Ejecucion y evaluacion oscar

UNIVERSIDAD CESAR VELLEJO

FACULTAD: CIENCIAS MEDICAS

ESCUELA: ENFERMERÍA

INTEGRANTES: • Ángeles chaves Selene • Balcázar salas Oscar Luis• Briceño Saldaña Cecilia • Castillo Miranda Beverly • Herrera Lozada Lorena • Muñoz Ruiz Ketty• Sari Chugnas Lucia • Yparraguirre Torres Ángela

DOCENTE: Ana Cecilia Guevara Sánchez

DEFINICIÓN

Es la cuarta etapa del plan de cuidados.

Es la fase en que la enfermera/o pone en marchala aplicación real del plan de cuidados deenfermería. Implica realizar, delegar y registrarlas ordenes de enfermería que fuerondesarrolladas en la fase de planificaciónconsiderando los aspectos biopsicosociales delusuario/a.

IMPLICA LAS SIGUIENTES ACTIVIDADES ENFERMERA

Continua con la recogida y

valoración de datos

Realiza las actividades de

enfermería

Anotar los cuidados de

enfermería.

Dar los informes verbales de

enfermería

Mantener el plan de cuidado.

Intervenciones de enfermería

• Es todo tratamiento basado en el conocimiento y en el juicio clínico, que realiza todo profesional de enfermería para obtener resultados positivos en la recuperación de la salud de las personas a nuestro cuidado.

• Los cuidados que brinda el profesional de enfermería tiene como pilar fundamental la recuperación de la salud de las personas , tiene la responsabilidad en la ejecución del plan, que incluye a la persona a la familia, así como a otros miembros del equipo. En esta fase se realizarán todas las intervenciones enfermeras dirigidas a la resolución de problemas (diagnósticos enfermeros y problemas interdependientes) y las necesidades asistenciales de cada persona tratada .

Tipos de intervenciones

INTERVENCIONES

INTERDEPENDIENTES

Son acciones que la

enfermera/o lleva a cabo en

colaboración con otros

miembros del equipo de

salud, asistencia sanitaria.

☻Ejemplos.

Orden del medico, dar

fisioterapia.

La enfermera coordina con

fisioterapista y este brinda le

tratamiento al paciente.

INTERVENCIONES

DEPENDIENTES

Son las que se realizan

por orden del medico o

baso su supervisión o

bien según

procedimientos

sistematizados. Son

tratamientos indicados

por el medico.

INTERVENCIONES

INDEPENDIENTES

Son actividades que las/los

enfermeras/os están

autorizados/as a emprender

sobre la base de sus

conocimientos y/o

habilidades.

Comprenden:

- Cuidados físicos

- Apoyo emocional

- La docencia

- Asesoramiento

- Cuidados del entorno

- Referencias a otros

profesionales (Nosotros

llamamos a fisioterapia y

coordinamos)

Pueden ser realizador por la

propia enfermera o pueden ser

delegados.

Ejem. Planificar y proporcionar

cuidados bucales especiales a

un paciente con diagnostico de

alteración de la mucosa oral.

Que se lave los dientes, se

puede delegar.

Alitosis: Mal aliento

☺Serán coherentes con el plan de cuidados, es decir, no estarán en desacuerdo con otros planes terapéuticos de otros miembros del equipo.

☺Estarán basadas en principios científicos. Recordemos los paradigmas de salud sobre los que se basa contemporáneamente la enfermería, empírico-analítico, hermenéutico-interpretativo y socio-crítico, éstos fundamentan las decisiones y actuaciones enfermeras.

☺Serán individualizadas para cada situación en concreto. Los cuidados de un paciente difieren de los de otro, aunque tengan diagnósticos enfermeros y médicos iguales o similares.

CARACTERISTICAS DE LAS ACTUACIONES DE ENFERMERÍA

●Se emplearán para proporcionar un medio seguro y terapéutico.●Van acompañadas de un componente de enseñanza y aprendizaje.●Comprenderán la utilización de los recursos apropiados.●Sirven para identificar nuevos problema/diagnóstic0s de enfermería●Medio por el cual se establece la educación sanitaria del paciente para capacitarle en conocimientos, actitudes y habilidades.●Condiciona la toma de decisiones de sus propios cuidados.●Favorece la consulta y remisión a otros profesionales.●Realiza acciones terapéuticas específicas de enfermería●Ayudar a los pacientes a realizar las actividades por sí mismos.

Secuencia de la etapa de ejecución

• Pasos:

1. Definir el problema

Estableciendo bien el

diagnóstico de

enfermería o

respuesta humana a

los problemas de

salud por los que

atraviesa la persona.

2. Identificar las acciones o alternativas posibles

consiste en desarrollar todas las soluciones o alternativas posibles. El éxito de

las actuaciones de enfermería dependerá de la capacidad del profesional para

elegir actividades y posteriormente desarrollar las más adecuadas para

obtener los resultados esperados, solución del problema/diagnóstico

posibles. Y también, la determinación de actividades de enfermería para los

problemas interdependientes, según Carpenito (1987) son:

Realizar valoraciones frecuentes para controlar al paciente y detectar

complicaciones.

Remitir la situación al profesional adecuado cuando existan signos y

síntomas de complicaciones potenciales.

Ejecutar las actividades interdependiente de enfermería prescritas por el

médico (por ejemplo: lavado de sonda naso gástrica cada 2 horas con suero fisiológico).

Las directrices específicas para los cuidados de enfermería se denominan órdenes de enfermería y se componen de los siguientes elementos, según Iyer (1989):

☻La fecha.

☻El verbo, con los calificativos que indiquen claramente la

actuación.

☻Especificación de quién (sujeto).

☻Descripción de qué, dónde, cuándo, cómo y cuánto

☻Las modificaciones a un tratamiento estándar

☻La firma

SELECCIONAR LAS ALTERNATIVAS FACTIBLES

Las actuaciones de enfermería son aquellas actividades que

necesariamente deben hacerse, para obtener los resultados

esperados, y deben definirse para cada diagnóstico de

enfermería y problema interdependiente

Anotación de enfermería

Los registros de la enfermera(o) son de gran importancia tanto para el enriquecimiento de la disciplina en el mantenimiento de las actividades propias del área, como para el paciente a quien se le satisface sus necesidades por medio de las intervenciones de cuidado realizadas por parte de la enfermera (o), y finalmente para la institución prestadora de servicios porque hace parte de la calidad de atención y ofertada por los profesionales del equipo de salud en el que se encuentra laborando enfermería.

UTILIDAD DE LOS REGISTROS DE ENFERMERÍA

☻Sirve de comunicación del proceso de enfermería a todo el equipo de enfermería

☻Proporciona datos que sirven para identificar y validar los diagnósticos de enfermería

☻Proporciona una imagen global del estado de salud del usuario

☻Sirve al equipo sanitario de la labor que realiza la enfermera con el usuario

☻Evaluar la calidad de atención que se brinda en el establecimiento de salud.

☻Sirve para la enseñanza clínica y la educación en servicio

☻Sirve de reflejo y medida de la intervención siendo objeto de auditoria

☻Sirve de reflejo y medida de la intervención siendo objeto de auditoria

☻Facilita La atención del paciente

☻Garantiza el cuidado

☻Sirve a la investigación mediante método retrospectivo de casos

☻Tomar decisiones respecto al estado de salud del paciente ya que sedebe atender las 24 hrs del día.

☻Es documento médico legal probatorio de un proceso judicial.

☻El control económico de la asistencia sanitaria que se brinda alpaciente

☻Información para los estudiantes sobre las diversas patologías.

☻Evaluar la calidad de asistencia del profesional de enfermería.

CLASES DE REGISTRO

1° Graficas narrativas:

registra tiempos concretos, la

frecuencia de las anotaciones

depende del estado de

paciente, se puede combinar

con gráfica de signos vitales.

2° Registro orientado

al problema SOAPIE:

Considera la recogida

de datos, identificación

de datos,

planeamiento,

intervención y

evaluación.

SOAPIE

consignar datos:

Método sistemático para el registro e interpretación de los

problemas y necesidades de las personas, así como de

las intervenciones, observaciones que realiza la

enfermera. También es conocido como la estructura de la

labor de la enfermera .

1. Es una manera lógica y sistemática de presentar los

datos que maneja la enfermera

2. MURPHY BURKE 1980 esquematiza el SOAPIE

3. MINSA lo reconoce como válido en el 2001 como un

indicador hospitalario de calidad.

DATOS QUE DEBEN CONSIGNAR EN EL SOAPIE

☻Colocar datos del paciente

☻Iniciar con fecha y hora exacta

☻Citar los datos S. y O, el problema actual, Diagnóstico de enfermería, objetivos, intervenciones y evaluaciones.

☻Leer las notas anteriores para valorar los planes que estén en evolución

☻Descubrir la valoración con cada problema

☻Descubrir los cuidados que se han brindado al paciente

☻Utilizar el método científico para resolver problemas

☻Escribir empleando las siglas S O A P I E , aprobado por el MINSA: el formato

☻Tiene 6 componentes: datos Subjetivos, datos objetivos, problemas reales, análisis, planeamiento, intervención y evaluación

☻Notas de evaluación: SOAPIE, la ventaja de las notas de evaluación facilita la atención de calidad

NORMAS PARA EVALUAR EL SOAPIE

• Debe ser objetivo

• No utilizar los términos: bueno, regular, malo, adecuado, inadecuado, ya que esto es una interpretación de lo que observa

• Debe ser obtenida la información del interrogatorio a través de la entrevista.

• Debe ser fiable

• No utilizar abreviaturas o símbolos

• Usar letra legible y buena ortografía

• Debe incluir observaciones de otros cuidadores, hechas por otros profesionales

• Debe terminar el registro con la firma y sello así como el número del Colegio de Enfermeros del Perú

• Debe ser conciso, evitar palabras innecesarias.

• Debe ser actualizada.

• Debe estar bien ordenado, debe tener un orden

• Debe ser confidencial

• No dejar espacio entre un registro y otro que puede ser llenado por otraspersonas sin nuestro consentimiento y no corresponder a lo que serealizó al paciente.

• Anotar con tinta negra o azul los turnos de mañana y tarde y con tintaroja los turnos de noche.

• No usar borrador, no manchas ni uso de correctores por ser undocumento médico legal.

• Tachar y colocar entre paréntesis “NO VÁLIDO” y firmar al costado en elcaso de equivocaciones.

Clasificación de intervencionesde enfermería: NIC

• Ejemplocódigo

• 5510

etiqueta

• Educación sanitaria

definición• Desarrollar y proporcionar

instrucción y experiencias de enseñanza que facilitan la adaptación voluntaria de la conducta para conseguir la salud de las personas , familias grupos o comunidades.

Consideraciones generales en las anotaciones de enfermería.

1.Consignar datos identificatorios del paciente.

2.Fecha y hora de cada anotación.

3.Condición observada en el paciente(fisiológico,psicologico,social,emocional,espiritual,reacciones,costumbres,valores).

4.Consignar el SOAPIE.

5.Deben haber anotaciones

6.Debe revelar datos sobre el riesgo hasta el alta.

7.Debe presentar problemas nuevas que se aprecien en el transcurso dela enfermedad.

8.Las anotaciones deben responder a la situación real del paciente.

9.La redacción debe ser clara, sencilla, objetiva y significativa.

10.Debe tener la firma de la enfermera que brinda el cuidado, numero decolegio y sello.

11.Debe ser escrita con la tinta de azul, durante el día y con la tinta roja durantela noche.

2.- Grado de dependencia de los pacientes hospitalizados.

Consiste en la categorización deatención, basado en lavaloración de las necesidadesde las personas usuarias quepermite determinar las horasnecesarias para el cuidado deenfermería en un periodo detiempo.

GRADO I

O

ASISTENCIA MINIMA

GRADOII

O

ASISTENCIA PARCIAL

GRADO III

O

ASISTENCIA INTERMEDIA

GRADO IV

O

ASISTENCIA INTENSIVA.

GRADO V

O

ASISTENCIA MUY ESPECIALIZADA.

CLASES O NIVELES

GRADO I O ASISTENCIA MINIMA

Se refiere cuando la persona puede valerse por si mismo ,competente con factores de riesgo mínimo , en pre diagnostico, convaleciente, deambula, requiere de autocuidado universal con asistencia de enfermería orientada a la educación en salud y estabilidad emocional, bajo la supervisión general de la enfermera.

Grado II O ASISTENCIA PARCIAL

• Se refiere a la persona que puede valerse por si mismo pero con ciertas limitaciones, mediano nivel de competencia, con factores de riesgo medio que requiere ayuda parcial con enfermedad crónica compensada con alteraciones de las funciones vitales en pre y post operatorio inmediato a cirugía de baja complejidad, con medicación oral y o parenteral máximo cada 6 horas, uso de equipos de rehabilitación y confort .

GRADO III O ASISTENCIA INTERMEDIA.

• Referido a las personas con factores de riesgo de prioridad mayor, mediana, no participa en su cuidado, crónico inestable, agudo, requiere valoración continua y monitoreo, alteración significativa de signos vitales con medicación parenteral permanente y tratamiento frecuente con o sin cirugía de mediana complejidad. Puede o no tener usos de aparatos especiales de soporte de vida.

GRADO IV OASISTENCIA INTENSIVA

• Persona critico enfermo, inestable con compromiso multiorganico severo con riesgo inminente de su vida inconsciente requiere valoracion,monitoreo y cuidado permanente.

GRADO V O MUY ESPECIALIZADA.

• Personas sometidas a trasplante de órganos como corazón , hígado , riñón , medula ósea , pulmón que requieren cuidados especializados y requiere unidades especiales equipos y tratamiento sofisticado.

GRADO I

GRADO II

GRADO III

GRADO IV

GRADO V

Eduación a la familia

sobre como atender al

paciente. Importancia de

la recuperación de la

salud del paciente en

trabajo conjunto con el

personal de salud.

Arreglo de cama ocupada, sin

colaboración del paciente. Reposo

absoluto, aislamiento parenteral,

alimentación asistida (SNG), baño de

cama, uso de sonda vesical (Foley),

balance hídrico estricto, requiere

masajes y cambios postulares C/2hrs.,

cuidados de venoclisis, presión venosa,

trasfusión sanguínea, observación

permanente.

Asistencia

intensiva.

Cuidados

intensivos.

Paciente crítico

que requiere

observación

continua u

monitoreo

constante,

depende

totalmente de otros

para realizar las

actividades diarias.

Control de funciones vitales

cada hora. Fluidoterapia

continua. Lavado y

colocación de

cánulas.Oxímetro

permanente. Drenajes.

Oxigenoterapia permanente.

Cambios de posición

C/2hrs. Respiración

mecánica;ambuPulmón

artificial. Electrocardiograma

diario. Maniobras de

resucitación. Monitoreo

cardiaco. Permanente

estudio especial.

Administración de

tratamiento por vía

parenteral

intramuscular,

subcutánea,

intravenosa,

venoclisis,

venisección con

catéter directo,

colocación de catéter

central.

Necesita atención

constante debido a la

gravedad de su salud y

a la intensidad del

tratamiento hay cambios

en su organismo que

pone en peligro su vida.

Requiere apoyo

emocional y

espiritual.

Requiere apoyo

emocional y

espiritual.

Educación sobre la

importancia de

conservar su salud.

Importancia del

tratamiento ambulatorio.

Controles médicos

frecuentes.

Asistencia

máxima.

Cuidades

especiales.

Paciente agudo

que requiere

observación

continua y

tratamiento

complejo, requiere

ayuda

permanente.


colaboración del paciente. Aislamiento

por enfermedad infectocontagiosa,

alimentación asistida (SNG), baño de

cama, uso de sonda vesical (Foley),

requiere masajes y cambios posturales

C/2hrs.

Administración de

tratamiento por vía

parenteral

intramuscular,

subcutánea,

intravenosa,

venoclisis,

venisección con

catéter directo,

colocación de catéter

central.

Control de funciones vitales

cada 2 horas. Curación de

heridas especiales.

Cuidados por vía periférica.

Cuidados de la sonda Foley.

Oxigenoterapia.Lavado y

colocación de cánulas.

Oxímetro permanente.

Drenajes. Monitoreo

especial. Estudios

especiales. Control de

electrocardiograma.

Escaras. Infecciones.

Caídas. Complicaciones

de acuerdo a la

enfermedad:

bronquiales, renales,

circulatorias,

musculares,

gastrointestinales.

RIESGO POTENCIALDEMANDA DE ATENCIÓNAPOYO

EMOCIONAL

INFORMACIÓN AL

PACIENTEGRADOS

CARÁCTERÍSTI

CASDESCRIPCIÓN MEDICACIÓN TRATAMIENTO

Requiere apoyo

emocional y

espiritual.

Requiere apoyo

emocional y

espiritual.

Requiere apoyo

emocional y

espiritual.

Educación sobre la

importancia de

conservar su salud.

Importancia del


Educación sobre la

importancia de

conservar su salud.

Importancia del


Educación sobre la

importancia de

conservar su salud.

Importancia del


Control de funciones vitales 2

veces día

Control de funciones 3 veces

/ día. Curación de heridas.

Cuidados de vía periférica.

Control de funciones vitales 3

veces día. Curación especial

de heridas. Cuidados de vía

periférica. Cambios de

posición. Cuidados de

sonda nasogástrica.

Oxígenoterapia,

nebulizaciones.

Ninguno

Escazo

Escaras. Infecciones.

Caídas. Complicaciones

de acuerdo a la

enfermedad:

bronquiales, renales,

circulatorias,

musculares,

gastrointestinales.

Arreglo de cama ocupada, con

colaboración del paciente, satisface por

sí mismo sus necesidades básicas de

alimentación, higiene, respiración, se

moviliza solo.

Arreglo de cama ocupada, con

colaboración parcial del paciente, no

satisface por sí mismo sus necesidades

básicas, requiere ayuda para su

alimentación, higiene, respiración, no se

moviliza solo.


colaboración del paciente, no satisface

por sí mismo sus necesidades básicas,

requiere ayuda para su alimentación,

baño en cama, colocación del urinario,

cuidados de piel, observación de la

respiración, movilización y masajes por

personal C/2hrs.

Administración de

tratamiento por vía no

parenteral

intramuscular y

subcutánea.

Administración de


parenteral y

parenteral

intramuscular,

subcutánea,

intravenosa,

venoclisis.

Administración de


parenteral y

parenteral

intramuscular,

subcutánea,

intravenosa,

venoclisis.

Asistencia

mínima,

Cuidados

mínimos

Asistencia

parcial,

Cuidados

moderados

Asistencia

intermedia,

Cuidados

intermedios

Paciente

colaborador,

deambula solo

Paciente poco

colaborador,

moderadamente

enfermo, requiere

ayuda parcial,

paciente crónico.

Paciente agudo

que requiere

observación

continua y

tratamiento

frecuente, requiere

ayuda frecuente.

CLASIFICACIÓN DE LOS GRADOS DE DEPENDENCIA DE LOS PACIENTES HOSPITALIZADOS; (MINSA Y CEP)

Eliminación

D3

Procesos de excreción, y secreción de orina. Expulsión

y excreción de las heces. Proceso de secreción y

excreción a través de la piel.

Sin alteraciones

Incontinencia urinaria o fecal

esporádicamente, alteraciones

menstruales, alteraciones en

salivación, solo requiere de la

supervisión del personal

asistencial.

Estreñimiento, diarrea, infección,

requiere supervisión y seguimiento del

personal, asistencia solo en algunos

casos la intervención directa.

Incontinencia urinaria y/o fecal, requiere

suplencia en la mayoría de veces.

Incontinencia urinaria y/o fecal, requiere

suplencia con sonda vesical, sin posibilidad de

Autocuidado, requiere suplencia en las

actividades de la vida diaria.

Ingesta de alimentos

D2

Ingestión: introducción a través de la boca los alimentos

y nutrientes para el cuerpo. Actividades físicas y

químicas que convierten los alimentos en sustancias

apropiadas para la absorción y asimilación.

Sin alteraciones

Supervisión en dietas escenciales,

necesita ayuda parcial por lesiones

bucales o dentales.

Dependencia en la alimentación ya

sea por problemas de patologías

somáticas como psiquiátricas, necesita

supervisión y suplencia.

Alteraciones de la deglusión, alteraciones

graves de disminución de peso, requiere

suplencia en la alimentación.

Alteraciones de la deglusión, alteraciones

graves de disminución de peso, requiere

suplencia en la alimentación por sonda o

sueroterapia.

Respiración

D4

Respuestas cardiovasculares/respiratorias,

mecanismos de los productos metabólicos,

secreciones, y material extraño de los pulmones y

bronquios. Mecanismos que apoyan la

actividad y el reposo.

Ninguna dificultad para

realizar sus actividades de

la vida diaria.

La persona realiza sus actividades

pero se cansa y necesita

supervisión para hacer sus

actividades.

Persona precisa inhaladores para

poder respirar bien, requiere

tratamiento farmacológico para respirar

mejor. Requiere supervisión en sus

actividades diarias.

La persona precisa ser suplido por el

personal, pero algunos procedimientos puede

colaborar limitadamente, pero presentar

disnea o problemas respiratorios.

La persona precisa seer suplido por el

personal siempre, recibe ventilación pulmonar

a través de una fuente de oxígeno permanente

o intermitente dependiendo la cianosis y la

insuficiencia respiratoria.

Comunicación

D5

Enviar y recibir información verbal y no verbal

Se comunica con fluidez y

coherentemente.

Problemas del lenguaje, precisa

repeticiones se expresa con

dificultad y lentamente. Idioma

extranjero.

Poco comunicativo o verborrea,

manipulador, somatización, demanda

de atención requiere supervisión

permanente.

Lenguaje incoherente, alteración del

pensamiento, solo comprende ordenes

simples, solo pronuncia monosílabos, precisa

suplencia en la realización de actividades.

Persona se halla sedada, mutismo, alterado el

nivel de conciencia, precisa intervención del

personal en todas las actividades de la vida y

para comunicarse.

Entorno seguro

D5.

Cognición: uso de la memoria, el aprendizaje,

pensamiento, solución de problemas, abstracción,

juicio, introspección, capacidad intelectual, cálculo y

lenguaje.

Lleva a cabo sus

actividades de la vida

diaria sin ninguna

dificultad de manera

segura.

La persona no requiere de

intervención del personal para su

cuidado, solo en algunas

actividades alguna supervisión.

Necesidad de supervisión aunque, la

sintomatología no suponga riesgo en

el enfermo.

Precisa la intervención directa del personal

asistencial para los cuidados solo en los que

requiera supervisión. En casos de

alteraciones del pensamiento, comportamiento

y de la percepción.

Precisa la intervención directa del personal

asistencial para realizar sus actividades diarias

seguras, precisa seguridad mecánica por alto

riesgo a caídas.

GRADO IV: Dependencia severa GRADO V: Dependencia totalGRADO III: Dependencia moderadaGRADO II: Dependencia ligeraGRADO I:

IndependenciaDOMINIO

CLASIFICACIÓN DE GRADOS DE DEPENDENCIA: APLICANDO LA TAXONOMÍA II NANDA

DOMINIOGRADO I:

IndependenciaGRADO II: Dependencia ligera GRADO III: Dependencia moderada GRADO IV: Dependencia severa GRADO V: Dependencia total

Muerte

D10

Valores/creencias: congruencia o equilibrio entre los

valores y las creencias. D12

Confort físico. Tener una muerte tranquilo.

Cuando muere sin

asistencia del personal

Requiere la ayuda del personal

asistencial en los momentos de la

agonía.

Requiere la ayuda del personal

asistencial en los momentos de su

agonía.

Requiere la ayuda del personal asistencial en

los momentos de su agonía.

Requiere la ayuda del personal asistencial en

los momentos de agonía.

Expresión de la sexualidad

D8

Identidad sexual, función sexual y reproducción. Forma

de ser de una persona respecto a su sexualidad o

género, capacidad para participar en las actividades

sexuales, cualquier proceso en el que se producen

nuevos individuos.

Autocuidado

Solo requiere de alguna

supervisión, asistencia en algunos

casos.

La persona no requiere actuación

directa del personal asistencial,

algunos casos precisa supervisión.

Limitaciones en forma parcial en sus

actividades por problemas físicos o

psiquiátricos, requiere siempre intervención de

enfermería, ya sea por desinhibición como

conductas de riesgo hacia otros, impotencia.

Persona afectada por problemas físico o


enfermería, cuidados por conducta sexual

agresiva.

Trabajo / Diversión

D7

Rol de cuidador: patrones de conducta socialmente

esperados de las personas que brindan cuidados sin

ser profesionales de la salud.

Autocuidado

Solo requiere de alguna

supervisión, se organiza de forma

adecuada.

Limitaciones en sus actividades por

problemas físico o psiquiátrico, precisa

supervisión.




enfermería, pero en algunos casos requiere

solo supervisión.

Persona afectada por problemas físico o


enfermería.

Sueño/reposo

D4 Reposo/sueño:

sueño, descanso, tranquilidad o inactividad

AutocuidadoSolo requiere de alguna

supervisión.



supervisión y en algunos casos

suplencia.



psiquiátricos, requiere suplencia.

Persona inmovilizada por problemas físico o

psiquiátrico, requiere suplencia total.

Movilidad

D4

Actividad y ejercicio: Movimientos de partes del cuerpo,

hacer un trabajo o llevar a cabo acciones de traslado.

Autocuidado

Limitaciones en sus actividades

por problemas físico o psiquiátrico,

solo precisa supervisión.



supervisión y en algunos casos

suplencia.



psiquiátricos, requiere suplencia.

Persona inmovilizada por problemas físico o

psiquiátrico, requiere suplencia total.

Control de la temperatura

D11

Termoregulación. Procesos fisiológicos de regulación

del calor y la energía corporal con el objetivo de

proteger al organismode agente lesivos como

microorganismos patógenos.

Ninguna Ninguna

Solo precisa intervención directa del

personal cuando requiere controles

frecuentes.

Termorregulación ineficaz, requiere suplencia

en los cuidados.

Termorregulación ineficaz, requiere suplencia

en los cuidados.

Limpieza y arreglo personal

D4

Actividad y ejercicio: Movimiento de partes del cuerpo,

hacer un trabajo o llevar a cabo acciones frecuentes

contra resistencia.

AutocuidadoPrecisa solo supervisión para su

autocuidado.

Precisa vigilancia y suplencia en

algunos cuidados por problemas físico

o psicológicos.

Necesita suplencia en la realización de sus

actividades diarias por impedimiento físico,

lesiones politraumatismo, o sedación.

Requiere suplencia total por estado

inconsciente, por discapacidad física y

psicológica total.

• La “EVALUACIÓN” corresponde a la V etapa del proceso de atención deenfermería, aunque se ubica en la fase final, evidentemente forma parteintegral de cada fase y es lo que la enfermera realiza continuamente, através de la comparación planificada y sistematizada entre el estadosalud del paciente y los resultados esperados.

• Las directrices de la American Nurses Association (ANA) sobre elproceso enfermería, las agencias reguladoras y la ley de enfermeraperuana, exigen que la evaluación forme parte de la practica deenfermería. La directriz de la ANA menciona que a evaluación es uncomponente esencial del proceso de enfermería.

• La evaluación es la ultima fase del proceso de enfermería ydetermina si un paciente mejora, permanece estable o sedeteriora; esto se realiza comparando a repuesta delpaciente a los cuidados de enfermería con la conductapropuesta en el resultado esperado.

• El profesional de enfermería evalúa el progreso de lapersona como ser cuidado y establece las medidas correctassi fuese necesario.

La evaluación depende de la eficacia de las fases que la preceden. La evaluación esuna actividad planeada, continúa y con objetivos que permite determinar:

1. El proceso del paciente referido a la consecución de objetivos

2. La eficacia del plan de cuidados de enfermería.

La evaluación es una etapa muy importante del proceso de atención deenfermería, sus resultados van a determinar si las intervenciones deenfermería deben suspenderse, continuarse o cambiarse.

:

• La evaluación es sistémica y continua.

• Se documentan las respuestas del paciente a las intervenciones.

• La eficacia de la intervención se evalúa con relación a la evolución.

• Se utilizan los datos de la evaluación continua para revisar diagnósticos,objetivos y el plan de cuidados según las necesidades.

• Las revisiones de diagnósticos, objetivos y el plan de cuidados sedocumentan.

• El paciente, sus seres queridos u otras profesionales participan en elproceso de evaluación cuando este indicado.

TIPOS DE EVALUACIÓN

EVALUCIÓN FINAL

EVALUACIÓN CONTINUA

EVALUACIÓN INTERMITENTE

Inmediatamente después de brindar el cuidado de enfermería

Realiza a intervalos determinados

se realiza en elmomento de alta

ETAPAS DEL PROCESO DE LA EVALUACIÓN

1. IDENTIFICACIÓN DE OBJETIVOS, RESULTADOS ESPERADOS Y DATOS BASALESLos resultados esperados son calificaciones de respuestas o conductas progresivas yescalonadas, que meden el avance hacia la consecución de un objetivo. De allí que es muynecesario establecer objetivos y resultados esperados durante la etapa de planificación pues deotra manera seria muy difícil cuantificar la eficacia de las intervenciones y por consiguienteconseguir evaluar.

Así también, se debe revisar la recolección de datos que se obtuvo del paciente en la etapa de

valoración pues estos, proporcionan datos basales que sirven para determinar si el estado del

paciente cambia con las intervenciones de enfermería.

Datos basales

A las 4 horas de post operario colecistectomía, el señor Bardales refiere dolor

agudo en la herida quirúrgica localizada en el hipocondrio derecho,

determinando 8 en una escala del 1 al 10. Además se observa que frunce el

ceño, se coge la herida operatoria y se niega a que lo cambien de posición.

El diagnostico de enfermería formulado en la esta de planificación es:

Intolerancia a la actividad en relación con el dolor agudo en zona de herida

quirúrgica.

El objetivo formulado en la etapa de planificación es:

Paciente será capaz de realizar actividades de auto cuidado sin molestias en 4

días.

Los resultados esperados en la etapa de planificación son:

El paciente se movilizara sin molestias en 2 días.

El paciente calificara el dolor con un 3 en la escala de 1 al 10 luego de la

administración del analgésico.

En este caso el objetivo como los resultados esperados proporciona un estándar

frente al cual se compara las respuestas del paciente luego de realizar las

intervenciones. Así también los datos recolectados en la primera fase del proceso

de enfermería, como se mencionó anteriormente, proporcionan una base de

comparación para realizar la evolución del estado del paciente.

Por eso en primer lugar para iniciar el proceso de evaluación se recuerdan estos

parámetros leyéndolos del plan de cuidado en el caso de los objetivos, y

resultados esperados y leyéndoles de las notas de enfermería en el caso de los

datos basales.

2. OBTENCIÓN DE RESPUESTAS DE EVOLUCIÓN

Con los resultados esperados claramente determinados, la enfermera recolecta datos del

paciente en busca de las respuestas de evolución. Estas respuestas también pueden ser

objetivas y subjetivas.

A las 24 horas y luego de un analgésico vía oral se observa: “paciente Bardales se moviliza por

si solo cogiéndose la herida operatoria, pero sin fruncir el ceño y refiere que su dolo es de 4 en

una escala de 1 al 10”.

Datos objetivos:

Se moviliza por sí solo, se protege la herida operatoria con la mano, frunce el ceño.

Datos subjetivos

Refiere dolor 4 en una escala del 1 al 10.

Kozier (1999), menciona que algunos datos pueden requerir de interpretación.

Respuestas de evolución que requieren interpretación

Ejemplo:

El grado de agitación de una paciente con dolor. Cuando se está frente a este tipo de situación serrecomienda que la enfermera solicite la opinión de sus colegas fundamentar su observación.

Respuestas de evolución que no requieren interpretación

Ejemplo:

Dolor; cuando se está frente a este tipo de datos se recomiendan que la enfermera debe basarse enlas afirmaciones del paciente: “mi dolor ha disminuido notablemente y es de 4 en escala de 1 al 10”, oindicadores objetivos que corroboran los datos subjetivos. “disminución de la agitación, disminuciónde la frecuencia cardiaca y respiratoria”.

Las respuestas de la evolución deben registrarse concisa y precisamente como fundamento parafacilitar la tercera fase del proceso de evaluación.

Ejemplo

“Tos producida, esputo color amarillo, denso, cantidad moderada”.

“Auscultación de crepitantes inspiratorios dispersos en tórax derecho anterior y posterior”

Medidas de evaluación.

Potter (1996), menciona que las medidas de evaluación son capacidades y técnicas de

valoración utilizadas para obtener respuestas de evolución, es decir, es el “como” obtener las

respuestas de evolución.

Ejemplo:

Interrogar a un paciente sobre el dolor, medir la agudeza auditiva inspeccionar la piel, etc.

OBJETIVOS MEDIDAS DE EVALUACIÓN RESULTADOS ESPERADOS

Cicatrización de la úlcera de

decúbito del paciente en 7

días

Inspeccionar color, estado y localización de

la úlcera de decúbito

Medir el diámetro de la úlcera diariamente

Observar el olor y color de la supuración de

la úlcera.

El eritema disminuirá en 2 días. El diámetro de la úlcera

disminuirá por debajo de los 2cm. En 5 días.

La úlcera no supurara en 2 días.

La piel que cobre la ulcera se cerrara en 7 días.

El paciente tolera la

ambulación hasta el final del

vestíbulo en 20 – 11.

Palpar el pulso radial del paciente antes del

ejercicio.

Palpar el pulso radial paciente 10 minutos.

Después del ejercicio.

Observar la presencia de disnea o jadeo en

el paciente durante el ejercicio

Valorar la frecuencia espiratoria durante

ejercicio.

El pulse se mantendrá por debajo de los 110 latidos por

minuto durante el ejercicio.

La frecuencia del pulso volverá a los niveles basales en

reposo 10 minutos. Después del ejercicio.

La frecuencia respiratoria se mantendrá dentro de 2

respiraciones por encima o por debajo de la frecuencia

basal. El paciente no comunicará una sensación de falta

de aire el 20-11.

El paciente se auto

administra la dosis de

insulina prescrita

correctamente el 18- 12.

Observar como prepara el paciente la dosis

de insulina.

Hacer que el paciente explique cómo evitar

una infección mientras prepara la jeringa.

Observar como realiza el paciente la

autoinyección.

El paciente preparara de forma correcta la dosis prescrita

de insulina el 17-12.

El paciente describirá 3 formas de evitar la infección

mientras prepara la jeringa y administra la inyección. El

paciente realizara una demostración de la autoinyeccion

correctamente el 18-12.

*Objetivo alcanzado,.

•Objetivo alcanzado parcialmente,

•Objetivos no alcanzado,

.

Ejemplo:

Datos basales: ( Hoja de valoración)

-

Diagnósticos de enfermería: (Plan de cuidados)

-

.

Objetivo (Plan de cuidados)

-.

Resultados esperados (plan de cuidados)

-

-.

Informe de evaluación (notas de enfermería o plan decuidados)

-

OBJETIVOS RESPUESTAS ESPERADAS O OBJETIVOS

RESPUESTA DEL PACIENTE

Que el paciente se auto administre insulina el 18-12.

Que los pulmones del paciente estén libres de secreciones el 30-11.

Que el paciente sea capaz de llevar a cabo las medidas de auto cuidado sin molestias.

El paciente prepara la dosis de insulina en la jeringuilla el 17-12.

El paciente hace una demostración de la auto inyección el 18-12.

Los pulmones estarán limpios a la auscultación el 30-11.La tos será no productiva el 29-11. Las respiraciones serán de 16-20 min, el 30-11

El paciente será capaz de bañarse aunque presente un dolor de 3 en la escala de 10 en 3 dias.

Objetivos alcanzado.El paciente preparó la dosis exacta en la jeringa el 17-12.Objetivo alcanzado.El paciente se administro la dosis de insulina de la mañana; la auto inyección se realizo correctamente el 18-12.Objetivo alcanzadoLos pulmones estuvieron limpios a la auscultación el 30-11.El paciente tosía con frecuencia, aunque la los no era productiva el 29-11. Las respiraciones eran de 18/min, el 29-11.Objetivo no fue alcanzado.El paciente refiere dolor abdominal intenso en el lado derecho de 5 en una escala de 10 al intentar bañarse en el dia3.

Kozier manifiesta que la enfermera debe utilizar las conclusiones sobre la consecución de

objetivos para determinar si se ha resuelto, reducido o prevenido el problema del paciente.

Cuando se han conseguido los objetivos, la enfermera puede llegar a una de las siguientes

conclusiones sobre el estado del problema del paciente.

El problema actual mencionado en el diagnóstico de enfermería ha sido solucionado o el

problema potencial está siendo evitado y ya no existen factores de riesgo. En este caso la

enfermera elimina el diagnóstico de enfermería tachándola.

El problema potencial en el diagnóstico de enfermería está siendo prevenido, pero los

factores de riesgo siguen presentes. En este caso la enfermera mantiene el problema

en el plan de cuidado.

Luego de obtener las conclusiones sobre el estado de los problemas del

paciente, la enfermera modifica el plan de cuidado realizando un análisis

minucioso y empleando su juicio crítico.

Antes de realizar las modificaciones la enfermera debe determinar

primero porque el plan no fue eficaz, esto significa una revisión completa

de cada etapa del proceso de enfermería.

REVISION DE LA VALORACION

• Una base de los datos incorrecta o incompleta influye sobre todas las etapas ´posteriores del proceso de enfermería y sobre el plan de cuidado en particular. Si los datos son incompletos, la enfermera debe valorar de nuevo al paciente y registrar los nuevos datos.

REVISON DEL DIAGNOSTICO

• Si la base de datos es incompleta se necesitan nuevos diagnósticos. Si la base de datos es completa la enfermera debe analizar si el problema fue correctamente identificado y si los diagnósticos de enfermería son relevantes para la base de datos. Después de analizar el estado del problema, la enfermera revisa o añade diagnósticos para reflejar los datos más recientes del paciente.

REVISION DE LA PLANIFICACIO: RESULTADOS ESPERADOS

• Si el diagnostico de enfermería no es preciso, definitivamente habrá que revisar los objetivos y resultados esperados. Si el diagnostico de enfermería es acertado, entonces la enfermera evalúa si los objetivos son alcanzables y reales.

REVISION DE PLANIFICACION

• La enfermera investiga si las intervenciones de enfermeria estuvieron relacionados con objetivos y resultados esperados y si se escogieron las mejores intervenciones de enfermeria

EJEMPLO:

La señora Carmen Pérez, asiste al consultorio externo para control de la diabetes, ella era

obesa y necesitaba disminuir 8kg. La enfermera al elaborar el plan de cuidado y junto a la

paciente determinaron como resultado esperado: “paciente disminuirá de peso

progresivamente 2kg. Cada mes

Una intervención de enfermería fue “explicar la preparación de una dieta de 900 calorías. Al

siguiente mes la paciente al asistir a su consulta había bajado 2.5kg. Aparentemente la

intervención de enfermería fue eficaz, sin embargo es importante obtener más datos antes de

llegar a una conclusión. Al interrogar a la paciente la enfermera obtuvo la siguiente información:

La paciente había estado asistiendo al gimnasio 3 veces por semana. La paciente estaba

consumiendo 900 calorías, más la dieta no era equilibrada.

Si bien se había alcanzado el objetivo, no fue únicamente por la intervención de enfermeria

planificada. Esto hace la revisión del plan.

Incluso cuando los diagnósticos y los objetivos son apropiados, las intervenciones de

enfermeria seleccionadas pueden no haber sido las mejores para la consecución del objetivo.

REVISION DE LA EJECUCION

• Aunque todas las partes del plan de cuidados parezcan satisfactorias, la forma en la cual el plan fue ejecutado puede interferido el logro delos objetivos. Antes de seleccionar nuevas intervenciones, la enfermera debe comprobar si las órdenes de enfermeria fueron cumplidas.

• Habiendo realizado las modificaciones necesarias en el plan de cuidados, la enfermera ejecuta el plan modificado y empieza de nuevo el ciclo del proceso de enfermerí

Ejecucion y evaluacion oscar

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