Efecto de Jatropha Curcas (pin) sobre el desempeo en la prueba de Bender en mujeres mayores de 45 aosTutor: Dr. Leopoldo Flores MancillaAlumnos: Yoselin Araceli Cardona MurilloNora Lis Flores OlmosErick Fernando Murillo DuarteAlejandra Romero Zermeo

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AAntecedentes2HHiptesis18JJustificacin17MMateriales y mtodos18OObjetivos:18PPlanteamiento del problema16

AntecedentesLa memoria, es la capacidad para retener y hacer uso posterior de una experiencia, condicin necesaria para desarrollar una vida independiente y productiva. La mayora de las personas al envejecer, se quejan de una mayor frecuencia de olvidos cotidianos. Este trastorno de la memoria relacionado con la edad, es muy frecuente sin embargo, los problemas de la memoria con significacin patolgica son menos comunes. La demencia afecta al 10% de las personas mayores de 65 aos y 20 - 50% de las que tienen ms de 85 aos. Los trastornos de la memoria, y otras alteraciones cognitivas y conductuales asociadas a la demencia, constituyen una seria amenaza para la estabilidad familiar y social. Los trastornos de la memoria, son serios cuando afectan las actividades diarias, o sea cuando el paciente tiene problemas recordando cmo hacer cosas que ha hecho muchas veces anteriormente. La demencia, es un sndrome caracterizado por la presencia de un deterioro de la memoria y de otras reas de la actividad cognitiva. El sndrome demencial puede ser causado por muchas enfermedades. FORMAS DE PRESENTACIN

Puede ocurrir que en el curso de una entrevista clnica por otros motivos, el mismo sujeto manifieste la presencia de trastornos de la memoria. Sin embargo, es ms comn que el enfermo no tenga conciencia de los mismos y que sea, o bien el clnico en el curso del examen quien se percate, o bien el familiar que le acompaa, quien haga notar el problema. Si bien las fallas de memoria son las anomalas ms comunes, sucede tambin que las alteraciones del comportamiento sean los primeros sntomas del deterioro. Los trastornos de la memoria son comnmente asociados al envejecimiento, es por ello que muchas veces avanzan los trastornos de memoria sin que se acuda a buscar ayuda mdica por parte del paciente, o su familia, ya que lo asocian al envejecimiento de la persona y no a una enfermedad. Los trastornos de memoria que son capaces de interferir con la vida cotidiana del individuo, son siempre secundarios a una enfermedad.

BASES PARA EL DIAGNSTICO

PRINCIPALES CAUSAS

La causa ms comn de demencia, es la enfermedad de Alzheimer, trastorno de tipo degenerativo para el cual no existe tratamiento especfico. Otras causas frecuentes son los procesos de origen vascular y la enfermedad por cuerpos de Lewy. Existen muchas causas de demencia. Aunque algunas no son muy frecuentes, no por ello son menos importantes. El hematoma subdural, los dficits vitamnicos, el hipotiroidismo, la hidrocefalia normo tensa y otras causas son tratables e incluso curables cuando se identifican precozmente. En la evaluacin de todo paciente con demencia, debe hacerse una deteccin exhaustiva de estas causas.

TIPOS DE DEMENCIAS

Demencia degenerativa primaria: Enfermedad de Alzheimer. Enfermedad de Pick. Sndromes de demencia del lbulo frontal. Demencia mixta, con un componente de Alzheimer. Demencia vascular: Demencia por infartos mltiples. Demencia asociada a los cuerpos de Lewy: Enfermedad de Parkinson. Enfermedad por Cuerpos de Lewy Difusa. Demencias reversibles o parcialmente reversibles Hipotiroidismo. Depresin. Dficit de vitamina B12. Demencia debida a sustancias txicas: Demencia asociada al alcoholismo. Otros: Hidrocefalia normo tensa. Hematoma subdural. Tumor cerebral.

DIAGNSTICO DEL PROBLEMA

El adulto mayor con un posible trastorno de la memoria, debe ser sometido a un estudio clnico, con una evaluacin neurolgica que incluya el examen de las funciones cognitivas, as como una valoracin neuropsicologica. Esta ltima puede consistir en el Mini Examen del Estado Mental de Folstein que puede ser realizado por cualquier mdico e incluso por personal paramdico. Si se requiere de un examen ms detallado, puede ser necesaria la cooperacin de un neuropsiclogo, as como la realizacin de pruebas ms complejas. Para que una informacin sea registrada y evocada adecuadamente, es decir, para que funcione la memoria, es necesario que otras funciones neuropsicolgicas estn intactas. As, las fallas en atencin, lenguaje, comunicacin y motivaciones, pueden dificultar el funcionamiento de la memoria sin que esta funcin en s misma est afectada.

TRASTORNOS QUE PUEDEN INTERFERIR CON EL FUNCIONAMIENTO DE LA MEMORIA

Depresin Trastornos de la atencin Afasia Defectos sensoriales (visuales, auditivos)

La evaluacin clnica debe:

Precisar si adems del trastorno de la memoria, existen otras alteraciones cognitivas como: apraxias, agnosias, trastornos del lenguaje y signos de disfuncin frontal, lo que sugiere una afectacin difusa de la corteza cerebral y conduce al primer criterio para el diagnstico del sndrome demencial.

Para completar el diagnstico, es necesario delimitar si el trastorno de la memoria interfiere con las actividades sociales, laborales, vocacionales o de la vida cotidiana, es decir, si afecta la capacidad funcional. Para esto, pueden aplicarse escalas de evaluacin funcional que permitan tener una idea ms precisa.

El diagnstico del sndrome demencial tiene dificultades que deben ser tomadas en cuenta:

EXISTEN SUJETOS EN QUIENES EL TRASTORNO DE LA MEMORIA ES MUY LIGERO:

Puede que estemos asistiendo a un sujeto en los estados inciales de una demencia.

Puede ser un trastorno de la memoria relacionado con la edad.

En algunos casos, el trastorno se limita a la memoria y entonces, se debe considerar que el paciente presenta un sndrome amnsico.

Una re-evaluacin en 6 meses, permitir en la mayora de estos casos constatar la progresin del trastorno, aunque a veces se requiere un tiempo de observacin mayor para estar seguros del diagnstico de demencia.

En los casos de trastorno de la memoria relacionados con la edad, el mismo no progresa significativamente y no interfiere con la capacidad funcional del adulto mayor.

ALGUNOS TRASTORNOS PUEDEN SIMULAR LA PRESENCIA DE UN SNDROME DEMENCIAL

Aunque los pacientes con un sndrome demencial, pueden sufrir un estado confusional agudo, hay que tener en cuenta que no se puede realizar un diagnstico de demencia durante este cuadro. Es frecuente que pacientes mayores puedan presentar trastornos cognitivos asociados a la confusin mental y una vez resuelta esta, desaparecen (para las diferencias entre ambos sndromes, ver captulo de delirium).

Es posible que cuadros depresivos sean capaces de dar la impresin diagnstica de un sndrome demencial. La diferenciacin diagnstica, es muy difcil en ocasiones. Adems, es tambin muy comn que coexistan ambos cuadros en el mismo paciente. Ante la duda diagnstica, se recomienda el tratamiento intensivo de la depresin y una reevaluacin ms adelante.

Algunas condiciones biolgicas (trastornos de los sentidos) o sociales (analfabetismo o subescolaridad) pueden ofrecer tambin dificultades al momento del diagnstico.

DIAGNSTICO ETIOLGICO

Una vez identificado el sndrome, se trata entonces de buscar ante todo el diagnstico etiolgico de forma que se garantice en este proceso el mayor costo-beneficio posible. El diagnstico del trastorno de la memoria y del sndrome demencial, se basa en el examen clnico, sin embargo para identificar la causa, los estudios complementarios de laboratorio son esenciales. La ejecucin de tales estudios necesita de la referencia al siguiente nivel de atencin. Aunque el diagnstico de la Enfermedad de Alzheimer, se basa en gran medida en la exclusin de otras causas de demencia, las pistas que se ofrecen a continuacin pueden ser de utilidad: Instalacin insidiosa y curso progresivo con una evolucin entre 7 y 12 meses.

Patrn clnico caracterizado por declinacin progresiva de la memoria reciente y afectacin posterior de otras reas cognitivas como el lenguaje, praxia, percepcin visuoespacial y juicio.

Estudios de imagen cerebral con atrofia cortical, ms acentuada en el hipocampo y sin alteraciones importantes de la sustancia blanca.

Ausencia de otras causas identificables de demencia.

El principal diagnstico diferencial de la Enfermedad de Alzheimer, son las demencias de origen vascular, las cuales pueden tener un comportamiento clnico muy heterogneo, ya que se relacionan con diversos mecanismos fisiopatolgicos.

Su comienzo puede ser abrupto y la evolucin a saltos como en la mayora de las enfermedades cerebro vasculares, sin embargo, tambin puede aparecer de forma insidiosa y tener un curso progresivo similar al de la enfermedad de Alzheimer. El examen neurolgico puede poner en evidencia signos neurolgicos focales, pero en algunos casos con demencia vascular, estos pueden no estar presentes.

Es comn que estos pacientes tengan factores de riesgo vascular como hipertensin, diabetes, hiperlipidemia, enfermedades cardiovasculares y cerebro vasculares previas, entre otros. Los estudios de neuroimagen suelen demostrar infartos mltiples o infartos nicos con una ubicacin estratgica, as como cambios en la sustancia blanca subcortical. En esencia, el diagnstico de demencia vascular, debe basarse en los siguientes postulados:

A.- Presencia de demencia.

B.- Presencia de enfermedad cerebro-vascular.

C.- Los puntos A y B deben estar relacionados.

Recientemente se ha identificado a la Enfermedad por Cuerpos de Lewy Difusa como una causa frecuente de demencia, su diagnstico se basa en los siguientes elementos:

Deterioro cognitivo similar al de la Enfermedad de Alzheimer.

Sntomas psiquitricos, especialmente alucinaciones e interpretaciones delirantes de la realidad.

Curso fluctuante del deterioro cognitivo y de los sntomas psiquitricos.

Susceptibilidad para desarrollar un sndrome neurolptico maligno con el uso de antagonistas dopaminrgicos.

Signos extra piramidales (parkinsonismo) y deterioro precoz de la marcha.

LISTA DE PRUEBAS COMPLEMENTARIAS EN LA DEMENCIA

Biometra heptica completa.

Hemoqumica completa.

Examen general de orina.

Serologa (les, SIDA).

Radiografa de trax.

Electrocardiograma.

Determinacin de B12 y folato.

Determinacin de hormonas tiroideas.

Tomografa axial computada de crneo.

INDICACIONES PARA LA EJECUCIN DE ESTUDIOS DE NEUROIMAGEN (TAC)

Sujeto menor de 60 aos. Tratamiento anticoagulante. Trauma crneo-enceflico reciente. Historia de cncer. Sntomas o signos neurolgicos focales. Deterioro cognitivo acelerado. Triada de Adams (demencia, incontinencia y trastornos de la marcha). Marcha atxica.

BASES PARA EL MANEJO DEL PROBLEMA

INTERVENCIONES ESPECFICAS

Cuando la causa del trastorno cognitivo tiene un tratamiento especfico, este debe comenzarse lo antes posible, ya que cuando la curacin es tarda, el paciente queda con un deterioro neurolgico permanente. Lamentablemente, un grupo importante de enfermedades como la Enfermedad de Alzheimer y la Enfermedad por Cuerpos de Lewi Difusa carecen hasta el momento de tratamiento especfico.

TRATAMIENTO DEL TRASTORNO COGNITIVO

El dficit colinrgico parece ser el trastorno neuroqumico ms relacionado con la afectacin de la memoria, especialmente en la enfermedad de Alzheimer. Esto ha conducido al empleo de agonistas colinrgicos, entre los que se destacan el donepezilo y la rivastigmina, drogas que incrementan la disponibilidad de la acetilcolina al inhibir su degradacin por la acetilcolinestarasa.

TRATAMIENTO DE LAS ALTERACIONES CONDUCTUALES ASOCIADAS:

La depresin debe tratarse con drogas antidepresivas que no tengan efecto anticolinrgico, por lo tanto debe evitarse empleo de tricclicos y usar preferiblemente bloqueadores selectivos de la recaptacin de serotonina como el fluoxetine. Trastornos de la memoria 403 Para el tratamiento de la agitacin psicomotora y de los trastornos del sueo, remitimos al lector al captulo sobre delirium.

REHABILITACIN

Los pacientes con trastornos ligeros o moderados de la memoria, son susceptibles de beneficiarse de programas designados para establecer rutinas compensatorias que le permitan superar sus trastornos en la vida cotidiana. Este entrenamiento cognitivo y de rehabilitacin de la memoria, se basa en la identificacin de los dficits funcionales especficos y la intervencin a travs de diversas estrategias, por ejemplo el empleo de un libro de memoria, que es una coleccin de oraciones simples y dibujos que dan pistas a la persona, con nombres y otros hechos que le facilitan la conversacin. La estimulacin social, los ejercicios y los programas para mantener o reforzar hbitos de alimentacin e higiene son importantes tambin. El proveedor primario de salud, est particularmente bien ubicado para reconocer los indicios tempranos de deterioro cognoscitivo en pacientes de edad. Una vez concluido el proceso de diagnstico y establecida la presencia de demencia, deben establecerse varias medidas para asegurar el bienestar del paciente:

INTERVENCIONES GENRICAS

El abordaje del paciente con una posible demencia o deterioro cognitivo requiere de un equipo multidisciplinario, incluyendo a la familia, en el proceso diagnstico y de tratamiento.

PREVENCIN

La deteccin precoz del trastorno cognitivo es importante, ya que si la causa es tratable, puede detenerse la progresin y evitar que el paciente quede con una incapacidad importante.

La prevencin secundaria, se basa en el diagnstico precoz, el adulto mayor de quien se sospecha un trastorno cognitivo, debe ser examinado cuidadosamente por un profesional capacitado.

De acuerdo con la causa del deterioro de la memoria, pueden establecerse algunas pautas generales de prevencin primaria. As, el control de los factores de riesgo vascular, pueden evitar el desarrollo de una demencia de este tipo; el buen manejo de las drogas previene un trastorno de memoria relacionado con ellas y la precaucin en relacin con los traumatismos craneales, es importante para evitar un hematoma subdural.

Se ha sealado que un nivel educacional elevado y una actividad intelectual intensa se relacionan con una menor frecuencia de demencia. Aunque esto no est claramente demostrado, estimular que los adultos mayores mantengan su mente activa pudiera ser una medida profilctica de utilidad que no aportara ningn perjuicio.

ATENCIN A LOS CUIDADORES

Lamentablemente, en muchos pacientes, el trastorno cognitivo no es reversible y ellos requieren cuidados crnicos que permitan su alimentacin e higiene, eviten accidentes y controlen su conducta. Si adems, el cuidador lo estimula a realizar actividades fsicas y sociales y entrenamiento cognitivo, el paciente podr enfrentar mejor su situacin. Esto puede ser difcil de lograr, ya que habitualmente los familiares o personas que cuidan al paciente no estn preparados para tan compleja y prolongada funcin.

Los cuidadores, con frecuencia abandonan sus necesidades personales de salud y distraccin y es comn que por estas razones, mueran incluso antes que el enfermo. Por otro lado, a veces adoptan posturas negligentes e incluso agresivas y violentas.

Muchos de estos pacientes son enviados a instituciones para el cuidado de enfermos crnicos, sin embargo, puede ser ms til y econmico el disponer de centros de atencin diurna que brinden cuidados cotidianos donde un grupo de profesionales estimule la realizacin de actividades mentales y fsicas. Esto puede permitir al cuidador trabajar y realizar alguna actividad independiente, aliviando sus tensiones y mejorando su actitud ante el cuidado del enfermo.

INDICACIONES DE REFERENCIA AL NIVEL SUPERIOR DE RESOLUCIN Y ATENCIN

Cuando por primera vez se establece el diagnstico de demencia, conviene que el enfermo sea evaluado de la manera ms completa posible y por ello se aconseja su referencia al segundo nivel de atencin.

Cuando se est frente a un enfermo en un estado avanzado de deterioro, la prioridad es la atencin de las manifestaciones del padecimiento y sus complicaciones y el diagnstico diferencial, quedo en segundo trmino.

Si se trata de un enfermo candidato a recibir tratamiento especfico con agentes colinrgicos por sospecha de enfermedad de Alzheimer, conviene que el diagnstico sea confirmado por el especialista antes de iniciar el frmaco.

Si hay sospecha de dao vascular cerebral por fenmenos embolicos, tambin se requiere la evaluacin especializada para precisar la eventual indicacin de anticoagulacin.

Planteamiento del problemaLa prdida de la memoria es la alteracin cognitiva que caracteriza las demencias ms frecuentes (Merc Jdar Vicente, 2005). Sin embargo no es siempre el primer sntoma del comienzo de una enfermedad degenerativa cerebral. Algunas demencias inician con alteraciones de la conducta, alteraciones en las percepciones visuoperceptivas, entre otros sntomas. Sin embargo el dficit de memoria es una caracterstica comn en todas las demencias, todas las enfermedades degenerativas adems, presentan este trastorno a lo largo de su evolucin. La enfermedad de Alzheimer, la ms comn y ms conocida de las demencias degenerativas primarias, empiezan con una prdida de memoria (Merc Jdar Vicente, 2005), que algunos trabajos inclusive localizan hasta con diez aos de anterioridad de la aparicin clnica de la prdida de la memoria. En mujeres de 45 aos no ha habido estudios sobre la prdida de memoria, y consideramos que es un tema muy olvidado en el campo de la investigacin ya que muchas mujeres sufren su menopausia alrededor de esta edad y no se toman en cuenta todas las implicaciones mdicas que puede haber tras esta etapa y por lo tanto no hay investigaciones al respecto.Es un problema porque la prdida de memoria implica en el sentido ms estricto un alejamiento de todas las personas que sufren este padecimiento de las personas con las que viven o conviven, incluso de la sociedad y por lo tanto se convierte en un problema de salud pblica.Adems de que para algunas personas es incmodo tener que tomar pastillas para mejorar la memoria ya que inclusive pueden olvidar la toma de stas, lo que se quiere hacer con esta investigacin es ver si el pin puede mejorar la condicin y aadirlo quiz como un tratamiento alternativo adems de las pastillas.

JustificacinCon lo que ya se sabe que es una gran fuente de cidos grasos esenciales podemos suponer que tambin es bueno para la falta de memoria, as como las nueces o la almendra, que son alimentos que tambin contienen cidos grasos y se ha demostrado su eficacia; por lo tanto como los cidos grasos sabemos que pueden ayudar a mejorar la conexin sinptica y por lo tanto la memoria.Como ya se ha establecido con anterioridad el dficit cognitivo en mujeres mayores de 45 aos de edad, es un problema muy real y actual que necesita nuestra atencin. Las mujeres mayores son, en la actualidad, una importante fraccin de la poblacin de la Repblica Mexicana, y, a su edad son ciudadanos en edad laboral, que pueden aportar y producir mucho para el pas, es aqu cuando el problema en cuestin, es decir la falta de memoria y el dficit cognitivo en general obtienen relevancia pues es esta, una de las razones por las que la mayora de estas mujeres no pueden desarrollarse plenamente en el mbito laboral (tanto profesionistas, comerciantes y personas con un oficio por igual) esto causa una disminucin en la productividad de la sociedad, y por tanto un problema tanto para nuestra nacin como en otros pases. Todo esto sin mencionar la disminucin de la calidad de vida de las mujeres que se desempean como amas de casa, madres que tambin cargan con responsabilidades de mucha importancia y que tambin merecen una vida mejor. Es por tanto que vemos la necesidad de tratar oportunamente el dficit cognitivo en esta seccin de la poblacin, esperando as mejorar las capacidades cognitivas de estas mujeres y a su vez prevenir un deterioro mayor y la evolucin a enfermedades ms graves, tales como el Alzheimer.

Objetivos:-GeneralComprobar si el pin tiene un mejoramiento en el rendimiento de la memoria.-EspecficosComprobaremos el efecto del pin en el mejoramiento de la memoria dando 28 gramos diarios como almuerzo a cada una de las mujeres mayores de 45 aos, sometindolas antes y despus del consumo del pin a la prueba de Bender para comprobar los resultados.HiptesisVerdadera: El mejoramiento de la memoria gracias al consumo del pinNula: El pin no produce ningn mejoramiento en la memoria de las mujeres Alternativa: El pin como otros frutos secos, se comprueba que tiene efecto en el mejoramiento de la presin arterial y circulacin.Materiales y mtodosTEST DE BENDERMaterial: Protocolo de observacin y valoracin, 16 tarjetas con los modelos geomtricos a ser reproducidos, 10 hojas en blanco, papel, lpiz N 2, goma de borrar.Caracterizacin: Objetivo de la Escala: Evaluacin de la funcin gestltica visomotora. Se administra en dos Fases: de Copia y de Recuerdo de los modelos. Esta ltima que permite examinar aspectos referidos a la memoria. Adems se adicionan como tests complementarios el Test Motor y el Test Perceptual, que posibilitan apreciar si las dificultades en las reproducciones pueden estar influenciadas por factores motores o perceptivos. Estructura de la prueba: Elementos homogneos que consisten en 16 figuras geomtricas que deben ser copiadas en una hoja en blanco. Presentan niveles de dificultad diferente, aunque no estn graduadas por orden de dificultad. Los tests complementarios tambin estn constituidos por elementos homogneos. En el Test Motor (4 tems con 12 figuras en total) aparecen figuras con forma de rectngulo, ngulo y crculo, con puntos en los extremos que el sujeto debe unir con una lnea. En el Test Perceptual (10 tems) debe identificar entre distintas opciones la figura geomtrica que se corresponde con la figura objetivo. Tipo de fundamento: Terico. Se basa en la Teora de la Gestalt. Tipo de prueba: Grfica, motora y perceptual. Tipo de respuesta que demanda: requiere la reproduccin de figuras geomtricas a travs de la copia y del recuerdo. En el Test Motor la unin de puntos con una lnea y en el Test Perceptual la discriminacin de figuras geomtricas. Rango de edades que cubre: 4 a 85 aos y mayores como prueba de madurez de la funcin gestltica visomotora.

Administracin:

Forma: Individual. Tiempo: 15 minutos aproximadamente. Evaluacin: 20 minutos. Tipificacin: La muestra de estandarizacin consisti en 4000 sujetos entre 4 y 85 aos de edad. Para la seleccin de la muestra se consideraron las siguientes variables demogrficas: Edad, Sexo, Raza/Etnia (incluyendo sujetos de origen Hispano), Regin Geogrfica (Noreste, Medio Oeste, Sur y Oeste) y Nivel Socioeconmico (Logros Educativos). Asimismo se examinaron muestras adicionales seleccionadas para estudios de validez. En estas muestras se han incluido sujetos con retraso mental, dificultades de aprendizaje (lectura, escritura y matemticas), trastornos de dficit de atencin con hiperactividad (ADHD), autismo y enfermedad de Alzheimer. Se incluyeron tambin examinados considerados como talentosos. En cada caso los autores informan sobre el nmero de examinados as como sobre los criterios para su inclusin.Unidad de Medida Puntajes directos, Puntajes Estndar, Puntajes T y Percentiles: El estudio ofrece un Sistema Global de Puntuacin para las Fases de Copia y Recuerdo. Las reproducciones se evalan de 0 a 4 puntos de acuerdo al grado de fidelidad que guardan con los modelos originales. Los puntajes directos se suman para obtener un Puntaje Directo Total, que se transforma en Puntajes Estndar, Puntajes T y Percentiles de acuerdo a las edades de los sujetos. Esas puntuaciones transformadas permiten una categorizacin diagnstica. Los Test Motor y Perceptual se evalan con un punto cada tem correcto. Su sumatoria se transforma en Percentiles

Resultados:0= Sin semejanza, dibujo aleatorio, garabato, falta de diseo.1= Leve-vaga semejanza.2= Alguna-moderada semejanza.3= Fuerte-estrecha semejanza.4= Cercano a la perfeccin.La aplicacin de la prueba de Bender ser en un rea acondicionada, en un espacio cerrado, pudiendo ser un saln o un cubculo de biblioteca, con luz adecuada, la primera prueba se aplica el viernes antes del consumo de los piones, a partir del lunes las personas se pueden empezar a comer los piones, 28 gramos del fruto seco ya sin cscara, esto segn las fuente que usamos del Sistema Mexicano de Equivalentes; cabe mencionar que las personas preferentemente deben comerse los piones despus del desayuno y antes de medioda.Antes que nada se har una historia clnica bsica y se har firmar un documento donde explique el procedimiento al que se van a someter nuestras pacientes. La historia clnica ser para ver los padecimientos de las pacientes y tomar sus signos vitales con los elementos que ya sabemos, sirven para esto.Para la prueba como ya se mencion, se usarn lpices, hojas de mquina y un proyector para poder visualizar las imgenes.Se observarn los resultados y/o cambios dos semanas despus de haber iniciado el proyecto y se medir un mes despus con la misma prueba de Bender, los resultados finales, los cuales se expondrn en el trabajo final.