Efectivitat de la coactivació de la musculatura del sòl ...

Efectivitat de la coactivació de la musculatura del sòl pèlvic i abdominal pel tractament de la incontinència urinària d’estrès en gimnastes

- ASSAIG CLÍNIC ALEATORITZAT PROSPECTIU I LONGITUDINAL -

Realitzat per:

Nàdia Domingo Pelegrin

FACULTAT D’INFERMERIA I FISIOTERÀPIA

Doble grau en Fisioteràpia i Nutrició Humana i Dietètica

Tutora: Carme Campoy Guerrero

Treball final de grau

Curs: 2020-2021

21 de juny de 2021

TREBALL FINAL DE GRAU · NÀDIA DOMINGO PELEGRIN | 1

ÍNDEX

1 RESUM ......................................................................................................................... 6

2 RESUMEN .................................................................................................................... 7

3 ABSTRACT .................................................................................................................... 8

4 INTRODUCCIÓ .............................................................................................................. 9

4.1 ANATOMIA .................................................................................................................... 9

4.1.1 Estructura òssia ..................................................................................................... 9

4.1.2 Musculatura del sòl pelvià................................................................................... 10

4.1.3 Transvers profund del abdomen ......................................................................... 12

4.1.4 Bufeta .................................................................................................................. 12

4.2 FISIOLOGIA .................................................................................................................. 13

4.2.1 Musculatura del sòl pelvià................................................................................... 13

4.2.2 Bufeta .................................................................................................................. 15

4.3 INCONTINENCIA URINÀRIA PER ESTRÈS ...................................................................... 16

4.3.1 Fisiopatologia ...................................................................................................... 17

4.4 EPIDEMIOLOGIA .......................................................................................................... 19

4.5 GIMNÀSTICA ARTÍSTICA .............................................................................................. 21

4.5.1 Preparació física .................................................................................................. 21

4.5.2 Modalitats ........................................................................................................... 21

4.6 EVIDÈNCIA DE LES PROPOSTES D’INTERVENCIÓ ......................................................... 23

4.6.1 Entrenament de la musculatura del sòl pelvià .................................................... 23

4.6.2 Coactivació MSP i musculatura abdominal ......................................................... 24

5 JUSTIFICACIÓ ............................................................................................................. 26

6 HIPÒTESIS .................................................................................................................. 27

7 OBJECTIUS ................................................................................................................. 27

7.1 GENERAL ...................................................................................................................... 27

7.2 ESPECÍFICS ................................................................................................................... 27

8 METODOLOGIA .......................................................................................................... 28

8.1 DISSENY DE LA INTERVENCIÓ ...................................................................................... 28

8.2 MOSTRA DEL ESTUDI ................................................................................................... 29

8.2.1 Criteris d’inclusió ................................................................................................. 29

8.2.2 Criteris d’exclusió ................................................................................................ 29

8.2.3 Selecció de la mostra ........................................................................................... 29

8.3 VARIABLES DE L’ESTUDI .............................................................................................. 30

8.3.1 Força de la MSP ................................................................................................... 31


8.3.2 Coordinació del transvers del abdomen i la MSP................................................ 32

8.3.3 Pèrdues d’orina ................................................................................................... 32

8.3.4 Funcionalitat del SP ............................................................................................. 33

8.3.5 Qualitat de vida ................................................................................................... 33

8.4 GESTIÓ DE LA INFORMACIÓ I RECOLLIDA DE DADES .................................................. 33

8.5 GENERALITZACIÓ I APLICABILITAT .............................................................................. 34

8.6 ANÀLISIS ESTADÍSTIC ................................................................................................... 34

8.6.1 Estadística descriptiva ......................................................................................... 34

8.6.2 Estadística inferencial .......................................................................................... 35

8.7 PLA D’INTERVENCIÓ .................................................................................................... 35

8.7.1 Grup control ........................................................................................................ 35

8.7.2 Grup de la intervenció ......................................................................................... 36

9 CRONOGRAMA .......................................................................................................... 38

9.1 FASE PRÈVIA ................................................................................................................ 39

9.1.1 Redacció de l’estudi ............................................................................................ 39

9.1.2 Preparació de recursos humans i materials ........................................................ 39

9.2 OBTENCIÓ DE LA MOSTRA .......................................................................................... 39

9.3 INTERVENCIÓ I RECOLLIDA DE DADES ......................................................................... 39

9.4 ANÀLISI DE LES DADES, RESULTATS I CONCLUSIONS .................................................. 40

10 LIMITACIONS I POSSIBLES BIAIXOS .............................................................................. 40

11 PROBLEMES ÉTICS ...................................................................................................... 41

12 ORGANITZACIÓ DE L’ESTUDI ....................................................................................... 42

13 PRESSUPOST .............................................................................................................. 43

14 BIBLIOGRAFIA ............................................................................................................ 44

15 ANNEXES ................................................................................................................... 46

15.1 ANNEX 1: PLANIFICACIÓ DE L’ENTRENAMENT EN GIMNÀSTICA ARTÍSTICA ............... 46

15.2 ANNEX 2: IMATGES DE LES MODALITATS EN GIMNÀSTICA ARTÍSTICA....................... 48

15.3 ANNEX 3: CONSENTIMENT INFORMAT PER A L’EXPLORACIÓ INTRACAVITÀRIA EN

FISIOTERÀPIA UROGENITAL .................................................................................................... 49

15.4 ANNEX 4: ESCALA DE VALORACIÓ MODIFICADA OXFORD PEL SÒL PÈLVIC ................ 51

15.5 ANNEX 5: ESCALA COORDINACIÓ MSP I ABDOMINAL ................................................ 51

15.6 ANNEX 6: DIARI MICCIONAL ........................................................................................ 52

15.7 ANNEX 7: QUESTIONARI KIDSCREEN-52 ..................................................................... 57


ÍNDEX DE FIGURES

Figura 1. Calendari 2022 ............................................................................................................. 38

Figura 2. Calendari 2023 ............................................................................................................. 38


ÍNDEX D’IMATGES

Imatge 1. Vista anterolateral de la cintura pèlvica i les seves parts. ............................................ 9

Imatge 2. Vista des de cranial del diafragma pèlvic. Font llibre: urofisioterapia ....................... 11

Imatge 3. Anatomia de la bufeta i la seva divisió tissular. .......................................................... 13

Imatge 4. Representació gràfica dels efectes de l’augment de la pressió abdominal en la bufeta.

..................................................................................................................................................... 14

Imatge 5. Fases de la fisiologia d'ompliment i buidatge de la bufeta. ....................................... 16

Imatge 6. Dispositiu intracavitari Elvie trainer............................................................................ 35

Imatge 7. Execució del exercici de les barres asimètriques. ....................................................... 48

Imatge 8. Seqüència de l’execució de l'exercici de barra d'equilibri. ......................................... 48

Imatge 9. Execució de l'exercici de terra. ................................................................................... 48

Imatge 10. Seqüencia de l'execució de l'exercici de salt del poltre ............................................ 48


ÍNDEX DE TAULES

Taula 1. Variables dependents de l'estudi .................................................................................. 31

Taula 2. Variables independents de l'estudi ............................................................................... 31

Taula 3. Resum del pressupost ................................................................................................... 43

Taula 4. Escala de valoración modificada de Oxford para la musculatura del suelo pélvico. .... 51

Taula 5. Escala de valoració de la cocontracció de la musculatura del sòl pelvià i del transvers de

l'abdomen. .................................................................................................................................. 51


1 RESUM

Pregunta clínica d’investigació: És eficaç la cocontracció de la musculatura abdominal i la del sòl

pelvià, en comparació amb programes d’exercicis específics pel sòl pèlvic, per reduir o curar la

incontinència urinària d’estrès en gimnastes?

Objectius: l’objectiu principal d’aquest estudi es investigar l’eficàcia de la coordinació entre la

musculatura abdominal i la del sòl pèlvic pel tractament de la incontinència urinària d’estrès.

Per mesurar-ho, s’avaluarà la quantitat de pèrdues d’orina, la força i funcionalitat muscular del

sòl pelvià, la coordinació entre els dos grups musculars i la qualitat de vida de les pacients.

Metodologia: es realitzarà un assaig clínic aleatoritzat prospectiu i longitudinal amb doble cec,

on la mostra s’obtindrà mitjançant un mostreig consecutiu, formant dos grups, un experimental

i el control. La població de l’estudi són noies gimnastes d’entre 13 i 17 anys amb símptomes

d’incontinència urinària d’estrès. Tant el grup de la intervenció com el control, realitzaran la

pauta d’exercicis cada dia que tinguin entrenament. Les valoracions i la presa de dades es faran

cada tres setmanes durant un període de 10 mesos.


2 RESUMEN

Pregunta de investigación: ¿Es eficaz la cocontracción de la musculatura abdominal y la del

suelo pélvico, en comparación con programas de ejercicios específicos para el suelo pélvico, con

el objetivo de mejorar o curar la incontinencia urinaria de estrés en gimnastas?

Objetivo: el objetivo principal es investigar la eficacia de la coordinación entre la musculatura

del suelo pélvico y la abdominal en el tratamiento de la incontinencia urinaria de estrés. Para

medirlo, se evaluara las pérdidas de orina, la fuerza y funcionalidad del suelo pélvico, la

coordinación entre los dos grupos musculares y la calidad de vida de las pacientes.

Metodología: se realizará un ensayo clínico aleatorizado prospectivo y longitudinal con doble

ciego, donde la muestra se obtendrá mediante un muestreo consecutivo, formando dos grupos:

uno experimental y otro el control. La población del estudio son gimnastas de entre 13 y 17 años

con síntomas de incontinencia urinaria de estrés. Tanto el grupo de la intervención como el

control, realizaran la pauta de ejercicios cada día que entrenen. Las valoraciones y la toma de

datos se harán cada tres semanas durante un período de 10 meses.


3 ABSTRACT

Clinical research question: Is effective the cocontraction of the abdominal and pelvic floor

muscles (PFM) compared with pelvic floor muscle training (PFMT) to improve or heal stress

urinary incontinence (SUI) in gymnasts?

Objective: the aim is to research the efficacy of the coordination between PFM and abdominal

musculature in SUI treatment. In order to measure this goal the following parameters will be

assessed: urine loss, strength and functionality of the PFM, coordination between both muscles

groups and patients quality of life.

Methodology: a prospective double-blind randomized clinical trial will be performed. The

sample will be obtained by consecutive sampling. This will lead to the formation of the

experimental and control groups. Subject of study are women gymnasts between 13 and 17

years old with SUI symptoms. Both studied groups will perform the exercise guideline every

training day. Data collection and assessment will be done every tree weeks during 10 months.


4 INTRODUCCIÓ

Segons la International Continent Society (ICS) la incontinència urinària (IU) es defineix com

qualsevol sensació de pèrdua involuntària d’orina. Les persones que la pateixen acostumen a

tenir malestar, afectant a la seva qualitat de vida (1) .

Hi ha diferents tipus d’incontinència, però els més freqüents són:

La IU d’urgència (IUU) és caracteritzada per la pèrdua d’orina involuntària deguda a un

estímul extern que provoca un intens desig d’orinar. Aquesta pèrdua és provocada per

la contracció del múscul detrusor, i s’acostuma a tractar amb medicació, ja que els

reflexes de la micció estan alterats. És causada per una bufeta hiperreactiva o per un

múscul detrusor hiperactiu (2).

La IU d’estrès (IUE), la International Urogynecological Association (IUGA) la defineix com

la pèrdua d’orina produïda quan hi ha un augment de la pressió intraabdominal, per

exemple al riure, esternudar o tossir (3)(4).

La IU mixta (IUM) és una combinació de la IUE i la IUU. Les pacients que pateixen de

IUM tenen pèrdues quan hi ha un augment de la pressió intraabdominal i pèrdues o

ganes de d’orinar quan no hi ha cap esforç abdominal (2).

4.1 ANATOMIA

4.1.1 Estructura òssia

La cintura pèlvica està formada per dos ossos coxals units per la part anterior per la símfisis

púbica; i per la cara posterior amb el sacre, formant les articulacions sacroilíaques. Com es pot

veure en la figura 1, cada un dels coxals estan constituïts per tres ossos: l’ilíac, l’ísquium i el

pubis. S’articulen entre ells per la part anterior mitjançant la símfisis del pubis, i per la part

posterior amb el sacre a través de les articulacions sacroilíaques (5).

Coxal

Sacre

Articulació sacroilíaca

Còccix

Símfisis púbica

Imatge 1. Vista anterolateral de la cintura pèlvica i les seves parts.


La articulació sacroilíaca és de tipus sinovial, ja que està envoltada per una càpsula anterior i

posterior, a més del reforç dels lligaments sacroilíacs anterior i posterior. Els anteriors actuen

com un cabestrell i resisteixen el moviment ascendent del sacre i el lateral del ilíac, mentre que

els posteriors limiten els moviments isquiàtics medial i del sacre cap avall (6)(5).

El sacre també s’articula amb el còccix formant la articulació sacrococcígia. El moviment generat

dins d’aquesta varia segons l’individu i és produït per forces indirectes. Quan el funcionament

és correcte i no existeix cap lesió, juntament amb la MSP, ajuda a transmetre i absorbir les forces

entre les extremitats inferiors i superiors i la columna.

Les estructures conjuntes dels coxals, la símfisis del pubis i el sacre formen la pelvis òssia.

Aquesta suposa un suport resistent i estable per la columna vertebral i per les viseres. La pelvis

òssia esta dividida en una porció superior (la pelvis major) i una altra inferior (la pelvis menor).

Aquesta divisió rep el nom de l’estret superior de la pelvis. La pelvis major conté la part superior

de la bufeta (quan està plena), els segments inferiors de l’intestí, l’úter, els ovaris i les trompes

uterines. La pelvis menor, en canvi, conté el recte, la bufeta, la vagina i el coll uterí (5).

4.1.2 Musculatura del sòl pelvià

La MSP està constituïda per una unitat neuromiofascial que proporciona una xarxa de carga al

voltant de la uretra, la vagina i el anus. Arriba fins la tuberositat isquiàtica, connectant la pelvis

amb les lumbars i la columna vertebral (7). Aquests músculs són essencials per a la continència

urinària i fecal (6)(8). La MSP està formada pel diafragma pelvià i urogenital i la fàscia pèlvica.

DIAFRAGMA PÈLVIC

La part muscular del SP rep el nom de diafragma pèlvic, format per els músculs coccigis (9)(8) i

els elevadors del anus. Estan coberts per les fàscies superior i inferior (8).

Coccigi

El múscul coccigi és un múscul par i té una funció important alhora de sostenir les vísceres de la

pelvis menor (8).

Elevador de l’anus

L’elevador del anus és el més important, perquè és el principal element actiu del SP i constitueix

la major part del diafragma pèlvic. Esta format per tres músculs: el puborrectal, que juga un

paper molt important en la continència fecal; el pubococcigeal; i per últim, el coccigeal (9)(10).

Tot i que, alguns autors (8), diuen que l’elevador té quatre fascicles: els esmentats anteriorment

afegint el pubovaginal.


En conjunt formen un anell muscular al voltant del recte i s’uneixen amb les fibres dels esfínters

anal i urinari, conferint continència en situacions d’esforç. A més, mantenen les vísceres

pèlviques i, ofereixen resistència a l’augment de pressió intraabdominal durant els esforços de

tensió i expulsió dels músculs abdominals. A més del elevador, el múscul coccigi, tot i ser petit,

també s’encarrega de sostenir els òrgans pèlvics (6)(11). Per aquesta raó, al diafragma pelvià se

l’anomena el nucli del sòl pelvià.

FÀSCIA PÈLVICA

La fàscia pèlvica està dividida en dos parts (11):

1) La part parietal, que envolta la cara interna de les parets abdominals i pèlviques. En les

parets laterals de la pelvis, la fàscia parietal és més espessa, ja que cobreix els músculs

elevadors del anus i els coccigis, i forma part de la fàscia superior del diafragma pèlvic.

2) La part visceral o fàscia endopèlvica, localitzada entre el peritoneu i la part parietal. Té

dos funcions principals:

A. Sostenir horitzontalment l’elevador del anus, la bufeta, els dos terços superiors

de la vagina i el recte. D’aquesta manera, durant la realització d’activitats que

augmenten la pressió intraabdominal, les vísceres es mantenen en la seva

posició gràcies a la tensió del sistema fascial i de la contracció de l’elevador del

anus (8).

B. Proporciona un conducte flexible i suporta els vasos, els nervis i el teixit limfàtic

del SP (8).

El grau de tensió del sistema de suport dels òrgans depèn del to muscular i de la força de

l’elevador.

MÚSCULS SUPERFICIALS DEL SÒL PELVIÀ

En alguns llibres també se’ls anomena diafragma urogenital. La capa muscular conté la

membrana perineal i els músculs del perineu. La membrana perineal aguanta els genitals externs

Elevador de l’anus

Coccigi

Imatge 2. Vista des de cranial del diafragma pèlvic. Font llibre: urofisioterapia


i la uretra. Just per sobre, estan els músculs estriats del esfínter urogenital (l’esfínter extern, el

compressor de la uretra i l’uretrovaginal) (10).

En els músculs superficials també es troba el perineu, que està dividit en dos parts:

1) La regió posterior, que conté el canal anal i és coneix amb el nom de triangle anal (10).

2) La regió anterior, que estan la vagina i la uretra. Rep el nom de triangle urogenital i té

dos compartiments: el superficial i el profund, on estan els músculs bulbocavernós,

l’isquiocavernós i els transversos superficial i profund del perineu (10).

4.1.3 Transvers profund del abdomen

És el múscul més profund dels abdominals. Té una gran variabilitat morfològica, i està dividit en

tres regions: les fibres més superiors, que tenen una orientació tranversal; les fibres situades

entre la caixa toràcica i la cresta ilíaca, que tenen una direcció inferomedial; i per últim, les fibres

més inferiors. A causa d’aquestes diferencies anatòmiques, la funció també canvia (10).

El transvers és el múscul abdominal que té més capacitat per modular la pressió intraabdominal.

Per una banda, si el transvers del abdomen no actua en conjunt amb el diafragma toràcic i la

MSP, la seva contracció únicament desplaçaria els òrgans abdominals. Tindria un mínim efecte

en la pressió intraabdominal i en la tensió fasical, reduint la seva funció estabilitzadora (10). Per

altre banda, també participa en altres processos, com en funcions respiratòries, en el suport dels

òrgans abdominals i està implicat en la continència.

4.1.4 Bufeta

En la part inferior de la bufeta, es troba una àrea triangular petita anomenada trígon. Els dos

angles posteriors del trígon estan els dos orificis uretrals. On desemboca la uretra, és l’orifici

uretral intern, localitzat en el angle anterior (5).

La bufeta està formada per tres capes de teixit:

1) La mucosa, que és la capa més profunda. Està composta per un epiteli de transició i una

làmina pròpia subjacent amb un teixit similar a la dels urèters (5).

2) La túnica muscular (o múscul detrusor) formada per tres capes de fibres musculars

llises; la longitudinal interna, la circular mitja i la longitudinal externa. Al voltant de

l’orifici uretral, les fibres circulars formen l’esfínter uretral intern, i més cap avall, es

troba l’esfínter uretral extern, compost per múscul esquelètic (5).


3) La adventícia, és al capa més superficial. Es troba en les parets posterior i inferior de la

bufeta. És una capa de teixit connectiu areolar continua a la dels urèters. I en la regió

superior de la bufeta, està la serosa, composta per teixit del peritoneu visceral (5).

4.2 FISIOLOGIA

4.2.1 Musculatura del sòl pelvià

Els humans ens desplacem i realitzem les nostres activitats en bipedestació. Necessitem la

musculatura abdominal i la del SP per mantenir la estabilitat lumbopèlvica i els òrgans, que per

la força de la gravetat, tendeixen a descendir (6).

Com ja s’ha dit en apartats anteriors, la MSP té un paper important en la continència, en la

estabilitat lumbopèlvica, en el suport dels òrgans de la cavitat abdominopèlvica i està

relacionada amb la musculatura abdominal.

CONTINÈNCIA I SISTEMA DE SUPORT

El mecanisme de la continència el forma una complexa coordinació entre la MSP, la uretra, la

bufeta i el sistema de suspensió lligamentós. També inclou la musculatura llisa, dotant d’un

control involuntari; i la estriada, proporcionant un control voluntari dels esfínters (4).

Epiteli de transició

Làmina pròpia

Mu

cosa

Adventícia

Detrusor

Imatge 3. Anatomia de la bufeta i la seva divisió tissular.


S’ha de tenir en compte que en la pelvis menor trobem òrgans que estan en constant canvi de

volum, com la bufeta i el recte. És important que el SP s’adapti aquests canvis de morfologia; ha

d’assegurar el tancament dels esfínters mentre s’omple i l’obertura durant el buidat.

En la uretra, l’acció de la seva musculatura intrínseca i del coll vesical assegura la continència en

repòs. En situacions d’augment de la pressió intraabdominal cal la contracció de l’elevador de

l’anus, i per mantenir la uretra i el coll vesical fa falta la fàscia endopèlvica (11). Les vies

simpàtiques i autònomes relaxen la paret de la bufeta i mantenen l’esfínter uretral intern tancat

mentre s’emmagatzema l’orina, i amb la innervació parasimpàtica, l’esfínter intern es relaxa i es

contrau el detrusor per permetre la micció (6).

Per exemple, durant l’activitat esportiva o en qualsevol increment de pressió, es produeix un

desplaçament dorsocaudal de la bufeta i de la uretra proximal. Aquest, es frenat per la

contracció de la MSP i per la tensió del sistema fasical de suport. Per tant, dos forces oposades

comprimeixen les parets de la porció proximal de la uretra contra la fàscia endopèlvica, la

pubocervical, la vagina i l’elevador de l’anus, evitant la pèrdua d’orina (11).

Per prevenir la incontinència urinària, es produeix una contracció del SP com una resposta

automàtica i involuntària al augment de les pressions intraabdominals i intravesicals que

amenacen la continència. Aquesta contracció concèntrica coordinada manté tancat l’esfínter

uretral, gràcies a la compressió mecànica contra la fàscia vaginal endopèlvica (6).

1) Pressió normal intraabdominal = no pèrdua

d’orina. Bufeta 2) L’augment de la pressió intraabdominal distribuïda

uniformement entre la bufeta i la uretra = NO pèrdua d’orina.

Pressió

Uretra

tancada MSP

Pressió equivalent en la uretra

3) L’augment de la pressió intraabdominal resideix

principalment en la bufeta = pèrdua d’orina.

Pressió insuficient en la uretra Sortida d’orina de la

bufeta

Imatge 4. Representació gràfica dels efectes de l’augment de la pressió abdominal en la bufeta.


Els músculs del SP també asseguren la continència gràcies a la influència que tenen en el

detrusor, a través del estímul de les vies aferents del nervi pudend. La contracció de la MSP pot

desencadenar reflexes inhibitoris vesicals, per tant és un mecanisme que s’utilitza en situacions

d’urgència miccional (11).

El SP treballa conjuntament amb els músculs estabilitzadors abdominals i amb el diafragma

toràcic, per la transferència de forces entre la part superior i inferior del cos i mantenir la

estabilització (tant estàtica com dinàmica) (6).

COACTIVACIÓ DE LA MSP I LA MUSCULATURA ABDOMINAL.

La pressió intraabdominal és generada pel treball conjunt dels músculs abdominals, el diafragma

toràcic i el SP. Tot i així, en persones sanes, el SP es contrau anteriorment al augment de pressió,

amb la finalitat de suportar els òrgans i per la continència urinària i fecal (11).

El transvers profund és un múscul estabilitzador que es contrau involuntàriament quan hi ha un

augment de la pressió intraabdominal, és a dir, al esternudar, tossir, riure, vomitar, durant la

activitat esportiva, entre altres. La quantitat de músculs abdominals reclutats durant una

contracció del SP depèn de la seva intensitat; si es fa una contracció màxima, tots els abdominals

es contrauen alhora. Encara que, generalment, el múscul que més participa és el transvers

profund del abdomen, inclòs en una contracció per sota de la intensitat màxima, la coactivació

també predomina en el transvers. També s’ha vist que si durant una contracció del SP la

musculatura abdominal es manté relaxada, es redueix la intensitat d’aquesta (11).

4.2.2 Bufeta

La bufeta té la funció d’emmagatzemar la orina per la seva posterior expulsió mitjançant la

micció (12). La micció es produeix gràcies a contraccions musculars voluntàries i involuntàries.

Quan el volum d’orina supera els 200-400 ml, la pressió interior incrementa i els receptors de la

paret vesical transmeten impulsos nerviosos cap a la medul·la espinal. Aquests, arriben al centre

de la micció i provoquen el reflex miccional, que consisteix en la propagació d’impulsos

parasimpàtics des del centre de la micció fins la paret vesical i l’esfínter uretral intern. Aquests

impulsos provoquen la contracció del detrusor i la relaxació del esfínter uretral intern, mentre

el centre de la micció inhibeix les neurones motores somàtiques del esfínter uretral extern (5).


Per tant, la micció es produeix un cop es contrau la paret de la bufeta i els esfínters (extern i

intern) es relaxen. Aquest reflex, s’aprèn a gestionar de manera voluntària durant la infància.

Mitjançant el control del esfínter uretral extern i de certs músculs del SP, podem decidir quan

iniciar la micció o aguantar l’orina (5).

4.3 INCONTINENCIA URINÀRIA PER ESTRÈS

En aquest treball ens centrem en la incontinència d’orina per estrès (IUE), ja que és el tipus de

IU que més es dona en dones que practiquen esport i en concret en la gimnàstica artística (6)

(13)(14).

La IUE acostuma a donar-se quan hi ha un augment de la pressió intraabdominal, és a dir, quan

s’esternuda, es riu o al fer esport. La pèrdua d’orina es produeix quan la pressió intravesical és

major que la de la uretra. Això, es pot donar a causa de dos factors: per hipermobilitat uretral o

per un dèficit uretral intrínsec. En aquest últim, existeix una coadaptació insuficient de les parets

uretrals, produint una reducció de la resistència i per tant, es perd la capacitat de contenir la

orina.

Detrusor relaxat (contracció inhibida pel

control parasimpàtic)

1) Ompliment i emmagatzematge

2) Buidatge

3) Fi del buidatge

Coll uretral

tancat

Contracció esfínter

extern

Contracció detrusor

Coll uretral

tancat

Coll uretral

descendeix i s’obre

Relaxació esfínter

extern i MSP

Micció

Contracció esfínter

extern i MSP

Orina residual per

sobre del esfínter

extern retorna a

la bufeta

Imatge 5. Fases de la fisiologia d'ompliment i buidatge de la bufeta.


També és cert que la IUE en atletes sovint es relaciona amb la freqüència a l’exposició al augment

de la pressió intraabdominal. Aquesta és causada per la contracció dels músculs abdominals en

les activitats d’alt impacte sense plena consciencia i força dels músculs perineals (4).

Els factors de risc que poden desencadenar-la en la població general són l’embaràs, un part

vaginal, cirurgies pèlviques, obesitat, l’edat, factors genètics, prolapses, la menopausa i el nivell

d’activitat física (14). Però, també existeixen factors de risc per aquelles dones que són

nul·lípares i esportistes d’elit com són els trastorns de la conducta alimentaria (TCA), un baix

índex de massa corporal (IMC), la quantitat d’hores i la intensitat de l’exercici i la hiperlaxitud

tissular (13).

Les gimnastes acostumen a tenir un baix IMC i existeix una alta prevalença de trastorns de la

conducta alimentaria. Segons Milsom et al. (14) el risc de desenvolupar IU incrementa en dones

joves amb un IMC < 25 kg/m2, perquè els TCA suposen un increment del consum de líquids, una

baixa ingesta calòrica i, per tant, un dèficit de vitamines i uns nivells baixos d’estrògens (13). A

més, entrenen moltes hores a la setmana i estan sotmeses a altes pressions intraabdominals i

forces de reacció provinents del terra des de que són petites.

4.3.1 Fisiopatologia

Actualment, existeixen dues hipòtesis que expliquen els efectes del exercici físic en les dones.

HIPÒTESI 1:

La primera exposa que l’activitat física hauria de enfortir la musculatura del sòl pelvià durant

l’entrenament, ja que l’augment de la pressió intraabdominal estimula una pre-contracció

simultània del sòl pèlvic. Per tant el resultat seria que la MSP està entrenada i pot lidiar amb les

altes càrregues a les que estan sotmeses.

Es podria afirmar que l’activitat física prevé i tracta la IU. Malgrat això, hi ha dones que han

manifestat tenir una pitjor continència al realitzar activitats d’alt impacte, com és la gimnàstica

artística, perquè el esport que practiquen no involucra una contracció voluntària d’aquesta

musculatura (6)(15).

HIPÒTESI 2:

Mentre que la segona, diu que les activitats d’alt impacte el sobrecarreguen i el debiliten, és a

dir, el fatiguen amb el temps. Haver de suportar alts pesos i un exercici físic extenuant, com és

la gimnàstica artística, incrementarien el risc de patir IUE (6).

Aquesta teoria es podria confirmar amb el descobriment de diferencies anatòmiques en el sòl

pèlvic entre dones nul·lípares esportistes amb i sense IU. Van trobar que les dones que eren


incontinents tenien el múscul pubovisceral més gruixut en la regió mitja de la vagina. Això

suggereix que la IUE no està associada en la força muscular, però si ho podria estar amb una

reacció més lenta del múscul pubovisceral. És a dir, el pubovisceral i els músculs del esfínter

formen part del diafragma pelvià, per tant podria explicar que el múscul augmenta de mida per

tal de contrarestar la disminució de la capacitat de resposta de l’esfínter uretral. Molts anys

d’entrenament pot causar alteracions en les fibres musculars de l’esfínter, arribant a produir un

canvi en la seva velocitat de reacció (15).

A més, segons Ellen et al. (6) a l’entrenar es produeix un augment repetit de la pressió

intraabdominal, incrementant la possibilitat de lesionar els lligaments cardinals i l’urosacre, a

més de la musculatura del sòl pelvià. A conseqüència, el teixit remodelat no té la mateixa qualitat

que l’original o existeix la possibilitat d’una cicatrització ineficaç, arribant a ser disfuncional. Això

es tradueix en una transmissió ineficaç de la força muscular de la uretra, afectant al mecanisme

de continència de la orina.


4.4 EPIDEMIOLOGIA

La IU és un problema que afecta entre el 25 % i el 45 % de la població de dones mundial. Entre

el 35-49 % són dones joves o en la perimenopausa (7). Com es pot observar en el gràfic 1, la IU

és més freqüent en dones que en homes, i les probabilitats de patir-ne augmenten segons l’edat

(14). Prop del 50 % de la població femenina adulta, pot arribar a experimentar pèrdues d’orina.

En una revisió recent, s’indica que el 37,5 % de dones joves d’entre 30 i 50 anys dels Estats Units

han patit d’IUE (16).

Gràfic 1. Comparativa de la prevalença de la IU en dones i en homes de la mateixa edat. Font: Milsom I, Gyhagen M. The prevalence of urinary incontinence. Climacteric. 2019;22(3):217–22.

Tot i ser un problema freqüent, patir qualsevol tipus de IU es considera un tabú pels sentiments

de vergonya que causa a les afectades. Per aquesta raó, la bibliografia de la que disposem pot

no representar el total dels casos reals (17).

Per exemple, en un estudi on es van estudiar 291 dones amb IU, 151 d’aquestes tenien pèrdues

durant la pràctica esportiva i en realització d’activitats de la vida diària; només 5 dones (3,3 %)

havien consultat aquest problema amb el seu ginecòleg; i un terç de les dones estudiades

consideraven que patir d’IU és un problema social o higiènic; i el 60% d’elles utilitzaven

compreses freqüentment (18).

Encara que hi ha una alta incidència de casos, la IU continua sent una patologia

infradiagnosticada i subestimada. Una revisió de la IU en dones dels Estats Units, relata que

només el 25 % de les afectades demana ajuda mèdica i d’aquestes, menys de la meitat rep

tractament (16).

Normalment, s’acostuma a associar la IU en dones que tenen una edat elevada i multípares,

però la realitat és que també afecta a dones joves, nul·lípares i físicament actives, inclús en les

esportistes d’elit. El tipus més usual en aquest tipus de població és la IUE (1)(14), amb una


prevalença variable del 3 % al 58,4 %. Aquesta variabilitat s’explica a causa de la diferencia de

les definicions i la població estudiada (19). Sobre tot, la incidència més elevada es troba en

esports on el sòl pelvià rep un gran impacte, com és la gimnàstica artística (20)(21). Segons

Carvalhais et al. (19) existeix una prevalença del 88,9 % de IU entre les dones practicants de la

gimnàstica artística i les saltadores de trampolí.

En un altre estudi, es van examinar dones nul·lípares d’entre 15-24 anys i la incidència de IUE en

les gimnastes era del 67 %, i en un altre en subjectes d’entre 18-20 anys del 70 % (20)(21).

Gràfic 2. Comparativa de la incidència de IUE en diferents esports. Font: Performing high-level sport is strongly associated with urinary incontinence in elite athletes: a comparative study of 372 elite female athletes and 372

controls.

En un estudi transversal de dones atletes portugueses on es van prendre de les dades de 372

individus, nou de les quals eren gimnastes, tenien una incidència del 22,2 % (gràfic 2), on tres

d’elles practicaven gimnàstica artística (19). Tot i així, cal senyalar que el número de persones

respectives de cada esport és molt variable, i per tant, també fa variar les dades de la incidència

de la IUE i poden no ser representatives.


4.5 GIMNÀSTICA ARTÍSTICA

La gimnàstica està dividida per dues branques: la artística, que es caracteritza per les seves

acrobàcies; i la rítmica, on es combina la bellesa i la elegància del ballet clàssic amb la força i les

aptituds de la artística (13).

La gimnàstica artística és un esport molt exigent on es requereix flexibilitat, agilitat i un bon to

de la musculatura de les extremitats inferiors i superiors. Les persones que practiquen aquest

esport acostumen a començar sobre els quatre anys. La mitjana de dies que entrenen és de 5,36

dies a la setmana i unes 5,04 hores al dia. Els i les gimnastes d’elit s’especialitzen en la disciplina

que volen a l’edat de dotze anys i la màxima intensitat d’entrenament és als divuit (22).

4.5.1 Preparació física

La preparació física a la que estan sotmeses els i les gimnastes resideix en augmentar la força

muscular, la elasticitat, desenvolupar la coordinació, incrementar la resistència davant esforços

dinàmics i estàtics i elevar la capacitat del treball del sistema cardiovascular. Depenent dels

exercicis a realitzar, serà pertinent l’ús de la força, la flexibilitat, l’agilitat o totes aquestes

qualitats al mateix temps (23)

Esta dividida en:

1) La preparació física general: l’objectiu és aconseguir un desenvolupament de les

capacitats bàsiques, per posteriorment, poder començar amb l’especial (23).

2) La preparació física especial: on és desenvolupa la tècnica dels exercicis gimnàstics de

manera combinada. Es tracta d’un entrenament permanent. Primer de tot, s’han

d’identificar quins aspectes s’han de treballar, però els més importants són: la força, la

resistència, la velocitat i la flexibilitat (23).

Per entendre a quines càrregues d’entrenament estan sotmeses, en l’annex 1 hi ha explicat la

planificació de l’entrenament amb les càrregues i volum d’entrenament, en què consisteix una

sessió, quan es prioritza la preparació física general i quan l’especial, entre altres aspectes.

4.5.2 Modalitats

Depenent del sexe, es practiquen unes disciplines o altres. La masculina en té sis: les anelles, la

barra fixe, cavall amb arcs, les barres paral·leles, el salt de poltre i els exercicis de terra (22).

Mentre que la femenina en té quatre: les barres asimètriques i les d’equilibri, els exercicis de

terra i els salts.

En les femenines es requereixen més habilitats com una alta flexibilitat i més aterratges

monopodals respecte a les masculines. Tot i així, en ambdues hi ha una gran quantitat


d’acrobàcies, on s’inclouen tant el rebot de les extremitats superiors com el de les inferiors i

aterratges d’alt impacte a gran velocitat (22).

A l’annex 2 hi ha les imatges de cada una de les modalitats femenines de la gimnàstica artística.

BARRES ASIMÈTRIQUES

En les barres asimètriques realitzen diferents moviments com: girs; canvis entre les barres;

exercicis de vol, en els quals es deixen anar i tornen a agafar la barra. Aquesta modalitat és una

prova de força, sobre tot de l’extremitat superior i de tronc, considerant que la totalitat del pes

del cos s’aguanta mitjançant els braços. També requereix molta força de tensió en el tronc per

poder dur a terme els exercicis adequadament (23).

BARRES D’EQUILIBRIS

Les barres d’equilibri és una de les modalitats més complexes, ja que durant les competicions,

és molt important la concentració per no cometre errors. La barra mesura uns cinc metres de

longitud, 10 centímetres d’ample i està a una alçada de 1,20 metres. Les gimnastes han de

mantenir l’equilibri mentre realitzen múltiples exercicis que sol·liciten alts nivells de força i

coordinació. Cal dir que els exercicis i acrobàcies que és realitzen són els mateixos que en la

disciplina de terra, però en una superfície molt més reduïda. La duració d’aquesta prova ha de

ser menor de 1:30 minuts. Es comença a cronometrar des de que la gimnasta s’impulsa del

trampolí o el matalàs i acaba quan torna a tocar-lo (23).

EXERCICIS DE TERRA

Els exercicis de terra són una combinació d’acrobàcies i exercicis de dansa. A diferencia de les

altres modalitats, aquesta és realitza amb música. En la puntuació, es valora la presentació

artística, la elegància i la originalitat (23).

La avaluació de l’exercici comença un cop la gimnasta realitza el primer moviment i ha de durar

un màxim de 1:30 minuts. L’execució de la modalitat ha d’acabar al mateix temps que acaba la

música (23).

Cal destacar que no tots els exercicis tenen el mateix valor, depenen de la dificultat de la

execució; es classifiquen mitjançant lletres de la A (on és el menor valor) a la E, súper E, F i G ,

on són exercicis d’alta dificultat i que requereixen una elevada preparació i rendiment físic (23).

SALTS

Es tracta d’una prova de velocitat i potencia. Si desglossem el salt consta de; l’inici amb la

carrera, després l’arribada i l’impuls amb els dos peus amb les cames juntes, seguit de l’entrada


de les mans sobre la superfície del cavall i l’enlairament per poder realitzar les diferents

acrobàcies en diferents eixos. La puntuació varia depenent de la dificultat d’aquestes (23).

4.6 EVIDÈNCIA DE LES PROPOSTES D’INTERVENCIÓ

4.6.1 Entrenament de la musculatura del sòl pelvià

L’entrenament de la musculatura del sòl pelvià (EMSP) consisteix en la realització d’exercicis de

potenciació del SP, mitjançant la contracció intensa del pubococcigeal sense implicar els músculs

del abdomen i els glutis (24).

L’EMSP ha demostrat tenir molts beneficis:

Pot tenir el potencial de prevenir i/o reduir els símptomes de la IUE, ja que augmenta el

volum muscular de la MSP (20)(4).

Modifica la funció neuromuscular, perquè incrementa la capacitat de reclutament

d’unitats motores addicionals i la freqüència d’excitació (4).

Millora el to muscular i les propietats viscoelàstiques del teixit connectiu (4).

L’objectiu de l’EMSP, tant en dones de la població general com les esportistes d’elit, és millorar

la funció de sostenir els òrgans pèlvics i promoure el mecanisme de tancament dels esfínters de

la uretra. Generalment, l’entrenament consta de contraccions repetides de la MSP, millorant el

to i la força muscular i el recolzament perineal (24).

La musculatura estriada s’adapta als canvis dels programes d’entrenament gràcies a la fisiologia

de l’exercici: especificitat, sobrecarrega i reversibilitat. L’increment de la força durant les

primeres 6-8 setmanes és majoritàriament neural, és a dir, es produeix un increment de la

freqüència d’activació i reclutament de les unitats motores. La hipertrofia muscular comença

entre la setmana 6 i la 8, i pot durar durant anys. Tot i que és general per a tot tipus de fibres

musculars, el potencial de la hipertrofia és major en les ràpides que en les lentes (4).

En assajos clínics aleatoritzats s’ha vist que no té efectes adversos greus i es recomana pel

tractament de la IU en la població general (20)(25). Tot i així, s’ha de tenir en compte que les

dones que són físicament actives, com és el cas de les gimnastes, són més difícils de tractar,

perquè estan exposades freqüentment a altes pressions intraabdominals i a elevades forces de

reacció del terra. Per aquesta raó, els exercicis de la MSP haurien de ser més exhaustius en

esportistes d’elit, perquè el seu sòl pèlvic ha d’estar més preparat per poder suportar les forces

esmentades anteriorment (21).


En una revisió sistemàtica d’assajos clínics enfocats en 12 mesos d’exercicis per la MSP, han

demostrat que la IUE es cura en un 58,8 %. Aquestes dones s’han considerat curades un cop són

continents i quan no hi ha hagut evidència de IUE en els testos realitzats (16).

És important ensenyar a contraure la MSP abans i durant qualsevol increment de la pressió

intraabdominal, com pot ser al tossir, per evitar pèrdues, i simultàniament per augmentar el

suport del SP amb un entrenament de força muscular regular (17).

Tot i que dur a terme un entrenament específic de la MSP sense supervisió no comporta riscos

significants, és suggereix que és realitzi amb la companyia de professionals. El que s’acostuma a

recomanar són 30 contraccions al dia repartides en tres series de 10 contraccions sostingudes

durant 10 segons. És important que no facin els exercicis de MSP durant la micció (16), ja que

podrien alterar el reflex miccional.

En dos estudis en dones practicants de voleibol amb símptomes de IUE es va concloure que un

programa d’EMSP era efectiu en la reducció de la IUE; millorava significativament els símptomes,

sobre tot en la freqüència de les miccions i en les pèrdues d’orina (4)(26). En un d’ells, es va

determinar que l’èxit de l’EMSP depèn de la capacitat d’identificar la MSP i d’integrar la regió

perineal en l’esquema corporal, tenir consciencia d’una correcta contracció de la MSP i

l’adherència terapèutica al protocol (4).

En una revisió es va establir que la duració de l’EMSP hauria de ser d’un mínim de sis setmanes,

i la majoria de les sessions eren d’un a tres cops per setmana i de 45 minuts cada una. També es

va demostrar que hi va haver un augment significatiu de la qualitat de vida en les dones que

patien de IUE (27).

4.6.2 Coactivació MSP i musculatura abdominal

Com s’ha vist en apartats anteriors, existeix una relació anatòmica i funcional entre la MSP i la

musculatura abdominal. En un estudi es va observar que en les dones esportistes amb IUE hi

havia una correlació positiva entre la força abdominal i de la MSP, per tant la causa de la IUE

podria no ser la debilitat d’aquesta. A més també es va demostrar l’existència de contraccions

sinèrgiques constants entre aquests dos grups musculars (28).

En aquest mateix estudi, també es va veure que les dones amb incontinència tenien un SP més

fort que les continents. Això senyala que la contracció màxima de la MSP, que està relacionada

amb les fibres lentes, no estava afectada (28).


L’intercanvi ràpid de l’activitat de les fibres és essencial quan augmenta la pressió

intraabdominal a causa de la pràctica esportiva. Per tant, en aquelles dones amb IUE, el reflex a

l’estirament disminueix, provocant una pèrdua d’orina durant la pràctica esportiva. Es pot donar

en dones atletes amb una contracció voluntària màxima major en la avaluació de la MSP (28).

En un altre estudi (29) es va demostrar durant una intervenció de 4 mesos, que la sinèrgia de la

musculatura del tronc pot millorat la qualitat de vida de les dones amb IUE o amb IUM. Els

resultats van ser una millora o cura del 96,7 % i de 66,6 % en el grup de la intervenció i del control

respectivament. Les pèrdues d’orina registrades en el diari miccional es van reduir

significativament en el grup de la intervenció, però no del grup control. I per últim, la qualitat de

vida va millorar més en el grup de la intervenció que en el control.

L’efecte del tractament des de aquest punt de vista és semblant a l’EMSP, comparant-ho amb

els resultats d’estudis anteriors. En el grup de la intervenció pot perquè les participants van

aprendre a coordinar el diafragma, el transvers de l’abdomen i els oblics interns, aconseguint un

patró expiratori forçat eficient (que és un problema important en les dones amb IUE). El patró

respiratori correcte del diafragma és essencial en una expiració forçada eficient. Mitjançant

aquest mètode s’emfatitza la coordinació d’aquesta musculatura per mantenir el mecanisme de

continència davant un estrès, a diferencia d’altres enfocaments que es centraven en enfortir un

grup muscular específic (29).

Segons Kucukkaya et al. (30) van obtenir resultats que indiquen que l’EMSP disminueix els

símptomes i augmenta la qualitat de vida de les pacients amb IUE, tot i així, aquests efectes són

majors en el grup que combina l’EMSP amb l’entrenament abdominal. Van concloure que la

combinació de l’EMSP i l’entrenament abdominal sembla ser més efectiu alhora d’incrementar

l’activitat de la musculatura del sòl pelvià en dones amb IUE en comparació amb l’EMSP sol. A

més a més, la recuperació s’inicia abans.


5 JUSTIFICACIÓ

La incontinència urinària tot i ser una patologia associada a persones d’edat avançada, cada cop

és més freqüent en dones joves i, sobre tot, en esportistes. És una dolència que influeix molt en

la qualitat de vida de aquelles persones que la pateixen, arribant a ser considerada un tabú i un

problema d’higiene i social (6)(13)(14).

Actualment, s’ha vist que la IUE és molt comuna en esports d’alt impacte com són el salt de

trampolí, la gimnàstica artística i rítmica i en els esports de pilota (19). Les atletes femenines que

practiquen esports on s’involucra el sistema musculoesquelètic i activitats d’alt impacte, estan

exposades al risc de patir lesions, i aquest les predisposa a tenir IUE (4).

Avui en dia, hi ha dos hipòtesis que expliquen els efectes del exercici en el SP en esportistes

d’elit: per una banda hi ha una que defensa que els increments repetitius de la pressió

abdominal i les forces del terra, promouen una precontracció simultània de la MSP, augmentant

el to muscular; mentre que per l’altre banda, una pràctica esportiva exhaustiva sobrecarrega el

SP, arribant a debilitar-lo (19).

En altres esports s’han demostrat resultats prometedors, per exemple, en les dones que

practiquen equitació, s’ha observat que tenen menys probabilitats de patir de IU. Això podria

ser degut a que al haver de contraure els adductors de maluc per mantenir l’equilibri, que també

ajuda a una contracció sinèrgica del múscul estriat de les parets de la uretra i de la MSP. Per

tant, es podria dir que la equitació pot enfortir-la (19).

Encara que no s’ha descrit quin és el programa idoni per treballar la MSP en dones que

practiquen una alta activitat física, s’ha vist que dur a terme entrenaments específics comporta

molts beneficis, entre ells, reduir la IUE (16).

Tot i haver evidència que l’EMSP és efectiu pel tractament d’aquesta patologia, l’objectiu

d’aquesta intervenció és pal·liar els efectes de la IUE mitjançant un altre enfocament. És cert

que la IUE no només esta influenciada per l’estat de la musculatura perineal, sinó que també

entra en joc la musculatura abdominal i com aquesta treballa amb sinèrgia amb la MSP.

La coactivació de la musculatura abdominal i del sòl pelvià ha mostrat resultats prometedors, ja

que en comptes de centrar-se en enfortir un determinat grup muscular, la seva eficàcia resideix

en entrenar el mecanisme de continència davant d’un estrès, com és l’augment de la pressió

intraabdominal (29).


6 HIPÒTESIS

La coactivació de la MSP i la musculatura abdominal és més efectiva en el tractament de la IUE

que un programa d’exercicis específics pel SP en dones joves, nul·lípares i practicants de la

gimnàstica artística.

7 OBJECTIUS

7.1 GENERAL

L’objectiu general és comparar l’efectivitat entre la coactivació de la MSP i la musculatura

abdominal i els exercicis específics pel SP pel tractament de la IUE.

7.2 ESPECÍFICS

Amb aquesta intervenció també es vol:

Disminuir la freqüència de les pèrdues d’orina o eliminar-les.

Augmentar la força de la MSP.

Determinar si existeix una millora de la coactivació de la musculatura abdominal amb la

del SP.

Saber si la funcionalitat del SP ha augmentat.


8 METODOLOGIA

8.1 DISSENY DE LA INTERVENCIÓ

La proposta d’intervenció és un assaig clínic aleatoritzat (ACA o ECA, Ensayo Clínico Aleatorizado

en castellà) i doble cec prospectiu i longitudinal, amb una presa de dades al inici, per saber el

punt de partida i amb un seguiment cada dos setmanes durant 10 mesos.

Un ECA consisteix en un experiment en pacients com a població de l’estudi per avaluar l’eficàcia

d’intervencions per tractar problemes de salut (31), en aquest cas es tracta de comparar dos

intervencions pel tractament de la IUE.

En concret, aquest estudi busca saber quin protocol és més eficaç: si una contracció prèvia de la

MSP seguida de la abdominal durant la pràctica esportiva , o la realització d’un programa

d’entrenament específic per la MSP (EMSP) com a tractament per a la IUE.

La població del estudi es dividirà en dos grups: un realitzarà la intervenció habitual contra la IUE,

que és un programa d’EMSP (grup control), que acostumen a ser 30 contraccions mantingudes

durant 10 segons al dia repartides en tres series de 10 contraccions (16). Mentre que l’altre

durà a terme 30 cocontraccions mantingudes durant 10 segons del SP i de la musculatura

abdominal mentre es produeix un augment de la pressió intraabdominal (grup intervenció). Els

dos grups (intervenció i control) realitzaran la seva pauta d’exercicis cada dia que hi hagi

entrenament.

Després d’haver seleccionat a la població d’estudi mitjançant els criteris d’inclusió i exclusió, es

farà una avaluació de les variables descrites: freqüència de les pèrdues d’orina, força i

funcionalitat de la MSP, coordinació de la contracció de la MSP i de l’abdominal i la qualitat de

vida de les pacients de l’estudi.

Tot seguit, la distribució de la mostra entre el grup control i el de la intervenció es farà a través

d’un mètode d’aleatorització simple. Amb la eina Excel, se li adjudicarà un número a cada

participant; l’1 serà que pertany al grup control i el 2 al de la intervenció. D’aquesta manera,

cada membre de l’estudi tindrà les mateixes possibilitats d’estar tant en un grup com en l’altre.

L’encarregat d’assignar les pacients a quin grup pertanyen serà l’investigador. Els dos grups

estaran formats per dones que entrenen en el INEFC (Institut Nacional d’Educació Física de

Catalunya).

El grau de cec d’aquest estudi és doble, perquè les pacients no saben quina intervenció és la que

s’està avaluant, per tant no existeix el biaix, i la persona encarregada d’analitzar les dades


tampoc sabrà a quin grup pertanyen els resultats obtinguts. Tot i així, les fisioterapeutes si

sabran quina intervenció s’aplica en cada grup.

8.2 MOSTRA DEL ESTUDI

Aquest estudi es durà a terme a l’INEFC a Barcelona en pacients voluntàries amb IUE. Al ser una

població menor d’edat i el mètode de presa de dades és invasiu, se’ls hi proporcionarà un

consentiment informat especial per a l’exploració intracavitària (annex 3). A més, també es

realitzaran dues jornades, una pels pares i mares i una altra per les pacients, explicant els

beneficis de la intervenció i el seu procediment, per tal d’assegurar la totalitat de la seva

comprensió.

Per tal d’aconseguir la mostra el més homogènia possible, les pacients hauran de complir els

següents criteris per poder formar part de l’estudi:

8.2.1 Criteris d’inclusió

Sexe femení.

Patir d’IUE.

Tenir una edat entre els 13 i 17 anys (inclusivament).

Nul·lípares.

Practicants de la gimnàstica artística.

8.2.2 Criteris d’exclusió

Sexe masculí.

Haver sigut mares.

Practicar un esport diferent a la gimnàstica artística.

Patir un tipus d’incontinència urinària que no sigui la de estrès.

Dones majors d’edat.

Haver estat sotmeses a cirurgies pèlviques.

Tenir prolapses.

Alteracions motrius, ginecològiques, neurològiques.

8.2.3 Selecció de la mostra

La mostra de la intervenció s’obtindrà realitzant un mostreig consecutiu, que consisteix en

incloure casos fins a completar la quantitat de subjectes necessaris per completar la mida de la

mostra desitjada (32). En aquest cas, formaran part de la intervenció totes aquelles pacients que

pateixin de IUE, entrenin en el INEFC, que complexin amb els criteris de selecció descrits


anteriorment i que els seus pares i mares o representants legals hagin firmat el consentiment

informat. Per calcular la mida de la mostra, s’utilitza la següent fórmula:

𝑛 = 2 (𝑍𝛼 + 𝑍)2 ∗ 𝑆2

𝑑2

On:

n = el nombre de subjectes necessaris en cada una de les mostres.

Zα = el valor de Z corresponent al risc desitjat.

Z = el valor de Z corresponent al risc desitjat.

S2 = la variància de la variable quantitativa que té el gruo control o de referència.

d = el valor mínim de la diferencia que es vol detectar.

Després d’haver fet el càlcul de la mida de la mostra, s’han de tenir en compte les possibles

pacients que poden deixar l’estudi, i que per tant, no finalitzin la intervenció. Llavors, es calcularà

la mida de la mostra mitjançant la següent fórmula, acceptant un 10% de pèrdues:

𝑛 (1

1− 𝑅) = 𝑁

On:

n = és la mida de la mostra sense pèrdues.

R = és la proporció acceptada de pèrdues.

N = és la mida de la mostra amb les pèrdues.

8.3 VARIABLES DE L’ESTUDI

Les variables independents (taula 2) d’aquest estudi són les intervencions de fisioteràpia, que

són l’EMSP i la coactivació de la MSP i la musculatura abdominal, l’edat, el sexe i l’esport que

practiquen (en aquest cas, la gimnàstica artística). Les variables dependents (taula 1) són les

dades que es prenen: la força muscular del SP, la freqüència de les pèrdues d’orina, la

coordinació de la MSP i la musculatura abdominal, la funcionalitat del SP i la qualitat de vida de

les participants.


VARIABLES TIPUS DE VARIABLE MITJÀ DE VALORACIÓ

Força muscular del SP Dependent

quantitativa discreta

Escala de valoració modificada

Oxford pel sòl pèlvic

Quantitat de pèrdues

d’orina

Dependent

quantitativa discreta Diari miccional

Coordinació de la MSP i la

musculatura abdominal

Dependent

quantitativa discreta

Escala de valoració de la

cocontracció del transvers del

abdomen i de la MSP

Funcionalitat del SP Dependent

quantitativa discreta Esquema PERFECT

Qualitat de vida Dependent

quantitativa discreta Questionari KIDSCREEN-52

Taula 1. Variables dependents de l'estudi

VARIABLES TIPUS DE VARIABLE

Intervenció en fisioteràpia Independent

Sexe Independent

Edat Independent

Esport Independent

Taula 2. Variables independents de l'estudi

8.3.1 Força de la MSP

Es tracta de quantificar la força muscular del sòl pèlvic per saber si influeix en la millora de la

IUE. Serà avaluada amb l’escala de valoració modificada Oxford pel SP (ANNEX 4: ESCALA DE

VALORACIÓ MODIFICADA OXFORD PEL SÒL PÈLVIC) Per poder utilitzar-la, s’haurà de realitzar un

tacte vaginal per poder determinar la força muscular del SP.

Primer de tot introduïm el 3r dit en la vagina impregnat de lubricant, per facilitar l’entrada,

seguit la trajectòria de la vagina. Després, apliquem una depressió caudal de la MSP, permetent

la introducció del dit índex. Tot seguit, es fa una pronació màxima del avantbraç, quedant els 2n

i 3r dit situats amb les articulacions interfalàngiques semiflexionats sobre els fascicles dels

músculs elevadors de l’anus (33).

Per últim, se li demana a la pacient que intenti contraure el SP. En el cas de que la pacient no en

sàpiga, se li poden donar instruccions com: intentar interrompre la orina o intentar aguantar

flatulències (33).


És important que la valoració de la força es faci en els dos costats, en conjunt i individualment,

ja que és rellevant detectar si hi ha asimetries i d’aquesta manera, individualitzar el tractament

(33).

S’ha d’anar en compte amb la presència de contraccions parasitàries alhora de realitzar

l’avaluació muscular del sòl pèlvic. Per detectar-les, s’ha de situar la mà contralateral a la

avaluadora sobre l’abdomen de la pacient, i observar possibles contraccions en la regió glútia o

de la cuixa (33).

8.3.2 Coordinació del transvers del abdomen i la MSP

Aquesta variable serà avaluada mitjançant la palpació i el EPI·NO Delphine Plus (dinamòmetre

intracavitari). La valoració es realitzarà col·locant els nostres 2n i 3r dit a una distància de dos

travessos de dits de la EIAS, just a sobre del transvers del abdomen, i s’introduirà

intracavitàriament el baló de silicona del dinamòmetre. A continuació, se li demanarà a la

pacient que contregui la MSP i, seguidament, el transvers del abdomen. El dinamòmetre ens

proporciona la força de la contracció mitjançant la pressió exercitada per la MSP.

Els resultats obtinguts es mesuraran mitjançant l’escala de valoració de la cocontracció del

transvers del abdomen i de la MSP (annex 5), on es té en compte el grau de coordinació dels

dos grups musculars.

8.3.3 Pèrdues d’orina

En aquesta variable s’avalua la freqüència i la quantitat de les pèrdues. Es registra mitjançant un

diari miccional (ANNEX 6: DIARI MICCIONAL) on la pròpia pacient apunta quines pèrdues té. Les

participants hauran de registrar cada dia el volum d’orina miccionat, a quina hora i quantes

vegades va al lavabo i si s’ha hagut de canviar la muda que portava per les pèrdues.

Encara que les dades les apuntaran cada dia, les fisioterapeutes el revisaran cada dos setmanes,

al igual que la resta de variables, per fer un seguiment de que estan omplint-lo correctament. Al

final de l’estudi, entregaran els diaris miccionals l’anàlisi de les dades.

El diari miccional emprat per registrar les pèrdues serà el que esta disponible a la web de

l’associació espanyola d’urologia (AEU), però modificat, ja que aquest diari serveix tant per la

IUE com per la incontinència urinària d’urgència. Per tant, s’ha eliminat totes aquelles caselles

que s’utilitzen per registrar les pèrdues per urgència.

Com que el diari és de 3 dies amb períodes de 24h, les participants hauran de venir a recollir

més diaris un cop se’ls hagi acabat els que ja tenen. En aquest moment, també es pot aprofitar

per resoldre dubtes de com s’han d’omplir o atendre a qualsevol problema que tinguin.


8.3.4 Funcionalitat del SP

Aquesta variable busca valorar el conjunt de característiques del SP que fan a un individu

continent que són la força, la resistència, la fatiga i la velocitat de contracció. Els paràmetres

estaran determinats mitjançant l’esquema PERFECT. PERFECT és un acrònim que vol dir (33):

P: power, força.

E: endurance, resistència.

R: repetitions, número de repeticions.

F: fast, contraccions ràpides.

ECT: every contraction timed, les contraccions són temporalitzades i registrades.

La força muscular es mesura mitjançant l’escala de valoració modificada Oxford pel SP (ANNEX

4: ESCALA DE VALORACIÓ MODIFICADA OXFORD PEL SÒL PÈLVIC), descrita en l’apartat de força

muscular del SP.

La resistència és el temps màxim que la pacient pot mantenir una contracció del SP amb la

màxima força possible fins que es fatigui. Per valorar-la, es demana a la pacient que faci una

contracció màxima sostinguda en el màxim temps possible sense perdre força (33).

Per valorar la fatigabilitat, es registra el màxim de contraccions que la pacient és capaç de fer,

amb un màxim de 10, amb un temps de descans entre contracció i contracció de 4 segons (33).

La velocitat de contracció es determina després d’un descans d’un minut. Es sol·licita el màxim

de contraccions ràpides d’un segon seguides fins que la musculatura es fatigui, amb un màxim

de 10 (33).

8.3.5 Qualitat de vida

Amb aquesta variable es busca determinar l’impacte que té patir d’IUE durant el

desenvolupament de les activitats de la vida diària. Es mesurarà mitjançant el la versió

espanyola del qüestionari KIDSSCREEN-52 (annex 7), que esta encarat des de nens i nenes de 8

anys fins a adolescents de 18 anys. El qüestionari determina 52 ítems de la vida dels infants i

adolescents com són: l’acceptació social, estats d’ànim i les emocions, benestar físic i psicològic,

l’autopercepció, la relació amb els pares i mares, l’ambient escolar, autonomia, entre altres. Té

una duració d’entre 15 i 20 minuts (34). S’avaluarà 3 cops: a l’inici, a la meitat i al final.

8.4 GESTIÓ DE LA INFORMACIÓ I RECOLLIDA DE DADES

La recollida de dades es realitzarà entre el setembre del 2022 al juny del 2023, i les

fisioterapeutes encarregades de dur a terme les diferents intervencions faran les valoracions,

perquè es necessita personal especialitzat per fer-ho. La xerrada inicial informativa pels pares i


participants també la faran elles, per assegurar una bona comunicació del procés que hauran de

passar les pacients i una bona resolució dels possibles dubtes.

La valoració de les variables de força i funcionalitat del SP i coordinació entre MSP i musculatura

abdominal es fan cada dos setmanes. En el cas de les pèrdues d’orina, les participants les hauran

de registrar diàriament, però el seguiment es farà a la vegada que es prenen les altres dades. I

la qualitat de vida es prendran només 3 cops: al inici, a mitjans i al final de l’estudi. D’aquesta

manera s’aconseguirà un seguiment ampli dels individus. El programa utilitzar com a base de

dades serà l’Excel, ja que és un programa senzill i intuïtiu i pot ser usada per tots els

investigadors.

Una vegada s’hagin recollit totes les dades i hagin estat introduïdes en l’Excel, es comptarà amb

un estadista que serà l’encarregat d’analitzar i interpretar les dades per obtenir els resultats de

la intervenció.

8.5 GENERALITZACIÓ I APLICABILITAT

Els resultats obtinguts en aquest estudi es podran generalitzar a totes aquelles dones d’entre 13

i 18 anys que pateixin de IUE i que practiquin la gimnàstica artística, ja que la mostra estudiada

és representativa de la població descrita.

En el cas de que els resultats fossin significatius i confirmessin la nostra hipòtesi, es podrien

aplicar en part del tractament de la IUE, a més de que aportaria evidència per poder justificar la

seva aplicació en la clínica.

També pot ser d’utilitat per investigacions futures, on la mida de la mostra sigui més gran i on la

població de l’estudi tingui unes característiques diferents. Encara que s’obtinguin bons resultats

i siguin extrapolables, s’hauria de continuar realitzar més estudis per poder aplicar-ho en altres

poblacions, per augmentar la evidència d’aquesta intervenció i mantenir-la actualitzada.

8.6 ANÀLISIS ESTADÍSTIC

Totes les dades obtingudes mitjançant l’estudi de les variables i la relació entre elles seran

tractades amb el programa Excel, per dur a terme un anàlisi exhaustiu de totes les variables.

8.6.1 Estadística descriptiva

Per una banda, amb l’anàlisi univariant s’estudiaran les característiques i dades que descriuen a

les participants. Totes les dades de la intervenció són quantitatives discretes, per tant es

realitzarà través de mesures de tendència central, asimetries, taules de freqüència i índex de

dispersió. I la seva representació gràfica serà mitjançant pictogrames i diagrames de barres.


Per altre banda, amb l’anàlisi bivariant es podrà quantificar a nivell descriptiu i inferencial el

nivell de covariància entre variables, i saber fins a quin punt estan relacionades.

8.6.2 Estadística inferencial

En l’estadística inferencial s’utilitzaran els intervals de confiança depenent de la variable que

s’estigui observant. Com que totes les variables són quantitatives discretes, per tal de relacionar-

les es farà mitjanant índex de correlació. Per poder confirmar o rebutjar la hipòtesi plantejada,

l’interval de confiança tindrà un valor del 95 % i l’error que es pot assumir és de 5 %.

8.7 PLA D’INTERVENCIÓ

Aquesta intervenció es durà a terme en el gimnàs de l’INEFC amb dues fisioterapeutes

especialitzades en el sòl pelvià. D’aquesta manera s’assegura la correcta execució d’aquesta

intervenció i es poden aclarir els possibles dubtes.

Primer de tot, s’ensenyarà a les participants a contraure el SP sense contraccions paràsit d’altres

grups musculars. Un cop hagin aprés, es dividiran en els grups control i de la intervenció.

Per tal d’obtenir un feedback durant les contraccions, les participats s’hauran d’introduir un

dispositiu intracavitari per millorar l’efectivitat del programa d’entrenament específic pel sòl

pèlvic, anomenat Elvie trainer. A més aquest dispositiu consta d’una aplicació mòbil per observar

la força de les contraccions.

Imatge 6. Dispositiu intracavitari Elvie trainer

8.7.1 Grup control

Els exercicis consisteixen en contraure la MSP i mantenir la contracció durant 10 segons. Entre

contracció i contracció hi haurà 10 segons de descans i entre sèrie i sèrie hi haurà un descans

de 30 segons. Per progressar es canviarà la posició en la que es realitzen els exercicis un cop

s’hagi obtingut un valor de 5 en l’escala de valoració modificada d’Oxford per la musculatura

del sòl pelvià (annex 4), quedant de la següent manera:


1r. S’inicia en decúbit supí, on la MSP està desgravada, i es fan les sèries de contracció de

la MSP.

2n. Es progressa a sedestació, on la MSP esta contragravetat, i es realitzen les sèries de

contracció de la MSP mantenint la posició.

3r. Un cop assolit l’objectiu es fan en bipedestació, on la MSP esta contragravetat i com a

pas previ a la introducció del desplaçament. Mantenint la posició es fan els exercicis.

4t. Després d’haver-ho fet en bipedestació, es progressa a fer-ho mentre es camina, on la

MSP esta contragravetat i afegint la dificultat amb el desplaçament. Durant el

desplaçament, la pacient ha de mantenir la contracció de la MSP.

5è. Seguidament durant la carrera, augmentant la dificultat i la intensitat amb el

desplaçament i l’impacte. Es realitza de la mateixa manera que durant la marxa, mentre

la pacient es desplaça corrent, ha de mantenir la contracció del SP.

6è. Llavors es realitzen les contraccions durant el salt, on la MSP esta en contragravetat i

s’incrementa la dificultat de l’impacte.

7è. I, finalment, es contrau la MSP en maniobres de valsava, suposant un increment de la

dificultat ja que es produeix un augment de la pressió intraabdominal.

8.7.2 Grup de la intervenció

Després de que les participants hagin aprés a contraure amb efectivitat el SP, s’iniciarà el procés

de la intervenció. Aquest grup també entrenarà la MSP en les instal·lacions del INEFC amb la

companyia d’una fisioterapeuta especialitzada en el sòl pelvià, per tal de ser una guia durant

l’execució dels exercicis.

Els exercicis a realitzar són 30 cocontraccions del transvers del abdomen i de la MSP, dividides

en 3 sèries de 10 i mantenint-les durant 10 segons. Entre repetició i repetició hi haurà 10

segons de descans, mentre que entre sèrie i sèrie hi haurà 30 segons. Entre la contracció del

transvers i de la MSP no han de passar més de 5 segons per considerar-les simultànies.

S’ha escollit aquest volum d’entrenament del sòl pelvià similar al del grup control on hi ha la

mateixa quantitat de contraccions, temps igual de descans entre repeticions i sèries, per

aconseguir que la única variable sigui el tipus d’exercici.

La progressió de la intensitat serà segons la posició en la que es fan els exercicis, quedant de la

següent manera:

1r. S’inicia en decúbit supí i es realitzen les cocontraccions, on el transvers es contrau

contragravetat i el SP esta desgravat.

2n. Seguidament en decúbit lateral, on el transvers esta desgravat i el SP contragravetat.


3r. Després en quadupèdia o en sedestació, on el transvers i el SP estan contragravetat.

4t. Un cop s’obtenen els paràmetres per progressar, es realitzen els exercicis en

bipedestació, on el transvers i el SP estan contragravetat

5è. Llavors es fan mentre es camina, on el transvers i el SP estan contragravetat i a més

s’afegeix la dificultat del desplaçament.

6è. Posteriorment durant la carrera, on el transvers i el SP estan contragravetat i s’afegeix el

desplaçament a més intensitat.

7è. Després durant el salt, on el transvers i el SP estan contragravetat i s’afegeix més dificultat

amb l’impacte.

8è. I finalment, durant les maniobres de valsava, on el transvers i el SP estan contragravetat

i s’afegeix l’increment de la pressió intraabdominal.

Per progressar, caldrà obtenir un 5 en l’escala de valoració modificada d’Oxford per la

musculatura del sòl pelvià (annex 2), a més d’haver presència de coactivació en l’escala de

coordinació MSP i abdominal (annex 3).


9 CRONOGRAMA

Llegenda:

Redacció de l’estudi.

Preparació de recursos humans i

materials.

Obtenció de la mostra.

Intervenció i recollida de dades.

Anàlisi de dades, resultats i conclusions.

Presa de dades de les variables.

El projecte s’iniciarà a mitjans de febrer del 2022 i acabarà l’agost del 2023. I a continuació

s’exposa com es planteja el desenvolupament de l’estudi.

Figura 1. Calendari 2022

Figura 2. Calendari 2023


9.1 FASE PRÈVIA

En aquesta fase és on es farà la redacció de la intervenció, la preparació dels recursos humans i

dels materials necessaris per dur a terme l’estudi.

9.1.1 Redacció de l’estudi

Aquest procés es realitzarà durant a mitjans de febrer i acabarà a finals de març de 2022.

Compren el disseny de la intervenció, definint on, quan i com es farà, i es preveu de quina

manera es desenvoluparà l’estudi. També s’ha de determinar quin material i recursos seran

necessaris, i s’ha de tenir en compte la legislació vigent. A finals de març s’enviarà al Comitè

d’Ètica d’Investigació Clínica (CEIC) per a la seva aprovació.

9.1.2 Preparació de recursos humans i materials

Té una duració d’un mes i serà durant l’abril del 2022. En aquesta fase s’ha d’aconseguir tot el

material i personal necessari. A més, es contactarà amb l’INEFC per poder dur a terme la nostra

intervenció en les seves instal·lacions i amb les seves esportistes. També es farà inventari del

material que ens pot proporcionar l’INFEC i el que no s’haurà de comprar. Els fisioterapeutes

encarregats de dirigir i aplicar les intervencions, estaran especialitzats en sòl pèlvic.

9.2 OBTENCIÓ DE LA MOSTRA

L’obtenció de la població d’estudi està compresa del maig al juny del 2022, tenint una duració

de 2 mesos. El mètode per obtenir-la serà mitjançant un mostreig consecutiu i seguit el

procediment explicat anteriorment en l’apartat de selecció de la mostra i hauran de complir els

criteris d’inclusió per tal de poder participar. D’aquesta manera, es preveu que a finals de juny

es tingui la mostra total, que un cop obtinguda, se’ls hi donarà el consentiment informat.

9.3 INTERVENCIÓ I RECOLLIDA DE DADES

Aquesta fase durarà des de l’1 de setembre del 2022 al 30 de juny del 2023, tenint una duració

de 10 mesos. Durant les primeres setmanes de setembre, és farà la aleatorització de les

participants repartint-les en els dos grups de l’estudi . Després, es realitzarà una presa de dades

inicial per saber el punt de partida de cada participant, i llavors, s’iniciarà la intervenció.

Cada dos setmanes (2 cops al mes) s’avaluarà la força i la funcionalitat del sòl pelvià, la

coordinació entre la MSP i l’abdominal, la freqüència de pèrdues i la qualitat de vida. Durant els

mesos de juliol i agost del 2022 no es durà a terme cap activitat ja que les gimnastes acaben

d’entrenar el 22 de juny i fins al setembre no tornen a començar el curs esportiu.


9.4 ANÀLISI DE LES DADES, RESULTATS I CONCLUSIONS

Aquesta fase durarà un període de 2 mesos, de juliol a l’agost de 2023. On es farà l’anàlisi de les

dades preses al llarg de la intervenció per un estadista. Amb els resultats obtinguts, es

desenvoluparan les conclusions.

10 LIMITACIONS I POSSIBLES BIAIXOS

Alhora de dur a terme aquest estudi, es tenen en compte les possibles limitacions i els biaixos

que poden influir en els resultats.

Una limitació d’aquest estudi és la impossibilitat de realitzar un assaig triple cec, ja que les

fisioterapeutes saben quina intervenció apliquen en la població de l’estudi. Tot i així, encara que

les pacients saben quin tipus d’exercici realitzen, no saben quina de les dues intervencions és la

que estem estudiant o quina esperem tenir millors resultats. I per tal d’evitar el biaix

interprofessional de les dades obtingudes i d’opinió de les professionals de la salut, s’utilitzaran

mètodes de valoració objectius.

A més, també existeix un biaix de selecció pel fet de treballar amb menors i que la intervenció

suposa una invasió de la intimitat. Això pot provocar una participació baixa, ja que patir d’IUE

suposa un tabú social i un problema d’higiene. Per això, s’ha utilitzat un consentiment informat

pels pares i per les participants on es detalla que les pacients poden abandonar en qualsevol

moment l’estudi. I durant la xerrada informativa abans de l’inici de la intervenció, explicaran

amb detall el benefici potencial de participar en l’estudi.

Finalment, es planteja com a limitació el mètode de valoració de la cocontracció entre la MSP i

la musculatura abdominal, ja que és un mètode no validat i que s’ha creat especialment per dur

a terme aquest estudi. Tot i així, esta combinat amb mètodes verificats, com és l’escala de

valoració modificada d’Oxford pel sòl pelvià i amb un dinamòmetre per minimitzar el possible

biaix.


11 PROBLEMES ÉTICS

Aquesta proposta d’intervenció respectarà a totes les participants, segons el setè revistat de la

Declaració de Hèlsinki, desenvolupada per la World Medical Association (WMA) on es descriuen

els principis ètics a seguir en les pràctiques mèdiques (35). A més, tal i com esta estipulat, abans

de l’inici de la intervenció, estarà a disposició del Comitè d’Ètica, on s’haurà d’aprovar.

També, està regit per l’Informe Belmont, on es recullen els principis ètics bàsics per a la

protecció per els subjectes de l’estudi. Aquests són: el respecte a les persones, on tots els

individus han de ser tractats com a agents autònoms, i en cas de que aquesta sigui disminuïda,

han de ser protegides; el principi de beneficència, on no s’ha de causar cap perjudici i s’han de

maximitzar els beneficis i reduir els possibles danys; i per últim, el principi de justícia, on tothom

serà tractat per igual i es tindran en compte les necessitats individuals i les capacitats de cada

persona (36).

Com que la població de l’estudi és menor d’edat i no tenen la potestat de la presa de decisions,

són els seus progenitors o responsable/s legal/s els que tenen la responsabilitat d’aprovar la

participació a l’estudi. Per tant, se’ls proporcionarà un consentiment informat detallat explicant

el procediment de la intervenció, els seus possibles riscos i l’impacte que suposa per les

participants. A més a més, s’exigirà que tots els membres de l’equip d’investigació presenti el

certificat de Delictes de Naturalesa Sexual, que es pot obtenir en la web del Ministeri de Justícia

del govern espanyol.

L’objectiu dels professionals de la salut encarregats de l’estudi és la protecció de la vida, la salut,

la dignitat, la integritat, el dret de l’autodeterminació, la privacitat i la confidencialitat de dades

dels subjectes de l’estudi. La responsabilitat de la protecció de les dades de les participants recau

sobre els professionals de la salut, i mai en els subjectes de l’estudi, encara que hagin donat el

seu consentiment (35).

Les fisioterapeutes encarregades de la intervenció i de les avaluacions de les variables tenen el

deure de proporcionar la informació necessària a les pacients. A més també, hauran de detallar

quina serà la seva intervenció, sobre tot durant els tactes vaginals. També, ha de respectar el

propi dret a decidir de les participants sobre el seu cos (37).

Generalment, els assaigs clínics en la població infantil tenen certa controvèrsia per l’impacte que

poden suposar en els infants. Tot i així, aquesta recerca només busca la millora de la qualitat de

vida de les dones, perquè puguin desenvolupar les seves activitats esportives i quotidianes amb

normalitat.


12 ORGANITZACIÓ DE L’ESTUDI

L’equip d’investigació de l’estudi està format per dos fisioterapeutes, que apliquen les

intervencions i realitzen les valoracions a les pacients; l’investigador i un estadista, encarregat

de l’anàlisi de les dades obtingudes. Alhora d’escollir a les fisioterapeutes, es buscarà personal

que tingui experiència en el camp de la fisioteràpia urogenital mitjançant un anunci públic en el

Col·legi de Fisioterapeutes de Catalunya.

Tot l’equip haurà de firmar un document de confidencialitat per protegir la intimitat i privacitat

de les participants. A més, al ser una intervenció en menors, tot l’equip haurà de presentar el

certificat de Delictes de Naturalesa Sexual, disponible en la web del ministeri de Justícia del

govern espanyol.

Un cop reunida tota la documentació necessària de l’equip, es començarà la redacció del

projecte, i durant el mes de Març de 2022, s’enviarà la proposta de l’estudi al CEIC per la seva

aprovació. Després, l’equip s’haurà de posar en contacte amb l’INEFC per poder disposar de les

seves instal·lacions i seleccionar la població de l’estudi.

Abans de començar la intervenció, es farà una xerrada primer a les possibles participants i

després als pares i mares o representants legals, per explicar com es durà a terme i resoldre els

possibles dubtes. Es farà per separat per dotar d’un espai segur a les participants i que siguin

lliures de preguntar o expressar-se sense la pressió dels seus pares i mares o tutors. Aquesta

xerrada està prevista fer-la durant el període de selecció de la mostra i tindran fins a finals de

juny del 2022 per decidir participar i entregar el consentiment informat firmat.

Per poder dur a terme les anamnesis, les valoracions i l’inici de la intervenció, es demanarà a

l’INEFC si ens poden cedir espais amb certa privacitat, ja que el tipus d’estudi dissenyat ho

requereix. Al inici de la intervenció, els dos grups hauran de ser presents perquè se les ensenyarà

a realitzar una contracció de la MSP. Un cop hagin aprés, s’iniciarà l’estudi.

El seguiment es farà cada dos setmanes durant les valoracions i les fisioterapeutes s’asseguraran

que les pacients fan els exercicis correctament.

Un cop acabada la intervenció i havent recollit els resultats de les valoracions, se li entregaran

al estadista per tal de realitzar l’anàlisi de dades i obtenir els resultats que, posteriorment, li

haurà de transferir a l’investigador per tal de poder treure les conclusions pertinents. Un cop

extretes, s’observarà si es compleix la hipòtesi plantejada i l’estudi haurà finalitzat a l’agost del

2023.


13 PRESSUPOST

Per poder dur a terme el següent estudi, precisa de recursos humans, d’infraestructures i

materials. En referencia al lloc on es realitza la intervenció, serà cedida pel mateix INEFC.

L’estimació de la despesa en el recurs humà està composta pel sou de les fisioterapeutes i de

l’estadista. No es sap exactament quantes hores hi dedicaran al llarg de la setmana, però fent

una aproximació es calcula que mínim serà 1h els dies que es realitzi la intervenció, i 2h màxim

els dies de valoració. S’estima que les gimnastes entrenen 4 dies a la setmana, donant un resultat

de 4h/setmana, menys les que hi ha valoracions que serien 6h/setmana. Això dona un total de

214 hores en els 10 mesos de l’estudi.

En el cas del dispositiu intracavitari, com que encara no es sap quantes participants hi haurà en

el estudi, el límit del pressupost per aquest material és de 50 pacients (96,99€ per unitat).

El pressupost previst per dur a terme l’estudi és el següent:

QUANTITAT PREU

RECURS HUMÀ

Fisioterapeutes del sòl pelvià 2 15€/hora

Estadista 1 1100€/mes

INFRAESTRUCTURES

Sala del grup control 1 Gratuïta

Sala del grup de la intervenció 1 Gratuïta

Sala de valoracions 1 Gratuïta

RECURSOS MATERIALS

Dinamòmetre: EPI·NO Delphine Plus 1 116,16€/unitat

Cubresondes 2 caixes de 100 unitats 11,95€/unitat

Rotlles de paper de 60m (pack de 6 unitats) 1 24,99€/unitat

Butaca ginecològica quirumed hidràulica 1 1099,06€/unitat

Desinfectant per a instrumental 1 ampolla de 5L 49,88/unitat

Desinfectant de mans 2 ampolles de 1L 10,12€/unitat

Elvie trainer (dispositiu intracavitari) 1/participant 96’99€/unitat

TOTAL 11.593,73 €

Taula 3. Resum del pressupost


14 BIBLIOGRAFIA

1. Alves JO, Luz ST Da, Brandão S, Da Luz CM, Jorge RN, Da Roza T. Urinary Incontinence in Physically Active Young Women: Prevalence and Related Factors. Int J Sports Med. 2017;38(12):937–41.

2. Mota RL. Female urinary incontinence and sexuality. Int Braz J Urol. 2017;43(1):20–8.

3. M. Christopher AMLS. Pelvic Floor Dynamics During High-Impact Athletic Activities: A Computational Modeling Study. Physiol Behav. 2016;176(1):21.

4. Pires TF, Pires PM, Moreira MH, Gabriel RECD, João PV, Viana SA, et al. Pelvic Floor Muscle Training in Female Athletes: A Randomized Controlled Pilot Study. Int J Sports Med. 2020;41(4):264–70.

5. Tortora, Gerard y Derrickson B. Principios de Anatomía y Fisiología. 11a edició. Anatomía y fisiología humana. 2006. 1064–1111 p.

6. Casey EK, Temme K. Pelvic floor muscle function and urinary incontinence in the female athlete. Phys Sportsmed. 2017;45(4):399–407.

7. Kennaway B, Carus C. Is pelvic floor muscle training enhanced by supplementary transversus abdominis recruitment in the treatment of female urinary incontinence ? A review of the evidence and reflection on current practices. 2020;16–28.

8. Ramirez Garcia I, Blanco Ratto L, Kauffman Frau S. Rehabilitacion del Suelo Pelvico Femenino. 2013. p. 191.

9. Katya Carrillo G, Antonella Sanguineti M. Anatomía del piso pélvico. Rev Médica Clínica Las Condes. 2013;24(2):185–9.

10. Walker C. Fisioterapia en obstetricia y uroginecología. 2006. p. 307.

11. Cabrera R. Urofisioterapia. Palma DP, Barrios DHD, editors. 2010. 543 p.

12. Lanzotti NJ, Bolla SR. Physiology, Bladder. StatPearls. StatPearls Publishing; 2019.

13. Gram MCD, Kari B. High level rhythmic gymnasts and urinary incontinence: Prevalence, risk factors, and influence on performance. Scand J Med Sci Sport. 2020;30(1):159–65.

14. Milsom I, Gyhagen M. The prevalence of urinary incontinence. Climacteric. 2019;22(3):217–22.

15. Almousa S, Bandin Van Loon A. The prevalence of urinary incontinence in nulliparous female sportswomen: A systematic review. J Sports Sci. 2019;37(14):1663–72.

16. Lukacz ES, Santiago-Lastra Y, Albo ME, Brubaker L. Urinary incontinence in women a review. JAMA - J Am Med Assoc. 2017;318(16):1592–604.

17. Aoki Y, Brown HW, Brubaker L, Cornu JN, Daly JO, Cartwright R. Urinary incontinence in women. Nat Rev Dis Prim. 2017;3.

18. Thyssen HH, Clevin L, Olesen S, Lose G. Urinary incontinence in elite female athletes and dancers. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 2002;13(1):15–7.

19. Carvalhais A, Natal Jorge R, Bø K. Performing high-level sport is strongly associated with urinary incontinence in elite athletes: A comparative study of 372 elite female athletes and 372 controls. Br J Sports Med. 2018;52(24):1586–90.

20. Bø K. Urinary incontinence, pelvic floor dysfunction, exercise and sport. Sport Med. 2004;34(7):451–64.

21. Roza T Da, Araujo MP De, Viana R, Viana S, Jorge RN. Pelvic floor muscle training to improve urinary incontinence in young , nulliparous sport students : a pilot study . 2012;1069–73.

22. Desai N, Vance DD, Rosenwasser MP, Ahmad CS. Artistic gymnastics injuries; Epidemiology, evaluation, and treatment. J Am Acad Orthop Surg. 2019;27(13):459–67.

23. Nieto Y, Bravo L. Programa de entrenamiento para la escuela de gimnasia artística femenina de la federación


deportiva del Azuay de 5 a 6 años. 2013;144.

24. García-Sánchez E, Rubio-Arias JA, Ávila-Gandía V, Ramos-Campo DJ, López-Román J. Effectiveness of pelvic floor muscle training in treating urinary incontinence in women: A current review. Actas Urol Esp. 2016;40(5):271–8.

25. Moroni R, Magnani P, Haddad J, Castro R, Brito L. Conservative Treatment of Stress Urinary Incontinence: A Systematic Review with Meta-analysis of Randomized Controlled Trials. Rev Bras Ginecol e Obs / RBGO Gynecol Obstet. 2016;38(02):097–111.

26. Ferreira S, Ferreira M, Carvalhais A, Santos PC, Rocha P, Brochado G. Reeducation of pelvic floor muscles in volleyball athletes. Rev Assoc Med Bras. 2014;60(5):428–33.

27. Radzimińska A, Strączyńska A, Weber-Rajek M, Styczyńska H, Strojek K, Piekorz Z. The impact of pelvic floor muscle training on the quality of life of women with urinary incontinence: a systematic literature review. Clin Interv Aging. 2018;13:957–65.

28. dos Santos KM, Da Roza T, Mochizuki L, Arbieto ERM, Tonon da Luz SC. Avaliação da função dos músculos abdominais e do assoalho pélvico em atletas continentes e incontinentes. Int Urogynecol J. 2019;30(5):693–9.

29. Hung HC, Hsiao SM, Chih SY, Lin HH, Tsauo JY. An alternative intervention for urinary incontinence: Retraining diaphragmatic, deep abdominal and pelvic floor muscle coordinated function. Man Ther. 2010;15(3):273–9.

30. Kucukkaya B, Kahyaoglu Sut H. Effectiveness of pelvic floor muscle and abdominal training in women with stress urinary incontinence. Psychol Heal Med. 2020;

31. Lazcano-ponce E, Salazar-martínez E, C M. Ensayos clínicos aleatorizados : variantes , métodos de aleatorización , análisis , consideraciones éticas y regulación. 2004;46(6).

32. Otzen T, Manterola C. Técnicas de Muestreo sobre una Población a Estudio. Int J Morphol. 2017;35(1):227–32.

33. Martínez Bustelo S, Ferri Morales A, Patiño Nuñez S, Viñas Diz S, Martínez Rodríguez A. Entrevista clínica y valoración funcional del suelo pélvico. Fisioterapia. 2004;26(5):266–80.

34. Barrio J, Cilleruelo ML, Román E, Fernández C. Health-related quality of life in Spanish coeliac children using the generic KIDSCREEN-52 questionnaire. Eur J Pediatr. 2018;177(10):1515–22.

35. Review C, Communication S, Principles G. World Medical Association Declaration of Helsinki: ethical principles for medical research involving human subjects. J Am Coll Dent. 2014;81(3):14–8.

36. Ho LM, Hodulik KL, Suhocki P V., Hurwitz LM, Paulson EK. New classes of anticoagulation and antiplatelet agents: Preprocedure management and safety guidelines for imaging-guided intervention. J Comput Assist Tomogr. 2008;32(3):475–9.

37. Código deontológico | Col·legi de Fisioterapeutes de Catalunya [Internet]. [cited 2021 Feb 25]. Available from: https://www.fisioterapeutes.cat/es/institucional/legislacion/codigo-deontologico

38. Pochini HM. El proceso de Entrenamiento de la gimnasia artística femenina. 2017;198.

39. Col·legi de fisioterapeutes de Catalunya. Exploració I Tractament Intracavitari. Declaració Del Consentiment.

40. Jiménez M. Diario Miccional. Instrucciones para rellenarlo. :4.

41. Version P. KIDSCREEN 52-ITEMS Estudio de salud y bienestar de niños/as y adolescentes Cuestionario para padres. 2012;1–8.


15 ANNEXES

15.1 ANNEX 1: PLANIFICACIÓ DE L’ENTRENAMENT EN GIMNÀSTICA ARTÍSTICA

PLANIFICACIÓ DE L’ENTRENAMENT

Per tal d’entendre a quines càrregues d’entrenament estan sotmeses aquestes esportistes, a

continuació es detalla com es duu a terme la planificació del entrenament en gimnàstica i en

què consisteix una sessió.

La planificació esta dividida en diferents períodes per tal de poder marcar objectius en funció

del temps de més globals a més específics.

Macrocícles

Primer, l’any acadèmic de la gimnàstica artística es divideix en macrocícles, que engloba el total

dels objectius marcats durant un període llarg d’entrenament, que acostumen a ser 3 períodes

de 4 mesos (tricíclics) o 4 períodes de 3 mesos (tetracíclics). Normalment, estan marcats a partir

del calendari de competicions (38).

Mesocícles

Els macrocícles estan dividits per mesocícles, que són períodes més curts de temps on es

plantegen objectius parcials al procés global de l’entrenament. Tenen una duració d’entre 3 i 6

setmanes, tot i que normalment solen durar 4. D’aquests hi ha 4 tipus:

A. El mesocícle d’introducció: on es duu a terme un avanç gradual cap a un entrenament

específic, a través d’exercicis de preparació física general i, en menor quantitat,

d’especial. Es busca augmentar les capacitats cardiovasculars i respiratòries (38).

B. El mesocícle bàsic: centrat en el desenvolupament i l’increment de les qualitats físiques

i en la preparació tècnica i psicològica de la gimnasta. Durant aquesta fase hi ha un gran

volum i intensitat de treball a causa d’entrenaments amb altes cargues (38).

C. El mesocícle de pre-competició: amb l’objectiu principal de perfeccionar la tècnica de

cara a les competicions (38).

D. El mesocícle de competició: aquest període es destina enllestiment de les capacitats

físiques, tècniques i psicològiques per a la competició. També es pot aprofitar per

consolidar moviments per a futures competicions (38).

Microcícles

Els microcícles estan compostos per una sèrie de sessions d’entrenament realitzades durant

varis dies. La seva duració mínima es de 3 - 4 dies fins als 10 - 14 dies, però normalment

acostumen a ser de 7 (38). Al igual que amb els mesocícles, hi ha de diferents tipus:


A. Microcícle de desenvolupament: realització de treballs de preparació física general o

específica segons el mesocícle. També, es duen a terme treballs d’aprenentatge de nous

exercicis (38).

B. Microcícle de xoc: augment considerable del volum i densitat de l’entrenament. És un

microcícle molt exigent, tant físic com psicològic, per tant no s’ha de realitzar just abans

de les competicions (38).

C. Microcícle de competició: reproducció de les condicions de competició com en el temps

d’escalfament, roba a utilitzar, entre altres (38).

D. Microcícle de recuperació: es produeix una reducció de carga d’entrenament per tal

d’aconseguir una recuperació completa (38).

Sessió d’entrenament

L’estructura de la sessió de l’entrenament pot ser variable, però per dur a terme aquesta

intervenció s’ha seguit la planificació següent: primer es realitza un escalfament global, seguit

del començament dels exercicis de preparació física, després la preparació tècnica segons la

disciplina i per últim, el treball d’estirament i relaxació final (38).


15.2 ANNEX 2: IMATGES DE LES MODALITATS EN GIMNÀSTICA ARTÍSTICA

Imatge 7. Execució del exercici de les barres asimètriques.

Imatge 8. Seqüència de l’execució de l'exercici de barra d'equilibri.

Imatge 9. Execució de l'exercici de terra.

Imatge 10. Seqüencia de l'execució de l'exercici de salt del poltre


15.3 ANNEX 3: CONSENTIMENT INFORMAT PER A L’EXPLORACIÓ INTRACAVITÀRIA EN

FISIOTERÀPIA UROGENITAL

CONSENTIMENT INFORMAT PER A L’EXPLORACIÓ INTRACAVITÀRIA EN FISIOTERÀPIA

UROGENITAL (39)

Llegeixi aquest full amb atenció i faci les preguntes que vostè cregui convenients per entendre

perfectament el procediment per al qual li demanem el seu consentiment informat: l’exploració

intracavitària de Fisioteràpia perineal per al tractament de la incontinència urinària d’estrès.

FISIOTERÀPIA UROGENITAL

La Fisioteràpia urogenital és una disciplina terapèutica que permet avaluar i tractar les

disfuncions del sòl pelvià (incontinència urinària i/o anal, dolor perineal, prolapses, etc.),

afectacions de l’esfera sexual (disparèunies, vaginisme), afectacions que poden acompanyar la

dona en el postpart i la menopausa, i a l’home després d’una cirurgia de pròstata. L’exploració

i/o el tractament poden ser intracavitaris, és a dir, intravaginal. Les tècniques emprades en

Fisioteràpia perineal per a l’avaluació de les disfuncions del sòl pelvià no presenten efectes

adversos.

L’EXPLORACIÓ INTRACAVITÀRIA EN FISIOTERÀPIA

En les afectacions perineals, sovint cal comprovar l’estat de les estructures musculosquelètiques

de la zona del sol pelvià mitjançant la palpació manual. El professional ha d’accedir a les

estructures a través del canal vaginal i/o anal. En casos de hipersensibilitat, la pacient pot sentir

una lleu molèstia o dolor a la palpació de la zona. Sempre seguint el ritme i les decisions de la

pacient.

LA PACIENT

Ha d’advertir al fisioterapeuta si té implantat un marcapassos, si té sospites d’infecció actual,

d’embaràs o hipertensió arterial. Demanarà de forma verbal tota la informació que necessiti per

entendre correctament el procés terapèutic (exploració). Podrà retirar el seu consentiment en

qualsevol moment del procés.

La pacient, al ser menor d’edat, haurà de comptar amb el consentiment informat firmat

pels seus pares o representant legal, havent rebut informació sobre riscs i beneficis

adaptada a la seva capacitat d’enteniment; l’investigador acceptarà el desig explícit del

menor de negar-se o de retirar-se del assaig clínic quan aquest sigui capaç de formar-se

una opinió en funció de la informació rebuda.


EXPLORACIÓ INTRACAVITARIA. DECLARACIÓ DEL CONSENTIMENT

Jo, ................................................................................................................. de ........ anys d’edat

i amb DNI ....................., en qualitat de (pare, mare, tutor, etc.).

DECLARO:

Que he estat informat per ..................................................... dels riscos de l’exploració

intracavitària; m'han explicat les possibles alternatives i sé que, en qualsevol moment,

puc revocar el meu consentiment.

Que estic satisfet de la informació rebuda, que he pogut formular totes les preguntes que

he cregut convenients i m'han aclarit tots els dubtes plantejats.

En conseqüència, dono el meu consentiment.

........................, ......... de ............... de ............

Signatura del pacient Signatura del representant

Legal.

Signatura del fisioterapeuta

Nom:

Núm. col·legiat ...................

Que revoco el consentiment atorgat el dia ........ de .................. de ............ i no desitjo continuar

amb el tractament, el qual dono per finalitzat amb aquesta data.

..........................., ...... de ............... de ............

Signatura del pacient Signatura del representant

Legal

Signatura del fisioterapeuta

Nom:

Núm. col·legiat ...................


15.4 ANNEX 4: ESCALA DE VALORACIÓ MODIFICADA OXFORD PEL SÒL PÈLVIC

Grado Respuesta muscular

0 Ninguna.

1 Parpadeos. Movimientos temblorosos de la musculatura.

2 Débil. Presión débil sin parpadeos o temblores musculares.

3 Moderado. Aumento de presión y ligera elevación de la pared vaginal

posterior.

4 Bien. Los dedos del examinador son apretados firmemente; elevación de la

pared posterior de la vagina contra resistencia moderada.

5 Fuerte. Sujeción con fuerza de los dedos y elevación de la pared posterior en

contra de una resistencia máxima.

Taula 4. Escala de valoración modificada de Oxford para la musculatura del suelo pélvico. Font: Martínez Bustelo S, Ferri Morales A, Patiño Nuñez S, Viñas Diz S, Martínez Rodríguez A. Entrevista clínica y

valoración funcional del suelo pélvico. Fisioterapia. 2004;26(5):266–80 (33).

15.5 ANNEX 5: ESCALA COORDINACIÓ MSP I ABDOMINAL

Grau Resposta dels grups musculars Grups musculars

MSP Transvers

0 Absència de cocontracció del transvers i de la MSP

1 Presència de cocontracció en decúbit supí

2 Presència de cocontracció en decúbit lateral

3 Presència de cocontracció en quadupèdia i sedestació

4 Presència de cocontracció en bipedestació

5 Presència de cocontracció durant la marxa

6 Presència de cocontracció durant la carrera

7 Presència de cocontracció durant el salt

8 Presència de cocontracció durant la maniobra de Valsava

Taula 5. Escala de valoració de la cocontracció de la musculatura del sòl pelvià i del transvers de l'abdomen.


15.6 ANNEX 6: DIARI MICCIONAL

DIARIO MICCIONAL. Instrucciones para rellenarlo (40)

El Diario Miccional recoge adecuadamente sus síntomas y permite valorar a su médico y a usted

la gravedad de su enfermedad y la mejora que obtiene con un tratamiento. Rellénelo durante 3

días con atención (1 día en cada hoja), anotando:

HORA: ponga la hora a la que orina o tiene una pérdida de orina (incluida toda la noche).

Empiece a anotar cada día a partir de la hora a la que se levanta de la cama.

VOLUMEN DEL ESCAPE: indique la cantidad que orina, en mililitros (ml) o centímetros

cúbicos (cc), medida mediante la pesada de la compresa antes y después del escape de

orina.

ESCAPE DE ORINA (PÉRDIDA INVOLUNTARIA, INCONTINENCIA): indique si tiene escapes o

pérdidas accidentales de orina:

Incontinencia de esfuerzo: pérdida de orina causado por cualquier esfuerzo (tos, coger

peso,…), ejercicio (saltar, caminar deprisa,…) o movimiento (levantarse,…). No se

acompaña de urgencia.

MUDA: apunte si se cambia ropa interior, pañal, salva slip o compresa por pérdida de orina.

BEBIDA: apunte la cantidad de líquido de cualquier tipo que tome (ml o cc).

NO OLVIDE PONER LA HORA A LA QUE SE ACUESTA Y A LA QUE SE LEVANTA.

A continuación le ponemos un EJEMPLO de cómo rellenar el diario:

Hora a la que se levanta de la cama: 8:15.

Hora a la que se acuesta: 23:30.

HORA ESCAPE DE ORINA VOLUMEN DEL

ESCAPE (g)

MUDA de ropa,

pañal, compresa BEBIDA (ml ó cc)

8:30 NO 250 g Compresa 300

10:30 NO 200 g NO

12:45 250

15:30 SI 150 g Ropa interior

18:30 300

20:30 NO 300 g NO

21

22 SI Salvaslip

22:15 NO 200 g 225

3:00 SI 175 g Ropa interior

6:15 NO 200 g NO


DIARIO MICCIONAL (3 días – períodos de 24 horas)

Diario miccional: DÍA 1 Fecha: ___ /___ /_____

Nombre: Apellidos:

Hora a la que se levanta de la cama: Hora a la que se acuesta:

HORA VOLUMEN orinado (ml

o cc) ESCAPE DE ORINA

MUDA de ropa, pañal,

compresa BEBIDA (ml o cc)




Nombre: Apellidos:



ó cc) ESCAPE DE ORINA


compresa BEBIDA (ml ó cc)


Hoja de evaluación del diario miccional: Resultados/24h

(Tiene que ser rellenada por el fisioterapeuta)

Nombre: Apellidos:

DIARIO MICCIONAL DÍA 1 DÍA 2 DÍA 3 MEDIA

Frecuencia

de fugas

FFD (episodios/día)

FFN (episodios/día)

FF/24h (episodios/día)

Volumen de

fugas

VFmáx Diurno (ml)

VFmáx Nocturno (ml)

VFmed (ml)

Incontinencia IUE (episodios/día)

Mudas (nº/día)

Ingesta 24h (ml)

Diuresis Diuresis 24h (ml)

Diuresis nocturna (ml)

Claves del resumen del diario:

FFD: frecuencia de fugas diurna IUE: nº de episodios de IUE

FMN: frecuencia de fugas nocturna Mudas: nº de mudas

FM/24h: frecuencia de fugas en 24h Ingesta 24h: ingesta de líquidos en 24

horas.

VFmáx diurno: volumen de fugas máximo

diurno

Diuresis 24h: volumen de diuresis en 24

horas.

VFmáx nocturno: volumen de fugas

máximo nocturno

Diuresis nocturna: volumen de diuresis

en la noche.

Episodios/día: número de escapes

VFmed: volumen de fugas medio


15.7 ANNEX 7: QUESTIONARI KIDSCREEN-52

CUESTIONARIO KIDSCREEN-52 EN ESPAÑOL VALIDADO (41)

A. ACTIVITAD FÍSICA Y SALUD:

1) En general, ¿cómo dirías que es tu salud?

Excelente

Muy buena

Buena

Regular

Mala

Piensa en la última semana: Nada Un poco Modera-damente

Mucho Muchísimo

2) ¿Te has sentido bien y en buen estado físico?

3) ¿Has estado físicamente activo/a (corriendo, escalando, andando, en bicicleta)

4) ¿Has sido capaz de correr sin dificultad?

Piensa en la última semana: Nunca Casi nunca

Algunas veces

Casi siempre

Siempre

5) ¿Te has sentido lleno/a de energía?

B. TUS SENTIMIENTOS


Mucho Muchísimo

1) ¿Has disfrutado de la vida?

2) ¿Te has sentido contento/a de estar vivo/a?

3) ¿Te has sentido satisfecho/a con tu vida?


Algunas veces

Casi siempre

Siempre

4) ¿Has estado de buen humor?

5) ¿Te has sentido alegre?

6) ¿Lo has pasado bien?


C. ESTADO DE ÁNIMO


Algunas veces

Casi siempre

Siempre

1) ¿Has tenido la sensación de hacerlo todo mal?

2) ¿Te has sentido triste?

3) ¿Te has sentido tan mal que no querías hacer nada?

4) ¿Has sentido que tu vida todo te sale mal?

5) ¿Te has sentido harto/a (“chato/a”, “choreado/a”, “cabreado/a”)?

6) ¿Te has sentido solo/a?

7) ¿Te has sentido bajo presión (presionado/a)?

D. SOBRE TI


Algunas veces

Casi siempre

Siempre

1) ¿Has estado contento/a con tu forma de ser?

2) ¿Has estado contento/a con la ropa que usas?

3) ¿Has estado incòmodo/a por cómo te ves físicamente?

4) ¿Has tenido envidia de cómo se ven otros/as niños/as?

5) ¿Te gustaría cambiar alguna parte de tu cuerpo?

E. TU TIEMPO LIBRE


Algunas veces

Casi siempre

Siempre

1) ¿Has tenido suficiente tiempo para ti?

2) ¿Has podido hacer las cosas que has querido en tu tiempo libre?

3) ¿Has tenido suficientes oportunidades para salir al aire libre?

4) ¿Has tenido suficiente tiempo para juntarte con amigos/as?


5) ¿Has podido elegir qué hacer en tu tiempo libre?

F. TU VIDA FAMILIAR


Mucho Muchísimo

1) ¿Te han entendido tus padres?

2) ¿Te has sentido querido/a por tus padres?


Algunas veces

Casi siempre

Siempre

3) ¿Te has sentido feliz en casa?

4) ¿Tus padres han tenido suficiente tiempo para ti?

5) ¿Tus padres te han tratado de forma justa?

6) ¿Has podido hablar con tus padres cuando lo has querido?

G. ASUNTOS ECONÓMICOS


Algunas veces

Casi siempre

Siempre

1) ¿Has tenido suficiente dinero para hacer las mismas cosas que tus amigos/as?

2) ¿Has tenido suficiente dinero para tus gastos personales?


Mucho Muchísimo

3) ¿Tienes dinero suficiente para realizar actividades con tus amigos/as?

H. TUS AMIGOS/AS


Algunas veces

Casi siempre

Siempre

1) ¿Has pasado tiempo con tus amigos/as?

2) ¿Has realizado actividades con otros niños/as?


3) ¿Lo has pasado bien con tus amigos?

4) ¿Tú y tus amigos/as se han ayudado entre ustedes?

5) ¿Has podido hablar de todo con tus amigos/as?

6) ¿Has podido confiar en tus amigos/as?

I. EL COLEGIO


Mucho Muchísimo

1) ¿Te has sentido feliz en el colegio?

2) ¿Te ha ido bien en el colegio?

3) ¿Te has sentido satisfecho/a con tus profesores/as?


Algunas veces

Casi siempre

Siempre

4) ¿Has sido capaz de poner atención?

5) ¿Te ha gustado ir al colegio?

6) ¿Te has llevado bien con tus profesores/as?

J. CLIMA ESCOLAR


Algunas veces

Casi siempre

Siempre

1) ¿Has tenido miedo de otros/as niños/as?

2) ¿Se han burlado de ti otros/as niños/as?

3) ¿Te han amenazado o maltratado (física o psicológicamente) otros/as niños/as?

Efectivitat de la coactivació de la musculatura del sòl ...

Documents

Transcript of Efectivitat de la coactivació de la musculatura del sòl ...