ENCRUCIJADAS Y LIMITES EN LOS TRASTORNOS DEL DESARROLLO

¿DÓNDE ESTA EL SUJETO?.SAX JUNIO DEL 2001.

"EL ANALISIS DE CASOS", UN DISPOSITIVO PARA LA ESCUCHA EN EL CENTRO SAN RAFAEL.

Jose L. Serra Hurtado.

I

La pregunta que nos convoca esta mañana, "cómo trabajan los analistas en las instituciones", me ha dado la oportunidad de pensar sobre una experiencia que se inició hace unos trece años, que llamamos el "análisis de casos" y que se lleva a cabo en el Centro San Rafael.

San Rafael es una institución a pocos kilómetros de Alicante que depende de la Fundación San Francisco de Borja y acoge a lo que ahora se llama "personas con necesidad de apoyo generalizado", quiere esto indicar la dependencia, más o menos total del otro, que tienen los sujetos que allí se encuentran, para realizar cualquier acto de la vida diaria. El centro consta de una Residencia dividida en cinco hogares, que se nombran por colores, donde conviven 12 internos en cada uno; también, de un Centro de Día de reciente creación, organizado por un nutrido número de talleres, que recibe a unos 25 usuarios.

San Rafael no tiene vocación de establecimiento, o sea, de lugar donde se organizar un cierto tipo de segregación. Su finalidad es : proporcionar atención básica de las necesidades, pero propiciando el máximo desarrollo posible como sujeto... Y para ello se mantiene un proceso de flexibilización institucional, que se lleva adelante en grupos de trabajo y donde el "análisis de casos" es uno de ellos.

En resumen, es un centro que alberga a personas con retrasos severos y profundos, con una media de 40 años, que viene funcionando desde los años ochenta y que ha supuesto un corte en el tratamiento de esta problemática, con el anterior centro que existía, cuyo fracaso en el adiestramiento de estos llamados incorregibles hizo que quedaran en el más absoluto de los abandonos.1

1 "El individuo anormal del que se ocupan desde finales del XIX tantas instituciones, discurso y saberes proviene a la vez de la excepción jurídico natural del monstruo, de la multitud de los incorregibles sometidos a los aparatos de corrección y del secreto a voces de las sexualidades

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Ese corte, que marca un antes y un después con respecto al abordaje terapéutico, ha sido posible por una voluntad social, representada por instituciones y personas que subvencionan las instalaciones y presupuestos y el claro deseo, desde el comienzo de su gestión, de Ana Carratalá, la directora, de construir un centro donde el sujeto, aún por venir, no quede aplastado por la rigidez institucional, ni por modelos de homogeneización totalizante.

II.

Contaré primero cómo se inició la experiencia del "análisis de casos", y luego haré una breve consideración de carácter general sobre cómo se produce la demanda, qué es aquello que nos ha enseñado el dispositivo y para qué sirve en la actualidad.

Su inicio fue casual, un día la directora acudió a los servicios de salud mental de referencia, para buscar alguna orientación a propósito de un caso complicado, y allí la recibió un psiquiatra, también sicoanalista, que se ofreció para iniciar algún tipo de supervisión clínica en el centro; fue un ofrecimiento que duró el tiempo suficiente para que alguien tomara el relevo y se continuase el trabajo hasta la actualidad.

En estos momentos, un "análisis de casos" se propone normalmente a demanda de uno o varios de los cuidadores del centro, o también a petición de algún miembro del equipo técnico. Eso ocurre cuando hay un problema y se piensa que el trabajo en ese grupo puede ayudar a resolverlo.

Como lo humano es creer que siempre los problemas los tiene el otro, que vienen del otro, los "análisis de casos" se programan a propósito de un interno. Vamos a hablar de "X". Aunque la demanda aparece: sea porque hay una complicación que atañe al trabajo que se desarrolla en tareas cotidianas, alimentación, aseo etc.; o, porque se ha producido algún impasse en la evolución de una determinada dinámica grupal como consecuencia de una situación violenta, o cualquier otro suceso; por ejemplo y es un ejemplo, : vienen unos padres de visita y al irse, el sujeto queda afectado de una inquietud que le excede, acaba contaminando a las personas de su alrededor, y llega un momento que ya no se sabe dónde o cómo empezó la cosa, pero el resultado es que la tensión impide a unos y otros no estar tropezando entre sí todo el rato.

infantiles. Estas tres figuras no llegaron a confundirse entre sí. Se inscriben por el contrario cada una de ellas en sistemas autónomos de referencia científica". Michel Foucault. La Vida de los Hombres Infames. Cap. V Los Anormales Pag. 89. Ediciones la Piqueta. Madrid 1990.

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También puede surgir la necesidad de hablar, en ese lugar del análisis, porque el trabajo del personal de atención directa, ese que es el otro que da la ayuda generalizada, es un lugar, como veremos, necesario pero paradójico, contradictorio y que a veces se vuelve angustioso; es entonces, que se demanda un análisis porque ya se sabe que ahí, en ese espacio, se puede vehiculizar la formulación de una pregunta que, si bien no es seguro que vaya a encontrar respuesta, al menos abre la posibilidad para que el malestar se exprese y la pregunta se despliegue en unos términos más concretos.

Es, por tanto, en los momentos de conflicto, ante el ¿qué hacer, cómo actuar?, también cuando la angustia se presenta como señal, que se pone en funcionamiento ese dispositivo. La convocatoria es la siguiente: si, por ejemplo, el que aparece como causante del malestar pertenece al hogar amarillo, entonces quien participa en ese análisis es: todo el personal del hogar en los diversos turnos, de día, noche y fin de semana, más el equipo técnico. Se reúnen con el analista que viene del exterior y hablan.

Que haya un grupo, cuando hablamos de residencia, que puede convocar entre diez y quince personas, indica que la lectura de lo que ocurre, las observaciones y comentarios de cómo se han producido los acontecimientos y qué se piensa al respecto, son variadas. Ello nos permite un análisis de la relación entre los elementos en juego que van apareciendo.

¿Qué es lo que nos ha ido enseñando el "análisis de casos"?.

Lo primero que pudimos aprender y debido a esa participación mayoritaria en las reuniones, se estuviese o no concernido en ese problema determinado, fue precisamente eso: la toma de conciencia de que, en bastantes ocasiones, la manifestación sintomática, la manifestación del conflicto ocurría de forma necesaria pero también contingente, es decir, según en qué turno, o, con tal persona y no con otra, quizás con hombres y no con mujeres o viceversa; o sea, siempre con alguno pero uno cualquiera, por más que ese cuidador tuviera nombre y apellido. Y esta particularidad nos permitió comprender que cierta lógica de relación dialéctica se establecía, entre aquel que presenta el problema y un representante de ese otro que presta la ayuda generalizada.

Ese paso, aunque parezca banal, ha sido decisivo porque permite, en general, que a los problemas se le deje de aplicar una interpretación, más o menos estándar, apoyada en un saber construido como herramienta, pero de fundamentación básicamente mágica. Por ejemplo, y es un ejemplo, para un interno que, en un momento determinado, no paraba de morderse las muñecas, se podía pensar: bueno, esto es

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porque ha cambiado el tiempo y a él no le gusta que este nublado, vamos a ponerle las manoplas. O sea, ese paso a la dialéctica, ha permitido el cuestionamiento de prácticas donde la interpretación del signo está totalmente determinada por la angustia del cuidador.

En ese grupo de trabajo detenerse a hablar y a escuchar lo que los otros compañeros tienen que decir, nos ha hecho ver que buena parte de los problemas que aparecen, aun manifestándose de diversa forma, muestran a las claras que en las personas, no solo hay necesidades básicas de satisfacción sino que insiste un deseo de reconocimiento; por más que, el sujeto que quiere hacer reconocer, sea un sujeto, como en estos casos, mayoritariamente sin discurso. Y es que el grito, la negativa a querer ser cuidado, o incluso el acto violento, a poco que lo hemos podido escuchar más allá del ruido molesto de un subnormal, o de la terquedad de un imbécil, se ha presentado de inmediato, en bastantes ocasiones, como una lucha contra la alienación del Otro; y, por tanto, como el acto de un sujeto que busca su inscripción.

En la debilidad mental es fácil comprobar como, quien quiere hacerse escuchar, comienza, en efecto, respondiendo a lo que el otro le pide y, de momento, será buen chico y se prestará a ser ayudado generalizadamente. No en vano la instrumentalización como objetos a la que han sido llevados, buena parte de su no existencia por el discurso médico, familiar, institucional etc., les hace percibir que la presencia constante del otro, necesaria en los profundos para sobrevivir, esta generalmente condicionada a la alienación de su deseo. Pero todo tiene un límite y los cuidados se pueden volver insoportables para aquel que los recibe, e impracticables para quien los da, si éste olvida que quien se presta a ser alimentado no es un depósito de gasolina para llenar y seguir circulando. Cuando la acción que se puede llevar a cabo en una institución, no responde al desarrollo de una función simbólica, es decir, a producir actos que permitan la aparición de un sujeto, sea esta emergencia posible o no, sino que, por el contrario, la acción está encaminada a la normativización, a la reglamentación bajo un universal de los sujetos particulares, y ello a través de la sugestión o los medios mecánicos, hay que tener claro que contribuimos al forzamiento del débil a un tipo de identificación especular de funestas consecuencias.

Quizás a alguien le pueda parecer exagerado esto que digo, o incluso que son consideraciones que no se ajustan a los problemas del cada día, pero en absoluto es así. En la alimentación por ejemplo, cuyas dificultades han sido motivo frecuente de análisis, se puede ver esto que estoy planteando,

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ya que ahí, en el comedor, lugar privilegiado donde se juegan batallas memorables por la existencia, se ponen de manifiesto las complicaciones en el trabajo al quedar el cuidador envuelto por la función que desempeña; ya que en ese momento, hace coincidir su persona con en el lugar del Otro del lenguaje, repetición pretérita de aquella que sucedió con la madre y donde se actualiza, de alguna manera, el tiempo de atribución que dio estructura simbólica, significante, a la necesidad2 y donde, además, posiblemente con la madre, esta atribución sucedió en un momento de shock traumático, como suele ser el descubrimiento, durante el primer año de vida3, de la condición retrasada de su bebe4. Es, por tanto, en el acto de la alimentación donde se libra una repetición que puede evocar aquella más primaria del sujeto con su arcaico otro materno. Y, se puede comprender que la dependencia del Otro, en ese acto básico de la alimentación, conjugue una ambivalencia radical, que no se pueda llevar a delante, en algunos casos, sino es a partir de una lectura del sujeto como un sujeto dividido. Me explico. Hay profundos que necesitan ser alimentados, o al menos que la presencia del cuidador esté próxima y atenta a cómo se desarrolla el proceso, esta presencia se acompaña de palabras, de un código. Pero ese código, que incluye el contenido, lo que se dice, está envuelto en un tono, en un ritmo, en definitiva en una forma que configura el mensaje. Y hay mensajes, en este caso cuando hablamos de alimentación, que pueden ser transmitidos sin que haya otra replica posible que no sea la anorexia o el negativismo; por ejemplo y es un ejemplo ese mensaje que usa la forma imperativa y que desvela en su intención, generalmente inconsciente, la renegación de una falta -es decir, dar

2 Para una ampliación de los tiempos en el proceso de denegación, así como la implicación que hay entre el juicio de atribución y de existencia en su articulación al falo y al objeto se puede consultar: Gérard Pommier. Una Lógica de la Psicosis. Cap. I Pag. 31-47. Ediciones Paradiso. 1983.3 En general a las circunstancias del primer año de vida se le reconoce una importancia esencial para el desarrollo y maduración del cerebro y de las capacidades de adaptación. Es en ese primer año que se presentifican las condiciones, se juegan los determinismos para la existencia del sujeto. La prematuración del nacimiento lo mantiene durante un periodo en un campo de indiferenciación y dependencia al deseo del Otro que será al tiempo, en condiciones normales, la vía de constitución del yo y con ello la toma del otro como objeto exterior a si mismo. Ahora bien, esta situación de dependencia generaliza puede quedar fijada por alteraciones genéticas o por lesiones en el desarrollo del organismo más o menos irreversibles y cuyas causas tienen diversos motivos. Y es, entonces que la madre puede perder, por la dificultad de poder elaborar la situación en ese momento, la capacidad para atender las demandas y necesidades del niño. Siendo así que la falta de amor, el abandono durante ese periodo, mas concretamente entre los seis y ocho meses puede ser fuente de lesiones orgánicas de gran alcance. 4 "Si la madre vive su cuerpo como descuartizado o si ella vive los peligros y las angustias de despedazamiento y destrucción de su hijo de un modo demasiado intenso, el hijo no podrá adquirir su propia unidad corporal , sin la cual su personalidad no llegará a mantenerse como algo sólido y permanente." Francesc Tosquelles. El Maternaje Terapeutico con Deficientes Mentales Profundos. Hogar del Libro. Madrid 1982. Pag. 81.

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consistencia cerrada a algo que no la tiene-, ese tan escuchado de "come y obedece, que no me comes nada" y donde el sujeto comiente queda reducido a una boca que no sabe bien qué es lo que tiene que tragar, pero que sin duda percibe que no se trata de algo bueno y de ahí su reacción; por el contrario, se puede enviar un mensaje cuya forma, por la posición simbólica del que emite, deja una apertura, bien porque su formulación es una pregunta o porque su modo da pie a ella.

Así, tomando en cuenta esta distinción básica, aunque quizás demasiado simple, se puede constatar que una forma, la imperativa, no admite más que la objetivación, la reducción del sujeto a un objeto, mientras que la otra abre el campo para que un sujeto se enuncie a partir de la posibilidad que le da el otro de decir: no. De esto que digo se puede deducir que, "el análisis de casos" nos ha mostrado la necesidad de tomar en consideración la dimensión transferencial. Primero y fundamentalmente en esa vertiente que es testimonio de lo que se perdió en un tiempo edénico a causa de la represión primaria; esa transferencia que busca la significación de lo que fue nuestro cuerpo para el otro y que se desarrolla ante una presencia cualquiera. Esa transferencia que busca la mirada, la palabra, el cariño que da consistencia narcisista y mantiene unido el cuerpo. En definitiva, esa trasferencia que busca frenar el despedazamiento pulsional tan frecuente en estados graves. Pero también, aunque con menos frecuencia, las trasferencias plurales, esas que hacen percibir al cuidador que ha sido tomado en el lugar de otro, en un lugar que no tiene nada que ver con el mismo sino, quizás, como representante paterno o materno de una pareja, fruto de la ficción familiar que se despliega, dentro de la institución, en la dinámica de un hogar.5

III

Hace relativamente poco tiempo se abrió, en el mismo recinto donde está la residencia, un centro de día y su puesta en marcha ha incluido una variante en el dispositivo del que hablamos. Al ser de creación reciente es el periodo de adaptación lo que atrae la atención de los análisis de casos, y en ocasiones, en la primera parte del trabajo, los familiares, generalmente los padres, vienen a hablarnos de su hijo/a, a contarnos como van las cosas. Es sorprendente, pero no podemos dejar de comprobar, como en todos los casos, al menos los que yo he visto, los hijos están totalmente tomados

5 La relación entre represión original y transferencia cero, así como represión secundaria y transferencia plurales se encuentra ampliamente desarrollada en los primeros capítulos del libro "El Amor al Revés. Ensayos sobre la transferencia en Psicoanálisis". Gérard Pommier. Amorrortu 1997.

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en las redes fantasmáticas de sus padres con pocas posibilidades de salir de ese lugar concreto que responde a un goce ( y entiéndase aquí goce como sufrimiento consentido) y donde cualquiera de ellos es una especie de anexo que sirve al tiempo de contrapeso no se sabe a qué, pero que resulta evidente6. Y Si los han llevado al centro, es porque estos bebes y niños grandes se revelan desde hace tiempo ante la devastación que les rodea y resulta difícil contenerlos.

Ya advertía Frances Tosquelles que todas las buenas intenciones en educación del débil profundo que busquen solo la imitación, la escolaridad simulada, el simulacro adaptativo y esto por encima del angustioso camino de la identidad propia se verán arruinadas de repente en la pubertad donde lo hecho aparece como inútil, la conducta del joven alcanza entonces niveles catastróficos de alienación y lo que se hubiera podido evitar aparece ya como algo imposible de aliviar.

La posición determinante del Otro familiar, de sus dichos, tropieza a veces con la manera de hacer de la institución y eso puede llegar a generar algunas tensiones entre ambos. Estas tensiones primero pueden comenzar por la sorpresa o incredulidad contenida pero acabar en el franco disgusto y la irritación, como la de aquellos padres que no se podían creer de ninguna manera que su hija "la monigote de la casa" tan "celosa, envidiosa y mentirosa" en palabras de la madre, en el centro se comportara como alguien amigable y dispuesta a esperar su turno en algunas ocasiones. O como aquel padre, que no le gusta para nada la libertad de criterio que se da cuenta el centro le proporciona a su hijo "¿hasta donde vamos a llegar si uno puede abrir y cerrar puertas cuando quiera?".

Situaciones, estas, que topan con fantasmas determinados de complejo abordaje pero que nos muestran bien a las claras la intrumentalización pulsional con la que nos podemos llegar a encontrar.

Percibir estas realidades por parte del personal de atención directa, también contribuye a reflexionar sobre las propias posiciones con respecto a la función que se desempeña, ya que hay transferencias que se van a repetir y desplazar de un lugar familiar a otro institucional.

6 En su libro "El Niño Retrasado y su Madre" Maud Mannoni analiza las consecuencia que para la pareja parental se vana a producir al concebir un niño retrasado. Por un lado " cuando el padre se siente comprometido en el problema, no es raro que reaccione con actitudes depresivas o persecutorias". Por otro para la madre " en el instante que un niño imaginario llenaba un vacío en el plano fantasmático, he aquí un ser real que por su enfermedad no sólo va a despertar los traumatismos y las insatisfacciones anteriores, sino hasta impedir ulteriormente que pueda resolverse su propio complejo de castración en el plano simbólico". Pag. 37-38. Ediciones Fax 1971.

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En definitiva y para terminar, el "análisis de casos" sirve para cuestionarse algunas prácticas y para aprender a observar y escuchar en un medio quizás parco en palabras pero no sordo para nada ante los significantes que vienen del Otro.

Si creemos que el bueno de los Borgia a través de la Fundación que lleva su nombre patrocina amablemente las necesidades de estos desheredados y que San Rafael, compañero de caminantes, alumbra la vereda de su existencia, tampoco sería extraño que este dispositivo, aunque sea laico, opere algún milagro al favorecer, desde un lugar tercero, la emergencia de un sujeto de deseo.

BIBLIOGRAFIA DE REFERENCIA.

"La vida de los hombres infames". Michel Foucault. Ediciones La Piqueta. Madrid 1990.

"El niño retrasado y su madre. (Estudio psicoanalítico)".Maud Mannoni. Ediciones Fax. Madrid 1971.

"Una lógica de la psicosis".Gérard Pommier. Ediciones Paradiso. Barcelona 1983.

"El amor al revés. (Ensayo sobre la trasferencia en psicoanálisis)Gérard Pommier. Amorrortu editores. Buenos Aires 1997.

"El maternaje terapéutico con deficientes mentales profundos".Francesc Tosquelles. Editorial Hogar del Libro. Barcelona 1982.

"Memoria 2000".Fundación San Francisco de Borja para Minusválidos Psíquicos.

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