El anlisis de dilemas ticosAna M Costa Alcaraz y Carlos Almendro PadillaLa deliberacin, o reflexin compartida, es el instrumento que ayuda a encontrar soluciones cuando surgen conflictos ticos

As pues, por una parte, parece ser que con el pensamiento tico se introduce un pequeo cambio en el nivel de conciencia de las personas, cuya principal caracterstica es que aporta un plus de sentido a la existencia. Pero, por otra parte, mediante la reflexin sobre los valores no siempre se encuentran sistemas compartidos, por lo que pueden surgir conflictos Cmo se pueden resolver los conflictos derivados de la confrontacin entre valores divergentes del mdico y el paciente, o del mdico y la institucin?Los cuatro principios de la biotica pueden ordenarse, segn una jerarqua de valores que ayuda a la deliberacin en la resolucin de conflictos. Justicia y no-maleficencia se refieren a los mnimos de convivencia con las dems personas, por ello se tendran que anteponer siempre a beneficencia y autonoma. Autonoma y beneficencia se refieren a la tica de mximos y, por tanto, no necesariamente se tienen que compartir en el mbito de la universalizacin tica.

La resolucin de conflictos es una de las actividades especficas de la biotica. Se resolvern dialogando, ya que la comunicacin tiene mucho que ver con la tica Vamos a presentar una especie de protocolo que orienta el anlisis, de forma similar a los que manejamos en apoyo de nuestra actividad clnica para el seguimiento de patologas crnicas. Pero para entenderlo es mejor hablar antes de la jerarqua de principios. Qu es la jerarqua de principios? Si tenemos en cuenta la pluralidad de nuestra sociedad, o la dificultad que surge cuando pretendemos trabajar en equipo, tendremos que reconocer la importancia de manejar instrumentos que nos ayuden a la toma de decisiones en el campo de los valores. Hay que considerar que inhibirse, es decir, renunciar a buscar una solucin compartida, es tambin un modelo de decisin. El deontologismo se reduce a relacionar las normas de obligado cumplimiento, la tica configura el carcter de personas, profesiones y organizaciones humanas. Los cdigos deontolgicos, nico referente de tica profesional durante mucho tiempo, resultan insuficientes para el anlisis de las situaciones complejas (derivadas del desarrollo tecnolgico y/o de la globalizacin). La reflexin tica suscitada en consecuencia ha dado lugar a la aparicin de los cuatro principios de biotica que ya hemos comentado. Los principios de no-maleficencia y de justicia tienen carcter pblico, es decir, se refieren a nuestra relacin con el exterior, y, por tanto, determinan nuestros

1

deberes para con todos los seres humanos, en el orden de su vida biolgica y social. Son, por ello, exigibles a todos por igual. Los principios de beneficencia y autonoma pertenecen al mbito privado de cada persona, ya que responden al desarrollo de su proyecto de vida, y dicha persona los tiene que gestionar de acuerdo con sus ideales. As pues, justicia y no-maleficencia se deberan de anteponer siempre a beneficencia y autonoma. Los dos primeros principios son los que hay que respetar en la tica de mnimos y los otros dos se refieren a la tica de mximos y, por tanto, no necesariamente se tienen que compartir en el mbito de la universalizacin. Si hay conflicto entre principios pertenecientes a los dos diferentes grupos ya queda claro cmo jerarquizar su solucin. Pero si el conflicto se da entre dos de los iguales, cmo puede resolverse? Hay muchas formas de intentar resolverlo, aunque ninguna definitiva. Una, es el modelo deontolgico o principialista. Est basado en el deber, y dicho deber se encuentra formulado en el cdigo de normas deontolgicas. Ante cualquier situacin, este modelo acepta como mejor alternativa, entre las planteadas, la que se ajuste a las normas. En el caso de que exista ms de una alternativa consistente con las normas, aplica la jerarqua de valores.El modelo integrativo tiene en cuenta, en su anlisis de los casos, componentes ticos, morales, consecuencialistas y contextuales. Es el que ms se acerca a contemplar el hecho de la singularidad de cada persona y, por tanto, es el modelo que ms se acerca a la humanizacin.

Otro de los modelos es el consecuencialista o utilitarista. En ste se determina la moralidad de una opcin atendiendo exclusivamente a sus consecuencias, ponderadas en funcin del grado de satisfaccin, beneficio, o utilidad y eligiendo como alternativa aquella a la que rena mejores consecuencias. La ltima aproximacin al intento de resolver los conflictos la aporta el modelo integrativo que tiene en cuenta, en su anlisis de los casos, componentes ticos (valores, principios) componentes morales (normas), componentes consecuencialistas (identificacin del problema, alternativas de actuacin, y consecuencias de cada una de las alternativas, eleccin y justificacin de la eleccin) y componentes contextuales (valora el contexto de la relacin mdico-paciente y el contexto de la organizacin del sistema sanitario) Es decir, este ltimo modelo, incluyendo instrumentos de los otros dos, aade una consideracin a las posibles excepciones, basada en la particularizacin. Pero esta particularizacin no es casustica, sino dinmica. Es decir la solucin para cada caso no est ya dada, se tiene que encontrar mediante deliberacin compartida. Con ello, es el modelo que ms se acerca a contemplar el hecho de la singularidad de cada persona y, por tanto, es el modelo que ms se acerca a la humanizacin. En cualquier caso, no todos los conflictos tienen fcil solucin. Hay dilemas que todava permanecen abiertos. Podra conocer ya el mtodo? 2

Para llegar al mtodo hay que pasar por una fase de formacin previa. El objetivo que se busca con la formacin es activar la sensibilidad tica y, en consecuencia, la capacidad de discernimiento.Las actitudes necesarias para deliberar son la escucha activa, la empata, la capacidad de deteccin de los valores implicados en el caso particular, la bsqueda de posibles soluciones, el conocimiento del marco legal y la capacidad de dar un consejo no directivo.

En medicina no hay mtodos que aporten certeza absoluta. Para llegar a un diagnstico igual de importante que pruebas complementarias, o protocolos, es la metodologa de razonamiento clnico. Es decir, no basta con que nos apoyemos en procedimientos estructurados, es fundamental la masa gris del mdico. De la misma forma, para el anlisis de dilemas es imprescindible la metodologa propia de la deliberacin tica. Y, por supuesto, siempre es necesario que actuemos desde la prudencia, apoyndonos tanto en conocimientos y habilidades como en nuestra propia experiencia profesional. El procedimiento de anlisis se basa en la deliberacin. Para deliberar es necesario desarrollar una serie de actitudes, como la escucha activa, la empata, la capacidad de deteccin de los valores implicados en el caso particular, la bsqueda de posibles soluciones, el conocimiento del marco legal y la capacidad de dar un consejo no directivo. Y, una vez desarrolladas las actitudes, cules seran los pasos a seguir? Estos son los pasos: 1. Identificacin del problema, mediante la formulacin de una pregunta que se refiera a un dilema tico: a. Descripcin del sujeto al que hace referencia el dilema y de sus circunstancias. b. Identificacin del problema o problemas morales que presenta. c. Eleccin, si hubiera varios problemas, del considerado prioritario. 2. Bsqueda bibliogrfica que intenta responder a la pregunta formulada: a. Consultas de casos similares, legislacin, cdigos deontolgicos. b. Identificacin de los cursos de accin posibles 3. Reflexin compartida sobre el curso de accin ptimo, considerando las consecuencias. 4. Decisin final. Bibliograf a Artculos o Morata Garca de la Puerta IJ. Anlisis de dilemas ticos en atencin primaria. Med Fam (And) 2000; 1: 89-93.[Acceso el 2-42005] Disponible en: http://www.samfyc.es/Revista/PDF/numero%201/089-93.pdf 3

o

o

El mtodo de anlisis de problemas de biotica es, como cualquier otro, slo una herramienta de trabajo, con su sensibilidad y especificidad propias, que requiere un aprendizaje previo para obtener el mximo rendimiento. A lo largo del artculo, comparando con la metodologa de anlisis de problemas clnicos, el autor introduce en la metodologa propia del anlisis de los problemas bioticos. Gracia D. La deliberacin moral: el mtodo de la tica clnica en Medi Clin (Barc) 2001; 117(1): 18-23 [Gracia D. La deliberacin moral: el mtodo de la tica clnica en Medi Clin (Barc) 2001; 117(1): 18-23 [Medline] Introduce, el autor, su reflexin de la mano de Hipcrates, recordando con ste que tica y clnica han ido siempre juntas debido a que por las manos del clnico pasan siempre objetos de mucho valor. Y debido tambin, aade Diego Gracia, a que ambas prcticas comparten un mismo mtodo, la deliberacin. Para practicar dicho mtodo propone basarse en el respeto a los principios de la biotica, esbozar los diferentes cursos de accin posibles dentro del marco legal, y optar por la opcin ms adecuada teniendo en cuenta las posibles consecuencias de la eleccin. Delgado Marroqun MT, Martn Espildora N, Muoz Gonzlez F. Dilemas ticos en los problemas clnicos. El Mdico. Formacin acreditada On-line, octubre 2003-octubre 2004. Los autores reflexionan sobre los diferentes problemas ticos que pueden suscitarse en la consulta, tanto en la relacin mdicopaciente, como en la relacin con otros profesionales, o en la relacin con la gerencia. Presentan diferentes mtodos a utilizar en el anlisis de problemas ticos. El modelo principialista, basado en los cuatro principios de la Biotica, se ha extendido tanto en Norteamrica como en Europa a partir del informe Belmont. Existen otros modelos, como el casustico (Jonson), el narrativo (McIntyre, Pellegrino) Se propone un modelo de anlisis de dilemas, basado en la metodologa de Diego Gracia.

4