un perfil lipídico enayunas en este tipo de pacientes, ya que las anormalidadeslipídicas son una máxima de esta enfermedad. En caso deobtener alteraciones, se debe adelantar en el tiempodicho análisis.

E , } v~ r el laboratorio

Existen 2 situaciones donde este marcador nos puede ser deutilidad:

Predictor de eventos cardiovasculares en pacientes consíndrome metabólico.

-Proteína C Ultrasensible (una variedad de la PCR) pacientes con riesgo intermedio para enfermedad cardiovascular (10 a 20 % en 10 años por el Framingham riskscore) podría ayudar en ~a evaluación y en la inducciónterapéutica para prevención primaria a criterio del clínico.

Otra utilidad de este biomarcador se encuentra en lospacientes con insuficiencia cardiaca como predictor demortalidad.

OTROS MARCADORES DE RIESGO

Existen otro tipo de biomarcadores, los cuales aún seencuentran en fase de experimentación y otros se estánempleando actualmente en la práctica clínica. De los nuevosmarcadores de riesgo vascular, uno de los más empleados esla Proteína C Reactiva. Los niveles en plasma de esta molé-cula se correlacionan directamente con el riesgo (le presentarun evento cardiovascular (infarto agudo de miocardio, ictuso EAP).

De los nuevos marcadoresde riesgo vascular,

uno de los más empleadoses la Proteína C Reactiva

El valor de otros marcadores inflamatorios para laestratificación del riesgo cardiovascular en hiper-tensos (fibrinógeno, homocisteína y niveles depéptido natriurético cerebral BNP) se encuentraactualmente en estudio. Sin embargo, por la faltade evidencia al respecto, a día de hoy no podemosrecomendarlo como parte del estudio analíticobásico del paciente hipertenso.

La fosfolipasa A2 asociada a la lipoproteína, se hademostrado de utilidad, aunque modesta, paravalorar el riesgo vascular en pacientes asintomáticosde riesgo intermedio.

El inhibidor del activador de[ plasminógeno tipo I(PAI-1) se ha estudiado como diana terapéutica diagnóstica de la actividad fibrinolítica en pacientescon eventos vasculares y en sanos. Sin embargo, ladetección del mismo no se aconseja en la prácticaclínica hasta que no se aclare el papel de los poli-morfismos y varios determinantes genéticos en elpapel de la fibrinó[isis.

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