Gaceta Optica Gaceta Optica14 noviembre 453

IntroduccIónSi comparamos la sociedad actual con la de hace unos años, se observa que se ha incrementado tanto la esperanza como la calidad de vida. Enfermedades que antes eran consideradas letales, como el cáncer, han dejado de serlo gracias a los grandes avances dentro de la medicina.

Dentro de estos grupos avanzados podemos incluir tanto la radiotera-pia como la quimioterapia. Ambos son tratamientos que debilitan al individuo que se ve sometido a ellos, pudiendo aparecer efectos secundarios a todos los niveles.

Con este trabajo se pretende ayu-dar a conocer las molestias más fre-cuentes que se pueden encontrar durante o pasado el tratamiento. Por ello, es importante recordar que las revisiones de estos pacientes no sólo se deben realizar durante el tratamiento, sino que pueden apa-recer posteriormente.

HIstorIa La radioterapia se define como la especialidad clínica encargada de la epidemiología, prevención, pato-genia, clínica, diagnóstico, trata-miento y valoración pronóstica de las neoplasias, sobre todo del tra-tamiento basado en las radiaciones ionizantes.

Seguidamente se plantea un pequeño resumen de la evolución de la radioterapia hasta lograr el gran desarrollo alcanzado en la actualidad. Aunque en 1895 se descubrieron los rayos X y en 1898 el radio, no fue hasta 1899 cuando se aplicaron por primera vez como

tratamiento. En 1953 se crea el pri-mer acelerador lineal para controlar las radiaciones y, por otra parte, se comienza a utilizar también el cobalto.

El siguiente gran salto que se pro-dujo en la evolución de esta ciencia fue el uso de la radioterapia basada en los datos obtenidos mediante TAC y otras pruebas que dan resul-tados volumétricos, lo que aporta una mayor información al tratamien-to, pudiendo localizar el tumor y definirlo a la perfección y, con ello, delimitar la zona de radiación.

En 1990 se incorporan nuevas técnicas diagnósticas que ayudan a una mayor planificación de la radioterapia. La introducción de la radioterapia por intensidad modu-lada controla la intensidad de la radiación, suministrando alta dosis en los tumores y minimizándola en

los tejidos sanos. Se estima que más del 50% de los pacientes con cáncer precisará tratamiento con radioterapia para el control tumoral o como terapia paliativa.

clasIfIcacIón radIoterapIaLa radioterapia se puede clasificar de acuerdo con varios criterios que se ven a continuación.

Según la distancia de la fuente, se pueden distinguir dos tipos de tratamientos:

Braquiterapia. Las fuentes radiactivas se colocan cerca del tumor que se debe radiar.

Teleterapia o radioterapia externa. La fuente de irradia-ción está a cierta distancia del paciente en equipos de grandes dimensiones. Los pacientes acu-den diariamente de forma ambu-

Efectos secundarios de la radioterapia a nivel ocularVanesa Blázquez Sánchez - O.C. 14.783

Artículo científico

Figura 1. Queratitis.

latoria por un periodo de tiempo variable. La radiación puede ser de rayos gamma, rayos X, electrones, protones o núcleos atómicos.

Según la secuencia temporal, de acuerdo a la combinación con otros tratamientos oncológicos, la radiote-rapia puede ser:

Radioterapia exclusiva. El único tipo de tratamiento oncológico que recibe el paciente es la radio-terapia.

Radioterapia adyuvante. Como complemento de un tratamiento primario o principal, generalmente la cirugía. Puede realizarse antes de la cirugía (neoadyuvante) o después (adyuvancia).

Radioterapia concomitante, concurrente o sincrónica. Se realiza simultáneamente con otro tratamiento para que se potencien mutuamente.

Según la finalidad de la radiote-rapia:

Radioterapia radical o cura-tiva. Su objetivo es eliminar el tumor.

Radioterapia paliativa. Su fina-lidad es calmar o aliviar los sínto-mas del paciente con cáncer, con una planificación sencilla, corta duración del tratamiento y escasos efectos secundarios.

clasIfIcacIón de las complIcacIones Las complicaciones se clasifican en:

Agudas. Normalmente aparecen a los 3 meses de la finalización del tratamiento. Las más frecuentes son blefaritis, conjuntivitis y quera-titis (Figura 1).

Tardías. Aparecen varios meses o, incluso, años después de someterse al tratamiento. Este es un amplio y variado grupo de patologías que pueden afectar a todas las estructuras oculares y que se detallarán posteriormente en el trabajo que nos ocupa. Entre ellas, cabe citar la retinopatía, la

catarata, la neuropatía óptica y la queratitis o queratoconjuntivi-tis, que puede tener desde una manifestación muy leve a cursar con ulceraciones que conduzcan a perforación corneal.

Más efectos tardíos de la radio-terapia son xerostomia, neuritis óptica, dermatitis palpebral, con-juntivitis, edema y atrofia del epite-lio corneal.

La gravedad de los efectos secun-darios viene determinada por varios factores:

Tratamiento: dosis total, frac-cionamiento, volumen de irradia-ción, potencia de la radiación.

Factores del paciente: trata-miento previo, así como enferme-dad principal, edad, estado del paciente.

Gaceta Optica 453 noviembre 15 Gaceta Optica

Artículo científico

Tabla 1.

Fármaco Anejos Segmento anterior

Segmento posterior

Neuro-oftálmico

TaxanoFotosensibili-

dad, extravasa-ción capilar

Daño en nervio óptico

Aspara-ginmasa Fotosensibilidad

Sales de platino Fotosensibilidad

5-fluora-cilo

Blefaritis, ectro-pión, lagrimeo,

estenosis puntual

Conjuntivits, queratitis, lagrimeo,

visión borrosa

Tamoxi-feno

Úlceras cor-neales, cata-

ratas

Retinosis pigmentaria

Neuritis óptica, atrofia óptica

Busulfan Cataratas

Meto-trexato Cataratas

Efectos neu-rotóxicos cen-

trales

Carmus-tina

Alteración película lagri-

mal

Daño en nervio óptico

Mitomi-cina

Alteración película lagri-

mal

Citara-bina

Prurito y que-mazón (cuando se suministra

en combinacio-nes)

Efectos neu-rotóxicos cen-

trales

a-interfe-rón Glaucoma

Neuropatía óptica isqué-

mica

Cisplatino

Retinopatía, isquemia

retiniana y neovasculari-

zación

Edema de disco, edema retiniano, neu-

ritis óptica

Miotano Retinopatía

Toremi-feno Catarata Retinosis

pigmentaria

Interferón

Retinopatía, hemorragia retiniana, edema macular

Neuropatía óptica isquemi-ca, edema de disco óptico, atrofia óptica

Gaceta Optica Gaceta Optica16 noviembre 453

• Utilización de quimioterapia y cirugías anteriores.

Algunos autores aseguran que la eficiencia de la radioterapia está determinada, además de por la radiación, por la biología del tumor y de los tejidos donde se aplicará.

efectos secundarIosEn oftalmología, este tipo de tra-tamiento se utiliza en retinoblas-tomas, melanoma de coroides, radmiosarcoma orbital, metástasis en coroides de cáncer sistémico, carcinoma nasofaríngeo, tumo-res sinoparanasales, carcinoma de células basales periorbitario y oftalmopatía de Graves.

Aunque la radioterapia tiene efec-tos secundarios a todos los nive-les, los efectos más frecuentes se dan a nivel gastrointestinal y hema-topoyético, siendo de los primeros los más frecuentes las mucosi-tis eritematosas y las úlceras de mucosas, la sequedad bucal y la sensación de quemazón. Entre los hematológicos cabe destacar la anemia y la trombopecia. Las náu-seas y vómitos aparecen en casi todos los pacientes sometidos a este tratamiento.

En 1897 aparece la primera men-ción de los efectos secundarios del radio. En 1908 se definen por primera vez cataratas secun-darias al tratamiento con radio-terapia y en 1933 se reconoce la retinopatía. Al mismo tiempo se detecta eritema transitorio de párpados, queratitis o pérdida completa de visión asociada a neuropatía óptica.

Seguidamente se procederá a desarrollar las alteraciones ocu-lares que se pueden encontrar en los pacientes sometidos a este tratamiento.

daños causados en superfIcIe ocularSe detallan los daños oculares producidos en las estructuras ocu-lares afectadas dividiéndolos por las afectaciones.

En la Tabla 1 se pueden observar los efectos de determinados fár-macos del grupo estudiado sobre las estructuras oculares.

• Párpados. La importancia de los daños ocasionados a nivel pal-pebral reside principalmente en los efectos que pueden llegar a alterar su funcionalidad, ya que un mal cierre expone al globo ocular a factores externos que lo pueden dañar seriamente.

Entre las molestias más frecuentes destacan las que se citan a conti-nuación. Dentro de los párpados hay muchos efectos que afectan a la piel de los mismos, como el eritema, generalmente acral, enro-jecimiento secundario al síndrome de extravasación capilar, así como la dermatitis esclerodermiforme o la dermatitis palpebral, que son poco frecuentes.

También se puede citar problemas como madarosis, conjuntivitis palpe-bral, pérdida de pestañas, síndrome de fotosensibilidad, blefaritis, lagri-meo y estenosis punctal canalicular. También es frecuente encontrarnos ante el fenómeno de Raynaud, carac-terizado porque el frío y el calor provocan calambres y espasmo en manos, pies, orejas y nariz.

Si clasificamos los efectos por su aparición dentro de los efec-tos tardíos conviene destacar la hiperpigmentación, que afecta principalmente a párpados y cejas, telangiectasia y linfaedema de los mismos, así como ectropión y, en algunos casos, entropión. Todos ellos suelen aparecer generalmen-te entre el año y los cinco años posteriores al tratamiento.

Los ya citados entropión o ectro-pión pueden cursar con atrofia y adelgazamiento del tarso. Esto se traduce, como ya se ha comenta-do anteriormente, en alteraciones a nivel funcional, en un cierre palpebral inadecuado, con las consecuencias que se verán seguidamente a nivel de otras estructuras oculares, tales como córnea y conjuntiva (lagrimeo, quemazón, escozor…)

• Glándulas lacrimales y de Meibomio. La radioterapia a nivel del sistema lacrimal puede afectar tanto a las células de las glándulas de Meibomio como a las de las glándulas lagrimales, ocasionando una atrofia en cualquiera de ellas.

La atrofia de las glándulas de Mei-bomio da lugar a una reducción en la producción de la capa acuosa y lípidica de la lágrima, provocan-do una mayor evaporación de la misma y haciendo que el paciente padezca un síndrome de ojo seco o queratoconjuntivitis seca.

También se puede producir una atrofia de las glándulas lacrimales y /o adenoma de la glándula lagri-mal.

Otras estructuras del sistema lagrimal que se pueden ver alte-radas son el punto, los canalí-culos, así como los conductos nasolaríngeos. La modificación de cualquiera de ellas conduce a una estenosis puntual o canalicular que ocasiona la alteración de la película lagrimal.

La estenosis del conducto lagri-mal, el daño de las glándulas lagrimales, así como algunas alte-raciones citadas en el apartado anterior, pueden ocasionar ojo seco con las consecuentes moles-tias que ello acarrea.

• Conjuntiva. El grado de infla-mación e hiperemia de la misma tras el tratamiento es muy variable. Puede además coexistir con telan-gectesia conjuntival, engrosamien-to vascular o queratinización del epitelio.

Existen casos en los que la quera-tinización del epitelio puede desem-bocar en la formación de un sim-bléfaron con deformidad palpebral, limitación de la motilidad e incluso diplopia, que en los casos más avan-zados puede producir necrosis.

Como ya se comentó anterior-mente, los efectos secundarios provocados por la radioterapia a nivel de ciertas estructuras, tales

como los párpados o el sistema lagrimal, pueden alcanzar también a la conjuntiva. Seguidamente, se detallan algunos de ellos.

En el caso de que haya una alteración en las glándulas y en los párpados, puede producirse xeroftalmia con las consiguientes molestias, como ojo seco, inflamación conjuntival, quemo-sis o película lagrimal inestable.

Todas estas alteraciones causan dolor ocular, sensación de cuerpo extraño, visión borrosa e hiperemia conjuntival bilateral.

• Córnea. La córnea es una de las estructuras oculares más sensi-bles a la radiación, pudiendo por ello desencadenarse distrofias y necrosis corneales.

Entra las afectaciones que se obser-van en córnea, las más frecuentes son la queratitis punctata, secundaria a la disminución lagrimal, que cursa con síntomas de irritación, fotofobia y lagrimeo.

Dentro de las queratitis las más fre-cuentes que se pueden describir son las queratitis filamentosa secundaria al síndrome de ojo seco y la toxicidad epitelial. En los casos más graves de queratitis se pueden producir úlceras corneales, que pueden progresar a panoftalmitimis e, incluso, a perfora-ción corneal.

También se pueden observar casos de queratopatía con depósitos subepi teliales, opacidades en espiral y lineales.

Las molestias que pueden presentar los pacientes con estas alteraciones son irritación ocular, conjuntivitis, que-ratitis, lagrimeo y visión borrosa.

Otra alteración es la presencia de vascularización secundaria, opacifi-cación y perforación corneales, que pueden llegar a convertirse en com-plicaciones serias.

Al ser la córnea una estructura iner-vada, las disfunciones de los pares tienen diferentes efectos. Por ejem-plo, la disfunción del V par cra-neal causa enfermedades corneales

neuroatróficas. En el caso de que la disfunción afecte al VII par, dis-minuirá el parpadeo, ocasionando lagoftalmos. Tanto la neurotrofia como la neuropa-rálisis de cualquier par craneal llevan aparejadas queratitis filamentosa.

La córnea es muy sensible a la radiación, pudiendo desencadenar distrofias y necrosis. Las úlceras son comunes y pueden ser tanto centrales como marginales.

• Esclera. Al ser avascular es más resistente a la radiación, pero aun así se pueden producir alteraciones tales como necrosis y atrofia. Todos ellos se pueden complicar con uveí-tis y endoftalmitis de tipo bacteriana o fúngica.

• Iris y cámara anterior. Una de las alteraciones que se producen a este nivel es la iridociclitis.

Otro efecto secundario a la isquemia de retina por la radioterapia provoca proliferación de vasos en iris y/o atrofia de iris y ello conduce al glau-coma neo-vascular. Respecto a este último, existen ciertas dudas entre los autores, ya que no se termina de confirmar si la tensión disminuye al suspender el tratamiento.

• Cristalino. El cristalino es una de las estructuras que más se ve afectada por los efectos secun-darios de la radioterapia, ya que es una de las estructuras a las que más afecta la exposición a todo de radiación. En el caso que se está describiendo, el tipo de catarata más frecuente en pacientes sometidos a este trata-miento son las cataratas de tipo subcapsular posterior y las corti-cales (Figura 2).

El grado de dureza de la catarata está directamente en relación con la dosis de radiación. Por norma suele aparecer 2-3 años después del tratamiento.

• Retina. La retina también es muy sensible. Los daños aparecen desde 1 mes hasta 15 años des-pués del tratamiento, pero lo más frecuente, aunque los datos varían según los autores, es que se den entre los 3-6 meses y los 3-8 años. Por ello se recomiendan revisiones oftalmológicas al inicio y segui-miento cada 3-6 meses.

En principio, la retinopatía cursa con múltiples alteraciones, como oclusión capilar, dilatación microa-neurisma, telangiectasia, anor-malidades vasculares, neovascu-

Gaceta Optica 453 noviembre 17 Gaceta Optica

Artículo científico

Figura 2. Catarata cortical.

Gaceta Optica Gaceta Optica18 noviembre 453

larización y cambios del epitelio pigmentario e, incluso, interrup-ción de la circulación coroidea.

Se debe tener en cuenta que en algunos casos la isquemia retinia-na, papilar y la neovascularización del iris se suelen relacionar con hemorragias vítreas, daños retinia-nos y glaucoma neo-vascular.

Es conocido que los tipos de afectación de la retina observados dependen del tipo de fármaco utilizado, pudiendo diferenciarse:

— Retinopatía bilateral irreversible con escotomas centrales bilatera-les en el campo visual. También se puede producir isquemia retinal y neovascularización.

— Retinitis pigmentaria bilateral con cristales y drusas maculares.

— Maculopatía o retinopatía proli-ferativa.

— Neuropatía periférica.

— Edema de disco o retiniano.

— Neuritis óptica, la cual en función del fármaco suministrado cursará de forma aislada o junto con atrofia óptica. Otras veces puede ser de tipo isquémico bilateral y en este caso se acompaña de edema de nervio óptico.

La retinopatía puede cursar acom-pañada de hemorragias retinianas (Figura 3) y exudados algodonosos. Respecto a la agudeza visual, esta es estable, salvo en el caso de que exista edema macular, el cual cursa con disminución de AV.

Como ya se ha visto, las alteracio-nes producidas a nivel retiniano pueden afectar tanto a retina peri-férica como a mácula o, incluso, a nervio óptico.

• Órbita. En niño se da hiperteloris-mo y deformación orbital. También puede aparecer necrosis de los cartílagos.

En la página del National Cancer Institute (http://ctep.cancer.gov/) se puede acceder al documento CTCAEV3, donde se recoge una

tabla en la que se detallan los efec-tos secundarios producidos durante el tratamiento de esta enfermedad.

conclusIonesSegún datos de la Sociedad Espa-ñola de Oncología Médica, se estima que aproximadamente 1.500.000 de personas padecen cáncer en España. Desde 1999 los estudios muestran que se ha producido una disminución progresiva de la tasa de mortalidad. Los avances produci-dos en este campo de la medicina, un rápido diagnóstico y unas técni-cas terapéuticas más desarrolladas han aumentado la esperanza de vida de los pacientes.

Por ello, conviene conocer los prin-cipales efectos secundarios que pueden producirse a nivel ocular, para poder orientar a nuestros pacientes y contribuir a mejorar su calidad de vida.

Artículo científico

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