educacion sanitaria

María José Faus DáderPedro Amariles Muñoz

Fernando Martínez-Martínez

AtenciónFarmacéuticaconceptos, procesos y casos prácticos

Reservados todos los derechos. Ni la totalidad ni parte de este libro pueden reproducirse o transmitirse por ningún procedimiento electrónico o mecánico, incluyendo fotocopias, grabación magnética o cualquier almacenamiento de información y sistema de recuperación, sin el previo permiso escrito del editor.

© 2008 ERGONC/Arboleda, 1. 28221 Majadahonda (Madrid)

ISBN: 978-84-8473-609-7Depósito Legal: M-48810-2007

María José Faus DáderDoctora en Farmacia.Profesora Titular de Bioquímica y Biología Molecular, Universidad de Granada.Responsable del Grupo de Investigación en Atención Farmacéutica (CTS-131) de la Universidad deGranada, España.

Pedro Amariles MuñozMagíster en Farmacia Clínica y Farmacoterapia.Máster en Atención Farmacéutica.Profesor de Farmacología y Farmacia Clínica, Universidad de Antioquia, Medellín, Colombia.Responsable del Grupo de Investigación, Promoción y Prevención Farmacéutica de la Universidadde Antioquia, Medellín, Colombia.Miembro del Grupo de Investigación en Atención Farmacéutica de la Universidad de Granada, España.

Fernando Martínez-MartínezDoctor en Farmacia.Profesor Titular de Química Física, Universidad de Granada.Director de la Cátedra Sándoz - Universidad de Granada de Docencia e Investigación en AtenciónFarmacéutica.Miembro del Grupo de Investigación en Atención Farmacéutica de la Universidad de Granada, España.

Autores

Manuel Machuca González Doctor en Farmacia.Farmacéutico Comunitario. Sevilla.Miembro del Grupo de Investigación enFarmacoterapia y Atención Farmacéutica de laUniversidad de Sevilla, España.

Isabel Baena ParejoDoctora en Farmacia.Delegada de Salud en Córdoba, España.Miembro del Grupo de Investigación en AtenciónFarmacéutica de la Universidad de Granada,España.

Miguel Ángel Gastelurrutia Garralda Doctor en Farmacia.Farmacéutico Comunitario. San Sebastián.Miembro del Grupo de Investigación en AtenciónFarmacéutica de la Universidad de Granada,España.

Ana Ocaña ArenasMáster en Atención Farmacéutica.Farmacéutica Comunitaria. Loja, Granada.Miembro del Grupo de Investigación en AtenciónFarmacéutica de la Universidad de Granada,España.

Laura Tuneu i Valls Doctora en Farmacia.Especialista en Farmacia Hospitalaria.Farmacéutica Adjunta. Hospital Sant Pau de Barcelona.Miembro del Grupo de Investigación en AtenciónFarmacéutica de la Universidad de Granada, España.

Fernando Fernández-Llimós SomozaDoctor en Farmacia.Farmacéutico Comunitario. Pontevedra.Profesor Asociado de la Universidad de Lisboa, Portugal.Miembro del Grupo de Investigación en AtenciónFarmacéutica de la Universidad de Granada, España.

Martha Milena Silva CastroMáster en Atención Farmacéutica.Farmacéutica de Hospital.Miembro del Grupo de Investigación en AtenciónFarmacéutica de la Universidad de Granada,España.

Daniel Sabater Hernández Máster en Atención Farmacéutica.Farmacéutico Comunitario. Arucas, Gran Canaria.Miembro del Grupo de Investigación en AtenciónFarmacéutica de la Universidad de Granada,España.

Coautores

Loreto Sáez-Benito SuescunMáster en Atención Farmacéutica.Farmacéutica Comunitaria. Zaragoza.Miembro del Grupo de Investigación en AtenciónFarmacéutica de la Universidad de Granada,España.

Miguel Ángel Calleja Hernández Doctor en Farmacia.Especialista en Farmacia Hospitalaria.Director de la Unidad Clínica del Medicamento,Hospital Virgen de las Nieves de Granada.Miembro del Grupo de Investigación en AtenciónFarmacéutica de la Universidad de Granada, España.

Pilar García DelgadoMáster en Atención Farmacéutica.Farmacéutica Comunitaria. Málaga.Miembro del Grupo de Investigación en AtenciónFarmacéutica de la Universidad de Granada,España.

Emilio García Jiménez Doctor en Farmacia.Director Científico del Centro de AtenciónFarmacéutica STADA.Miembro del Grupo de Investigación en AtenciónFarmacéutica de la Universidad de Granada,España.

José Araujo SantosDoctor en Farmacia.Miembro del Grupo de Investigación en AtenciónFarmacéutica de la Universidad de Granada,España.

Diego Barbero BarberoMáster en Atención Farmacéutica.Farmacéutico del Centro Andaluz de Informaciónde Medicamentos, Escuela Andaluza de SaludPública. Granada, España.

Clara Bermúdez TamayoLicenciada en Ingeniería.Técnica de Investigación, Escuela Andaluza deSalud Pública. Granada, España.

Beatriz Carreras OliverLicenciada en Administración y Dirección deEmpresas.Miembro del Grupo de Investigación en AtenciónFarmacéutica de la Universidad de Granada,España.

Ingrid Ferrer LópezDoctora en Farmacia.Farmacéutica de Atención Primaria. Osuna, Sevilla.Miembro del Grupo de Investigación en AtenciónFarmacéutica, Universidad de Granada, España.

José Pedro García CorpasMáster en Atención Farmacéutica.Miembro del Grupo de Investigación en AtenciónFarmacéutica de la Universidad de Granada,España.

Inés Azpilicueta CengotitabengoaMáster en Atención Farmacéutica.Farmacéutica Comunitaria. San Sebastián.Miembro del Grupo de Investigación en AtenciónFarmacéutica, Universidad de Granada, España.

Mariam Beidas SolerMáster en Atención Farmacéutica.Farmacéutica Comunitaria. Ibiza.Miembro del Grupo de Investigación en AtenciónFarmacéutica de la Universidad de Granada, España.

Neus Caelles Franch Farmacéutica Comunitaria. Reus, Tarragona.Miembro del Grupo de Investigación en AtenciónFarmacéutica de la Universidad de Granada, España.

Paloma Fajardo ParedesMáster en Atención Farmacéutica.Farmacéutica Comunitaria. Málaga.Miembro del Grupo de Investigación en AtenciónFarmacéutica de la Universidad de Granada,España.

Narjis Fikri BenbrahimMáster en Atención Farmacéutica.Miembro del Grupo de Investigación en AtenciónFarmacéutica de la Universidad de Granada,España.

Amalia García-Delgado MorenteFarmacéutica Comunitaria. Sevilla.Miembro del Grupo de Investigación enFarmacoterapia y Atención Farmacéutica de laUniversidad de Sevilla, España.

Colaboradores

Lorena González GarcíaMáster en Atención Farmacéutica.Miembro del Grupo de Investigación en AtenciónFarmacéutica de la Universidad de Granada,España.

María Mercedes Jiménez ÁlvarezMáster en Atención Farmacéutica.Farmacéutica Comunitaria. Lanjarón, Granada,España.

Jaime Jiménez PernetLicenciado en Ingeniería.Técnico de Investigación, Escuela Andaluza deSalud Pública. Granada, España.

Sandra Milena Moreno PinillaMáster en Farmacoepidemiología.Farmacéutica Comunitaria. Barcelona,España.

Marta Parras MartínDoctora en Farmacia.Miembro del Grupo de Investigación en AtenciónFarmacéutica de la Universidad de Granada,España.

Fermín Quesada JiménezMédico de Familia.Profesor Asociado de la Escuela Andaluza deSalud Pública, Granada, España.Miembro del Grupo de Comunicación en Saludde la SEMFyC, España.

María Isabel Valverde MerinoMáster en Atención Farmacéutica.Farmacéutica Interna Residente en Salamanca,España.

José Ibáñez FernándezFarmacéutico Comunitario. Gavá, Barcelona.Miembro del Grupo de Investigación en AtenciónFarmacéutica de la Universidad de Granada,España.

Almudena Jiménez FausMáster en Atención Farmacéutica.Farmacéutica Comunitaria. Málaga.Miembro del Grupo de Investigación en AtenciónFarmacéutica de la Universidad de Granada, España.

Estefanía López DomínguezMáster en Atención Farmacéutica.Miembro del Grupo de Investigación en AtenciónFarmacéutica de la Universidad de Granada, España.

Helena Oller i DolcetMáster en Atención Farmacéutica.Farmacéutica Comunitaria. Barcelona.Profesora Asociada de la Universidad de Barcelona,España.

Antonio Pintor MármolMáster en Atención Farmacéutica.Miembro del Grupo de Investigación en AtenciónFarmacéutica de la Universidad de Granada,España.

Amparo Torres AntiñoloMáster en Atención Farmacéutica.Farmacéutica Comunitaria. Pozo Alcón, Granada.Miembro del Grupo de Investigación en AtenciónFarmacéutica de la Universidad de Granada,España.

Jaime Vargas RivasMáster en Atención Farmacéutica.Miembro del Grupo de Investigación en AtenciónFarmacéutica de la Universidad de Granada, España.

Presentación .................................................................................................................................................. 1

Prólogos .......................................................................................................................................................... 3

Capítulo 1. Atención Farmacéutica: servicios farmacéuticos orientados al paciente

Aspectos generales ....................................................................................................................................... 11Antecedentes................................................................................................................................................. 15Consenso Español sobre Atención Farmacéutica................................................................................... 16Actividades de Atención Farmacéutica en la labor habitual del farmacéutico................................ 17

Dispensación........................................................................................................................................... 18Consulta o Indicación farmacéutica................................................................................................... 18Seguimiento farmacoterapéutico........................................................................................................ 19Farmacovigilancia................................................................................................................................... 19Educación sanitaria................................................................................................................................ 20Formulación magistral........................................................................................................................... 20Formación en uso racional del medicamento................................................................................... 21

Acontecimientos que han influido en el desarrollo de la Atención Farmacéutica en España ...... 22Retos y deberes pendientes como farmacéuticos .................................................................................. 25Bibliografía consultada y recomendada ................................................................................................... 27

Capítulo 2. Problemas relacionados con medicamentos (PRM) y resultados negativosasociados a la medicación (RNM)

Aspectos generales ...................................................................................................................................... 31Evolución del término problemas relacionados con medicamentos (PRM) al deresultados negativos asociados a la medicación (RNM) ...................................................................... 33Sospechas de resultados negativos asociados a la medicación ........................................................... 37Clasificación de los resultados negativos asociados a la medicación ................................................ 39Bibliografía consultada y recomendada .................................................................................................. 40

Índice

Capítulo 3. Dispensación

Aspectos generales ...................................................................................................................................... 43Concepto y objetivos................................................................................................................................... 44Protocolo de actuación en la dispensación.............................................................................................. 46Primera dispensación .................................................................................................................................. 51Dispensación repetida o de continuación del tratamiento ................................................................. 54Dispensación de especialidades farmacéuticas complejas (EFC) ...................................................... 56Casos prácticos de dispensación ............................................................................................................... 57Bibliografía consultada y recomendada .................................................................................................. 62

Capítulo 4. Indicación farmacéutica

Aspectos generales ...................................................................................................................................... 63Importancia de la indicación farmacéutica ............................................................................................ 63Aspectos legislativos de la indicación farmacéutica ............................................................................. 64Contexto sanitario de la indicación farmacéutica: el autocuidado de la salud ............................... 65Objetivos y requisitos de la indicación farmacéutica .......................................................................... 66Proceso de indicación farmacéutica ........................................................................................................ 68

Entrevista al paciente ........................................................................................................................... 69Intervención del farmacéutico ........................................................................................................... 72Evaluación global del proceso ............................................................................................................ 74

Casos de aplicación del Servicio de Indicación Farmacéutica ............................................................ 76Tos ............................................................................................................................................................ 76Insomnio ................................................................................................................................................. 79Pirosis ...................................................................................................................................................... 81

Bibliografía consultada y recomendada .................................................................................................. 84

Capítulo 5. Seguimiento farmacoterapéutico

Seguimiento farmacoterapéutico: una práctica asistencial centrada en el paciente ...................... 87Aspectos generales ................................................................................................................................ 87El seguimiento farmacoterapéutico como práctica asistencial .................................................... 88

Método Dáder de seguimiento farmacoterapéutico ............................................................................ 89Generalidades sobre el Método Dáder ............................................................................................. 89Descripción del procedimiento del Método Dáder ....................................................................... 91Método Dáder adaptado para el seguimiento farmacoterapéutico de pacienteshospitalizados ........................................................................................................................................ 98

Aspectos clave del Método Dáder de seguimiento farmacoterapéutico ....................................... 103Entrevista farmacéutica centrada en el paciente y primer estado de situación ..................... 104La fase de estudio ............................................................................................................................... 107Fase de evaluación: identificación de sospechas de RNM ........................................................... 111

Fase de intervención: diseño del plan de actuación con el paciente.......................................... 114Nuevo estado de situación del paciente: resultado de las entrevistas sucesivas y laevaluación del resultado de la intervención del caso 4 ................................................................ 117

Casos prácticos de seguimiento farmacoterapéutico.......................................................................... 121Seguimiento farmacoterapéutico de pacientes con enfermedad cardiovascular..................... 122Seguimiento farmacoterapéutico de pacientes con diabetes ...................................................... 125Seguimiento farmacoterapéutico de pacientes con depresión ................................................... 127Seguimiento farmacoterapéutico de pacientes con migraña ...................................................... 132

Bibliografía consultada y recomendada ................................................................................................. 136

Capítulo 6. Farmacovigilancia

Aspectos generales ..................................................................................................................................... 139Historia de problemas de inseguridad ............................................................................................. 139Morbi-mortalidad relacionada con efectos indeseados ................................................................ 140Conceptos ............................................................................................................................................. 140Clasificación.......................................................................................................................................... 141

Farmacovigilancia: importancia y conceptos ........................................................................................ 143Importancia de la farmacovigilancia ................................................................................................ 143Concepto, objetivos y métodos de la farmacovigilancia .............................................................. 145Consideraciones adicionales sobre la seguridad de los medicamentos ..................................... 147

Relación de causalidad entre la utilización de un medicamento y la aparición de una RAM.Algoritmos de causalidad ......................................................................................................................... 147

Algoritmo de Karch y Lasagna.......................................................................................................... 148Algoritmo de Naranjo......................................................................................................................... 149Causalidad según la Sociedad Española de Farmacovigilancia ................................................... 149Categorías de causalidad en el ámbito europeo ............................................................................ 149

Seguimiento farmacoterapéutico y sospechas de RAM..................................................................... 150Consideraciones previas ..................................................................................................................... 150Aplicación del Método Dáder para detección de sospechas de RAM...................................... 151Caso de aplicación del Método Dáder de seguimiento farmacoterapéutico paradetección de sospechas de RAM ...................................................................................................... 152

Bibliografía consultada y recomendada ................................................................................................. 161

Capítulo 7. Educación sanitaria

Aspectos generales ..................................................................................................................................... 163Qué es la educación para la salud .................................................................................................... 163Objetivos de la educación para la salud.......................................................................................... 164Requisitos del Servicio de Educación Sanitaria............................................................................. 165

Proceso de la educación sanitaria ........................................................................................................... 166Identificación de la necesidad de educación sanitaria: oferta del servicio................................ 166Evaluación de las necesidades educativas: planificación del proceso educativo ..................... 167Definición de los objetivos educativos ............................................................................................ 167Contenido de la educación sanitaria: conceptos, actitudes y hábitos........................................ 169Metodología del programa educativo: teorías, actividades y técnicas ....................................... 170Evaluación del programa educativo ................................................................................................. 171

Educación sanitaria en pacientes con factores de riesgo o con enfermedad cardiovascular ....... 172Aspectos generales ..................................................................................................................................... 172

Proceso de la educación sanitaria ..................................................................................................... 173Evaluación de las necesidades educativas ....................................................................................... 174Objetivos específicos .......................................................................................................................... 174Contenidos del programa educativo................................................................................................ 175Aspectos metodológicos del proceso educativo ............................................................................ 178Evaluación del proceso educativo .................................................................................................... 179

Aspectos generales sobre la educación sanitaria en pacientes con osteoporosis ........................... 179Consideraciones teóricas .................................................................................................................... 179Objetivos generales de la educación sanitaria en la osteoporosis .............................................. 181Propuesta de contenidos de un programa educativo en pacientes con osteoporosis ............. 181Casos prácticos..................................................................................................................................... 183

Aspectos generales de educación sanitaria en pacientes de edad avanzada ................................... 185Consideraciones teóricas .................................................................................................................... 185Consideraciones relevantes para la elaboración de un programa educativo enpacientes de edad avanzada ............................................................................................................... 186Bibliografía consultada y recomendada........................................................................................... 189

Capítulo 8. Herramientas en el ejercicio de Atención Farmacéutica: comunicación ybúsquedas bibliográficas

Comunicación en Atención Farmacéutica ............................................................................................ 191Aspectos generales............................................................................................................................... 191Sistema de comunicación................................................................................................................... 192Comunicación con el paciente.......................................................................................................... 193Comunicación con el médico............................................................................................................ 195Entrevista farmacéutica...................................................................................................................... 197

Búsqueda de información basada en la evidencia ............................................................................... 199Presentación y aspectos generales .................................................................................................... 199Características generales de las fuentes de información .............................................................. 201Utilización de información basada en evidencia para el seguimientofarmacoterapéutico ............................................................................................................................. 202

Bibliografía consultada y recomendada ................................................................................................. 209Comunicación ...................................................................................................................................... 209Búsqueda de información basada en la evidencia ......................................................................... 210

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La Atención Farmacéutica (AF) es consi-derada como la actividad práctica esencial delquehacer farmacéutico, lo que se asocia a uninterés amplio y creciente por desarrollar yadquirir habilidades para la implantación delos servicios básicos de AF, como lo son la dis-pensación, la indicación farmacéutica, el segui-miento farmacoterapéutico, la farmacovigilan-cia y la educación sanitaria. Este hecho refuer-za la necesidad de disponer de una fuente deinformación escrita, con los aspectos teóricosy prácticos de estos servicios de Atención Far-macéutica.

En este sentido, con este texto se busca con-tribuir a la satisfacción de la necesidad de infor-

mación sobre AF. Para lo que se realiza una sis-tematización de la información publicada y ofi-cializada por integrantes del Grupo de Inves-tigación en Atención Farmacéutica de la Uni-versidad de Granada, complementada con larecopilación de información de otras fuentes ycon la presentación y desarrollo de casos prác-ticos de aplicación.

El objetivo de los autores es sistematizar ypresentar conceptos y técnicas para el desarro-llo de los servicios de dispensación, indicaciónfarmacéutica, seguimiento farmacoterapéuti-co, farmacovigilancia y educación sanitaria,en el contexto de la actividad habitual de la far-macia.

Presentación

El impulso de la Atención Farmacéutica enEspaña a lo largo de los últimos años debemucho al Grupo de Investigación en AtenciónFarmacéutica de la Universidad de Granada.Ello, sin menoscabo de otras importantes apor-taciones. Por eso, la publicación de esta obra esun hito más en ese importante camino que esta-mos recorriendo en nuestro sistema sanitario.

Esta obra incorpora una importante actua-lización y sistematización de los conceptos ytécnicas necesarios para desarrollar actuacionesprofesionales con los pacientes en materia dedispensación, indicación farmacéutica, segui-miento farmacoterapéutico, farmacovigilanciay educación sanitaria. Quizás la más importan-te aportación hecha hasta ahora.

Los resultados negativos asociados a la medi-cación pueden prevenirse en muchas ocasionesy, en otras, pueden ser resueltos adecuadamen-te evitando males mayores, si los farmacéuticosincorporan estrategias de Atención Farmacéu-tica en cooperación con el equipo de salud.

España es un país pionero en el impulso dela Atención Farmacéutica, pues son ya variosaños los que se vienen desarrollando accionesde diversa naturaleza que están contribuyen-do a que nuestros servicios de salud y nuestra

normativa, vayan incorporando estrategias úti-les para la prevención y resolución de los resul-tados negativos que los medicamentos puedenproducir en la salud de los pacientes.

El Ministerio de Sanidad y Consumo, enestos años recientes, ha puesto en primer lugarde sus prioridades el impulso de la AtenciónFarmacéutica en España y así el Plan Estraté-gico de Política Farmacéutica aprobado ennoviembre de 2004, incorpora un amplio con-junto de acciones que suponen un reconoci-miento explícito de la importancia que tiene laAtención Farmacéutica, para poder superar esterelevante problema de salud pública que supo-nen los resultados negativos asociados a la medi-cación en los pacientes que son atendidos ennuestros servicios sanitarios.

Sobre esta base, hemos desarrollado medi-das concretas y hemos sustentado algunos ele-mentos conceptuales que se han incorporado ala Ley de Garantías y Uso Racional de los Medi-camentos y Productos Sanitarios aprobada enjulio de 2006, dando nuevos soportes legales tan-to a la farmacia comunitaria como estableci-miento sanitario privado de interés público vin-culado al SNS, como a la aplicación de los pro-cedimientos de la Atención Farmacéutica porparte de los farmacéuticos comunitarios. Pero

Prólogo

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4 Atención Farmacéutica: conceptos, procesos y casos prácticos

siendo esto importante, creo que resulta impres-cindible continuar desarrollando acciones aúnmás decisivas para la definitiva extensión dela Atención Farmacéutica en el conjunto de lasfarmacias comunitarias de España y en el con-junto de nuestros centros y servicios sanitarios.

Para ello y en primer lugar, la realización deinvestigaciones en esta materia (sean estas demayor o menor alcance) tiene que continuar suritmo incremental, tanto en términos cuantita-tivos como en términos relativos a su calidady rigor científico.

La Atención Farmacéutica tendrá más posi-bilidades de implantación efectiva, si somoscapaces de aportar información de rigor sobreprevalencia y evitabilidad de resultados negati-vos en salud producidos por medicamentos, osobre la efectividad de las acciones desarrolla-das desde las farmacias y desde la profesión far-macéutica para prevenir o minimizar estos resul-tados negativos, trabajando conjuntamente conlos médicos.

Por tanto, la investigación con rigor meto-dológico ha de ser una prioridad.Y la formaciónen investigación y en evidencia científica de losprofesionales de la farmacia, debe tener unsoporte cierto de todos los agentes implicados:autoridades sanitarias, universidad y organiza-ciones profesionales.

En segundo lugar, hay que continuar tra-bajando para dar a conocer a los pacientes lautilidad y el beneficio para su salud que se deri-va del trabajo de los farmacéuticos aplicando lametodología de la Atención Farmacéutica encooperación con el equipo de salud, para que loconozcan, lo valoren y lo demanden.

En tercer lugar, hay que continuar e inten-sificar la labor de las organizaciones profesiona-

les. Especialmente importante es la labor delConsejo General de Colegios Farmacéuticos deEspaña que en los últimos años se ha implica-do de forma muy relevante en esta tarea.

El trabajo desarrollado en el Foro de Aten-ción Farmacéutica desde febrero de 2004 ser-virá sin duda alguna a sentar unas bases sóli-das para la extensión de estos servicios en lasfarmacias comunitarias y en el conjunto de ser-vicios sanitarios de España.

El Ministerio de Sanidad y Consumo ha par-ticipado de los trabajos de este Foro y compar-te el resultado conseguido por lo que hay quereconocer, valorar y agradecer la tarea del Con-sejo General y las aportaciones de las organiza-ciones profesionales y los grupos que han for-mado parte de este Foro. El tiempo nos dará laverdadera perspectiva de la enorme importan-cia del Foro de Atención Farmacéutica.

Queda mucha tarea por hacer.Y en este sen-tido, el diálogo con otras profesiones y, especial-mente, con los médicos, ha de tener una priori-dad relevante. Pero es necesario un diálogo quese base en poner al paciente y al ciudadano enel centro de las preocupaciones de todos los pro-fesionales sanitarios. Un diálogo que utilice argu-mentos técnicos basados en la evidencia cientí-fica. Un diálogo que incorpore las dosis adecua-das de autocrítica profesional unida a la incor-poración de propuestas de solución a los pro-blemas detectados. Un diálogo a desarrollar tan-to desde las estructuras organizativas de las dife-rentes organizaciones y sociedades profesiona-les, como desde la base. Porque el trabajo con-junto de los profesionales es el que se hace enla interacción persona a persona y esta dimen-sión es esencial.

La Universidad y el mundo académico pue-den ayudar mucho en la consecución de estos

Mauricio Ceballos

Resaltado

objetivos y es por ello que ha de implicarse eneste debate social y sanitario para la extensiónde la Atención Farmacéutica. El Grupo de Inves-tigación en Atención Farmacéutica de la Uni-versidad de Granada lo hace constantemente ypor ello hemos de estar profundamente agrade-cidos.

Esta obra, cuyos autores son María José Faus,Pedro Amariles y Fernando Martínez, junto auna larga lista de expertos reconocidos, que par-ticipan como coautores o colaboradores, es una

pieza esencial para la extensión de la AtenciónFarmacéutica.

Felicidades por la calidad de vuestro traba-jo y gracias por estar ahí trabajando en benefi-cio de los pacientes y de los ciudadanos.

José Martínez OlmosSecretario General de Sanidad.

Ministerio de Sanidad y Consumo.Madrid-España, octubre de 2007

5Prólogo

7

Con la publicación de esta obra, cuyos auto-res son la Dra. Faus, el Dr.Amariles y el Dr. Mar-tínez, se facilita una nueva herramienta parala difusión de una práctica asistencial real, cono-cida como Atención Farmacéutica por todos losprofesionales sanitarios implicados. Éste es unconcepto y una responsabilidad que los farma-céuticos como profesionales sanitarios debemosasumir. El ejercicio de la práctica asistencialen el Sistema Sanitario actual, se plantea con elfin de que los tratamientos farmacológicos dis-pensados por el farmacéutico se orienten haciael paciente, y no sólo en torno al medicamento.

La Atención Farmacéutica, como se exponedetalladamente en esta obra, comprende unaserie de actividades centradas en el medicamen-to y en el paciente. Entre estas actividadesencontramos: la dispensación, la indicación far-macéutica, el seguimiento farmacoterapéutico,la farmacovigilancia y la educación sanitaria ala población. Con estos servicios, los farmacéu-ticos nos responsabilizamos de que los pacien-tes consigan el mejor resultado posible de susmedicamentos.

Este libro desarrolla las necesidades de infor-mación al farmacéutico como objetivo priori-tario, tratando todos los servicios asistenciales,incluyendo la educación sanitaria a la población

y la farmacovigilancia. En el momento actual,la investigación farmacéutica ha dado lugar aun mayor número de fármacos y de uso másdifícil, que requieren la actuación del farmacéu-tico para llevar a cabo una mayor atención yvigilancia de los efectos farmacológicos, espe-cialmente de efectividad y de seguridad en elpaciente.

A lo largo de la obra, se pormenorizan con-ceptos muy importantes para el desarrollo realde la Atención Farmacéutica, como son los ser-vicios farmacéuticos orientados al paciente, o laevolución del término “problemas relacionadoscon los medicamentos” al de “resultados nega-tivos asociados a la medicación”; los servicios deAtención Farmacéutica, con casos prácticos yun capítulo específico sobre herramientas(comunicación y búsquedas bibliográficas), com-pletan esta obra.

Son estas dos herramientas (comunicación ybúsquedas bibliográficas), puntos clave para laansiada universalización de la Atención Farma-céutica como práctica asistencial. Por este moti-vo, desde el Consejo General de Farmacéuticosfueron incluidos dentro su Plan Estratégico parael Desarrollo de la Atención Farmacéutica.Ade-más, consideramos que la información y la for-mación son, junto con dichas herramientas, los

Prólogo


aspectos imprescindibles para una adecuada evo-lución profesional dentro de esta práctica.

Este plan ha conseguido que en estos cin-co años de andadura 24.000 farmacéuticos sehayan inscrito en las diferentes acciones corres-pondientes a los servicios de Atención Farma-céutica (Dispensación, Indicación Farmacéuti-ca y Seguimiento Farmacoterapéutico).

Desde el Consejo General estamos profun-damente convencidos que este es el camino, estaes nuestra evolución natural como profesiona-les sanitarios: tratar de atender las necesidadesindividuales de cada paciente en relación a sufarmacoterapia para obtener los mejores resul-tados en la salud del mismo y en colaboracióncon el resto del equipo sanitario.

Esta apuesta por la universalización de lapráctica asistencial, marcó el desarrollo de otroproyecto de gran implicación intra-profesionalcon un importante objetivo: el de unificar men-sajes, terminologías y conceptos que se debíantransmitir a toda la profesión, incluyendo la par-ticipación de todos los ámbitos de actuación enAtención Farmacéutica.

Así, el 6 de febrero de 2004, el ConsejoGeneral de Farmacéuticos invitó a participar arepresentantes del Ministerio de Sanidad y Con-sumo, de Sociedades Científicas de FarmaciaComunitaria, Farmacéuticos de Atención Pri-maria y Farmacia Hospitalaria, de la FundaciónPharmaceutical Care España, de la Real Acade-mia Nacional de Farmacia y del Grupo de Inves-tigación en Atención Farmacéutica de la Uni-versidad de Granada. En esta primera reuniónse puso de manifiesto la necesidad de aunarvoluntades y esfuerzos para favorecer la implan-tación y la difusión de la Atención Farmacéuti-ca, analizando de forma crítica, aunque positi-va, la situación de la misma. El resultado fue

consolidar la formación de un grupo de traba-jo que acordó denominarse Foro de AtenciónFarmacéutica.

A partir de esta fecha, que este libro recogeacertadamente como uno de los acontecimien-tos que han influido en el desarrollo de la Aten-ción Farmacéutica en España, convinimos ela-borar, difundir y publicar un nuevo documen-to de acuerdos, propuestas y reflexiones, a modode continuación del Documento de Consensode Atención Farmacéutica de 2001, tras variosaños de experiencia asistencial práctica.

Pronto se dará a conocer el trabajo de Foroy se dispondrá de una nueva herramienta infor-mática, el Bot plus con un nuevo módulo deAtención Farmacéutica que nos dará soporteestructural para la practica asistencial incluyen-do todas las necesidades manifestadas por losintegrantes de Foro desde sus diversos ámbitos,y que estará integrado en gestión.

Los autores, con la publicación de este libro,adelantan aspectos tratados en Foro, y hacenpartícipe al lector de los acuerdos adoptados encuanto a definiciones, terminología (problemasPRM y resultados negativos RNM), y procedi-mientos normalizados de trabajo. Algunos deestos aspectos ya han sido publicados en losmedios de comunicación de la OrganizaciónFarmacéutica Colegial (revista Farmacéuticos yportalfarma.com), entendiendo que esto servirápara que toda la profesión dispongamos de unlenguaje común que permita unificar criterios,y avanzar de una manera más coordinada entretodos, en beneficio de calidad de vida y la saludde nuestra sociedad.

El paciente, la sociedad y las nuevas estruc-turas sanitarias necesitan que el farmacéuticocomo experto del medicamento garantice el usocorrecto de los mismos, asegurando que el resul-

9Prólogo

tado de la terapia sea la óptima, la más efecti-va, y segura. El farmacéutico asistencial ha deprevenir y resolver resultados negativos asocia-dos al tratamiento del paciente, detectando pro-blemas asociados a los medicamentos que estáutilizando y que pueden ser la causa de no con-seguir el objetivo terapéutico perseguido. Sinduda, nosotros debemos ser los responsables degarantizar el uso seguro del medicamento y delseguimiento de la prescripción farmacológica.

El mayor reto al que nos enfrentamos, des-pués de haber formado a los farmacéuticos, esdar a conocer la Atención Farmacéutica a lapoblación, que hoy no sabe lo que puededemandar de su farmacéutico ni los beneficiosque puede obtener de un buen servicio.

No cabe duda de que superar las dificulta-des que surgen ante cualquier cambio social exi-ge perseverar en el empeño, y la perseveranciano es posible si no hay convicción de que el cam-bio mejorará el resultado de la propia actividaden cualquiera de los sentidos: mayor reconoci-miento social y retributivo o mayor interés téc-nico-científico.Y por supuesto obtener una satis-facción profesional al resolver problemas desalud relacionados con los medicamentos a lospacientes.

Tengo el placer de ver como esta obra es con-secuente con las propuestas de Foro, que en bre-ve se darán a conocer, incluyéndolas para su

mayor difusión y que adopta como propias,cubriendo un espacio que hasta ahora no sehabía presentado de una forma tan exhaustiva.En definitiva, con esta publicación se amplia lainformación que todo farmacéutico debe cono-cer respecto a los servicios asistenciales que pue-de ofrecer a la sociedad desde cualquiera de losámbitos de actuación profesional.

De esta forma, el sueño iniciado en 1999cuando en el Congreso de San Sebastián sereconoció que la Atención Farmacéutica era lavía natural y obligada de evolución profesional,se hace realidad, ya que disponemos de lasherramientas, los procedimientos, los concep-tos y clasificaciones aceptadas por todos... ylo que es más importante para todos los farma-céuticos.

Agradezco y felicito a los autores del libro,a Mª José Faus Dáder, a Pedro Amariles Muñozy a Fernando Martínez-Martínez, por sus esfuer-zos e implicación en la universalización de laAtención Farmacéutica facilitando una base filo-sófica y el desarrollo de casos prácticos que per-miten una explicación más didáctica y cerca-na al día a día del farmacéutico asistencial.

Carmen Peña Secretaria General del Consejo General de

Colegios de Farmacéuticos, España.Madrid-España, octubre de 2007

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ASPECTOS GENERALES

La esperanza de vida de los seres humanosha aumentado de forma espectacular a lo largode los últimos años, sobre todo en los países des-arrollados. Este hecho se debe a numerosos fac-tores, tales como las mejoras en la nutrición yen la higiene, los avances tecnológicos en todoslos campos, las protecciones sanitarias y socia-les, etc. Pero entre todos estos factores benefi-ciosos, la existencia de medicamentos y el acce-so a su utilización es considerada como uno delos que más ha contribuido al aumento de laesperanza de vida de la población. En este sen-tido, las vacunas, antibióticos, antineoplásticos,antidiabéticos y muchos otros medicamentoshan contribuido a evitar la mayoría de las muer-tes prematuras. Además, existen otros medica-mentos que se utilizan en el proceso de diag-nóstico, clave para el posterior tratamiento dela enfermedad detectada. Por último, se debetener presente que los avances en la preven-ción, diagnóstico y tratamiento de las enferme-dades están relacionados, casi siempre, con losavances y descubrimientos en el campo de lafarmacoterapia.

Adicionalmente, se ha visto que los medica-mentos, además de conseguir una mayor canti-dad de vida, también están permitiendo una

mayor calidad de la misma, debido a que su fun-ción es curar las enfermedades y, cuando estono es posible, pueden servir para controlarlasy/o aliviar sus síntomas (Fig. 1).

En la actualidad, el número de medicamen-tos disponibles es muy alto, además de ser cadavez más seguros, eficaces y de calidad, lo quejustifica que sean la estrategia terapéutica másutilizada para mantener la salud de los pacien-tes. Sin embargo, no siempre que se utiliza unmedicamento el resultado es óptimo, bien seaporque aparecen efectos adversos o tóxicos, obien porque no se consiguen los objetivos tera-péuticos buscados (Fig. 2). Esta consideraciónestá fundamentada en una amplia variedad deestudios, principalmente observacionales, quemuestran una elevada prevalencia de la mor-bilidad asociada al uso de medicamentos (iatro-genia terapéutica), que se traduce en unas con-secuencias muy negativas para la salud de laspersonas. Con base en estos datos, no hay dudade que estos fallos de la farmacoterapia cons-tituyen un auténtico problema de salud públi-ca, que a veces ocasiona pérdidas de vidas huma-nas, daños en la salud y recursos sanitarios des-perdiciados, por lo que uno de los retos a losque se enfrenta la sociedad actual es conseguirque los medicamentos produzcan los mejoresresultados en salud posibles.

Atención Farmacéutica: servicios farmacéuticosorientados al paciente

“No hay nada más difícil de emprender, más peligroso de realizar o más incierto delograr, que tomar la iniciativa de introducir un orden nuevo”

W. E. DEMING

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Los fallos de la farmacoterapia se producenpor dos situaciones (Fig. 3):- Cuando los medicamentos provocan daño.

Todos los medicamentos son sustanciasextrañas al organismo y, por tanto, puedencausar efectos indeseables, los cuales se con-sideran como resultados negativos asocia-dos a la inseguridad de los medicamentos.

- Cuando los medicamentos no consiguen losobjetivos terapéuticos buscados. La finalidadterapéutica de la utilización de una estrategiafarmacoterapéutica es prevenir, curar y con-trolar enfermedades y/o el aliviar síntomas, loque se refleja en el logro de una modificaciónen el estado de salud de un paciente (resulta-dos positivos). En este sentido, cuando el medi-camento no consigue el resultado esperado seconsideran como resultados negativos asocia-dos a la inefectividad de los medicamentos.Por lo anterior, el garantizar que los medi-

camentos consigan los resultados clínicos dese-ados (resultados positivos) y el evitar la apari-ción de los resultados clínicos no deseados (resul-tados negativos) representa un punto crítico delproceso farmacoterapéutico. En esta dirección,se debe asegurar el cumplimiento adecuado delos requisitos o etapas de la cadena de utiliza-

ción terapéutica (proceso de utilización tera-péutica) de los medicamentos, la cual estable-ce que el medicamento requiere que:- Se investigue y resulte de utilidad terapéu-

tica para un problema de salud.- Se fabrique, mediante un proceso que ase-

gure su calidad farmacéutica y terapéutica.- Se prescriba, por el médico (o se indique,

por el farmacéutico en el caso de los medi-camentos que no necesitan receta médica),con base en la mejor evidencia científica dis-ponible, a un paciente concreto.

- Se dispense, por el farmacéutico o bajo susupervisión.

- Se acondicione y use (administre), por elpaciente (o cuidador).

- Se sigan y evalúen los resultados en saludobtenidos.En dichos requisitos o pasos, la participación

del farmacéutico de forma directa o indirectaes fundamental, especialmente en la evaluacióny seguimiento de los resultados terapéuticosobtenidos. En este sentido, cuando se evalúael resultado alcanzado con la utilización tera-péutica de un medicamento en un paciente, lodeseable es haber conseguido el resultado posi-tivo (cambio deseado en la salud del paciente).En el caso de que el resultado sea contrario


MEDICAMENTO

Objetivo

Mejorar la calidad de vida de los pacientes

Aliviar, curaro controlar

enfermedadeso síntomas

Figura 1. Objetivo de la utilización terapéutica delos medicamentos.

FARMACOTERAPIA

Falla

Efectosadversos

ToxicidadNo consigue

objetivos

Figura 2. Fallos en la farmacoterapia.

(negativo), se deben realizar las intervencio-nes necesarias para orientar el proceso al logrode los resultados positivos (resolverlo).Ademásde identificar y resolver los resultados negati-vos, resulta clave corregir las causas de los mis-mos, en especial las prevenibles (anomalías enla cadena terapéutica o proceso de utilizaciónterapéutica). A este proceso de identificar, pre-venir y resolver resultados negativos asociadosal uso de los medicamentos, con el fin de lograrel objetivo en salud deseado, se le denominaseguimiento farmacoterapéutico (Fig. 4).

El seguimiento farmacoterapéutico de lospacientes, tendente a identificar, prevenir y resol-

ver resultados negativos asociados al uso demedicamentos, es una estrategia que permiteun mejor control de la farmacoterapia y, por tan-to, se convierte en una solución viable y facti-ble a un problema sanitario que causa sufrimien-to humano y costes innecesarios. Por ello, unade las funciones fundamentales del farmacéu-tico como profesional de la salud experto enmedicamentos es ayudar a la prevención de losriesgos iatrogénicos evitables y a mejorar la efec-tividad de los medicamentos mediante el segui-miento farmacoterapéutico, dando respuesta auna necesidad social existente y que demandaser atendida.

13Atención Farmacéutica: servicios farmacéuticos orientados al paciente

Porque no consigue los resultados deseadospara los que fue prescrita o indicada

Porque alcanza resultados no deseadosque interfieren en la salud del paciente

Fallos en la efectividad Fallos en la seguridad

La farmacoterapia falla:

Figura 3. Razones por las que la farmacoterapia falla.

Causas prevenibles (fallos en lacadena terapéutica –proceso de uso–)

y no prevenibles

Resultado negativo

Terapia farmacológica

Objetivo de salud

Figura 4. Representación esquemática del seguimiento farmacoterapéutico.

La farmacoterapia es un sistema comple-jo, integrado por un conjunto de procesos inter-dependientes y ejecutados con la participaciónde diferentes actores, con el propósito de con-seguir, a través de la utilización de uno o másmedicamentos (estrategia farmacoterapéuti-ca), el mejor resultado posible en la salud deun paciente específico.

El éxito de la farmacoterapia aumenta silos medicamentos realmente se necesitan, estándisponibles, son de calidad, están bien prescri-tos o indicados, bien dispensados, correctamen-te utilizados o administrados y se evalúan losresultados de salud alcanzados en el paciente.

Por otro lado, la prevención de los resulta-dos negativos se ve favorecida por la realiza-ción de otras actividades asistenciales del far-macéutico, como es el caso de la dispensación,indicación farmacéutica, educación sanitariay farmacovigilancia.

Por lo anterior, diversos organismos, entreellos la Organización Mundial de la Salud(OMS), establecen la importancia del papel delfarmacéutico en los sistemas de salud. En estesentido, la OMS afirma que: “Los farmacéuti-cos tienen un papel fundamental que desem-peñar en lo que se refiere a atender las nece-sidades de los individuos y de la sociedad, conel fin de asegurar una utilización racional yeconómica de los medicamentos en todos lospaíses, cualquiera que sea su nivel de desarro-llo”. Por ello, existe el convencimiento de queel mayor aporte del farmacéutico estará en laevaluación y contribución al logro de los obje-tivos terapéuticos de la farmacoterapia, concre-tamente su función consistirá en la identifica-ción, prevención y resolución de los resulta-dos negativos asociados a la medicación y de suscausas prevenibles.

La Atención Farmacéutica representa unafilosofía de práctica profesional del farmacéu-tico como experto en medicamentos, orientada

a alcanzar en el paciente los mejores resultadosclínicos posibles. En este contexto, las revisio-nes y opiniones recientes de los expertos en eltema coinciden en que el paciente y su saluddeben ser los centros de la actuación farmacéu-tica. Por ello, es necesario atender a los pacien-tes para identificar y satisfacer sus necesidadesy expectativas. El farmacéutico debe adquirir ydesarrollar todos aquellos conocimientos, acti-tudes y habilidades, que contribuyan a que elpaciente disfrute el mayor tiempo posible delmáximo nivel de salud, asociado a los mejoresresultados que se puedan alcanzar con el uso demedicamentos.

En general, el objetivo principal de la Aten-ción Farmacéutica es identificar, prevenir y resol-ver todas las desviaciones que provocan que nose alcance el objetivo terapéutico, evaluandolos problemas de salud de los pacientes des-de la perspectiva de la necesidad, efectividad yseguridad de sus medicamentos. En este senti-do, la dispensación de medicamentos, la indica-ción farmacéutica y el seguimiento farmacote-rapéutico son actividades incluidas en el con-cepto de Atención Farmacéutica, que preten-den orientar directa o indirectamente una actua-ción farmacéutica que contribuya a elevar lasalud de las personas que usan medicamentos.Del mismo modo, la educación sanitaria, otraactividad también integrada en la Atención Far-macéutica, pretende otorgar al paciente auto-nomía y poder de decisión responsable en laprevención o en el mejor control de su enfer-medad.

La Atención Farmacéutica nace de la nece-sidad de que no existan problemas de salud sus-ceptibles de ser tratados con intervenciones tera-péuticas, y que todos los tratamientos sean efec-tivos y seguros, así como de promover estrate-gias que proporcionen buena salud y prevenganenfermedades. Por ello, el término Atención Far-macéutica engloba todas las actividades querealiza el farmacéutico orientadas al paciente,


con el objetivo de conseguir el máximo benefi-cio posible en términos de salud.

La Atención Farmacéutica facilita el logrode los resultados esperados de la farmacotera-pia y minimiza la aparición de los no desea-dos, lo que se ve reflejado en un impacto posi-tivo en el sistema de salud, debido a que:- Elimina farmacoterapia innecesaria.- Logra efectividad de tratamientos inefec-

tivos.- Minimiza reacciones adversas y toxicidad.- Evita costes por consultas de urgencias y

hospitalización.- Disminuye consultas médicas.- Facilita y mejora la relación con el pacien-

te, lo que contribuye a mejorar la adheren-cia y persistencia a su tratamiento.

ANTECEDENTES

El término Pharmaceutical Care, traducidoal español como Atención Farmacéutica, fuedefinido por primera vez por Mikeal en 1975 através de una cita que puede considerarse his-tórica, donde se refiere a los servicios farmacéu-ticos como: “Los cuidados que un paciente con-creto requiere y recibe y que aseguran un usoseguro y racional de la medicación”.

Ésta es la primera vez que se señala alpaciente como objeto de la actuación del far-macéutico, y se resalta que necesita de una dedi-cación que garantice el uso racional y seguro delos medicamentos.

En 1980 Brodie, en su conferencia sobre Teo-ría de la práctica farmacéutica, propone que:“El farmacéutico debe ser responsable del resul-tado de la terapia con medicamentos”. Por tan-to, Brodie es el primer autor que establece lasbases teóricas de una práctica profesional, queacepta la responsabilidad sobre los resultadosde los medicamentos utilizados por los pacien-

tes. Así que es Brodie quien introduce el térmi-no de Pharmaceutical Care, en el que se inclu-ye: “La valoración de las necesidades relacio-nadas con la medicación de un individuo con-creto y la provisión, no sólo de los medicamen-tos solicitados, sino también de los serviciosnecesarios para garantizar una terapia lo mássegura y efectiva posible”.

Sin embargo, fue en 1989-1990 cuando elconcepto de Atención Farmacéutica es recibi-do por toda la comunidad farmacéutica inter-nacional, tras la publicación por parte de dosprofesores universitarios, Hepler y Strand, delartículo Opportunities and responsabilities inPharmaceutical Care. En este artículo se defi-ne y desarrolla el concepto de PharmaceuticalCare, después de analizar los tres períodos porlos que ha atravesado la farmacia en el siglo XX:el tradicional, el de transición y el de desarrollode atención al paciente.

Esta publicación consolida los 3 puntos cla-ves del Pharmaceutical Care (Fig. 5):a) Responsabilizarse del resultado del trata-

miento farmacológico que se dispensa.b) Seguimiento del curso de la farmacoterapia

para poder conocer esos resultados.c) Compromiso directo con los pacientes para

conseguir mejorar su calidad de vida conel uso de los medicamentos.Al año siguiente, se publica en los Estados

Unidos un texto legal que se denominóOBRA´90, que trató de dar un importanteimpulso al proceso de cambio de la práctica far-macéutica, desde “servicios de distribución” hacia“servicios cognitivos”, apelando a la responsabi-lidad profesional de los farmacéuticos.

En 1993, el concepto Pharmaceutical Care,traducido al español como Atención Farmacéu-tica, recibió un importante aval de la OMS enel Informe de Tokio sobre “El papel del farma-céutico en el sistema de atención de salud”. Eneste informe se ratifica que el futuro profesio-nal farmacéutico pasa obligatoriamente por rea-


lizar Atención Farmacéutica, señalando que éstano sólo debe centrarse en la farmacoterapia delpaciente, sino que el farmacéutico también debeimplicarse en labores de prevención y promo-ción de la salud, junto con el resto del equiposanitario. El informe termina dando toda unaserie de recomendaciones a los gobiernos, aso-ciaciones farmacéuticas, universidades y farma-céuticos en ejercicio, con el objetivo de aplicarmedidas que desarrollen esta filosofía por el biende los pacientes y de la sociedad en general.

Estas recomendaciones de la OMS se hanreflejado en la creación en diferentes países degrupos de investigación y desarrollo en Aten-ción Farmacéutica, que trabajan sobre todo enrealizar estudios que demuestren la existen-cia y magnitud de los fallos de la farmacote-rapia, y en el diseño e implantación de posiblessoluciones a este auténtico problema de saludpública.

CONSENSO ESPAÑOL SOBREATENCIÓN FARMACÉUTICA

En 2001, como resultado del trabajo deun grupo de expertos, el Ministerio de Sani-dad y Consumo español publicó el Docu-mento de Consenso sobre Atención Farma-céutica (Fig. 6) con el que, sin carácter denorma legal, se pretende presentar concep-tos y directrices consensuados entre profe-sionales, que contribuyan a la generalizaciónde la implantación de la Atención Farmacéu-tica en España. Al tiempo que se busca satis-facer “la necesidad de circunscribir adecuada-mente el término Atención Farmacéutica enel marco de funciones encomendadas al farma-céutico por la Ley 16/1997 de Regulación deServicios de las Oficinas de Farmacia en estepaís”.


Figura 5. Oportunidades y responsabilidades en Pharmaceutical Care. Artículo histórico en el desarrollo de laAtención Farmacéutica.

Definición de Atención Farmacéutica:“La provisión responsable de farmacoterapia, con

el propósito de conseguir resultados concretos quemejoren la calidad de vida de cada paciente”.

Estos resultados son:- Curación de enfermedades.- Eliminación y curación de síntomas.- Parar o disminuir el proceso patológico.- Prevenir enfermedades o síntomas.

Hepler y Strand. Am J Hosp Pharm 1990; 47:533-543.

El Documento recoge la idea central deque la Atención Farmacéutica en España equi-vale al conjunto de las funciones asistencia-les del farmacéutico, dentro de las cuales yentre otras se encuentra la del seguimiento far-macoterapéutico, el cual coincide con el con-cepto de Pharmaceutical Care propuesto en1989 por Hepler y Strand (Tabla I).

En dicho Documento, el grupo de expertosestablece que la “Atención Farmacéutica es laparticipación activa del farmacéutico para laasistencia al paciente en la dispensación yseguimiento de un tratamiento farmacotera-péutico, cooperando así con el médico y otrosprofesionales sanitarios a fin de conseguirresultados que mejoren la calidad de vida delpaciente. También conlleva la implicación delfarmacéutico en actividades que proporcio-nen buena salud y prevengan las enfermeda-des.”

Adicionalmente, se señala que “Dentro dela Atención Farmacéutica, se distinguen acti-vidades que podrían agruparse en el ámbitode la clínica, por estar orientadas a la asisten-cia a la persona en el manejo de los medica-mentos antes que a los medicamentos en sí. Sonactuaciones como: la indicación de medicamen-tos que no requieren prescripción médica, pre-vención de la enfermedad, educación sanita-ria, farmacovigilancia, seguimiento farmacote-rapéutico personalizado y todas aquellas otrasque se relacionan con el uso racional del medi-camento.”

En el contexto de este Consenso, es impor-tante volver a resaltar que Atención Farmacéu-tica no es equivalente al término inglés Phar-maceutical Care, el cual se puede asimilar aSeguimiento Farmacoterapéutico. En el mismosentido, en una revisión reciente de los aspec-tos relacionados con Pharmaceutical Care enEuropa, se establece como conclusión el siguien-te concepto: “Pharmaceutical Care es el segui-miento individual del tratamiento utilizado por

el paciente con el propósito de mejorar los resul-tados para el paciente, incluyendo la calidad devida”.

ACTIVIDADES DE ATENCIÓNFARMACÉUTICA EN LA LABORHABITUAL DEL FARMACÉUTICO

En el contexto de la relación entre la laborhabitual de la farmacia y las diferentes activi-dades de Atención Farmacéutica, es muy impor-tante resaltar que, según el Documento de Con-senso sobre Atención Farmacéutica del Minis-terio de Sanidad y Consumo, las distintas defi-niciones no implican niveles diferentes en losque un profesional pueda “pararse”. Todas lasactividades han de diseñarse como un: “serviciocontinuado, de modo que sirvan de mecanismopara ofrecer al paciente protección frente a laaparición o presencia de problemas relaciona-dos con medicamentos, tanto en la dispensa-ción (principal servicio demandado por los usua-rios de las farmacias), como en la consulta o indi-cación farmacéutica, la educación sanitaria ypor supuesto en el seguimiento farmacotera-péutico personalizado”.


Figura 6. Portadade Consenso Espa-ñol sobre AF.

Por todo lo anterior, se requiere la definicióny estructuración de una cartera de servicios, den-tro de los cuales, en el modelo actual del ejer-cicio profesional de la farmacia, se considerancomo esenciales la Dispensación, la Consulta oIndicación farmacéutica y el Seguimiento far-macoterapéutico. Además, desde una perspec-tiva proactiva, se considera conveniente la inclu-sión de otros servicios que también pueden tenerun efecto positivo en la salud de los pacientes,como es el caso de la Educación sanitaria y laFarmacovigilancia. En este sentido, el Docu-mento de Consenso sobre Atención Farmacéu-tica sólo desarrolla los servicios de dispensación,indicación farmacéutica y seguimiento farma-coterapéutico, pero no se debe olvidar que eltérmino incluye otros servicios tales como: far-macovigilancia, educación sanitaria, formula-ción magistral y formación en uso racional demedicamentos.

A continuación, de forma general, se presen-tan algunas consideraciones sobre estos servicios.

DispensaciónCorresponde al servicio más demandado por

las personas que acuden a una farmacia. En estecaso, ante la solicitud de un medicamento con-creto, con o sin prescripción médica, la actua-ción farmacéutica debe acompañar la entregadel medicamento con actividades tendentes adiscriminar la posible existencia de problemas

potenciales, al igual que de las instruccionessobre la adecuada utilización del medicamen-to. Aunque el Documento de Consenso carecede una definición sobre dispensación, se con-sidera adecuada la siguiente: “Es la actuaciónprofesional de un farmacéutico por la cual ésteproporciona, a un paciente o a sus cuidadores,además del medicamento y/o producto sanita-rio, los servicios clínicos que acompañan a laentrega del mismo, con el objetivo de mejorarsu proceso de uso y proteger al paciente de posi-bles RMN, causados por PRM”.

Consulta o Indicación farmacéuticaLa indicación farmacéutica es el acto profe-

sional por el que el farmacéutico se responsa-biliza de la selección de un medicamento queno necesita receta médica, con el objetivo dealiviar o resolver un problema de salud a instan-cias del paciente, o su derivación al médico cuan-do dicho problema necesite de su actuación. Porello, corresponde al servicio que se realiza cuan-do el paciente consulta al farmacéutico sobre elposible tratamiento para un problema de saludconcreto, es decir, le pregunta “¿qué me dapara...?”. Este caso estará siempre referido aaquellos síntomas o síndromes menores para loscuales la legislación permite la dispensación deun medicamento sin prescripción médica, osupondrá la derivación al médico en caso nece-sario.


Orientadas al medicamento Orientadas al paciente

- Adquisición - Dispensación - Consulta o indicación - Seguimiento- Custodia - Formulación magistral farmacéutica farmacoterapéutico- Almacenamiento - Formación en uso racional (Pharmaceutical Care)- Conservación de materias del medicamento

primas, especialidades - Educación sanitariafarmacéuticas y - Farmacovigilanciaproductos sanitarios

ATENCIÓN FARMACÉUTICA

Tabla I. Actividades del farmacéutico en el marco del Consenso español sobre Atención Farmacéutica

Seguimiento farmacoterapéuticoSe considera como “la práctica profesional

en la que el farmacéutico se responsabiliza delas necesidades del paciente relacionadas conlos medicamentos mediante la detección de pro-blemas relacionados con la medicación (PRM),y la prevención y resolución de resultados nega-tivos asociados a la medicación (RNM), de for-ma continuada, sistematizada y documentada,en colaboración con el propio paciente y conlos demás profesionales del sistema de salud,con el fin de alcanzar resultados concretos quemejoren la calidad de vida del paciente”. Coneste servicio se busca alcanzar la máxima efec-tividad y seguridad de los medicamentos que elpaciente va a utilizar o ya está utilizando.

A partir de estos elementos se puede esta-blecer que el objetivo real de la Atención Far-macéutica es trabajar con:- El paciente en la dispensación de medi-

camentos.- El paciente en la indicación farmacéutica.- El paciente en el seguimiento farmacote-

rapéutico.- La salud del paciente.- El contexto social del paciente.

FarmacovigilanciaSe puede definir la farmacovigilancia como

aquella actividad de salud pública que tiene porobjetivo la identificación, cuantificación, eva-luación y prevención de los riesgos del uso delos medicamentos una vez comercializados, per-mitiendo así el seguimiento de los posibles efec-tos adversos de los medicamentos.

Los farmacéuticos están obligados a notifi-car las sospechas de reacciones adversas quedetecten en el transcurso de su trabajo habitual.En España, la notificación espontánea se reali-za a través de los organismos autonómicos queconstituyen el Sistema Nacional de Farmacovi-

gilancia, mediante el sistema de la Tarjeta Ama-rilla. Los farmacéuticos deben tener este docu-mento en la farmacia, si bien existen organis-mos que permiten la notificación electrónicaa través de su página web.

Las notificaciones que deben hacerse afec-tan principalmente a:- Reacciones adversas a medicamentos.- Interacciones medicamentosas que conduz-

can tanto a problemas de seguridad comode pérdida de efectividad.

- Síndromes de abstinencia, efectos rebote ycualquier otro problema producido por lasupresión de un medicamento.La notificación tiene un interés especial en

los siguientes casos:- Reacciones que provoquen desenlace mor-

tal, pongan en peligro la vida del paciente,produzcan ingreso hospitalario o lo prolon-guen, aunque sean bien conocidas y estén yadescritas en la literatura.

- Reacciones poco frecuentes o raras, aunquesean leves.Hay que dejar claro que el farmacéutico, al

igual que cualquier otro profesional de la salud,notifica sospechas que podrán ser comproba-das por los organismos pertinentes. Por tanto,no debe temer que finalmente no exista rela-ción, sino que ante cualquier duda la mejoropción siempre es notificar. No obstante, sehan propuesto diversos algoritmos que facili-tan fundamentar la sospecha. La mayoría deellos consideran que, para establecer una rela-ción causal entre la reacción adversa y el medi-camento, se han de cumplir los siguientes requi-sitos:- Que exista una relación temporal entre la

exposición del paciente al supuesto agentecausal y la aparición de la reacción adversa.

- Que el estado del paciente mejore al sus-pender la administración del medicamento.

- Que exista en la literatura científica infor-mación que fundamente la sospecha.


- Que reaparezca la reacción adversa cuandoel paciente vuelva a ser expuesto al agentesospechoso, si la situación lo permite.

- Que no se relacione con la patología de base.No obstante, rara vez se puede dar respues-

ta a las cinco cuestiones, ya que la reexposiciónal agente causal puede no ser aconsejable y pue-de ser que la literatura científica incluso no hayadescrito la reacción aún, por lo que el profesio-nal debe notificar a veces sin tener toda la infor-mación.

Educación sanitariaLa Organización Mundial de la Salud ha

definido el término Educación para la Salud(Health Education) como: “las oportunidadesde aprendizaje creadas conscientemente quesuponen una forma de comunicación destina-da a mejorar la alfabetización sanitaria, inclui-da la mejora del conocimiento de la poblaciónen relación con la salud y el desarrollo de habi-lidades personales que conduzcan a la salud indi-vidual y de la comunidad”.

La Educación para la Salud aborda la trans-misión de información, al igual que el fomentode la motivación, las habilidades personales yla autoestima, necesarias para adoptar medidasdestinadas a mejorar la salud. Incluye no sólola información relativa a las condiciones socia-les, económicas y ambientales subyacentes queinfluyen en la salud, sino también la que se refie-re a los factores y comportamientos de riesgo,además del uso del sistema de asistencia sanita-ria. Es decir, la Educación para la Salud suponecomunicación de información y desarrollo dehabilidades personales, que demuestren la via-bilidad política y las posibilidades organizativasde diversas formas de actuación dirigidas a lograrcambios sociales, económicos y ambientales, quefavorezcan la salud.

La educación sanitaria del paciente juega unpapel muy importante como punto de partidaprevio para que éste adopte el rol que se espe-

ra dentro del equipo de salud. Por esto, es esen-cial evaluar el grado de conocimiento que tie-ne sobre sus problemas de salud, y de esta for-ma establecer puntos de partida objetivos paraaportarle las enseñanzas necesarias para queadopte el protagonismo deseado, que contribu-ya a su cooperación eficiente en la consecuciónde resultados en salud. La educación sanitariade un paciente debe ser, como su propio nom-bre indica, individualizada a sus característicaspersonales ya que, no sólo influirá su nivel cul-tural, sino que también serán claves su entorno,historial familiar, trabajo, costumbres, etc. Éstasson características que no pueden extrapolarsede un paciente a otro y que exigirán a los edu-cadores un plan individual adecuado a cadapaciente.

El farmacéutico, debido a su amplia for-mación y a su accesibilidad para los pacientes,es en potencia y en la práctica un excelenteeducador sanitario. El farmacéutico es el pro-fesional de la salud que ocupa el eslabón máscercano a la herramienta más comúnmenteutilizada para combatir la enfermedad (elmedicamento) y, además, está muy cerca delpaciente. Esto significa una posición inmejo-rable para conocer qué sabe y cómo se le pue-de ayudar.

El farmacéutico, desde la farmacia comuni-taria, la farmacia hospitalaria y los servicios deatención primaria, realiza educación sanitariasobre medicamentos con el propósito de pro-mover un uso seguro y adecuado en la comuni-dad, influyendo en el nivel de conocimientos dela población, en sus actitudes y en la adquisi-ción del entrenamiento necesario para lograrlo.Por ello, la Educación para la Salud es uno delos pilares básicos de cualquier estrategia enca-minada a mejorar el uso del medicamento.

Formulación magistralSe considera una fórmula magistral aquel

medicamento destinado a un paciente indivi-


dualizado, preparado por el farmacéutico, o bajosu dirección, para cumplimentar expresamen-te una prescripción facultativa detallada de lassustancias medicinales que incluye, según lasnormas técnicas y científicas del arte farmacéu-tico, dispensado en su farmacia o servicio far-macéutico y con la debida información al usua-rio.

La elaboración de fórmulas magistrales esuna actividad que, de forma tradicional, se harealizado en todos los servicios de farmacia (far-macia de hospital y oficina de farmacia) y sesigue realizando, y es de gran importancia, debi-do a que se trata de un servicio personalizadopor el cual se elabora un medicamento indivi-dual para un paciente concreto.

Congruente con la importancia de este ser-vicio, se dispone de una norma: el Real Decre-to 175/2001 (de 23 de febrero), por el que seaprueban las normas de correcta elaboración ycontrol de calidad de fórmulas magistrales y pre-parados oficinales. El Decreto recoge toda unanormativa sobre este ejercicio profesional, tra-tando de forma particular los temas de perso-nal, locales y utillaje, documentación, materiasprimas y material de acondicionamiento, elabo-ración y dispensación.

Formación en uso racional del medicamentoOtro de los servicios incluidos en la Aten-

ción Farmacéutica es el de formación en usoracional de medicamentos en la atención prima-ria y en la atención hospitalaria y especializada,donde se refuerza el principio de igualdad terri-torial, se desarrolla el procedimiento para lafinanciación pública, las obligaciones de lospacientes, la valoración de la prescripción, etc.

Según la OMS, uso racional de medicamen-tos es la situación en que la utilización de losmismos cumple un conjunto de requisitos: “eluso racional de los medicamentos implica queel paciente reciba el medicamento apropiado asu necesidad clínica, en la dosis correcta corres-

pondiente a su requerimiento individual, porun período adecuado de tiempo y al menor cos-te”.

Recientemente en España, la elaboración delPlan Estratégico de Política Farmacéutica, ennoviembre de 2004 y la aprobación de la Ley29/2006, de 26 de julio de garantías y uso racio-nal de los medicamentos y productos sanitarios,suponen el marco estratégico de referencia a laspolíticas de uso racional de los medicamentos.Al tiempo que se posibilita la adecuación dela normativa española a las directivas comuni-tarias europeas en este campo.

La experiencia derivada de la aplicación dela anterior Ley del Medicamento de 1990 hapuesto en evidencia la necesidad de intensificarla orientación de la reforma en torno a dos ide-as-fuerza: la ampliación y refuerzo de un siste-ma de garantías que gire en relación con la auto-rización del medicamento y la promoción deluso racional del mismo. Es de señalar que lacitada Ley se refería ya a la primera de ellas alestablecer la exigencia de garantía de calidad,seguridad y eficacia de los medicamentos. Sinembargo, el desarrollo tecnológico, la globaliza-ción y el acceso a la información, así como lapluralidad de agentes que progresivamente inter-vienen en el ámbito de la producción, distribu-ción, dispensación y administración de medica-mentos, aconsejan en estos momentos, ademásde intensificar dichas garantías, ampliarlas a latransparencia y objetividad de las decisionesadoptadas así como al control de sus resultados.

Los conceptos básicos teóricos y prácticos delos servicios de dispensación, indicación farma-céutica, seguimiento farmacoterapéutico, far-macovigilancia y educación sanitaria, se desarro-llan con más detalle en sus respectivos capítu-los de este texto. Como visión general, en la figu-ra 7 se presentan estos servicios de AtenciónFarmacéutica y las relaciones existentes entreellos, en el marco de la labor habitual de la far-macia.


Con el objeto de entender el sentido de lafigura 7, es importante señalar que la necesidadde realizar seguimiento farmacoterapéutico pue-de ser identificada a partir de la dispensación(un objetivo es proteger al paciente de posiblesresultados negativos asociados a la medicación),la formación en el uso racional de medicamen-tos o la indicación farmacéutica. Por otra parte,un paciente que acude a la farmacia y no soli-cita medicamentos o educación sanitaria, lo másprobable es que acuda a una cita de seguimien-to farmacoterapéutico.

La derivación al médico, además de los casosen los que el paciente solicita un medicamentoque requiere receta médica, puede ser parte del

proceso de seguimiento farmacoterapéutico,indicación farmacéutica, dispensación o educa-ción sanitaria y formación en el uso racional delos medicamentos.

ACONTECIMIENTOS QUE HANINFLUIDO EN EL DESARROLLO DE LAATENCIÓN FARMACÉUTICA EN ESPAÑA

En la tabla II, de forma general, se presen-ta una relación cronológica de algunos hechosque, por su posible contribución específica, haninfluido en el desarrollo de la Atención Far-macéutica en España.


Inicio

SÍ NOSolicitamedicamentos

SÍ NOMedicamentoconcreto

Presentareceta

NO

SÍ NONecesitareceta

Derivaciónal médico

Indicaciónfarmacéutica

Educación sanitariaFormación enuso racional

Dispensación

SÍ NOSolicita educaciónsanitaria

Seguimientofarmacoterapéutico

Farmacovigilancia

SÍ

Figura 7. Actividades de la Atención Farmacéutica, en el marco de la labor habitual de la farmacia.


Año y suceso Contribución

1975. Mikeal y cols. Definen la Atención Farmacéutica (AF) como la atención que unpaciente recibe para lograr un uso racional de los medicamentos

1975. Informe Millis (Farmacéuticos Se hace un resumen de la situación profesional en ese momento,para el futuro) de la Asociación señalando la necesidad de implicar a los farmacéuticos en el control Americana de Escuelas de del uso adecuado de los medicamentosFarmacia (AACP)

1980. Brodie y cols. Establecen que la AF, no sólo consiste en el aporte de los fármacosindicados, sino que además debe incluir aquellos servicios quegaranticen la mayor eficacia y seguridad posibles, antes, durante ydespués del tratamiento

1990. Hepler y Strand Publican el artículo “Oportunidades y responsabilidades enPharmaceutical Care”: estableciendo el concepto y los objetivos

1992. Desarrollo del “Minessota Proyecto realizado en 20 oficinas de farmacia, con 12.376 actos dePharmaceutical Care Project” Pharmaceutical Care. Se identificaron 2.434 Problemas Relacionados

con la Medicación (PRM).El 43% de los pacientes presentaban un PRM, y el 70% de ellosmejoraron con el seguimiento farmacoterapéutico

1993. OMS publica el Informe de La OMS establece que el farmacéutico, en el marco de la AF, debe Tokio sobre el papel del farmacéutico cumplir funciones orientadas al paciente (control de la en los sistemas de salud farmacoterapia) y a la comunidad (promoción de la salud y

prevención de la enfermedad)

1993. La AF se expande fuera El concepto de AF desarrollado en EE.UU. es difundido y adaptado de EE.UU. en otros países del Continente Americano y del Europeo

1993. Se crea el Grupo de Diseña y lleva a cabo estudios de investigación sobre AF.Investigación en Atención Desarrolla programas formativos para entrenar a farmacéuticos a queFarmacéutica de la Universidad implanten la AFde Granada

1994. Se crea la red europea Coordina proyectos de investigación sobre AF, con el ánimo de “Pharmaceutical Care Network extender esta filosofía profesionalEuropean” (PCNE)

1995. Se celebra en Alcalá de Henares El invitado de honor a este Simposium fue el doctor Charles Hepler,(España) un Simposium sobre Oficina quien motivó a los farmacéuticos españoles a implementar la de Farmacia: Atención Farmacéutica Atención Farmacéutica y a la implicación de todas las instituciones dentro del V Congreso de CienciasFarmacéuticas

1996. Publicación del primer libro Sus editores, Knowlton y Penna, son presidentes de la Asociaciónsobre Pharmaceutical Care Americana de Farmacias (APhA) y de la Asociación Americana de

Escuelas de Farmacia (AACP). Enfatizan en la importancia delpaciente como centro del Pharmaceutical Care

Tabla II. Descripción general de los acontecimientos que han influido en el desarrollo de la Atención Far-macéutica en España

.../...



1996. Documento de Barcelona. Declara que se debe propiciar la docencia orientada hacia lasElaborado por la Conferencia recientes tendencias de Atención Farmacéutica, fomentando el Nacional de Decanos de Facultades aprendizaje del trabajo en equipo y en comunicación, junto conde Farmacia de España otros profesionales de las ciencias de la salud

1997. La Universidad de Granada Formación y capacitación de farmacéuticos de España y otros paísescrea un Máster presencial en AF (especialmente latinoamericanos), para implantar servicios de AF en

la farmacia comunitaria y hospitalaria, y desarrollar proyectos deinvestigación en esta práctica.Motivación a otras Universidades españolas y de otros países paracrear este tipo de programas de formación de postgrado y continuada

1997. Proyecto Tomcor en pacientes Los pacientes valoran el nuevo modelo de actividad profesional,con enfermedad coronaria (España) a pesar del mayor tiempo empleado en las visitas a la farmacia

comunitaria

1997. Nace el Journal of Se trata de la primera revista científica sobre AF. Se edita en Internet Pharmaceutical Care por la Facultad de Farmacia de la Universidad de Northeast

Louisiana (EE.UU.)

1998. Cipolle, Strand y Morley Desarrollo de conceptos y herramientas necesarios para efectuarpublican el libro “El ejercicio de la AF” Seguimiento Farmacoterapéutico adaptado a EE.UU.

Propuesta de un Método para el Seguimiento Farmacoterapéutico.Agrupan los PRM en 7 categorías

1998. Se crea la Fundación Desarrollo y difusión de la práctica de Pharmaceutical Care en elPharmaceutical Care España Sistema de Salud Español

1998. Se celebra el Primer Consenso Concepto ajustado de PRM.de Granada Clasificación de PRM con base en los requisitos básicos de la

farmacoterapia: necesaria, efectiva y segura

1999. Se celebra el Primer Congreso Difusión masiva del concepto y logros de AF en España y otros paísesNacional de Atención Farmacéutica (especialmente en EE.UU.).en San Sebastián Participación de unos 1.200 farmacéuticos de toda España

2000. Se crea el Programa Dáder de Propuesta de un método adaptado al contexto de España para elSeguimiento Farmacoterapéutico en la desarrollo del seguimiento farmacoterapéutico.Universidad de Granada, con el lema: Oportunidad para los farmacéuticos de formarse y retroalimentarseaprender haciendo en la práctica del seguimiento farmacoterapéutico

2001. Documento de Consenso El Ministerio de Sanidad y Consumo, con la participación de un gruposobre Atención Farmacéutica de expertos en el tema, elabora y edita un documento sobre AF, en el

que se sistematizan conceptos, fundamentos y elementos de procesopara el seguimiento farmacoterapéutico (SFT), la dispensación y laindicación farmacéutica

2002. Segundo Consenso de Concepto de PRM desde la práctica del SFT.Granada Ajuste de la propuesta de clasificación de los PRM definida

en 1998

Tabla II. Descripción general de los acontecimientos que han influido en el desarrollo de la Atención Far-macéutica en España (continuación)

.../...

RETOS Y DEBERES PENDIENTES COMOFARMACÉUTICOS

Actualmente existe una corriente de opi-nión sobre que la profesión farmacéutica estáen una posición peligrosa, argumentando lossiguientes planteamientos:- La provisión o entrega de medicamentos es

una responsabilidad técnica y requiere depoca preparación.

- Los farmacéuticos cambian los nombres desus actividades, pero no las actividades(siguen haciendo lo mismo).

- Los farmacéuticos tienen limitaciones en laaplicación de una práctica de trabajo en elservicio de atención al paciente, acorde conlos estándares que tienen otros profesiona-les de la salud, como lo son:. Práctica de atención directa al paciente.. Sistema de documentación de la atención

al paciente (respaldo y asumir responsa-bilidad).

. Sistema de evaluación.

. Sistema de cobro, igual al de otros profe-sionales de la salud.

En este sentido, en un articulo de revisión dela situación del Pharmaceutical Care en Europa,se plantea que “No hay futuro en el mero actode la dispensación”, pues es una actividad quepuede hacerse por Internet, con máquinas y/opor personal técnico bien entrenado. Por ello, losfarmacéuticos deben salir de sus mostradores ycomenzar a trabajar con los pacientes, propor-cionando cuidados y no sólo medicamentos. Elhecho de que los farmacéuticos tengan una for-mación académica y se les considere como pro-fesionales del área de la salud, les obliga a servirmejor a la comunidad de lo que habitualmentehacen. Es necesario tomar la decisión de cam-biar esa posición cómoda que proporciona elestereotipo de dispensador de medicamentos,por la de profesional de la salud comprometidocon las necesidades relacionadas con los medi-camentos de los pacientes. En la mencionadarevisión se identifican las siguientes limitacionespara el desarrollo de la Atención Farmacéutica:



2004 - a la fecha. Creación y Su objetivo es desarrollar el contenido del Documento de Consenso funcionalidad del FORO de Atención Español sobre AF de 2001.Farmacéutica (Ministerio de Sanidad Publicación de un documento de consenso (2006) sobre el conceptoy Consumo, Consejo General de de resultados negativos asociados a la medicación (RNM) yCOF, Sociedades Científicas de problemas relacionados con medicamentos (PRM).Farmacia Comunitaria, Farmacéuticos Propuesta de listado de PRM (causas prevenibles de RNM).de Atención Primaria y Farmacia Publicaciones sobre dispensación e indicación farmacéutica.Hospitalaria, Fundación Pharmaceutical Elaboración de herramientas informáticas en AFCare España, Real Academia Nacionalde Farmacia y Grupo de Investigaciónen Atención Farmacéutica de laUniversidad de Granada)

2007. Tercer Consenso de Granada Se adoptan las definiciones de PRM y RNM propuestas por FORO,sobre PRM y RNM así como el listado de PRM.

Se propone una clasificación de RNM.Se adapta la definición de Seguimiento Farmacoterapéutico del Documento de Consenso del 2001

Tabla II. Descripción general de los acontecimientos que han influido en el desarrollo de la Atención Far-macéutica en España (continuación)

- Publicaciones limitadas y utilización de tér-minos diferentes para lo mismo. Por ello,es necesario establecer el significado de Phar-maceutical Care.

- Dificultades para la comunicación. Por ello,es necesario desarrollar habilidades de comu-nicación interpersonal efectiva.

- Evidencias escasas de los beneficios de Phar-maceutical Care. Por ello, es necesario dise-ñar y desarrollar trabajos de investigación,metodológicamente adecuados, que se con-viertan en la evidencia para las autoridadessanitarias (grupos económicos en algunos paí-ses), de la necesidad de la participación delfarmacéutico en el cuidado del paciente.Las posibles claves de éxito para potenciar

la implantación de actividades de Atención Far-macéutica se pueden resumir en:- Asumir una filosofía de práctica orientada

al beneficio del paciente y con los estánda-res de atención al paciente de otros profe-sionales de la salud, dirigida a optimizar losresultados del uso de los medicamentos:. Atención directa al paciente y relación

directa o indirecta con el médico.. Sistema de documentación de los proce-

sos, que se convierta en la estrategia pararespaldar y asumir la responsabilidad denuestros actos, institucional, profesional ysocialmente.

. Sistema de evaluación que se convierta enla forma de generar información y eviden-ciar los beneficios de la identificación, pre-vención y resolución de los fallos de la far-macoterapia.

. Sistema de identificación y valoración debeneficios económicos por la prestaciónde actividades de Atención Farmacéutica,en especial del seguimiento farmacote-rapéutico.

- Generar evidencia significativa del impactode la implantación de estas actividades(investigar y publicar resultados).

- Implementar programas de seguimiento far-macoterapéutico para convencer a pacien-tes y autoridades sanitarias de la disponibi-lidad a asumir la responsabilidad y aumen-tar la cobertura.

- Incluir en los planes de formación de los far-macéuticos los conceptos teóricos y prácti-cos necesarios para realizar seguimiento far-macoterapéutico.

- Elaborar Guías de Actuación Farmacéuticacon la participación del profesional médico,especialmente en el caso de la indicación far-macéutica.Es importante señalar que, al desvelar cami-

nos más transitables sobre el cómo, es una estra-tegia de motivación para los farmacéuticos gra-duados, incluyendo los docentes, y a los queestán en proceso de formación.

Es crucial poseer y mostrar evidencias delbeneficio de la intervención farmacéutica. En estesentido, en las revistas científicas se pueden encon-trar evidencias del aporte farmacéutico en el logrode objetivos terapéuticos en pacientes con pato-logías concretas, como es el caso de pacientes confactores de riesgo cardiovascular. Algunos estu-dios muestran que la vinculación del farmacéu-tico en programas de educación y seguimientode pacientes con factores de riesgo cardiovas-cular favorece la adquisición de conocimientos,la adopción y los resultados logrados con cam-bios en estilos y hábitos de vida, la identificaciónde candidatos y los resultados de las intervencio-nes en prevención primaria o secundaria. Y, engeneral, con el aumento del porcentaje de pacien-tes con riesgo cardiovascular alto en los que sealcanzan los objetivos terapéuticos relaciona-dos con los lípidos y las cifras de presión arterial.En la misma dirección, existe evidencia del apor-te farmacéutico al logro de un mejor controlmetabólico de los pacientes con diabetes melli-tus. Sin embargo, en nuestros contextos se requie-re diseñar y desarrollar estudios que generen evi-dencia de los beneficios terapéuticos adicionales,


logrados con la participación del farmacéutico, através de actividades de Atención Farmacéuticaen los distintos servicios de farmacia.

Por otro lado, también se dispone de publi-caciones de estudios, realizados básicamente enel Reino Unido, que muestran que la interven-ción del farmacéutico de forma aislada y cen-trada en el proceso de uso de los medicamen-tos, no genera beneficios adicionales en saludy que, por el contrario, podría aumentar losingresos hospitalarios y los costes de la atención.Por ello, la importancia de definir claramente laforma de intervención del farmacéutico, la cualdebe considerar tanto el proceso de uso (cono-cimiento y adherencia del paciente) como losresultados positivos y negativos en salud alcan-zados con el uso de los medicamentos; garanti-zándose la colaboración del paciente y de otrosprofesionales de la salud. Por ello, a pesar de lagran cantidad de trabajo realizado, aún quedamucho por hacer por parte de la Administra-ción y de los farmacéuticos mismos.

En este sentido, se considera que la mejorforma de contribuir al desarrollo de la AtenciónFarmacéutica es hacer, registrar y comunicar losresultados de intervenciones farmacéuticas, cen-tradas en la valoración y seguimiento de los resul-tados alcanzados en la salud de los pacientes conla utilización de los medicamentos, existiendo cola-boración y responsabilidad con el paciente y conotros profesionales responsables del proceso de suatención en salud. Por ello, avanzar más de lo reco-rrido dependerá de la persistencia de quienes estánmostrando el camino, del reinicio de quienes sehan detenido a contemplarlo y, principalmente, dela puesta en marcha de quienes no lo han hecho...

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2

ASPECTOS GENERALES

La Atención Farmacéutica engloba todas lasactividades realizadas por el farmacéutico orien-tadas al paciente, con el objetivo de conseguirel máximo beneficio de sus medicamentos, asícomo la promoción de acciones que proporcio-nen salud y prevengan enfermedades. Adicio-nalmente, tal y como se comentó en el capítu-lo 1 de este texto, existe el convencimiento deque el mayor aporte del farmacéutico sería sucontribución al logro de los objetivos terapéu-ticos de la farmacoterapia. Concretamente sufunción consistiría en la identificación, preven-ción y resolución de los resultados negativosasociados a la medicación y de sus causas pre-venibles. Todo esto determina que los fallos dela farmacoterapia deben convertirse en el núcleode la actividad asistencial del farmacéutico. Porello, en este capítulo se pretende profundizarmás en el concepto, importancia y evolución delos términos problemas relacionados con medi-camentos (PRM) y resultados negativos asocia-dos a la medicación (RNM).

La farmacoterapia falla en dos situaciones:cuando no consigue los objetivos terapéuticosbuscados y cuando provoca daños adicionales.Estos fallos de la farmacoterapia tienen un cos-te en la salud de los pacientes y un coste en

recursos sanitarios y sociales, lo que los con-vierten en un auténtico problema de saludpública.

Los estudios realizados sobre estos fallos dela farmacoterapia han sido numerosos a lo lar-go de los últimos 30 años, aunque fue el artícu-lo de Strand y cols., publicado en 1990 en elque se trató conceptualmente el término drug-related problems (traducido al español como Pro-blemas Relacionados con los Medicamentos–PRM–). Desde entonces, el debate acerca dela idoneidad y significado de este término seencuentra abierto, y es de resaltar que no se haconseguido hasta la fecha una unidad termino-lógica. Este hecho se manifiesta en una granvariabilidad de denominaciones en los artículoscientíficos que se publican sobre el tema, y pro-bablemente explica la ausencia de un MedicalSubject Heading en Medline que identifique esteconcepto.

En su publicación de 1990, Strand y cols.definen al PRM como “una experiencia indese-able del paciente que involucra a la terapia far-macológica y que interfiere real o potencialmen-te con los resultados deseados del paciente” y seespecifica que para que un suceso sea califica-do de PRM deben existir al menos dos condi-ciones: 1) el paciente debe estar experimentandoo debe ser posible que experimente una enferme-

Problemas relacionados con medicamentos (PRM) yresultados negativos asociados a la medicación (RNM)

“Ningún cambio pasa inadvertido al corazón...lo importante es que tampoco lo sea a la razón”

PEDRO AMARILES

31

dad o sintomatología; y 2) esta patología debetener una relación identificable o sospechada conla terapia farmacológica. Además de esta defi-nición, los autores presentaron una clasifica-ción de los PRM en 8 categorías, sin criterio deagrupación entre ellas. Posteriormente, estosmismos autores, en 1998, presentan una nue-va definición de PRM: “es cualquier suceso inde-seable del paciente que involucra o se sospechaque involucra el tratamiento farmacológico y queinterfiere real o potencialmente con un resultadodeseado en el paciente”. Si bien la definición esmuy similar, el cambio más significativo lohacen en la clasificación propuesta, al supri-mir las interacciones como PRM, debido a quelas consideran más una causa de PRM que unPRM en sí mismo. En la tabla I se presentanlas clasificaciones del Grupo de Minnesota de1990 y 1998.

El Grupo de Minnesota excluye en 1998las interacciones como PRM, pues las consi-dera más una causa que un PRM en sí mismo,debido a que si la interacción genera:- Una disminución del efecto farmacológi-

co: podría causar que el paciente tenga unestado de salud para el que está tomandomuy poco de un medicamento correcto(PRM 4).

- Una reacción adversa: podría causar que elpaciente tenga un estado de salud resul-tante de sufrir una reacción adversa medi-camentosa (PRM 5).

- Un aumento en el efecto farmacológico:podría causar que el paciente tenga un esta-do de salud para el que está tomandodemasiado de un medicamento correcto(PRM 6).


Clasificación de Strand y cols. 1990- PRM 1. El paciente tiene un estado de salud que requiere farmacoterapia (indicación de farmacoterapia),

pero el paciente no está recibiendo un fármaco para esa indicación - PRM 2. El paciente tiene un estado de salud para el que utiliza un medicamento erróneo- PRM 3. El paciente tiene un estado de salud para el que toma muy poco de un medicamento correcto- PRM 4. El paciente tiene un estado de salud para el que toma demasiado de un medicamento correcto- PRM 5. El paciente tiene un estado de salud resultante de una reacción adversa medicamentosa- PRM 6. El paciente tiene un estado de salud resultante de una interacción medicamento-medicamento,

medicamento-alimento o medicamento-prueba de laboratorio- PRM 7. El paciente tiene un estado de salud resultante de no recibir el medicamento prescrito- PRM 8. El paciente tiene un estado de salud resultante de tomar un medicamento no indicado

Clasificación de Cipollle y cols. 1998- PRM 1. El paciente tiene un estado de salud que requiere nueva medicación- PRM 2. El paciente tiene un estado de salud para el que es innecesario algún medicamento- PRM 3. El paciente tiene un estado de salud para el que está tomando un medicamento erróneo - PRM 4. El paciente tiene un estado de salud para el que está tomando muy poco de un medicamento

correcto - PRM 5. El paciente tiene un estado de salud resultante de sufrir una reacción adversa medicamentosa- PRM 6. El paciente tiene un estado de salud para el que está tomando demasiado de un medicamento

correcto- PRM 7. El paciente tiene un estado de salud resultante de no tomar un medicamento indicado

Tabla I. Clasificaciones de PRM propuestas por el Grupo de Minnesota: 1990 y 1998

EVOLUCIÓN DEL TÉRMINOPROBLEMAS RELACIONADOS CONMEDICAMENTOS (PRM) AL DERESULTADOS NEGATIVOS ASOCIADOSA LA MEDICACIÓN (RNM)

En España, el término PRM fue definido porprimera vez en 1998, en el Consenso de Gra-nada sobre Problemas Relacionados con Medi-camentos, al tiempo que se realizó una propues-ta de clasificación, la cual se fundamenta en losrequisitos fundamentales que debe cumplir cual-quier tratamiento con medicamento: que estesea necesario, efectivo y seguro (Tabla II).

Con un razonamiento similar al que justi-ficó la exclusión de las interacciones comoPRM por parte del Grupo de Minnesota, enEspaña, el panel de expertos que participó enla elaboración del Primer Consenso de Grana-da, consideró que el incumplimiento era másuna causa que un PRM en sí mismo, debidoa que si el paciente:- No utiliza NADA del medicamento

(incumplimiento total): podría causar unanecesidad de medicación (PRM 1).

- Utiliza MENOS cantidad del medicamen-to (incumplimiento parcial): podría cau-sar una inefectividad cuantitativa de lamedicación (PRM 4).

- Utiliza MÁS cantidad del medicamento(sobrecumplimiento): podría causar unainseguridad cuantitativa de la medicación(PRM 5).

Sin embargo, en el uso posterior de la defini-ción y de la clasificación, comenzaron a surgirdiferentes interpretaciones del texto original; estasinterpretaciones tenían su origen en la incohe-rencia entre el enunciado de las 6 categorías dePRM, siempre referidas al proceso de uso, y ladefinición previa de PRM como problema desalud vinculado al resultado no esperado de la

farmacoterapia en uso. Por otra parte, se reali-zaron varias aclaraciones que mejoraron dichotexto y, junto con necesidades de claridad didác-tica, se juzgó necesaria una revisión del mismo yasí, en el año 2002, se publicó el Segundo Con-senso de Granada sobre Problemas Relacionadoscon Medicamentos (Tabla III), donde se ratificóde forma explícita que los PRM eran problemasde salud, entendidos como resultados clínicosnegativos, y se clasificaron cumpliendo con todoslos requisitos necesarios que se exigen a una cla-sificación (que sea exhaustiva y excluyente), ade-más de aportar una ordenación lógica.

La definición de PRM y la clasificación delSegundo Consenso de Granada, además de lasistemática de clasificación desarrollada a par-tir de la misma, han resultado de una gran uti-lidad; así: 1) han permitido realizar trabajos deinvestigación que demuestran la magnitud delproblema; 2) han sido claves para el desarrollode esa nueva tecnología sanitaria que es el segui-miento farmacoterapéutico en todos los nive-les asistenciales; y 3) han resultado herramien-tas esenciales para el aprendizaje de esta activi-dad clínica por parte de los farmacéuticos. Sinembargo, es importante reseñar que en estosaños de vigencia del Segundo Consenso de Gra-nada, se han seguido mezclando en el uso de sudefinición y de su clasificación, los propios resul-tados en salud con aspectos del proceso nece-sario para conseguir dichos resultados.

En España, en el 2001, se publica por partedel Ministerio de Sanidad y Consumo un Docu-mento de Consenso sobre Atención Farmacéu-tica, el cual define el seguimiento farmacotera-péutico como la práctica profesional en la que elfarmacéutico se responsabiliza de las necesidadesdel paciente relacionadas con los medicamentos.Esto se realiza mediante la detección, prevencióny resolución de problemas relacionados con lamedicación (PRM). Este servicio implica un com-promiso, y debe proveerse de forma continuada, sis-tematizada y documentada, en colaboración con

33Problemas relacionados con medicamentos (PRM) y resultados negativos asociados a la medicación (RNM)

el propio paciente y con los demás profesionales delsistema de salud, con el fin de alcanzar resultadosconcretos que mejoren la calidad de vida del pacien-te. Y, aunque por muchos se ha considerado cla-ramente que estos PRM se refieren a detectar,prevenir y resolver resultados negativos en lasalud de los pacientes, asociados al uso o falta deuso de los medicamentos, nuevamente sonmuchos los farmacéuticos que siguen mezclan-do causas (proceso) con resultados.

La WONCA define resultado clínico como“un estado de salud, en un momento determinado,consecuencia de una intervención/situación clínicaprevia (enfermedad, tratamiento, experimento, etc.)”.En este caso, la intervención implicada en la apa-rición del resultado clínico sería la farmacotera-pia. Por otra parte, el matiz “negativos” (PRM:“...resultados clínicos negativos…”) hace que elestado de salud del paciente se entienda comoalgo no deseado, como una desviación de la nor-malidad; es decir, tal y como quedó enunciado enla definición dada por el Segundo Consenso deGranada: los PRM como “problemas de salud”.

Sin embargo, a pesar de disponer de unadefinición concreta y clara, el debate sobre laidoneidad y significado de este término (PRM)

se ha mantenido abierto, debido básicamente atres circunstancias:- El término PRM es ampliamente utilizado

en la literatura, pero no siempre represen-tando el mismo concepto.

- Se han empleado gran diversidad de térmi-nos, sobre todo en la literatura anglosajona,para referirse a los PRM. Esto puede haceraún más difícil la posibilidad de concretarde manera uniforme un concepto. Algunosejemplos son: drug-related problems (DRP),drug therapy problems (DTP), medicine-rela-ted problems (MRP), medication-related pro-blems (MTP), pharmacotherapy failures, drugtreatment failure y pharmacotherapy problem.

- Entre los principales problemas originadospor la existencia de esta diversidad de tér-minos utilizados para denominar los “efec-tos negativos producidos por los medica-mentos” que, por otra parte, no presentanun significado común, se encuentra la difi-cultad que existe para conocer su inciden-cia real, así como para comparar los resul-tados obtenidos en los diferentes estudios.La confusión generada por la interpretación

del término PRM hizo que cada vez más fuese


DefiniciónUn PRM es un Problema de Salud vinculado con la farmacoterapia y que interfiere o puede interferir con losresultados de salud esperados en el paciente, “entendiendo por Problema de Salud todo aquello que requiere, opuede requerir, una acción por parte del agente de salud (incluido el paciente)”

Clasificación

Indicación- PRM 1: el paciente no usa los medicamentos que necesita- PRM 2: el paciente usa medicamentos que no necesita

Efectividad- PRM 3: el paciente usa un medicamento que está mal seleccionado- PRM 4: el paciente usa una dosis, pauta y/o duración inferior a la que necesita

Seguridad- PRM 5: el paciente usa una dosis, pauta y/o duración superior a la que necesita- PRM 6: el paciente usa un medicamento que le provoca una Reacción Adversa a Medicamentos

Tabla II. Definición y clasificación de problemas relacionados con medicamentos (PRM): Primer Consensode Granada, 1998

necesaria la utilización de términos biomédicosque, siendo comúnmente aceptados, gozaran deuna mayor especificidad y evitasen otras inter-pretaciones.

En el 2004 el Consejo General de ColegiosOficiales de Farmacéuticos de España convocóun Foro sobre Atención Farmacéutica (FORO),donde están representadas todas aquellas insti-tuciones implicadas en el desarrollo de la misma:Ministerio de Sanidad y Consumo, Consejo Gene-ral de COF, Sociedades Científicas de AtenciónPrimaria (SEFAP) de Farmacia Comunitaria(SEFaC) y de Farmacia Hospitalaria (SEFH), laFundación Pharmaceutical Care España, el Gru-po de Investigación en Atención Farmacéuticade la Universidad de Granada y la Real Acade-mia Nacional de Farmacia, con el objetivo fun-damental de desarrollar el Documento de Con-senso sobre Atención Farmacéutica del 2001.Algunos de los propósitos y resultados de estegrupo de trabajo están relacionados directamen-te con el debate sobre el concepto de PRM.

En este sentido, FORO ha hecho una Decla-ración Institucional donde, entre otros aspectosde la Atención Farmacéutica, se adquiere un com-promiso en: favorecer la aplicación sistemática yuniversal de la Atención Farmacéutica, desarrollar-la para que el paciente obtenga el máximo bene-ficio de los medicamentos y para limitar los ries-gos que conllevan, utilizando procedimientos nor-malizados y empleando la evidencia científica dis-ponible como base para la aplicación de la prác-tica de esta Atención Farmacéutica. Adicional-mente, en un trabajo de revisión de conceptosy definiciones, los integrantes de FORO consi-deraron necesario separar de forma nítida:- Los problemas relacionados con el proceso de

uso de medicamentos.- Los problemas ocasionados en la salud de los

pacientes cuando el uso ha conducido a unresultado no esperado o no deseado.Sin lugar a duda alguna, ambos tipos de pro-

blemas (proceso de uso y de resultados en lasalud) son el objeto de estudio, análisis y evalua-


DefiniciónLos PRM son problemas de salud, entendidos como resultados clínicos negativos, derivados de la farmacoterapiaque, producidos por diversas causas, conducen a la no consecución del objetivo terapéutico o a la aparición deefectos no deseados

Clasificación

Necesidad- PRM 1: el paciente sufre un problema de salud consecuencia de no recibir una medicación que necesita- PRM 2: el paciente sufre un problema de salud consecuencia de recibir un medicamento que no necesita

Efectividad- PRM 3: el paciente sufre un problema de salud consecuencia de una inefectividad no cuantitativa de la

medicación- PRM 4: el paciente sufre un problema de salud consecuencia de una inefectividad cuantitativa de la

medicación

Seguridad- PRM 5: el paciente sufre un problema de salud consecuencia de una inseguridad no cuantitativa de un

medicamento- PRM 6: el paciente sufre un problema de salud consecuencia de una inseguridad cuantitativa de un

medicamento

Tabla III. Definición y clasificación de problemas relacionados con medicamentos (PRM): Segundo Consensode Granada, 2002

ción del farmacéutico que sigue procedimientosde Atención Farmacéutica, pero parece nece-sario resaltar que unos tienen lugar antes de pro-ducirse el resultado terapéutico y los otros des-pués de instaurada la farmacoterapia; FORO con-sideró que esta separación ayudará a mejorar laidentificación de los problemas y sistematizarlas intervenciones necesarias tras su evaluación.

Por su parte, FORO, con base en su análisis,publicó un Documento sobre Problemas Rela-cionados con Medicamentos (PRM) y Resul-tados Negativos asociados a la Medicación(RNM): conceptos y definiciones. En este Docu-mento se define a los PRM como aquellas situa-ciones que, en el proceso de uso de medicamentos,causan o pueden causar la aparición de un resul-tado negativo asociado a la medicación (RNM).Los PRM son, por tanto, elementos de proceso(entendiendo como tal todo lo que aconteceantes del resultado), que suponen para el usua-rio de medicamentos un mayor riesgo de sufrirRNM. Y a los RNM, como los resultados en lasalud del paciente no adecuados al objetivo dela farmacoterapia y asociados al uso de medica-mentos. Se define como “sospecha de RNM” lasituación en que el paciente está en riesgo de sufrirun problema de salud asociado al uso de medica-

mentos, generalmente por la existencia de uno omás PRM, a los que se pueden considerar comofactores de riesgo de este RNM.

En este Documento, FORO propone tam-bién un listado, no exhaustivo ni excluyente, dePRM (Tabla IV), que podrá ser modificada enfunción de su utilización en la práctica clínica.

Recientemente, se ha publicado el TercerConsenso de Granada sobre Problemas Rela-cionados con Medicamentos (PRM) y Resul-tados Negativos asociados a la Medicación(RNM), que asume la entidad de los PRM,entendidos como causas de RNM, y se aceptanlas definiciones propuestas por FORO paraambos conceptos (Tabla V).

Por lo anterior, los PRM son elementos deproceso (entendiendo como tal todo lo queacontece antes del resultado), que suponen parael usuario de medicamentos un mayor riesgo desufrir RNM (Fig. 1).

Para medir los resultados clínicos y, en con-secuencia, los cambios en el estado de saludexisten distintos tipos de variables. Los tiposde variables clínicas utilizadas para medir resul-tados clínicos son: los síntomas (ejemplo: dolor)y signos (ejemplo: tos), los eventos clínicos(ejemplo: infarto agudo de miocardio), lasmedidas fisiológicas o metabólicas (ejemplo:


- Administración errónea del medicamento- Características personales - Conservación inadecuada - Contraindicación - Dosis, pauta y/o duración no adecuada- Duplicidad - Errores en la dispensación - Errores en la prescripción,- Incumplimiento- Interacciones- Otros problemas de salud que afectan al

tratamiento- Probabilidad de efectos adversos- Problema de salud insuficientemente tratado- Otros

Tabla IV. Listado de problemas relacionados conmedicamentos (FORO de AF, 2006)

- Problemas relacionados con medicamentos(PRM): aquellas situaciones que en el procesode uso de medicamentos causan o pueden causarla aparición de un resultado negativo asociado ala medicación

- Resultados negativos asociados a la medicación(RNM): resultados en la salud del paciente noadecuados al objetivo de la farmacoterapia yasociados al uso o fallo en el uso demedicamentos

Tabla V. Definiciones de problemas relacionados conmedicamentos (PRM) y resultados negativos asocia-dos a la medicación (RNM).Tercer Consenso de Gra-nada, 2007

niveles de glucemia) y la muerte. Por exten-sión, estas variables también servirán comomedidas de resultados clínicos negativos aso-ciados a la medicación (RNM).

Caso 1Paciente con HTA, correctamente diagnostica-do, en tratamiento con el fármaco que más seajusta a su condición clínica, correctamente ase-sorado sobre su uso y con una adecuada adhe-rencia a las instrucciones y a la pauta. En estecaso, ¿garantizan todas estas característicasque el paciente, durante el tiempo de trata-miento, tenga unas cifras de presión arterialque estén controladas durante las 24 horasdel día? Una respuesta afirmativa de formaabsoluta es aventurada, debido a que es posibleque, por diversos motivos, a pesar del correctoproceso de uso no se alcance el objetivo terapéu-tico. Por ello, asegurar el correcto proceso deuso de los medicamentos no asevera que sealcancen los resultados deseados en elpaciente.

Esta falta de correlación entre el proceso deuso de los medicamentos y los resultados mues-tra la necesidad de que toda práctica asisten-cial, caso del seguimiento farmacoterapéutico,se deba centrar en los resultados en salud delpaciente, que son los que, en última instancia,determinan el grado de beneficio (resultadopositivo) o daño (resultado negativo) alcan-zado con la utilización de la farmacoterapia.Sin embargo, el adecuado proceso de usoaumenta la probabilidad de obtener resulta-dos positivos, mientras que fallos en dichoproceso aumentan el riesgo de obtener resul-tados negativos.

SOSPECHAS DE RESULTADOSNEGATIVOS ASOCIADOS A LAMEDICACIÓN

Si se acepta que el servicio de seguimientofarmacoterapéutico se centra en la detección dePRM para prevenir y resolver RNM, de formacontinuada, sistematizada y documentada, se


Positivos

Negativos

RNM

Síntomas

Signos

Eventosclínicos

Medicionesfisiológicas ometabólicas

Muerte

Medicamentos

Intervención Proceso de uso de losmedicamentos

Resultados del uso de losmedicamentos

- Dosificación- Duplicidad- Interacciones- Prescripción (médico) Indicación (farmacéutico)- Uso (ambulatorio) administración (hospitalario)- Adherencia

PRM

Elementos delproceso de uso

Figura 1. Relación entre PRM (proceso de uso) y RNM (resultados del proceso de uso).

estaría asumiendo lo siguiente: el seguimientofarmacoterapéutico pretende 1) identificar yresolver RNM manifestados (propiamentedichos), así como 2) identificar y prevenir laaparición de RNM que aún no se han produ-cido en el paciente –no manifestados– (sospe-chas de RNM).- Los RNM manifestados corresponden a pro-

blemas de salud que son identificables porla presencia de algún signo, síntoma o medi-da clínica (variables clínicas), que se alejadel valor considerado como normal (no cum-ple con los objetivos terapéuticos estableci-dos para el paciente).

- Los RNM aún no manifestados correspon-den a problemas de salud (que pueden com-portar consecuencias graves para la saluddel paciente), que no pueden ser identifi-cados, por la ausencia de signos, síntomas omedidas clínicas que permitan confirmar suexistencia pero que, según la evaluación dela situación clínica concreta del paciente,muestran una probabilidad alta de presen-tación.

Se considera que existe una sospecha deRNM cuando se identifica una situación enque el paciente está en riesgo de sufrir un pro-blema de salud asociado al uso de medicamen-tos, generalmente por la existencia de uno omás PRM, a los que se les puede considerarcomo factores de riesgo de ese RNM.

Ante la identificación de sospechas de RNM,la intervención del farmacéutico debe estarorientada a corregirlas y evitarlas, y con ello pre-venir la aparición del RNM propiamente dicho(manifestado).

Con el propósito de facilitar la identificacióny la actuación ante una sospecha de RNM,Machuca y colaboradores sugieren la realizaciónde dos preguntas: 1) “¿Es probable que, segúnlas características del paciente en evaluación, el

problema de salud se produzca?; y 2) en casoafirmativo, ¿podría el farmacéutico intervenir, ysi interviene, tendría capacidad de respuesta sinponer en peligro la salud del paciente?”.

A continuación se presentan algunos ejem-plos con el propósito de facilitar la explicaciónde estas preguntas.

Caso 2La no-adherencia del paciente con diabetes tipo2 a su tratamiento antidiabético corresponde aun PRM (posible causa de RNM), y represen-ta una situación que aumenta la probabilidadde que se evidencie la manifestación del proble-ma: elevación de los valores de glucemia, hemo-globina glicosilada A1c. Mediante una monito-rización adecuada se puede valorar la aparicióno no aparición del problema de salud (manifes-tación del RNM). En caso de aparecer, habráque intervenir para resolver el resultado negati-vo, facilitando esta situación la motivación y elconvencimiento del paciente de la importanciade adherirse al tratamiento farmacológico. Noobstante, al detectar la situación de riesgo (PRM),además de monitorizar el efecto que de ella pue-da derivarse (sospecha de RNM), lo ideal seríaintervenir con anterioridad, promoviendo la adhe-rencia al tratamiento.

Caso 3La no-adherencia de un paciente con historia deinfarto agudo de miocardio al tratamiento pro-filáctico con ácido acetil salicílico (AAS). En estecaso, el incumplimiento vuelve a ser considera-do como una situación de riesgo (PRM), puesaumenta la probabilidad de que se evidencie lamanifestación del problema (nuevo evento coro-nario –RNM–), que generaría consecuencias gra-ves para la salud del paciente. En este caso, paraprevenir la aparición del RNM (hasta ahoraes una sospecha), el farmacéutico podría (debe-


ría) intervenir promoviendo la adherencia al tra-tamiento.

Caso 4La prescripción de metoprolol y digoxina a unpaciente de 50 años con insuficiencia cardiaca ysin problemas hepáticos ni renales no debe gene-rar, en principio, ninguna sospecha de RNM. Eneste caso la interacción se convierte en una estra-tegia terapéutica y podría no ser considerada unPRM (situación de riesgo). Sus posibles consecuen-cias (disminución de la frecuencia cardiaca) pue-den prevenirse con una adecuada monitorizacióndel pulso sin poner en peligro al paciente.

Caso 5La prescripción de un antibiótico al cual el pacien-te tiene antecedentes de reacción alérgica debeconsiderarse como un PRM, pues nuevamentelas consecuencias (sospechas de RNM) son difí-cilmente controlables y de gravedad para la saluddel paciente.

CLASIFICACIÓN DE LOS RESULTADOSNEGATIVOS ASOCIADOS A LAMEDICACIÓN

La clasificación de los resultados negativosasociados a la medicación propuesta en el Ter-cer Consenso de Granada de 2007 (Tabla VI),es similar a la establecida para los PRM en elSegundo Consenso del 2002. En este sentido,los RNM se clasifican con base a las premisascon las que ha de cumplir la farmacoterapia uti-lizada por los pacientes:- Necesaria (debe existir un problema de salud

que justifique su uso).- Efectiva (debe alcanzar los objetivos tera-

péuticos planteados cuando se instauró).- Segura (no debe producir ni agravar otros

problemas de salud).En este sentido, el medicamento que dé lugar

a la aparición de un RNM estará “incumplien-do” alguna de estas premisas. Por ello, el RNM(o la sospecha, en su caso) se clasificará en fun-ción de con cuál de dichas premisas “no cum-ple” la farmacoterapia.


NECESIDADProblema de salud no tratadoEl paciente sufre un problema de salud asociado a no recibir una medicación que necesita

Efecto de medicamento innecesarioEl paciente sufre un problema de salud asociado a recibir un medicamento que no necesita

EFECTIVIDADInefectividad no cuantitativaEl paciente sufre un problema de salud asociado a una inefectividad no cuantitativa de la medicación

Inefectividad cuantitativaEl paciente sufre un problema de salud asociado a una inefectividad cuantitativa de la medicación

SEGURIDADInseguridad no cuantitativaEl paciente sufre un problema de salud asociado a una inseguridad no cuantitativa de un medicamento

Inseguridad cuantitativaEl paciente sufre un problema de salud asociado a una inseguridad cuantitativa de un medicamento

Tabla VI. Clasificación de los resultados negativos asociados a la medicación:Tercer Consenso de Granada, 2007

A diferencia con versiones anteriores, esimportante destacar que en la clasificación delTercer Consenso de Granada no se utiliza unanumeración para designar los distintos tipos deRNM. Se ha considerado que resulta muchomás útil y práctico referirse a estas entidadescon un breve enunciado (resaltado con negritaen la tabla VI), empleando una terminología clí-nica y precisa para establecer el fallo de la far-macoterapia que se produce.

Caso 6Un paciente con hipertensión arterial (comoúnico problema de salud), que tiene prescritoenalapril 20 mg para su tratamiento (1-0-0),y que no presenta adherencia al tratamiento(lo toma un día sí, un día no). Sus valoresmedios de presión arterial son 160/100. ElRNM es la elevación de las cifras de presiónarterial y se clasificaría como una inefectividad(es la premisa que no cumple el medicamento)cuantitativa (no toma la cantidad que tieneprescrita).

Por último, es necesario señalar que todo esteesfuerzo por conceptualizar los fallos de la farma-coterapia como resultados negativos asociados ala medicación, y poder proponer una clasificaciónde los mismos, tiene como finalidad esencial ayu-dar a los farmacéuticos asistenciales a enfrentar-se de una forma racional y estructurada a este pro-blema de salud pública. En definitiva, se preten-de proporcionar herramientas útiles y prácticaspara poder cumplir con el objetivo fundamentalde la Atención Farmacéutica: detectar, preveniry resolver los fallos de la farmacoterapia paramejorar la calidad de vida de los pacientes.


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3

ASPECTOS GENERALES

La dispensación es una de las funciones quesegún la Ley 16/1997 de Regulación de Servi-cios de las Oficinas de Farmacia debe realizar elfarmacéutico. Es el servicio que más tiempo ocu-pa en la labor cotidiana del farmacéutico, debi-do a que es la “actividad” más demandada y reco-nocida socialmente por los usuarios que acudena la farmacia comunitaria (oficina de farmacia).En este sentido, cuando se indaga por las dife-rentes labores del farmacéutico en la farmaciacomunitaria, se encuentran las siguientes activi-dades y porcentajes: dispensación 50%; conse-jo e información 19%; gestión 15%; seguimien-to farmacoterapéutico 12% y otros 4%. Por ello,en el Documento de Consenso sobre AtenciónFarmacéutica del Ministerio de Sanidad y Con-sumo, se asume que la dispensación es la actua-ción cuantitativamente más importante entre lasdiferentes funciones que el farmacéutico comu-nitario debe realizar.

Dispensación de medicamentos y AtenciónFarmacéutica

Sólo si la entrega de medicamentos se rea-liza como un servicio centrado en el paciente,se considerará ésta como dispensación diferen-ciándola de la simple venta de medicamentos

e incluyéndola dentro del concepto de Aten-ción Farmacéutica.

La inclusión de la dispensación dentro delas actividades de Atención Farmacéutica, bus-ca evidenciar la participación y responsabilidaddel farmacéutico en el logro de resultados quemejoren la calidad de vida del paciente. Por ello,en el Documento de Consenso sobre AtenciónFarmacéutica, se establece que la inclusión dela dispensación se justifica, si este proceso sir-ve de soporte para realizar Atención Farmacéu-tica clínica, y contribuye a conseguir los objeti-vos terapéuticos que se plantean con el uso delos medicamentos.

Dispensación y dispensación activa La publicación del Documento de Consen-

so sobre Atención Farmacéutica, ha favoreci-do la utilización del término “Dispensación acti-va”. Sin embargo, la diferenciación entre dis-pensación y dispensación activa es inadecua-da, debido a que el concepto de dispensaciónlleva intrínseco una actitud activa y responsa-ble del farmacéutico, en contraposición a lasimple entrega del medicamento, que en rea-lidad significa venta de medicamento. Por ello,incorporar a la dispensación el calificativo de“activa” u otro similar resulta redundante.

Dispensación

“El comienzo es más que la mitad del todo”ARISTÓTELES

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CONCEPTO Y OBJETIVOS En esencia, la dispensación es la actuación

clínica del profesional farmacéutico, por la cualéste proporciona, a un paciente o a sus cuida-dores, además del medicamento y/o productosanitario, los servicios clínicos que acompañana la entrega del mismo, con el objetivo de mejo-rar su proceso de uso y proteger al paciente deposibles resultados negativos asociados a la medi-cación (RNM), causados por problemas relacio-nados con medicamentos (PRM).

Por ello, se puede definir la dispensacióncomo aquel acto profesional por el que el far-macéutico, ante la solicitud de un medicamen-to, y tras verificar de manera sistemática queel paciente o cuidador tienen información sufi-ciente acerca del objetivo del tratamiento yde la forma adecuada de utilización, procedea la entrega del medicamento de acuerdo conla legislación vigente, evaluando con la infor-mación disponible en el momento, que elmedicamento es adecuado para ese paciente.

En la dispensación la actuación del farma-céutico debe superar la entrega del medicamen-to, acompañando dicha actividad con la identi-ficación de PRM, la discriminación de posiblesRNM y con las instrucciones de uso que pre-cisa el medicamento. En este sentido, con laentrega del producto, lo fundamental es garan-tizar que éste va a ser utilizado correctamentepor el paciente y que hay ausencia de posiblescausas prevenibles de RNM. Dado que con lamera dispensación no se puede garantizar demanera sistemática que ello se está alcanzando,hay que establecer unos objetivos que sí pue-dan conseguirse de manera universal.

Objetivos de la dispensacióna) Entregar el medicamento y/o producto

sanitario en condiciones óptimas y deacuerdo con la normativa legal vigente.

b) Garantizar que el paciente posee la infor-mación mínima necesaria que le ayude aoptimizar el uso de los medicamentos. Esdecir, que el paciente conoce el proceso deuso del medicamento y está dispuesto aasumirlo.

c) Proteger al paciente frente a la posible apa-rición de RNM (detectar y corregir causasprevenibles –PRM–).

La dispensación como proceso clínico, com-prende al menos los siguientes aspectos:

- Complejidad del proceso farmacéutico.- Orientación al paciente.- Agilidad y cobertura a todos los usuarios

de la farmacia.- Incorporación en la rutina diaria del ejer-

cicio profesional del farmacéutico.- Flujo de información: paciente-farmacéu-

tico y farmacéutico-paciente.- Cumplimiento de los tres objetivos cen-

trales: entrega del medicamento, garanti-zar su uso correcto y proteger al pacientefrente a RNM.

- Entrega del medicamento, derivación delpaciente al médico u oferta de otros servi-cios de Atención Farmacéutica, como resul-tado final.

A continuación se detallan algunos elemen-tos relacionados con estos aspectos:

La dispensación es un proceso farmacéuticocomplejo

Este hecho se debe a la exigencia de combi-nar dos características fundamentales: actitudactiva e individualizada. La dispensación debecomportar siempre una actitud activa no mecá-nica del farmacéutico, no sólo ante la demandade información solicitada por el paciente, sinoante todas y cada una de las entregas de medi-camentos. El proceso debe ser individualizado,


lo que implica flexibilidad y adaptación a lascaracterísticas de cada paciente, delimitadas porsus conocimientos y actitudes frente a sus pro-blemas de salud y medicamentos. Por ello, esuna actividad que ha de ser realizada siemprepor el experto en medicamentos, el farmacéu-tico, o bajo su supervisión personal y directa.

La dispensación está orientada al pacienteLa finalidad de la dispensación no es sólo

garantizar el acceso al medicamento en sí mis-mo. Su principal objetivo es el beneficio delpaciente, lo que supone asumir la responsabili-dad profesional de mejorar el proceso de uso delmedicamento. El farmacéutico debe procesar lainformación recibida del paciente y entregar(o no) el medicamento, junto con la informaciónnecesaria para asegurar que ese medicamentoserá utilizado de forma correcta y de acuerdo acomo fue prescrito. Para ello, se requiere que elfarmacéutico tome decisiones y asuma respon-sabilidades. En este punto radica la diferenciaexistente entre un profesional, que analiza lainformación que recibe del paciente, toma unadecisión clínica acorde con sus conocimientos yasume su responsabilidad, y cualquier otro tra-bajador no cualificado (incluso una maquina)que desarrolla una actividad mecánica.

La dispensación debe asegurar coberturaa todos los usuarios de la farmacia demanera ágil

La universalidad y la agilidad son dos de lostres requisitos básicos contemplados en el apar-tado de dispensación del Consenso sobre Aten-ción Farmacéutica. Todos los ciudadanos debentener la oportunidad de recibir la informaciónpersonalizada sobre medicamentos (IPM) nece-saria sobre su correcto uso, independientemen-te de que sean pacientes habituales o casuales dela farmacia. Este aspecto compete a las farma-cias con pacientes habituales, a las farmacias conpacientes “de paso” y a las residencias de ancia-

nos u otros centros socio-sanitarios. El Serviciode dispensación debe dirigirse al 100% de lospacientes que entran a la farmacia. Sin embargo,es necesario puntualizar que los usuarios queacuden a la farmacia a retirar un medicamentoque no es para uso propio ni para otro pacienteque esté a su cuidado (geriátricos, pediátricos...),no son susceptibles de este servicio, básicamen-te por la dificultad de obtener información yde su posterior transmisión al interesado.

La dispensación debe estar integrada en larutina diaria del ejercicio profesional delfarmacéutico

Este es el tercer requisito que contempla elConsenso sobre Atención Farmacéutica. Este ser-vicio ha de adecuarse a la dinámica de trabajo decada farmacia para que sea factible y aplicableen todo momento y a todos los pacientes. Paraello puede ser de gran utilidad disponer de pro-cedimientos de trabajo que permitan de manerasistematizada cubrir los objetivos del servicio.

En la dispensación debe existir flujo deinformación: paciente-farmacéutico yfarmacéutico-paciente

Para poder alcanzar los objetivos centralesde la dispensación expuestos anteriormente, esnecesario que se produzca una retroalimenta-ción de información entre el farmacéutico y elpaciente. De manera que el farmacéutico reci-ba toda la información que posee el pacienteacerca de su medicamento y le transmita losconocimientos ausentes y necesarios para garan-tizar un correcto uso del mismo. Con esta comu-nicación bidireccional, el farmacéutico no daráinformación redundante ni omitirá informaciónimportante. Es decir, el farmacéutico conocien-do la demanda de información del paciente, leaportará los conocimientos (IPM) que requie-re ese paciente en ese momento particular.

La naturaleza del medicamento como pro-ducto potencialmente peligroso, obliga a una eva-

45Dispensación

luación constante de la relación beneficio/riesgo.Como consecuencia de su uso, correcto o inco-rrecto, pueden aparecer problemas de salud aso-ciados a la medicación (RNM). Sin embargo,generalmente en el mostrador resulta difícil detec-tarlos, debido a la necesidad de más informaciónque la que este servicio posibilita. En general,la detección y resolución de RNM se realizamediante el Seguimiento Farmacoterapéutico(SFT); pero es necesario detectar sus posiblescausas, los PRM. En este sentido, la dispensacióndebe ser un filtro para ofertar el Servicio de Segui-miento Farmacoterapéutico a aquellos pacientessusceptibles de beneficiarse del mismo. El pro-ceso de dispensación permite identificar y resol-ver todas aquellas anomalías que surjan duran-te el proceso de uso de los medicamentos, y quepueden ser causas de RNM.Actuando sobre estasposibles causas se pueden prevenir posibles RNM.Por ejemplo, la falta de información acerca dela homogeneización de una suspensión extem-poránea, puede causar un problema de salud porexceso de dosis o, por el contrario, puede no alcan-zarse la dosis necesaria para resolver el problemade salud. Por ello, se debe verificar simultánea-mente que el paciente conoce el proceso de usodel medicamento y está dispuesto a asumirlo.

La dispensación tiene como resultado finalla entrega o no del medicamento. En ambos casosel farmacéutico también puede decidir la deri-vación del paciente al médico o la oferta de otrosservicios de Atención Farmacéutica. La decisiónde entregar el medicamento o producto sanita-rio o no entregarlo, dependerá siempre de la infor-mación obtenida de la interacción con el pacien-te. En aquellos casos en que el farmacéutico deci-da derivar el paciente al médico, siempre se pro-porcionará al paciente información adecuadasobre el posible problema detectado, teniendopresente que nunca se ha de cuestionar la actua-ción de otros profesionales sanitarios.

Adicionalmente, durante la dispensación elfarmacéutico también valorará la posibilidad o

necesidad de ofertar otros servicios de AtenciónFarmacéutica (seguimiento farmacoterapéuti-co, farmacovigilancia y/o educación sanitaria).

No obstante, el farmacéutico podrá derivaral paciente al médico sin ofertarle ningún otroservicio, e incluso suspender la entrega de losmedicamentos en aquellos casos en que identi-fique la necesidad de la evaluación de la situa-ción por dicho profesional, al igual que en los quejuzgue que la utilización del fármaco, sin unareconsideración previa de la situación, puede serun riesgo para la salud o la vida del paciente.

PROTOCOLO DE ACTUACIÓN EN LADISPENSACIÓN

Consideraciones previasLa elaboración y utilización de protocolos

normalizados de trabajo favorecen la eficaciay eficiencia del proceso de dispensación, con-tribuyendo a la agilidad, oportunidad y conti-nuidad del servicio en la práctica habitual de lafarmacia. En este sentido, se pretende desarro-llar y presentar aspectos metodológicos, útilesa todos los farmacéuticos y factibles de ser rea-lizados a todos sus pacientes.

Como norma general, las preguntas utiliza-das en los diagramas de flujo de los protocolosdeben ser abiertas y sin condicionantes, tratan-do de favorecer que el paciente proporcioneinformación suficiente y adecuada (por ejem-plo, se puede obtener menos información si sepregunta ¿Este medicamento le va bien?, que sise pregunta ¿Cómo le va con este medicamento?).

Aspectos claves para la elaboración deprotocolos de actuación farmacéutica en ladispensación

De acuerdo a los planteamientos previossobre el proceso de dispensación, y recordan-do que el objetivo central de todas las actuacio-nes farmacéuticas es ayudar a los pacientes a


conseguir el mayor grado de salud posible, enel proceso de dispensación los aspectos a teneren cuenta deben ser los siguientes:

1. En el diseño del proceso de dispensaciónse debe asegurar el cumplimiento de tresrequisitos básicos:

a) El proceso debe ser realizado por un farma-céutico (o bajo la supervisión de este profe-sional).

b) Se debe verificar que el medicamento no esinadecuado para el paciente.

c) Asegurar de que el paciente, como mínimo,conoce el objetivo y la forma de utilizacióndel producto.

2. Hay que actuar como una fuente deinformación:Garantizando un grado mínimo de informa-

ción al paciente, que asegure que sabe cómo uti-lizar los medicamentos que toma (lo que se hadenominado información personalizada delmedicamento - IPM). Es de especial interésinformar sobre el manejo de los dispositivos deadministración de medicamentos, en el caso deespecialidades farmacéuticas complejas.

3. Hay que actuar de filtro para detectarPRM y, por tanto, riesgo de sufrirresultados negativos asociados a lamedicación (RNM):Si durante la dispensación el farmacéutico

identifica alguna incidencia que conlleve la nece-sidad de paralizar el proceso, se deberá plante-ar si se trata de un PRM o de un RNM. Para elloes preciso realizar lo que se denomina un epi-sodio de seguimiento.

Se define como incidencia en dispensaciónaquella situación identificada por el farmacéu-tico que supone la paralización del proceso dedispensación. Como ya se ha dicho esto impli-ca que el farmacéutico se encuentra ante unade las siguientes situaciones: o bien sospecha o

detecta la presencia de un PRM (causa de RNMy por tanto riesgo de padecerlo), o bien iden-tifica un RNM.

Un episodio de seguimiento consiste en elestudio puntual de una incidencia de dispensa-ción utilizando la metodología propia del segui-miento farmacoterapéutico. Se trata de identifi-car el PRM (la causa y, por tanto, el riesgo de queaparezca un RNM) o el RNM. Las intervencio-nes posibles para resolver un episodio de segui-miento son las que se describen a continuación:- Clarificar la información que tiene el pacien-

te sobre el medicamento aportando lo quese ha denominado IPM.

- Derivar al médico comunicando el PRM/RNM identificado, en su caso.

- Mejorar el cumplimiento mediante la uti-lización de sistemas personalizados de dosi-ficación (SPD).

- Proponer al paciente el Servicio de Segui-miento Farmacoterapéutico.

- Vigilancia de la evolución del episodio.El resultado de esta intervención podrá ser:

- Aceptada.- No aceptada.

Mientras que en la dispensación, el resul-tado de la actuación del farmacéutico será:- Dispensar.- No dispensar.

Un esquema básico de estos conceptos semuestra en la figura 1.

En general, la dispensación no es el servi-cio más adecuado para detectar de manera sis-temática RNM, y aunque el farmacéutico detec-te alguno, en principio carece de las condicionesmínimas para evaluar la gravedad en el contex-to global del paciente, y valorar el beneficio-ries-go de las posibles intervenciones con suficienteconocimiento de causa. Por tanto, en la dispen-sación sólo se debe intervenir sobre RNM encasos de extremada urgencia y gravedad o muyevidentes. Por ello, en caso de percibir una des-viación de los resultados de la farmacoterapia,

47Dispensación

la actitud más adecuada es ofrecer el Servicio deSeguimiento Farmacoterapéutico, el cual se con-sidera como el más apropiado en estos casos.

Lo que se debe tener presente es que la dis-pensación debe servir para proteger al pacien-te de la aparición de RNM, para lo cual se debeverificar:

a) La ausencia de criterios para la no dispen-sación tales como: contraindicaciones abso-lutas, interacciones clínicamente relevan-tes, duplicidades, teratogenia o cualquierotro PRM presente.

b) Que el paciente conoce el objetivo del tra-tamiento, así como la forma de utilizarlo,la posología y la duración del mismo (carac-terísticas farmacoterapéuticas y proceso deuso del medicamento).

c) Que el paciente, en el caso de tratamien-tos crónicos, realiza o realizará las pruebaso controles necesarios que permitan cono-cer la evolución de la enfermedad.

En dispensaciones de un medicamento queno es nuevo (dispensaciones repetidas o de con-tinuación del tratamiento), es importante cono-cer la percepción de efectividad y seguridaddel paciente con su tratamiento. Es decir, se tra-ta de evaluar si el paciente cree que se estánobteniendo los objetivos terapéuticos (efectivi-dad), y si el paciente percibe que ha experimen-tado alguna reacción adversa (seguridad).

Pasos a seguir en la elaboración de protocolosEl paso previo a toda dispensación es averi-

guar si el medicamento es para uso propio o


INTERVENCIÓN

EPISODIO DE SEGUIMIENTO

DISPENSACIÓN

Informaciónpersonalizada

sobre el medicamento(IPM)

Detección de unaINCIDENCIA

(se resolverá o no enel momento)

DISPENSACIÓN

ACTUACIÓN

DISPENSACIÓN / NO DISPENSACIÓN

Sospecha/detección de PRM ↔ RNMSospecha/detección de RNM ↔ PRM

Resuelto/No resuelto Aceptada/No aceptada

Figura 1. Esquema del proceso general de dispensación.

para alguna persona cuya medicación esté bajola responsabilidad de la persona que acude ala farmacia. En caso de que no sea así, se proce-derá a realizar una venta y no habrá tenido lugarel servicio de dispensación.

El siguiente aspecto a tener en cuenta enel proceso de dispensación, es si se está ante unaprimera dispensación (inicio de un tratamien-to nuevo) o ante una dispensación repetida(continuación de tratamiento). Para ello, se debepreguntar al paciente si es la primera vez queutiliza el medicamento o si se ha producidoalgún cambio en la pauta posológica de los medi-camentos que ya tomaba. Si la respuesta es afir-

mativa, se trata de una primera dispensación;por el contrario si la respuesta es negativa, setrata de una dispensación repetida (Figs. 2 y 3).

Posteriormente, el protocolo debe facilitarel cumplimiento de la responsabilidad que tie-ne el farmacéutico de verificar los siguientesprincipios básicos de la dispensación:

a) Ausencia de criterios farmacoterapéuticoso clínicos que indiquen que la dispensación nodebe realizarse, debido a que el medicamentoafecta o genera un riesgo importante para la saluddel paciente, como puede ser la presencia de aler-gias, contraindicaciones, teratogenia, duplicida-

49Dispensación

Solicitud del medicamentoo producto sanitario

¿Es para usted?(uso propio o cuidador)

¿Algún medicamentonuevo o cambios enposología o pauta?

Protocolo dedispensación

Venta

Protocolo de dispensaciónrepetida o continuación

del tratamiento

Protocolo deprimera

dispensación


Entrega o no delmedicamento

Oferta de otrosservicios

NO

SÍ

SÍNO

Figura 2. Diagrama de flujo de la primera dispensación y dispensación repetida.

des y algunas interacciones de relevancia clíni-ca. En el caso de las alergias, también debe con-siderarse la posibilidad de alergias cruzadas amedicamentos relacionados con el fármaco al queel paciente es alérgico. Esta evaluación es impres-cindible en la primera dispensación y la identi-ficación de alguno de esos criterios sugiere la nece-sidad de derivar el paciente al médico.

b) Conocimiento y aceptación del procesode uso de los medicamentos por el paciente,para facilitar la utilización adecuada de los medi-camentos. Hay que comprobar, o en su caso ins-truir al paciente, que conoce cómo deben usar-se los medicamentos prescritos. Este principiobásico incluye tres grandes componentes:

1. Conocimiento de las características farma-coterapéuticas del medicamento (qué es ypara qué es…). Consiste en facilitar alpaciente toda la información útil y de mane-ra accesible de las características técnicas delmedicamento: Indicación, posibles precau-ciones (compatibilidad de uso con alimen-tos o medicamentos...), posibles contraindi-caciones y cualquier aspecto de educaciónsanitaria o advertencia que sea necesaria rea-lizar en función del medicamento concre-to (coloración de orina o heces, molestias deinicio de tratamiento, finalización escalona-da de tratamiento, etc).

2. Conocimiento relacionado con el proceso deuso del medicamento (cómo preparar, tomar


Ausencia de criteriospara no dispensación

Protocolo deprimera

dispensaciónDerivaciónal médico

Entrega delmedicamento

Oferta de otrosServicios:

- Seguimiento farmacoterapéutico- Educación sanitaria- Farmacovigilancia

NO

SÍ

Conocimiento delmedicamento:- Características farmacoterapéuticas- Proceso de uso- Indicadores y controles de efectividad y seguridad

NO CONOCE

Ausencia de criteriospara no dispensación

SÍ

- Percepción de inefectividad e inseguridad- Indicadores de inefectividad e inseguridad


repetida


CONOCE

No entrega delmedicamento

NO

Figura 3. Diagrama de relaciones de los principios básicos de la dispensación.

y conservar el medicamento durante su admi-nistración). Consiste en proporcionar alpaciente toda la información necesaria rela-tiva a: la manipulación del medicamento (pre-paración de soluciones extemporáneas, utili-zación de dispositivos de inhalación, manejode colirios, inyectables que deban ser autoadministrados, etc.), la posología, la pauta deadministración, la duración del tratamientoy las condiciones de conservación.

3. Conocimiento de indicadores y controlesde la evolución del tratamiento, para com-probar que se realiza la vigilancia adecuadadel tratamiento, tanto en términos de efecti-vidad como de seguridad. En los medica-mentos de uso crónico, hay que asegurarsede que el paciente realiza o realizará los con-troles necesarios que permitan establecer elcumplimiento de los objetivos terapéuticosesperados. Así, pueden señalarse a modo deejemplo: tomas periódicas de presión arte-rial, determinaciones de colesterol, glucosa,hemoglobina glicosilada, controles hemato-lógicos, revisiones periódicas, etc. En estepunto también es necesario que el farma-céutico insista en la importancia de la adhe-rencia al tratamiento.Todos estos conocimientos forman parte de

la Información Personalizada del Medicamen-to (IMP) que el farmacéutico debe aportar alpaciente durante la primera dispensación.

c) Percepción del paciente sobre la efecti-vidad y seguridad del medicamento y presen-cia de indicadores del control de la efectivi-dad y seguridad del tratamiento. Se debe esta-blecer la percepción del paciente, subjetiva,sobre la efectividad y seguridad del medica-mento, lo que permite tener una idea generalrelacionada con el cumplimiento de los obje-tivos terapéuticos deseados, es decir, de la efec-tividad del tratamiento (control o remisión designos y síntomas de patologías) así como de

su seguridad. A ello se puede añadir los indi-cadores del control del la efectividad y seguri-dad de la medicación (parámetros objetivos)como, por ejemplo, valores de laboratorios,cifras de presión arterial, etc. Este principio escrucial en la dispensación repetida, y si exis-te percepción de inefectividad o de inseguri-dad es necesario verificar, de nuevo, el conoci-miento del proceso de uso del medicamento.Si este fuera correcto el farmacéutico se ha deplantear la posibilidad de ofrecer otros servi-cios, en especial el de Seguimiento Farmaco-terapéutico o derivar al médico. En el caso desospechas de reacciones adversas relacionadoscon los medicamentos que toma el paciente seprocederá a su notificación al Sistema Nacio-nal de Farmacovigilancia.

PRIMERA DISPENSACIÓN

ConceptoActo mediante el cual el farmacéutico

entrega al paciente o cuidador, un medica-mento o producto sanitario, que se va a uti-lizar por primera vez, asegurándose de laausencia de criterios de no dispensación y deque el paciente conoce y asume el proceso deuso del mismo.

En la primera dispensación el paciente noha utilizado con anterioridad el medicamentoy, por tanto, el farmacéutico debe verificar:- La ausencia de criterios para la no dispensa-

ción, tales como alergias, contraindicacionesabsolutas e interacciones clínicamente rele-vantes.

- Que el paciente conoce y asume el procesode uso de sus medicamentos, entendiendoéste como el conjunto de las característicasfarmacoterapéuticas, el proceso de uso pro-piamente dicho y los indicadores y contro-les de efectividad y seguridad.

51Dispensación

Protocolo de actuaciónEn la figura 4, se presentan los pasos básicos

que se deben seguir en los casos de una prime-ra dispensación. Es importante recordar que, elproceso de la dispensación debe ser un procesoágil y rápido, en el que se obtenga la informa-ción suficiente para poder proceder a la entrega

del medicamento o producto sanitario. Por ello,el diagrama sugerido pretende ser lo más con-creto y sencillo posible.

Comentarios sobre el diagrama sugeridoEn la primera dispensación debe facilitarse

y darse un intercambio de información clíni-


Alergia almedicamento

¿Algúnmedicamento

nuevo ocambios enposologíao pauta?


Dispensación repetidao continuacióndel tratamiento



Otros servicios(seguimiento

farmacoterapéutico,farmacovigilancia)

SÍ

SÍ

NO

No entrega delmedicamento

Otrosmedicamentos

Algunainteracción

NO

SÍ

SÍOtrosproblemas de

salud

Algunacontramedicación

NO

SÍ

NO

NO

NO

SÍ

IndicaciónPrecauciones

de uso

PosologíaPauta

DuraciónAdministraciónConservación

SÍControles e

indicadores deefectividady seguridad

SÍ

SÍ

SÍ

IPM

NO NO NO

Figura 4. Diagrama de flujo de la primera dispensación.

ca, lo que implica que ésta debe ser realizadapor el farmacéutico, tal y como se señala en elDocumento de Consenso español sobre Aten-ción Farmacéutica.

Para que el farmacéutico se asegure de queel paciente conoce el proceso de uso del medi-camento, se sugieren las siguientes preguntas:- ¿Para qué le ha dicho el médico que tome el

medicamento? ¿Ha de tener en cuenta algunasituación especial durante el uso de este medi-camento? Estas preguntas hacen referenciaal conocimiento de las características farma-coterapéuticas.

- ¿Cuánto le dijo el médico que debía tomar deeste medicamento? ¿Cada cuanto tiempo?¿Durante cuánto tiempo? ¿Cómo va a utilizarel medicamento? ¿Dónde va a guardar el medi-camento? Este tipo de preguntas permiteestablecer el grado de conocimiento delpaciente con el proceso de uso del medica-mento propiamente dicho.

- En aquellos casos en que proceda se pregun-tará ¿Qué debe vigilar de su tratamiento? ¿Quécontroles periódicos debe realizar? Con estaspreguntas se pretende establecer el cono-cimiento del paciente sobre los indicado-res de efectividad y seguridad, así como losproblemas que puedan surgirle y los contro-les que ha de realizarse.Se recomienda permitir que el paciente

exprese lo que cree sobre estos aspectos, y evi-tar la utilización de preguntas que favorezcanrespuestas cerradas. Por ejemplo, si se pregun-ta: ¿sabe para qué es el medicamento?, el pacien-te puede responder con un sí rotundo, buscan-do complacer al farmacéutico.

El farmacéutico debe instruir al pacientesobre el proceso de uso del medicamento (tomasen ayunas, evitar interacciones con los alimen-tos, ejemplo hierro y leche), el momento de lastomas, etc.

El farmacéutico debe instruir al pacientesobre los beneficios asociados al uso del produc-

to y los controles necesarios que permitan esta-blecer el cumplimiento de los objetivos terapéu-ticos esperados (tomas periódicas de presión arte-rial, determinaciones de colesterol, glucosa, hemo-globina glicosilada, controles hematológicos, revi-siones periódicas, etc.).Adicionalmente, se debeplantear la necesidad de consultar si siente algoextraño. Se recomienda que, sólo en situacio-nes muy concretas, se informe al paciente de efec-tos adversos específicos, por ejemplo, coloraciónde líquidos corporales que pueden asustar alpaciente y hacer abandonar el tratamiento.

Una vez confirmado lo anterior, es necesa-rio obtener información relacionada con crite-rios farmacoterapéuticos o clínicos que puedenevidenciar que, en su caso, la entrega del medi-camento no debería realizarse. Para ello, se sugie-re realizar las siguientes preguntas:- ¿Tiene usted alergia a algún medicamento?- ¿Está tomando otros medicamentos?- ¿Qué otros problemas de salud (o situación

fisiológica especial) tiene?...La obtención de información relacionada con

criterios farmacológicos o clínicos que evidencienque la entrega del medicamento no debe reali-zarse, requiere que se verifiquen las posologías,las indicaciones, y que no existen situaciones fisio-patológicas especiales (embarazo, ancianos, niños,patologías concomitantes) o alergias que contrain-diquen un determinado tratamiento.

Con la información obtenida con estas pre-guntas, el farmacéutico debe establecer la exis-tencia o no de alergias, contraindicaciones abso-lutas o interacciones de relevancia clínica. Enlos casos en los que se identifica alguna de estassituaciones, se debe derivar el paciente al médi-co y/o ofertar otros servicios, en esencia segui-miento farmacoterapéutico. Si no se identificancriterios para no realizar la dispensación, se pro-cede a la entrega del medicamento.

Es importante insistir en la necesidad de rea-lizar preguntas abiertas. Por ejemplo, un pacien-te toma un comprimido de paracetamol diario,

53Dispensación

porque cree que es bueno para el control de sutensión. Si se le pregunta: ¿sabe para qué es estemedicamento?, el paciente respondería que sí,ya que el paciente cree saber para qué lo tomay cómo debe tomarlo, para esa indicación erró-nea. Lo mismo ocurriría con los dispositivos deinhalación, o cualquier otra especialidad farma-céutica compleja (EFC), o incluso con algo tansencillo como la reconstitución de un jarabedeshidratado. Las preguntas directas favorecenque el paciente proporcione respuestas que indi-quen que ya sabe (se debe evitar dar algo porsupuesto).

Es importante tener presente que en el mos-trador y frente al paciente sólo debe valorarseaquello de lo que se está seguro que se cono-ce. No hay lugar para los peligrosos creo recor-dar queeeee... o ...me pareceeeeee... etc. Cualquiervaloración que comenzara con estas palabrassugiere la necesidad de revisar y “estudiar”, esdecir, de estar al día. En este sentido, aunque elproceso de dispensación debe ser ágil y rápi-do, en algunos casos se necesitará revisar basesde datos, libros (catálogo de especialidades, far-macología, terapéutica, etc.). Es necesario queel farmacéutico asuma una actitud proactiva enel proceso de dispensación, sin esperar a quesean los pacientes los que den la voz de alarma.

Primera dispensaciónSe centra en pacientes que acuden por un

medicamento nuevo o en los que ha sido cam-biada su posología o pauta.

El objetivo principal es asegurar:- La ausencia de criterios farmacoterapéu-

ticos o clínicos que sugieran que la entre-ga del medicamento no debe realizarse.

- Que el paciente posee y asume el conoci-miento del proceso de uso del medicamen-to (manipulación y utilización terapéuti-ca).

- Que el paciente conoce la forma de reali-zar la monitorización del tratamiento.

DISPENSACIÓN REPETIDA O DECONTINUACIÓN DEL TRATAMIENTO

ConceptoLa dispensación repetida es aquella que se

centra en pacientes habituales o eventuales,que acuden a la farmacia comunitaria a reti-rar la medicación de continuación de unaenfermedad crónica, o bien la de un procesoagudo iniciado con anterioridad.

Es importante tener presente que los casosen los que se produce un cambio en la dosis, víade administración, etc., la dispensación sigue elesquema descrito para la dispensación de iniciode tratamiento (primera dispensación). Por ello,una vez que el farmacéutico establece que noes la primera vez que el paciente toma el medi-camento, la siguiente cuestión que debe resol-ver es si ha habido alguna modificación en elesquema de tratamiento, bien sea dosis, frecuen-cia de administración o vía de administración.Una respuesta afirmativa a este punto señala lanecesidad de seguir el proceso establecido parala primera dispensación.

Protocolo de actuaciónEn la dispensación de medicamentos, que

suponen una continuación de tratamiento (Fig.5), lo ideal sería que el farmacéutico pudieseevaluar la efectividad y seguridad del tratamien-to, además de su necesidad o no. Sin embargo,el adecuado cumplimiento de esta labor requie-re de la realización del Servicio de Seguimien-to Farmacoterapéutico; por ello, una buena alter-nativa es valorar la percepción del paciente sobreestos dos requisitos de la farmacoterapia.

Para ello, el farmacéutico debe preguntar:“¿cómo le va con el medicamento?”. Esta pregun-ta abierta, brinda la posibilidad al paciente de res-ponder haciendo referencia a su percepción sobrela efectividad (mejoría y control de la enferme-dad ó empeoramiento), o sobre la seguridad del


tratamiento (aparición o no de efectos adversosrelacionados con el medicamento).

Percepción del paciente sobre lainefectividad del tratamiento

En general, los pacientes, ante la pregunta¿cómo le va con el medicamento?, orientan surespuesta hacia su percepción de la efectividaddel tratamiento “sigo con la tensión alta” (inefec-tividad del tratamiento antihipertensivo) o “enla última analítica las hormonas tiroideas hanbajado a niveles normales” (efectividad del tra-tamiento antitiroideo). En estos casos se reco-mienda evaluar primero los aspectos relaciona-

dos con la percepción de inefectividad y poste-riormente los relacionados con la inseguridad.- Si la respuesta es negativa, se pasa a evaluar

la percepción de inseguridad.- Si la respuesta es positiva (existe percepción

de inefectividad del tratamiento), el farma-céutico debe comprobar si es correcto el pro-ceso de uso del medicamento, preguntandoprimero por las características farmacotera-péuticas y a continuación por el proceso deuso propiamente dicho (manipulación, cómoprepararlo o acondicionarlo para su adminis-tración, y utilización terapéutica: qué es y paraqué es... si se lo administra y cómo lo hace...

55Dispensación

Percepciónde inefectividad

¿Algúnmedicamento

nuevo?

Dispensación

Primeradispensación



Otros servicios(SFT o FV)

SÍ

NO

Percepciónde inseguridad

NO

NO

SÍ

¿Es correctoel conocimiento

del procesode uso?

SÍ

¿Alguna modificaciónen el esquema de

tratamiento(posología o pauta)

NO

¿Cómo le va?

NO

IPM

SÍ

SÍ

SÍ

Figura 5. Proceso sugerido en la dispensación repetida o continuación del tratamiento.

cuánto, cada cuanto y por cuánto tiempo selo administra...), para lo que se debe procedertal como se estableció en la primera dispen-sación. Por ejemplo, viene un paciente a la far-macia al que hace una semana se le ha pres-crito un inhibidor selectivo de la recaptaciónde serotonina (ISRS) y dice que no le estáhaciendo efecto. No se tratará de una inefec-tividad, sino que habrá que informar al pacien-te de que este tipo de fármacos tardan ciertotiempo en evidenciar su efecto antidepresivo,el cual usualmente es cercano a un mes.. Si es correcto el proceso de uso del medi-

camento, el farmacéutico debe dispensarel medicamento y en su caso ofrecer alpaciente el Servicio de Seguimiento Far-macoterapéutico. En algunos casos puedeser necesario la derivación al médico.

. Si no es correcto, se debe instruir al pacien-te (IPM) y después entregar el medica-mento.

Percepción del paciente sobre la inseguridaddel tratamiento

Evaluada la percepción del paciente de lainefectividad del tratamiento, el farmacéuticodebe obtener o precisar la información sobre lapercepción de inseguridad del mismo, para locual puede usar preguntas tipo como: “desdeque toma el medicamento, ¿ha sentido algoextraño?”, “¿ha notado algún problema?”.- Si la respuesta es negativa, se entrega el

medicamento.- Si la respuesta es positiva, existe percepción

de inseguridad del tratamiento. De formasimilar a la actuación ante una inefectividad,el farmacéutico debe comprobar si es correc-to el proceso de uso del medicamento, y:. Si es correcto, dispensar el medicamen-

to, y en su caso ofrecer al paciente el Ser-vicio de Seguimiento Farmacoterapéuti-co. En algunos casos puede ser necesarioderivar el paciente al médico.

. Si no es correcto, instruir al paciente (IPM)y después entregar el medicamento.

En algunos casos, puede suceder que elpaciente oriente su respuesta sobre ¿cómo le vacon el medicamento? a su percepción de inse-guridad del tratamiento: “cuando lo tomo sien-to ardor de estómago” (inseguridad del antiin-flamatorio por producir gastrolesión) o “el medi-camento anterior me producía dolor de cabeza,pero con éste me va muy bien” (el tratamientoes seguro). Si ello ocurre, el farmacéutico debeevaluar primero la percepción de seguridad deltratamiento y posteriormente la efectividad. Paraello, el farmacéutico debe obtener o precisar lainformación sobre la efectividad del mismo conpreguntas tipo como: “¿tiene controlada la glu-cemia... la tensión...?” o “¿se encuentra mejor?”.

Dispensación repetida- Se centra en pacientes que retiran la medi-

cación de continuación de una enferme-dad crónica o bien el tratamiento para unproceso agudo que ha sido iniciado conanterioridad.

- El objetivo principal es valorar la percep-ción del paciente sobre la efectividad y laseguridad del tratamiento.

DISPENSACIÓN DE ESPECIALIDADESFARMACÉUTICAS COMPLEJAS (EFC)

Las Especialidades Farmacéuticas Com-plejas (EFC) son aquellas Especialidades Far-macéuticas que conllevan alguna dificultad ensu manejo o administración, por lo que requie-ren para su utilización el adiestramiento delpaciente en la manipulación previa a su usoy/o en la técnica de administración.

El conjunto de especialidades que constitu-yen este grupo es muy variado, contando conformas farmacéuticas tan diferentes como:


- Dispositivos para auto inyección.- Colirios.- Pomadas y geles oftálmicos.- Baños oculares.- Dispositivos de inhalación.- Soluciones para nebulización.- Gotas y sprays nasales.- Otro tipo de sprays.- Anillos vaginales.- Parches transdérmicos.- Supositorios.- Etc.

Se estima que un 12% de las especialidadesfarmacéuticas cumplen con este criterio. Sinembargo, la alta frecuencia con la que se pres-criben refleja que el número de dispensacionesde EFC es mayor que este porcentaje. Otro datorelevante es que un 48% de los pacientes llegana la farmacia sin haber recibido ninguna infor-mación sobre la EFC prescrita.

El flujo bidireccional de información entre elfarmacéutico y el paciente tiene especial relevan-cia en la dispensación de este tipo de especiali-dades farmacéuticas. De la definición se deduceque si el paciente no realiza correctamente el pro-ceso de uso del medicamento, no se alcanzará elobjetivo terapéutico o se originarán problemasde salud asociados. Por ello es necesario asegurar-se de que el paciente conoce el proceso de uso(con especial hincapié en el acondicionamiento,la manipulación, la vía y modo de administracióndel medicamento) durante la primera dispensa-ción y ante la sospecha de inefectividad o inse-guridad durante las dispensaciones repetidas.

Resulta muy útil complementar la IPM deestos medicamentos con algún tipo de informa-ción gráfica, que sirva de apoyo para instruiral paciente en el proceso de uso. Sin embargo,no sólo se ha de aportar información, sino quese debe comprobar si el paciente sabe utilizarla EFC. La manera más idónea es pedirle quehaga una demostración práctica, con placeboso con el propio medicamento.

CASOS PRÁCTICOS DE DISPENSACIÓN

Caso 1Mujer de 25 años, fumadora, que acude a la far-macia con receta de un anticonceptivo (anillo vagi-nal) de etonorgestrel 11,70 mg y etinilestradiol2,7 mg (Nuvaring®).Anteriormente tomaba cipro-terona 2 mg, etinilestradiol 35 mcg (Diane® 35).

Proceso de dispensaciónEn este primer caso se expondrá el proce-

so de dispensación completo de una manera des-arrollada con sus explicaciones correspondien-tes, mientras que el resto de los casos se plante-arán esquemáticamente.1. Inclusión del paciente en el Servicio de Dis-

pensación. La pregunta que procede es:¿Es para usted?: Sí.(Es un paciente que acude solicitando unmedicamento concreto con receta para usopropio, por tanto procede al Servicio de Dis-pensación.)

2. Diferenciar entre primera dispensación ydispensación repetida:¿Es la primera vez que lo utiliza?: Éste sí,pero he utilizado otro antes, Diane® 35.(La paciente solicita un medicamento nue-vo, nos encontramos ante el inicio de trata-miento. Debemos verificar los objetivos espe-cíficos de la primera dispensación;a) Verificar la ausencia de criterios para la

no dispensación.b) Garantizar que el paciente conoce y

acepta el proceso de uso del medicamen-to.

a) Para el primer objetivo específico:- Ausencia de alergias, teratogenia, duplici-

dades, interacciones medicamento-medi-camento de relevancia clínica, y contrain-dicaciones absolutas (interacciones medi-camento-enfermedad) (prevenir causas deresultados negativos de la medicación).

57Dispensación

Para ello, las preguntas tipo son:. ¿Tiene alergia a algún tipo de medica-

mento?. ¿Está tomando algún otro medicamen-

to?. ¿Tiene algún otro problema de salud?En este caso, las respuestas a estas pregun-tas son negativas.

b) Para el segundo objetivo específico:- Conocimiento del proceso de uso: carac-

terísticas farmacoterapéuticas, procesode uso propiamente dicho e indicado-res y controles de efectividad y seguri-dad.Para ello, se pueden utilizar preguntas tipo,tales como:. ¿Para qué va a tomar este medicamen-

to?: Como anticonceptivo.. ¿Cómo lo tiene que utilizar?: Me lo ten-

go que introducir en la vagina y quitár-melo tres semanas después,… pero la ver-dad es que no lo tengo muy claro…).

IPM: (Forma de administración) Para su inser-ción se ha de escoger la posición que sea máscómoda, por ejemplo con una pierna levanta-da, en cuclillas o tumbada. Se debe comprimirel anillo e insertarlo en la vagina hasta que losienta cómodo.

(Duración del tratamiento) Una vez inserta-do el anillo, se dejará en la vagina durante 21días. El anillo debe extraerse (estirándolo conel dedo índice o sujetándolo entre el índice yel dedo medio) después de tres semanas deuso, el mismo día de la semana que fue inser-tado y a la misma hora. Después de siete díasde descanso se insertará un nuevo anillo el mis-mo día de la semana a la misma hora.

. ¿Cuándo le ha dicho su ginecólogo queempiece a utilizarlo?: No sé, creo quecuando quiera ¿no?

IPM: Debido a que anteriormente utilizaba unanticonceptivo de dosis superior (35 mcg deetinilestradiol y 2 mg de ciproterona) a la quetiene el anillo vaginal (15 mcg de EE y 120mcg de etonogestrel), el inicio de este nuevotratamiento debe coincidir con el primer díade la menstruación o, como máximo, en loscinco primeros días.

(Precauciones) Se recomienda utilizar unmétodo barrera adicional, durante los prime-ros siete días de uso (con el fin de asegurar quese han alcanzado las concentraciones plasmá-ticas hormonales para inhibir la ovulación). Sise expulsa accidentalmente, se puede lavar conagua fría o tibia (no caliente) y reinsertarloinmediatamente (si el anillo permanece fuerade la vagina durante más de tres horas, pue-de reducirse la eficacia anticonceptiva).

(Conservación) Es recomendable conservar elanillo en el frigorífico hasta el momento de suuso.

- Conocimiento de indicadores y controlesde la efectividad y seguridad del tratamien-to: es preciso asegurarse de que el pacien-te conoce la adecuada vigilancia del trata-miento (en dispensaciones posteriores eva-luaremos la percepción de efectividad yseguridad con el anillo vaginal).. ¿Cómo sabe si el anticonceptivo le está

haciendo efecto?: Si no me quedo emba-razada, es que va bien.

La información que tiene es correcta, la efec-tividad del tratamiento se fundamenta en laausencia de embarazo (prueba de embarazo,en caso de dudas). Sin embargo, se pueden uti-lizar otros indicadores, tales como manchados,los cuales pueden ser “normales en los prime-ros 2-3 meses”, pero que después pueden serutilizados para este propósito.


. ¿Qué problemas de salud pueden apa-recerle con el anticonceptivo?: No sé.

Relacionado con la seguridad, es convenienteinformar a la paciente que pueden aparecermolestias gastrointestinales y dolores de cabe-za que tienden a desaparecer con el uso conti-nuado del producto.Además, podría ser conve-niente informar que el tabaco puede aumentarel riesgo de una trombosis venosa, tromboem-bolismo arterial, ictus e infarto de miocardio.

3. Resultado del proceso: entregar el medica-mento.

Caso 2Mujer de 30 años que acude a la farmacia conprescripción de su pediatra de cefuroxima 125mg (Zinnat®) para su bebé de 9 meses. La pau-ta prescrita es 2,5 mL cada 12 horas y la dura-ción del tratamiento 7 días.

Proceso de dispensación- ¿Es para usted?: No, es para mi hijo que tie-

ne 9 meses.- ¿Es la primera vez que lo utiliza?: Sí, es la

primera vez que se lo han prescrito.- ¿Tiene alergia a algún tipo de medicamen-

to?: No, hasta ahora no.- ¿Está tomando algún otro medicamento?:

Sí, Dalsy® para la fiebre.(No existen interacciones ni incompatibili-dades para el uso concomitante de ambosmedicamentos).

- ¿Tiene algún otro problema de salud?: No.- ¿Para qué le ha prescrito el médico este

medicamento a su bebé?: Me ha dicho quetiene infección en el oído, otitis.

- ¿Qué cantidad le ha dicho el médico que ledé?: 5 mL.

- ¿Cada cuánto tiempo?: Una por la mañanay otra por la noche.

- ¿Durante cuánto tiempo?: 7 días.(Es necesario transmitir a la madre la impor-tancia de completar el tratamiento aunqueel niño mejore antes).

- ¿Cómo lo tiene que utilizar?: Como un jara-be normal ¿no?

El conocimiento de la madre de la indicación,posología, pauta y duración del tratamientoson correctos; sin embargo no conoce la for-ma de manipulación, por la actuación del far-macéutico debe ir destinada a cubrir la faltade información del proceso de uso de estaEFC.

IPM: (Forma de administración) La cefuro-xima de 125 mg (Zinnat®) es una suspensiónextemporánea, lo que significa que se presen-ta en un frasco con polvo al que se le debe aña-dir agua (mineral preferentemente), utilizan-do el vaso graduado que lleva en su interior.Se debe hacer hincapié en que el volumen deagua que marca el vaso es el que se debe aña-dir y no más.

Procedimiento recomendado para la prepara-ción de suspensión extemporánea:1. Agitar el frasco con el polvo a fin de dis-

persarlo para evitar que se formen grumos.2. Medir la cantidad de agua que marca el

vaso dosificador.3. Añadir el agua en el frasco con el pol-

vo.4. Agitar de forma enérgica (invertir el fras-

co y agitar vigorosamente durante 15segundos, volver a poner el frasco en posi-ción vertical y volver a agitar) evitandosiempre que el polvo quede enganchado alas paredes del frasco.

5. Agitar el frasco antes de cada administra-ción.

6. No añadir más agua una vez hecha la sus-pensión.

59Dispensación

- ¿Tiene que tener alguna precaución duran-te su uso?: Creo que no.

Para una absorción óptima es aconsejable quese tome siempre con alimentos.La suspensión reconstituida o el polvo no debe-rán mezclarse con líquidos calientes. Parahacerlo más atractivo al niño, a la suspensiónreconstituida pueden añadirse zumos de fru-ta o bebidas lacteadas frías, debiéndose tomarinmediatamente.

- ¿Dónde va a conservar el antibiótico?: En elbotiquín.

IPM: (Conservación) Guardar la suspensiónen el frigorífico mientras dure el tratamien-to. Finalizado el tratamiento desechar el res-tante, pues la caducidad, una vez preparado,está limitada al período de uso indicado.

- ¿Cómo sabe que el medicamento le ha hechoefecto?: Si se le quita la infección, tengo unarevisión con el pediatra la semana que viene.

- Resultado del proceso: entregar el medica-mento.

Caso 3Varón de 57 años, que acude a la farmacia conreceta de atenolol 50 mg.

Proceso de dispensación- ¿Es para usted?: Sí.- ¿Es la primera vez que lo utiliza?: Sí, me lo

acaba de prescribir el médico.- ¿Tiene alergia a algún tipo de medicamen-

to?: No.- ¿Está tomando algún otro medicamento?:

Sí; captopril 50 mg (1-1-1) e Hidrosaluretil®

(hidroclorotiazida) 25 mg (1-0-0).- ¿Qué otros problemas de salud tiene?: Ten-

go la “tensión alta” y “problemas de bronquios”.

Indagando sobre lo que el paciente denomina“problemas de bronquios” mediante una bre-ve entrevista, el farmacéutico concluye que lediagnosticaron EPOC. La utilización del Ate-nolol en pacientes con EPOC está registradacomo contraindicación.Los betabloqueantes en pacientes con enfer-medades broncoespásticas pueden favorecerel bronconcoespasmo.

- Resultado del proceso: no entregar el medi-camento y derivar al médico con un infor-me escrito para que evalúe el beneficio/ries-go de la prescripción de atenolol.

Caso 4Varón de 62 años, con diagnóstico de EPOCdesde hace 3 meses, acude a la farmacia conlas recetas para la medicación que toma paraesta afección: bromuro de ipratropio aerosol 20mcg, dos inhalaciones cada 8 horas y salbuta-mol en aerosol 100 mcg (una inhalación ademanda).

Proceso de dispensación- ¿Son para usted?: Sí.- ¿Hay algún medicamento nuevo?: No los

tomo desde hace tres meses.En una dispensación repetida resulta funda-mental asegurar la percepción del pacientesobre la efectividad y seguridad del trata-miento, para lo que se puede utilizar unapregunta tipo, como por ejemplo:

- ¿Cómo le va con la medicación?: Regular,continúo con mucha dificultad para respirary siento que me ahogo cuando camino.(Esta información sugiere una posible inefec-tividad. Ante una percepción de inefectivi-dad [o de inseguridad] es necesario valorarproceso de uso).

- ¿Cuánto toma de este medicamento (bro-muro de ipratropio)?: 2 puff tres veces al día.


- ¿Cuánto toma de este medicamento (salbu-tamol)?: Cada vez que lo necesito, pero no megusta abusar… no sé … 2 veces al día…La posología y pauta son correctas.

- ¿Cómo los utiliza?Para ello, se le pide al paciente que nos hagauna demostración práctica de cómo se admi-nistrar el bromuro de ipratropio y el salbu-tamol, lo que permite identificar limitacio-nes serias con la forma de administración.Se adiestra al paciente en la forma correctade administración de este inhalador. Se veri-fica nuevamente si el paciente ha asimiladola técnica correcta.

Uso del aerosol: el aerosol debe estar a tem-peratura ambiente para que pueda ser admi-nistrado correctamente.1. Agitar varias veces el aerosol.2. Sostener el inhalador entre el índice y el

pulgar, manteniéndolo en posición verticalcon la boquilla en la parte inferior.

3. Expulsar el aire normalmente y a continua-ción introducir la boquilla del inhalador enla boca, apretando firmemente los labios.

4. Inspirar lentamente por la boca, apretan-do inmediatamente el pulsador con el dedoíndice, al tiempo que se sigue inspirandode forma constante y profunda.

5. Mantener la respiración durante unos 10segundos al menos.

6. Enjuagarse la boca con agua.La segunda administración se debe realizaral cabo de un minuto aproximadamente.

- Resultado del proceso: entregar los medica-mentos.

Caso 5Mujer de 55 años (no habitual en la farmacia),que acude a la farmacia a retirar dos recetas a sunombre, una de salbutamol (Ventolin® inhalador)y otra de fluticasona (Flixotide® Accuhaler).

Proceso de dispensación- ¿Son para usted?: Sí.- ¿Hay algún medicamento nuevo?: No, los

tomo desde hace meses.Se valorará la percepción del paciente sobrela efectividad y seguridad del tratamiento; eneste caso del salbutamol y de la fluticasona:

- ¿Cómo le va el salbutamol?: Bien, cuando loinhalo respiro bien.La respuesta del paciente sugiere que el fár-maco es efectivo y que su conocimientosobre la manipulación es adecuada. Sinembargo, en el caso de los agonistas beta-2adrenérgicos de acción corta (fármacos ali-viadores sintomáticos o de rescate), la fre-cuencia de uso indica el grado de control delasma; motivo por el que una pregunta com-plementaria sería:

- ¿Cada cuánto lo utiliza?: Una inhalación 6-7 veces al día.(Se trata de una frecuencia elevada, ya quela pauta recomendada no debe superar lastres inhalaciones diarias).A continuación se debe evaluar la percep-ción del paciente sobre la seguridad del tra-tamiento con el salbutamol. Para ello se debepreguntar:

- ¿Ha aparecido algún problema desde quetoma este medicamento?: No, ninguno.Desde la perspectiva del paciente, el salbu-tamol está siendo efectivo y seguro. Sin embar-go, la respuesta del paciente sobre la frecuen-cia de uso del salbutamol, indica que el trata-miento con fluticasona (tratamiento contro-lador o de mantenimiento) no está siendo efec-tivo (lo que puede deberse a múltiples cau-sas), debido a la necesidad de uso salbutamolcon una frecuencia superior a la habitual.Evaluación de la percepción de efectividadde la fluticasona:

- ¿Cómo le va este inhalador (fluticasona)?: Nome hace mucho efecto, por eso no lo suelo utili-zar, aunque el médico me lo ha vuelto a recetar.

61Dispensación

En este caso, la percepción del paciente esque la fluticasona es inefectiva. Según el dia-grama de flujo propuesto, en estos casos sedebe verificar el conocimiento del procesode uso del medicamento.

- ¿Cómo lo usa?: (Se le solicita al paciente quemuestre cómo se lo administra y se ve quelo hace correctamente).

- ¿Sabe cada cuánto ha de tomarlo?: Al prin-cipio lo tomaba dos veces al día, por la maña-na y por la noche, lo tomé 2 ó 3 días y comono me hacía nada empecé a usar el salbuta-mol que me va muy bien. Éste sólo lo utilizode vez en cuando, pero no me quita el ahogo.(Estas respuestas sugieren que la percepciónde inefectividad de la fluticasona está asocia-da a un incumplimiento casi total, derivadode la falta de conocimiento de las caracterís-ticas farmacoterapéuticas de ambos fármacos).

En este sentido y de forma general, el tratamien-to del asma persistente se fundamenta en la uti-lización continúa de un corticoide por vía inha-latoria (fluticasona, en este caso) y el uso ademanda (si se agravan los síntomas) de un ago-nista beta-2 de acción corta (salbutamol, en estecaso). Adicionalmente, en el caso de la flutica-sona, el comienzo de la acción puede tardarunas 24-48 horas, aunque el efecto terapéuticomáximo suele obtenerse después de 1-2 sema-nas de tratamiento continuo, por lo que no estáindicado en el tratamiento de episodios agudosde asma. En cambio, el salbutamol comienza suacción en pocos minutos y persiste durante 4 a6 horas, estando indicado en las crisis asmáticasy no como tratamiento de mantenimiento.

Siguiendo el diagrama sugerido para la dispen-sación repetida, en este momento se debe instruiral paciente en el uso apropiado de los dos medi-camentos, haciendo énfasis en que la fluticasonaes el fármaco fundamental (tratamiento contro-lador) para prevenir los ataques de asma.Además,

es preciso recordar que los corticoides al ser admi-nistrados no provocan la sensación que producenlos inhaladores (su administración y efectos no seperciben) y que el salbutamol se debe utilizar enlos casos de crisis de forma inmediata. Éste, adiferencia de la fluticasona, sí es percibido cuan-do se administra y su efecto es inmediato.

- Resultado del proceso: entregar los medica-mentos.

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4

ASPECTOS GENERALES

Una de las actividades socialmente recono-cida del farmacéutico comunitario en España,es el asesoramiento o consejo en el tratamien-to de dolencias de carácter no grave. En el Con-senso español sobre Atención Farmacéutica delaño 2001, esta actividad de marcado acento asis-tencial es considerada como una de las activi-dades básicas que se incluyen en el concepto deAtención Farmacéutica. De hecho, define la con-sulta o indicación farmacéutica como el servi-cio que es prestado ante la demanda de unpaciente o usuario que llega a la farmacia sinsaber qué medicamento debe adquirir, y solici-ta al farmacéutico el remedio más adecuadopara un problema de salud concreto. Se simbo-liza con la frase ¿qué me da para…?

Si en el Consenso se habla indistintamen-te de consulta o indicación farmacéutica, latendencia actual es diferenciar entre ambostérminos, entendiéndose como consulta far-macéutica el acto profesional por el que el far-macéutico es requerido por el paciente u otro agen-te de salud, para resolver cualquier cuestión rela-cionada con sus conocimientos sanitarios. Estaconsulta farmacéutica ha sido categorizada enconsulta de información terapéutica, consultade educación para la salud, consulta de deter-minación de controles de salud, consulta de

indicación farmacéutica y consultas adminis-trativas.

Se podría decir que la Indicación farmacéu-tica es un tipo de consulta farmacéutica, másconcretamente definida como:

Indicación farmacéutica es el acto profesio-nal por el que el farmacéutico se responsabili-za de la selección de un medicamento que nonecesita receta médica, con el objetivo de ali-viar o resolver un problema de salud a instan-cias del paciente, o su derivación al médico cuan-do dicho problema necesite de su actuación.

Tradicionalmente al asesoramiento del far-macéutico en diversos campos se le ha denomi-nado consejo farmacéutico, término impreci-so que reúne, como se ha mencionado, una granvariedad de actividades del farmacéutico. Resul-ta razonable empezar a diferenciar las distintasactividades que el farmacéutico realiza dentrode cada una de estas áreas, para poder profun-dizar en ellas y analizarlas.

IMPORTANCIA DE LA INDICACIÓNFARMACÉUTICA

Acorde con el Libro blanco sobre la valo-ración del consejo sanitario en la farmacia, publi-

Indicación farmacéutica

“La sabiduría es conocer lo que se debe hacer, la virtud es hacerlo”DAVID STARR JORDAN

63

cado en el 2004 por el Consejo General de Cole-gios Oficiales de Farmacéuticos (CGFCOF), elconsejo del medicamento más adecuado (sinprescripción) para una dolencia determinadaes una de las actividades que más se ha incre-mentado: (36%) con respecto al informe de1996. El incremento en esta actividad sólo essuperado por el aumento en la dispensación.

Al igual que la automedicación responsable,la indicación farmacéutica podría ser una opor-tunidad de desahogo para el sistema sanitario,lo que permitiría reducir la presión asistencialen Atención Primaria y Servicios de Urgencias.

Aunque en la automedicación el pacientedetermina el medicamento que desea (a dife-rencia de la indicación que pide que me dapara), el farmacéutico debe aprovechar estasituación para orientar a la utilización o no delmedicamento sin receta más adecuado para elpaciente. En este sentido, el farmacéutico esta-ría contribuyendo a que la automedicación serealice bajo una indicación adecuada y según eluso racional del medicamento. Con esta orien-tación, la sociedad se asegura que haya un pro-fesional sanitario que realice una primera valo-ración del problema de salud y relación con elmedicamento solicitado, al tiempo que aportaun consejo terapéutico y vela por la seguridadde ese tratamiento en el paciente. Este hecho esfundamental, si se tiene presente que el únicoprofesional sanitario en contacto con el pacien-te que pretende automedicarse es el farmacéu-tico. Por otro lado, este tipo de complementosse vería como un valor añadido que el farma-céutico aporta en el Servicio de Indicación Far-macéutica.

Por otra parte, el farmacéutico debe respon-der a las expectativas de los usuarios que lo eli-gen como asesor en el tratamiento de las enfer-medades que consideran leves. Los pacientesescogen al farmacéutico como agente sanita-rio para buscar un remedio a su problema desalud cuando lo perciben como poco grave, es

decir, que disminuye su calidad de vida pero noconstituye una amenaza seria para su salud.Valo-ran especialmente la rapidez de actuación y con-fianza, en que si el farmacéutico detecta que nose trata de algo banal, lo derivará al médico.

ASPECTOS LEGISLATIVOS DE LAINDICACIÓN FARMACÉUTICA

La indicación farmacéutica ha sido recogi-da como uno de los deberes del farmacéuticocomunitario en España y así lo reconocía la ley25/1990 del Medicamento, al establecer que ladispensación de medicamentos a los pacientesse haría “de acuerdo con la prescripción, o segúnlas orientaciones de la ciencia y el arte farma-céutico en el caso de los autorizados sin rece-ta, informándoles, aconsejándoles e instruyén-doles sobre su correcta utilización”. En el ámbi-to europeo, destaca por su importancia la reso-lución ResAP (2001) 2 del 21 de marzo, delComité de Ministros Europeos, relativa al papeldel farmacéutico en el marco de la seguridadsanitaria. Esta norma eleva a la categoría de dere-cho del paciente, la posibilidad de que este últi-mo tenga un contacto directo con el farmacéu-tico (consulta farmacéutica), el cual se apoyaráen protocolos que incluyan criterios para eva-luar el estado de salud del paciente y ofrecerconsejo en consecuencia; insta a que éste seapor escrito, incluso en caso de derivación almédico.

La modificación de la configuración jurídi-ca y la composición de la estructura de la UniónEuropea, han obligado a revisar la normativainterna vigente en España. A causa de ello sur-ge la Ley 29/2006, de 26 de julio, de garantí-as y uso racional de los medicamentos y pro-ductos sanitarios. Esta norma incorpora el tér-mino de auto-cuidado de la salud como concep-to vinculado al de “automedicación responsa-ble”, y en ambos casos considera el papel del


farmacéutico como imprescindible. En la expo-sición de motivos de esta ley, se declara la nece-sidad de adaptar su redacción a la realidad socialdel siglo XXI. Época en la que cada vez tienemás importancia el uso de medicamentos sinprescripción en las condiciones que se estable-cen, pero que debe ser realizada en el marco deun uso racional del medicamento, a cuyos fineses imprescindible el papel del farmacéutico entodo lo relacionado con una automedicaciónresponsable.

La citada ley menciona al consejo farmacéu-tico cuando destaca la importancia del trabajode los farmacéuticos y de la Atención Farma-céutica, declarando que “asegura la accesibili-dad al medicamento ofreciendo, en coordina-ción con el médico, consejo sanitario, segui-miento farmacoterapéutico y apoyo profesio-nal a los pacientes”.

La Ley 29/2006, al especificar las condicio-nes de autorización de los medicamentos nosujetos a prescripción médica, dice que “sepodrán utilizar en el auto-cuidado de la salud,mediante su dispensación en la oficina de far-macia por un farmacéutico, que informará, acon-sejará e instruirá sobre su correcta utilización”.

CONTEXTO SANITARIO DE LAINDICACIÓN FARMACÉUTICA: ELAUTOCUIDADO DE LA SALUD

A la vista de la normativa vigente, quedaclaro que el marco sanitario en el que se englo-ba la Indicación farmacéutica es el del auto-cuidado de la salud. En este sentido, la Orga-nización Mundial de la Salud (OMS) en 1998,en su documento denominado “El papel delfarmacéutico en el auto-cuidado y la auto-medicación”, aportó las siguientes definicio-nes:

Auto-cuidado se refiere a todo aquello quelas personas hacen por sí mismas, con el propó-

sito de restablecer y preservar la salud o preve-nir y tratar las enfermedades.

Dentro de este amplio concepto se incluyela higiene (general y personal), la nutrición (tipoy calidad de la comida), el estilo de vida (acti-vidades deportivas, el tiempo libre, etc.), los fac-tores ambientales (condiciones de vida, costum-bres sociales, etc.), los factores socioeconómi-cos (nivel de ingresos, creencias culturales, etc.)y la automedicación.

Se entiende por automedicación el uso delos medicamentos por los individuos para tra-tar síntomas o enfermedades auto-identificadas.Será automedicación responsable cuando laspersonas tratan sus dolencias y afecciones conel uso de medicamentos autorizados, disponi-bles sin necesidad de prescripción, y que sonseguros y eficaces si se los emplea según las indi-caciones.

La OMS establece el papel del farmacéuti-co en el auto-cuidado y la automedicación comoproveedor de medicamentos de calidad, comoeducador y supervisor, como colaborador y comocomunicador. Dentro de este último epígrafe seestablece que “el farmacéutico debería ser capazde ayudar al paciente a elegir la automedica-ción apropiada y responsable o, cuando seanecesario, remitir el paciente al médico para quele aconseje”.

Similarmente, la FIP (International Pharma-ceutical Federation) en su declaración sobre elpapel del farmacéutico en el auto-cuidado,incluida la automedicación responsable, ya habíaestablecido el papel del farmacéutico en el tra-tamiento de síntomas. En este documento seestablece que:1) Cuando se busque asesoría para el tratamien-

to de los síntomas de alguna enfermedad, sedeberá recoger suficiente información a fin deposibilitar una adecuada evaluación de la situa-ción. Se deberá incluir información acerca dequién tiene el problema, cuáles son los sín-tomas, cuánto tiempo hace que se produjo tal

65Indicación farmacéutica

situación, si se han tomado ya algunas medi-das y que medicamentos está tomando la per-sona, en caso de que esté tomando alguno.

2) El farmacéutico deberá, entonces, decidir silos síntomas pueden ser asociados con unacondición seria y, en tales circunstancias,remitir al paciente inmediatamente al médi-co.A fin de decidir si una persona debe remi-tirse para tratamiento médico, el farmacéu-tico deberá considerar, entre otros, lossiguientes factores:

- Si los síntomas han persistido durante unperíodo considerable.

- Si la condición se ha repetido o ha empeo-rado.

- Si hay dolor agudo.- Si uno o más medicamentos que parecían

apropiados para el tratamiento de los sínto-mas, han sido probados sin obtener resulta-dos positivos.

- Si existen presuntas reacciones adversas amedicamentos de venta bajo receta o de ven-ta libre.

- Si los síntomas se han reconocido como degravedad.

3) En el caso de que los síntomas no cumplancon estos criterios, el farmacéutico deberáproporcionar una asesoría adecuada, la cualpuede o no puede incluir, la recomendaciónde utilizar un medicamento en particular. Sedebe aconsejar también la necesidad de con-sultar a un médico, si los síntomas persistendespués de un tiempo.

OBJETIVOS Y REQUISITOS DE LAINDICACIÓN FARMACÉUTICA

Los objetivos del farmacéutico en este ser-vicio son:1) Valorar si el problema de salud por el que

consulta el paciente es un síntoma o trastor-no menor.

2) Indicar al paciente la opción más adecuadapara resolver su problema de salud y en sucaso seleccionar un medicamento o medi-das no farmacológicas.

3) Proporcionar la información necesaria alpaciente.

4) Proteger al paciente frente a la posible apa-rición de resultados negativos asociados a lamedicación (detectar y corregir las causasprevenibles).La indicación farmacéutica como activi-

dad asistencial del farmacéutico debe:

- Tener una cobertura del 100% de los usua-rios de farmacia comunitaria.

- Ser proporcionado con profesionalidad,agilidad y confidencialidad.

- Garantizar la seguridad de las recomenda-ciones y la responsabilidad sobre los resul-tados.

- Poder integrarse en el funcionamiento ope-rativo de las farmacias comunitarias.

Atendiendo a la definición de Indicaciónfarmacéutica como:- Acto profesional del farmacéutico.- Realizado a instancias del paciente.- Para aliviar o resolver un problema de salud.- En el que selecciona un medicamento que

no necesita receta médica, o se deriva almédico cuando el problema necesite de suactuación.En este contexto, resulta conveniente pro-

fundizar previamente en los siguientes aspectos.

La Indicación farmacéutica debe serrealizada por un farmacéutico

Debido al carácter asistencial y a la asunciónde responsabilidad por la indicación de un tra-tamiento (sea farmacológico o no lo sea), el pro-fesional al que corresponde asumir esta respon-sabilidad dada su formación y obligaciones lega-les, es el farmacéutico. El papel del técnico o


auxiliar en farmacia en este servicio será iden-tificar consultas de los usuarios como suscepti-bles de Indicación farmacéutica y derivar al far-macéutico.

La Indicación farmacéutica es solicitada porel paciente

Una característica diferencial de este servi-cio es que es el paciente quien ha decidido queel farmacéutico ponga remedio a su problemade salud. Así pues, la indicación farmacéuticalleva implícita la petición por el paciente de laindicación de un medicamento sin concretarcuál. En ocasiones el paciente ya ha selecciona-do el medicamento que él cree más adecuado.Éste sería un caso de automedicación. El far-macéutico debe asegurarse que es una autome-dicación responsable, en caso contrario debeinformar al paciente. No es extraño que en estoscasos el paciente pida al farmacéutico el reme-dio que él considere idóneo. Es en este momen-to cuando comienza el Servicio de IndicaciónFarmacéutica.

Otra situación frecuente es que no sea elpaciente o cuidador el que solicita la indica-ción farmacéutica, sino un representante (ami-gos, familiares, compañeros de trabajo). En estoscasos el farmacéutico deberá poner los mediospara que sea el propio paciente el que facilitetoda la información que necesite el farmacéu-tico (invitando a que acuda él mismo a la far-macia o por entrevista telefónica). En aras ala seguridad del paciente, el farmacéutico nodebe indicar tratamiento, ya sea farmacológicoo no lo sea, cuando no se dispone de la suficien-te información sobre la situación de salud delpaciente.

La Indicación farmacéutica intenta aliviarsíntomas o trastornos menores

La indicación farmacéutica tiene por obje-to el tratamiento de problemas leves de salud,trastornos menores o síntomas menores, enten-

didos como problemas de salud de carácter nograve, autolimitados, de corta duración, que notienen relación alguna con las manifestacionesclínicas de los otros problemas de salud que sufrael paciente, ni con los efectos, deseados o no, delos medicamentos que toma, que no precisa, portanto, de diagnóstico médico y que responde ose alivia con un tratamiento sintomático.

La esencia del Servicio de Indicación Farma-céutica, radicará en establecer e identificar cri-terios de derivación al médico de pacientes quepuedan necesitar la atención de este profesio-nal, lo que requiere conocer y diferenciar un sín-toma menor de otro que no lo es. De esta for-ma, tan importante será la indicación de un medi-camento que no requiera receta médica comoen su caso, la derivación a otro profesional o,incluso la oferta de otro servicio asistencial comopodría ser el seguimiento farmacoterapéutico.

La Indicación farmacéutica utilizamedicamentos que no requieren prescripciónmédica como herramientas terapéuticas

Básicamente las herramientas con las quecuenta el farmacéutico en el Servicio de Indi-cación Farmacéutica son los medicamentos queno requieran receta médica y las medidas detipo no farmacológico.

Medicamento de Indicación farmacéutica:es aquel medicamento, legalmente autorizadopara dispensarse sin receta médica, que se des-tina para el alivio de un síntoma menor quesufre un paciente, cuyo objetivo es mejorar lacapacidad funcional que haya limitado dichosíntoma, que no interfiera en la evolución delresto de los problemas de salud del paciente,y que esté destinado a un tratamiento no supe-rior a 7 días de duración.

En la actualidad coexisten en las farmaciasespañolas dos tipos de medicamentos sin rece-ta médica, que son las Especialidades Farma-


céuticas Publicitarias (EFP) y aquellos medica-mentos que no siendo publicitables en el carto-naje indican “sin receta médica”. Ambos seríansusceptibles de utilizar por el farmacéutico enindicación farmacéutica.

La ley 29/2006 establece que los medica-mentos no sujetos a prescripción médica seránaquellos que vayan destinados a procesos o con-diciones que no necesiten un diagnóstico pre-ciso y cuyos datos de evaluación toxicológica,clínica o de su utilización y vía de administra-ción no exijan prescripción médica.

La Indicación farmacéutica basará susactuaciones en guías y protocolos elaboradossegún la evidencia científica disponible

Al igual que el resto de las actividades asis-tenciales de los profesionales sanitarios, la elec-ción de tratamiento por el farmacéutico debe-rá regirse por el uso de guías clínicas y guíasfarmacoterapéuticas, para la indicación alpaciente de medicamentos que no requierenprescripción médica.

En este sentido son claras las recomendacio-nes del Consejo de Europa, en cuanto al papely formación de los farmacéuticos comunitariosen el consejo y tratamiento de trastornos meno-res. Se recomienda que el farmacéutico tengaacceso a información de medicamentos que nonecesitan prescripción médica, en forma demonografías y relacionando síntomas con pro-tocolos de tratamiento, además recomienda queestos protocolos se diseñen en colaboración conlos médicos. Se hace hincapié en que las asocia-ciones nacionales promuevan el uso de tales pro-tocolos en el ámbito nacional, así como a lasautoridades sanitarias que los promocionen paragarantizar la utilización eficiente y seguridad detales medicamentos.

Con el referente de todas estas considera-ciones, los requisitos que se consideran indis-pensables en el Servicio de Indicación Farma-céutica son las siguientes:

La indicación farmacéutica:- Debe ser solicitada por un paciente.- Debe ser realizada por un farmacéutico.- Debe cumplir los requisitos establecidos

por la legislación en cuanto a la dispensa-ción de medicamentos.

- Debe regirse por el uso de guías clínicaspara la indicación al paciente de especiali-dades farmacéuticas que no requieren pres-cripción médica, y selección de principiosactivos para estas situaciones (guía farma-coterapéutica), basadas en la mayor eviden-cia científica, con el objeto de disminuirla variabilidad en la prestación del servicio.

- Debe realizarse el registro documentadode las actividades realizadas, incluyendoinformes de remisión al médico por escri-to, e información al paciente igualmentepor escrito, si fuese necesario.

- Debe potenciarse la comunicación conotros profesionales sanitarios implicadosen la atención a ese paciente.

PROCESO DE INDICACIÓNFARMACÉUTICA

El esquema general de estructuración del Ser-vicio de Indicación Farmacéutica comienza, comose ha dicho, ante la demanda de la actuación delfarmacéutico para resolver un problema de salud.El primer requisito antes de comenzar con elproceso de Indicación farmacéutica será averi-guar si la persona que solicita la Indicación far-macéutica es el propio paciente o cuidador, yaque en caso contrario no se podrá desarrollarel proceso de indicación de forma adecuada.

El proceso de indicación farmacéutica cons-ta de tres etapas (Fig. 1):1) Entrevista al paciente.2) Intervención farmacéutica.3) Evaluación del servicio.


Entrevista al pacienteEn la indicación farmacéutica, la principal

fuente de información es el propio paciente. Porello, es fundamental que el farmacéutico esta-blezca una adecuada comunicación con el

paciente. Los elementos clave para lograrlo sedetallan en el capítulo 8 de este texto.

El entorno donde se realiza la entrevista va ainfluir en la información que facilite el paciente.En España es habitual que la entrevista tenga lugar


Motivo de consulta

Duracióndel problema

Banalidaddel problema

Banalidaddel síntoma

Interfierenotros PS o

medicamentos

Toma de decisión Derivación

Derivación al médico

Evaluación del servicio

Otros serviciosfarmacéuticosSFT, educación

sanitaria

Evaluación

Entrevista

Intervención

Selección de terapia

Figura 1. Esquema del Proceso de Indicación Farmacéutica.

en el mostrador de la farmacia; sin embargo, laconfidencialidad a la que tienen derecho todoslos pacientes queda comprometida en este entor-no. El farmacéutico debe ser sensible a las nece-sidades de sus pacientes y disponer de una zonade atención personalizada donde poder atendera los pacientes con la requerida confidencialidad.

En la entrevista al paciente el farmacéuticodeberá recoger al menos la siguiente información:

Síntoma motivo de consultaEn esta primera etapa, el farmacéutico debe-

rá aclarar cuál es el problema de salud por elcual consulta el paciente. Como se ha comen-tado, sólo se abordarán trastornos o síntomasbanales, con lo que es importante discernir si elproblema de salud del paciente es un síntomamenor o la manifestación de una enfermedadque necesite de evaluación médica. En ocasio-nes el paciente puede recurrir al farmacéuticopara un problema de salud que él considera banalo poco grave, por considerar a la farmacia unrecurso de atención sanitaria cercano y rápido.Pero, tras la evaluación, el farmacéutico puedesospechar que no es un síntoma menor. En estoscasos es esencial explicar al paciente los moti-vos por los que no es recomendable tratar su“problema” sin una evaluación médica previa.

El farmacéutico no debe sentirse obligado atratar cualquier problema de salud por compla-cer al paciente. Los pacientes perciben la gra-vedad de un problema de salud basándose enexperiencias previas y condicionantes psicoló-gicos que no tienen por qué coincidir con cri-terios sanitarios, por lo que una primera valora-ción de un profesional sanitario como el farma-céutico resulta de gran importancia y así es valo-rado por los pacientes.

Duración del problema (tiempo crítico)Un síntoma menor es un proceso banal y

autolimitado (desaparece por sí solo en pocos

días), por tanto, en general, a mayor duraciónde los síntomas más probabilidad de que no setrate de un síntoma menor.

Como norma general se establece que la evo-lución del síntoma no exceda de los siete días.Aunque dependiendo del síntoma menor, estetiempo puede variar y el farmacéutico debeconocer cuál es ese tiempo crítico para cada sín-toma menor. Así, un insomnio ocasional puededurar hasta 3 semanas sin que esto sea indica-tivo de enfermedad.

Además del tiempo de evolución, es impor-tante recabar información sobre si ha tomadomedicación para ese mismo problema, bien porautomedicación, indicación farmacéutica o pres-cripción médica, debido a que en ocasiones elhaberse medicado previamente puede ser unindicador de una duración prolongada de lossíntomas o de su recurrencia. Además de facili-tar información sobre automedicaciones no res-ponsables (sobre las que habrá que educar alpaciente) o inefectivas, que serán de utilidadconocer si se llega a indicar un fármaco.

Banalidad del síntomaEn esta fase, el farmacéutico deberá recabar

toda la información relativa a la existencia deotros signos o síntomas asociados al proble-ma de salud motivo de consulta, que indiquenla no banalidad del proceso.

Los llamados síntomas menores pueden apa-recer por trastornos leves de salud pero tambiénpueden acompañar a enfermedades que van arequerir de la intervención del médico. Así, porejemplo, la tos puede aparecer tras un catarroo puede ser uno de los signos del asma e, inclu-so, de un tumor pulmonar.

En esta fase, la actuación del farmacéuticodebe centrarse en descartar que existen otrossignos o síntomas que aumentan la probabili-dad de que se esté ante una enfermedad o tras-torno que requiere de la valoración e interven-ción del médico. Este aspecto es fundamental


en el proceso de indicación farmacéutica y supo-ne que el farmacéutico conozca, para cada sín-toma menor, cuáles son esos signos o síntomasde enfermedad que son indicadores de alarma.Para ello sería muy recomendable contar conunos criterios de derivación pactados con losmédicos, situación que facilitaría que el farma-céutico pudiera actuar como filtro de las con-sultas de atención primaria, derivando a aque-llos pacientes que presenten signos o síntomasque indican que el problema de salud no esbanal para ese paciente. Es el caso de la apari-ción de esputo pardo o rojo (indicador de alar-ma) en un paciente que pide tratamiento parala tos. La presencia de ese signo debe alertarsobre la posibilidad de que no se esté ante unatos banal.

Problemas de salud que pueden interferirEl farmacéutico debe conocer y analizar las

enfermedades que el paciente sufre, con el finde poder descartar una relación entre el trastor-no por el que consulta y las enfermedades quepadece. Como se ha comentado anteriormente,síntomas aparentemente banales pueden apare-cer por el descontrol de una enfermedad pree-xistente.Así, siguiendo con el ejemplo de la tos,una tos nocturna de corta evolución, en unpaciente asmático no controlado no debe ser tra-tada en la farmacia. Las opciones en este pacien-te serán derivar a seguimiento farmacoterapéu-tico y hacer un análisis con detalle del caso y/oderivar al médico por un posible empeoramien-to de su enfermedad de base.

La situación fisiológica del paciente es otropunto clave a tener en cuenta, ya que condi-cionará la decisión de tratar o no tratar por elfarmacéutico. La situación fisiológica puedehacer recomendable la derivación al médico deun paciente, aun cuando se sospeche que elmotivo de la consulta es realmente un trastor-no banal. En este sentido, un proceso catarral

en un anciano encamado o en un niño de cor-ta edad debería ser evaluado por el médico, porla mayor probabilidad de complicaciones en elproceso. Por otra parte, la elección del trata-miento (llegado el caso) por el farmacéutico,deberá tener en cuenta las características delpaciente.

Medicamentos que toma el pacienteConocer la medicación del paciente aporta

una información relevante para la toma de deci-siones:- Permite conocer indirectamente problemas

de salud del paciente que puede haber olvi-dado referir.

- Permite establecer sospechas de relaciónentre los medicamentos que toma el pacien-te y el motivo por el que consulta. Esto suce-de cuando, a la vista de la medicación, elmotivo de consulta pudiera estar relaciona-do con una inefectividad o una inseguridaddel tratamiento. Por tanto, puede ayudar adecidir si el Servicio de Indicación es el másadecuado para ese paciente o tal vez seríamás adecuado derivarlo a seguimiento far-macoterapéutico.

- Por último, conocer la medicación delpaciente es importante pues, en el caso deque el farmacéutico decida indicar un medi-camento, éste será elegido minimizando laposibilidad de interacciones con la medi-cación que toma y que puedan afectar a lasalud del paciente.Con toda la información recogida en la

entrevista al paciente el farmacéutico tomaráuna decisión.

Aun en el caso de que, desde la descripciónde la razón de consulta del paciente, el farma-céutico decida que va a derivar a otro profesio-nal sanitario, es importante y aconsejable querecabe toda esta información y la plasme en lahoja de derivación.


Intervención del farmacéutico

Toma de decisiónLa decisión del farmacéutico es única y es

la de un profesional que, de forma responsa-ble y de acuerdo al proceso descrito, decide lamejor solución que sus conocimientos le per-miten realizar. Una vez obtenida toda la infor-mación, la evalúa y decide qué servicio de losque ofrece es el más adecuado para la situaciónconcreta.Tras identificar correctamente la razónde consulta, el farmacéutico podrá:1) Indicar una opción terapéutica para el caso

de síntomas menores.2) Derivar al paciente a otros Servicios de Aten-

ción Farmacéutica, como seguimiento far-macoterapéutico o educación sanitaria.

3) Derivar al médico u otro profesional sanita-rio (odontólogo, enfermera, etc.).

Indicar una opción terapéutica. Selección de laterapia

En el caso de que el farmacéutico decida tra-tar al paciente, las alternativas terapéuticas delas que dispone son:- Indicar un medicamento que no requiera

prescripción médica, seleccionado deacuerdo con la situación concreta. En loscasos en que se indica un medicamento,el farmacéutico selecciona el principio acti-vo, dosis, forma farmacéutica, pauta y dura-ción del tratamiento. En este sentido, sedeben tener presentes ciertas consideracio-nes:. La elección del principio activo concreto

estará basada en la mayor evidencia cien-tífica disponible. Esto requiere por partedel farmacéutico formación actualizadaen los principios activos disponibles sinreceta y su efectividad en el tratamientode los trastornos menores.

. La elección del principio activo y su dosi-ficación tendrá en cuenta la situación

fisiológica del paciente (embarazo, ancia-nos, niños, etc.), las alergias medicamen-tosas que pudiera padecer el paciente,los problemas de salud ya diagnostica-dos que presente y los medicamentosque esté tomando. Por último, debehacerse partícipe al paciente de las dis-tintas alternativas de tratamiento y con-siderar en la medida de lo posible suspreferencias.

. La duración del tratamiento como normageneral no debería exceder de la semanade tratamiento ya que, en general, unaduración superior a los siete días podríaseñalar que el trastorno no es banal.

. Junto a la selección del medicamentoadecuado para un paciente concreto, elfarmacéutico deberá informar al pacien-te al menos del objetivo del tratamiento,la pauta, la posología, la duración de tra-tamiento y qué hacer en caso de no-mejo-ría o empeoramiento. La forma de pro-porcionar al paciente esta informaciónpodrá ser de forma oral y/o escrita segúnlas necesidades del paciente, aunqueresulta más aconsejable proporcionar estainformación por escrito. En este sentido,Machuca y cols., proponen un Informede Indicación farmacéutica al paciente(Fig. 2).

- Recomendar medidas conservadoras, die-téticas o físicas. Estas medidas, por sí solaso acompañando a un tratamiento farmaco-lógico, son clave para obtener mejoría enla mayoría de los trastornos leves de salud.Así, modificar o reforzar hábitos higiéni-co-dietéticos y proporcionar informaciónsanitaria permitirán al paciente mejorar elauto-cuidado de su salud. Será muy útil pro-porcionárselas al paciente por escrito,pudiéndose tener de antemano preparadas.Por ejemplo, hojas informativas sobre die-ta para procesos diarreicos, etc.


Derivación a otros serviciosEl farmacéutico debe sopesar si la mejor

opción para solventar el problema de salud delpaciente es la indicación farmacéutica o si, porel contrario, el paciente se beneficiaría más inclu-yéndose en otro tipo de Servicio de AtenciónFarmacéutica, como puede ser el seguimientofarmacoterapéutico o la educación sanitaria.- Derivación a seguimiento farmacoterapéu-

tico. En el caso de que el farmacéutico sos-peche, tras la entrevista al paciente, que elmotivo de consulta del paciente pueda estarrelacionado con una falta de efectividad ocon problemas de seguridad de los medica-mentos que toma, la mejor opción es la deri-vación al Servicio de Seguimiento Farmaco-terapéutico, para un estudio exhaustivo delcaso. Para ello, se informa al paciente quees conveniente realizar un estudio más deta-llado de sus medicamentos, con el fin de ayu-darle a resolver, en colaboración con el médi-co, el problema que le aqueja y conseguir unmayor beneficio de los medicamentos quetoma (véase capítulo 5 de este texto).

- Derivación a Educación Sanitaria. El farma-céutico durante el proceso de indicación far-macéutica puede detectar necesidades edu-cativas en los pacientes en temas relacio-nados con la salud. En estos casos será bene-ficioso para el paciente establecer, en fun-ción de las características de éste, un plan deactuación para informar, motivar y capaci-tarlo, a fin de ejercer un mejor control sobresu salud (capítulo 7 de este texto).

Derivación al médicoA través de la entrevista al paciente, el far-

macéutico puede identificar situaciones en lasque se sospecha de la necesidad del diagnósti-co médico, como pueden ser: duración prolon-gada de los síntomas, existencia de síntomas nobanales o, en definitiva, problemas de salud queno se corresponden con trastornos leves o bana-

les. Esta actividad asistencial permitirá que elfarmacéutico colabore con el médico median-te la derivación de pacientes no diagnostica-dos o inefectivamente tratados.

En este sentido, uno de los requisitos indis-pensables del servicio, es que se potencie lacomunicación con otros profesionales implica-dos en la atención a ese paciente. Para ello, debeelaborarse un informe de remisión o derivación.

El objetivo de este informe es facilitar almédico la información que el farmacéutico poseedel paciente y el motivo por el que solicita suvaloración (excesiva duración de los síntomasdescritos, enfermedades de base del paciente,signos de alarma, etc.). Se recomienda guardaruna copia del informe en la farmacia, registrán-dose con un número correlativo, para poder dejarevidencia de la actuación y medir posteriormen-te la actividad. Existen varios modelos de docu-


SERVICIO DE INDICACIÓN FARMACÉUTICA

Nº / Año

Paciente:

Indicación:

Pauta:

DURACIÓN MÁXIMO 7 DÍAS

Observaciones:

En _____, a ___ de ____________ de _____

Fdo.:_______________________Farmacéutico Colegiado ______

Este servicio tiene como objetivo ayudar a que elpaciente obtenga el mayor grado de salud posible.

Figura 2. Modelo de documento de Informe de Indi-cación farmacéutica al paciente.

mentos de derivación propuestos. En la figura 3se presenta un modelo de derivación al médico.

Evaluación global del proceso El proceso de indicación farmacéutica, como

todas las actividades clínicas incluidas en el con-cepto de Atención Farmacéutica, debe centrar-se en ayudar a los pacientes a conseguir el mayorgrado de salud posible, por lo que el procesosólo debe darse por finalizado una vez se hayacomprobado el resultado de dicha indicación.Por otra parte, la evaluación de la práctica rea-lizada y el conocimiento de los resultados de laintervención, favorecen el proceso de mejoracontinua en la indicación farmacéutica. En estadirección, las herramientas propuestas, para laevaluación del servicio, son el análisis del sis-tema de registro, la observación directa del fun-

cionamiento del proceso y la entrevista a lospacientes.

Análisis del sistema de registroEl registro documentado contribuye a con-

seguir un proceso de mejora continua en la indi-cación de medicamentos, a través del conoci-miento de los resultados. Como parte del pro-ceso de indicación farmacéutica, debe realizar-se el registro documentado de las actividadesrealizadas y decisiones tomadas con un pacien-te. Sólo el análisis de lo realizado permitirá avan-zar en busca de la calidad del servicio. Según elproceso de indicación farmacéutica, se pue-den llevar a cabo los siguientes registros:- Registro de consulta.- Informe de interconsulta y derivación al

médico.- Registro de Indicación Farmacéutica.- Encuesta de satisfacción al paciente por el

servicio.- Hoja de intervención.A continuación se deta-

llan los aspectos clave de este instrumento.

Hoja de intervención (Fig. 4)En este registro se resumen todos los ante-

riores. Debe recoger la información referente ala razón de consulta, la intervención del farma-céutico y su resultado.

La hoja de Intervención farmacéutica secumplimenta de la siguiente forma:- Datos del paciente: consta de tres partes:

código de la provincia, código de farmaciay asignación de un número correlativocorrespondiente a la indicación realizada. Seañaden también, edad, género y fecha dela indicación.

- Razón de consulta: problema de salud quemotivó la indicación.

- Indicación farmacéutica:. Derivación al médico: en este caso, se seña-

la Sí y se señala cuál o cuáles de las causashan motivado la derivación en el apartado.


SERVICIO DE INDICACIÓN FARMACÉUTICAINFORME DE INTERCONSULTA

Nº / Año

El paciente D/Dª __________________________ haacudido al servicio de consulta de esta farmacia porpresentar:

Evaluada la información que nos refiere, procedemosa derivarle a dicho paciente por los motivos siguientes:

En _____, a ___ de ____________ de _____

Fdo.:__________________________Farmacéutico Colegiado Nº ______

Figura 3. Modelo de documento de derivación oinforme de interconsulta.

. Causas: motivo por el que el farmacéu-tico decide derivar.

. Medicamento indicado: marca comercialdel medicamento indicado por el farma-céutico (en el caso de que se seleccioneun medicamento) o, en su caso, medidasno farmacológicas.

. Intervención: puede ser verbal o escrita,tanto con el médico como con el paciente.

- Resultado de la intervención: informaciónsobre la percepción del paciente sobre cómose resolvió el problema de salud.. Mejoría de los síntomas: se clasifica en

nada, algo o bastante.. Tuvo que acudir al médico: si el paciente,

tras la intervención del farmacéutico, y enel caso de que éste no haya derivado, debeir al médico para resolver el problema.

. ¿Qué ocurrió?: breve descripción en pala-bras del farmacéutico de los datos másrelevantes del caso.

Observación directaLa observación del proceso de indicación por

el equipo de la farmacia o por evaluadores exter-nos, permite detectar los puntos débiles del pro-ceso para una posterior mejora. Así se puedendetectar aspectos mejorables en la entrevista alpaciente, tiempos de espera, interrupciones, ade-cuación a las necesidades del paciente, lagunasformativas, deficiencia en la comunicaciónpaciente-farmacéutico, etc. El inconveniente quepresenta, es que el “observado” puede sentirseexaminado y esto afecte a su comportamiento.

Entrevista a pacientesPara conocer el resultado de la intervención

del farmacéutico, un indicador válido será la per-cepción de mejoría del paciente. Para ello habrá queexhortar a los pacientes a volver a la farmacia pasa-da una semana o a establecer un contacto telefó-nico para una pequeña entrevista. El objetivo deésta es conocer la percepción del paciente acerca

de la resolución del problema. Además permiteconocer su grado de satisfacción con la atencióne información prestada por el farmacéutico.

El farmacéutico debe valorar la resolución ono resolución del problema de salud del pacien-te. En caso negativo, debe profundizarse en elprocedimiento seguido por el paciente, incluidala visita al médico o a otro farmacéutico.

Tras la evaluación del servicio puedenencontrarse diversas situaciones:- Indicaciones que no alcancen los objetivos.- No se ha identificado bien que el síntoma

no era menor.- El medicamento seleccionado no era el más

adecuado.- Comprobar que la intervención escogida era

la más adecuada: aprendizaje positivo. Si laindicación o si la derivación se hicieron deforma adecuada.


PACIENTE / / Fecha: Edad: GÉNERO MF

RAZÓN DE CONSULTA

INDICACIÓNDerivación al médicoCausa*

Sí No

Más de 7 díasEl síntoma no es banalOtros problemas de salud o medicamentos

Medicamento indicado(especificar)**

INTERVENCIÓN• Paciente• Médico

Verbal

Escrita

RESULTADO DE LA INTERVENCIÓN*

¿Mejoría de los síntomas?** NadaAlgoBastanteSíNo

¿Tuvo que acudir al médico?**

¿QUÉ OCURRIÓ?

Figura 4. Modelo de hoja de registro del Servicio deIndicación farmacéutica.

- Derivaciones al médico que luego se com-prueben innecesarias, en las que se podránidentificar situaciones que el farmacéuticopuede tratar y no lo hizo por prudencia.A raíz de las situaciones detectadas en la eva-

luación global del proceso se establecerá un plande mejora continua del Servicio de IndicaciónFarmacéutica.

Ofrecimiento y conexión con otros serviciosfarmacéuticos

La relación establecida con el paciente en indi-cación farmacéutica, más la información obteni-da en la entrevista, permiten detectar pacientesque pudieran beneficiarse de otros servicios asis-tenciales del farmacéutico, como pueden ser segui-miento farmacoterapéutico y educación para lasalud. Será una buena ocasión ésta para ofrecer alos pacientes aquellos servicios no tan conocidossocialmente y, por tanto, menos solicitados. Porotro lado, tras una indicación farmacéutica y enel caso de que se haya indicado un medicamen-to sin receta, el Servicio de Indicación enlazarácon el de dispensación y farmacovigilancia.

CASOS DE APLICACIÓN DEL SERVICIODE INDICACIÓN FARMACÉUTICA

Para la mejor comprensión del proceso antesexpuesto, se desarrollan a continuación unosejemplos prácticos basados en tres síntomas otrastornos banales que originan frecuentes con-sultas en las farmacias (tos, insomnio y pirosis).Para ello, se expone la información básica que elfarmacéutico debe conocer, para después aplicar-lo a dos consultas de indicación farmacéutica.

Tos

ConceptoLa TOS es una expulsión súbita y violen-

ta de aire de los pulmones, cuya finalidad es

limpiar las vías respiratorias de mucosidades,cuerpos extraños o irritantes, para que la fun-ción respiratoria continúe normalmente. Latos se puede clasificar en:- Tos crónica: aquella que es persistente o

recurrente y dura más de 3 semanas.- Tos aguda: la que tiene una evolución

menor a 3 semanas.

Las principales complicaciones que conllevala tos aguda sin tratar, son ronquera, insomnio,dolor muscular, incontinencia urinaria, agotamien-to y sudoración. La tos se considera productivao eficaz cuando se acompaña de expectoración;mientras que se cataloga como no productiva, enel caso de que no se acompañe de secreciones.

La tos crónica o tos persistente crónica esun síntoma clínico frecuente y que requiere devaloración médica. En España ocasiona entre 10y el 20% del total de las visitas médicas, sien-do la tercera causa de consulta de atención neu-mológica especializada ambulatoria, tras el asmay la enfermedad pulmonar obstructiva crónica(EPOC). En España, dentro de las principalescausas de tos crónica, exceptuando el tabaquis-mo, se destacan:- Goteo nasal posterior (8-87%).- Asma (20-33%).- Reflujo gastroesofágico (10-21%).- Bronquitis eosinofílica (13%).- EPOC (5%).- Bronquiectasias (4%).- Carcinoma broncogénico (2%).- Fármacos: iECA y otros.- Enfermedades intersticiales difusas pulmo-

nares.- Infecciones.- Alteraciones psicológicas.

Indicadores probables de no-banalidad dela tos (indicadores de alarma)

En general, la tos no es banal si está asocia-da a:


- Duración mayor de 3 semanas (tos crónica).- Disnea, dolor y ruidos en el pecho (sibilan-

cias).- Esputo coloreado (rojo, pardo).- Fiebre superior a 40º C o con una duración

superior a las 48-72 horas, independiente-mente del valor.

- Astenia y pérdida de peso.- Disfagia y placas de pus en la garganta.- Afonía en adultos de más de 40 años.

Enfermedades asociadas o referidas por elpaciente y que señalan la necesidad dederivar al médico

Enfermedad pulmonar obstructiva crónica(EPOC), bronquiectasias, bronquitis crónica,asma, dolor o reflujo gastro-esofágico, insuficien-cia cardiaca, trastornos cardiacos o renales y SIDA.

Situaciones fisiológicas especialesMujeres embarazadas y lactantes, mayores

de 80 años, niños menores de 2 años, pacien-tes confinados en cama.

Medicamentos cuyo uso por el pacienterecomienda su derivación (a otros serviciosfarmacéuticos o al médico)

Bloqueantes beta, agonista beta-adrenérgi-cos, antagonista de leucotrienos, anticolinérgi-cos, corticoides, derivados de las xantinas, inhi-bidores de la desgranulación de mastocitos,rifampicina.

Algunos medicamentos que puedenfavorecer la tos- El grupo farmacológico más frecuentemen-

te asociado a la tos son los inhibidores deenzima conversora de angiotensina (iECA),relacionado con este problema de seguridades importante resaltar:. La tos por iECA se caracteriza por ser seca

y persistente y es un efecto de clase(común a todos los fármacos del grupo).

. La tos se atribuye al aumento de los nive-les y acumulación, en los pulmones o enel tracto respiratorio superior, de bradi-cinina y sustancia-P (sustancias que sondegradas por la ECA).Adicionalmente, secree que las prostaglandinas también favo-recen este efecto, y cuya producción esestimulada por la bradicinina.

. La incidencia de tos por iECA oscila entreel 5 al 35% en los pacientes que recibentratamiento con estos fármacos.

. La aparición del problema de seguridadpuede ir desde unas pocas horas hasta 3meses del inicio del tratamiento. El tra-tamiento consiste básicamente en la sus-pensión del tratamiento con el iECA, loque puede tardar de 1-4 semanas, aunqueen algunos casos puede permanecer has-ta por 3 meses de haber suspendido el tra-tamiento.

- Otros grupos de fármacos relacionados conla aparición de tos: antagonistas de los recep-tores a AT1 de la angiotensina II (ARA-II),inhibidores de la bomba de protones, anti-rretrovirales, interferón, antagonistas del cal-cio, analgésicos antiinflamatorios no este-roideos (AINEs), mesalazina, clozapina, betabloqueantes y, en general, los medicamen-tos administrados por vía inhalatoria.

Principios activos autorizados para lacomercialización de medicamentos sinreceta- Antitusivos: dextrometorfano, pentoxive-

rina.- Mucolíticos: acetilcisteína (máximo 600

mg/día), carbocisteína (máximo 750mg/dosis y > 12 años), bromhexina (16mg/dosis y > 12 años), ambroxol (20 mg/día,en mayores de 18 años), brovanexina (máxi-mo 25 mg/dosis).

- Expectorante/balsámico: guaifenesina, gua-yacol.



Medidas no farmacológicas para controlarla tos- Adecuada hidratación del enfermo (1,5 a

2 litros al día de agua, excepto en pacientescon restricciones hídricas).

- Humidificación del ambiente y una tempe-ratura adecuada (18-20° C).

- Utilización de demulcentes (útil en tos noproductiva).

- Supresión del tabaco, en caso de que elpaciente sea fumador.

- Realización de ejercicios respiratorios y pos-turales, si hay presencia de secreciones.

Casos prácticos de pacientes con tos

Caso 1Hombre de aproximadamente 20 años que soli-cita “algo para la tos” al auxiliar de la farma-cia. El auxiliar identifica esta consulta del pacien-te dentro del Servicio de Indicación Farmacéuti-ca y deriva al farmacéutico.Información obtenida en la entrevista:El paciente relata que tiene una tos seca de dosdías de evolución, que le resulta muy molesta. Noes fumador. Comenta que hace seis días estuvoresfriado y se automedicó con un preparado anti-gripal, debido a que tenía estornudos, secrecionesnasales y malestar general (el paciente utilizórecientemente otro medicamento, por automedi-cación y para OTROS síntomas). No padece nin-guna enfermedad ni utiliza otro medicamento.

Tras evaluar la información obtenida y uti-lizando el diagrama de flujo de indicación, elfarmacéutico decide:1) Indicar un medicamento, seleccionando de

acuerdo a las guías farmacoterapéuticas dela farmacia: principio activo (dextrometor-fano), forma farmacéutica (solución 15 mg/5mL), pauta (10 mL/8 h) y duración del tra-tamiento (hasta remisión de la tos, máximode siete días).

2) Además, se le recomienda la utilización dedemulcentes y que beba 2 litros de agua dia-rios.

3) El farmacéutico registra la consulta y la indi-cación farmacéutica, de esta última entregacopia al paciente.

Evaluación del servicio. A la semana el far-macéutico contacta con el paciente para evaluarel servicio, éste siguió las indicaciones del farma-céutico y tomó el medicamento indicado duran-te tres días, tras los cuales desapareció la tos quetanto le molestaba. El farmacéutico archiva tan-to la consulta como la indicación farmacéuticay la encuesta de satisfacción del paciente.

La principal causa de tos aguda en el adul-to es el resfriado común.

Caso 2Mujer anciana que pide “lo mejor que tengas”para la tos porque la despierta por la noche.Información obtenida en la entrevista:La señora dice sufrir una tos que la despierta porla noche muy fatigada y la obliga a incorporar-se para aliviarla. Dice que esto le viene sucedien-do desde hace una semana y que ya se ha toma-do un jarabe que tenía en casa (que le mandó elmédico en otra ocasión), durante cinco días y noha notado mejoría. Ella reconoce que tiene “algode corazón” pero no sabe el qué. Además, tomados medicamentos pero no recuerda el nombre.

Tras evaluar la información obtenida y uti-lizando el diagrama de flujo de indicación, lafarmacéutica decide:1) Educar a la paciente sobre la conveniencia de

no automedicarse dada su condición clínica.2) Derivar al médico.

En el documento de derivación se registrael motivo de consulta de la paciente (tos noc-

turna) y los motivos por los que se decide deri-varla al médico (tos nocturna con dificultadpara respirar, la cual le obliga a incorporarse,en una paciente anciana que dice ser cardió-pata en tratamiento para ello, que no recuer-da).

Evaluación del servicio. Transcurridos 2días, la paciente acude a la farmacia y le cuen-ta a la farmacéutica que siguió sus indicacio-nes y que su médico ha modificado su trata-miento. Se registra el resultado de la interven-ción y la satisfacción del paciente con el servi-cio.

Tras la dispensación de su nuevo tratamien-to la farmacéutica le oferta el Servicio de Segui-miento Farmacoterapéutico, para asegurar lamáxima efectividad y seguridad del nuevo tra-tamiento, y la paciente acepta.

En la insuficiencia cardiaca existen unaserie de indicadores de la falta de control delproblema de salud, como son: edema de losmiembros inferiores, tos nocturna, disnea deesfuerzo, hepatomegalia, derrame pleural, dis-minución de la capacidad vital hasta 1/3 de laprevista y taquicardia (frecuencia cardiacasuperior a los 120 latidos /minuto).

En la insuficiencia cardiaca, uno de las cau-sas de descontrol de la enfermedad es la faltade seguimiento de las restricciones hídricas ydietarias (en especial de sal).

Insomnio

ConceptoEl insomnio es un síntoma frecuente, aso-

ciado a la sensación de no poder dormir cuan-do se quiere hacer. En general, se caracterizapor la incapacidad para conciliar el sueño, elaumento en los despertares nocturnos, la reduc-ción en el tiempo total de sueño o la sensaciónde un sueño insuficiente.

Entre las diferentes causas de un insomnioPOSIBLEMENTE banal se destacan:1) Situaciones fisiológicas: ambientes ruidosos,

calurosos o desagradables; y las variacionesen los patrones de horarios de trabajo o dedescanso.

2) Situaciones psicológicas: estrés cotidiano oasociado a situaciones como exámenes, pér-dida de un ser querido, del trabajo o de algúntipo de relación afectiva.

3) Utilización de sustancias (especialmente 6-7 horas antes de acostarse): café, té, bebidascola, tabaco, alcohol.

La duración del insomnio es el indicador másrelevante para su evaluación y tratamiento

En general, en el caso del insomnio el tiem-po crítico a considerar no son 7 días, sino 21días. Un insomnio de más de 3 semanas de dura-ción suele estar asociado a una amplia variedadde problemas de salud que requieren de la valo-ración médica.

Indicadores probables de no-banalidad delinsomnio (indicadores de alarma)

En general, el insomnio no es banal si estáasociado o es causado por:- Edad avanzada (pacientes mayores de 65).- Alteraciones psiquiátricas o físicas (véase

más adelante).- Utilización de medicamentos prescritos por

el médico (véase más adelante).

Enfermedades asociadas o referidas por elpaciente y que señalan la necesidad dederivar al médico- Asociadas a trastornos psiquiátricos: depre-

sión endógena (mayor), trastornos de ansie-dad y bipolares, ataques de pánico, anorexianerviosa, esquizofrenia, crisis psicóticas, abu-so de sustancias y drogas (alcohol).

- Asociadas a alteraciones físicas o fisiológi-cas: dolores asociados a artritis o neoplasias,


distrés respiratorio, insuficiencia cardiaca,nicturia, insuficiencia renal, alteraciones gas-trointestinales (reflujo gastroesofágico), alco-holismo, asma, epilepsia, Parkinson, Alzhei-mer, alteraciones del tiroides, apnea del sue-ño, mioclonía nocturna o síndrome de pier-nas inquietas.

Medicamentos cuyo uso por elpaciente recomienda su derivación(a otros servicios farmacéuticos o almédico)- Antidepresivos: la estimulación de los recep-

tores tipo 2 de la serotonina (5-HT2) estáasociada a la generación de alteraciones enel patrón del sueño y la aparición de insom-nio. Por ello, los inhibidores selectivos de larecaptación de serotonina (ISRS), talescomo fluoxetina, sertralina, esciltalopram,pueden ser causa de insomnio. Por su par-te, los antidepresivos que bloquean losreceptores 5-HT2 (nefazodona y mirtaza-pina) pueden mejorar el patrón del sueñoy el insomnio.

- Estimulantes del sistema nervioso central:anorexígenos (anfetaminas), estimulantesadrenérgicos tipo efedrina y agonistas beta-2 de acción corta (broncodilatadores deacción corta) tipo salbutamol y terbutali-na, al igual que los glucocorticoides sisté-micos.

- Medicamentos antiparkinsonianos: levodo-pa-carbidopa.

- Depresores del sistema nervioso central,tales como benzodiazepinas, en especial deacción corta o intermedia, anticonvulsivan-tes, en especial fenobarbital, primidona ygabapentina. Efecto que aparece como con-secuencia de la suspensión brusca de estetipo de fármacos (efecto de rebote o síndro-me de retirada).

- Otros: teofilina, quinolonas (ciprofloxacina,levofloxacina).

Algunos principios activos autorizados parala comercialización de medicamentos sinreceta- Antihistamínicos: cuyo efecto secundario, la

sedación, se utiliza para el tratamiento delinsomnio. Entre ellos, la doxilamina y ladifenhidramina.

- Fitoterapia: se utilizan extractos vegetalesde valeriana, pasiflora y tila (solos o com-binados con melisa o espino albar).

Medidas no farmacológicas para prevenir elinsomnio- Horario de sueño: adquirir el hábito de acos-

tarse y levantarse a la misma hora.- Adoptar un ritual que se asocie a un estado

de relajación: apagar las luces de la casa, des-pedirse de las otras personas que viven en lacasa, preparar la cama y ponerse el pijama,ir al baño y lavarse los dientes, bajar las per-sianas, poner el despertador, atenuar la luzy los ruidos del dormitorio.

- Mantener una temperatura confortable enel dormitorio.

- Evitar el uso del dormitorio como lugar detrabajo.

- Practicar diariamente algún tipo de activi-dad física regular, la cual debe finalizar unas3-4 horas antes de acostarse.

- Evitar ir a la cama con hambre o después decenas copiosas. Igualmente, se debe reducirla ingesta de líquidos, antes de ir a la cama.

- Evitar la siesta durante el día.- Suspender o disminuir el consumo de cafeí-

na, en especial 6 horas antes de acostarse.- Aprender y practicar técnicas de relajación.

Casos prácticos de pacientes con insomnio

Caso 3Paciente de 35 años que acude a la farmacia soli-citando algo para dormir .



Información obtenida en la entrevista:Hace un par de días que no puede conciliar bienel sueño. Siguiendo el diagrama de flujo propues-to para el proceso de indicación, se identifica queel insomnio está asociado a una situación psico-lógica (estrés secundario a unas oposiciones quetiene que realizar). El paciente no presenta nin-gún problema de salud que pudiera relacionar-se con este insomnio, ni está en tratamiento far-macológico.

Tras evaluar la información obtenida y uti-lizando el diagrama de flujo de indicación, elfarmacéutico decide:1) Indicar un medicamento, seleccionando de

acuerdo a las guías farmacoterapéuticas dela farmacia: principio activo (valeriana), for-ma farmacéutica(comprimidos 100 mg), pau-ta (2 comprimidos, 2 horas antes de acostar-se) y duración del tratamiento (hasta remi-sión del síntoma, máximo por siete días).

2) Además, se le entrega información con lasmedidas no farmacológicas para prevenir elinsomnio, descritas antes.

3) El farmacéutico registra la consulta y la indi-cación farmacéutica de esta última entregacopia al paciente.Evaluación del servicio. A los 8 días contac-

ta al paciente para evaluar el servicio. El pacien-te siguió las indicaciones del farmacéutico ytomó el medicamento indicado durante 5 días,la dificultad de conciliar el sueño ha mejora-do. El farmacéutico archiva la consulta y la indi-cación farmacéutica y la encuesta de satisfac-ción del paciente.

Caso 4Paciente de 52 años que acude a la farmacia por-que se despierta por las noches.Información obtenida en la entrevista:Está en edad menopaúsica y tiene lorazepamprescrito para el insomnio. Nos pide algo que pue-

da combinar con el lorazepam. La paciente hace15 días que está utilizando el medicamento deacuerdo con las indicaciones médicas.Siguiendo el diagrama de flujo propuesto parael proceso de indicación, se identifica que el insom-nio está asociado a una alteración fisiológica yque está utilizando un medicamento que señalala necesidad de derivar al médico y/u ofrecer elservicio de seguimiento farmacoterapéutico.

Tras evaluar la información obtenida y uti-lizando el diagrama de flujo de indicación, elfarmacéutico decide:1) Informar a la paciente de la necesidad de

consultar al médico, indicando la importan-cia de ello y, por tanto, deriva a la pacienteal médico.En el documento de derivación se registra

el motivo de la consulta de la paciente (insom-nio) y los motivos por los se decide derivarla almédico: (insomnio que continúa a pesar de lautilización por la paciente del lorazepam duran-te 15 días).

Evaluación del Servicio. Transcurridos 2 días,la paciente acude a la farmacia y le cuenta a lafarmacéutica que siguió sus indicaciones y quesu médico ha suspendido la benzodiazepina yle ha prescrito zolpidem 10 mg (0-0-1). Se regis-tra el resultado de la intervención y la satisfac-ción del paciente con el servicio.

Pirosis

ConceptoLa pirosis corresponde a la sensación de

ardor retro-esternal (por detrás del esternón).Usualmente, el ardor se inicia en la parte infe-rior y luego se irradia por toda el área retro-esternal hasta el cuello, ocasionalmente a laespalda y raramente a las extremidades supe-riores. Es un síntoma muy frecuente (se esti-ma que un 10% de la población lo padece aldía). Fisiológicamente, la pirosis puede estar

asociada al reflujo del ácido gástrico. Por ello,medicamentos, sustancias o acontecimientosque favorezcan esta situación, pueden agravarel síntoma (véase más adelante).

La duración de la pirosis, para conside-rarla como síntoma banal, es usualmente de7 días.

Indicadores probables de no-banalidad dela pirosis (indicadores de alarma)

En general, la pirosis no es banal si está aso-ciada o es causada por:- Dolor irradiado o que oprime.- Vómitos recurrentes.- Disfagia.- Presencia de heces de color negro.- Presencia de tos o sibilancias persistentes o

inexplicables.- Mejora con la ingesta de alimentos.- Pérdida de peso no intencionada.- Edades extremas (niños menores de 6 años

o adultos mayores de 80 años).

Enfermedades asociadas o referidas por elpaciente y que señalan la necesidad dederivar al médico- Esófago de Barrett. Hernia de hiato. Gastro-

paresia. Reflujo gastroesofágico.- Úlcera gastroduodenal. Pirosis asociada a tos

crónica o erosión de los dientes.- Trastornos psicológicos o psiquiátricos.- Asma.

Medicamentos cuyo uso por el pacienterecomienda su derivación (a otros serviciosfarmacéuticos o al médico)

Analgésicos antiinflamatorios no esteroide-os –AINEs– (ácido acetil salicílico, ibuprofe-no…), antimicrobianos (eritromicina, norflo-xacina, rifampicina), sulfonilureas (gliclazida,glibenclamida, glimepirida), estatinas (lovasta-tina, pravastatina), benzodiazepinas (fluraze-

pam, bentazepam), bloqueantes beta (meto-prolol), sales de potasio, sales de hierro, calcioantagonistas, anticolinérgicos, nitratos, vitami-na C, teofilina, griseofulvina, metformina, mepe-ridina.

Algunos principios activos autorizados parala comercialización de medicamentos sinreceta- Antiácidos: bicarbonato sódico o potásico,

citrato sódico, sales de aluminio (carbonatode aluminio, fosfato de aluminio, amino-ace-tato de dihidroxi-aluminio, acetato de hidro-xi-aluminio, salicilato alumínico-sódico), decalcio y de magnesio (carbonato de magne-sio, hidróxido de magnesio, trisilicato de mag-nesio) y complejos aluminio-magnesio(almagato, magaldrato, algeldrato). Otros:ácido algínico, glicina, hidrotalcita.

- Antagonistas de receptores H2 de la his-tamina: cimetidina (> 16 años, máximo 200mg/día), famotidina (> 16 años, máximo20 mg/día), ranitidina (> 16 años, máximo75 mg/día).

Medidas no farmacológicas para prevenir ocontrolar la pirosis

Están asociadas a evitar la utilización o inges-ta de sustancias, y las situaciones que favorecenla pirosis como, por ejemplo:- Evitar comidas copiosas o muy condimen-

tadas, los picantes, el café y el alcohol.- Intentar llevar una vida tranquila (evitar el

estrés).- No tumbarse después de comer.- No fumar, etc.

Sustancias y situaciones que puedenagravar la pirosis- Sustancias: café, chocolate, alcohol, tabaco,

cítricos, cebolla, tomate y derivados, condi-mentos y especias. Plantas medicinales (cas-taño de indias, harpagofito, menta).


- Situaciones: levantamiento de pesas, posiciónde supino y de decúbito lateral derecho, emo-ciones fuertes, uso de ropa muy ajustada.

Casos prácticos de pacientes con pirosis

Caso 5Mujer que acude a la farmacia y solicita un medi-camento para su “niña”, que últimamente tiene“ardores de estómago”. La farmacéutica le expli-ca que necesita hablar con su hija para hacerlealgunas preguntas. La hija acude por la tarde.Información obtenida en la entrevista:Se trata de una joven de 25 años, embarazadade seis meses que nos informa que durante elperíodo de embarazo, en algunas ocasiones, hasufrido de ardor de estómago, pero que en los últi-mos tres días ha aumentado significativamente,sobre todo por la noche; adicionalmente informaque “siente que el sabor ácido le sube a la boca”.No padece ninguna otra enfermedad, ni utilizamedicamentos que señalen la necesidad de deri-var al médico y/u ofrecer el Servicio de Segui-miento Farmacoterapéutico.

Tras evaluar la información obtenida y uti-lizando el diagrama de flujo de indicación, lafarmacéutica decide:1) Indicar almagato suspensión (1 g/7,5 mL)

30-60 minutos después de la comida y lacena, durante una semana.

2) Informar sobre algunos consejos relaciona-dos con la dieta (realizar comidas ligeras yfrecuentes, no comer 3 horas antes de acos-tarse, reducir las grasas y excluir el chocola-te, el café y el té).

3) Toda esta información queda recogida en eldocumento de intervención farmacéuticadel que da copia al paciente.

4) Indicar a la paciente que vuelva en el pla-zo de una semana para evaluar el resultadode la intervención.

Evaluación. La paciente vuelve a los cincodías diciendo que ha mejorado mucho y ya notoma el medicamento, aunque sí sigue escrupu-losamente las medidas dietéticas, además diceestar muy satisfecha con la actuación de la far-macéutica. Por último se registran tanto la inter-vención como su resultado y la encuesta de satis-facción del paciente.

La mayoría de las embarazadas (66-70%)sufren ardores epigástricos que se suelen agu-dizar en el 2º y 3º trimestres, al parecer por loscambios hormonales (aumento en los nivelesde estrógenos), que disminuyen la presión delesfínter esofágico, produciendo reflujo gastro-esofágico de ácido.

Caso 6Hombre de 40 años que se queja de “ardor deestómago” y nos pide algo para controlarlo.Información obtenida en la entrevista:El paciente informa que está utilizando bicarbo-nato, lo usa habitualmente cuando siente “ardor”y, aunque le alivia, luego siente más ardor. El far-macéutico ENCUENTRA que el ARDOR, aun-que habitual, es más intenso cuando el pacientefuma más de 30 cigarrillos al día o cuando estámuy estresado. Adicionalmente, el paciente no haconsultado al médico antes por esta situación. Elpaciente relata que desde hace unos días el dolores más localizado en la parte central del abdomensuperior, especialmente después de las comidasy con cierta tendencia a mejorar con la ingesta.

Tras evaluar la información obtenida y uti-lizando el diagrama de flujo de indicación, elfarmacéutico decide:1) Derivar al médico debido a que, dada la per-

sistencia y recidiva de sus síntomas, conclu-ye que puede tratarse de un síntoma NOBANAL que necesita de la evaluación médi-


ca. Informado el paciente de la convenien-cia de un diagnóstico médico, éste acepta ira su médico cuando vuelva al día siguientea su ciudad de residencia. Se registra en eldocumento de derivación la consulta delpaciente, el motivo de derivación.Evaluación del Servicio. Tras una semana, el

farmacéutico contacta telefónicamente con elpaciente, que cuenta que el médico le ha diag-nosticado de dispepsia funcional y ha instau-rado un tratamiento con omeprazol durante cua-tro semanas.

Se registra el resultado de la intervencióny la satisfacción del paciente para posteriorevaluación del Servicio de Indicación Farma-céutica.

En España, se estima que la prevalencia delos síntomas de dispepsia en la población gene-ral es del 24-28%, muchos de los cuales seautomedican. Las causas orgánicas que pue-den explicar los síntomas de la dispepsia sondiversas y pueden deberse tanto a una posiblepatología benigna, como la úlcera péptica, o auna maligna, como el cáncer de estómago.


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5

SEGUIMIENTO FARMACOTERAPÉUTICO:UNA PRÁCTICA ASISTENCIAL CENTRADAEN EL PACIENTE

Aspectos generalesHasta hace unos años, la asistencia sanitaria

ha estado respondiendo a un modelo centrado enel profesional y en la enfermedad, y no en elpaciente. En este modelo tradicional, el profesio-nal obtenía la información que necesitaba parahacer un diagnóstico correcto, brindaba la infor-mación que consideraba oportuna y tomaba (uni-lateralmente) las decisiones necesarias para loscorrectos diagnóstico y tratamiento del paciente.La práctica asistencial se centraba en los conoci-mientos sobre la enfermedad y en los interesesdel profesional, más que en las personas atendi-das. Este tipo de modelo conlleva a que se pier-da la perspectiva humana en el cuidado de lospacientes, motivo que ha llevado a que se bus-quen otras estrategias que superen esta limitación.

En este sentido, ha surgido el concepto decuidado centrado en el paciente (patient-cente-red care), desarrollado por diversas corrientesasistenciales que pretenden un reenfoque de lamedicina incorporando en la práctica la perspec-tiva del paciente. Se crea un conjunto de actitu-des, conocimientos y habilidades que confor-man un modelo preciso donde predominan: 1)

la cercanía y la continuidad del cuidado; 2) elpapel psicológico y social del proceso salud-enfermedad; y 3) la necesidad del paciente deasumir un papel activo en la toma de decisio-nes relacionadas con su salud.

El paciente es considerado el principalagente de salud que existe. Es la persona quedebe recibir los beneficios de cualquier pro-ceso asistencial, debido a que es quien necesi-ta recuperar su salud, es quien se cura, se mejo-ra o empeora. Por tanto, es evidente que debeser partícipe de las decisiones que se tomanrespecto de su atención sanitaria. Se conside-ra que el rol del paciente en la recuperaciónde su salud es definitivo para el éxito de cual-quier práctica asistencial.

Las decisiones sobre una intervención sani-taria deben estar guiadas por el juicio clínico,basado en el mejor conocimiento científico dis-ponible pero atendiendo, siempre que sea posi-ble, a la voluntad expresada por el paciente ya sus preferencias explícitas sobre las interven-ciones encaminadas a mejorar su calidad de vida.

Sin lugar a dudas, la base de cualquier prác-tica asistencial centrada en el paciente es unarelación basada en el respeto y la confianzamutua, que espera conducir a la mejora de los

Seguimiento farmacoterapéutico

“Los pacientes necesitan ayuda para obtener el máximo beneficiode sus medicamentos”

MARÍA JOSÉ FAUS

87

problemas de salud y de la calidad de vida delos pacientes, y de sus familiares.

En los sistemas de salud se aboga porqueaumenten las condiciones de información yentrenamiento específico en habilidades decomunicación, que conduzcan a una relación-comunicación más satisfactoria entre profesio-nales sanitarios y pacientes.

El seguimiento farmacoterapéutico comopráctica asistencial

El modelo asistencial actual centrado en elpaciente se ha trasladado a la profesión farma-céutica a través del concepto de Atención Far-macéutica (AF). Desde este enfoque, se buscapromover y potenciar todos aquellos serviciosorientados a prestar una asistencia adecuada alpaciente que utiliza medicamentos. De esta for-ma, el farmacéutico participa de forma activa,junto con el resto de profesionales de la salud queatienden al paciente, en conseguir resultados quemejoren la calidad de vida de los pacientes. Laactuación del farmacéutico (profesional especia-lizado en la estrategia terapéutica más utilizada:la farmacoterapia), se orienta a la consecución delos mejores resultados en salud posibles con lautilización de medicamentos en el paciente.

Entre las actividades (servicios) engloba-das dentro de la AF, el seguimiento farmacote-rapéutico (SFT) se considera el de mayor nivelde efectividad en la obtención de resultadospositivos en salud, cuando se utilizan medica-mentos. Se puede considerar que el SFT tienecomo fin dar respuesta a un problema sanitarioreal como es la morbi-mortalidad relacionadacon medicamentos.

El SFT es considerado como “el servicio pro-fesional que tiene como objetivo la detecciónde problemas relacionados con medicamentos(PRM), para la prevención y resolución deresultados negativos asociados a la medica-ción (RNM). Este servicio implica un compro-miso, y debe proveerse de forma continuada,

sistematizada y documentada, en colabora-ción con el propio paciente y con los demásprofesionales del sistema de salud, con el finde alcanzar resultados concretos que mejorenla calidad de vida del paciente”.

Seguimiento Farmacoterapéutico (SFT):- Práctica profesional.- El farmacéutico se responsabiliza de las

necesidades del paciente relacionadas conlos medicamentos.

- Detección de PRM.- Prevención y resolución de RNM.- De forma continuada, sistematizada y

documentada.- Colaborando con el paciente y el resto del

equipo de salud.- Para alcanzar resultados concretos que

mejoren la calidad de vida del paciente.

De esta definición de SFT es preciso consi-derar ciertos aspectos:- La detección de PRM y la prevención y reso-

lución de RNM, conllevan inevitablementela monitorización y evaluación continuadade los efectos de los medicamentos que uti-liza el paciente. Esto convierte el SFT en unaactividad clínica, en la que el farmacéuticova a identificar cambios en el estado de saluddel paciente, atribuibles a la farmacoterapia.Para hacer este trabajo deberá establecer yutilizar variables clínicas (síntomas, signos,parámetros clínicos) que le permitan deter-minar la necesidad, efectividad y/o seguri-dad de la farmacoterapia.

- La realización de SFT requiere de la cola-boración necesaria e integración del farma-céutico en el equipo multidisciplinar desalud que atiende al paciente. Dentro deeste equipo, el farmacéutico debe conocer ydefinir cual es su papel y limitaciones en elmanejo y cuidado de los problemas de salud,así como ha de aportar su juicio clínico ela-


borado desde la perspectiva del medicamen-to cuando crea conveniente.

- El SFT ha de proveerse de forma continua-da. Esto significa que el farmacéutico debecooperar y colaborar con el paciente de for-ma permanente en el tiempo (compromi-so). Para ello ha de implicarse, no sólo enla prevención o resolución de los RNM,cuando éstos aparezcan, sino también enel tratamiento integral de los problemas desalud del paciente. Para intentar prolongarsu continuidad en el tiempo, el SFT com-prende el desarrollo de un plan de actuaciónpara preservar o mejorar el estado de saluddel paciente, así como la evaluación conti-nua de los resultados de las intervencionesrealizadas para alcanzar tal fin.

- El SFT ha de realizarse de forma sistematiza-da. Esto significa que se ajuste a unas directri-ces o pautas, ordenadamente relacionadas entresí, que contribuyan a que se alcance su obje-tivo: mejorar o mantener el estado de saluddel paciente. El SFT necesita del diseño y des-arrollo de procedimientos y métodos, fácil-mente aplicables en cualquier ámbito asisten-cial, que establezcan un modo estructurado yordenado de actuar, centren el trabajo y orien-ten la intervención del farmacéutico y aumen-ten la probabilidad de éxito de la intervención.

- El SFT ha de efectuarse de forma documen-tada. La documentación del SFT es un aspec-to determinante en el desarrollo de esta prác-tica asistencial. Esto supone que el farmacéu-tico adopte un papel activo en la elaboraciónde adecuados sistemas de documentación,que le permitan registrar su actividad clínica.

MÉTODO DÁDER DE SEGUIMIENTOFARMACOTERAPÉUTICO

Generalidades sobre el Método DáderEl Método Dáder de Seguimiento Farmaco-

terapéutico fue diseñado por el Grupo de Inves-

tigación en Atención Farmacéutica de la Uni-versidad de Granada en 1999, y actualmente estásiendo utilizado en distintos países por cientos defarmacéuticos asistenciales en miles de pacientes.

Se trata de un procedimiento operativo sen-cillo que permite realizar SFT a cualquier pacien-te, en cualquier ámbito asistencial, de forma sis-tematizada, continuada y documentada. Su des-arrollo permite registrar, monitorizar y evaluar losefectos de la farmacoterapia que utiliza un pacien-te, a través de unas pautas simples y claras.

El Método Dáder se fundamenta en la obten-ción de información sobre los problemas de saludy la farmacoterapia del paciente, y así ir elaboran-do la historia farmacoterapéutica. A partir de lainformación contenida en dicha historia, se ela-boran los estados de situación del paciente, quepermiten visualizar el “panorama” sobre la saludy el tratamiento del paciente en distintos momen-tos del tiempo, así como evaluar los resultados dela farmacoterapia. Como consecuencia de la eva-luación y del análisis de los estados de situaciónse establece un plan de actuación con el pacien-te, dentro del cual quedarán enmarcadas todasaquellas intervenciones que se consideren opor-tunas para mejorar o preservar su estado de salud.

El procedimiento descrito en el MétodoDáder de SFT consta de las siguientes fases:1) Oferta del servicio.2) Entrevista farmacéutica: primera entrevista.3) Estado de situación.4) Fase de estudio.5) Fase de evaluación.6) Fase de intervención (plan de actuación).7) Entrevistas farmacéuticas sucesivas (resul-

tado de la intervención). Se originan nue-vos estados de situación y el proceso sehace cíclico.

En la figura 1 se presenta el diagrama de flu-jo del Método Dáder de Seguimiento Farmaco-terapéutico.

89Seguimiento farmacoterapéutico


Razón de consulta

¿Aceptacióndel servicio?

SÍ

NO

Oferta del servicio Salida delservicio

Programación dela entrevista

Entrevista farmacéutica(primera entrevista)

Estado de situación

Fase de evaluación

Identificación de RNM, PRM yotras necesidades del paciente

Fase de evaluación Plan de actuación

Entrevistas sucesivas

¿Intervenciónaceptada?

SÍ

Nuevo estadode situación

Fase de estudio

NO

Problema de saludcontrolado

Problema de saludno controlado

Figura 1. Diagrama de flujo de proceso del Método Dáder de seguimiento farmacoterapéutico.

Descripción del procedimiento del MétodoDáder

Oferta del servicioDe forma general, la oferta del servicio con-

siste en explicar, de forma clara y concisa, laprestación sanitaria que va a recibir el pacien-te: qué es, qué pretende y cuáles son sus prin-cipales características. Claramente, su propósi-to será captar e incorporar al paciente al Servi-cio de Seguimiento Farmacoterapéutico.

Generalmente, el Servicio de SFT se ofre-ce cuando se percibe alguna necesidad delpaciente relacionada con sus medicamentos.Algunos motivos que pueden ponerla de mani-fiesto y dar lugar a la oferta del servicio son:- El paciente consulta sobre algún medica-

mento, algún problema de salud, algún pará-metro bioquímico o en referencia a algúninforme sobre su salud.

- El paciente expone alguna preocupación res-pecto a alguno de sus medicamentos o pro-blemas de salud.

- El farmacéutico observa algún parámetro clí-nico que resulte ser un valor desviado de lanormalidad para el paciente (posibles RNM).

- El paciente solicita el servicio de SFT.- El farmacéutico recibe alguna queja sobre

algún medicamento prescrito o detecta algúnPRM durante el proceso de dispensación demedicamentos.Atendiendo a estos ejemplos se puede apre-

ciar cómo la oferta del servicio de SFT puedederivarse durante la prestación de otros servi-cios de Atención Farmacéutica orientados alpaciente, como la indicación farmacéutica y ladispensación.

Indicación farmacéutica y SFTEs importante tener presente que asumir los

RNM como problemas de salud implica la nece-sidad de distinguir si dicha “situación clínica”es un proceso banal y autolimitado o no lo es.

En el primer caso (situación clínica banal), elservicio más adecuado que el farmacéutico pue-de prestar al paciente es el de indicación farma-céutica. Mientras que el segundo caso (procesono banal), se considera que el servicio más apro-piado es el de seguimiento farmacoterapéutico,siempre y cuando la situación clínica del pacien-te no requiera de la derivación inmediata al médi-co que, dado el caso, sería la primera opción.

De la dispensación al SFTEn general, los pacientes con problemas de

salud crónicos son uno de los grupos de pacien-tes que tienen una mayor probabilidad de pre-sentar RNM. En este sentido, en el caso de lospacientes con factores de riesgo cardiovascular(RCV) o con enfermedad cardiovascular (ECV),la oferta del Servicio de SFT se debería hacer apacientes mayores de 35 años, que acudan a lafarmacia solicitando el servicio de dispensacióncon una receta, a su nombre, de al menos unmedicamento cuya indicación principal sea lahipertensión, la dislipemia, la angina de pecho(nitratos), la profilaxis cardiovascular (ácido ace-til salicílico a dosis 80-325 mg/día o clopido-grel) o la diabetes tipo 2.

Desde una perspectiva más específica, el ser-vicio de SFT se debería orientar a los casos de dis-pensación repetida o de continuación del tra-tamiento (el paciente ha utilizado con anteriori-dad el medicamento), en los que el farmacéuti-co identifique, o el paciente perciba, que el tra-tamiento no está siendo efectivo o seguro. Paraello, el farmacéutico debe preguntar al paciente:“¿cómo le va con el medicamento?”. Esta pregun-ta abierta brinda la posibilidad al paciente de res-ponder haciendo referencia a su percepción sobrela efectividad (mejoría y control de la enferme-dad ó empeoramiento), o sobre la seguridad deltratamiento (aparición o ausencia de efectosadversos relacionados con el medicamento).

En los casos en los que identifica una percep-ción de inefectividad (“mis valores de glucemia


siguen por encima de 200”) o de inseguridad (“des-de que empecé con este medicamento he senti-do... me ha aparecido...”), el farmacéutico debecomprobar si es correcto el proceso de uso delmedicamento. Es decir, si el paciente posee y sigueel conocimiento del proceso de uso del medica-mento: manipulación (cómo lo prepara o lo acon-diciona para su administración) y utilización tera-péutica (si sabe qué es y para qué es... cómo se loadministra... cuándo, cuánto y hasta cuándo...).- Si no es correcto el proceso de uso, el far-

macéutico debe instruir al paciente (educa-ción sanitaria) y después entregar el medi-camento.

- Si es correcto el proceso de uso del medica-mento, el farmacéutico debe ofrecer alpaciente el servicio de SFT y dispensar elmedicamento. En algunos casos puede sernecesaria la derivación al médico.

De la dispensación de medicamentos cardio-vasculares al SFT:

En pacientes con factores de riesgo o conECV, el servicio de SFT se debe ofertar a pacien-tes que acuden con recetas de continuación deltratamiento de medicamentos cardiovasculares,se identifica una percepción de inefectividad y/ode inseguridad del tratamiento y se verifica quees correcto el proceso de uso del medicamen-to (manipulación y utilización terapéutica).

En el caso de que el paciente acepte, se le citapara tener una primera entrevista, a la cual ha deacudir con todos los medicamentos que usa (“bol-sa de medicamentos”), así como con los informesmédicos y datos analíticos de los que disponga.

Entrevista farmacéutica: primera entrevistaEn general, en cualquier entrevista, el pacien-

te va a ofrecer su visión particular sobre los pro-blemas de salud que padece y su tratamiento,aportando información valiosa al respecto (infor-mación subjetiva), que el farmacéutico ha de

recoger, comprender e interpretar. No obstan-te, el farmacéutico no sólo ha de limitarse aobservar o a tomar nota de lo que pueda estarrefiriendo el paciente. La entrevista ha de ser-vir para aportar información que pueda resul-tar de interés para el paciente, o para poner enmarcha aquellas acciones destinadas a mejoraro preservar su estado de salud.

En el caso concreto de la primera entrevista,el objetivo consiste en obtener la información ini-cial del paciente y abrir la historia farmacotera-péutica. Habitualmente en esta primera entrevis-ta el paciente es quien aporta la mayor parte dela información. El farmacéutico limita el suminis-tro de información,de forma que sólo facilita aque-llas recomendaciones que domina con certeza.

La historia farmacoterapéutica es el con-junto de documentos, elaborados y/o recopi-lados por el farmacéutico a lo largo del proce-so de asistencia al paciente, que contienen losdatos, valoraciones (juicios clínicos) e infor-maciones de cualquier índole, destinados amonitorizar y evaluar los efectos de la farma-coterapia utilizada por el paciente. Toda estainformación se debe almacenar en una carpe-ta para cada caso. En la figura 2, se presenta elmodelo de carpeta de historia farmacotera-péutica utilizada por el Programa Dáder.


Figura 2. Modelo de carpeta de historia farmacote-rapéutica utilizada por el Programa Dáder.

Carpeta de historia farmacoterapéutica. Fuente:Programa Dáder®. Grupo de Investigación en AtenciónFarmacéutica. CTS-131 Universidad de Granada

Etapas de la entrevista farmacéuticaLa entrevista se debe realizar en tres etapas:

preocupaciones y problemas de salud, medi-camentos y repaso:- Preocupaciones y problemas de salud: pre-

gunta abierta. Esta etapa de la entrevistaconsiste en una pregunta abierta, que pre-tende indagar sobre las preocupaciones desalud del paciente. Se busca que el pacien-te ofrezca una respuesta amplia y realice unadescripción lo más completa posible de susproblemas de salud desde el principio, expo-niendo sus ideas y sus dudas. En la figura 3

se presenta el formato que orienta esta eta-pa en el Método Dáder.

- Medicamentos: preguntas semiabiertas. Enesta etapa se obtendrá de cada medicamen-to la información necesaria que permita inda-gar sobre el conocimiento y la adherencia altratamiento, así como sobre la efectividad yseguridad de la farmacoterapia. Para con-seguir esta información sobre los medica-mentos se propone la realización de unabatería de preguntas para cada uno de ellos.En la figura 4 se presenta el modelo queorienta esta fase en el Método Dáder.


Figura 3. Formato para el registro delas preocupaciones y problemas desalud en el Método Dáder.

Figura 4. Formato para el registro de lainformación sobre los medicamentosen el Método Dáder.

- Repaso. El repaso general consiste en rea-lizar una serie de preguntas acerca del fun-cionamiento del organismo por aparatos ysistemas, “desde la cabeza a los pies”. Se pue-de comenzar preguntando por la toma dealgo para los dolores de cabeza; si tiene pro-blemas de visión o de audición; si sufre mare-os, etc. Además, servirá para anotar posiblesalergias, así como el peso y la talla, si no seha hecho anteriormente. Se detectarán nue-vos problemas de salud y medicamentos, seprofundizará en aspectos que no hubieranquedado claros y se obtendrá informaciónacerca de aquellas cuestiones que el pacien-te no haya referido, pero que sean de espe-cial interés para el caso.

En la figura 5 se presenta la secuencia depasos de la entrevista: problemas de salud, medi-camentos y repaso.

Estado de situaciónEl estado de situación es un documento

que muestra, a modo de resumen, la relaciónde los problemas de salud y los medicamentosdel paciente a una fecha determinada. Por ello,se trata de una herramienta que permite dis-poner y analizar una “foto del paciente” a unafecha concreta; tiene una configuración deemparejamiento horizontal entre los proble-mas de salud y los medicamentos que elpaciente está tomando para ese problema desalud.


Figura 5. Secuencia de pasos para realizar la entrevista farmacéutica utilizada en el Método Dáder.

Secuencia de pasos en la entrevista. Fuente: Programa Dáder®. Grupo de Investigación en Atención Farmacéutica.CTS-131 Universidad de Granada

En general, el estado de situación se elabo-ra para: visualizar el panorama sobre el estadode salud del paciente, evaluar la farmacote-rapia del paciente o exponer un caso en unasesión clínica. En todo caso, para ordenar lainformación obtenida en la primera entrevis-ta y continuar adecuadamente el proceso, serecomienda elaborar siempre el estado desituación del paciente.

El estado de situación se elabora con la infor-mación de la historia farmacoterapéutica delpaciente, la cual se organiza de forma estructu-rada en el documento. Finalmente se obtieneuna “esquematización” de los problemas de saludy los medicamentos del paciente, que permitedisponer de una “visión general” sobre el esta-

do de salud del mismo, lo que permite esta-blecer las sospechas de los RNM. En las figuras6A y 6B se presenta el anverso y reverso delestado de situación utilizado en el MétodoDáder.

En la figura 7 se presenta un ejemplo de esta-do de situación de un paciente.

Fase de estudioDurante el SFT se demanda información clí-

nica concreta y actualizada porque:- En muchas facetas de cualquier práctica clí-

nica existen “lagunas” de conocimiento quedeben ser identificadas y cubiertas.

- La información clínica está en constante evo-lución y los avances científicos deben incor-porarse a la práctica asistencial.


Figura 6. A. Anverso del estado desituación utilizado en el Método Dáder.B. Reverso del Estado de Situación uti-lizado en el Método Dáder.

Reverso del Estado de Situación. Fuente: Programa Dáder®. Grupo deInvestigación en Atención Farmacéutica. CTS-131 Universidad de Granada

A

B

Anverso del Estado de Situación. Fuente: Programa Dáder®. Grupo deInvestigación en Atención Farmacéutica. CTS-131 Universidad de Granada

- La toma de decisiones ha de estar apoyadaen la evidencia científica. Localizar y acce-der a esta evidencia científica (con informa-ción actualizada y oportuna) se está convir-tiendo, cada vez más, en una habilidad esen-cial para los profesionales de la salud.

- La información fácilmente accesible y conevidencia actualizada es un estándar de cali-dad en la atención sanitaria y, más concre-tamente, para el SFT.

- Se requiere de conocimiento asistencial (far-macéutico), que debe enfocarse desde laperspectiva de la farmacoterapia y no desdelas ciencias médicas básicas. Es importanteseñalar que la literatura accesible predomi-nante está destinada a otros profesionalesasistenciales y no a farmacéuticos.La fase de estudio es la etapa que permite

obtener información sobre los problemas de saludy la medicación del paciente. Se trata de encon-trar la mejor evidencia científica disponible apartir de una búsqueda de la información, rea-lizada en las fuentes más relevantes, con rigor ycentrada en la situación clínica del paciente.

En términos generales, la fase de estudio hade aportar la información necesaria que permi-ta:

- Evaluar críticamente la necesidad, la efecti-vidad y la seguridad de la medicación queutiliza el paciente a una fecha determinada.

- Diseñar un plan de actuación con el pacien-te y el equipo de salud, que permita mejo-rar y/o preservar los resultados de la farma-coterapia de manera continua en el tiempo.

- Promover la toma de decisiones clínicas basa-da en la evidencia científica durante todo elproceso de SFT.

Fase de evaluaciónEl objetivo de la fase de evaluación es iden-

tificar los resultados negativos asociados a lamedicación que presenta el paciente (tambiénlas sospechas de RNM).

La identificación de los resultados negativosasociados a la medicación se realiza medianteun proceso sistemático de preguntas. Este pro-ceso comienza por la primera línea del estadode situación que contenga celdas con medica-ción y su resultado será un listado con las dis-tintas sospechas de RNM detectados (siempreque haya alguno), que serán clasificados segúnlo estipulado en la clasificación de RNM. El pro-ceso de identificación de RNM se detalla de for-ma práctica más adelante.


Figura 7. Ejemplo de Estado de Situación.

Fase de intervenciónEl objetivo de la fase de intervención es dise-

ñar y poner en marcha el plan de actuación conel paciente. En general, el plan de actuación esun programa de trabajo continuado en el tiem-po, diseñado en conjunto con el paciente, enel que quedarán fijadas las diferentes interven-ciones o actividades que el farmacéutico va aemprender para mejorar o preservar el estadode salud del paciente.- Una intervención farmacéutica es cualquier

“acción (actividad) que surge de una tomade decisión previa, y que trata de modifi-car alguna característica del tratamiento,del paciente que lo usa o de las condicio-nes que lo envuelven”. Su finalidad será:1) resolver o prevenir los RNM; 2) preser-var o mejorar los resultados positivos alcan-zados; o simplemente 3) asesorar o instruiral paciente para conseguir un mejor cui-dado y seguimiento de sus problemas desalud y un mejor uso de sus medicamen-tos.

- En la fase de intervención, además de inter-venir para resolver los RNM, se podrán enmarcha una serie de intervenciones destina-

das a preservar o mejorar los resultados posi-tivos alcanzados.

- Diseñar el plan de actuación y fijar dentrode este las correspondientes intervencio-nes farmacéuticas, implica necesariamentetomar decisiones clínicas.

- La participación de los pacientes en el dise-ño del plan de actuación es imprescindible,ya que son ellos los principales responsablesde su salud, y quienes han de querer cola-borar en lo que se les proponga.

- Además de contar con la participación delpaciente, en la fase de intervención será pre-ciso ponerse en contacto con otros profesio-nales de la salud que puedan estar atendién-dolo.Para diseñar el plan de actuación y registrar

la información sobre el mismo (elaborando lahistoria farmacoterapéutica del paciente), elMétodo Dáder dispone de un formato para estefin (Fig. 8).

Entrevistas sucesivas (resultado de laintervención)

Las entrevistas farmacéuticas tras la fase deintervención cierran el proceso de seguimiento


Figura 8. Formato de plan de actua-ción utilizado en el Método Dáder.

Plan de actuación. Fuente: Programa Dáder®. Grupo de Investigación enAtención Farmacéutica. CTS-131 Universidad de Granada

del paciente, haciéndolo cíclico. En este momen-to, el SFT al paciente finaliza sólo cuando ésteo el farmacéutico deciden abandonarlo.

Las entrevistas sucesivas con el paciente per-miten:- Conocer la respuesta del paciente y/o del

médico ante la propuesta de intervenciónrealizada por el farmacéutico.

- Comprobar la continuidad de la interven-ción.

- Obtener información sobre el resultado dela intervención.

- Iniciar nuevas intervenciones previstas en elplan de actuación.

- Detectar la aparición de nuevos problemasde salud o la incorporación de nuevos medi-camentos.

- Cualquiera de las entrevistas sucesivas, inde-pendientemente del motivo por el que seproduzcan, han de servir para suministrarinformación de reconocido valor al pacien-te y asesorarlo.Es preciso entender que la incorporación de

nueva información en la historia farmacotera-péutica del paciente dará lugar a nuevos esta-dos de situación, que deben recoger las modi-

ficaciones que han tenido lugar (se debe recor-dar que los estados de situación se elaborabana partir de la historia farmacoterapéutica).

En el desarrollo del Método Dáder, se hancreado una serie de documentos que posibili-tan recoger la información de las entrevistassucesivas con el paciente (Fig. 9: hoja de entre-vistas sucesivas), así como comunicar los RNMdetectados (Fig. 10A: hoja de intervención deRNM) y los resultados positivos preservados(Fig. 10B: hoja de intervención farmacéuticade resultados positivos alcanzados). En estashojas de intervención farmacéutica se debedescribir, de forma resumida, las accionesemprendidas por el farmacéutico, para resol-ver los RNM y mantener los resultados positi-vos, así como los resultados derivados de lasmismas.

Método Dáder adaptado para el seguimientofarmacoterapéutico de pacienteshospitalizados

A continuación se analizan las adaptacio-nes necesarias para desarrollar SFT aplicando elMétodo Dáder en el medio hospitalario. Elmodelo de actuación que se recomienda para


Figura 9. Formato de hoja de entrevis-tas sucesivas utilizado en el MétodoDáder.

Hoja de entrevistas sucesivas. Fuente: Programa Dáder®. Grupo deInvestigación en Atención Farmacéutica. CTS-131 Universidad de Granada

aplicar el Método Dáder en el hospital, lleva con-sigo la presencia del farmacéutico en planta.

Como parte de la integración del farmacéu-tico en las actividades asistenciales del servicio

de hospitalización, se realizarán las siguientesactividades básicas:- Participar en las sesiones clínicas del servi-

cio de hospitalización.


Figura 10. A. Formato de hoja deintervención de RNM utilizado en elMétodo Dáder. B. Formato de hoja deintervención de resultados positivosutilizado en el Método Dáder.

Hoja de intervención farmacéutica: resultados positivos. Fuente:Programa Dáder®. Grupo de Investigación en Atención Farmacéutica.CTS-131 Universidad de Granada

Hoja de intervención farmacéutica (resultados negativos asociadosa la medicación). Fuente: Programa Dáder®. Grupo de Investigaciónen Atención Farmacéutica. CTS-131 Universidad de Granada

A

B

- Asistir al pase de planta junto a los médicos.- Actualizar diariamente la medicación que

recibe el paciente.- Entrevistar a los pacientes y sus cuidadores.- Resolver diariamente las consultas genera-

das respecto a la farmacoterapia en el servi-cio de hospitalización.

- Informar al paciente sobre su medicacióndurante el ingreso y especialmente al altahospitalaria. Esto incluye informar acerca dela necesidad de seguir con el programa deseguimiento por farmacéuticos comunita-rios.

- Informar al equipo de salud permanente-mente acerca de la farmacoterapia, inclusotras al alta hospitalaria del paciente.

Oferta de servicioEn el hospital, la oferta del servicio es reali-

zada desde el Servicio de Farmacia, a un servi-cio concreto del hospital (por ejemplo, Onco-logía) o a un tipo de pacientes concretos (p. ej.:trasplantados, con insuficiencia renal, etc.), endonde los especialistas y profesionales de la saludpuedan estar interesados en que se realice segui-miento de la farmacoterapia a sus pacientes.

En todo caso, es importante que, antes dela puesta en marcha del SFT, se realice una tomade contacto con el servicio clínico. General-mente, la elección del paciente y los objetivosdel servicio de SFT, estarán definidos y priori-zados en función de criterios médicos estable-cidos por los responsables del servicio de hos-pitalización.

Entrevista farmacéutica: primera entrevistaSe recomienda que se realice tras observar

la valoración del médico al ingreso.Antes de rea-lizar la entrevista, el farmacéutico debe cono-cer el estado del paciente y no preguntarle cues-tiones que debería saber, como el motivo por elque está ingresado o las pruebas que ya le hanrealizado.

En el hospital la primera entrevista farma-céutica se realiza siguiendo las tres etapascomentadas anteriormente, haciendo especialhincapié en la medicación anterior a la hospi-talización: qué medicamentos ha traído de sucasa al hospital y sigue tomando en el hospital,o cuáles ha debido suspender. Durante la entre-vista se permite la presencia del cuidador, nosólo porque en el hospital el paciente puede veralterado su estado de conciencia, sino porqueaporta información relevante, ya que participaactivamente en el cuidado del paciente mien-tras está ingresado. Este momento se convierteen una oportunidad para educar al paciente y asu cuidador.

La información obtenida debe ser comple-mentada con la historia clínica y los registrosde enfermería. A partir de este momento, tam-bién será conveniente participar y tomar infor-mación en las sesiones clínicas y estar presen-te en el pase de sala, con el fin de detectar posi-bles cambios con respecto a la entrevista. Sedeben consultar periódicamente la historia clí-nica, los registros de enfermería y los protoco-los de práctica clínica utilizados en el serviciode hospitalización. Todo esto permite elaborar,con la información más actualizada posible, lahistoria farmacoterapéutica del paciente duran-te su estancia hospitalaria.

Estado de situación (Fig. 11)Los pacientes hospitalizados evolucionan

rápidamente y presentan muchos estados desituación durante su estancia hospitalaria (prác-ticamente uno diferente cada día o inclusomás).

Debido a que una limitación en el hospi-tal, es que el paciente no puede dar toda lainformación necesaria sobre sus problemas desalud y su medicación, para mejorar el estadode situación, éste debe complementarse condatos extraídos de la revisión diaria de la his-toria clínica, de los registros de enfermería y


de los datos aportados por el sistema de distri-bución de medicamentos. También puede sernecesaria más información sobre la nutriciónartificial y la sueroterapia y la terapia respira-toria.

Fase de estudioLa principal característica de la fase de estu-

dio en el hospital, es que va a iniciarse y a cen-trarse en el estudio del diagnóstico de ingreso,que determina la actuación principal del equi-po de salud para tratar al paciente.

A partir de la actuación médica establecida,el farmacéutico debe conocer cómo contribui-rá la farmacoterapia a los objetivos en salud quepretende alcanzar el equipo de salud durante laestancia hospitalaria. El farmacéutico debe cono-cer las enfermedades tratadas por el servicio dehospitalización, las conductas que obedecen losfacultativos, así como las guías de práctica clí-nica y los protocolos de actuación que se siguenen el servicio. Paralelamente se deben estudiarlas preocupaciones de salud del paciente (o sucuidador), relacionarlas con el motivo de ingre-so, diagnóstico principal, diagnósticos secunda-rios y el pronóstico del paciente.

Fase de evaluaciónSe caracteriza porque ha de realizarse con

la mayor rapidez posible, no sólo por la rápidaevolución del paciente (que puede variar encuestión de horas o minutos según la situaciónclínica particular del caso), sino porque tam-bién ha de cumplir con las expectativas del equi-po de salud, de tal manera que se justifique lapresencia del farmacéutico en el servicio de hos-pitalización.

Tras la identificación de los posibles RNMque presenta el paciente, éstos se estudiarán conotros farmacéuticos, como paso previo a su plan-teamiento a los facultativos del servicio. Se dife-renciará entre aquellos RNM detectados (porel grupo de farmacéuticos) y los RNM confir-mados, que corresponden a los que corroboranlos médicos tratantes del paciente.

Fase de intervenciónSe diseña un plan de actuación, que debe

tener en cuenta la mejor estrategia posible pararesolver los RNM, y los objetivos terapéuticosa conseguir en el corto, mediano y largo plazo,de acuerdo con el equipo de salud, el pacientey sus cuidadores.


Figura 11. Estado de Situación para el SFT a pacientes hospitalizados.

En la tabla I se relacionan los RNM con elplan de actuación que contempla las interven-ciones farmacéuticas diseñadas para resolver-los.

Las intervenciones del farmacéutico han deintegrarse junto con otras realizadas por el res-to del equipo de salud. Es necesario que se esta-blezcan vías de comunicación apropiadas paraatender eficazmente las necesidades, a vecesimprevisibles, de los pacientes.

Entrevistas sucesivas con el paciente y resultadode las intervenciones farmacéuticas

En el hospital, la presencia permanente demédicos y enfermeras permite una comunica-ción rápida que facilita la resolución de los RNM,pero también demanda una respuesta más rápi-da del farmacéutico. En los informes escritos,para la comunicación de las intervenciones almédico, se recomienda la utilización de un esque-ma con los componentes de la figura 12.


Tipo RNM Descripción Causas Solución Confirmación Plan de Actuación Intervención

Tabla I. Formato para el plan de actuación en pacientes hospitalizados

ENCABEZADO

Fecha (día/mes/año) Hora: _________De: (nombre del farmacéutico), Servicio de FarmaciaA: (nombre del médico), servicio de (nombre del servicio del médico)

CUERPO DE LA COMUNICACIÓN

REFERENTEAl/la paciente: (nombre del/de la paciente)Ingresado/a en: (nombre del servicio) en la cama: (número de la cama)

SE HA OBSERVADO:

(Descripción del problema identificado o encontrado)

LE RECOMENDAMOS

(Descripción de la intervención recomendada)

DESPEDIDA Y FIRMA

Si tiene cualquier duda, por favor contacte con nosotros al (teléfono interno)

Muchas gracias, atentamente (firma del farmacéutico)

Figura 12. Informe farmacéutico intrahospitalario.

Además de los modelos de comunicaciónque se usan en la estancia hospitalaria, en el SFTde pacientes hospitalizados cobra importanciael informe al alta hospitalaria que sigue los pasospropuestos para comunicación escrita entre pro-fesionales, para resolver los posibles RNM enfarmacia comunitaria. Este formato debe incluirlos siguientes apartados: 1) presentación delpaciente; 2) medicamentos administrados duran-te la hospitalización; 3) parámetros, signos o sín-tomas relacionados con la medicación que deter-minen la evolución del paciente y que debanvalorarse después del alta hospitalaria; 4) juiciofarmacéutico; y 5) despedida por parte del médi-co especialista responsable del paciente y el far-macéutico que realiza SFT.

Con respecto al formato de la hoja de inter-vención (Fig. 13), éste presenta determinadasmodificaciones con respecto al utilizado habi-tualmente en el Método Dáder (véase antes Fasede intervención) debido básicamente, a que sedebe considerar la utilización de otras vías decomunicación y posibilidades de registro de laintervención.

ASPECTOS CLAVE DEL MÉTODODÁDER DE SEGUIMIENTOFARMACOTERAPÉUTICO

Con el desarrollo de este apartado y utili-zando ejemplos prácticos, se pretende abordar


Figura 13. Hoja de intervención farmacéutica para el SFT a pacientes hospitalizados.

algunos aspectos específicos de aquellas fasesconsideradas como claves dentro del MétodoDáder de SFT (Fig. 14).

Entrevista farmacéutica centrada en elpaciente y primer estado de situación

Las entrevistas farmacéuticas con el pacien-te constituyen la base del SFT. El progreso y losresultados de esta práctica asistencial dependen,en buena medida, de cómo el farmacéutico y elpaciente se comuniquen. En las entrevistas, elpaciente va a ofrecer su visión particular sobrelos problemas de salud que padece y su trata-miento, aportando información valiosa al res-pecto (información subjetiva), que el farmacéu-tico ha de recoger, comprender e interpretar.

Es importante tener presente y entender, quelas entrevistas con el paciente constituyen la prin-cipal fuente de información durante el SFT. Deahí que, además de obtener la información quepueda brindar el paciente, sea necesario que acu-da con toda la información posible sobre sus pro-blemas de salud y sus medicamentos –informa-ción objetiva– (ejemplo: bolsa de medicamen-tos, informes diagnósticos, analíticas de labora-torio, mediciones domiciliarias, etc.).

No obstante, en cualquier entrevista clínica,el flujo de la información es bidireccional y, por

tanto, el farmacéutico no sólo ha de limitarsea observar o a tomar nota de lo que pueda estarrefiriendo el paciente. La entrevista ha de ser-vir para aportar información que pueda resul-tar de interés para el paciente, o para poner enmarcha aquellas acciones destinadas a mejoraro preservar el estado de salud del paciente. Enel caso concreto de la primera entrevista, el flu-jo de la información es predominante del pacien-te hacia el farmacéutico.

Uno de los aspectos importantes a valorardurante la entrevista, es captar la preocupacióny las expectativas que un paciente tiene con res-pecto a cada uno de sus problemas de salud. Enmuchas circunstancias, las variaciones de un mis-mo problema de salud, las necesidades particu-lares y la forma en que se van a alcanzar los obje-tivos terapéuticos, dependen de la idiosincrasiadel paciente.

La entrevista aporta información concretasobre los pacientes, su forma de vida, sus ideas,sus actos, sus explicaciones a lo que les sucedey, en consecuencia, sobre la forma de cómo inte-gran sus problemas de salud y la farmacotera-pia en su vida cotidiana. Por tanto, la perspec-tiva del paciente ha de constituir el eje centralpara orientar el proceso de SFT.

Escuchar al paciente, interpretar sus pala-bras y comprender sus actitudes es determinan-te para aprender sobre sus preocupaciones desalud, las necesidades provenientes de su medi-cación y la definición de los objetivos terapéu-ticos. En la entrevista, el farmacéutico debe man-tener un tono cordial, una actitud abierta y debeinteresarse sobre los aspectos que más preo-cupan al paciente con relación a su salud.

Caso 1Ejemplo de una entrevista farmacéutica a unapaciente con fibromialgia (transcripción exacta deuna entrevista real farmacéutica autorizada parapublicación por la paciente y por la farmacéutica).


Estado desituación

Intervención

Evaluación

Inicio: entrevistafarmacéutica

Figura 14. Fases clave del SFT (proceso continuo).

- FARMACÉUTICA (F): ¿Qué es lo que leduele?

- PACIENTE (P): Me duele indistintamentesegún el día partes del cuerpo, por ejemplo, seme pone una intercostal, el ciático mucho, esmás de músculos que de huesos. Diagnosticar-te, que te digan claro, la fibromialgia, no te lodice ningún médico, pero todos los síntomas ytodos las revistas y todo lo que oyes en los médi-cos de por la mañana, pues es exactamente eso,que tan pronto te mueres como resucitas, estásbuena y aguantas todo lo que te echen comono puedes andar de aquí a tres pasos más allá,una dejadez y un decaimiento.

- F: ¿Es intermitente entonces el dolor?- P: Sí, y cambiante. Completamente, es hoy esta

pierna, mañana las pantorrillas, los brazos, loque es muscular, los que son los músculos. Ypues me han mandado Nolotil®. Porque cuan-do tuve un dolor intercostal agudísimo que nopodía ni moverme, me mandaron Adolonta yNolotil® cruzado.

- F: Y eso, ¿desde cuándo lo tiene?- P: Pues hará 9 años, tengo 74, según voy

haciéndome más vieja pues se va acrecentan-do.

- F: ¿Y eso le afecta en su estado de ánimo?- P: Muchísimo, unas depresiones tremendas.- F: Claro, cuando viene el dolor.- P: Exactamente. Además, es que te ves incom-

prendida porque resulta que tu aspecto es bue-no, tus ánimos son buenos, con la cabeza tecomes el mundo y el cuerpo no te responde alas ideas que tú tienes. O sea, que tienesmuchas ganas de hacer cosas y luego estáscomo un trapo.

- F: ¿Y en la relación con las personas con lasque vive?

- P: Yo creo que influye porque yo me retraigomucho, me quedo en casa, no quiero reunirmey pues me fastidia, es que es verdad, que todoel tiempo me están contradiciendo, no me cre-en. Yo he ido a psiquiatras y se lo he explica-

do y me han dicho “no, no señora, si es comousted lo cuenta”.

- F: ¿Y le afecta también en lo que hace a dia-rio?

- P: Claro, total, tengo unos períodos de dejadezque no puedo limpiar, ni hacer las cosas de lacasa.Y cuando estoy bien me creo que soy super-man y lo hago todo como una loca y acabo reven-tada. Pero como mi carácter es así, espontáneoy rápido y de hacer cosas, pues resulta que soyactiva, pues resulta que claro que el cuerpo nome resiste, aparte duermo mal, aunque sean pro-blemillas de nada, pero que todo se junta.

- F: Yo no sé si le habrán hecho alguna vezesto, para medir el dolor. En esta línea dedolor, si usted se imagina que éste es el máxi-mo dolor que ha tenido alguna vez, el dolormás fuerte y éste el mínimo dolor, ¿ahorausted dónde se encontraría?

- P: Pues hoy estoy como a la mitad, o tirandoa un poquito menos. Sí, bueno, yo he tenidodías que no tenías papel para ponerlo. Sí, sí.

- F: ¿Miremos los medicamentos que utilizapara este problema?

- P: Empecemos... este Nolotil®.- F: ¿Desde cuándo se lo mandaron?- P: Hace 9 años.- F: ¿Desde el principio entonces?- P: Sí. Tomo unas veces.- F: ¿Le ha ido bien?- P: No me va bien nada. Me alivia un par de

horas, cuando he tenido esos dolores intercos-tales tan agudos que ni el Adolonta® ni el Nolo-til®, eso nada. Tenía que coger una posturaextraña y así quieta sin moverme horas yhoras. E incluso levantarme de la cama por-que imposible.

- F: ¿Cada cuánto lo toma?- P: Procuro tomar solamente 2 al día, me tomo

uno por la mañana y otro a media tarde siquiero hacer actividad alguna.

- F: ¿Le ha aparecido algún efecto o algunadificultad al tomarlo?



- P: Del Nolotil®, hasta la fecha, nada.- P: Este... Gelocatil®, lo tengo porque lo tomo a

veces, pues vale también para el resfriado.- F: ¿Utiliza algo para aliviar el dolor aparte

de los medicamentos? Ha ido a masajes, lehan aconsejado calor o frío?

- P: No, porque no tengo medios económicos parair.

- F: Y alguna cosa más de enfermedades quetenga o de otros medicamentos.

- P: Bueno, de medicamentos mira, te voy a ense-ñar las recetas.

- F: Lleva el Limovan® para dormir, ¿desdecuándo lo toma?

- P: Bueno, es porque no descansaba por lanoche. Y tomo una poquitina de esa pastilla,pues desde hace 2 años o así. Antes no la toma-ba, sólo una pastilla para los nervios, pero ésame la han quitado por la noche, porque es quedaba brincos en la cama, pero como ahoraduermo bien con esa poquitina que tomo.

- F: ¿Y el Cidine®?- P: Tengo eso que es para el estómago porque

me hacía daño la comida, y ahora, desde quelo tomo, hace unos meses, me van bien, sí. Tam-bién tengo miedo de dejarlos, no quiero dejar-los, el médico no me lo ha quitado.

- F: Repasemos, desde la cabeza a los pies,¿cómo se encuentra usted?

- P: Pues, además de los dolores y lo del estóma-go, creo que estoy bien. No tengo azúcar, y puessólo me quedan las cosas de mayor.

- F: Pues nada más, no tengo ninguna pregun-ta más. Ya nos encontraremos nuevamentepara seguir trabajando en sacar lo máximoa los medicamentos que toma. Muchas gra-cias.

Aspectos clave en la entrevista y en el SFT apacientes con fibromialgia:

El dolor como problema de salud corres-ponde a una sensación altamente subjetiva eindividual. Por tanto, en la entrevista, el far-

macéutico debe observar cómo se mueve elpaciente, cómo habla y cómo se relaciona. Enla evaluación del dolor, el dato más importan-te es lo que refiere el paciente sobre su sufri-miento y en qué circunstancias este dolor des-aparece o mejora. Sólo la persona que sufredolor es experta sobre su dolor y su supre-sión.

La evaluación efectiva del dolor incluye laformulación de preguntas sobre cómo es y enqué circunstancias desaparece, cuáles son losefectos del dolor sobre la persona, qué dificul-tades experimenta y la evaluación del trata-miento actual. Existen varios instrumentos demedida cuantitativa del dolor, caso de las esca-las visuales analógicas. En el caso de estapaciente, que sufre fibromialgia, la descripciónrealizada es fundamental, ya que es una enfer-medad poco conocida y mal entendida social-mente, que suele solaparse con alteraciones detipo nervioso, ansiedad y depresión.

Cómo describen los síntomas los pacien-tes:1) Dolor muscular: profundo, quemazón,

punzante, “como si algo se clavase o quema-se”. Siente rigidez, sensibilidad, músculosdoloridos. Siempre sienten algo de dolor yse quejan de que “les duele todo”.

2) Fatiga: “como si me hubieran dado una pali-za”; “como si tuviesen los brazos y piernasmetidos en bloques de cemento”, “como si lehubiesen quitado la energía y las pocas ganasde hacer las labores habituales”.

3) Alteraciones del sueño: “como si tuviesetoda la noche de pesadillas”, “me levanto máscansada que cuando me acuesto”.En cuanto a las alteraciones del sueño, los

pacientes con fibromialgia se duermen rápi-damente pero tienen un sueño ligero y de malacalidad, despertándose muchas veces y levan-tándose sin sensación de descanso. Tambiénpuede ir asociado a apnea nocturna, mioclo-nías del sueño y bruxismo.

Primer estado de situación del paciente (Fig. 15)Para que la evaluación de la farmacoterapia

no presente dificultades y el proceso de iden-tificación de los RNM transcurra satisfacto-riamente, el estado de situación ha de estarcorrectamente cumplimentado. Esto quieredecir que se haya obtenido toda la informaciónnecesaria para evaluar los efectos de los medi-camentos, y además, que la organización de estainformación en el estado de situación se reali-ce adecuadamente (ejemplo, emparejamientoadecuado de los problemas de salud y los medi-camentos).

La fase de estudio La evaluación e identificación de las sospe-

chas de RNM requieren de la revisión de la lite-ratura científica centrada en el caso clínico. Enlíneas generales, la fase de estudio ha de apor-tar la información necesaria que permita:- Conocer los indicadores y evaluar crítica-

mente la necesidad, la efectividad y la segu-

ridad de la medicación que utiliza el pacien-te a una fecha determinada.

- Diseñar un plan de actuación con el pacien-te y el equipo de salud, que permita mejo-rar y/o preservar los resultados de la farma-coterapia de manera continua en el tiem-po.

- Promover la toma de decisiones clínicas basa-da en la evidencia científica, durante todoel proceso de SFT.En la tabla II se especifica sobre el qué y el

para qué se requiere información.De los problemas de salud se deben esta-

blecer:- Objetivos a conseguir en el control del pro-

blema de salud.- Hábitos higiénico-dietéticos saludables y tra-

tamiento no farmacológico coadyuvante.- Otros problemas de salud relacionados que

puedan contribuir al agravamiento de lasconsecuencias del problema de salud y susindicadores correspondientes.


Figura 15. Estado de Situación. Caso 1.

- Prevención primaria de los problemas desalud relacionados (lo que, sumado a las acti-vidades de prevención primaria del proble-ma de salud en estudio, constituye todos losaspectos de educación sanitaria del pacien-te).

- Consecuencias posibles de la falta de con-trol del problema de salud (lo puede llevary obligar a hacer prevención secundaria).

- Estrategias farmacológicas habituales (paradeterminar los medicamentos de los queexiste un mayor grado de evidencia de susbeneficios en el tratamiento del problemade salud).Por su parte, de los medicamentos, se debe

tener claridad sobre las siguientes cuestiones:- PARA QUÉ: indicaciones aprobadas.- QUÉ LE HACE EL FÁRMACO AL

ORGANISMO, CÓMO ACTÚA, EFEC-TOS y CUÁNDO: mecanismo de acción,efectos generados y tiempo que debe trans-currir para que se presenten. Alteracionesque puede generar sobre resultados de prue-bas analíticas (interacciones medicamentos-pruebas de laboratorio) o en la disponibili-dad o efectos de nutrientes (interaccionesfármaco-nutrientes). Problemas de salud oestados fisiológicos en los que sus efectospueden variar cuantitativa o cualitativamen-te (interacciones medicamento-enfermedad,definidas habitualmente como precaucionesy contraindicaciones). Otros fármacos quepueden potenciar o antagonizar sus efec-tos deseados o no deseados (interaccionesfarmacodinámicas).

- QUÉ LE HACE EL ORGANISMO ALFÁRMACO (CÓMO LO ABSORBE, DIS-TRIBUYE Y ELIMINA): aspectos relevan-tes que determinan las concentraciones plas-máticas que se alcanzan con la pauta utili-zada del fármaco, incluyendo los factoresque pueden generar cambios biofarmacéu-ticos o farmacocinéticos y favorecer elaumento o disminución en sus concentra-ciones, lo que puede conducir (causas) a pro-blemas de efectividad o seguridad (inter-acciones farmacocinéticas).

Caso 2Ejemplo práctico de una fase de estudio.Mujer que hace 12 días inició tratamiento conanticoagulantes orales (TAO) y antihipertensi-vos. Se los prescriben a raíz de un episodio defibrilación auricular paroxística. Este episodiofue tratado con amiodarona (perfusión), que pasóa ritmo sinusal. Existen precedentes de mal con-trol de la hipertensión arterial.

El estado de situación es una buena guía pararealizar la fase de estudio, ya que en él se rela-cionan los problemas de salud (PS) con su tra-tamiento. Esto es importante porque, para quela fase de estudio sea lo más eficiente posible,la forma de realizarla será estudiando, primero,un problema de salud y, a continuación, losmedicamentos relacionados con el mismo.Y así,con todas las filas del estado de situación.A con-tinuación se presenta, de forma muy general, loque podría ser la fase de estudio para este caso.


¿Sobre qué se necesita información? ¿Para qué se necesita información?

Problemas de salud: características, medidas Para evaluar la farmacoterapiay actuaciones con el equipo de salud Para actuar (toma de decisiones adecuadas, intervencionesTratamientos: farmacológicos y no farmacéuticas basadas en la evidencia científica, periodicidadfarmacológicos en la monitorización de efectos de los medicamentos)

Tabla II. Qué y para qué se requiere información

Sin embargo, se debe tener presente que el énfa-sis y necesidades dependen de las particularida-des de cada situación clínica.

Primera fila del estado de situación:hipertensión arterial. Atenolol, valsartán ehidroclorotiazida

Hipertensión arterial- Características: corresponde a una elevación

persistente de la presión arterial por encimade límites considerados normales, generalmen-te 140/90 mmHg, en la presión arterial sistó-lica (PAS) o en la presión arterial diastólica(PAD). Por una parte, es un factor de riesgopara la aparición de enfermedades como lacardiopatía isquémica, insuficiencia cardiaca,arritmias y diabetes. Por ello, el paciente conHTA debe abordarse desde la perspectiva delriesgo cardiovascular del paciente. Esto supo-ne la valoración de cada uno de los factoresde riesgo cardiovascular (FRCV) que puedapresentar. En el caso de esta mujer la valora-

ción de los FRCV adquiere gran relevanciadebido al elevado riesgo cardiovascular (RCV)que presenta (ha sufrido un episodio de FA).Por otra parte, el empleo de TAO requiere delestricto control de las cifras de PA.

- Parámetros de control del PS: en general lossignos y síntomas son inespecíficos. El obje-tivo es ausencia de los mismos, si los pacien-tes los refieren. Esta paciente no describesíntomas asociados a “subida de tensión”.Para España, con base en las recientes reco-mendaciones de la Sociedad Española deHipertensión, se deben buscar los siguien-tes objetivos terapéuticos:. Población general mayor de 18 años:

menor 140/90 mmHg. En pacientesmenores de 55 años es deseable el logrode un control óptimo: cifras menores a120/80 mmHg.

. Pacientes con diabetes, insuficiencia renalcrónica: menor de 130/80 mmHg.

. Pacientes con enfermedad coronaria ocerebrovascular: menor 130/80 mmHg.



- Estrategia terapéutica: es diferente para cadapersona en función del grado de HTA, de lacoexistencia de enfermedad cardiovasculary de otros factores de riesgo. Las estrate-gias no farmacológicas se basan en la inter-vención educativa con el paciente (promo-ción de hábitos de vida saludables). En cuan-to a la estrategia farmacológica, cualquierfármaco de los 5 grupos principales (diuré-ticos, bloqueantes beta, antagonistas del cal-cio, inhibidores de la enzima conversora deangiotensina –iECA– y antagonistas de losreceptores de angiotensina A1 de la angio-tensina II –ARAII–) es válido para el iniciodel tratamiento, aunque existen indicacio-nes específicas de cada fármaco según lasituación clínica del paciente. Se ha decomenzar el tratamiento con una dosis bajadel fármaco elegido. Esta medida minimi-za los efectos secundarios. El paciente ha deser informado previamente del objetivo deltratamiento y de los posibles efectos secun-darios de los medicamentos.

Medicamentos que tratan la HTA (estrategiafarmacológica)

Las asociaciones alargan la duración del efec-to antihipertensivo, permiten la utilización dedosis más reducidas que en monoterapia, lo queminimiza la incidencia de efectos secundariosy mejora el cumplimiento terapéutico.- Atenolol. Es un β-bloqueante cardioselecti-

vo que reduce el gasto cardiaco y el volu-men sistólico. Este fármaco está indicado enel tratamiento de la HTA con fibrilación auri-cular asociada. La dosis usual es 100 mg/díaaunque algunos pacientes responden a 50mg/día. La selectividad disminuye al aumen-tar la dosis y los efectos indeseados se rela-cionan con su acción farmacológica, de éstosdestacan la hipotensión ortostática y la bra-dicardia, por tanto es conveniente controlarla frecuencia cardiaca. Generalmente, valo-

res inferiores a 50-55 pulsaciones/minutorequieren de valoración médica.

- Valsartán. Inhibe los efectos hipertensivosde la angiotensina II. La dosis usual es 80mg/día y la máxima es 160 mg/día. El efec-to máximo se alcanza en 4 semanas, suacción tras 2 horas y se mantiene durante 24horas. Se usa asociado a diuréticos, comola hidroclorotiazida.

- Hidroclorotiazida. Es un diurético tiazídi-co. Inicialmente su acción está ligada a unareducción del volumen; sin embargo, el efec-to básico del uso crónico está mediado poruna relajación de la resistencia periférica.Sus efectos antihipertensivos presentan unacurva plana dosis/respuesta de modo que, alaumentar la dosis, no aumenta la efectivi-dad y sí los efectos secundarios.

Para valorar la efectividad del tratamien-to farmacológico es necesario esperar, aproxi-madamente, un mes desde el inicio (continua-do) del tratamiento (es cuando se prevé quedebería alcanzar su efecto óptimo).

Segunda fila del estado de situación:prevención de procesos tromboembólicos.Acenocumarol

Prevención de procesos tromboembólicos- Características: la trombosis es la aparición

de un coágulo en el torrente circulatorio queimpide la normal circulación de la sangre.Pueden ser arteriales, venosas e intra-cardia-cas, y cada una presenta síntomas, evolucióny pronóstico distintos.

- La prevención de la aparición y el crecimien-to de coágulos disminuye el riesgo de que elpaciente vuelva a sufrir problemas de saludgraves, como infartos, embolia, accidentescerebrovasculares, etc. En este caso, la pro-filaxis está encaminada a disminuir el ries-


go de tromboembolismo asociado a fibrila-ción auricular. El efecto protector se consi-gue modificando el proceso de coagulación,aumentado el tiempo de protrombina.

- Parámetros de control del PS: son signos deldescontrol la hemorragia o la trombosis. Elparámetro cuantificable es la relación nor-malizada internacional (INR), que consisteen un sistema estandarizado para expresarel tiempo de protrombina. Los valores porencima del rango están relacionados con san-grados, mientras que valores inferiores se aso-cian a riesgo de trombosis. Usualmente, enun paciente con fibrilación auricular el INR(objetivo terapéutico) debe estar entre 2,0y 3,0.

- Estrategia terapéutica: consiste en prevenirla formación y crecimiento de trombos. Enalgunos casos, no se evitan completamentelas embolias o trombosis pero sí se reduceel riesgo. En las trombosis venosas se usaheparina, heparinas de bajo peso molecular(HBPM) y TAO como acenocumarol y war-farina.

Medicamentos utilizados (estrategiafarmacológica)

Acenocumarol. Inhibe la transformación dela vitamina K, útil en la síntesis de factores decoagulación en el hígado así como de las prote-ínas anticoagulantes C y S. Su efecto anticoa-gulante aparece entre 12 a 24 horas de su admi-nistración, y su efecto antitrombótico comien-za a los 3 días de tratamiento. El índice terapéu-tico es muy estrecho, pequeñas variaciones enla dosis pueden descontrolar la terapia.Además,la dosis puede variar en un mismo paciente, yaque su efecto es modificado por: 1) interac-ciones farmacológicas clínicamente significati-vas que potencian o disminuyen su acción; 2)interacciones TAO con alimentos ricos en vita-mina K que reducen su acción; y 3) otras enfer-medades que potencian o disminuyen su acción.

El mayor peligro del descontrol es el riesgo dehemorragia.

Consideraciones de la fase de estudiocentradas en el caso

En esta paciente se buscan valores de INRentre 2 y 3, pero a la fecha tiene un valor de 1,6.A pesar de esto no presenta la sintomatologíaasociada a trombosis venosa. Sin embargo, aun-que la clínica no corresponda al valor del INR,éste indica no estar previniendo del riesgo detrombosis. Además, a la fecha de este estado desituación, el fármaco ya debería haber empeza-do a ser efectivo. La conducta a seguir seríaaumentar poco a poco la dosis hasta encontrarla más apropiada para sus condiciones (peso,ingesta de verdura, antihipertensivos). Una vezajustada la dosis, se harán controles regularespara comprobar la efectividad y seguridad delmedicamento. El descontrol del INR es en símismo un indicador de problemas de efectivi-dad (INR < 2) o de seguridad (INR > 3). Porotro lado, signos y síntomas de hemorragia cons-tituyen un problema de seguridad del medica-mento y puede estar relacionado con un aumen-to del INR. Igualmente signos y síntomas detrombosis venosa indican problemas de efecti-vidad y se relacionarían con disminución delINR. Por ello, la necesidad de un control estric-to y la importancia de la adherencia al trata-miento. En este sentido, se debe lograr que nose presenten errores en el cálculo de la pautasemanal y que el paciente cumpla con el tra-tamiento.

Fase de evaluación: identificación desospechas de RNM

Antes de comenzar con la fase de evalua-ción:- Hay que asegurarse de que se dispone de

toda la información necesaria (suficiente)para “juzgar” a los medicamentos y deter-minar si son necesarios, efectivos y seguros.


- La fase de evaluación ha de realizarse sobreun estado de situación previamente elabo-rado. No utilizar este documento aumentala probabilidad de que se produzcan erroresen la identificación de los RNM.

- El estado de situación empleado para eva-luar la farmacoterapia deberá incorporar lasmodificaciones derivadas de la fase de estu-dio, así como la información actualizada delos PS y medicamentos del paciente (en casode haberse producido algún cambio). De nohacerlo así podrían aparecer dificultades enla identificación de los RNM.Tener en cuenta estos aspectos favorece la

elaboración de un estado de situación lo máscompleto posible y, por tanto, una evaluaciónde la farmacoterapia con mayor probabilidadde éxito en sus conclusiones (detección de losRNM).

La identificación de los resultados negativosasociados a la medicación, se realiza medianteun proceso sistemático de preguntas. Este pro-ceso comienza por la primera línea del estadode situación que contenga celdas con medica-ción y su resultado será un listado con las dis-tintas sospechas de RNM detectados (siempreque haya alguno), que serán clasificados segúnlo estipulado en la clasificación de RNM. Enla figura 17 se esquematiza y detalla la formade realizar la fase de evaluación.

El proceso de identificación de RNM sedetalla a continuación. Como se ha comenta-do, el proceso de identificación de los RNM pre-tende evaluar si la farmacoterapia del pacientecumple con las tres premisas: que sea necesa-ria, efectiva y segura. Para ello se propone la rea-lización de una serie de preguntas que, como seha indicado anteriormente, empiezan por la pri-mera fila del estado de situación que contienemedicamentos:- ¿El (los) medicamento (s) es (son) necesa-

rio (s)?: la pregunta se hace para el conjun-to de la estrategia terapéutica que trata el

problema de salud (uno o más medicamen-tos). Se acepta que los medicamentos quetratan el problema de salud son necesariossi sirven para tratar dicho problema (no seevalúa la idoneidad de la estrategia). Si larespuesta es “no es necesario” es porque noexiste problema de salud que justifique eluso de un medicamento. El uso de un medi-camento innecesario es un PRM (causa) quepuede estar dando lugar a un RNM (mani-festado) o generar un riesgo (sospecha deRNM). No siempre es fácil identificar omedir el RNM (o el riesgo) de un medica-mento no necesario. En estos casos, en losque no se puede detectar el RNM o en losque el medicamento no supone un riesgoreal para el paciente, se habrá identificado“únicamente” un PRM.

- ¿El (los) medicamento (s) es (son) efecti-vo (s)?: como sucede para el caso de la nece-sidad, la pregunta sobre la efectividad sehace conjuntamente para todos los medica-mentos de la estrategia terapéutica del PS.Se considera que la estrategia terapéutica esefectiva (respuesta “sí”) cuando se han con-seguido los objetivos terapéuticos identifi-cados en la fase de estudio. Por el contra-rio, la respuesta es “no” cuando no se hanalcanzado dichos objetivos. Si la efectividaddepende de la cantidad de medicamento, setrata de una inefectividad cuantitativa; en elcaso de que no dependa de la cantidad defármaco, corresponde a una inefectividad nocuantitativa.

- ¿El medicamento es seguro?: tras valorar laefectividad del (o los) medicamento(s), inde-pendientemente del resultado de esta valo-ración, se continuará valorando la seguridadde los medicamentos. A diferencia de losapartados anteriores, la valoración de la segu-ridad se realiza para cada uno de los medi-camentos de la estrategia. Es decir, la pre-gunta debe hacerse para cada uno de los



Medicamento (estrategia farmacoterapéutica)

¿Cuantitativa?

Inefectividad cuantitativa

¿Cuantitativa?

Inseguridad cuantitativa

Inseguridadno cuantitativa

¿Necesaria?

SÍ

¿Efectiva?

SÍ

NO

NO NO

¿Seguro? Cadamedicamento

Inefectividadno cuantitativa

¿Másmedicamentos

para el PS?

SÍ

SÍ

SÍ

NONO

Efecto de medicamento innecesario

SÍ

NO

¿Más PS tratados conmedicamentos?

SÍ

NOA cada PS no tratado farmacológicamente:

¿El PS ha sidoasociado con algún

medicamento anteriormenteevaluado?

¿El PS puedeser tratado

farmacológicamente?

Problema de salud no tratadoFin

¿Requiere en estemomento de la intervención

con medicamentos?

NO

SÍ

SÍ

SÍ

NO

NO

Figura 17. Algoritmo utilizado en el Método Dáder para la identificación de las sospechas.

componentes de la estrategia terapéutica. Sila seguridad depende de la cantidad de medi-camento, se trata de una inseguridad cuan-titativa, en el caso de que no dependa de lacantidad de fármaco, corresponde a una inse-guridad no cuantitativa.

- Hasta ahora se habrá evaluado una línea delestado de situación. Este proceso se repeti-rá tantas veces como líneas con medicamen-tos existan en el estado de situación. Unavez se haya finalizado con todos los medi-camentos, se formulará la siguiente pregun-ta: ¿hay algún problema de salud que noesté siendo tratado farmacológicamente yno haya sido relacionado con alguno de losRNM identificados hasta el momento? Esdecir, además de no estar siendo tratados far-macológicamente, estos problemas de saludno han debido ser considerados como elresultado negativo de algún medicamentoinnecesario, inefectivo o inseguro. En casode existir estos problemas de salud, se deter-minará si son susceptibles de ser tratadoscon medicamentos y, en caso afirmativo, sevalorará si la instauración de la farmacote-rapia es necesaria en el momento actual. Siel resultado de esta segunda valoración tam-bién es positivo, entonces se habrá detec-tado un RNM asociado a no recibir un tra-tamiento farmacológico que necesita.En la figura 17 se presenta el algoritmo uti-

lizado en el Método Dáder para la identifica-ción de las sospechas de RNM.

Fase de intervención: diseño del plan deactuación con el paciente

El objetivo de la fase de intervención es dise-ñar y poner en marcha el plan de actuación conel paciente. En este sentido, el plan de actua-ción es un programa de trabajo continuado enel tiempo, diseñado en conjunto con el pacien-te, en el que quedarán fijadas las diferentes inter-venciones o actividades que el farmacéutico va

a emprender para mejorar o preservar el estadode salud del paciente.

Una intervención farmacéutica es cualquier“acción (actividad) que surge de una toma dedecisión previa, y que trata de modificar algu-na característica del tratamiento, del pacienteque lo usa o de las condiciones que lo envuel-ven”. Su finalidad será: 1) resolver o prevenirlos RNM; 2) preservar o mejorar los resultadospositivos alcanzados o, simplemente; 3) ase-sorar o instruir al paciente para conseguir unmejor cuidado y seguimiento de sus problemasde salud y un mejor uso de sus medicamentos.

En la fase de intervención y en el diseño delplan de actuación, es necesario tener presenteque:- Diseñar el plan de actuación y fijar dentro

de éste las correspondientes intervencio-nes farmacéuticas implica necesariamentetomar decisiones clínicas. Esto quiere decirque el farmacéutico va a tener que elegirentre distintas alternativas que se puedanplantear para alcanzar los objetivos estable-cidos con el paciente. Para ello, se realizaráuna valoración sobre los beneficios, los ries-gos y la viabilidad de cada una de las opcio-nes disponibles. Para la correcta toma dedecisiones es fundamental tener claro el obje-tivo que se persigue, reunir toda la informa-ción relevante que posibilite conocer, com-prender y analizar el problema, así comotener en cuenta la opinión y preferencias dela persona a la que afecta la toma de deci-sión, es decir, al paciente.

- La participación de los pacientes en el dise-ño del plan de actuación es imprescindi-ble, ya que son ellos los principales respon-sables de su salud, y quienes han de querercolaborar en lo que se les proponga. Es fun-damental explicarles qué se pretende hacer,cómo se supone que se va a conseguir y conqué intención se propone, tratando de hacer-los partícipes, en todo momento, de las deci-


siones que hayan de tomarse. Es sabido queel paciente valora positivamente tener unpapel activo en la toma de decisiones sobresu farmacoterapia y sus problemas de salud.En general, en situaciones no urgentes sedebe intentar resolver primero aquellos pro-blemas que más preocupan al paciente.

- Además de trabajar con el paciente, en lafase de intervención será preciso ponerse encontacto con otros profesionales de la saluda los que pueda estar acudiendo. Esto ocu-rre, por ejemplo, cada vez que la interven-ción del farmacéutico pretende modificaralguna característica del tratamiento querequiera de la valoración profesional de unmédico. Finalmente, él será quien decidaacerca de la idoneidad del cambio que sepropone. En otros casos, la intervención delfarmacéutico puede requerir de la comu-nicación con otros profesionales sanitariosque aborden aspectos concretos del trata-miento del paciente. Por ejemplo, el caso delpersonal de enfermería que trabaja con lospacientes en centros de atención primaria ydesarrolla una importante actividad educa-tiva, entre otras, o el caso de profesionalesde la nutrición que realizan un asesoramien-to alimenticio al paciente.Cuando se realicen intervenciones en las que

sea necesario comunicarse con otros profesio-nales sanitarios, se recomienda que se utiliceninformes por escrito. Los fundamentos son lossiguientes:- Se cumple con las expectativas del trato

entre profesionales de la salud.- Se evita cualquier confusión que pudiera

producirse cuando es el paciente quien trans-mite oralmente la información al médico.Cuando se redacten informes al médico se

recomienda que se tengan en cuenta las siguien-tes partes:- Presentación del paciente: se identificará al

paciente, los medicamentos implicados en

la intervención, así como el problema desalud que están tratando.

- Motivo de la derivación: se expondrá elRNM identificado y las manifestaciones clí-nicas en que se fundamenta la sospecha (sín-tomas, signos, mediciones clínicas). Se evi-tará hacer juicios diagnósticos o pronósticoscon base en la información remitida.

- Juicio farmacéutico: se presentará la rela-ción entre el problema referido y los medi-camentos del paciente, comentando las posi-bles causas (PRM) implicadas en la apari-ción del RNM. Se podrá emitir la opiniónsobre la alternativa farmacoterapéutica másadecuada para el paciente, sólo en aquelloscasos en los que se considere apropiado. Sedebe evitar hacerlo en los primeros contac-tos con el médico, hasta que se establezcauna relación más cercana.

- Despedida: se otorga al médico la autoridadpara valorar el beneficio-riesgo de la inter-vención y se muestra la predisposición paracolaborar en equipo por la salud del pacien-te.De cada informe es conveniente realizar tres

copias: una para el médico, otra para el pacien-te y una última para el farmacéutico.

Caso 3 (Estado de Situación fig. 18)Fase de evaluación e intervención.Paciente en seguimiento farmacoterapéutico des-de hace 2 meses. Los valores de su último perfillipídico (14/12/04) fueron: CT: 165 mg/dL, LDL-c: 92 mg/dL; HDL-c: 55 mg/dL; TG: 111 mg/dL.La Hb A1c del 14/12/04 fue 6,9% y sus gluce-mias basales (en sangre capilar) en los dos últi-mos meses han oscilado entre 90 y 114 mg/dL.

En la fase de evaluación se identifican 2 sos-pechas de RNM, tal como se presenta en latabla III.




RNM Medicamento Clasificación Causa Observaciones implicado RNM (PRM) (juicio del farmacéutico)

HTA Losartán Inefectividad En el caso del losartán, el efecto antihipertensivodescontrolada 100 mg no cuantitativa máximo se alcanza al cabo de 3-6 semanas y su

dosis máxima recomendada es de 100 mg/24horas. Por ello, a la fecha es esperable que elfármaco esté evidenciando el efecto máximoque alcanza en este paciente. Sin embargo, losvalores de presión arterial evidencian que conese esquema no se alcanza el objetivo (presiónarterial menor a 130/80 mmHg, por tratarse deun paciente con diabetes)

Riesgo Problema de Parece ser que el paciente cumple con loscardiovascular salud no tratado. criterios para recibir AAS a dosis cardiovasculares,alto (posible Necesidad de y que no presenta alergias ni contraindicacionesnecesidad profilaxis para su empleo. Sin embargo, se debe tenerde profilaxis cardiovascular presente que, previo al inicio de este fármaco,cardiovascular) el paciente debe tener controladas sus cifras de

presión arterial, situación que puede ser la queestá esperando el médico para prescribir dichomedicamento

Tabla III. Aspectos relacionados con los RNM del caso 3

Dentro del plan de actuación con el pacien-te se acordó intervenir de forma escrita con elmédico para tratar de corregir y controlar suscifras de PA y posteriormente considerara lanecesidad de la terapia antiagregante plaqueta-ria. Para ello se redactó el informe de la fig. 19.

Nuevo estado de situación del paciente:resultado de las entrevistas sucesivas y laevaluación del resultado de la intervencióndel caso 4

Los encuentros con el paciente van a repe-tirse periódicamente a lo largo del proceso asis-tencial. No obstante, el propósito de los mismospuede variar. En la primera entrevista, el obje-tivo consiste en obtener la información inicialdel paciente y abrir la historia farmacoterapéu-tica. Habitualmente en esta primera entrevistael flujo de la información es predominante delpaciente hacia el farmacéutico.

En las entrevistas sucesivas es incierto lo queva a realizarse: obtención de información quepuede faltar del paciente, educación para lasalud, proponer un plan de trabajo al pacien-te, iniciar una intervención concreta, obtenerinformación sobre el desenlace de una inter-vención, etc. En estos encuentros sucesivos, elfarmacéutico, que ya ha realizado la fase de estu-dio y ha analizado el caso, podrá aconsejar, ins-truir y aportar mucha información adaptada alas necesidades del paciente.

En general, es habitual que en cualquiera delas entrevistas sucesivas con el paciente se obten-ga información actualizada de los problemas desalud y medicamentos que toma.Toda esta infor-mación ha de registrarse y pasará a formar par-te de la historia farmacoterapéutica. Es precisoentender que la incorporación de nueva informa-ción en la historia farmacoterapéutica dará lugara nuevos estados de situación del paciente, que


FARMACIA NºGRANADA

FECHA: 11/02/2005

Estimado Dr. XXX:

Como usted sabe, la paciente CVB, de 69 años (IMC: 38,5 kg/m2), está tomando la siguiente medicación:- Atorvastatina 10 mg (0-0-1)- Metformina 850 mg (1-0-1)- Insulina: Mixtard 20 Novolet (10-10-10)- Losartán 100 mg (1-0-0)

Los valores medios de 4 valoraciones de presión arterial (medidos en diferentes horas durante la últimasemana) han sido los siguientes: 9:00 horas (180/110), 11:00 (160/108), 14:00 (150/104) y 19:00 (150/100).El paciente toma su comprimido de losartán a las 8:30 horas.

Estudiando la medicación y la situación de dicho paciente ruego que valore la efectividad del tratamiento conlosartán y que, posteriormente a la normalización de las cifras de PA, valore el riesgo-beneficio de incluir en sumedicación un fármaco antiagregante plaquetario, debido al RCV alto del paciente.

Quedo a su disposición.

ATENTAMENTE LDA. XXXX.Nº Colegiada: XX

Figura 19. Informe escrito al médico. Caso 3.

deben recoger las modificaciones que han teni-do lugar (los estados de situación se elaborabana partir de la historia farmacoterapéutica).

Caso 4Fase de evaluación e intervención.A continuación se presenta un caso de unapaciente con asma bronquial, para mostrar loscambios que se producen en los estados de situa-ción del paciente (nuevos estados de situación)como consecuencia de las intervenciones farma-céuticas realizadas.Descripción del caso: mujer de 29 años, incorpo-rada en SFT porque hace 3 años sufrió una cri-sis asmática importante que conllevó a ingresohospitalario. Desde entonces realiza el controldomiciliario asistido del flujo espiratorio máxi-mo (FEM). La paciente acude a su farmacéuti-ca porque sus valores de FEM han empezado abajar, lo relaciona con la llegada del frío y conun resfriado que tiene. Además, le preocupa queúltimamente ha reaparecido la tos y empieza atener dificultad para dormir. Está tomando lamedicación de rescate más de 2 veces en el día,principalmente en la mañana y en las noches. Severifica la técnica de inhalación y se compruebaque la efectúa correctamente.

Información relevante para el SFT apacientes con asma

La trascendencia del control del asma bron-quial está determinada por su elevada prevalen-cia, la cronicidad de su evolución y su variabi-lidad interindividual (entre distintos pacien-tes) e intraindividual (en el mismo paciente).Por su cronicidad, el asma requiere de asisten-cia médica continuada y periódica. Por ello, ladetección temprana de la enfermedad desem-peña un papel fundamental en la atención pri-maria del paciente con asma, al igual que en suseguimiento adecuado.

En la Guía Española del Manejo del Asmase establece que la atención y seguimiento delpaciente con asma es una responsabilidad com-partida de todos los profesionales sanitarios,debido a la necesidad de una evaluación perió-dica para asegurar el control adecuado de laenfermedad. En este sentido, existen estudiosque muestran la efectividad de los sistemas deatención compartida en el seguimiento a largoplazo de los pacientes con asma.Adicionalmen-te, en las guías de práctica clínica se recomien-da una mayor participación del paciente en elauto-cuidado de la enfermedad, enfatizando supapel en la regulación de su tratamiento, segúnla gravedad de la sintomatología (planes de auto-control).

El seguimiento de los planes de autocontrolpor el paciente implica que éste sea capaz dehacer cambios en su tratamiento en respuestaa cualquier deterioro de su enfermedad, paraasí evitar crisis. De ahí la importancia de que elpaciente sea instruido sobre la enfermedad y sutratamiento.Algunos estudios, incluida una revi-sión Cochrane, han establecido que el uso deestos planes constituye una de las intervencio-nes más efectivas en el manejo habitual delasma, ya que consigue mejorar la morbilidad yla mortalidad.

Los planes de autocontrol pueden estar basa-dos en la valoración de los síntomas y/o de lasmedidas del FEM. Es preciso que siempre se ela-boren según las necesidades individuales de cadapaciente, por escrito y asociados a un tratamien-to óptimo y a revisiones periódicas. Los planesde autocontrol con medidas del FEM son espe-cialmente recomendados en los casos de asmapersistente moderado o grave, y en pacientes conantecedentes de exacerbaciones graves. Una revi-sión sistemática Cochrane muestra que la efec-tividad de los planes de autocontrol basados enla medición del FEM o en la valoración de sín-tomas es similar. No obstante, en uno de los tra-bajos revisados se constató una disminución sig-


nificativa de las visitas a urgencias en el grupoque se monitorizó el FEM. Es muy posible quelos pacientes con asma más lábil y aquellos queperciben mal la obstrucción bronquial sean losque más se beneficien de los planes basados enmedidas de FEM. Su monitorización puede for-mar parte de una estrategia conductual paramejorar la adhesión terapéutica (refuerzo posi-tivo) y, por tanto, tener impacto a largo plazo.

En cuanto a la participación de los farma-céuticos en el seguimiento de pacientes conasma, el proyecto TOM asma (TherapeuticOutcomes Monitoring - monitorización de resul-tados terapéuticos en asma) muestra que elfarmacéutico logra que los pacientes se impli-quen más en el control de su problema desalud. Esto lo consigue mediante la identifica-ción de los objetivos terapéuticos, la monito-rización del progreso del paciente (utilizandoel flujo espiratorio máximo –FEM–) y la iden-tificación y resolución de problemas potencia-les.Adicionalmente, se observa un mayor con-trol del asma en el grupo en el que se produ-jo la intervención del farmacéutico.

Los resultados de este estudio indican quees posible mejorar los resultados clínicos delasma, mediante el incremento de la monitori-zación y el consejo farmacéutico, dado quetodos los parámetros evaluados mejoran sen-siblemente.

Primer estado de situación (Fig. 20, tabla IV)Debido a que la paciente tenía agudización

de los síntomas (más de predominio nocturno),estaba aumentando la toma de medicación derescate. El FEM había alcanzado valores muybajos (véase tabla de valores). La farmacéuticadecidió intervenir indicando la posible inefec-tividad del tratamiento de base del asma de lapaciente. El médico especialista establece queel resfriado y la exposición al aire frío le han

descompensado y agravado el cuadro asmáticode base que anteriormente estaba siendo con-trolado. Le prescribe (06-11-05) un corticoideoral por 8 días y se intensifica el control de lossíntomas y del FEM en los 5 días siguientes.Ade-más, se limita la realización de actividades dia-rias y el uso de medicación de rescate.

Nuevo estado de situación del paciente(10/11/2005) (Fig. 21)

Comentarios sobre el Caso 4- Tras la intervención, la paciente, que se recu-

peró del resfriado, respondió al corticoide oral.Esto se evidenció por la mejoría de los sínto-mas y la recuperación de los valores del FEM.

- Como se puede observar en los valores delFEM, la paciente empieza a mejorar con lamedicación, salvo el día 8 de noviembre de2005, fecha en la que tiene una recaída. Ellamanifiesta que coincide con una salida noc-turna y la revierte con medicación de resca-te. En los días siguientes, los valores del FEMempiezan a normalizarse gradualmente, trasla utilización del corticoide oral. Tambiénrefiere que han ido disminuyendo la tos ylos ruidos en el pecho.

- Además de lo comentado hasta ahora, comoparte del plan de actuación con la paciente,se estableció que en cada revisión debe com-probarse si la paciente actúa correctamenteen caso de deterioro y reforzar la educación.Algunos aspectos abordados en la educaciónsanitaria fueron: utilización del nuevo trata-miento de mantenimiento (glucocorticoidesorales e inhalados), cuándo suspender loscorticoides orales, cuándo usar medicaciónde rescate, cuándo aumentar la dosis de beta-2 agonistas, y cuándo y cómo solicitar ayu-da médica.

- Por otro lado, se realizaría la monitorizacióndel FEM, que podía hacerse en la farmaciaperiódicamente o enseñando al paciente la



Figura 20. Primer Estado de Situación. Caso 4.

RNM Medicamento Clasificación Causa Observaciones implicado RNM (PRM) (juicio del farmacéutico)

Descontrol del Beclometasona Inefectividad El tratamiento farmacológico (se utiliza asma crónico 250 mcg no cuantitativa correctamente) no consigue controlar la

Salmeterol evolución del problema crónico de base. Esto25 mcg puede ser debido a la exposición al frío y al

resfriado. Es por ello que el tratamiento podríaintensificarse y modificarse (temporalmente)hasta que se controle el problema de base ydesaparezcan los síntomas (crisis)

Tos, sibilancias Salbutamol Inefectividad El medicamento se está utilizando de forma(crisis asmáticas 100 mcg no cuantitativa correcta y con una frecuencia relativamenteagudas) alta. Aun así no consigue controlar los síntomas,

probablemente porque el tratamientofarmacológico de base no esté consiguiendo elcontrol de la enfermedad de base

Tabla IV. Aspectos relacionados con los RNM del caso 4

manera de auto-registrarlo. El método másutilizado para el registro consiste en una tar-jeta que presenta diferentes zonas de colo-res que indican el estado y evolución del pro-ceso asmático.

- El día 15 de noviembre de 2005, se verificóque hubiera suspendido la prednisona 30 mg.

CASOS PRÁCTICOS DE SEGUIMIENTOFARMACOTERAPÉUTICO

Como complemento y refuerzo al énfasisrealizado en el apartado anterior relacionado

con las fases del Método Dáder, se presentancasos prácticos para ilustrar ciertas situacionesde pacientes que se encuentren en SFT. Para ello,se deben tener presentes las siguientes conside-raciones:- Para ilustrar cada caso, se presentará un esta-

do de situación inicial del paciente. A con-tinuación se realizará el análisis de la situa-ción clínica del paciente (a través de una bre-ve fase de estudio) y, finalmente, se propon-drán las estrategias a seguir para resolver losRNM que puedan presentarse.

- Dado que se trata de resolver situacionespuntuales, en la propuesta del plan de actua-


Figura 21. Segundo Estado de Situación. Caso 4.

ción no se considerará el trabajo a medio ylargo plazo con el paciente. Sólo se tendránen cuenta las intervenciones destinadas asolucionar la situación inmediata del pacien-te.

- Cada caso se centrará en uno de los siguien-tes temas: enfermedad cardiovascular, dia-betes, depresión y migraña.

Seguimiento farmacoterapéutico depacientes con enfermedadcardiovascular

Caso 5Mujer de 65 años de una residencia de ancia-nos que es ingresada al programa de SFT que seempieza a desarrollar en dicha institución. Nofuma, presenta hemiparesia izquierda secun-daria a un accidente cerebrovascular que sufrióhace 5 años (véase Estado de situación).

Estado de situación (Fig. 22)

Aspectos conceptuales y prácticos para elSFT de pacientes con factores de riesgo o conenfermedad cardiovascular (ECV)

La enfermedad cardiovascular (ECV) es unaalteración vascular isquémica, caracterizada porel desarrollo sintomático de una cardiopatíaisquémica o enfermedad coronaria (infarto agu-do de miocardio, angina estable o inestable), unaenfermedad cerebrovascular (ictus o ataqueisquémico transitorio) o una vasculopatía peri-férica (enfermedad arterial periférica).

El riesgo cardiovascular (RCV) es la proba-bilidad de que una persona pueda presentar unevento cardiovascular (enfermedad coronaria,enfermedad cerebrovascular o arteriopatía peri-férica) en un período de tiempo definido, usual-mente 10 años. El factor de RCV correspon-de a una característica biológica o comporta-miento presente en una persona sana que está



relacionada de forma independiente con el des-arrollo posterior de una ECV, es decir, aumen-ta la probabilidad de la presentación de dichaenfermedad. La hipertensión arterial (HTA), lahipercolesterolemia, el tabaquismo y la dia-betes son los 4 factores de riesgo cardiovascu-lar de mayor relevancia que son modificableso controlables.

La valoración del RCV permite identificartres grupos de riesgo: bajo, medio y alto; y sedebe limitar a pacientes en prevención prima-ria, debido a que los pacientes con ECV (pre-vención secundaria) se consideran como de RCValto, independientemente de la valoración quese obtenga. La identificación del tipo de pre-vención, acompañado de la valoración del RCVresulta fundamental para identificar los obje-tivos terapéuticos que persigue el médico.

Diversos estudios realizados en Europa, yespecíficamente en España, evidencian la nece-sidad de mejorar la detección, el control y elseguimiento de los factores de riesgo mayoresen pacientes con ECV. Como visión general, sepuede establecer que, en promedio, sólo un 30%de los pacientes con factores de riesgo o conECV alcanza los objetivos terapéuticos relacio-nados con las cifras de colesterol total y de bajadensidad (LDLc), presión arterial, glucemia basaly hemoglobina glicosilada A1c.

Desde la perspectiva farmacéutica, algu-nos estudios muestran que la vinculación delfarmacéutico en programas de educación yseguimiento de pacientes con factores de ries-go o con ECV puede ser una estrategia que con-tribuye al logro de los objetivos terapéuticosbuscados con la adopción de hábitos y estilo devida saludables, y con las intervenciones farma-coterapéuticas, basadas en la evidencia científi-ca.

En el SFT a pacientes con RCV, el farma-céutico debe indagar o buscar evidencias de lapresencia o ausencia de ECV, lo cual resulta fun-damental para identificar el tipo de prevención

en que se ubica el paciente. Independientemen-te de la prevención identificada se deben bus-car evidencias de la existencia o no existenciade factores de RCV mayores modificables(HTA, dislipemia, tabaquismo y diabetes). Lofundamental es que el seguimiento farmacotera-péutico se desarrolle en el contexto del RCV glo-bal del paciente, superando el seguimiento aisla-do de los factores de riesgo, lo que contribuye allogro de unos mejores resultados de las interven-ciones farmacoterapéuticas.

Aspectos clave para el análisis y evaluacióndel caso- El tipo de prevención, los factores de riesgo

mayores y modificables presentes, al igualque el RCV global determinan la situaciónclínica específica del paciente, los objeti-vos terapéuticos que pretende el médico yla intensidad del tratamiento. La claridad yprecisión de esta situación clínica es clavepara identificar posibles RNM de inefecti-vidad de los tratamientos empleados y denecesidad.. Identificación de enfermedad cardiovas-

cular y categorización del tipo de preven-ción en el que se ubica al paciente. Lapaciente tiene historia de ECV (acciden-te cerebrovascular); por ello, su RCV esalto (prevención secundaria).

. Detección y confirmación de factores deRCV mayores y modificables (HTA, dis-lipemia, tabaquismo y diabetes mellitus).La paciente presenta HTA, diabetes y dis-lipemia, pero no fuma.

- La diabetes mellitus se considera como unfactor mayor o independiente para el des-arrollo de la ECV. En general, la diabetestipo 2 se considera como equivalente a lapresencia de una ECV (RCV alto).

- La HTA es un factor de RCV modificable ocontrolable. Los valores de presión arterialdeseados son:


. Población general mayor de 18 años:<140/90 mmHg. En pacientes menoresde 55 años son deseables valores < 120/80mmHg.

. Pacientes de riesgo alto: con diabetes, insu-ficiencia renal crónica, enfermedad coro-naria o cerebrovascular: < 130/80 mmHg.

- La disminución de la colesterolemia condu-ce a una reducción en la tasa de eventos ymortalidad cardiovascular. En pacientes sinotros factores de riesgo, los valores de coles-terol total son una buena aproximación a lasituación de los lípidos como factor de ries-go, y se desea que sean inferiores a 200mg/dL. Por su parte, en pacientes en preven-ción secundaria los valores de LDLc desea-dos son < 100 mg/dL, algunos estudios mues-tran un mayor beneficio si se logran cifras <70-80 mg/dL.

- Intervenciones farmacoterapéuticas y obje-tivos acordes con el RCV de la paciente yotros problemas de salud de la paciente:. El objetivo terapéutico en esta paciente

(prevención secundaria) es reducir el ries-go de la presentación de un nuevo even-to cardiovascular y de su muerte. En estesentido, las cifras de presión arterial debenser inferiores a 130/80 mmHg. La HbA1cdebe ser inferior a 7,0%. El colesterol totalinferior a 175 mg/dL y el LDLc inferior a100 mg/dL. La paciente presenta valoresde presión arterial promedio inferiores a130/80 mmHg, su HbA1c es de 7,0%. Sinembargo, sus valores de colesterol total y deLDLc son de 230 y 115 mg/dL, respectiva-mente.

- Intervenciones efectivas y útiles:. Higiénico-dietéticas: seguimiento de un

plan alimentario adecuado y reducción omantenimiento de peso deseado. En estapaciente, lo único práctico a su condiciónclínica es el seguimiento de un plan ali-mentario adecuado.

. Antiagregación plaquetaria: todos lospacientes con ECV o diabetes deberíanutilizar ácido acetilsalicílico (AAS) a dosisde 75-325 mg/día. En pacientes en pre-vención secundaria, si aparecen proble-mas de inseguridad que justifiquen la sus-pensión del tratamiento o existen contrain-dicaciones para el empleo de AAS, el clo-pidogrel, a dosis de 75 mg/día, se consi-dera como alternativa. La utilización deesta medida requiere que el paciente ten-ga controladas las cifras de presión arte-rial, previamente. La paciente utiliza AAS100 mg y, al parecer, no presenta proble-mas de inseguridad con este fármaco.

. Inhibidores de la enzima convertidora deangiotensina (iECA) o antagonistas delos receptores de angiotensina II (ARA-II) y/o bloqueantes beta, para el controlde las cifras de HTA. En esta paciente,debido a la presencia de diabetes, se con-sidera más adecuado el empleo de uniECA o un ARA-II.

Identificación de sospechas de resultadosnegativos asociados a la medicación (RNM)y fase de intervención

En el caso de la paciente, se sospecha unainefectividad cuantitativa de la atorvastatina.Por ello, la intervención farmacéutica para estecaso estaría orientada a informar al médico dela necesidad de valorar la efectividad del trata-miento con atorvastatina. En este sentido, elplan de actuación farmacéutica debe incluir lamonitorización de los parámetros cuantifica-bles de los otros factores de riesgo, tales comolas cifras de presión arterial y la glucemia de lapaciente. Adicionalmente, sería recomendableque la paciente fuese valorada por un espe-cialista y se le recomendará el seguimiento deun plan alimentario con el objetivo de alcan-zar un índice de masa corporal deseado (infe-rior a 25-26).


Seguimiento farmacoterapéutico de pacientescon diabetes

Caso 6Hombre de 62 años que acude a la farmacia porsu medicación, se le oferta el servicio de SFT yacepta. Le preocupa mucho su diabetes y posi-bles complicaciones, está en tratamiento con insu-lina desde hace 4 años, cuya pauta fue ajusta-da hace 6 meses. Está pendiente de ser operadode cataratas (véase estado de situación).


Aspectos conceptuales y prácticos para elSFT de pacientes con diabetes

La diabetes tipo 2 se considera como un fac-tor mayor o independiente para el desarrollo de

la ECV. Los resultados de estudios recientes res-paldan la consideración de la diabetes comoequivalente a la presencia de una ECV (riesgocardiovascular alto). En este sentido, la mayo-ría de los métodos de valoración del RCV asu-men la presencia de diabetes tipo 1 con micro-albuminuria o la diabetes tipo 2 como marca-dor de riesgo cardiovascular alto, independien-temente de la valoración que se haga. En unpaciente con diabetes, el tratamiento está com-puesto por 3 elementos: dieta, ejercicio y medi-camentos.

Aspectos clave para el análisis y evaluacióndel caso- Identificación de enfermedad cardiovascu-

lar y categorización del tipo de prevenciónen el que se ubica al paciente. El pacienteno tiene historia de ECV (prevención pri-



maria); sin embargo, por su diabetes se con-sidera que su RCV es alto.

- Detección y confirmación de otros factoresde RCV mayores y modificables (HTA, dis-lipemia, tabaquismo). El paciente presentaHTA y diabetes, diagnosticados por el médico.Adicionalmente, presenta unos valores supe-riores a los deseados de colesterol total y LDLc.

- Intervenciones farmacoterapéuticas y obje-tivos acordes con el RCV de la paciente yotros problemas de salud de la paciente:. Desde la perspectiva cardiovascular, el

objetivo terapéutico en este paciente (pre-vención primaria) es evitar que suceda unevento cardiovascular.

. Desde la perspectiva del control metabó-lico de la diabetes. El objetivo terapéuti-co se orienta al alivio de los síntomas, laprevención de las complicaciones agudas

y crónicas, y el tratamiento de los proble-mas de salud asociados, lo que se concre-ta en el logro de los indicadores cuantifi-cables que se presentan en la tabla V.

El paciente presenta valores medios de pre-sión arterial inferiores a 130/80 mmHg. Perosu Hb A1c es significativamente superior a7,0% (9,3), su colesterol total a 175 mg (230)y su LDLc a 100 mg/dL (152).

- En los pacientes con diabetes, los medica-mentos antihipertensivos considerados másadecuados son los inhibidores de la enzimaconvertidora de angiotensina (iECA) o losantagonistas de los receptores de angioten-sina II (ARA-II), debido a su efecto bené-fico en la protección de la nefropatía diabé-tica. También se consideran adecuados los


Parámetro Normal Objetivo Intensificar la intervenciónterapéutico

Valores sangre venosa Promedio BASAL Menor a 110 90 a 130 Inferior a 90 y mayor a 150de glucosa (mg/dL) Promedio al acostarse Menor a 120 110 a 150 Inferior a 110 y mayor a 180

Valores sangre capilar Promedio BASAL Menor a 100 80 a 120 Inferior a 80 y mayor a 140de glucosa (mg/dL) Promedio al acostarse Menor a 110 100 a 140 Inferior a 100 y mayor a 160

Glucemia postprandial Menor a 140 110 a 180 Mayor a 180(mg/dL)

Hemoglobina glicosilada A1c (%) Inferior a 6,0 Inferior a 7,0 Mayor a 8,0

Perfil lipídico (mg/dL) Colesterol total ---- Inferior a 175 Mayor a 250LDLc ---- Inferior a 100 Mayor a 160HDLc hombres ---- 45 o más Inferior a 40HDLc mujeres ---- 55 o más Inferior a 50Triglicéridos ---- Inferior a 150 Mayor a 200

Presión arterial ---- Inferior a 130/80 Superior a 130/80

Índice de masa Hombres 20 a 25 27 o menos Superior a 27corporal (kg/m2) Mujeres 19 a 24 26 o menos Superior a 26

Tabla V. Parámetros de control de la diabetes

diuréticos tiazídicos, los bloqueantes beta ylos antagonistas de los canales de calcio.

- Indicaciones de la utilización AAS comoprofilaxis cardiovascular en prevención pri-maria. El empleo de AAS en prevención pri-maria está justificado en pacientes:. Con RCV alto, sin alergia ni contraindica-

ción, especialmente en varones mayoresde 50 años y con riesgo de enfermedadisquémica coronaria no fatal.

. Pacientes con diabetes, con otro factor deriesgo cardiovascular mayor o mayores de40 años. Este paciente cumple los criteriospara la utilización de AAS 100 mg; sinembargo no lo está recibiendo.

. Notas adicionales para la utilización deAAS, como profilaxis cardiovascular, enprevención primaria:- Dosis recomendada: 75 a 100 mg/día.- Los médicos deberían analizar y discu-

tir con los pacientes los beneficios y losriesgos asociados al empleo de AAS enprevención primaria, valorando las pre-ferencias del paciente.

- En pacientes con HTA, antes de iniciarla utilización del fármaco, se debe veri-ficar el control de las cifras de presiónarterial, para evitar el riesgo de ictus.

- En general, en prevención primaria, encaso de no poder usarse AAS, no se reco-mienda el uso de otros antiagregantes.

Identificación de sospechas de resultadosnegativos asociados a la medicación (RNM)y fase de intervención

En el caso del paciente, se sospecha una inefec-tividad cuantitativa del tratamiento para la dia-betes y dos problemas de salud sin tratamiento.

En este paciente se podría considerar que esprioritario solucionar los 3 problemas identifi-cados. Para ello, se intervendrá con el médico,previo acuerdo con el paciente y teniendo encuenta los siguientes puntos:

- El paciente presenta proteínas en orina de34 mg/L, lo que se considera como micro-albuminuria (a partir de valores de 20 mg/L,fig. 24). Este hallazgo, además de señalar lanecesidad de utilizar un iECA o ARA-II, rei-tera la importancia de lograr el control de ladiabetes para evitar la progresión de la lesiónrenal (gravedad objetiva), a lo que se sumaque es la preocupación central del paciente(gravedad subjetiva). Es importante insistiren que la terapéutica de la diabetes tiene 3elementos: dieta, ejercicio y medicamentos;pero en este paciente es clara la necesidadde lograr el control con el ajuste de la far-macoterapia, acompañada de la insistenciaen el seguimiento de una dieta acorde consu situación clínica.

- Existe evidencia suficiente de los benefi-cios de la utilización de AAS en pacientescon diabetes, especialmente con otros fac-tores de riesgo mayores (caso del pacien-te) o varones mayores de 40 años (tambiénes el caso del paciente). Medida que se aso-cia con la prevención de un evento cardio-vascular.

- En tercer lugar se debe informar al médi-co de la necesidad de controlar los valoresde colesterol total y LDLc en este pacien-te.

Seguimiento farmacoterapéutico de pacientescon depresión

Caso 7Hombre de 65 años, diagnosticado de depresiónhace 1 año. Recientemente ha cambiado de psi-quiatra, quien le retira el tratamiento que toma-ba desde que empezó con la depresión –paroxe-tina (1-0-0)– y prescribe mirtazapina (1-0-0)y clorazepato dipotásico 5 mg (1-1-1), este últi-mo hasta que se sienta mejor. El paciente seencuentra muy nervioso y alterado, sobre todo


durante el día. Tiene dolor de cabeza, está mare-ado y se encuentra “como si estuviera en un bar-co”. El paciente no piensa tomar el clorazepatodipotásico, ya que le han dicho que puede pro-ducir somnolencia y no quiere pasar el día dor-mido.


Aspectos conceptuales y prácticos para elSFT de pacientes con depresión- La depresión es un trastorno afectivo que

varía desde las bajas transitorias del estado


- Hiperfiltración glomerular- Análisis de orina y creatinina sérica normales- No alteraciones histológicas- Desde el comienzo de la enfermedad

- Microalbuminuria: albúmina en orina de 24 h entre 30-299 mg/24 h o en una muestra de orina entre 20-200 mg/L- Creatinina sérica normal- Si hay HTA posible rápida evolución a estadio IV- Expansión mesangial y de membranas basales- Parcialmente reversible

- Creatinina > 2,2 mg/dL- HTA, nefropatía y afectación cardiovascular muy frecuente- Glomeruloesclerosis, lesiones nodulares, fibrosis intersticial y atrofia tubular- Aparece tras 5-10 años de proteinuria persistente- Filtración glomerular < 10 mL/min (insuficiencia renal terminal), acompañada de la necesidad de diálisis

- Creatinina sérica alta: hombre 1,5 mg/dl y mujeres 1,3 mg/dL- Proteinuria: albúmina en orina de 24 h de 300 mg/24 h o más, o en una muestra de orina mayor 200 mg/L- Glomeruloesclerosis engrosamiento de membranas basales y expansión mesangial- Relacionado con retinopatía en más del 75% de los casos), coronariopatía (en más del 45% de los casos), enfermedad cerebrovascular (en más del 75% de los casos- Irreversible

- Función renal normal- Normo albuminuria: albúmina en orina de 24 h menor 30 mg/24 h o en una muestra de orina menor 20 mg/L- Alteraciones glomerulares mínimas

0-3 años

3-7 años

7-15 años

Estadio I: silente

Estadio II: silente

Estadio III:microalbuminuria

Estadio IV: proteinuriapersistente (clínica)

Estadio V: insuficienciarenal crónica terminal

15-25 años

Figura 24. Evolución de la afectación renal en pacientes con diabetes.

de ánimo (características de la vida misma),hasta el síndrome clínico de gravedad y dura-ción importante, con signos y síntomas aso-ciados marcadamente distintos a la norma-lidad.

- Al inicio, algunas de las manifestaciones son:sentimiento de tristeza, cambios en el ritmode sueño, pérdida de apetito y memoria. Eltratamiento debe instaurarse cuanto antespara reducir la probabilidad de que la enfer-medad se convierta en un problema crónico.

- Se utilizan distintos grupos de medicamen-tos para su tratamiento, todos considera-dos de primera elección: antidepresivos tri-cíclicos, inhibidores selectivos de la recap-

tación de serotonina (ISRS), antidepresivosde acción dual.

- Es habitual asociar al antidepresivo un fár-maco ansiolítico para controlar la ansiedad.

- Tratamiento general. En la figura 26, se pre-senta un diagrama ilustrativo del tratamien-to del paciente con depresión.

- Duración del tratamiento. En la tabla VI sepresenta la duración del tratamiento reco-mendado, acorde con el tipo de episodiodepresivo.

- En caso de finalizar el tratamiento, es impor-tante hacerlo gradualmente, debido a que lasupresión brusca puede provocar el síndro-me de retirada.



- Estos problemas se dan principalmente cuan-do el tratamiento previo ha sido de larga

duración no tratándose de una dependenciadel fármaco. Suele aparecer pocos días des-


SÍ

¿Responde?

¿Primer episodio?NO

NO SÍ

Paciente diagnosticado de depresión sin complicaciones

Tratamiento farmacológico: ADT o ISRS, según decisión médica

Respuesta parcial Remisión total

Tratamiento decontinuación: 4-6 meses

Véase tabla:duración deltratamiento

Véase tabla:duración deltratamiento

Aumentar dosis

Combinación de fármacos oañadir un fármaco potenciador ocambiar a agente de 2ª elección

(ADT terciario, IMAO, alprazolam)o plantear psicoterapia

No mejora respuesta oefecto secundario importante

Cambio a otrofármaco ADT o ISRS

No responde o efectosecundario importante

Figura 26. Diagrama ilustrativo del tratamiento del paciente con depresión.

Episodio depresivo Duración del tratamiento Dosis del medicamento

Episodio 1º Fase aguda: 6-8 semanas CompletaFase de continuación: 4-5 meses CompletaTerminación: 1-5 meses. Cese gradual Reducción 25% de la dosis semanalmente

Episodio 2º 4-5 años Completa

Episodio 3° Indefinido Completa

Tabla VI. Duración del tratamiento de la depresión. Datos obtenidos de Boletín Terapéutico Andaluz

pués de dejar el tratamiento y se distinguebien de las recaídas de la enfermedad, debi-do a que se resuelve rápidamente si se vuel-ve a tomar la medicación.

- Algunos de los síntomas son: náuseas, dia-rrea, insomnio, pesadillas, sudor, dolores decabeza, mareos, malestar general, irritabili-dad, ansiedad. El síndrome de retirada se dacon frecuencia, 50% de los pacientes quesuspenden tratamientos bruscamente, ymuchas veces no se relaciona con dichasupresión.

- El síndrome de retirada se produce porquela relación entre el número de neurotrans-misores disponibles en la sinapsis y la situa-ción de los receptores en la neurona post-sináptica, se altera bruscamente. Los sínto-mas característicos de este síndrome perdu-ran hasta que el equilibrio se produzca.

Otros problemas de saludAlteración del sueño: es un trastorno fre-

cuente que consiste en la incapacidad para con-ciliar o mantener el sueño adecuadamente segúnlas necesidades físicas de cada persona. Se pro-duce por muchas causas: dolor, ansiedad, depre-sión, enfermedades endocrinas, estrés y otrascausas externas. Tratamiento: controlar la cau-sa que lo provoca, ejercicio, fármacos ansiolíti-cos e hipnóticos.

Aspectos clave para el análisis y evaluacióndel caso- Mirtazapina: es un antidepresivo de acción

dual, con actividad antihistamínica y, portanto, sedante. Posología: 15-45 mg/24 h,preferiblemente por la noche. No presentainteracciones con los restantes medicamen-tos del paciente. Reacciones adversas: cefa-lea, mareo, somnolencia (principalmenteal principio del tratamiento). Suelen sernecesarias entre 2-4 semanas para alcanzaruna respuesta clínica significativa.

- Clorazepato dipotásico: es un fármaco quefacilita la unión del GABA, neurotransmi-sor inhibidor que se encuentra en el cere-bro, con su receptor. Produce somnolencia,reduce la ansiedad y relaja los músculos.Posología adultos: 5-15 mg/6-8 h. Dosismáxima: 100 mg/24 h. No hay interaccio-nes relevantes con el resto de medicamen-tos en este caso. Reacciones adversas: som-nolencia, confusión, mareos, sequedad deboca, dolor de cabeza, retención urinaria.

- Enalapril: es un fármaco antihipertensivo delgrupo de los IECA. El enalapril está indica-do en el tratamiento de todos los grados dehipertensión esencial y en la hipertensiónrenovascular. Se utiliza solo o asociado a otrosantihipertensivos, principalmente diuréticos.Posología: 10-40 mg/24 h. No hay interac-ciones entre medicamentos reseñables en estecaso. Reacciones adversas: tos, náuseas, hipo-tensión (ausentes en el paciente).

Identificación de sospechas de resultadosnegativos asociados a la medicación (RNM)y fase de intervención- Problema de salud no tratado: mirtazapina

+ clorazepato dipotásico. El tratamiento esnecesario, pero el paciente no lo está utilizan-do, lo que se relaciona con la falta de controlde la depresión (decaimiento, nerviosismo).

- Problema de salud no tratado: mareo, dolorde cabeza, malestar general. El pacienterequiere volver a tomar la paroxetina y reti-rarla de forma gradual.La farmacéutica decide intervenir con el

paciente (y cuidador) de forma verbal, definien-do la siguiente estrategia:- Explicar al cuidador la importancia de cum-

plir el tratamiento prescrito por el médico.El clorazepato dipotásico actuará comoansiolítico para evitar el nerviosismo propiodel inicio de un tratamiento antidepresivo.Es probable que el médico prescriptor dis-


minuya la dosis de este medicamento cuan-do la situación se haya estabilizado. Si no seresuelve, volverá a la fase de estudio paraplantear otra intervención.

- Explicar al cuidador que el mareo, dolor decabeza y malestar general se deben proba-blemente a la suspensión brusca del antide-presivo paroxetina. Probablemente dejandopasar 2 ó 3 días desaparecerán esos sínto-mas. Si no ocurre así, que acuda al médicopara que reinstaure el tratamiento con paro-xetina, pautando su retirada.

- Continuar con el seguimiento de la medica-ción antidepresiva del paciente. Para com-probar la efectividad del tratamiento, se pue-de utilizar alguno de los tests de fácil apli-cación en la farmacia comunitaria, caso delInventario de Depresión, de Beck. Informaral cuidador sobre la importancia de la dura-ción del tratamiento.

- Continuar con el seguimiento de cualquiermedicación y problema de salud del pacien-te, por ejemplo, la tensión arterial.

Seguimiento farmacoterapéutico de pacientescon migraña

Caso 8Mujer de 50 años que consulta a la farmacéuti-ca acerca de unos dolores de cabeza que vienesufriendo en los últimos meses y que ella relacio-na con la toma de un medicamento. Una vez ofer-tado el servicio de seguimiento farmacoterapéu-tico, la farmacéutica averigua que en los últimoscuatro meses ha sufrido varias crisis de migra-ña (hasta dos al mes). Reconoce que le preocu-pa mucho porque las crisis son totalmente inca-pacitantes (“tiene que acostarse a oscuras”) y nole sucedía desde hacía casi 30 años. Ella lo rela-ciona con el medicamento que le mandó el gine-cólogo para los sofocos, y que toma cada noche.También cuenta que le diagnosticaron de hiper-tensión arterial hace dos años para lo que toma

quinapril 20 mg/día, pero reconoce que muchosdías se le olvida.


Aspectos conceptuales y prácticos para elSFT de pacientes con migraña- La migraña es un proceso de curso episó-

dico con fases asintomáticas entre las cri-sis, en la que la cefalea es el componente pre-dominante. La cefalea puede ser muy varia-ble en cuanto a intensidad, frecuencia y dura-ción (en cada crisis), y comúnmente presen-ta localización unilateral. Usualmente se aso-cia a náuseas y vómitos.

- Las migrañas se clasifican como “sin aura” o“con aura”. Un aura es un grupo de síntomasneurológicos, generalmente alteraciones enla visión, que sirven de signo de adverten-cia. Las personas que experimentan aurasven un destello de luces de colores brillan-tes, o bien tienen visión en túnel o puntociego temporal, poco antes de que el dolorde cabeza comience. Sin embargo, la mayo-ría de las personas con migrañas no presen-tan tales signos de advertencia.

- Se trata de un síndrome que afecta a alre-dedor del 12% de la población, con una fre-cuencia más de dos veces superior en lamujer que en el hombre. En torno a un 60%de los pacientes tienen una historia familiarde cefalea.

- Las migrañas, que pueden fluctuar de sor-das a intensas, presentan generalmente lassiguientes características:. Son pulsátiles (se sienten como latidos).. Usualmente son más intensas a un lado de

la cabeza.. Duran de 6 a 48 horas.

- Los síntomas asociados pueden ser:. Náuseas y vómitos.. Sensibilidad a la luz o al sonido.


. Inapetencia.

. Fatiga.

. Entumecimiento, hormigueo o debilidad.- Los síntomas que pueden persistir aún des-

pués de que la migraña se alivie son:. Confusión mental, sentir que el pensa-

miento no es claro ni agudo.. Necesidad de dormir más.. Dolor de cuello.

- El tratamiento de la migraña presenta 3objetivos terapéuticos principales:1.Reducir la frecuencia, gravedad y duración

de los ataques.2.Mejorar la respuesta del tratamiento en

las crisis.3.Reducir la incapacidad del paciente.

- Tratamiento preventivo. El médico puedeprescribir medicamentos para ayudar a pre-venir la recurrencia de las migrañas, en los

siguientes casos: la persona sufre de al menostres dolores de cabeza al mes, presentaciónde ataques de intensidad grave con limita-ción muy importante de la vida ordinaria,los tratamientos sintomáticos no son efica-ces o producen efectos secundarios, el auraresulta incapacitante o el paciente no tole-ra psicológicamente los ataques.. El tratamiento preventivo debe conside-

rar medidas, tanto farmacológicas comono farmacológicas. Dentro de las medidasno farmacológicas, se debe intentar cono-cer, y si es posible eliminar, los factoresdesencadenantes, particularmente el estrés.También se recomienda una vida sana, sue-ño regular, moderado ejercicio físico y unadieta equilibrada.

. El tratamiento farmacológico preventivode la migraña suele comenzar con un beta-



bloqueante o flunarizina, según las carac-terísticas del paciente (edad, sexo, situa-ciones clínicas asociadas, etc.) y los posi-bles efectos adversos de cada fármaco.

Si no se consigue una reducción del núme-ro de crisis mensual de al menos el 50%,debe comprobarse que el tratamiento se harealizado correctamente, a la dosis adecua-da, durante el tiempo suficiente y que noexiste abuso de analgésicos. Si, finalmente,se considera que existe inefectividad del tra-tamiento será preciso hacer un cambio dedosis o de fármaco.Un segundo nivel de tratamiento lo represen-tan los antidepresivos tricíclicos, éstos estánindicados en caso de intolerancia o fracaso delos anteriores o cuando exista una condiciónclínica asociada que sugiera su administra-ción, como depresión, insomnio o cefalea ten-sional asociada. En el ámbito neurológico tam-bién se usan ciertos antiepilépticos, como val-proato sódico, lamotrigina y topiramato.

Otros problemas de salud

Síndrome climatérico- Los síntomas que se relacionan directamen-

te con la menopausia, y son consecuenciadel descenso de estrógenos, son los síntomasvasomotores (sofocos y sudoración) y la atro-fia genitourinaria.

- Los síntomas vasomotores o sofocos consti-tuyen la manifestación clínica más caracte-rística del climaterio. Se definen como unasensación subjetiva de calor que habitual-mente se asocia a una vasodilatación cutá-nea y sudoración que se sigue de un descen-so de la temperatura corporal y aceleracióntransitoria de la frecuencia cardiaca. Afec-tan a alrededor del 60-80% de las mujeressobre todo en los 2 primeros años de lamenopausia y persisten hasta unos 5 añosdespués en el 25% de ellos.

- La terapia hormonal (THS) de estrógenoscon o sin gestágenos es eficaz para el con-trol de los síntomas vasomotores.

Aspectos clave para el análisis y evaluacióndel caso- A medida que la menopausia se aproxima,

los niveles de estrógenos pueden fluctuar demanera significativa, a menudo repercutien-do en la frecuencia de la migraña. Las muje-res pueden referir un incremento o bien unamejora en la frecuencia de los ataques demigraña; en otras, se puede dar el inicio deaparición de la migraña. En general, hay unadisminución en la frecuencia de la migrañadurante el período de la perimenopausia.

- Es conocido que el riesgo de accidente cere-brovascular isquémico está aumentado enaquellas mujeres con migraña que consu-men anovulatorios. Este riesgo es más nota-ble si concurren otros FRCV, como los quepuede presentar la paciente: edad y, funda-mentalmente, HTA. En el caso de la THS elriesgo de tromboembolismo venoso (TEV)y de infarto cerebral isquémico está aumen-tado especialmente en el primer año de uso.

- Las pacientes que reciben terapia hormonalsustitutiva (THS) pueden experimentar, bienuna disminución o un aumento de los ata-ques de migraña. Los ataques puedenaumentar inmediatamente después de ini-ciar la terapia o bien, gradualmente, debidoal uso prolongado de productos que contie-nen estrógeno. La migraña de reciente apa-rición o el dolor de cabeza persistente pue-den estar inducidos por la administracióncontinua (diaria) de la THS, se deben fun-damentalmente a los estrógenos y suelenmejorar al bajar su dosis.

- No obstante, en el caso de esta paciente, seríapreferible no usar THS (ni ajustando ladosis), ya que aumenta el riesgo de compli-caciones cardiovasculares, pues la combina-


ción de migraña más THS y la HTA descon-trolada genera un aumento del riesgo de acci-dente cerebrovascular y de TEV.

Identificación de sospechas de resultadosnegativos asociados a la medicación (RNM)y fase de intervención- Inefectividad cuantitativa del tratamiento

para la HTA. RNM: elevación de las cifrasde PA por encima del objetivo terapéutico.

- Inseguridad cuantitativa del estradiol. RNM:migraña.

- Inseguridad cuantitativa del estradiol. RNM:aumento del RCV.Para tratar de solucionar la posible insegu-

ridad cuantitativa de la terapia hormonal susti-tutiva, la farmacéutica informó de sus sospechasal médico a través de un informe escrito, talcomo se ilustra en la figura 28.

Qué ocurrió:- El médico retiró el tratamiento hormonal y

prescribió isoflavonas de soja para el síndro-

me climatérico e instauró tratamiento conzolmitriptrán 2,5 mg para las crisis de migra-ña. Tras dos meses, las crisis migrañosas dis-minuyeron en frecuencia e intensidad has-ta desaparecer.

- Para tratar de solucionar la posible inefecti-vidad cuantitativa del tratamiento antihiper-tensivo, la farmacéutica decidió intervenircon la paciente para reforzar el cumplimien-to de la medicación antihipertensiva. Para locual, y dado que el incumplimiento de lapaciente era involuntario (decía no acordar-se), se identificó un hábito diario de lapaciente para asociarlo a la toma del medi-camento.

- Asimismo, se educó a la paciente sobre lahipertensión arterial como factor de riesgocardiovascular insistiendo en la adopción deestilos de vida saludables (indispensable enpacientes con HTA): descenso de peso, dis-minución del consumo de alcohol, reduc-ción de la ingesta de sodio (menos de 6 gra-


FARMACIA NºLoja –GRANADA–

FECHA: 18/04/2005

Estimado Dr. XXX:

Como usted sabe, la paciente PAR, de 50 años, está tomando la siguiente medicación:- Quinapril 20 mg (1-0-0)- Levonorgestrel 75 mcg/Estradiol 2 mg (0-0-1)

Acude a este servicio farmacéutico refiriendo intensos dolores de cabeza incapacitantes durante los últimosmeses.

Estudiada la medicación y la situación de la paciente, podría ser que dicha situación estuviese relacionada conel estradiol de la terapia hormonal sustitutiva.

Ruego valore la seguridad del tratamiento hormonal y el beneficio/riesgo de dicho tratamiento.Quedo a su disposición.

ATENTAMENTE LDA. XXXX.Nº Colegiada: XX

Figura 28. Informe escrito al médico. Caso 8.

mos de sal común al día), ejercicio físicomoderado aeróbico e isotónico (andar, nadar,bailar) practicado de forma regular y gradual(30-45 minutos al día, 3-5 días a la semana)

- La paciente mejoró el cumplimiento de lamedicación antihipertensiva pero aún así lascifras de presión arterial no mejoraron.


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6

ASPECTOS GENERALES

Historia de problemas de inseguridadLos beneficios asociados a la utilización de

los medicamentos han estado ligados a la apa-rición de efectos indeseados, existiendo cadavez más pruebas de la imputabilidad de los fár-macos, a menudo prevenible, de enfermedad,discapacidad y muerte. Este tipo de episodiosha favorecido que paulatinamente se hayandesarrollado medidas reguladoras, relaciona-das con la autorización de productos nuevos yla vigilancia post-comercialización en diferen-tes países.

Desde una perspectiva histórica, los episo-dios más relevantes son:- 1224: se implantó la primera medida regu-

ladora la cual indicaba que se debía haceruna inspección regular a los medicamentospreparados por los boticarios, la cual fueimpuesta por el emperador Federico II.

- 1848: se realizó la primera investigación,debida a sospechas de efectos indeseados,cuando Hannah Greener falleció durante laretirada de una uña del pie, debido al empleode cloroformo como anestésico. Este hechogeneró gran preocupación entre los médi-cos, porque consideraban inocuo este pro-ceso. Al respecto, la revista Lancet creó una

comisión a la que invitó a todos los médicosa informar sobre la anestesia y las muertesasociadas a su utilización; los resultados fue-ron publicados en dicha revista en 1893.

- 1922: se describió la aparición de casos deictericia debidos al tratamiento de sífilis conarsénico.

- 1937: se describió la muerte de 107 niñosen Estados Unidos por la ingestión de unjarabe de sulfanilamida, debido a la utili-zación de dietilenglicol como diluente. Apesar de que en esa época ya se conocíala toxicidad de dicha sustancia, el fabrican-te la desestimó.

- 1954: se describió la muerte de 100 perso-nas en Francia, debido a la ingestión de unproducto que contenía estaño indicado enel tratamiento de la furunculosis.

- 1961: se estableció la relación causa-efectoentre el consumo de talidomida y la apari-ción de más de 4.000 casos de focomelia (esuna malformación en la que se da una atro-fia de los dedos, o ausencia intercalada desegmentos de una o varias extremidades).La talidomida fue utilizada en mujeres emba-razadas para el tratamiento del insomnio (seconsideró como un tratamiento más inocuoque los barbitúricos). Tras dicha tragedia,Harris-Kefauver Ammedment, en Estados

Farmacovigilancia

“No es la fuerza, sino la perseverancia de los altos sentimientoslo que hace a los hombres superiores”

FRIEDRICH NIETZSCHE

139

Unidos (1962), y la Medicines Act, en GranBretaña (1968), establecieron la necesidadde valorar la seguridad y eficacia de los nue-vos medicamentos destinados al uso huma-no.

- A partir de 1970: se han venido desarrollan-do sistemas de farmacovigilancia para poderrecibir y analizar las notificaciones espontá-neas relacionadas con la seguridad de los fár-macos comercializados.

En el tema de la seguridad de los medica-mentos, se puede establecer que la generaciónde focomelia por la talidomina representó paralas agencias reguladoras un hito histórico y unaevidencia clara de la necesidad de disponer demedidas más efectivas para garantizar la segu-ridad de los medicamentos, antes de la auto-rización para su comercialización. Es así comose convirtió en el punto de ignición de la pues-ta en marcha de mecanismos de detección,medición y evaluación de reacciones inespe-radas a medicamentos, es decir, del desarro-llo de la farmacovigilancia.

Morbi-mortalidad relacionada con efectosindeseados

La determinación de un índice exacto de laaparición de efectos indeseados es difícil, ya quela mayoría de estos no se notifican. A pesar deesta situación, existen diferentes estudios quehan permitido demostrar que la morbilidad rela-cionada con los medicamentos es un problemade gran magnitud en los sistemas sanitarios, dadassus repercusiones sociales y humanas, y por lasimplicaciones sociales que de ella derivan.

Lazarou y cols., mediante un meta-análisisde estudios prospectivos sobre la incidencia deefectos indeseados en pacientes hospitalizados,establecieron que la incidencia absoluta de efec-tos indeseados serios era del 6,7%, y la de efec-tos indeseados fatales del 0,32%.

Por su parte, otros estudios han demostran-do que las reacciones adversas de medicamen-tos (RAM) son prevenibles y que aumentan losdías de estancia hospitalaria, lo cual conlleva unincremento de otros costes por hospitalización.Las estimaciones más recientes al respecto indi-can que el promedio de tiempo de estancia porpaciente es significativamente diferente, entrelos casos de RAM y el grupo control, al igual queen los costes de hospitalización. Adicionalmen-te, indican la necesidad de fortalecer el sistemade notificación de RAM en los hospitales paradisminuir la incidencia de RAM prevenibles.

Por su parte, en pacientes ambulatorios,Gandhi y cols. demostraron que, de 661pacientes, el 27% presentaban algún efectoindeseado, de los cuales el 13% eran serios yel 20%, prevenibles.

En los datos epidemiológicos más relevan-tes relacionados con los efectos indeseados delos medicamentos se ha encontrado que:- El 41% de los pacientes ambulatorios pueden

presentar algún tipo de reacción adversa.- Del 1 al 4% de las consultas en los servicios

de urgencias están generadas por reaccionesadversas.

- Del 10 al 20% de los pacientes hospitaliza-dos experimentan una reacción adversa.

- Del 0,3 al 6% de los ingresos hospitalariosse debe a reacciones adversas.

- Del 0,2 al 3% de las muertes intra-hospitala-rias puede ser atribuido a reacciones adversas.

- El 2,5% de las consultas extra-hospitalariasse deben a reacciones adversas.

ConceptosExisten diferentes definiciones del concep-

to de RAM, pero la más aceptada es la de laOrganización Mundial de la Salud (OMS): “Todoefecto nocivo y no deseado de un medicamento queocurre con las dosis habitualmente usadas para


el diagnóstico, la terapéutica de una enfermedado la modificación de una función fisiológica”, locual implica una relación de causalidad entre laadministración del fármaco y la aparición dela reacción.

Dentro del lenguaje de la investigación médi-ca, también existen diferencias entre los térmi-nos reacción adversa y acontecimiento (evento)adverso. Un acontecimiento adverso se ha defi-nido como “cualquier suceso médico no desea-do que pueda presentar un paciente durante eltratamiento con un medicamento, pero que notiene necesariamente una relación causal condicho tratamiento”. Incluso se ha definido como“cualquier experiencia adversa que ocurre des-pués de administrar un medicamento”, sin quedeba existir necesariamente una relación causal.

Según Laporte, en la actualidad se prefiereel término “efecto no desado o efecto indesea-do” atribuible a la administración de..., para refe-rirse a reacción adversa, por tanto términos comoRAM, efectos indeseable y enfermedad iatro-génica son equivalentes a la definición que serecoge en el Real Decreto 711/2002 del 19 dejulio de 2002 por el que se regula la Farmaco-vigilancia de medicamentos de uso humano(BOE 2002; 173: 26876-26882).

ClasificaciónLa clasificación más utilizada y aceptada

es la propuesta en 1991 por Rawlins y Thomp-son, en la que se describen dos grandes cate-gorías de efectos indeseados:

Reacciones tipo A (Augmented ~Aumentadas) - Aquellas que guardan relación con el meca-

nismo de acción del fármaco y se deben ala propia actividad farmacológica de la molé-cula. Son de etiopatogenia conocida, ya quees de esperar su presencia al administrar unadosis suficiente para que se manifiesten losefectos farmacológicos del medicamento.

- Obedecen a la acción farmacológica que dalugar al efecto terapéutico en un sitio dife-rente del sitio de acción, como la carcinogé-nesis por estrógenos. Pueden ocurrir debidoa la naturaleza no selectiva de algunos medi-camentos, como sucede con los analgésicosantiinflamatorios no esteroideos (AINES),que producen irritación del tracto gastroin-testinal, debido a la inhibición de la biosín-tesis de la prostaglandina E1.

- Son habitualmente dependientes de la dosis,predecibles con base en las acciones farma-cológicas del medicamento y tienen tasaselevadas de morbilidad y bajas de mortali-dad, se calcula que cerca del 80% del totalde los efectos indeseados de medicamen-tos son de este tipo A.Dentro de las reacciones tipo A se ubican:

Efecto secundarioEs el que aparece como consecuencia del

efecto farmacológico buscado, pero no se debena la acción farmacológica principal, como es elcaso de la posible aparición de taquicardia ycefalea, tras la administración de un fármacocon acción vasodilatadora, o la disminución dela producción de vitamina K (asociado al ries-go de hemorragia por disminución de factoresde la coagulación dependientes de esta vitami-na) debido a la administración de antibióticosde amplio especto por vía oral, los cuales pue-den causar la erradicación de la flora bacteria-na responsable de la producción de vitamina K.

Efecto colateralEs aquel que aparece como consecuencia

directa de la acción farmacológica del medi-camento, pero cuya aparición resulta indesea-ble en el transcurso de su aplicación, como lasomnolencia producida por algunos antihista-mínicos o la boca seca por un fármaco conacción anticolinérgica, caso de los antidepre-sivos tricíclicos.

141Farmacovigilancia

Toxicidad por sobredosis relativaDicha acción tóxica puede desempeñarla el

medicamento o sus metabolitos a las dosiscorrectas que se administran a sujetos hipersen-sibles o con alguna alteración que conduzca ala acumulación del fármaco, a pesar de utilizarlas dosis habituales, como es el caso de pacien-tes con alteraciones hepáticas o renales.

Reacciones tipo B (Bizarre ~ Raras)- Son aquellas reacciones extrañas, farmaco-

lógicamente imprevisibles. El mecanismoimplicado suele ser desconocido derivadode la hipersensibilidad o idiosincrasia y simu-la habitualmente una enfermedad orgánicacualitativamente diferente de los efectos far-macológicos que caracterizan al medicamen-to. A veces, suele mediar bastante tiempoentre la toma del fármaco y la aparición dela reacción adversa.

- Habitualmente, suelen no depender de ladosis, ser impredecibles con base en las accio-nes farmacológicas del medicamento, tenertasas elevadas de mortalidad y bajas de mor-bilidad y normalmente ser evidenciadascuando el producto es comercializado.Dentro de las reacciones tipo B se ubican:

- Reacción idiosincrásica: son debidas a unasensibilidad individual particular a los efectosde un fármaco, atribuible a un componentegenético o a una enfermedad concomitantedeterminada, que conducen a la aparición dereacciones inesperadas. Sus causas pueden ser:1) debidas a una alteración en el metabolis-mo del medicamento; un aumento de toxici-dad por fallo en el metabolismo y/o excreciónde un fármaco, o a un condicionamiento gené-tico que lleva a una interferencia o déficiten la actividad enzimática; y 2) debidas a unarespuesta alterada del organismo.

- Reacción alérgica o hipersensibilidad: es unareacción inmunológica que aparece por lanaturaleza antigénica del fármaco o sus meta-

bolitos. Sus manifestaciones clínicas son dis-tintas de los efectos farmacológicos, necesi-tando para su aparición de una exposición pre-via, no existiendo relación dosis/respuesta(pueden aparecer incluso a dosis muy bajas).

- Intolerancia: similar a las reacciones idiosin-crásicas, su aparición está asociada a altera-ciones genéticas.

Otros tipos de reacciones (tipos C, D, E y F) Varios autores han propuesto incluir otros

tipos de reacciones a esta clasificación, en estesentido se propone la inclusión de las reaccio-nes tipos C, D, E y F. Dicha propuesta se fun-damenta en que, si bien la mayoría encajan eneste esquema, algunos efectos indeseados pue-den ajustarse a más de una categoría, mientrasque otros pueden ser difíciles de clasificar.

C. Tipo C (Chronic ~ Crónicas)Aparecen tras la administración repetida, cró-

nica o continua de un fármaco siempre a la mis-ma dosis, llegándose a disminuir progresivamen-te la intensidad de los efectos tanto los deseablescomo los indeseables, son conocidas y previsi-bles. Por lo tanto son dosis y tiempo dependien-tes. Ejemplo: tolerancia, fenómenos de rebote,discinesía tardía, nefropatía analgésica.

D. Tipo D (Delayed ~ Retardadas)Son poco frecuentes y aparecen un tiempo

después de la administración del fármaco. Ejem-plo: la teratogénesis (inducción de anormalida-des estructurales visibles) y la carcinogénesis,pudiendo aparecer por mecanismos genotóxi-cos e inmunotóxicos.

E. Tipo E (End of Use ~ Fin de dosis)Son poco frecuentes y surgen como conse-

cuencia de la supresión de la administración deun fármaco. Ejemplo: el síndrome de retiradade los opiáceos, o la isquemia de miocardio porsuspensión brusca de bloqueantes beta.


F. Tipo F (Failure of Therapy ~ Fracasoinesperado de la terapia; también Foreing ≈ajeno-extraño)

Ocurren a menudo por interacciones y sondosis dependientes. Ejemplo: fallo del efecto delos anticonceptivos orales cuando se usan confármacos inductores enzimáticos (rifampicina).Aunque es una categoría propuesta de formareciente, otros autores la utilizan para referirsea los efectos indeseados causados por agentesajenos al principio activo del medicamento inclu-yendo excipientes, impurezas o contaminan-tes, asumiendo la F a foreign (ajeno o extraño).

FARMACOVIGILANCIA: IMPORTANCIAY CONCEPTOS

Importancia de la farmacovigilancia

Aspectos generales de las fases de desarrolloy tipos de estudios de los medicamentos- Estudios pre-clínicos (estudios realizados

en animales): su finalidad básica es estable-cer parámetros y características farmacoló-gicas, toxicológicas (efectos por dosis altasy efectos sobre diferentes órganos) y farma-cocinéticos.

- Estudios clínicos (estudios realizados enhumanos): se subdividen en 4 fases, bási-camente por el tipo y cantidad de perso-nas que participan y el objetivo que se pre-tende.

Estudios clínicos de fase I- Participantes: excepto en algunos casos muy

particulares, los participantes son volunta-rios sanos. En situaciones en las que el medi-camento tiene un perfil de seguridad muyserio se realizan en pacientes, como es elcaso de medicamentos oncológicos. Elnúmero de participantes oscila entre los 20y 80.

- Su finalidad básica es: 1) establecer el com-portamiento y los correspondientes paráme-tros farmacocinéticos del fármaco; 2) valo-rar los efectos generados con dosis altas delfármaco; 3) establecer los aspectos relacio-nados con la eliminación del fármaco (renaly/o hepática); y 4) cuando es posible la efi-cacia del fármaco.

- La información y resultados de los estudiosde fase I permiten la planificación de losestudios de fase II.

Estudios clínicos de fase II- Participantes: se realizan en pacientes con

características sociodemográficas y clínicasmuy similares. El número de participantesoscila entre los 100 y 500. Los protocolosdeben estar muy bien establecidos.

- Su finalidad básica es caracterizar el perfilde seguridad y eficacia del fármaco en lospacientes.Adicionalmente, se busca estable-cer la pauta posológica más adecuada delmedicamento.

Estudios clínicos de fase III- Participantes: aunque se pueden realizar en

pacientes con características sociodemográ-ficas y clínicas similares, se busca tenerinformación de la seguridad y la eficacia engrupos poblacionales con una particulari-dad determinada (varias enfermedades, cier-to rango de edad). El número de partici-pantes puede ir entre los 200-500 hasta2.000-10.000 pacientes. Los protocolosdeben estar muy bien establecidos y pue-den ser estudios controlados (asignaciónaleatoria de la intervención) o no contro-lados.

- Su finalidad básica es complementar la infor-mación de eficacia y seguridad, pauta poso-lógica y de otro tipo requerida para obtenerla autorización de la comercialización delmedicamento.


Estudios clínicos de fase IV(postcomercialización)- Participantes: pacientes diversos, general-

mente en estudios multicéntricos. El núme-ro de participantes puede ir entre los 200-500 hasta cientos de miles.

- Su finalidad básica es obtener informacióndel medicamento en la práctica habitual deuso del medicamento: efectividad (condi-ciones reales de uso) y seguridad en diver-sos grupos de pacientes.

- Son los estudios que soportan a la farmaco-vigilancia.

El desarrollo de un nuevo fármaco tar-da diez años en promedio. Por su parte, cuan-do se autoriza su comercialización, la infor-mación disponible corresponde a la obteni-da en los estudios clínicos de fases I, II y III.Sin embargo, entre los estudios clínicos defase III y la practica clínica habitual, existendiferencias importantes en los aspectos rela-cionados con la duración del tratamiento,el tipo de población, el uso de medicamen-tos concomitantes, la pauta posológica y elseguimiento.

En general, hasta las fases II y III el medica-mento sólo ha sido evaluado en unos 1.000-2.000 individuos, entre pacientes y sujetos sanos.Por ello, sólo es factible detectar las RAM fre-cuentes (1/250) y relacionadas con la dosis;mientras que la probabilidad de identificar reac-ciones tipo B es muy baja. De ahí que se consi-dere que el discernimiento detallado de las RAMrequeriría que los ensayos clínicos incluyeranun número de pacientes más elevado, tal comose presenta en la tabla I.

Algunos ejemplos de RAM, con las frecuen-cias como las citadas, son: el linfoma por aza-tioprina se produce con una frecuencia de 1 decada 500, la toxicidad ocular por practolol en 1de cada 1.000, el infarto de miocardio en muje-res por anticonceptivos orales en 1 cada 5.000,la anafilaxis por penicilina en 1 cada 10.000 yla anemia aplásica por cloramfenicol en 1 cada50.000.

La diferencia entre el número de pacien-tes de los estudios clínicos precomercializa-ción y el número de pacientes necesario paraestablecer la aparición de ciertas RAM, evi-dencia la necesidad de obtener mayor infor-


Frecuencia real 1/100 1/500 1/1.000 1/5.000 1/10.000 1/50.000

Número de pacientes Probabilidad de observar una RAM

100 0,63 0,18 0,10 0.02 0,01 0,002200 0,86 0,33 0,18 0,04 0,02 0,004500 0,99 0,63 0,39 0,10 0,05 0,011.000 0,99 0,86 0,63 0,18 0,10 0,022.000 0,99 0,98 0,86 0,33 0,18 0,045.000 0,99 0,99 0,99 0,63 0,39 0,1010.000 0,99 0,99 0,99 0,86 0,63 0,18Número necesario de 300 1.500 3.000 15.000 30.000 150.000pacientes para observarUNA RAM

Tomado de: Atimiras J, Bautista J, Puigventós F. Farmacopidemiología y estudios de utilización de medicamentos. En:Bonal J, Domínguez-Gil A, Gamundi MC, Napal V, Valverde E, eds. Farmacia Hospitalaria. 3ª ed. FundaciónEspañola de Farmacia Hospitalaria. Madrid: SCM, SL. Doyma; 2002.

Tabla I. Número de pacientes necesario para detectar una reacción adversa en función de su incidencia

mación sobre la seguridad y efectividad de losmedicamentos durante su comercialización.Por ello, la importancia de los estudios post-comercialización (fase IV), los cuales se con-vierten en la fuente de información adicionalpara modificar pautas, corregir la ficha técni-ca, restringir el uso e, incluso, retirar del mer-cado un medicamento.

Dada la complejidad de la vigilancia delcomportamiento de un fármaco en el mercado,se han desarrollado los Sistemas de Farmaco-vigilancia, los cuales incluyen un conjunto deprácticas y actividades de detección de efectosno deseados. En los últimos 40 años, el desarro-llo de estos sistemas ha permitido que numero-sos medicamentos hayan sido retirados del mer-cado por la aparición de reacciones adversas gra-ves, aunque, en algunos casos, la retirada delmedicamento ha ocurrido mucho después desu comercialización y/o se ha precisado un lar-go lapso de tiempo para establecer sus efectosindeseables graves. Por ejemplo, se necesitaron15 años para poder atribuir la ictericia al uso decincofeno, 39 años para establecer su relacióncausal del ácido acetil salicílico con la apariciónde hemorragias digestivas; 40 años para relacio-nar la nefropatía por fenacetina y 20 años paradescubrir los trastornos óseos por tetraciclina.

Concepto, objetivos y métodos de lafarmacovigilancia

En 1969 la OMS definió la Farmacovigilan-cia (FV) como: la notificación, el registro y laevaluación sistemática de las reacciones adver-sas de los medicamentos que se dispensan cono sin receta. En el 2002, la misma OMS esta-blece que la FV se ocupa de la detección, eva-luación y prevención de las reacciones adversasde los medicamentos. Adicionalmente, en estemismo año, y teniendo en cuenta que la FV debetrascender los límites de detección de nuevosindicios de problemas de seguridad de medica-

mentos, se amplía su alcance, estableciendo quela FV es la ciencia y las actividades relaciona-das con la detección, evaluación, conocimien-to y prevención de reacciones adversas y otrosposibles problemas relacionados con los medi-camentos. Se incluyen también las hierbas, medi-camentos tradicionales y complementarios, pro-ductos hemoderivados y biológicos, vacunas ydispositivos médicos (tecnovigilancia).

Los objetivos principales de la FV son:- Identificar los efectos indeseados anterior-

mente no descritos o desconocidos.- Evaluar la relación de casualidad e identi-

ficar los factores de riesgo.- Cuantificar el riesgo.- Proponer medidas de salud pública para

reducir la incidencia.- Informar a los prescriptores, otros profesio-

nales sanitarios, las autoridades sanitarias yel público.La información sobre los efectos indesea-

dos asociados al uso de los medicamentos pue-de proceder de las siguientes fuentes:- Notificación espontánea de casos individua-

les de sospechas de reacciones adversas porparte de profesionales sanitarios.

- Estudios de post-autorización, incluyendolos estudios fármaco-epidemiológicos.

- Bases de datos sanitarias informatizadas.- Publicaciones de la literatura médica.- Otras fuentes de información, como las rela-

tivas al uso incorrecto y abuso de los medi-camentos, que pueda repercutir sobre la eva-luación de los beneficios y riesgos de losmedicamentos.

- Otras autoridades sanitarias y organismossanitarios internacionales.Los métodos de farmacovigilancia están orien-

tados a resolver dos tipos de cuestiones distintaspero complementarias. De un lado, se trata dedisponer de un sistema de alerta que facilite ladetección rápida de las RAM no detectadas enla experimentación clínica precomercialización.


Por otro lado, pretende establecer métodos quesean capaces de confirmar la relación causal deuna RAM, así como de su probabilidad de apa-rición (cuantificación de riesgo). En general, amayor capacidad de detección de un método,menor capacidad de comprobación etiológica yde proporcionar datos de frecuencia válidos.

De forma general, las estrategias de mayorutilización para confirmar y/o cuantificar losefectos indeseados son los estudios de:- Estudios de cohorte: consisten en seguir a

los pacientes que son tratados con un deter-minado medicamento y compararlo con per-sonas que no lo hayan recibido o hayan esta-do expuestos a otra intervención. Puedenser prospectivos o retrospectivos. De formageneral, la conexión de registros de diagnós-tico y prescripción o conexión de archivosclínicos (record-linkage), puede considerar-se también como un estudio de cohorte.Aunque presenta ciertas debilidades, comola inexistencia de información sobre deter-minados factores potenciales de confusión,ha permitido encontrar relaciones, tales comoel uso de metronidazol y el aborto.

- Estudios de caso-cohorte o caso-población:consisten en evaluar la exposición a los fac-tores de riesgo objeto de estudio en gentecon una determinada enfermedad y compa-rarla con la exposición en la población gene-ral de referencia.

- Estudios caso-control: consisten en seguir apacientes con una determinada enfermedad(casos), los cuales son comparados con otrosque no presentan la enfermedad (controles),de manera que se examina una sola enfer-medad pero diversos factores de riesgo.

- Estudios transversales: consisten en regis-trar observaciones sobre numerosos factoresde riesgo en un mismo momento y despuésse comparan entre ellos. Se determina la pre-sencia o ausencia de enfermedad y de otrasvariables en cada sujeto participante.

- Ensayos clínicos controlados: consisten enexperimentos en los que los sujetos partici-pantes son asignados a las diferentes moda-lidades de intervención de manera simul-tánea y aleatoria y son también supervisa-dos de manera simultánea.Por su parte, de forma también muy gene-

ral, los métodos más utilizados para detectarlos efectos indeseados (identificación de seña-les) son:- Notificación espontánea.

. Es el método de farmacovigilancia basa-do en la comunicación, recogida y eva-luación de notificaciones de sospechasde reacciones adversas a los medicamen-tos.

. Permite que los profesionales sanitarioscomuniquen sus sospechas a los centrosresponsables mediante un impreso (tarje-ta amarilla), en el que se recoge la infor-mación mínima para que el centro coor-dinador nacional pueda establecer la posi-ble relación entre medicamento y efectoindeseable. A su vez, el centro nacionalenvía la información recolectada al cen-tro colaborador de la Organización Mun-dial de la Salud, también denominado TheUppsala Monitoring Centre (UMC), cons-tituyéndose así el Programa Internacionalde Monitoreo de los Medicamentos, el cuales un sistema integrado por una red con-formada por los estados miembros, bajola dirección de la Organización Mundialde la Salud, cuyas acciones son coordi-nadas y realizadas por el centro colabora-dor.

. La notificación sistemática de reaccionesadversas y su análisis estadístico perma-nente permite generar señales de alertasobre el comportamiento de los medica-mentos.

- Series de casos: publicaciones en boletineso revistas.


Consideraciones adicionales sobre laseguridad de los medicamentos- Siempre deben conocerse los efectos inde-

seados de cada medicamento, estableciendoen qué ocasiones la dosis determina su apa-rición o en las que se debe a constitucióngenética del individuo o a respuestas de susistema inmunológico.

- Los efectos indeseados se presentan más fre-cuentemente en los pacientes que recibenvarios fármacos a la vez y en aquellos quetienen alterado el funcionamiento de siste-mas homeostáticos (los ancianos, los niños,pacientes con insuficiencia renal o hepática).

- Existen efectos indeseados conocidos quedeben prevenirse para evitar situaciones depeligro. Cuando se trata de un fármaco abso-lutamente necesario éste debe acompañar-se de una terapia coadyuvante para atenuardichos problemas de seguridad.

- Los efectos indeseados pueden ser motivode incumplimiento terapéutico y puedenconllevar a la inefectividad del tratamientoen sí mismo.

Los profesionales sanitarios deben recono-cer que los problemas de seguridad derivadosdel uso de medicamentos afectan determinan-temente la valoración del riesgo-beneficio dela farmacoterapia que recibe cada paciente enparticular; los efectos indeseados son condi-cionantes de la farmacoterapia.

RELACIÓN DE CAUSALIDAD ENTRE LAUTILIZACIÓN DE UN MEDICAMENTO YLA APARICIÓN DE UNA RAM.ALGORITMOS DE CAUSALIDAD

El estudio de las relaciones de causalidad enmedicina ha estado muy influido por los postu-lados de Koch. Dichos postulados se basaban enla creencia de que para enunciar una afirmación

inequívoca de causalidad, era necesario que lacausa propuesta fuera a la vez necesaria y sufi-ciente (relación unicausal y unívoca).

Sin embargo, la expansión de los conoci-mientos médicos obliga a considerar más bienla noción de causa contributiva. En general, paraconsiderar que una intervención terapéutica escontributiva (ha contribuido a modificar el esta-do de salud inicial A), aquélla debe haber pre-cedido al efecto y, en algunos casos (si no sonde esperar efectos irreversibles), la modificacióno eliminación de la intervención debe modifi-car consecuentemente la magnitud o incluso lanaturaleza del efecto. En la práctica, debido ala variabilidad interindividual, no es posible ais-lar una sola variable y estudiarla de manera indi-vidualizada, de manera que en biología la cau-sa contributiva es identificada como un valorpromedio, que no es necesariamente observa-ble en todos los individuos y a veces ni tan sóloen la mayoría de los individuos. Así, no todoslos pacientes sometidos a una causa contributi-va manifestarán el efecto esperado o, dicho deotro modo, no todos los pacientes tratados conun fármaco de “eficacia demostrada” responde-rán favorablemente a su administración.

En la medicina contemporánea se utilizandiversas estrategias de investigación para pro-poner, investigar y comprobar relaciones de cau-sa a efecto. En ciertas ocasiones, poco comunes,una observación en un solo paciente puede suge-rir la posibilidad de una nueva indicación de unfármaco o de un efecto indeseado hasta enton-ces desconocido. Si se registran observacionessimilares en varios pacientes, la “fuerza” de laposible relación de causalidad crece.

Aunque la causalidad de la reacción adversasólo podrá establecerse mediante estudios, losalgoritmos pueden ser útiles para sugerirla encasos determinados. La importancia de este hechono es superflua, ya que permite tomar decisio-nes de la utilidad de advertir, o no, a la comuni-dad científica, así como determinar si un pacien-


te que presenta una reacción adversa, debe serremitido al médico para que evalúe si debe con-tinuar el tratamiento farmacológico o suspender-lo (véase más adelante, Caso de aplicación).

La aplicación de algoritmos ha demostradosu utilidad en la unificación de criterios entredistintos evaluadores que trabajen en el mismocentro de farmacovigilancia y de diferentes orga-nismos nacionales o regionales, cuando debenintercambiar información. Sin embargo, suempleo pone de manifiesto algunas de sus limi-taciones. En principio, cualquier informaciónque pueda ser almacenada puede perder mati-ces que podrían tener importancia. Así, porejemplo, es difícil aceptar que deba haber unareaparición tras la reexposición para que unareacción pueda considerarse como definida.Aná-logamente, ninguna reacción de desenlace mor-tal pudiera ser clasificada como definida, ya queno se puede morir dos veces.

En los algoritmos de farmacovigilancia, loscriterios más utilizados para establecer si unpaciente está experimentando un problema deseguridad frente a un medicamento son:- Secuencia temporal entre fármaco y RAM.

Que exista factor de tiempo lógico desde laexposición del paciente al supuesto agentecausal y la aparición de la reacción adversa.

- Consecuencias de la retirada del fármaco.Que el estado del paciente mejore al sus-pender la administración del medicamento.

- Consecuencias de la reexposición. Que rea-parezca la reacción adversa cuando el pacien-

te vuelve a ser expuesto al agente sospecho-so, si la situación lo permite.

- Falta de explicaciones alternativas al fárma-co. Cuando no es explicable por ningunacausa clínica.

- Conocimiento previo de la RAM. Que exis-tan en la literatura científica notificacioneso estudios que fundamenten la sospecha.Existen por lo menos 29 algoritmos o esca-

las diferentes para establecer la relación de cau-salidad entre la administración de un medica-mento y la generación de una RAM; sin embar-go, de forma general, ninguno de ellos represen-ta una herramienta validada. En este sentido, unestudio realizado en Portugal sobre la concor-dancia entre los diferentes algoritmos y escalasencontró una concordancia tan sólo del 45% paralas reacciones catalogadas como definitivas, 61%para las probables, 46% para las posibles y 17%para los términos no relacionados con fármacos.

Algoritmos de Karch y LasagnaLa relación de causalidad se establece a tra-

vés de 5 criterios:1) Secuencia cronológica.2) Coherencia con acontecimiento descritos.3) Efecto de la retirada del fármaco sospechoso.4) Efecto de la reexposición al fármaco sospe-

choso.5) Existencia de una causa alternativa.

A partir de la evaluación de estos criteriospuede establecerse un nivel de probabilidad dela relación de causalidad (Tabla II).


Valoración de la relación causal Definitiva Probable Posible Condicional Dudosa

1. Secuencia cronológica Sí Sí Sí Sí Sí2. Coherencia con acontecimientos descritos Sí Sí Sí No No3. Mejoría de la reacción al retirar la medicación Sí Sí Sí/No Sí/No No4. Reaparición de la reacción al repetir la medicación Sí ¿? ¿? ¿? ¿?5. Existencia de una causa alternativa No No Sí Sí Sí

Tomado de: Venning GR. Identification of Adverse Reaction to new drugs III. Alerting process and early-warningsystem. BMJ 1983; 286: 458-460.

Tabla II. Categorías o niveles de probabilidad de la relación de causalidad

Algoritmo de NaranjoEl algoritmo de Naranjo y cols. (Tabla III) se

basa en dar respuesta a 10 preguntas con unpuntaje determinado considerando que unareacción adversa puede ser clasificada como pro-bada o definida (puntuación mayor o igual a9), probable (puntuación entre 5 y 8), posi-ble (puntuación entre 1 y 4) y dudosa (puntua-ción menor o igual a cero).

Causalidad según la Sociedad Española deFarmacovigilancia

La Sociedad Española de Farmacovigilanciautiliza 5 criterios para atribuir la relación decausalidad medicamento-efecto indeseado:1) Cronología entre el comienzo de tratamien-

to y la aparición del efecto indeseado.2) Criterio bibliográfico en cuanto a que este

efecto no deseado sea conocido o esté refe-renciado en literatura científica.

3) Evolución tras la retirada del medicamento.4) Efecto de la readministración.

5) Existencia de causas alternativas, es decir,que para el caso hubiera una explicación nomedicamentosa.

Categorías de causalidad en el ámbitoeuropeo

En el año 1991 y para unificar criterios enel ámbito europeo, tuvo lugar una reunión delgrupo de trabajo de farmacovigilancia pertene-ciente a la Comisión de la Unión Europea paralos Productos Medicinales Patentados, que pro-pone un nuevo sistema, el ABC basado en trescategorías:- Categoría A: se atribuye esta categoría a

todos aquellos informes que contienen bue-nas razones y suficiente documentación paraasumir una relación causal en el sentido vero-símil, concebible, probable pero no nece-sariamente de alta probabilidad.

- Categoría B: en esta categoría entran todoslos informes que contienen suficiente infor-mación para aceptar la posibilidad de una


Algoritmo de Naranjo y cols. Sí No Se desconoce Puntuación*

1. ¿Existen informes previos concluyentes sobre esta reacción? +1 0 02. ¿Aparece la reacción tras la aparición del medicamento? +2 -1 03. ¿Mejoró la reacción al suspender el medicamento o

administrar un antagonista específico? +1 0 04. ¿Reapareció la reacción al readministrar el medicamento? +2 -1 05. ¿Existen causas alternativas aparte del medicamento que

pudieran haber causado la reacción adversa? -1 +2 06. ¿Reapareció la reacción tras administrar placebo? -1 +1 07. ¿Se determinó la presencia del fármaco en sangre u otros

líquidos biológicos? +1 0 08. ¿Se agravó la reacción al aumentar la dosis o menguó

al disminuirla? +1 0 09. ¿Había tenido una reacción parecida el paciente a

fármacos similares? +1 0 010.¿Se confirmó la reacción con alguna evidencia objetiva? +1 0 0

Tomado: Naranjo CA, et al. A method for estimating the probability of adverse drug reactions. Clin Pharmacol Ther1981;30:239-45.

Tabla III. Escala de probabilidad de RAM según Naranjo y cols.

relación causal en el sentido de no imposi-ble o no improbable aunque la conexión seaincierta o dudosa, por ejemplo, debida a lafalta de datos o insuficiente evidencia.

- Categoría C: aquí se incluyen todos aquellosinformes cuya relación de causalidad es impo-sible de establecer por cualquier razón, porejemplo: insuficiente evidencia, pobreza dedocumentación o datos contradictorios.Ante los problemas de seguridad de los

medicamentos, con frecuencia resulta difícildeterminar si existe una relación causal entre elprincipio activo de un medicamento, los exci-pientes, sus metabolitos y el efecto no deseadoque experimenta un paciente; a menudo laenfermedad subyacente, el trastorno u otrosmedicamentos tomados por el paciente puedencausar confusión a la hora de determinar unasospecha de un problema de seguridad.

La determinación de la presencia de unareacción adversa estará en función de una seriede circunstancias relacionadas con: 1) las mani-festaciones clínicas; 2) el medicamento impli-cado en la reacción; y 3) la actitud del pacien-te y de los profesionales sanitarios ante los efec-tos de los medicamentos. Sin embargo, los res-ponsables finales de establecer la relación cau-sal, de una sospecha de RAM con un deter-minado fármaco, son los expertos encargadospor el sistema de farmacovigilancia. En este sen-tido, la responsabilidad de los profesionalessanitarios es remitir toda sospecha con la infor-mación correspondiente.

El farmacéutico puede participar de for-ma activa en este sistema de notificación desospechas de reacciones adversas y la calidadde su notificación puede incrementarse si setienen en cuenta los algoritmos utilizados porlos sistemas de farmacovigilancia, ya que lepermitirán brindar una mejor información paralas notificaciones que posteriormente puedenconvertirse en señales relevantes al sistema.

SEGUIMIENTO FARMACOTERAPÉUTICOY SOSPECHAS DE RAM

Consideraciones previasDiversos estudios de detección de RAM (rea-

lizados en atención primaria), de RAM como cau-sa de ingresos hospitalarios, de aparición de RAMdurante la estancia y al alta hospitalaria, sugierenque se debe mejorar la monitorización de las tera-pias y de los pacientes, cualquiera que sea su con-dición. Las sospechas de RAM corresponden engran medida a resultados negativos asociados ala medicación –RNM– (problemas relaciona-dos con medicamentos, en algunos estudios) deinseguridad. En esta perspectiva, el SeguimientoFarmacoterapéutico es una alternativa para con-tribuir a prevenir el problema complejo en el quese convierte la aparición de RAM, ya que serequiere que cada profesional tome decisioneslógicas individualizadas para cada paciente.

La identificación de RNM es una de las con-tribuciones más importantes del seguimientofarmacoterapéutico.Al tratarse de un problema“clínico” se identifica y se resuelve (o se previe-ne) dentro de un proceso asistencial. En estecontexto, los RNM surgen del juicio clínico delfarmacéutico a partir de encontrar una asocia-ción entre la condición clínica del paciente y sufarmacoterapia.

En ciertas ocasiones, cuando se ha utilizadola expresión problemas relacionados con medi-camentos (mejor definido como RNM) se hainterpretado inadecuadamente como sinónimode reacción adversa a un medicamento. Estosdos eventos corresponden a conceptos muy dis-tintos en la farmacoterapia y en el ejercicio dela atención farmacéutica ya que, aunque los far-macéuticos, médicos, epidemiólogos y otros pro-fesionales hayan definido, descrito y cuantifica-do las RAM de manera más amplia, no todoslos RNM son RAM. El concepto de RNM esmucho más amplio que el de acontecimientoadverso y el de reacción adversa, ya que impli-


ca todo problema de salud derivado de la far-macoterapia. Desde esta perspectiva, la magni-tud de los RNM (PRM) podría ser aún mayora la de las RAM, si se tiene en cuenta que enla investigación se ha enfatizado más en la detec-ción de resultados negativos de inseguridad quelos de efectividad y necesidad de la medicación.

Aplicación del Método Dáder para detecciónde sospechas de RAM

Para incorporar en la secuencia descrita lanotificación de una RAM se realizan las siguien-tes actividades complementarias al proceso delSeguimiento Farmacoterapéutico (capítulo 5).- Recogida de datos adicionales en la entrevis-

ta para complementar el estado de situación.- Fase de Estudio profundizando en la segu-

ridad de los medicamentos.- Fase de Evaluación centrada en los criterios

de causalidad.- Fase de Intervención relacionada con la

comunicación del problema y notificaciónal sistema de farmacovigilancia.

Entrevista farmacéuticaAl aplicar el Método Dáder, en la entrevis-

ta farmacéutica se hacen preguntas que orien-tan a que el paciente exprese otros efectos quepueda relacionar con la medicación. En esta par-te de la entrevista se debe insistir en contestarlas preguntas para cada medicamento que toma,siendo fundamental obtener respuesta de aque-llas que se expresan a continuación:

- ¿Desde cuándo?: tiempo que hace que lotoma. Sirve para establecer relaciones cau-sales entre problemas y medicamentos.

- ¿Cuánto?: pauta posológica del medica-mento. Da indicios de efectos dosis-depen-dientes.

- ¿Cómo lo toma?: manera de tomarlo a lolargo del día (con las comidas, antes, a unahora determinada, etc.).

- ¿Hasta cuándo?: por cuánto tiempo debetomar el medicamento.

- ¿Cómo le va?: cómo de efectivo cree elpaciente que es el medicamento.

- ¿Algo extraño?: si relaciona algún efectoindeseable con la toma del medicamento.

Fase de estudioEn la fase de estudio se recopila información

sobre los posibles problemas de seguridad de cadauno de los medicamentos que utiliza el pacien-te. Además, se deben confrontar los datos obte-nidos en la entrevista con los siguientes aspectos:- Características de la enfermedad del pacien-

te que expliquen problemas de salud quepuedan aparecer en la evolución del cuadroclínico, lo que permite descartar un posibleproblema de seguridad del medicamento.

- Características clínicas de los problemas desalud que presente el paciente y que puedanrelacionarse con algún fármaco en particular.

- Relación temporal de la toma del fármacoconfrontada con la fecha de aparición delproblema de salud.

- Fase de tratamiento en que apareció la sos-pecha de reacción adversa.

- Efectos secundarios o colaterales que pue-dan predecirse del mecanismo de acción delfármaco.

- Exposición previa del paciente al fármaco oal mismo grupo terapéutico del cual se sos-pecha una reacción adversa.

- Evidencias de alteraciones analíticas quepudieran explicarse por la reacción adversa.

- Momento en que desaparece la reacción.- Fármacos que el paciente recibía en el

momento de la RAM, fecha de inicio de lostratamientos, dosis y posología de cada uno.

- También es importante considerar el núme-ro de medicamentos administrados simultá-neamente, debido a que, generalmente, elaumento lineal en la cantidad de medicamen-


tos se relaciona con un aumento exponencialde la posibilidad de aparición de una RAM.

Fase de evaluaciónEn esta fase se realiza el análisis, con énfasis

en la verificación de las sospechas de los RNMde seguridad, utilizando criterios de causalidad.Una vez se dispone de esta información, se pasaa determinar si los RNM son o no son cuantita-tivos.

Este análisis, basado en la información obte-nida en la fase de estudio, permite al farmacéu-tico un estudio preliminar de la causalidad desu sospecha de RAM, al igual que el plantea-miento de una estrategia de intervención parasu posterior notificación.

Fase de intervenciónCuando el farmacéutico ha detectado un

RNM de seguridad (ligado a una sospecha deuna RAM) y cree que existe una posible rela-ción causa y efecto, debe intervenir, comuni-cando por la vía escrita farmacéutico-paciente-médico y realizar la notificación al sistema defarmacovigilancia.

Posterior a la intervención y el resultado obte-nido con la misma, se deben terminar de anali-zar los criterios de causalidad pendientes, lo quepermite precisar mucho más la relación entre laRAM y la utilización del fármaco. Es importan-te considerar los cambios introducidos por elmédico en la farmacoterapia del paciente. Porejemplo, interrupción de un tratamiento frentea desaparición del efecto indeseado, disminuciónde dosis o pauta frente a disminución del efec-to indeseado, entre otros. En este momento, aldisponer del resultado de la intervención farma-céutica, se tiene una sospecha de RAM más sóli-da que debe notificarse al sistema de farmaco-vigilancia, a través de la tarjeta amarilla.

Comunicación de los resultadosEn el Programa Dáder, con el envío de inter-

venciones farmacéuticas, se pretende favoreceruna mayor notificación por parte de farmacéu-ticos comunitarios, hospitalarios y de atenciónprimaria de manera coordinada, aprovechandolas ventajas que tiene el método en la consecu-ción de información clínica prospectiva y rele-vante para la identificación de RAM. Uno de losaspectos que se pretende lograr, a través de incor-porar la notificación sistemáticamente al segui-miento farmacoterapéutico, es el aumento dela calidad de la información de las notificacio-nes que se emiten, con especial énfasis en losaspectos considerados de ser mejorados en elSistema Español de Farmacovigilancia.

El SFT permite identificar sospechas deRAM de los pacientes y realizar intervencionesque optimicen el estado de salud del paciente.Adicionalmente, la información que posee elfarmacéutico sobre los pacientes incluidos enSFT permite notificar al sistema de farmaco-vigilancia, lo que favorece el aumento en la can-tidad de notificaciones, la capacidad de genera-ción de señales, al tiempo que se favorece el esta-blecimiento y un mayor conocimiento de aso-ciaciones de causalidad.

En la figura 1 se presenta el diagrama deflujo sugerido para aplicar el Método Dáder enla detección de sospechas de RAM.

Caso de aplicación del Método Dáder deseguimiento farmacoterapéutico paradetección de sospechas de RAM

Caso: angioedema por medicamentosa

Fecha: 4 enero de 2006. Mujer de 82 años,índice masa corporal de 26,6, en seguimientofarmacoterapéutico desde hace 5 años. La seño-ra sufre hipertensión desde hace 25 años, dia-


aTomado, modificado y adaptado con fines académicos de: Ruscin MJ, Page RL, Scott J. Hydrochlorothiazide-inducedangioedema in a patient allergic to sulfonamide antibiotics: Evidence from a case report and a review of the literature.Am J Geriatr Pharmacother 2006; 4: 325-329.


¿Intervenciónaceptada?

SÍ

NO

Razón de consulta

Oferta del servicio

Entrevista farmacéutica(primera entrevista)

Estado de situación

Fase de estudio

Fase de evaluación

Identificación de RNM, PRM yotras necesidades del paciente

Fase de intervención

Entrevistas sucesivas

PS controlado PS no controlado

Salida del servicio

¿Aceptacióndel servicio?

Recogida de datossobre relación

causal y temporal

Programación dela entrevista

Profundización en laseguridad de los medicamentos

Aplicación de criteriosde causalidad

Plan de actuación

Comunicación delefecto indeseado asociado

Notificación al sistemade farmacovigilancia

Nuevo estadode situación

NO

SÍ

Figura 1. Aplicación del Método Dáder en la detección de sospechas de RAM. Adaptado de: Sabater D, Sil-va-Castro MM, Faus MJ. Método Dáder. Guía de Seguimiento Farmacoterapéutico. 3ª edición. Granada: GIAF-UGR; 2007.

betes tipo 2 desde hace 5 años, controlada contratamiento no farmacológico, dislipemia des-de hace 10 años, dolor osteoarticular desde hace5 años y asma desde hace 26 años. Su medica-ción actual es:- Salmeterol/fluticasona 50/250 microgramos

(polvo inhalación): 1-0-1. Desde hace 2 años.- Valsartán/hidroclorotiazida 80/12,5 mg

(comprimidos): 1-0-0. Desde hace 4 meses.- Atorvastatina 40 mg (comprimidos): 0-0-1.

Desde hace 2 años.- Codeína/paracetamol: 30/500 mg (compri-

midos) 1-1-1. Desde hace 3 años.- Amlodipino 5 mg (comprimidos) 0-0-1.

Desde hace 2 años.Otra información relevante de la historia

farmacoterapéutica de la paciente es la siguien-te:- Alergias:

. Presentó un angioedema (“ronchas simi-lares a la urticaria pero debajo la piel”) yrash en las extremidades inferiores hace 5años por trimetoprín-sulfa.

. Presentó un angioedema hace 2 años porlisinopril.

- Plan alimentario: la paciente sigue una die-ta hipocalórica (1.800 kcal/día), hiposódica(3-4 g de sal/día), baja en grasas, carbohidra-tos desde hace 5 años.

- Adherencia: utiliza los medicamentos talcomo los tiene prescritos y sigue el plan ali-mentario recomendado.

- Resultados de analíticas y otros parámetrosclínicos:. Presión arterial: 144/65 mmHg (prome-

dio en los últimos 6 meses), FC: 87 pul-saciones por minuto (ppm).

. Hb A1c: 7,1% (20 diciembre de 2005),y glucemia basal (GB): 130 mg/dL (pro-medio últimos 3 meses).

. Colesterol total (CT): 204 mg/dL, coleste-rol de baja densidad –LDLc–: 120 mg/dL,colesterol de alta densidad –HDLc–: 60

mg/dL, triglicéridos (TG): 176 mg/dL(datos del 20 de diciembre de 2005).

. Escala de dolor: 2 sobre 10, en los últimos3 meses.

. Frecuencia respiratoria (FR): 16 respira-ciones/minuto (rpm).

Acude a la farmacia acompañada por su hija,debido a que desde el día anterior tiene muchadificultad para respirar (disnea) y deglutir (dis-fagia), además presenta un leve rash en el tórax.La farmacéutica observa, además, una leve hin-chazón en la boca. Con esta información, la far-macéutica decide derivar a la paciente de inme-diato al servicio de urgencias, por la sospechade la presentación de una alergia. Como sopor-te de esta decisión, se realiza y analiza el esta-do de situación a esta fecha.

Estado de situación uno (Fig. 2)

Comentarios del caso con estado desituación uno- Actuación farmacéutica. En este caso, por

los antecedentes y la clínica de la paciente,la farmacéutica decide derivar a la pacientede inmediato al servicio de urgencias.Al ana-lizar el caso con más detenimiento, se iden-tifica una sospecha de una inseguridad nocuantitativa (angioedema) posiblemente delvalsartán. Ante este tipo de situaciones, laactitud recomendada es derivar la pacienteal servicio de urgencias, debido al posibleriesgo de muerte que existe en las reaccio-nes idiosincrásicas.

- Efectividad de la estrategia antihipertensi-va. Aunque, para una paciente con diabetes,podría pensarse que las cifras de presión arte-rial están por encima del objetivo terapéu-tico (inferiores a 130/80 mmHg). En estecaso, sin entrar en detalle, debido a la edadde la paciente, el tipo de hipertensión arte-rial (sistólica aislada) y el valor de la presiónde pulso (presión arterial sistólica menos


la diastólica, 79 mmHg en esta paciente): sepodría considerar como adecuados los valo-res actuales de la paciente.

- Efectividad de la estrategia para la dislipe-mia. En general, todos los valores de los lípi-dos, incluyendo los triglicéridos, están porencima de los valores deseados. Sin embar-go, de nuevo la edad de la paciente ameritaque se hiciese un análisis más detallado de lasituación para poder valorar a efectividad.

- Qué pasó. En el servicio de urgencias, le diag-nosticaron un edema angioneurótico. Posi-

blemente por valsartán. Por ello, le suspen-den el valsartán/hidroclorotiazida. Con estamedida y otras de soporte, incluyendo epine-frina subcutánea, hidrocortisona intravenosa,clemastina intravenosa y oxígeno, la pacien-te mejoró de su situación antes de 24 horas.La paciente es dada de alta el 9 de enero de2006, con la misma medicación, excepto val-sartán/hidroclorotiazida, el cual fue cambia-do por hidroclorotiazida 25 mg (1-0-0).Otra información de la paciente durante el

seguimiento:


Figura 2. Estado de Situación 1. Angioedema por medicamentos.

- El 1 de abril de 2006, la señora tiene quevolver al servicio de urgencias, debido al mis-mo cuadro anterior (dificultad muy impor-tante para respirar y para deglutir, acom-pañado de rash en los pies). Sus cifras depresión arterial en promedio han sido:148/70 en la mañana y 150/70 en la tarde.La paciente ha presentado edema leve encara y labios unas 3 veces por semana.

- En el servicio de urgencias, se le diagnosticanuevamente un edema angioneurótico. Le sus-penden la hidroclorotiazida y el amlodipino,y recibe el tratamiento para el angioedemasimilar a la primera ocasión, al cual respon-de antes de las 24 horas. Es dada de alta el 3de abril, sin medicación para la HTA, y conremisión para consulta con alergólogo. La con-sulta se la dan para el 19 de abril de 2006.

- Entre el 3 y el 19 de abril de 2006, la pacien-te permanece sin síntomas relacionados conel angioedema. El 19 de abril, el especialis-ta establece posible angioedema por valsar-tán. Las cifras de presión arterial de la pacien-te son 200/105 mmHg. Ese mismo día, elmédico de cabecera le reinicia el tratamien-to con amlodipino 5 mg (1-0-0) e hidroclo-rotiazida 25 mg (1-0-0).

- El 4 mayo de 2006, la paciente tiene que acu-dir nuevamente al servicio de urgencias porla misma sintomatología, siendo más severala dificultad respiratoria y el rash más gene-ralizado. Nuevamente, le diagnostican angioe-dema y recibe el tratamiento para el mismo,el cual mejora a las 24 horas. Es dada de altael 6 de mayo de 2006, con la recomenda-ción de continuar con la misma medicación.

- El 14 de mayo de 2006 acude a la farmaciaa retirar su medicación. Comenta que con-tinúa con molestias ligeras para deglutir y conlos labios hinchados levemente.Además, infor-ma que desde hace unos dos días tiene undolor en el dedo gordo del pie izquierdo yque, además, lo tiene un poco hinchado. Por

ello, la farmacéutica decide realizarle unadeterminación de ácido úrico por químicaseca, cuyo valor es de 9,6 mg/dL (normal,3,0-7,0 mg/dL). Sus cifras de presión, en laúltima semana han sido en promedio de150/70 mmHg, su FC de 86 ppm y FR de 17rpm. Su percepción del dolor es similar a lade enero (escala visual análoga de 2 sobre 10).Por su parte, una analítica del 5 de mayomuestra que su perfil lipídico ha mejoradonotoriamente (CT: 180 mg/dL, LDLc: 105mg/dL, HDLc: 62 mg/dL y TG: 152 mg/dL)y que su diabetes continúa controlada (HbA1c: 6,9%).Además, en el momento su IMCes de 25,6 y su glucemia basal de 128 mg/dL.Para una mayor comprensión de la situación

actual de la paciente, la farmacéutica elabora elsegundo estado de situación (fecha, 14 de mayode 2006).

Estado de situación dos (Fig. 3)

Comentarios del caso con estado desituación dos- RAM por el valsartán.A la fecha la asociación

causal entre el valsartán y la aparición deangioedema es dudosa, básicamente porque,a pesar de la suspensión del fármaco, la pacien-te mantiene la sintomatología y ha tenido queser ingresada en dos oportunidades (véaseantes: Relación de causalidad entre la utiliza-ción de un medicamento y la aparición de unaRAM). Por ello, se debería buscar otra posiblecausa, incluyendo causas no farmacológicas.

- Efectividad de la estrategia antihipertensi-va. Similar a lo que se comentó antes, debi-do a la edad de la paciente, el tipo de hiper-tensión arterial (sistólica aislada) y el valorde la presión de pulso (presión arterial sis-tólica menos la diastólica, 80 mmHg en estapaciente): se podrían considerar como ade-cuados los valores actuales de la paciente.Como elementos adicionales, se debe tener


presente que, en el caso de la hipertensiónen un paciente de edad avanzada (sistólicaaislada):. Idealmente, el objetivo terapéutico, por

ser una paciente con diabetes debería seruna presión arterial menor a 130/80mmHg. Sin embargo, en esta paciente, sepodría considerar como adecuado, con unaPAD inferior a 80-90 mmHg, lograr unaPAS inferior a 150-160 mmHg. En gene-ral, se considera que, con valores de PADinferiores a 80-90 mmHg, la evidencia dis-ponible no es suficiente para respaldar elobjetivo de 130-140 mmHg en la PAS, o

el tratamiento a valores de PAS entre 130-140 a 159 mmHg.

. Si el tratamiento disminuye los valores dePAD a menos de 70 mmHg, el RCVaumenta, siendo el riesgo muy evidente avalores inferiores de 60 mmHg.

- Actuación farmacéutica. La farmacéuticaidentifica valores altos de ácido úrico, posi-blemente asociados al dolor del dedo gordodel pie. Además, cree que la paciente debeser valorada por el médico, por la posibili-dad de repetición del cuadro de angioede-ma. Por ello, la deriva al médico informan-do estos dos aspectos.



- Qué pasó. El 15 de mayo de 2006, el médi-co diagnostica gota en la articulación meta-tarso-falange del dedo 1 del pie izquierdo,le suspende el tratamiento con hidroclo-rotiazida, le ajusta la pauta de amlodipinoa 5 mg (1-0-1). Le adiciona a la farmacote-rapia la colchicina 0,5 mg (1-0-1) por 6meses.

- El 28 de mayo de 2006, la paciente acude ala farmacia, se le realiza un análisis de ácidoúrico (7,8 mg/dL). Nos comenta que se sien-te mejor, las molestias para deglutir y respi-rar han desaparecido, el dolor del dedo gor-do ha mejorado mucho.

Resultados de analíticas y otros parámetrosclínicos:. Presión arterial: 150/68 mmHg (prome-

dio en las últimas 2 semanas), FC: 93 ppm.. Escala de dolor: 1 sobre 10, en las últimas

dos semanas.. Frecuencia respiratoria: 17 respiraciones/

minuto.Para una mayor comprensión de la situación

actual de la paciente, la farmacéutica elabora eltercer estado de situación (fecha, 28 de mayode 2006).

Estado de situación tres (Fig. 4)



Comentarios del caso con estado desituación tres- RAM por el valsartán. A la fecha la asocia-

ción causal entre el valsartán y la apariciónde angioedema es más dudosa todavía, bási-camente porque, a pesar de la suspensión delfármaco, la paciente mantuvo la sintomato-logía y tuvo que ser ingresada en dos opor-tunidades.Ahora es más probable que la cau-sa haya sido la hidroclorotiazida, debido aque la suspensión de este fármaco, por otromotivo (gota) ha generado la desapariciónde la sintomatología asociada al angioedema(véase más adelante el análisis de causalidad).

- Actuación farmacéutica. La farmacéutica con-sidera que no existen sospechas de RNM yajusta su plan de actuación: seguimiento deindicadores de efectivad del tratamiento parala HTA, dislipemia, dolor, asma y gota, ade-más de la sintomatología del angioedema.

- Qué pasó. A fecha 30 de junio la pacientese mantiene en las condiciones referidas el28 de mayo de 2006.

Notas complementarias del caso deangioedema por hidroclorotiazida- Angioedema (ronchas): corresponde a una

hinchazón similar a la urticaria, pero bajo lapiel y no en la superficie. Las ronchas gene-ralmente se presentan alrededor de los ojos ylos labios, y también se pueden encontrar enlas manos, los pies y la garganta. En algunoscasos puede haber manifestaciones gastroin-testinales, lo que lleva a que el paciente pre-sente dolor abdominal, vómito y diarrea.

- La aparición de este problema de seguridadpor este tipo de fármacos es muy inusual. Lacausa común son los inhibidores de la enzimaconversora de angiotensina (iECA), caso dela paciente que lo presentó por lisinopril y, en

menor medida, por los antagonistas de losreceptores At1 de la angiotensina II (ARA-II).

- La prevalencia de este problema por la uti-lización de iECA se estima entre 0,1-0,7%pacientes expuestos, normalmente aparecea la semana de iniciar el tratamiento peropuede tardar hasta 6 meses e incluso años.Se cree que aparece por un aumento en losniveles de la bradicinina (vasodilatadoranatural que es destruida por la ECA), aun-que, el hecho de que existan reportes decasos asociados a los ARA-II ha generadodudas sobre la relación de esta sustancia conel angioedema. De un grupo de 54 pacien-tes en tratamiento con iECA y que desarro-llaron angioedema, 26 fueron cambiados aARA-II; de ellos 2 (8%) desarrollaron nue-vamente el problemab.

- En este caso, es probable que el problema apa-rezca debido a posible reacción de hipersen-sibilidad cruzada con las sulfas, debido a quela paciente había experimentado una reac-ción alérgica previa por trimetroprim-sulfa.

- Las sulfas son derivados sintéticos de la para-amino-benceno-sulfonamida: (SULFANI-LAMIDA) que contiene un núcleo bence-no con un grupo amino (NH2) y otro ami-do (SO2NH2) (Fig. 5).

- La incidencia de reacciones alérgicas porsulfas se estima en un 3% en la población


bDykewicz MS. Cough and angioedema from angiotensin-converting enzyme inhibitors: new insights into mechanismsand management. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2004; 4: 267-270.

H2O S NH R

O

O3 2

14

5 6

Figura 5. Estructura básica de las sulfas: varían depen-diendo de R.

general. El nitrógeno 4 del anillo bencenoes el sitio reactivo para la formación de pro-ductos alérgicos. La oxidación de este nitró-geno causa la formación de derivados nitro-sos con una alta afinidad por residuos decisteína de algunas proteínas, lo que condu-ce a sustancias con propiedades inmunogé-nicas.

- En general, los derivados de sulfonamidas sepueden agrupar en sulfonamidas tipo anti-bióticos (SULFAS, los que tienen el grupoamino en la posición 4 del anillo de bence-no) y sulfonamidas no-antibióticos (los quetienen el grupo amino en otro tipo de ani-llos o unidos a otros grupos) entre los queestán los diuréticos tiazídicos (clorotiazi-

da, hidroclorotiazida, indapamida), los delasa (furosemida, torasemida), y las sulfoni-lureas (Tabla IV).

- La existencia de esta posible reacción cru-zada entre sulfas tipo antibióticos y no anti-bióticos es muy controvertida. Sin embar-go, existen informes de casos y algunos estu-dios observacionales que respaldan esta posi-ble situación.

- Al utilizar el algoritmo de Naranjo y cols.para establecer la probabilidad de que elangioedema haya sido causado por la hidro-clorotiazida se obtiene un puntaje de 9, loque la clasifica como una reacción proba-da o definida, tal como se evidencia en latabla V.


Sulfonamidas no-antibióticos Sulfonamidas tipo antibióticos

Diuréticos tiazídicos Clorotiazida Sulfas SulfacetamidaHidrocloriazida SulfadiazinaIndapamidaMetolazona

Diuréticos del asa Furosemida SulfapiridinaTorasemida SulfisoxazoleBumetamida Trimetropim-sulfametoxazole

Sulfasalazina*

Diuréticos inhibidores de Acetazolamidala anhidrasa carbónica Brinzolamida

DorzolamidaZonisamida

Sulfonilureas ClorpropamidaTolbutamidaGlibenclamidaGliclazidaGlimepiridaGlipizida

Varios AmprenavirCelecoxibDiazóxidoProbenecidSumatriptán

*Aunque no se podría considerar propiamente como un antibiótico, se hidroliza en el colón a sulfapiridina y 5-aminosalicílico.

Tabla IV. Derivados de sulfonamida con los que pueden existir reacciones de hipersensibilidad cruzada

- Este caso ilustra la importancia del SFT enla identificación y caracterización de RAMinusuales, lo que permite proporcionar infor-mación a los sistemas de farmacovigilanciasobre este tipo de RAM.


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Criterios Sí No No sabe/No responde

1. Existe evidencia previa concluyente sobre la RAM? +1 0 0

2. La RAM apareció después de la administración delmedicamento sospechoso? +2 -1 0

3. Ocurrió mejoría de la RAM al suspender el medicamento o aladministrar un antagonista específico? +1 0 0

4. La RAM reapareció al reiniciar la administración del medicamento? +2 -1 0

5. Existen otras causas probables de la RAM? --1 +2 0

6. La RAM aparece después de administrar un placebo? -1 +1 0

7. Se evidenció la presencia del fármaco en fluidos corporales enconcentraciones definidas como tóxicas? +1 0 0

8. Varió la gravedad de la RAM al variar la dosis del medicamento? +1 0 0

9. El paciente ha presentado una RAM semejante por exposicionesprevias al mismo medicamento o similares? +1 0 0

10. La RAM se determinó mediante alguna evidencia objetiva? +1 0 0

Puntaje total y resultado de la asociación: nueve puntos: probada o definida.

Tabla V. Aplicación del algoritmo de Naranjo y cols. al caso de angioedema por medicamentos

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7

ASPECTOS GENERALES

La educación sanitaria, junto con la dispen-sación, la indicación farmacéutica, el seguimien-to farmacoterapéutico y la farmacovigilanciahacen parte del conjunto de actuaciones pro-pias del farmacéutico dirigidas al paciente,enmarcadas en el concepto de Atención Farma-céutica. Esta actuación también conlleva la“implicación del farmacéutico en actividadesque proporcionen buena salud y prevenganenfermedades” (Documento de Consenso Espa-ñol sobre Atención Farmacéutica.).

La educación para la salud es uno de lospilares básicos de cualquier estrategia encami-nada a mejorar el proceso de utilización y losresultados alcanzados con los medicamentos.Por ello, el farmacéutico, profesional expertodel medicamento, debe concretar y asumir supapel de educador sanitario, como parte de losservicios especializados orientados a la con-secución de los objetivos en salud de la comu-nidad.

En la práctica cotidiana, todo profesionalsanitario debe tener el compromiso de desarro-llar tareas educativas y de promoción de lasalud.

Qué es la educación para la saludEl concepto de salud ha sufrido una evo-

lución, desde un concepto reducido de la salud(entendida como no-enfermedad) a una visiónmás global, en el que la salud se asume comoun “completo bienestar físico, psíquico y social”(OMS). En consecuencia, las acciones educati-vas en salud deben ir encaminadas a promoverestilos de vida saludables y a prevenir la apari-ción de la enfermedad.

“La Educación para la Salud comprende lasoportunidades de aprendizaje creadas conscien-temente para mejorar la alfabetización sanita-ria” (OMS), lo cual incluye:- Proporcionar a las personas sanas y enfer-

mas unos conocimientos teórico-prácticosen relación con la salud.

- Fomentar el desarrollo de habilidades quedeterminen la motivación y la capacidad delos individuos para promover y manteneruna buena salud.

En pacientes con diabetes, la Educaciónpara la Salud mejora los conocimientos sobrela enfermedad, aumenta la motivación y capa-citación para el auto-cuidado, lo que se asociacon un aumento del grado de control metabó-lico y factores de riesgo cardiovascular.

Educación sanitaria

“Educador es quien hace que las cosas difíciles sean fáciles”ROBERT GREEN INGERSD

163

Por lo general, los términos “Educación Sani-taria” y “Educación para la Salud” se podrían uti-lizar de forma indistinta para hacer referenciaa la alfabetización sanitaria. Sin embargo, sepodrían hacer matices sobre su empleo. En estesentido, en este texto se utilizará, preferente-mente, Educación Sanitaria, al hacer referen-cia a la acción de un actor del sector sanitario,en este caso el servicio ofertado por el profesio-nal farmacéutico, como parte de la cartera deservicios de farmacia. Mientras que, preferen-temente, se utilizará Educación para la Salud(EpS) para hacer referencia a este servicio deuna forma más integral y global.

El farmacéutico (y otros actores del sectorsalud) realizan Educación Sanitaria; mientrasque el paciente debe recibir Educación parala Salud.

Objetivos de la Educación para la SaludEn esencia con la EpS se pretende fomen-

tar las capacidades y autonomía de las perso-nas, potenciar sus recursos y su autonomía ofre-ciéndoles la posibilidad de participar en la tomade decisiones, acerca de su salud, y de adquirirun mayor control sobre las acciones que afectana su salud (el paciente no debe limitarse a asi-milar conocimientos, además debe consolidar-los y ponerlos en práctica).

Con la EpS se pretende que el pacienteasuma la mayor responsabilidad posible res-pecto a su propia salud y con ello, contribuira la consecución de los mejores objetivos tera-péuticos posibles.

De forma general, los objetivos de la EpS seestablecen desde la finalidad de la Promociónde la Salud y la Prevención de la Enfermedad.- Desarrollar el valor individual y el social del

concepto de salud integral.

- Capacitar a las personas para que puedanparticipar en la toma de decisiones sobrela salud.

- Motivar y favorecer hábitos y estilos de vidasaludables.

- Desarrollar habilidades personales y socia-les.

- Promover la creación de entornos saluda-bles.

Por lo anterior el farmacéutico, ejerciendosu rol de educador sanitario, debe intentar queel Servicio de Educación Sanitaria considerelas siguientes actividades (idealmente, progra-mas):- Promoción de la salud. Enfocadas a aumen-

tar los determinantes de salud (conjunto defactores personales, sociales, económicos yambientales que determinan el estado desalud de los individuos), y a fomentar las habi-lidades y capacidades de los individuos paramejorar su salud y adquirir un mayor controlsobre la misma. Para ello, el farmacéutico debecapacitar a la población y desarrollar habili-dades en la adopción de formas de vida salu-dables.

- Prevención de la enfermedad. Enfocadas a ladisminución de los factores de riesgo, a dete-ner su avance y a evitar las consecuencias dela enfermedad. Para ello, debe capacitar a laspersonas en el control de situaciones de ries-go que puedan llevar a la aparición de pro-blemas de salud o a facilitar las consecuen-cias de problemas de salud presentes. El far-macéutico debe contribuir a que el pacien-te modifique y/o adquiera los hábitos y esti-los de vida necesarios para el adecuado logrode los objetivos terapéuticos, al igual que laprevención de posibles complicaciones agu-das y crónicas del problema de salud.

- Uso racional de los medicamentos prescri-tos por el médico. Enfocadas a promover eluso seguro y adecuado de los medicamen-


165Educación sanitaria

tos en la comunidad, influyendo en el nivelde conocimientos de la población, en susactitudes y en la adquisición del entrena-miento necesario para lograrlos. El conoci-miento de los pacientes sobre las caracterís-ticas concretas de los medicamentos que uti-lizan es un factor que puede afectar a la efec-tividad y la seguridad de los tratamientosfarmacológicos.

La Educación para la Salud se trata en defi-nitiva de una estrategia para la promoción dela salud y la prevención de enfermedades.

Requisitos del Servicio de EducaciónSanitaria

La Educación Sanitaria, como Servicio ofer-tado en la Cartera de Servicios de una farma-cia, requiere de la adecuada valoración de unaserie de aspectos que determinarán el logro ono logro de sus objetivos. En este sentido, a con-tinuación se exponen los requisitos y los fac-tores más relevantes en la práctica de la Educa-ción para la Salud.- Debe ser realizada por agentes de salud

capacitados para educar. Agentes de edu-cación para la salud son todas las personasde la comunidad que contribuyen a que losindividuos adopten conductas de saludpositivas. De esta manera, toda persona res-ponsable del cuidado y/o la educación deotros puede ser agente de salud. Sin embar-go, hay una serie de profesiones que, porsus características y/o actividades, tienenmás oportunidades, conocimientos y faci-lidades para proporcionar la adquisición dehábitos saludables. Los educadores debenestar suficientemente documentados, for-mados y capacitados para desarrollar la acti-vidad educativa. Es importante que el edu-cador transmita seguridad y confianza yesté convencido de lo que trata de comu-

nicar. Por ello, requiere de conocimientossobre el proceso enseñanza-aprendizaje yel material educativo que se utilice, al igualque de habilidades para comunicarse enforma eficaz y asertiva.

Por parte de los pacientes, cada vez existeuna mayor demanda de información y forma-ción en materia de educación, en el momen-to no suficientemente cubierta. Por ello, el far-macéutico debe asumir su responsabilidad deeducador sanitario y brindar a sus pacientes laposibilidad de disponer de un servicio de edu-cación de calidad y garantía.

El farmacéutico, por su formación y acce-sibilidad, es el profesional de la salud idóneopara informar y educar a los pacientes sobrelos medicamentos. En este sentido, la Educa-ción Sanitaria, como servicio ofertado desdela farmacia comunitaria, debería ser realizadaexclusivamente por el farmacéutico.

- Debe estar adaptado a las necesidades deeducación y demandas del paciente. Lasintervenciones educativas que se realizandeben estar planificadas y diseñadas en fun-ción de la evaluación de las necesidades indi-viduales de cada paciente. Los recursos y téc-nicas empleadas vienen determinados porlas características individuales (habilidadesy situación clínica) y entorno del paciente.

- Debe estar guiado desde una perspectivaecológica, lo que implica tener presente que:1) existen diferentes niveles de influenciaque afectan los comportamientos asociadosa la salud; y 2) existe una influencia recípro-ca entre las personas y su ambiente: elambiente social de la persona afecta a sucomportamiento individual, y viceversa. Portanto, la salud está determinada, no sólo porlos factores individuales y biológicos, sinotambién, por los factores del entorno socialy cultural de las personas.

- Deben identificarse y valorarse los factorespersonales y ambientales determinantes delcomportamiento. Entre estos factores se des-tacan: las creencias, los valores, el entornofísico y el social (lugar de trabajo, familia,amigos, etc.), las cualidades para el cambio,las experiencias previas de cambio, la moti-vación personal, la percepción de suscepti-bilidad y gravedad de la enfermedad, etc.

La identificación de factores personales yambientales beneficia el establecimiento deun nivel de comunicación y relación profesio-nal sanitario-paciente necesaria, para llevar acabo estrategias educativas.

- Debe apoyarse en material educativo: grá-fico, escrito o audiovisual. La utilización demateriales y recursos didácticos elaboradosy validados para temas específicos constitu-ye un elemento indispensable del procesoeducativo.

- Debe realizarse en un espacio físico adecua-do. De forma que se garantice la intimidaddel paciente y se asegure un ambiente pro-picio para la adquisición de conocimientosy habilidades, así como unas condiciones quefavorezcan en cada caso la realización de téc-nicas educativas individuales o grupales.

- Debe existir comunicación bidireccionalentre el farmacéutico y el paciente. Debebuscarse la participación activa de la perso-na (para propiciar su capacidad de respon-sabilizarse de la salud) y no sólo la trans-misión de contenidos, evitando las fórmulasde relación paternalista con el paciente.

En el caso de pacientes con diabetes tipo2, cuando se logra que perciban que su pers-pectiva, vivencia y decisiones sobre la enfer-medad son consideradas, su participación ycooperación en el plan de tratamiento son másactivas y efectivas.

- Debe realizarse una evaluación del servicio.La evaluación debe formar parte del propioproceso educativo, garantizándose que, inde-pendientemente del resultado, se implantenmejoras en el conocimiento, el diseño delprograma y su implementación.

PROCESO DE LA EDUCACIÓNSANITARIA

La Educación para la Salud se caracterizapor ser un proceso continuado y no sólo unaactividad o intervención educativa puntual.Aun-que la transmisión aislada de información pue-da aumentar el conocimiento de los pacientes,generalmente, no genera un cambio en las acti-tudes y los comportamientos de los mismos(objetivo básico que se pretende con la Educa-ción para la Salud).

Existe una diferencia importante entreinformar y educar: educar implica lograr cam-bios de comportamiento.

Es necesario valorar las etapas que compo-nen el proceso de aprendizaje, determinantesen el logro o no de los objetivos de la EpS, quepretenden que el paciente ejerza un mejor con-trol sobre su salud. Dichas etapas son:

Identificación de la necesidad de educaciónsanitaria: oferta del servicio

El proceso de educación sanitaria debe par-tir siempre con la detección de necesidadeseducativas. En las farmacias, la detección deuna necesidad educativa, bien a nivel indivi-dual (en pacientes o usuarios que acuden a lafarmacia) o en un grupo de población, debe-ría acompañarse de la oferta del Servicio deEducación Sanitaria por parte del farmacéu-tico. En este sentido, el servicio puede estardirigido a:


- Grupos de población identificados, en losque, a partir de un análisis de la realidadde la comunidad, se ha detectado una nece-sidad educativa. El farmacéutico puededesarrollar programas educativos dirigidosa un grupo poblacional concreto, basándo-se en las características comunes que com-parte esa población. Mediante el análisisde la realidad de una comunidad, se debenidentificar aquellos problemas de saludque, por su efecto sobre la mortalidad, inca-pacidad y disminución de la calidad devida, al igual que por su frecuencia, se con-sideren de importancia epidemiológica parala comunidad.

- Personas individuales, en cuyo caso, el far-macéutico evalúa sus necesidades educati-vas y ofrece estrategias de información o decambio, para conseguir un resultado adap-tado a las características individuales de esapersona. En este sentido, el servicio se lleva-rá a cabo con: 1) las personas que lo solici-ten directamente (como en cualquier otrade las actividades incluidas en la Cartera deServicios de la farmacia); o 2) los usuariosen los que se identifique la necesidad y acep-ten el ofrecimiento. En ocasiones, por lascaracterísticas del paciente, puede ser nece-sario que la farmacia oferte y realice un pro-grama más especializado de EpS. La iden-tificación de la necesidad de ofertar el ser-vicio de educación sanitaria puede darse des-de alguno de los otros servicios de la farma-cia:. En el Servicio de Seguimiento Farmaco-

terapéutico, la educación sanitaria consti-tuye en muchas ocasiones un elementoimprescindible dentro del plan de actua-ción del farmacéutico.

. En el Servicio de Indicación Farmacéuti-ca, dentro de las posibles actuaciones delfarmacéutico se encuentra la de “ofrecerinformación en uso racional del medica-

mento y educación sanitaria, y no necesa-riamente la dispensación de un medica-mento” (véase el capítulo de IndicaciónFarmacéutica).

. En el Servicio de Dispensación, resultafundamental que en cada dispensación seasegure que el paciente posee la informa-ción suficiente. El farmacéutico obtiene,mediante una breve entrevista al pacien-te, la información relativa a su nivel deconocimiento del tratamiento prescrito y,en función de esto, le proporciona la infor-mación suficiente para un uso racional delmedicamento, procediendo a realizar elproceso de educación al paciente siempreque sea necesario y de acuerdo con lascaracterísticas individuales de cada pacien-te (véase capítulo de Dispensación).

En los pacientes con diabetes, los farma-céuticos, además de dispensar jeringas, tirasreactivas, insulina y otros fármacos antidiabé-ticos, acompañados de los consejos sobre suutilización, deben reforzar la educación delpaciente en todos aquellos aspectos relaciona-dos con su enfermedad. La accesibilidad queel farmacéutico puede tener con sus pacien-tes facilita la realización de programas de Edu-cación para la Salud.

Evaluación de las necesidades educativas:planificación del proceso educativo

La evaluación de las necesidades educati-vas de cada paciente (definidas por la situaciónclínica concreta del paciente) es una de las tare-as básicas de la educación sanitaria.

El farmacéutico debe valorar los factoresespecíficos de cada paciente (grupo de pacien-tes), entre ellos:- Factores relacionados con la necesidad edu-

cativa: gravedad, fase de evolución, vulnera-bilidad y consecuencias del problema de salud.


- Factores relacionados con las característicasindividuales del paciente: necesidad perci-bida de solucionar (controlar) el proble-ma de salud, determinada por el sistema decreencias, nivel de conocimientos y capaci-dad para aprender del paciente.Evaluadas las necesidades, se determinan las

prioridades y se establece el plan de actuación(siempre en colaboración con el paciente), losobjetivos de la educación (planteados para abor-dar estas necesidades), que determinan el con-tenido del programa o proceso educativo. Elprograma educativo debe ser pactado con elpaciente y seguir una secuencia lógica, que per-mita la asimilación de nuevos conocimientos yla iniciación de nuevos hábitos consideradosfundamentales para el estado de salud delpaciente.

En el proceso de educación sanitaria a unpaciente con diabetes, la definición del plande actuación con el paciente requiere de laidentificación, consideración y priorizaciónde los principales factores de riesgo para susalud.

Definición de los objetivos educativosLos objetivos generales de los programas o

intervenciones educativas son las líneas deacción del proceso educativo. El farmacéuticodebe establecer los objetivos en función de lasnecesidades de cada comunidad, o de cada per-sona, motivo por el que pueden ser muy varia-dos. En todo caso, los grupos y temas más fre-cuentemente abordados son:- Principales factores de riesgo de enferme-

dad, discapacidad o muerte: tabaco, presiónarterial elevada, alcohol, colesterol alto, altoíndice de masa corporal, baja ingesta de fru-tas y verduras, falta de actividad física, dro-gas ilegales, relaciones sexuales sin protec-ción, deficiencia de hierro.

- Enfermedades crónicas de mayor prevalen-cia: factores de riesgo y enfermedad cardio-vascular, enfermedades respiratorias (asma,enfermedad pulmonar obstructiva crónica),enfermedades reumáticas, entre otras.

- Situaciones o problemas de salud que, porsus características, requieren un proceso deadaptación por parte del paciente: asma,diabetes, infección por el virus de la inmu-nodeficiencia humana y/o con síndrome deinmunodeficiencia adquirida.

- Desarrollo y mantenimiento de comporta-mientos positivos relacionados con la saludy con los hábitos de vida: actividad física,pérdida de peso, participación en programasde cribado y de prevención de riesgos.

- Diversas transiciones y etapas vitales vulne-rables: embarazo, lactancia, período peri-menopáusico.

Dependiendo de la situación, puede justi-ficarse una acción centrada en una enferme-dad concreta o en un factor determinante espe-cífico. Del mismo modo, las acciones dirigidasa una persona, grupo de población o a unentorno concreto, que aborden simultánea-mente todos los determinantes de salud per-tinentes, pueden ser el enfoque más efectivoen muchas situaciones.

Los objetivos específicos de un procesoeducativo definen la nueva realidad que sequiere conseguir al concluir las intervenciones.Una vez evaluadas las necesidades educativasconcretas de cada paciente o grupo, se debenformular los objetivos específicos que se per-siguen. Estos objetivos se convierten en el refe-rente del plan de actuación y del proceso deevaluación del programa educativo. En estesentido, los objetivos específicos pueden hacerreferencia al conocimiento (información adqui-rida), a la conducta o cambio de comporta-miento deseado en un plazo dado, a la actitud


(interés ganado) o a las habilidades (capacidadadquirida).

Estos objetivos deben ser: asequibles, acor-dados con el paciente, medibles y evaluables(conductas observables desde el exterior). Ade-más, deben ser flexibles y adaptables duranteel proceso.

Contenido de la educación sanitaria:conceptos, actitudes y hábitos

El contenido debe considerar los concep-tos, las actitudes y hábitos que se desea que laspersonas adquieran; y deben estar en corres-pondencia con los objetivos previamente defi-nidos. La calidad del contenido del programadebe estar garantizada. Los contenidos y reco-mendaciones que van a transmitirse deben estarsoportados en consensos de las comunidadescientíficas, al igual que en la mejor evidenciadisponible. En el proceso educativo, el empleode ejemplos prácticos, derivados de situacio-nes reales, que resulten de interés para elpaciente, facilita la asimilación y seguimientode los mensajes. En todo caso, se debe evitarsobrecargar al paciente de tareas e información,sobre todo aquella que sea compleja y pocorelevante.

El diseño y la entrega al paciente de mate-rial educativo, con mensajes que sean claros,cortos y concisos, es un elemento de refuer-zo considerable dentro de cualquier programaeducativo.

Información sobre los medicamentos- Ha de garantizar el uso racional de los medi-

camentos prescritos por el médico y ha deadaptarse a las necesidades individuales delpaciente, a las características del tratamien-to y a los objetivos deseados. Debe compren-der las necesidades y demandas de informa-ción de los pacientes.

- Básicamente, de cada tratamiento farma-cológico, hay que reforzar el motivo parael cual va a ser utilizado y transmitir lasinstrucciones y precauciones que se hande seguir para su correcta utilización yadministración, tendentes a mejorar el pro-ceso de uso de estos productos (manipu-lación y utilización terapéutica). Se deberesaltar y explicar el beneficio que se des-prende al utilizar el medicamento, así comovalorar las dificultades que pueda presen-tar el paciente para la adherencia terapéu-tica.

- Además, se le ha de instruir en la identifica-ción e interpretación de parámetros que per-mitan valorar la efectividad y la seguridadde los tratamientos farmacológicos (auto-monitorización del tratamiento).

- En aquellos casos en que los medicamentosno alcancen el efecto deseado, en el perío-do de tiempo estimado, se le informará acer-ca del procedimiento a seguir.

- Finalmente, el paciente debe conocer cuá-les pueden ser los efectos no deseados másfrecuentes y más importantes que puedanalarmarlo y llevarlo al abandono del trata-miento. En caso necesario, también se leinformará acerca de interacciones con ali-mentos u otros medicamentos que puedanllevar a la inefectividad o a problemas deinseguridad del tratamiento.

Información sobre problemas de salud - El paciente debe recibir educación comple-

mentaria y básica sobre determinados aspec-tos relacionados con sus problemas de salud.En este sentido, es conveniente explicar enqué consiste el problema de salud, cómose manifiesta y qué consecuencias puedetener, a corto y a largo plazo.

- Debe hacerse hincapié en la identificacióne interpretación de los distintos parámetrosque permitan determinar el control de los


diferentes problemas de salud, así como enla auto-monitorización de los mismos.

- La Educación para la Salud es esencial en elabordaje terapéutico de los problemas desalud del paciente, en este sentido, cabe des-tacar la importancia de capacitar al pacien-te para que adopte adecuadas medidas nofarmacológicas (medidas higiénico-dietéti-cas) que contribuyan al control del proble-ma de salud y ayuden a la consecución delos objetivos terapéuticos.

- Además, es importante que el paciente, cuan-do sea necesario, sepa identificar y conozcalos efectos que puedan tener algunos medi-camentos sobre los distintos problemas desalud que padece.

Metodología del programa educativo

Teorías del cambio de comportamientoAunque el abordaje de las teorías que expli-

can los cambios de comportamiento transcien-de el objetivo de este texto, se debe tener pre-sente la existencia de dichas teorías y describircuál es su utilidad. En la práctica de la Educa-ción para la Salud, la teoría es útil para ayudara seleccionar las estrategias y objetivos de inter-vención más apropiadas para una situación,aplicando un cierto rigor conceptual en la pla-nificación y diseño de los programas educativose influyendo, por tanto, en la efectividad de lasintervenciones.

Seleccionar la teoría apropiada o combi-nación de teorías, en función del tema o deltipo de comportamiento que se pretendemodificar, ayuda a tener en consideración múl-tiples factores que influyen en los comporta-mientos en salud.

Un ejemplo de las actuales teorías de com-portamiento es el modelo de las etapas de cam-bio (Prochazka y DiClemente), frecuentemen-

te utilizadas como base para diseñar los planesde actuación de los programas de deshabitua-ción tabáquica y el desarrollo de programas denutrición. Esta teoría describe la motivación delindividuo y su disposición para cambiar un com-portamiento y, acorde con ello, plantea un pro-ceso cíclico formado por varias etapas: pre-con-templación, contemplación, preparación, acción,mantenimiento, recaída. En cada etapa de esteproceso, las personas tienen diferentes necesi-dades de información, y se benefician de lasintervenciones diseñadas específicamente paracada etapa.

Actividades educativasSon las intervenciones puntuales que se rea-

lizan durante el proceso educativo para cumplirlos objetivos específicos. El programa educativopropuesto y desarrollado por el farmacéutico,debe evidenciar de forma explícita que su esen-cia es ayudar al paciente a mejorar su salud. Porello, el diseño de las actividades educativas, encuanto a contenidos, y la metodología utilizadadeben responder a las necesidades detectadasy a los objetivos propuestos, así como apuntaral logro progresivo, duradero (permanente) ysignificativo de hábitos y estilos de vida quemejoren el estado de salud del paciente.

La educación sanitaria es un proceso con-tinuo y no una actividad puntual.

Las actividades que se realizan deben estardesarrolladas en detalle. Igualmente se reco-mienda llevar un registro de la metodología ymedios utilizados, así como un resumen de loscontenidos. En general no son recomendablesmás de dos o tres contenidos en cada actividad.

Técnicas educativasEs importante establecer la forma de lograr

la concienciación y sensibilización del paciente.La metodología a seguir dependerá de las carac-


terísticas de la población o persona a la que sedirige el programa, de los recursos disponiblesy del talento humano. Independientemente dela metodología, el paciente debe percibir que esescuchado, atendido, que puede confiar y expre-sar lo que desea, le molesta o inquieta. Igualmen-te, se debe lograr que la persona esté convenci-da de que es capaz de iniciar y mantener el cam-bio de comportamiento buscado. Se debe apo-yar y reforzar positivamente cualquier cambio,aunque sea pequeño. Con el avance del proce-so, se pretende que la dificultad de los cambiosde conducta vaya disminuyendo por los benefi-cios en salud para los pacientes. Para ello, esimportante ayudar al paciente a prever y prepa-rarse ante los posibles problemas que puedenaparecer. En este sentido, se debe lograr que elpaciente tenga la certeza de que no se encuen-tra sólo y que puede acudir siempre que nece-site recibir más información o ayuda.

Cada vez es mayor el número de pacien-tes con diabetes tipo 2, que demandan tenerun papel más activo y participativo en la tomade decisiones sobre su enfermedad y tratamien-to.Además, se ha visto que la adopción y man-tenimiento de medidas de auto-cuidado se faci-lita si se logra que estos pacientes interioriceny sean conscientes de la probabilidad que tie-nen de desarrollar las complicaciones crónicasde la diabetes, y el impacto de las mismas sobresu calidad de vida.

Las técnicas de educación a pacientes, gru-pales o individuales, son complementarias, noexcluyentes. La elección de una u otra depen-de del momento, situación y necesidades delpaciente.

La educación diabetológica grupal permi-te la socialización de experiencias, la resolu-ción en grupo de problemas, dudas y temores,especialmente en relación con la insulina.

Educación para la Salud individualConsiste en una serie de consultas educati-

vas programadas y pactadas entre profesional ypaciente, en las que se emplean una serie derecursos y habilidades de comunicación. Estassesiones educativas se realizan mediante entre-vistas semi-estructuradas y centradas en elpaciente. Así, por ejemplo, la entrevista moti-vacional es una técnica individual que trata deidentificar los factores de motivación para elcambio y conseguir el posicionamiento delpaciente hacia el mismo. El profesional ofreceun consejo sanitario y el paciente expresa y ana-liza los beneficios y los inconvenientes que legenera la adopción del cambio. La educaciónindividual tiene mayor posibilidad de persona-lización de los contenidos de forma gradual.

Educación para la Salud grupalEstán basadas en teorías centradas en el

aprendizaje entre iguales, de manera que se favo-rece la comunicación y disminuye los efectosde culpabilidad y prescriptivo que generalmen-te acompaña a las estrategias educativas. La edu-cación grupal se recomienda como método com-plementario y de refuerzo de la educación indi-vidual.

En general, la combinación de métodos par-ticipativos (que favorecen una mayor impli-cación de la persona o grupo de personas), conla utilización de varios medios (que refuercenel efecto de los contenidos) ha demostrado serla de mayor utilidad. Los medios que se pue-den combinar son: ayudas audiovisuales, mate-rial escrito y gráfico, al igual que demostracio-nes prácticas y específicas sobre el tema.

Evaluación del programa educativoLa evaluación es una herramienta de análisis

y mejora del servicio, que debería ser utilizadaantes, durante y después del proceso educativo.


- Antes del proceso educativo, sirve para cono-cer cuáles son las estrategias más adecuadaspara cada programa de intervención, en fun-ción de la población a la que va dirigido o delas características de los problemas de salud.

- Durante el proceso educativo, sirve para ade-cuar las intervenciones educativas a las nece-sidades reales de las personas, al igual quepara modificar y mejorar el diseño de las acti-vidades.

- Después del proceso educativo, sirve paracomparar los objetivos planteados con losresultados obtenidos y establecer el ajusteque el programa necesite, con base en losobjetivos propuestos.Por tanto, es imprescindible que la evalua-

ción se plantee como un proceso continuo y quese establezcan unos criterios e indicadores deevaluación. En la tabla I se presenta una pro-puesta de criterios y herramientas que podríanser utilizados para valorar algunos aspectos delServicio de Educación Sanitaria.

Para evaluar la consecución de los objeti-vos planteados, no es suficiente la valoraciónde los conocimientos por medio de cuestio-narios, ya que los conocimientos teóricos noimplican un cambio de actitud en el pacien-te. En un paciente con diabetes, la evaluación

del proceso educativo debe basarse en la obser-vación directa y en la resolución de problemassimulados (menús, resolución de hipogluce-mias), acompañado de la valoración de losresultados obtenidos en el control metabólicode su problema (glucemia y hemoglobina gli-cosilada A1c).

EDUCACIÓN SANITARIA ENPACIENTES CON FACTORES DERIESGO O CON ENFERMEDADCARDIOVASCULAR

Aspectos generalesLa enfermedad cardiovascular (ECV) es un

problema de salud pública de gran importanciadebido a su elevada morbimortalidad (es lasegunda causa de años potenciales de vida per-didos) y al alto coste social y de recursos sani-tarios que presenta. Las formas principales deenfermedad cardiovascular son la cardiopatíaisquémica (angina e infarto) y la enfermedadcerebrovascular.

La base de la prevención y control de la ECVla constituyen la implementación de interven-ciones oportunas sobre sus principales facto-res de riesgo modificables. La hipertensión arte-rial (HTA), la dislipemia (colesterol total y coles-


Criterios de evaluación Herramientas

Aumento en el nivel de conocimientos Cuestionarios previo y posterior sobre la enfermedad y tratamiento Entrevista semi-estructurada

Desarrollo de habilidades Registro de la observación directaResolución de problemas simulados

Adopción y mantenimiento de Grupo de discusiónun cambio Entrevista semi-estructurada

Registro de la observación directa

Nivel de participación Registro de la observación directa

Nivel de satisfacción Cuestionarios abiertos o cerrados

Cambio de los indicadores de salud Medición de parámetros cuantificables

Tabla I. Criterios y herramientas de evaluación del Servicio de Educación Sanitaria

terol unido a lipoproteínas de baja densidad–LDLc–) y el tabaquismo son los factores deriesgo más relevantes. Por su parte, la diabetes,el sedentarismo (inactividad física), la obesidado sobrepeso y el consumo excesivo de alcoholson otros factores considerados como modifica-bles o controlables.

En general, sólo un 30% de los pacientes confactores de riesgo cardiovascular controlables omodificables (hipertensión arterial, dislipemiaso diabetes) que utilizan tratamiento farmaco-lógico, alcanzan sus objetivos terapéuticos acor-de con su situación clínica.

Los elementos principales del tratamientode un paciente con diabetes son la dieta, elejercicio físico y los medicamentos. La abso-luta interacción entre estos tres tipos de medi-das hace que no pueda considerarse uno sinlos otros. Uno de los objetivos fundamenta-les de dicho tratamiento es el de integrar alpaciente en el equipo de salud, mediante pro-gramas de educación.

En los pacientes con factores de riesgo o conECV, el objetivo de la EpS es proporcionarles elmáximo autocontrol sobre su salud y su capaci-dad de decisión sobre la misma, fomentando laadquisición de hábitos saludables y capacitán-doles para un mejor control de los factores deriesgo y de la enfermedad cardiovascular, mini-mizando las consecuencias de éstos una vez sehan presentado. Para ello, además de la transmi-sión de información y del aumento del conoci-miento, la labor educativa del farmacéutico debebuscar que los pacientes con factores de riesgocardiovascular, adquieran o desarrollen determi-nadas habilidades y cambien actitudes y com-portamientos que influyan negativamente en larespuesta farmacoterapéutica o en su estado desalud. En consecuencia, el Servicio de Educa-ción Sanitaria que se plantea transciende la rea-lización de actividades puntuales, alcanzando la

dimensión de un programa para la prevención ycontrol de la enfermedad cardiovascular.

El resultado final esperado del trabajo edu-cativo es que el paciente adquiera un mayorcompromiso y responsabilidad con su estadode salud, lo que se asocia a una mayor auto-nomía y capacidad para participar activamen-te en la toma de decisiones sobre los aspec-tos relacionados con su salud.

Proceso de la educación sanitariaEn este apartado, utilizando un caso prácti-

co, se presentan diversos aspectos teóricos yprácticos de un programa educativo orientadoa un paciente con factores de riesgo cardiovas-cular.

Caso prácticoHombre de 65 años de edad, con índice de masacorporal (IMC) de 29. Está diagnosticado deHTA y de diabetes tipo 2, hace 2 y 4 años, res-pectivamente. Recibe tratamiento farmacológi-co en ambos casos. En la actualidad no presen-ta alteraciones del perfil lipídico. Su médico, comoparte de su tratamiento no farmacológico, le harecomendado llevar una “dieta sana” y hacerejercicio. Sin embargo, el farmacéutico identificaque el paciente lleva una vida sedentaria.

La HTA y diabetes que presenta el pacien-te son dos factores de riesgo cardiovascular(FRCV) que deben estar controlados para mini-mizar el riesgo de aparición de un evento car-diovascular. Además, debido a su sobrepeso(IMC: 25 a 30) y sedentarismo, el farmacéuti-co detecta la necesidad de intensificar la edu-cación sanitaria sobre la modificación de los esti-los de vida.

La principal medida ante la detección deun paciente con factores de riesgo cardiovas-


cular no controlados es intensificar la educa-ción sanitaria (especialmente en el control delos estilos de vida), sin olvidar la adherenciadel tratamiento farmacológico.

Evaluación de las necesidades educativasPara diseñar el programa educativo, que se

implementará con el paciente, el farmacéuticodebe establecer cuáles son las necesidades edu-cativas del paciente. Los diferentes factores deriesgo cardiovascular, de forma particular, y elriesgo cardiovascular (RCV), de forma integral,definen las necesidades educativas de un pacien-te con factores de riesgo o con ECV. Identifica-das las necesidades, se deben determinar losobjetivos, seleccionar el contenido y estable-cer la metodología del programa educativo.

En este paciente, para la prevención deposibles complicaciones o de la aparición deun evento cardiovascular, resulta fundamen-tal el control de su diabetes e hipertensión arte-rial.

- El sobrepeso y la inactividad física consti-tuyen la base de la intervención educativasobre los hábitos de vida. Este aspecto, cobraespecial interés en este caso en particular,debido a que la reducción de peso y la prác-tica habitual de actividad física favorecenel control de las cifras de presión arterial(PA) y los niveles de glucosa, la disminu-ción del colesterol total, el LDL-c, y de lostriglicéridos. Por tanto, es necesario pactarcon el paciente la introducción de estos esti-los de vida, debido a las evidencias de suefecto positivo sobre el control de los FRCVy la consecución de los objetivos terapéuti-cos.

- Además, debería valorarse la necesidad deEpS sobre la auto-monitorización de losparámetros de control, la utilización de los

medicamentos y la adherencia terapéuticaal tratamiento prescrito. La auto-monito-rización de los parámetros de control, porparte del paciente, permite obtener infor-mación de la evolución de su enfermedad,aumenta el grado de compromiso del pacien-te con su salud, favorece la adherencia tera-péutica y permite detectar situaciones dedescontrol.Además, tiene la ventaja de pro-porcionar una medición de parámetros másfrecuente y realizada en lugares más tran-quilos (evitando el “efecto de la bata blan-ca”, posible elevación de los valores de ten-sión arterial, debida a la presencia de un pro-fesional sanitario).

Objetivos específicos - Plan alimentario. En primer lugar, se reco-

mienda valorar, en colaboración con el pacien-te, posibles alternativas para mejorar su dieta.Para ello, se debe registrar durante una sema-na todo lo que come y bebe, y a la hora quelo hace. En concordancia con los hallazgos, seconcretan acuerdos en cuanto a reducción delconsumo de sal, de alcohol, control de la inges-ta de grasas, consumo adecuado de frutas yverduras. En todo momento, se debe buscarque el paciente vea las recomendaciones comouna ayuda y no como vigilancia.

- Control del peso. En las personas que pre-sentan obesidad o sobrepeso (IMC > 25) sepuede establecer un objetivo a largo plazode reducción de peso, de una manera lentay gradual. Esto puede hacerse conjugandola reducción de peso de acuerdo a un IMCaceptable en el paciente (peso deseado [ kg]= IMC deseado x [altura]2 ). La diferenciaentre el peso actual del paciente y el desea-do, definen la disminución de peso que sepretende conseguir, en un período de tiem-po determinado. En todo caso, no es reco-mendable fijar pautas superiores a la pérdi-da de 1 kg por mes.


- Actividad física. El ejercicio físico debe serintroducido poco a poco, fijándose objetivosadecuados a las posibilidades de cada perso-na. En este caso, se establece como objetivoa corto plazo caminar, empezando por 10minutos al día. Inicialmente, el farmacéuti-co debe buscar la continuidad de este hábi-to, más que progresar hacia un objetivomayor. A largo plazo, el objetivo será intro-ducirlo en la rutina del paciente (adecuar elejercicio al trabajo o al ocio).

En este paciente, con relación a la modifi-cación de hábitos higiénico-dietéticos, los obje-tivos planteados irán encaminados a la reduc-ción del peso corporal, aumento del ejerciciofísico y establecimiento de una dieta saludable.

Contenidos del programa educativo

Aspectos generales de la educación sanitariasobre la enfermedad cardiovascular

El programa desarrollado por el farmacéu-tico debe recoger las recomendaciones que,respecto al tema de la prevención y control dela enfermedad cardiovascular, hayan sido con-sensuadas por comunidades científicas o estén

basadas en la mejor evidencia disponible. Enla tabla II se presentan, de forma general, losaspectos teóricos que deben cubrir los conte-nidos de las distintas actividades educativasque se realicen.

El paciente debe conocer qué es la ECV,(incluyendo sus formas clínicas principales:infarto agudo de miocardio, angina de pechoe ictus), cómo se manifiesta y sus consecuen-cias. El paciente debe interiorizar que su pro-babilidad de enfermar o morir por una ECVestá determinada por el aporte de sus factoresde riesgo, mientras que el adecuado control delos mismos reduce dicho riesgo. Usualmente, laadecuada comprensión de estos aspectos se aso-cia a la sensibilización y concienciación delpaciente y, con ello, a la motivación y fomen-to de futuros cambios en su actitud y compor-tamientos. En esta dirección, es básico que elpaciente reconozca cuáles son los factores deriesgo que presenta (Tabla III), al igual que surelación directa con el aumento de la proba-bilidad de desarrollar una ECV. Se debe hacerénfasis en los FRCV mayores y modificables(HTA, diabetes, dislipemia, tabaquismo), y enla importancia de su control en la disminuciónde la probabilidad de desarrollar una de las for-mas clínicas de ECV.


1. Enfermedad cardiovascular y riesgo cardiovascular

2. Factores de riesgo cardiovascular: modificables y no modificables, con énfasis en los FRCV mayores:2.1. Hipertensión2.2. Diabetes2.3. Dislipemia2.4. Tabaquismo

3. Hábitos de vida saludable 3.1. Dieta3.2. Ejercicio (actividad física habitual)3.3. Pérdida o mantenimiento del peso adecuado3.4. Deshabituación tabáquica

4. Medicamentos

Tabla II. Aspectos teóricos de la educación a pacientes con factores de riesgo cardiovascular o con ECV

Un estudio publicado en el 2006 muestraque los hombres que a los 50 años no presen-tan factores de riesgo cardiovascular mayores(colesterol total bajo, presión sanguínea nor-mal y ausencia de diabetes y tabaquismo) tie-nen un riesgo de presentar una ECV sólo del5,2% durante el resto de su vida. Por el con-trario, en los hombres con dos o más factoresde riesgo, la probabilidad alcanza el 68,9% depor vida. Por su parte, en las mujeres, que a los50 años no presentan FRCV mayores, el ries-go de una ECV es sólo del 8,2%, mientras queen las con dos o más factores de riesgo, la pro-babilidad alcanza el 50,2%. De ahí la impor-tancia de la prevención temprana de la ECVy el evitar (controlar adecuadamente) losFRCV mayores desde temprana edad.

El conocimiento y asimilación de hábitosde vida saludables es el aspecto más básico yfundamental de la educación sanitaria a pacien-tes con RCV, debido a que son la base para

la prevención, el control y el tratamiento delos FRCV, al igual que para obtener el máxi-mo beneficio posible de la farmacoterapia.

En general, los hábitos de vida saludablesestán relacionados con no fumar, reducir o man-tener el peso adecuado, hacer ejercicio físico yseguir una alimentación sana y equilibrada, fun-damentalmente baja en grasas y calorías. El pro-grama debe lograr que el paciente conozca estoshábitos de vida positivos (reforzar), así comoaquellos que debe modificar.

En pacientes hipertensos debe recalcarsela necesidad y los beneficios de realizar ejer-cicio físico (por ejemplo, realizar ejercicio aeró-bico, de unos 50 minutos al menos tres vecespor semana) incluso en pacientes que no nece-siten reducir su peso.

De los medicamentos, además de las conno-taciones específicas para cada uno de ellos, en


1. FRCV no modificables1.1. Edad: el riesgo de sufrir una ECV aumenta con la edad, siendo más notable a partir de los 55 años, en

los hombres, y de los 65, en las mujeres1.2. Género: los hombres presentan un mayor RCV que las mujeres1.3. Antecedentes personales de ECV: las personas que han padecido o sufrido una ECV presentan una

mayor probabilidad de volver a sufrir un nuevo episodio de ECV1.4. Herencia: el riesgo de ECV aumenta si algún familiar de primer orden (padres o hermanos) ha

desarrollado o ha muerto por una ECV a edad temprana (menor de 55 años en hombres o de 65 enmujeres)

2. FRCV modificables 2.1. HTA2.2. Diabetes2.3. Dislipemia 2.4. Obesidad o sobrepeso2.5. Inactividad física2.6. Consumo excesivo del alcohol2.7. Tabaquismo

3. Otros3.1. Microalbuminuria o filtración glomerular < 60 mL/min

Tabla III. Factores de riesgo cardiovascular

el paciente con RCV se debe prestar especialatención a:- El conocimiento de cuáles son los medica-

mentos que utiliza para controlar los fac-tores de riesgo cardiovascular que presenta,y el efecto que se espera que realicen (uti-lización terapéutica).

- El seguimiento de las instrucciones recibi-das por el médico, en cuanto a: qué debetomar, cómo, con qué frecuencia y en quécantidad. Insistiendo en la importancia de lautilización de los medicamentos prescritos(adherencia terapéutica).

- La notificación (consulta) de los problemas(efectos secundarios) causados por los medi-camentos. Es preciso que sepa que se pue-de encontrar otros medicamentos que pue-de que no le causen problemas y le permi-tan tener controlada su enfermedad.

Aspectos específicos de la educación ensalud del paciente- De los FRCV, el paciente debe conocer los

siguientes aspectos: qué son, cuáles son susprincipales causas y qué hábitos y otros fac-tores están relacionados, los síntomas y susprincipales repercusiones.Además, es impor-tante destacar que determinados FRCV(HTA, diabetes, dislipemia) son problemasde salud crónicos que, una vez se presentan,requieren de un control continuo. En estesentido, se debe recalcar la importancia dela utilización de los medicamentos prescri-tos por el médico, en la forma indicada y “porsiempre”.

- De la HTA, el paciente debe saber que gene-ralmente es asintomática (“enemigo silen-cioso”), motivo por el que puede estar pro-duciendo lesiones de forma desapercibida.Por esto, es básico que el paciente conozcay esté capacitado para llevar el propio con-trol de sus cifras de presión arterial (PA)(auto-monitorización). En su caso, por su

condición clínica (diabetes tipo 2) para con-siderarlas como adecuadas deben ser infe-riores a 130/80 mmHg durante todo el día.

- De la diabetes, es fundamental que el pacien-te conozca que la hemoglobina glicosilada,determinación incluida en las analíticas quele envía su médico, es el parámetro objeti-vo que determina el grado de control de suproblema de salud.Además, se le debe expli-car la relación existente entre este paráme-tro y los valores de glucemia. Que los valo-res que se buscan, en esta determinación,son inferiores al 7%, debido a que están rela-cionados con un adecuado control de laenfermedad y con una menor posibilidadde padecer una ECV y otras complicacio-nes de la diabetes.

- Relacionado con la situación de peso, se debeinstruir sobre el cálculo e interpretación delíndice de masa corporal: IMC = peso (kg)/altura (m)2.Aunque el paciente no presente determina-

dos FRCV (como sucede en este caso con eltabaquismo y la dislipemia), es necesario pro-porcionar la información clave al respecto yreforzar su prevención.- De la dislipemia, se deben explicar los distin-

tos tipos de lípidos (colesterol total y triglicé-ridos) y que ambos están relacionados de for-ma independiente con el aumento del RCV.Además, debe conocer que existen distintostipos de colesterol (uno “bueno” –HDLc– yotro “malo” –LDLc–). En su caso, se debe infor-mar que el colesterol total debe ser inferiora 175 mg/dL y el LDLc inferior a 100 mg/dL.

Además de la información sobre los facto-res de riesgo, en este paciente se debe buscarque inicie un programa de reducción de pesoy actividad física (acorde con su situación clí-nica), así como el registro de valores de pre-sión arterial y de glucemia de forma periódi-ca (auto-monitorización).


- Con relación a la actividad física y disminu-ción de peso, el paciente debe identificarel sedentarismo y el sobrepeso como dos fac-tores de riesgo para su salud, lo que favo-rece la percepción de la necesidad del cam-bio de hábito y la motivación para su ejecu-ción. Se debe incluir en el programa la infor-mación relativa a los tipos de ejercicio físi-co que pueden beneficiarle, como caminaro hacer ejercicios aeróbicos, especificandodurante cuánto tiempo y con qué frecuen-cia deben realizarse.

- En este sentido, también se debe recomen-dar, modificar o mantener otros hábitos devida que favorezcan el control de las cifrasde presión arterial y glucemia. Por ejemplo,para reducir la presión arterial, se recomien-da seguir una dieta rica en frutas y verduras,disminuir el consumo de sal y evitar el con-sumo de alcohol.

- El colesterol es un factor de riesgo cardio-vascular clave a controlar, por tanto, pese aque no presenta hiperlipemia, puede ser con-veniente ayudar a la reducción del consumode alimentos ricos en grasas saturadas. Loque es congruente con la recomendación desu médico de llevar una dieta sana.

- Registro de valores de presión arterial y deglucemia de forma periódica (auto-monito-rización). Pacientes y cuidadores deben serinstruidos acerca del manejo de aparatos quepermiten la autovaloración de la efectividady/o grado de control de los factores de ries-go, hasta adquirir el entrenamiento necesa-rio para la obtención de mediciones correc-tas en los tiempos acordados. De la auto-monitorización de la HTA, el paciente debesaber que las cifras de presión arterial varí-an a lo largo del día. Por ello, las medicionesdeben realizarse en diferentes momentos,para conseguir una adecuada valoración ycontrol de la presión arterial las 24 horas deldía.

Cada paciente debe aprender a valorar siun determinado FRCV está controlado o no loestá (auto-monitorización). Para ello, debe cono-cer los parámetros que documentan el controlde cada FRCV y los valores deseados, según susituación clínica. En el caso de este paciente,es conveniente explicarle la importancia de losdatos de PA, glucemia y de hemoglobina glico-silada, además de la situación de su peso.

Aspectos metodológicos del procesoeducativo

La intervención educativa planteada preten-de incidir en aspectos que pueden estar muyarraigados en la vida del paciente y, con frecuen-cia, muy difíciles de modificar. Por tanto, paraconseguir los objetivos planteados, las activida-des que se realicen tienen que recoger una seriede consideraciones especiales.

Técnicas individuales- Para que el paciente adquiera la base de la

educación sanitaria propuesta, el farmacéu-tico realizará una serie de actividades (sesio-nes individuales), abarcando los distintoscontenidos del programa, utilizando un len-guaje sencillo y desprovisto de elementosdemasiado técnicos.

- Para reforzar los conocimientos adquiridos,se entregará material educativo con las reco-mendaciones sobre los hábitos de vida. Igual-mente, la educación al paciente relativa a laauto-monitorización debe apoyarse en la uti-lización de materiales ilustrados y demos-traciones prácticas.

- Para motivar al paciente y reforzar los cam-bios, es útil exponer todos los beneficios quepuedan derivarse de dicho cambio.

En la primera etapa del proceso educati-vo, es básico evidenciar que la esencia del pro-grama es ayudar al paciente lo que, sumado a


la generación de la percepción de capacidadde “trabajar” para conseguir el control y la pre-vención de los distintos FRCV, se verá refleja-do en la mejora del estado de salud y calidadde vida. Por otro lado, en los pacientes en losque se evidencian logros sobre la adherenciaterapéutica y control de sus cifras de PA, sedeben emplear mensajes de refuerzo positivo.

Técnicas grupalesPara facilitar la adquisición de los hábitos

como el ejercicio físico, se propone utilizar estra-tegias o técnicas grupales, implicando a lospacientes de la farmacia con características yproblemáticas similares. Por ejemplo, se puedenprogramar actividades conjuntas (ir a caminar,charlas coloquiales), que fomenten la participa-ción y la adquisición conjunta de ciertos hábi-tos saludables. Además, este tipo de estrategiaspermite recoger puntos de vista de los pacien-tes sobre un tema, solucionar inquietudes gene-rales y optimizar recursos, entre otras ventajas.

Evaluación del proceso educativoEl farmacéutico debe evaluar, a través de una

entrevista semi-estructurada, realizada antes ydespués del proceso educativo, los conocimien-tos del paciente relativos a la prevención y con-trol de los factores de riesgo y la ECV. Igualmen-te, debe determinar la consecución de los obje-tivos específicos en las distintas etapas del pro-grama.Adicionalmente, se deben valorar y seguirlos resultados alcanzados en cifras de presión arte-rial, colesterol total, reducción de peso y gluce-mia. Dichas valoraciones se pueden realizar enla farmacia, utilizando técnicas validadas y dis-ponibles para tal fin. Por otro lado, en el caso deactividades grupales, se debe realizar también unavaloración de la actitud y motivación de los par-ticipantes, utilizando para ello como indicadores,el porcentaje de asistencia a las charlas (de cadaindividuo) y el grado de participación de los gru-

pos a lo largo del tiempo, (número de participan-tes que preguntan/número de participantes).

ASPECTOS GENERALES SOBRE LAEDUCACIÓN SANITARIA ENPACIENTES CON OSTEOPOROSIS

Consideraciones teóricasLa osteoporosis constituye un importante pro-

blema de salud pública, que puede cursar demanera silenciosa hasta causar una fractura ósea,lo que ha llevado a que se le considere como una“epidemia silenciosa” del siglo XXI.Algunos aspec-tos relacionados con este problema de salud son:- Se caracteriza por una masa ósea baja y una

alteración micro-estructural del tejido óseo.- Sus consecuencias son un aumento de la fra-

gilidad ósea y de la susceptibilidad a la frac-tura. En este sentido, las fracturas de cade-ra, columna vertebral y muñeca son las másfrecuentes, siendo la de cadera la manifesta-ción más grave.

- Su incidencia va en aumento, debido al incre-mento de la esperanza de vida.

- Su control es escaso en España. Se estimaque de los 3 millones de mujeres españolascon osteoporosis, sólo 250 mil están reci-biendo un control adecuado.

- Su efecto socio-económico es significativo.- Se estima que, posteriormente a una fractu-

ra de cadera, sólo el 20% de los supervivien-tes serán independientes; el 80% restanteprecisarán ayuda domiciliaria, de la familia,servicios sociales o dependerán de un cen-tro de crónicos.

Clasificación de la osteoporosisSegún la causa del déficit óseo, las osteopo-

rosis pueden ser primarias o secundarias. Entrelas primarias se destacan la osteoporosis post-menopáusica, la asociada a la edad (ambossexos), la idiopática de la gestación y la juvenil.


Entre las secundarias (causas determinadas) seencuentran las atribuidas a:- Medicamentos: glucocorticoides y adreno-

corticotropina, inmunosupresores (ciclospo-rina), medicamentos citotóxicos, antiácidoscon aluminio, heparina, anticonvulsivan-tes, colestiramina, agonistas de la hormonaliberadora de gonadotropina, tetraciclinas,progesterona parenteral de acción prolon-gada y nutrición parenteral, total entre otros.

- Alteraciones endocrinológicas: diabetes tipo1, hiperparatiroidismo, hipertiroidismo, hipo-gonadismo y síndrome de Cushing.

- Alteraciones gastrointestinales: síndromesde malabsorción (enfermedad celíaca) yenfermedad inflamatoria intestinal.

- Problemas de malnutrición y anorexia nervio-sa: falta de aporte de calcio y/o vitamina D.

- Insuficiencia renal crónica o enfermedadhepática crónica.

- Otras: mieloma múltiple, enfermedades deltejido conjuntivo, enfermedad pulmonar obs-tructiva crónica (EPOC), alcoholismo cró-nico, artritis reumatoide y accidente cere-brovascular (ictus).

Factores de riesgo de la osteoporosisExisten múltiples factores que aumentan el

riesgo de osteoporosis. Éstos pueden ser óseos(influyen en la estructura y resistencia ósea) oextra-óseos (aumentan el riesgo de fractura).

Los factores óseos- Factores genéticos: antecedentes familiares

de osteoporosis, raza blanca o caucásica, geo-metría del cuello femoral (a mayor longitudmayor el riesgo de fractura de cadera). Estosfactores son “marcadores” de una predispo-sición genética a padecer la osteoporosis. Porello, el fenotipo de mujer más predispues-ta a padecer osteoporosis es: de raza blanca,de baja estatura y bajo peso, con una estruc-tura ósea frágil.

- Factores individuales: edad (ambos sexos apartir de los 60 años), sexo femenino (menordensidad ósea, pérdida de masa ósea relacio-nada con la edad, la cual se acelera en la meno-pausia por la disminución de estrógenos), his-toria previa de fracturas, menopausia precoz(antes de los 45 años), menarquia tardía (des-pués de los 16 años), largos períodos de ame-norrea, nuliparidad, IMC menor a 19 kg/m2.

- Hábitos y estilos de vida: baja exposiciónsolar, inactividad física (favorece el desarro-llo de fracturas), inmovilidad (produce unrápido descenso de la masa ósea estimulan-do su resorción), tabaquismo, consumo decafé (favorece la excreción renal de calcio)y alcohol (especialmente en los hombres,afecta el metabolismo de la vitamina D ytiene una acción tóxica directa sobre el hue-so), ingesta baja de calcio en la dieta (espe-cialmente durante las edades en las que sedesarrolla el esqueleto), intolerancia a loslácteos y dietas hiperproteicas (aumento delos niveles de calcio en orina).

- Déficit de vitamina D: causa que la absor-ción de calcio dietario sea por transportepasivo y, por tanto, se disminuya en un 10%.

- Enfermedades y medicamentos: (véaseOsteoporosis secundaria).

Factores extra-óseos (aumentan el riesgo de caída)- Obstáculos y el entorno del paciente: vivien-

da inadecuada, y existencia de barreras arqui-tectónicas comunitarias.

- Alteraciones de los órganos de los sentidos:pérdida de visión como consecuencia de laedad.

- Enfermedades: enfermedades neurológicas,músculo-esqueléticas, demencia y alteracio-nes de la función neuromuscular.

- Otros: consumo de alcohol o de ciertos fár-macos que causan hipotensión, como es elcaso de los psicotrópicos, hipotensores, entreotros.


En general, de todos los factores de riesgocitados anteriormente, los que aumentan másla probabilidad de fracturas son:- Historia personal de antecedentes de frac-

turas de impacto en la edad adulta.- Historia de fractura de bajo impacto en

familiares de primer grado (historia mater-na de fractura de fémur).

- Tabaquismo.- Consumo excesivo de alcohol.- Bajo peso corporal (IMC < 19 kg/m2).

Importancia de la EpS en la osteoporosisLa prevención es, tal vez, la medida más efi-

caz contra la osteoporosis. El seguimiento deciertos hábitos y estilos de vida apropiados, pue-den evitar o retrasar la aparición de la osteopo-rosis o mejorar su evolución, en el caso de quela enfermedad estuviese instaurada.

La clave de la prevención de la osteoporo-sis está en la identificación de la población dealto riesgo, lo que se puede lograr centrándo-se en la determinación de los factores óseosy extra-óseos, y de su estado óseo actual (deter-minación de la masa ósea con densitometría).

Objetivos generales de la educación sanitariaen la osteoporosis

En el ámbito de la atención primaria, el far-macéutico comunitario, como referente de saludmás cercano al paciente, debe adquirir el com-promiso de llevar a cabo tareas relacionadas conla educación sanitaria, y estar en capacidad detransmitir al paciente los aspectos más relevan-tes relacionados con la osteoporosis, su trata-miento farmacológico y no farmacológico, suprevención y la actuación a seguir ante deter-minadas situaciones. En este sentido, la inter-vención educativa en salud del farmacéuticodebe incidir en los siguientes niveles:

Personas sanas- Intentar alcanzar un pico de masa ósea lo

más alto posible en la adolescencia y en lajuventud.

- Tomar una ingesta de calcio adecuada a cadaedad. Llevar una dieta equilibrada que inclu-ya la ingesta de unos 800-1.500 mg de cal-cio diarios.

Personas con factores de riesgo o con laenfermedad- Evitar factores de riesgo modificables: taba-

co y consumo de alcohol.- Evitar el sedentarismo: se debe realizar ejer-

cicio físico regularmente, que sea adecuadopara cada edad y para cada paciente en con-creto.

- Mantener una exposición solar adecuada.- Controlar el déficit de vitamina D.- Procurar reducir la tasa de pérdida de masa

ósea.- Evitar la aparición de fracturas, actuando

sobre los factores de riesgo extra-óseos (favo-recen las caídas).

- Contribuir al logro de las máximas efectivi-dad y seguridad del tratamiento.

Propuesta de contenidos de un programaeducativo en pacientes con osteoporosis

Además de tener en cuenta todos los fac-tores de riesgo y todos los aspectos relacio-nados con la prevención, el farmacéutico debetener presente que el paciente necesita cono-cer también todos los aspectos relacionadoscon su medicación.

La educación sanitaria destinada a pacien-tes con riesgo de osteoporosis debe contener lainformación sobre los aspectos generales de estaenfermedad:- Qué es la osteoporosis, y a qué es debida su

aparición, destacando su carácter asintomá-


tico. Cuáles son los principales factores quefavorecen la aparición de este déficit óseo,así como la gravedad de sus consecuencias.Ante todo, se debe resaltar que la osteopo-rosis es una enfermedad prevenible.

- El programa educativo incluirá informaciónrelevante sobre los hábitos y estilos de vida,para prevenir la aparición o detener el avan-ce de la enfermedad.

Información relativa a las necesidadesindividuales de calcio y los alimentos de ladieta

En la tabla IV se exponen las recomenda-ciones de ingesta de calcio según la edad de losindividuos.

Tres vasos de leche aportan unos 840 mgde calcio, lo cual supliría las necesidades dia-rias de un adulto menor de 45 años, mientrasque un yogur aporta unos 150 mg de calcio.

Relacionado con la ingesta dietaria de cal-cio, un vaso de leche equivale aproximadamen-te a 2 yogures, 2 cuajadas, 2 flanes, 30 g de que-so de bola, 150 g de queso de Burgos, 250 g derequesón, 250 g de sardinas, 5 naranjas, 10 man-darinas, 2 puñados de almendras o avellanas. Enla tabla V se muestra el contenido en calcio dediversos alimentos.

Se debe recordar siempre que la vitaminaD es necesaria para la absorción del calcio apor-tado en la dieta.

Información sobre la actividad física La osteoporosis causa cifosis (acentuación

de la curvatura de la columna vertebral a niveldel tórax), especialmente cuando existen frac-turas vertebrales, lo que empeora el equilibriodel paciente. Por ello, es muy importante rea-lizar ejercicios para extender la columna y for-talecer los músculos que se insertan en ella yevitar, en la medida de lo posible, los aplasta-mientos vertebrales. Adicionalmente, el ejerci-cio físico puede disminuir las caídas y, con ello,la incidencia de fracturas hasta en un 50%. Elejercicio físico regular mantiene la movilidadfuncional y estimula los reflejos para prevenirlas caídas.

En general, los ejercicios que implican sobre-carga mecánica contra resistencia pueden apor-tar más beneficio, ya que sus efectos positivos,se relacionan con la continuidad de los mismos.Por su parte, los ejercicios que sean de flexióny de torsión deben evitarse, debido a que se rela-cionan con una mayor frecuencia de aplasta-mientos vertebrales.

El ejercicio debe ser sistemático e indivi-dualizado (adaptado) para cada paciente.

En la adolescencia y en la juventud se reco-mienda la realización de una hora o una hora ymedia de ejercicio diario, mientras que en la edadadulta las recomendaciones generales están entorno a las 4 ó 5 horas semanales, las cuales pue-den realizarse en sesiones más o menos cortasen función de la intensidad. En determinadassituaciones, es conveniente remitir a los pacien-tes a programas de fisioterapia para aliviar eldolor producido por los aplastamientos verte-brales, disminuir las contracturas musculares,prevenir la aparición de deformidades asociadasa la falta de actividad, mantener la movilidadarticular, potenciar globalmente la musculaturay mejorar la capacidad respiratoria (puede afec-tarse por las alteraciones en la caja torácica).


Situación Ingesta diariarecomendada

Etapa de crecimiento 1.200 mgEmbarazo y lactancia 1.200-1.500 mgAdultos 500-800 mgMujeres mayores de 45-50 años 1.200-1.500 mgHombres mayores de 65 años 1.200-1.500 mg

Tabla IV. Recomendaciones diarias de calcio

Casos prácticos A continuación se presentan algunos casos,

en los que se identifican los factores de riesgo yse proponen los objetivos de la educación alpaciente, adaptados a sus necesidades educati-vas individuales.

Caso 1 Mujer de 65 años con menopausia desde los 45años. Presenta un IMC de 20,2 con anteceden-tes familiares de fractura y fuma más o menosun paquete de cigarrillos al día.

Factores de riesgo para la osteoporosis- Edad (paciente mayor de 60 años)- Antecedentes familiares de fractura.- Tabaco.- Género femenino.- Menopausia precoz.

Objetivos del proceso educativo para estapaciente

En este caso, la EpS debe considerar: la dis-minución de los factores de riesgo modifica-bles (tabaquismo), el inicio de un programa

de actividad física regular (acorde con las carac-terísticas de la paciente) y la intervención sobrelos factores de riesgo de caída, para prevenirposibles fracturas. Por ello, el farmacéutico,con la participación activa de la propia pacien-te, debería establecer objetivos específicoscomo:- Iniciar un programa de deshabituación tabá-

quica ofertado desde la farmacia. En los pro-gramas de deshabituación tabáquica basa-dos en el “modelo de las etapas de cambio”,es frecuente fijar como objetivo a alcanzar,el paso de una etapa de cambio a la siguien-te (véase antes: metodología de la educaciónsanitaria).

- Conocer el riesgo que representa el seden-tarismo para el desarrollo de la osteoporo-sis, buscando motivarle para que realice ejer-cicio físico de forma regular. En este senti-do, es necesario que la paciente aprenda losejercicios más convenientes para su proble-ma de salud, así como aquellos que debenevitarse.

- Tomar conciencia de los obstáculos concre-tos que pueden constituir un riesgo mayorde caídas (factores extra-óseos), incorporan-


Alimento mg calcio/100 g Alimento mg calcio/100 g

Yogur natural descremado 150 Garbanzos 135Quesos grasos 700-1200 Judías blancas 137Queso fresco 200-300 Habas cocidas 103Yogur con fruta 315 Carne bovina y porcina 10Leche de vaca (250 mL) enriquecida 280-400 Caza y aves 20Leche de oveja 240 Almendras, avellanas 250Queso roquefort 700 Higos secos 170Col 450 Nueces 100Acelgas 130 Sardinas (lata) 410Espinacas 80 Sardinas fritas 409Judías verdes 60 Cerezas 267Lentejas 60 Aceitunas 100Calamar 263 Yema huevo 142Salmón 177 Huevo (tortilla) 190

Tabla V. Contenido de calcio en los alimentos


do medidas oportunas para corregir o evitarestos obstáculos en su vida diaria.

Caso 2 Hombre de 68 años en tratamiento prolongadocon corticoides para el asma que padece. No rea-liza ningún tipo de ejercicio físico, no es fumador,pero toma cuatro o cinco cafés al día.

Factores de riesgo para la osteoporosis- Edad: paciente mayor de 60 años.- Medicamentos: uso prolongado de corticoi-

des.- Consumo excesivo de café.- Sedentarismo.

Objetivos del proceso educativo para estepaciente

En este caso, la EpS debe considerar: la dis-minución de los factores de riesgo modificables(excesiva ingesta de café y el sedentarismo), elinicio de un programa de actividad física regu-lar (acorde con las características del pacien-te) y la recomendación de adopción de medi-das preventivas, tales como la ingesta adecuadade calcio y vitamina D (Tabla IV). Por ello, elfarmacéutico, con la participación activa del pro-pio paciente, debería establecer objetivos espe-cíficos como:- Conseguir reducir el número de cafés dia-

rios.- Conocer el riesgo que representa el seden-

tarismo para el desarrollo de la osteoporo-sis.

- Distinguir los tipos de ejercicios más conve-nientes para su problema de salud, así comoaquellos que deben evitarse.

- Iniciar un programa de ejercicio físico regu-lar, adecuado a su edad y características.

- Conocer e incorporar a su dieta las recomen-daciones alimenticias que pueden ayudarlea prevenir una mayor pérdida ósea.

En este caso, el uso continuado de corti-coides podría ser un factor de riesgo suscepti-ble de ser controlado con la utilización profi-láctica de calcio y vitamina D. Esta situacióndebería ser analizada e intervenida desde elservicio de seguimiento farmacoterapéutico(véase capítulo de Seguimiento farmacotera-péutico).

Caso 3Mujer de 82 años, con antecedentes de fracturade cadera, a la cual se le indicó que acudiera aun fisioterapeuta tras haber sufrido la caída, perola paciente se niega. La paciente presenta intole-rancia a la lactosa desde los 45 años.

Factores de riesgo para la osteoporosis- Edad (paciente mayor de 60 años).- Género femenino.- Antecedentes de fracturas.- Ausencia de fisioterapia.- Intolerancia a la lactosa.

Objetivos del proceso educativo para estapaciente

En este caso, es necesario controlar el avan-ce de la osteoporosis y minimizar al máximo elriesgo de una nueva fractura de cadera. En estesentido, se debería intervenir sobre: 1) las acti-tudes que tiene la paciente (y que la llevan a noquerer acudir a un fisioterapeuta); 2) su planalimentario, buscando compensar su intoleran-cia a la lactosa; y 3) la prevención de nuevas caí-das. Por ello, el farmacéutico, con la participa-ción activa de la propia paciente, debería esta-blecer objetivos específicos como:- Conocer los beneficios que le aportaría un

tratamiento de fisioterapia para el alivio deldolor producido por la caída anterior.

- Lograr una adecuada utilización del siste-ma sanitario, incluyendo la necesidad de

acudir a un centro de fisioterapia para evi-tar el riesgo de que se produzca una nue-va fractura.

- Prevenir la aparición de fracturas, actuan-do sobre los factores de riesgo de caída(extra-óseos). Esto requiere de la identifi-cación de los obstáculos diarios que aumen-tan el riesgo, al igual que de la adopción delas medidas oportunas para corregir o evi-tarlos.

- Adquirir los conocimientos y habilidadesnecesarias para la incorporación de los hábi-tos higiénico-dietéticos adecuados para com-pensar la falta de lácteos en su dieta. Paraello, se deben identificar alimentos no-deri-vados lácteos que le proporcionen el sufi-ciente calcio y vitamina D (almendras, ave-llanas, huevos, pescado).

ASPECTOS GENERALES DEEDUCACIÓN SANITARIA ENPACIENTES DE EDAD AVANZADA

Consideraciones teóricasEl envejecimiento es un proceso inherente

al hombre que ocurre a lo largo de la vida, elcual requiere de conocimientos y del desarro-llo de habilidades para entender y realizar losajustes que demandan los cambios que se pro-ducen y las representaciones que se tienen dela vejez en la sociedad moderna. En el anciano,se produce un descenso de las diversas capaci-dades funcionales del organismo humano. Ade-más, las formas de enfermar tienen característi-cas peculiares, incrementándose las enfermeda-des de origen degenerativo.

La farmacia comunitaria, centros de salud,centros educativos, familia, etc., son importan-tes agentes que deben colaborar en las tareaseducativas para aumentar la calidad de vidadel adulto mayor.

La educación sanitaria es una de las estra-tegias que permiten incidir sobre las posibili-dades que tiene el adulto mayor en esta eta-pa de la vida, contrarrestando cualquier posi-ción desesperanzadora relacionada con la inter-pretación de la vejez. La Organización Mun-dial de la Salud, establece que la EpS debecontribuir a aumentar la capacidad de los indi-viduos o la comunidad, para participar en laacción sanitaria y la auto-responsabilidad enmaterias de salud y a fomentar un compor-tamiento saludable. Y, en concreto, la Educa-ción para la Salud en el adulto mayor seentiende como la posibilidad de lograr salud,tanto psíquica como físicamente, mejorandolos conocimientos y actitudes de éste, así comofomentando conceptos y pautas de conductaderivadas de las propias discusiones, experien-cias y confrontación con otros adultos mayo-res.

La Educación para la Salud es una pieza cla-ve para poder conseguir este envejecimientosaludable. Con ella surge lo que se ha dado enllamar gerontología preventiva. En este senti-do, en la gerontología preventiva los campos deactuación sobre los cuales se educa para la saludson:- Hábitos de vida: actividad física, alimenta-

ción-nutrición y hábitos tóxicos (tabaco yalcohol).

- Factores de riesgo: hipertensión arterial, dia-betes y dislipemias (colesterol y triglicéri-dos).

- Patologías en medicina geriátrica: cardiopa-tía isquémica, ictus, deterioro cognitivo,infecciones, cáncer, dermatológicas y déficitsensoriales.

- Síndromes geriátricos: caídas, inmovilidad,incontinencia urinaria, depresión, demen-cia, delirium, polifarmacia, trastornos delsueño y úlceras por presión.

- Factores psicosociales: soledad, viudez, jubi-lación, maltrato, abuso y negligencia.


La educación sanitaria debe trabajar sobrehábitos de vida, factores de riesgo, problemasde salud, síndromes geriátricos y factores psi-cosociales, tratando de modificar las actitudespara minimizar las conductas negativas y,simultáneamente, debe aportar conocimien-tos y habilidades para enfocar positivamenteel envejecimiento y enfrentar de forma efec-tiva y segura el tratamiento de los problemasde salud presentes.

Consideraciones relevantes para laelaboración de un programa educativo enpacientes de edad avanzada

Evaluar las necesidadesPara realizar educación sanitaria en el pacien-

te de edad avanzada se deben tener en cuentalas características sociales, las necesidades ydemandas de este grupo de población, en fun-ción de las cuales se establecerán los objetivos,el contenido y la metodología del proceso edu-cativo. Además, se debe tener presente que elestado fisiológico y el nivel cultural suelen ver-se reducidos. Por ello, la educación para la salud,en este grupo de población, puede estar condi-cionada por situaciones como el analfabetismo,las pérdidas de visión, audición o de memo-ria. El farmacéutico debe tener en cuenta estosfactores y adaptarse, prospectiva y retrospecti-vamente, pues las personas que hoy son ancia-nas poseen unos conocimientos sobre salud yunos hábitos de vida que encajan con una situa-ción y educación de otras épocas como, porejemplo, compartir medicamentos, acapararlos,recomendarse unos a otros, etc.

Definir los objetivosDe forma general, con la EpS se debe bus-

car:- Buena aceptación del estrés que supone la

situación de envejecimiento con factores

como la pérdida de salud, limitaciones, ais-lamiento, soledad, entre otros.

- Instauración de una autovaloración positi-va, sentido de vida optimista, entre otros.

- En lo social, el educador fomentará el apo-yo social (familiar y comunitario), las posi-bilidades de autonomía, existencia de acti-vidades productivas para el adulto mayor,discrepancias intergeneracionales no disrup-tivas, entre otras.Por su parte, de forma específica, la EpS

debe conseguir:- Estimular comportamientos saludables en

cuanto a hábitos de vida, promoviendo elauto-cuidado.

- Identificar y reducir los factores de riesgoque influyen en la enfermedad o síndromesde especial prevalencia en el adulto mayor.

- Mejorar el diagnóstico y tratamiento precoz.- Reducir y retrasar las complicaciones.- Implicar a la familia.- Buscar y promover actividades tras la jubi-

lación.- Asesorar en medidas y cuidados en el domi-

cilio.- Evitar la automedicación, polifarmacia y

mejorar el cumplimiento terapéutico.

Con la educación sanitaria, en el anciano,se busca modificar actitudes, minimizar posi-bles conductas negativas, aportar conocimien-tos y desarrollar habilidades, favoreciendo, contodo ello, que el paciente asuma positivamen-te su condición fisiológica de anciano y con-tribuya al logro de la efectividad y seguridadde su tratamiento.

Contenido del programa educativoA la hora de realizar un programa de edu-

cación sanitaria orientada al paciente de edadavanzada, similar a lo que se hace con cualquierotro paciente, el farmacéutico debe desarrollar


diversos aspectos relacionados con los proble-mas de salud, aportando elementos sobre losbeneficios del tratamiento que se le ha pres-crito. Igualmente, debe aclarar las recomenda-ciones y precauciones que se han de seguir parala correcta utilización y administración del mis-mo. En este sentido, el farmacéutico debe resal-tar y explicar el beneficio buscado con el usodel medicamento, y contribuir a superar lasdificultades que pueda tener el paciente parala adherencia al tratamiento. También debefacilitar la identificación e interpretación deparámetros que permitan valorar la efectivi-dad y la seguridad de los tratamientos farma-cológicos.

El farmacéutico debe tener presente que, elestablecer una buena comunicación con el adul-to mayor, resulta clave para modificar hábitos ygenerar confianza, en especial el logro de cam-bios de comportamientos no deseados, como lano-adherencia terapéutica, seguir un plan ali-mentario y programa de actividad física saluda-ble. En este sentido, el farmacéutico debe edu-car al adulto mayor intentando modificar susconductas actuando sobre factores psicológicos,sociales y nivel de conocimientos. Para ello, debeplantear actividades que abarquen tres tipos deobjetivos:- Cognoscitivos. Aumentar el nivel de cono-

cimientos del paciente, para que en adelan-te disponga de criterios sólidos a la hora detomar decisiones en relación con la autome-dicación.

- Psicomotores. Desarrollar en el paciente cier-tas habilidades que permitan combatir opaliar los síntomas sin necesidad de acudira la automedicación.

- Actitudinales. Cambiar su “actitud” hacia laenfermedad y el medicamento, que sigueuna evolución en el tiempo que debe serconocida. En definitiva, romper con la rela-ción: aparición del síntoma-aplicación inme-diata del remedio.

Aspectos metodológicos del procesoeducativo

En el adulto mayor, la EpS es un proceso máscomplejo que en el joven o adulto, debido a fac-tores como: mayor dificultad en la comprensiónde la información, menor agilidad intelectual ouna mayor lentitud en el aprendizaje, mayorarraigo a creencias y actitudes y, por tanto, másdifíciles de modificar. Distintos estudios avalanel hecho de que los conocimientos aportados porla educación sanitaria son capaces de mejorarciertas actitudes relacionadas con la salud en eladulto mayor. Sin embargo, también se ha vis-to que es necesario un refuerzo de dicha infor-mación (creación de grupos de discusión, com-promiso familiar) para llegar a conseguir un ver-dadero cambio de las conductas del individuo.

En la implementación de un programa edu-cativo orientado al anciano se deben conside-rar, entre otras, las siguientes recomendacio-nes:- Limitar la información a las percepciones

del paciente.- Informar al paciente de los propósitos y los

efectos que cabe esperar de las conductaspropuestas.

- Sugerir pequeños cambios, en vez de cam-bios muy importantes.

- Ser concretos.- Es más fácil añadir nuevos comportamien-

tos que cambiar hábitos ya establecidos.- Enlazar nuevas conductas con las antiguas.- Enviar mensajes firmes y directos.- Utilizar una combinación de estrategias: con-

sejo individual, material escrito, materialaudiovisual, reuniones de grupo.

- Remitir a la familia a otros recursos educa-tivos: libros, grupos de autoayuda.

- Vigilar el progreso y mejorar con la evalua-ción el consejo de salud.

- Informar al paciente de los propósitos y losefectos que cabe esperar de las conductaspropuestas.


Consejos prácticos para realizar educaciónsanitaria en ancianos con deterioro de la visión:- Ubicarse en un lugar bien iluminado.- Evitar luces empotradas en el techo, que

incidan sobre la superficie con alto índicede reflexión.

- Usar letras grandes al suministrar informa-ción escrita.

- Utilizar colores brillantes y de alto contras-te.

- Usar iconos representativos de la informa-ción.Consejos prácticos para realizar educación

sanitaria en ancianos con problemas auditivos:- Utilizar técnica de comunicación no verbal.- Evitar los ruidos de fondo en el lugar don-

de se lleve a cabo la educación, debido aque para ellos el ruido de fondo tiende aahogar la conversación.

- Utilizar lugares aislados, tales como con-sultas, zonas de atención personalizada,entre otras.

- Usar un tono de voz más grave, hablar máslentamente, o con mayor volumen, segúnsean las necesidades del individuo, debidoa que los ancianos presentan dificultadesespeciales para distinguir los tonos agudos.

- Evitar acusar al anciano de oír selectiva-mente.

- Dirigirse siempre a la cara del paciente.- Reforzar siempre la información oral con

material escrito.

Comunicación para la educación sanitariaen el paciente de edad avanzada

La educación en la tercera edad debe partir deque sea ofrecida a los adultos mayores para conser-var su autosuficiencia, su adaptación social, y comoforma de mantener el vínculo con el desarrollosocial actual. Debe sentirse informado, como unhombre de su tiempo sobre la evolución del mun-do actual. Se debe tener en cuenta la profundi-zación en la búsqueda de métodos idóneos para

transmitir mensajes que enseñen y eduquen, ajus-tados a la vejez. En este sentido, son aconsejablesaplicar técnicas de comunicación, tales como acti-tud de escucha activa, diálogo, negociación, dosi-ficar información, repetición, aprovechar a losacompañantes y familiares, comunicación verbaly no verbal, material de apoyo (trípticos, audio-visuales, anuncios y carteles).

Comunicación no verbalDel mismo modo, el farmacéutico debe uti-

lizar la comunicación no verbal de forma ade-cuada para transmitir lo deseado. Ésta se mani-fiesta por:- Los modales: gestos y saludos.- La apariencia física: debe ser coherente con

su manera de ser y con la personalidad pro-fesional que adopta.

- Las expresiones faciales: la mirada y la posi-ción de la boca regulan el flujo de la conver-sación, y la sonrisa puede amortiguar elestrés, salvar situaciones difíciles y crear unambiente de complicidad entre farmacéuti-co y paciente.

- Las posturas corporales: su uso determina elcomponente afectivo. Por ejemplo, el tactoes muy útil en personas ancianas con faltade afecto.

Comunicación verbalPara que sea eficaz, hay que utilizar un len-

guaje adaptado al adulto mayor, evitando:- Usar tecnicismos desconocidos por ellos.- Dar excesiva información inútil.- Emitir juicios sobre la información que le

confíe el paciente.- Etiquetar al paciente.- Acusar, amenazar, exigir o menospreciar al

paciente.- Aportar información en sentido negativo.

Para llegar a una buena comunicación, éstase debe caracterizar por tener calidez, concre-


ción, empatía y respeto al paciente y, a su vez,se verá amenazada por interferencias especí-ficas del adulto mayor derivadas del envejeci-miento y enfermedades asociadas.

Educación sanitaria al cuidador: actividadesdirigidas a los cuidadores

Se entiende por cuidador o cuidadora prin-cipal a aquella persona que presta cuidados apersonas dependientes, en general, adultos mayo-res, enfermos crónicos e incapacitados. Gene-ralmente, el adulto mayor estrecha sus vínculoscon la familia cercana. Por tanto, la educaciónsanitaria también debe contemplar el desarro-llo de actividades orientadas a los familiares cer-canos y/o cuidadores del anciano, de maneraque, aprovechando esta complicidad, sea máseficiente la labor educativa.

En determinados casos (especialmentepacientes con dificultades sensoriales y cogni-tivas), es necesaria la participación de otrosmiembros de la familia para tratar de garanti-zar el éxito de la tarea educativa.

La información y formación de los cuidado-res (as) de personas dependientes se considera útil,debido a su incidencia en la mejora de la calidadde vida de los enfermos y de sus familiares, mejo-rando el soporte material, físico y moral, a travésdel acceso a los servicios sanitarios y sociales.

El cuidador o responsable del adulto mayores receptor de educación para la salud en losmismos términos desarrollados anteriormente,aunque el farmacéutico debe conocer y utilizarciertas consideraciones del trato específico alcuidador, velando por la calidad de vida delpaciente y del mismo cuidador.

El farmacéutico hará ver al cuidador:- Que él también necesita apoyo.- Que no debe olvidarse de sí mismo.

- Que está sometido a fuerte carga emocio-nal.El farmacéutico facilitará información al

cuidador sobre:- Asociaciones de enfermos.- Profesionales a los que pueda acudir.- Técnicas para facilitar la labor del cuidador.

La metodología más adecuada es participa-tiva, dinámica y orientada al trabajo de gru-pos, lo que permite la expresión de los senti-mientos y las dificultades de los cuidadores res-pecto al papel que desempeñan: hablar y sen-tirse escuchados. El formato de taller o, inclu-so, de grupo de autoayuda tiene buenos resul-tados y permite abordar los temas de forma mul-tidisciplinar (distintos profesionales) e intersec-torial (servicios sanitarios, sociales, organizacio-nes no gubernamentales, voluntariado, etc.).

La población diana a la que van dirigidos lostalleres son cuidadores familiares de pacientesincluidos en los programas de atención domici-liaria. Priorizando aquellas situaciones en las quela evidencia nos dice que existe más riesgo declaudicación, como son:- Cuidadores con riesgo de cansancio en el

desempeño del rol.- Manejo ineficaz del régimen terapéutico.- Cuidadores de pacientes muy vulnerables:

permanentemente encamados, con deterio-ro cognitivo, con incontinencia urinaria, muydependientes para las actividades básicas dela vida diaria.

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8

COMUNICACIÓN EN ATENCIÓNFARMACÉUTICA

Aspectos generalesLa comunicación con el paciente y con otros

profesionales de la salud es un componente cla-ve para el logro de los objetivos propuestos conlos servicios asistenciales de la Atención Farma-céutica, como son la dispensación, la indicaciónfarmacéutica, el seguimiento farmacoterapéu-tico y la educación sanitaria. Todos estos servi-cios requieren que se establezca una relacióny comunicación directa con el paciente.

Uno de los resultados posibles de estos ser-vicios asistenciales es la derivación del pacien-te al médico, por lo que en este apartado deeste capítulo, se pretende presentar aspectosteóricos y prácticos que contribuyan a mejorarlas habilidades de comunicación, en especialcon el paciente pero también con los médicosy otros sanitarios que lo atienden, y a mostrarla necesidad que existe de buscar mecanismosy herramientas que permitan mejorar esteaspecto.

En este sentido, se hace necesaria la adquisi-ción y/o mejora de los conocimientos, actitudesy habilidades para la relación farmacéutico-paciente, en especial cuando se desee promovercambios en la conducta del mismo.

Además, es importante señalar que, unacomunicación adecuada con el paciente se haconvertido en una gran preocupación para losprofesionales de la salud en los últimos años. Aesto ha contribuido especialmente:- El incremento en la prevalencia de las enfer-

medades crónicas.- La aparición de un tipo de paciente muy

diferente al que existía con anterioridad.Relacionado con el primer punto, se debe

tener presente que los avances farmacológicos,evidentes desde la última mitad del siglo XX,han conseguido que muchas enfermedades otro-ra mortales sean hoy crónicas y pueda vivirsecon ellas durante muchos años, con una acep-table calidad de vida. Sin embargo, estos ade-lantos han producido unas modificaciones muyimportantes en el concepto de enfermedad, quepasa de ser algo puramente biomédico, y que laexplica como algo íntimamente relacionado conaspectos fisiológicos, a constituirse como unaentidad biopsicosocial en la que, junto a aque-llos, que no se dan siempre en todas las enfer-medades de la actualidad, se combinan otrossociológicos y psicológicos.

Por su parte, el aumento de la prevalenciade las enfermedades crónicas y la posibilidad deacceder y disponer de una mayor informaciónpor el paciente (medios masivos de comunica-

Herramientas en el ejercicio de Atención Farmacéutica:comunicación y búsquedas bibliográficas

“Para el que posee percepción, un simple signo es suficiente.Para el que realmente no está atento, mil explicaciones no le bastan”

HAJI BEKTAS

191

ción, Internet, etc.), ha generado un pacientecon unas características diferentes.

A pesar que los profesionales de la saludcontinúen empeñados en tratar a los pacien-tes de la misma forma que antes, el conceptode enfermedad ha cambiado de manera radi-cal. En este momento, se debe aceptar que cadapersona es diferente a la hora de sentir y expe-rimentar la enfermedad, y que se necesitanprofesionales cualificados en otras disciplinasdiferentes de las clásicas para ayudar a lospacientes.

Los profesionales de la salud cuando atien-den las demandas de los pacientes encuentranque la enfermedad es un proceso individual, yque puede ser muy diferente en cada pacien-te. Por ejemplo, pensar en la actualidad que lahipertensión de determinados pacientes es algoexclusivamente medible o cuantificable en milí-metros de mercurio, es insuficiente. Pues, aun-que dos pacientes tengan los mismos valores ele-vados de presión arterial, la hipertensión de cadauno de ellos es diferente, debido a que el pasa-do del paciente, sus creencias, sus expectativas,el entorno socio-cultural que lo rodea, determi-nan y generan que la reacción de cada uno, anteun mismo proceso fisiológico, pueda ser dife-rente.

La sistematización de todos estos aspectosdio lugar al concepto de experiencia farmaco-terapéutica, aportado por Cipolle y cols. (2004).En este sentido, la experiencia farmacoterapéu-tica es de cada paciente y, por tanto, debe cono-cerse, si se quiere aspirar a mejorar su salud. Paraestos autores, actuar asistencialmente en Phar-maceutical Care (seguimiento farmacoterapéu-tico) no es más que trabajar por mejorar la expe-riencia farmacoterapéutica del paciente. De for-ma más concreta, esta experiencia farmacote-rapéutica corresponde al “conjunto de actitu-des, creencias y aspectos socio-culturales y eco-nómicos del paciente, que resultan de su rela-ción y la de su entorno con los medicamentosy la enfermedad, así como sus expectativas pre-sentes y futuras respecto a éstos”.

Identificar resultados negativos asociados ala medicación puede ser un proceso simple, fun-damentado en establecer si, para el paciente enconcreto, el problema de salud detectado pue-de estar asociado a la farmacoterapia que uti-liza o debería utilizar. El verdadero reto consis-te en diseñar estrategias de intervención que elpaciente pueda y quiera asumir, adecuadas asu realidad socio-cultural y psicológica, y quepermitan resolver el problema. Al fin y al cabo,el resultado negativo asociado a la medicaciónes la expresión final de un problema, que deberesolverse utilizando los conocimientos biomé-dicos necesarios, acompañado de una relacióncon el paciente, a través de técnicas de comu-nicación adecuadas a cada situación.

Sistema de comunicaciónClásicamente se define el sistema de comu-

nicación mediante la presencia de un emisor, unreceptor, un mensaje que codifican y decodifi-can ambos, y todo esto en un contexto deter-minado, como se puede ver en la figura 1.

A partir de los trabajos de Bateson, las inves-tigaciones sobre la teoría de la comunicaciónadoptaron un enfoque sistémico, donde toda


EMISOR

Codificación

Decodificación

RECEPTOR

RECEPTOR

Decodificación

Codificación

EMISOR

Sujeto A Sujeto BContexto

Figura 1. Compones y relaciones en el sistema decomunicación.

conducta era concebida de forma relacional yrepresentaba una forma de comunicación.

Las distintas técnicas de comunicación exis-tentes aportan dos beneficios fundamentales:- Aumentan las probabilidades de éxito en los

objetivos de salud propuestos, y- Previenen el fenómeno conocido como burn-

out del profesional, cuidándose a la vez él mis-mo, con el menor coste emocional posible.

Las principales características de un buencomunicador son: claridad, concreción, cor-dialidad/calidez (se pueden emplear marca-dores como la mirada, el tono de voz, la son-risa, llamar al paciente por su nombre y salu-darlo al inicio de la entrevista), accesibilidad,empatía (capacidad de ponerse en el lugar delotro), humildad, asertividad (desarrollo ade-cuado de su rol y respeto hacia las decisionesdel paciente), baja reactividad (con un diálo-go fluido, sin entrar en monólogos, dejandohablar al paciente sin interrupciones y mane-jando bien los silencios) y bidireccionalidad.

Dentro del sistema de comunicación, el len-guaje no verbal representa más de la mitad delmensaje transmitido. Por ello, es necesario estarmuy atento a este tipo de señales durante el pro-ceso de comunicación. En este sentido, hay algu-nos gestos que pueden mejorar la confianza delpaciente durante la entrevista y facilitar la comu-nicación, como son:- Levantar las cejas. Es la mejor manera de

empezar un encuentro.- Sonreír a menudo. Demuestra interés cuan-

do se escucha. Sin embargo, una sonrisa adestiempo no acorde con el mensaje, puederesultar negativa.

- Poner las manos sobre la mesa y adelantarel cuerpo. Si se está sentado.

- La mirada. Usar los ojos al hablar para refor-zar el mensaje. La persona que mantiene lamirada transmite seguridad. Si se mira hacia

abajo da sensación de no creer en lo que sedice.

- Manos extendidas. Demuestra sinceridad yfranqueza.

Comunicación con el pacienteLa comunicación con el paciente es esencial

para el logro de los objetivos terapéuticos plan-teados, así como los de la propia entrevista far-macéutica, cuyo enfoque y características lasdetermina el tipo de servicio de Atención Far-macéutica que se proveerá al paciente, inclu-yendo el de educación sanitaria. En esta direc-ción, las técnicas de comunicación empleadasdurante el dialogo con el paciente, el clima querodeará la entrevista, el ambiente de confiden-cialidad, la asertividad de ambos, etc., facilita-rán la recogida de la información necesaria parauna adecuada decisión. Todo esto permitirámejorar la satisfacción del paciente, aumentarála adherencia a los tratamientos y, lo más impor-tante, podrá ayudar a que el paciente disfrutedel mayor grado de salud posible y obtenga elmáximo beneficio de su farmacoterapia.

Con base en los planteamientos anteriores,se pueden establecer dos aspectos clave que sedeben considerar en el proceso de comunica-ción con el paciente:1) Hay que escuchar al paciente. La comunica-

ción debe partir de entender al paciente y lascircunstancias que influyen en él o ella (suexperiencia farmacoterapéutica). Por ello, pre-viamente a establecer estrategias de utiliza-ción de un lenguaje adecuado para expresar-le determinadas instrucciones, hay que escu-char al paciente. Si no se escucha a quien soli-cita ayuda, difícilmente se le podrá ayudar.

2) La atención asistencial debe ser individual.Para potenciar la contribución al procesoasistencial de la Atención Farmacéutica, esnecesario partir de la experiencia de cadapaciente y actuar paciente a paciente.

193Herramientas en el ejercicio de Atención Farmacéutica: comunicación y búsquedas bibliográficas

Para que se desarrolle una buena comuni-cación con el paciente, lo primero es escuchar-le, sentir sus emociones y entender la relaciónque tiene con sus problemas de salud y medi-camentos. El proceso de escuchar al pacientese debe hacer de forma empática: cualidad ocapacidad de ponerse en su lugar.

La buena comunicación, cada vez que seentrevista a los pacientes, pasa por aplicar habi-lidades orientadas a la realización de entrevis-tas. El farmacéutico juega en el marco de lacomunicación verbal un papel predominante.Él es el entrevistador y, por tanto, el responsa-ble de dirigir la entrevista de forma efectiva.Este proceso ni es fácil ni sencillo y exige apren-der una serie de habilidades. En primer lugar,hay que tener unos objetivos claros sobre lo quese desea saber y formular las preguntas necesa-rias de forma adecuada.

Por tanto, hay que saber escuchar, saber ini-ciar y concluir las entrevistas, realizar reformu-laciones, reflejar sentimientos, etc.

Para generar confianza, las preguntas abier-tas son idóneas. Facilitan que el paciente puedaexpresar sus sentimientos y su forma de entenderla enfermedad.A esto contribuye el entorno, quees básico y fundamental para crear un clima cáli-do y de confianza dentro de un contexto profe-sional. Lo ideal es trabajar en un área privada, conuna distribución de los asientos que permita alpaciente y al profesional escucharse sin dificul-tad, sin traspasar nunca la zona de espacio perso-nal del paciente (sin permiso de éste), ya que estogeneraría rechazo por su parte. Evitar todo lo quepueda suponer interrupciones o distracciones.

Recursos comunicacionales que facilitan laexpresión verbal de los pacientes:- Baja reactividad: dejar unos segundos entre

la intervención del paciente y la del farma-céutico, lo que favorece la libre narracióndel entrevistado.

- Silencio funcional: proporciona un tiem-po de reflexión al paciente y lo ayuda afijarse en algo que acaba de decir.

- Facilitación: son apoyos verbales o no ver-bales que incitan al paciente a continuarhablando (asentir con la cabeza, o explí-citamente con frases como “continúe, porfavor” o “¿y qué más me cuenta sobreeso?”

- Frases por repetición: consiste en repe-tir una palabra o frase que ha pronuncia-do el paciente para obtener más informa-ción sobre ese punto concreto... “enton-ces el dolor le aparece justo después decomer”.

- Señalamientos: se trata de expresar emo-ciones o conductas percibidas en el pacien-te, observando su estado de ánimo y siem-pre permitiéndole que diga la última pala-bra: “parece que no está de acuerdo coneste tratamiento”.

Es muy importante establecer una relacióncordial y acertar con unas preguntas que elpaciente sea capaz de responder de forma com-pleta. Es decir, dejar que sean los pacientes quie-nes más hablen, demostrando que se sabe y sedesea escuchar. Para ello, reformular lo dichopor el paciente (volver a repetir su mensaje conotras palabras), es una cualidad que indica granasertividad. Así, se demuestra al paciente quese le ha entendido. Esto debe hacerse en untono sereno y respetando el punto de vista delotro.

La adecuada comunicación con los pacien-tes necesita experiencia y práctica, en la for-ma de transmitir los mensajes lo más compren-siblemente posible hacia ellos, al igual que deldesarrollo de habilidades necesarias para nego-ciar y en ocasiones persuadir, para que adoptendeterminadas acciones o comportamientos enca-minados a la consecución del objetivo en saludpropuesto.


En este sentido, los mensajes utilizados parael desarrollo de estas habilidades deben consi-derar los siguientes objetivos:- Objetivizar la acción.- Establecer la situación actual.- Formular las soluciones y ventajas de éstas.- Describir la acción, con los pasos que implica.- Pedir opinión al paciente.

Por su parte, si la tarea es realizar educa-ción sanitaria a los pacientes, a los cuales se lespretende modificar o re-direccionar en su con-ducta, es necesario considerar los siguientesaspectos:- Establecer un objetivo claro de lo que se pre-

tende lograr.- Indicar el porqué la información es de uti-

lidad para el paciente.- Establecer los puntos principales e indicar

lo que se va a explicar de cada uno.- Facilitar datos que apoyen a cada uno de los

puntos anteriores.- Usar diferentes argumentos para mantener

el interés del oyente.- Hacer un resumen de lo expuesto.- Desafiar al oyente a que realicen algo al res-

pecto (técnica del “abogado del diablo”).

La comunicación con el paciente pasa pri-mero por saber escucharlo y por conocer suexperiencia farmacoterapéutica, por respetarsu punto de vista y entender sus problemas enclave biopsicosocial. Además, se debe cuidarel entorno, generando un ambiente que per-mita una comunicación tranquila, en el que sepuedan escuchar correctamente los interlocu-tores y no haya interrupciones. Finalmente, esnecesario desarrollar habilidades comunica-tivas con el paciente, que faciliten la adopciónde metas terapéuticas realistas y asumibles enel entorno socio-cultural que le rodea, y en unlenguaje que pueda entender y que posibili-te su fácil puesta en práctica.

Las tendencias actuales y la accesibilidad alas fuentes de información sanitarias hacen queel paciente esté cada vez más informado y dis-ponga de medios para tomar sus propias deci-siones. Esto está provocando un cambio en elrol del paciente, que pasa de ser un mero eje-cutor de las instrucciones del profesional sani-tario a querer participar activamente en la tomade decisiones sobre su salud. En esta dirección,el paciente toma un rol de conductor de su pro-ceso de salud-enfermedad, mientras que el pro-fesional sanitario debe adoptar un papel de faci-litador. En este contexto se enmarca el concep-to de counselling (“consejo asistido”). Se ha vistoque el rol de “autoritario” o “consejero” (deci-diendo cómo debe actuar el paciente con res-pecto a su salud: “tienes que bajar peso”, “Debe-rías andar más para bajar tu colesterol”…), con-trario al de “facilitador”, puede llevar a la apa-rición de problemas de adherencia al tratamien-to farmacológico y no farmacológico.

La comunicación, como medio para con-seguir objetivos en salud, debe centrarse en elpaciente y no sólo en la información sobre losdistintos aspectos del medicamento. Por su par-te, el desempeño del rol de facilitador, enfoca-do a que el paciente se motive e implique delleno en la consecución de los objetivos ensalud, se asocia al logro de cambios conduc-tuales de mayor impacto y duración en el tiem-po, a la disminución de la demanda de consul-tas (tanto en la consulta médica como en lafarmacia comunitaria), y de resultados nega-tivos asociados a la medicación.

Comunicación con el médicoEn el mismo sentido que los capítulos que

desarrollan los contenidos de dispensación, indi-cación farmacéutica y seguimiento farmacote-rapéutico, se reitera la importancia de que lacomunicación con el médico sea por escrito,


reservando la comunicación verbal para situa-ciones urgentes o especiales, como puede ser ellogro de un ambiente de mucha confianza yamabilidad, fruto del trabajo previo y continúocon un profesional médico determinado.

En general, la derivación del paciente almédico (intervención farmacéutico-paciente-médico), como resultado del servicio de segui-miento farmacoterapéutico, señala los aspectosbásicos que debe considerar el documento dederivación de los servicios de indicación farma-céutica y dispensación, como son:1) Presentación del paciente (“foto”): datos del

paciente sobre los problemas de salud ymedicamentos relacionados con la interven-ción (seguimiento farmacoterapéutico). Enel caso de indicación farmacéutica podríaser: el paciente D/Dª ha acudido al serviciode consulta de está farmacia por presentar...Por su parte, en el caso de dispensaciónpodría ser: el paciente D/Dª ha acudido a estafarmacia con una receta de...

2) Motivo de derivación (problema de salud oqueja del paciente): causa por la que se remi-te el paciente al médico. Se aportarán datoscuantitativos de problemas de salud de losque se tengan parámetros, signos o síntomasque presente el paciente (seguimiento far-macoterapéutico). En el caso de indicaciónfarmacéutica, podría ser: evaluada la infor-mación que nos refiere el paciente, procedemosa derivárselo, por los siguientes motivos... Porsu parte, en el caso de la dispensación, enespecial en la primera dispensación, podríaser: evaluada la información que nos refiere,consideramos conveniente, antes de dispensarel medicamento, asegurarnos que usted conoceque... (alergias, contraindicaciones absolutaso interacciones clínicamente relevantes).

3) Juicio farmacéutico: debe ser un informe dela relación que puede existir entre lo que lepasa al paciente y su terapia farmacológica(seguimiento farmacoterapéutico). Debe

estar documentado, por lo que debe hacerreferencia a la bibliografía consultada, por siel médico quisiera corroborarla o buscar másinformación. Es una garantía más de la inter-vención profesional del farmacéutico (rela-ción posible del problema con los medica-mentos o ausencia de éstos que toma elpaciente). En el caso de indicación farma-céutica y dispensación, el juicio queda esta-blecido en el segundo punto.

4) Despedida: evidencia de la disposición a con-tinuar colaborando con el logro del mayorbeneficio posible de la farmacoterapia; otor-gando la autoridad al médico de la valora-ción beneficio-riesgo de la intervención yofreciendo colaboración para el éxito de lamisma. En general, con el término: quedo asu disposición, se cumple adecuadamente coneste punto. Después irá la firma del farma-céutico que emite el informe y su númerode colegiado, lo que le da una connotaciónde seriedad y de responsabilidad.El informe siempre debe tener como obje-

tivo ayudar a los profesionales de la salud queasisten al paciente (principalmente, al médico)para tener en consideración algún hecho acae-cido en el paciente y que pueda tener relacióncon la farmacoterapia que utiliza o debe utili-zar. Hay que tener en cuenta que en la actuali-dad los médicos tienen una gran presión asisten-cial, que obliga a tiempos de consulta, en oca-siones, excesivamente cortos. Por ello, cualquierinformación que le aporte el paciente prove-niente del farmacéutico puede facilitar su labor.

Los aspectos del informe (comunicación conel médico) que favorecen una comunicación yretroalimentación adecuada, son:- Brevedad, claridad y concreción. Usualmen-

te en una cara de un folio (excepcionalmen-te 2, si se anexan algunas tablas con datosde parámetros).

- Evidencia de la asunción de la responsabi-lidad del farmacéutico con el contenido del


informe (firma acompañada del respectivonúmero colegial).

- Ausencia de palabras (juicios de valor) quepuedan ser interpretadas como posible intro-misión en campos ajenos a la competenciadel farmacéutico (procesos de diagnóstico,pronóstico y prescripción), así como la ins-tauración, supresión o cambio de la terapiafarmacológica, o la selección del fármaco,concentración o pauta).

Entrevista farmacéuticaEn toda entrevista con pacientes es nece-

sario llevar a cabo 6 acciones a lo largo de la mis-ma:1) Preguntar. Con 4 objetivos fundamentales:

obtener información, transmitir interés, lle-var al paciente a pensar sobre su salud y loque le rodea, y dar protagonismo o hacerpartícipe al paciente para implicarlo en uncompromiso mutuo, tendente al logro delmejor resultado en salud posible.

2) Escuchar activamente. Se trata de manteneruna actitud abierta frente a los problemasque el paciente relata. Los silencios, si sesaben manejar para promover la recogida demás información, son muy importantes.Ade-más, si se acompañan de un movimiento decabeza asintiendo, se pueden reforzar; conello se está pidiendo más información alpaciente. No se debe interrumpir al pacien-te, si no es para reconducir el mensaje. Gene-ralmente, empezará comentando aquel aspec-to de su salud que más le preocupa.

3) Empatizar activamente. El ponerse en ellugar del otro genera y facilita un ambientede confianza en el profesional. A diferenciade la simpatía (sentir lo mismo), con laempatía se logra entender lo que el pacien-te siente y hacérselo saber, pero evitando lasobreimplicación emocional en los proble-mas del paciente. Se emplean frases del tipo“entiendo que…comprendo que… veo que…”.

4) Resumir/sintetizar. Al final, es necesariohacer una síntesis de todo lo que ha comen-tado en la entrevista. Es recomendable invi-tar o sugerir al paciente a que la haga, debi-do a que se refuerza lo que ha entendido ybrinda información sobre sus prioridades ensalud (lo que recuerda es lo que va a hacer).Con ello, se puede reforzar lo que recuerday preguntarle por otros objetivos en saludque se pueden haber pactado previamente.

5) Reforzar. Repitiendo lo que el paciente hacomentado anteriormente, como resumende la entrevista, se aumenta la autoestimadel paciente, se repite lo que ha entendidoy con lo que está de acuerdo, lo que facili-ta la motivación al cambio de actitudes ocomportamientos, que afectan de formanegativa a su estado de salud.

6) Retroalimentar (feed-back). La comunica-ción siempre debe ser bidireccional farma-céutico-paciente.

Se debe prestar una atención especial a laentrevista farmacéutica que se realiza duran-te el servicio de Seguimiento Farmacoterapéu-tico. En el Método Dáder de SFT, la entrevis-ta que se realiza es de tipo semi-estructurada,con una fase exploratoria (preocupaciones desalud) y una fase resolutiva (fase de repaso).

La entrevista farmacéutica en el MétodoDáder de Seguimiento Farmacoterapéutico

En el Método Dáder, la entrevista es de tiposemi-estructurada, con una fase exploratoria(preocupaciones de salud) y una fase resoluti-va (fase de repaso).1) Fase exploratoria (o preocupaciones de salud).

Se deben realizar los siguientes pasos:- Saludo cordial: para que el paciente se sien-

ta acogido y cómodo.- Delimitar el motivo de consulta: se hace con

una pregunta abierta del tipo “cuénteme, ¿quées lo que más le preocupa de su salud?”.


Hay una serie de componentes que se debenexplorar:- La enfermedad y cómo la vive el paciente

(síntomas, miedos, creencias subyacentes,emociones que le produce, expectativas res-pecto de la enfermedad, impacto que pro-duce en su actividad cotidiana). Con fre-cuencia, la consulta está más dirigida por untemor que por una patología. Por ejemplo,las consultas por dolor de pecho en atenciónprimaria muchas veces se producen por elmiedo a un problema cardiaco. Se puedeextraer con frases del tipo ¿le preocupa eseproblema?, ¿hay algo que le preocupe de todoeso que me cuenta?

- Entender al paciente en su conjunto (aspec-tos psicológicos, familiares, laborales, econó-micos, sociales/culturales, etc.). Hay quecomprender al paciente dentro de un únicocontexto psicosocial.

- Buscar acuerdos (en el diagnóstico médico,en el tratamiento y/o pauta prescrito o indi-cado por su farmacéutico, en su papel antela enfermedad o ante el medicamento). Setrata de buscar la comprensión compartidadel resultado negativo detectado y encon-trar si existen discordancias con los valoresdel paciente a la hora de resolverlo. Se haríacon frases del tipo ¿a qué lo atribuye?, ¿a quécree usted que puede ser debido este dolor decabeza?

- Prevención y promoción de la salud (ade-más de identificar y prevenir resultados nega-tivos asociados a la medicación, el farmacéu-tico puede realizar una detección precoz de

problemas de salud que requieran de un tra-tamiento de indicación farmacéutica o dediagnóstico médico).

- Cuidar la relación farmacéutico-paciente(se trata de favorecer al auto-conocimien-to mutuo, avanzar en la relación, promo-ver un ambiente adecuado), de modo quelas recomendaciones a seguir, sean más enun pacto o negociación que una imposición,y ayudar al paciente a asumir responsabili-dades implicándolo en las decisiones toma-das en el grado que él desee.

2) Fase resolutiva (o de repaso). Esta parte de laentrevista tiene por objeto dar una idea glo-bal de los problemas de salud y medicamen-tos que el paciente nos ha trasmitido en laparte exploratoria y, además, persigue lossiguientes objetivos:

- Recoger más información que pudiera haberquedado olvidada u omitida en la fase explo-ratoria.

- Identificar nuevos medicamentos o proble-mas de salud que no hubieran aparecidoanteriormente, por resultar de escasa impor-tancia para el paciente.

- Hacer ver al paciente que se le ha escucha-do con interés.

- Responder a sus expectativas, si desea serinformado sobre algún aspecto de su medi-cación o sus problemas de salud.Finalmente, resaltar que la Atención Farma-

céutica requiere de la relación directa con elpaciente y con otros profesionales de la salud;por ello, se deben desarrollar habilidades quepermitan una comunicación efectiva.


BÚSQUEDA DE INFORMACIÓNBASADA EN LA EVIDENCIA

Presentación y aspectos generalesEl conocimiento científico se caracteriza por

su creciente volumen y rápida acumulación,lo que dificulta su integración en la práctica pro-fesional. En este sentido, los farmacéuticos, aligual que otros profesionales del área de la salud,necesitan encontrar información fiable “en tiem-po real” y, por tanto, deben desarrollar la capa-cidad de localizar y acceder a información actua-lizada y oportuna que fundamente sus interven-ciones. En el caso del servicio de SFT, el farma-céutico requiere de conocimientos de los medi-camentos y de otros aspectos relacionados conlos problemas de salud, en especial los fisiopa-tológicos.

La información fácilmente accesible conevidencia actualizada debe ser un estándar enla atención sanitaria y de manera especial parala Atención Farmacéutica. Por tanto, se requie-re de conocer y utilizar herramientas de bús-queda de información, basadas en la evidenciacientífica, que sean ágiles, concretas y fiables.

La variedad de fuentes y formatos de infor-mación, tales como revistas impresas y electró-nicas, bases de datos, libros, etc., se clasificaen fuentes primarias, secundarias y terciarias(Tabla I).

En la práctica farmacéutica las consultas sue-len hacerse en centros de información de medi-camentos, preguntando directamente a la indus-tria farmacéutica o, más recientemente, a travésde Internet. La expansión de las nuevas tecno-logías de información y principalmente Inter-net, ha propiciado un acceso masivo y en unmismo “lugar” a estas fuentes de información.

La determinación de las fuentes de informa-ción más apropiadas y efectivas para su utiliza-ción en un determinado contexto requiere del

conocimiento de sus características y diferen-cias. En este sentido, más que tipificar el origeno la forma como se presenta la fuente, se debenconsiderar las características fundamentales dela investigación biomédica en las publicacionesconsultadas. Para valorar la investigación bio-médica es necesario interpretar el diseño meto-dológico y los resultados generados. Para la inves-tigación biomédica, las revisiones sistemáticasy los meta-análisis son la fuente de la mejor evi-dencia disponible, debido a que identifican yrevisan los estudios controlados sobre un deter-minado problema, con el fin de dar una estima-ción cuantitativa sintética de los estudios dis-ponibles. En la figura 2 se presenta la jerarquíade los diferentes tipos de estudios.

Relacionado con este aspecto, Lohr ha pro-puesto una clasificación de los niveles de evi-dencia, acorde con la fuente de evidencia, la cualse establece con base en el tipo de estudio delque procede (Tabla II). Este tipo de clasifica-ción es aceptada por la comunidad científica yampliamente usada.

Además de que esta categorización, basadaen el tipo de ensayo, es importante, es necesariovalorar la calidad del ensayo, pues un ensayo clí-


PrimariasArtículos originales y estudios científicos

SecundariasSistemas que recogen las referencias bibliográficasy/o resúmenes de artículos publicados en laliteratura científica

TerciariasRecopilación seleccionada, evaluada y contrastadade la información publicada en artículos originales

Tomado de: Pla R, García D, Martín M, Porta A,Información de Medicamentos. En: FarmaciaHospitalaria. 3ª ed. Fundación Española de FarmaciaHospitalaria. Madrid: Doyma; 2002.

Tabla I. Clasificación tradicional de las fuentes deinformación

nico controlado (ECC) aleatorizado que hayasido seleccionado, y que pueda estar mal diseña-do, puede tener menor valor que un ensayo con-trolado no aleatorizado que sí esté bien diseña-do. Por tanto, sin importar el tipo de ensayo, todoslos estudios deben ser valorados críticamente.

Los farmacéuticos deben desarrollar lahabilidad y capacidad crítica para valorar unensayo clínico, lo que requiere de una prácti-ca continua de revisión de la literatura.

Por otra parte, Conde hace referencia al fre-cuente abuso de las escalas de niveles de cali-

dad de la evidencia científica en cuanto a lasconfusiones conceptuales relativas a la eficacia(condiciones ideales, diseños de eficacia) y efec-tividad (condiciones habituales o reales de uso)inherentes a la investigación biomédica. En lafigura 3 se presentan los aspectos relacionadoscon la eficacia y efectividad de los diferentestipos de estudios.

El lugar más alto de calidad de la evidenciacientífica lo ocupan los ECC aleatorizados demuestra amplia (a ser posible, multicéntricos).Sin embargo, puede suceder que trasladar estaintervención (con prueba de eficacia) a la vidareal no se traduzca en efectividad. Por el con-


Revisiones sistemáticas y metaanálisis

Ensayos clínicos aleatorios

Estudio de casos y controles

Serie de casos

Reportes de casos

Ideas, editoriales, opiniones

Investigación en animales

Investigación in vitro

Estudios de cohortes

Figura 2. Jerarquía convencional de evidencia en asistencia sanitaria. Fuente: Booth A, Brice A. Evidence-basedpractice for information professionals, a handbook. Cornwall: Facet Publishing; 2004.

Nivel de evidencia Fuente de evidencia

Ia Meta-análisis y ECC aleatorizadosIb Por lo menos un ECC aleatorizadoIIa Por lo menos un estudio controlado sin aleatorizaciónIIb Por lo menos un tipo de estudio cuasi-experimentalIII Estudios no experimentales, descriptivos. Incluye casos y controles, y estudios de casosIV Comités de expertos, opiniones o experiencias clínicas de autoridades respectivas

Traducido de: Lohr KN. Rating the strength of scientific evidence: relevance for quality improvement programs. Int JQual Health Care 2004; 16: 9-18.

Tabla II. Fuentes y calidad de la evidencia en medicina basada en la evidencia

trario, existen prácticas clínicas de acreditadaefectividad demostrada por la observación quenunca fueron sometidas a un ensayo estricto deeficacia. Por ello, un buen registro de casos yresultados puede proporcionar mejor informa-ción sobre efectividad que un ensayo clínico.Las perspectivas de eficacia y efectividad hande entenderse como complementarias y nun-ca contrapuestas o jerárquicas.

La medida del efecto de una intervenciónen condiciones ideales, antes de su aplicacióngeneralizada, sigue siendo exigible a cualquiertecnología novedosa. Pero se debe tener presen-te la necesidad de establecer el efecto de la mis-ma en condiciones habituales de utilización y alargo plazo.

En general, para seleccionar fuentes deinformación en la práctica de SFT, se debe valo-rar el nivel de evidencia en que se basan losresultados, así como los criterios de eficacia yefectividad inherentes a cada estudio.

Características generales de las fuentes deinformación

Artículos originalesSon investigaciones primarias que emiten datos

originales. Derivan parte de su calidad a partir delas condiciones impuestas a los autores para publi-car en las revistas biomédicas; el lector puede veri-ficar la valoración del contenido (sistema peerreview y normas de publicación), si la edita unasociedad de prestigio, la antigüedad de la publi-cación y su indexación en fuentes secundarias.

Revisiones Sistemáticas de la literaturacientífica (RSL)

Son revisiones de la información procedentede estudios sobre un mismo tema, utilizando unmétodo estructurado para localizar dicha infor-mación, seleccionarla, valorarla según su calidad

científica y sintetizarla, de forma que se puedaresponder a la pregunta formulada al inicio delproceso. Son elaboradas por grupos de expertosy proporcionan conclusiones fiables y actuali-zadas en terapéutica sobre la evidencia científi-ca. Se caracterizan por marcar los resultados delo que clínicamente se ha demostrado; si seencuentra la respuesta a una pregunta en algunade esas fuentes, la fiabilidad y veracidad de lasmismas está asegurada. Por tanto, se recomiendaempezar por buscar estas revisiones, que permi-te además un ahorro de tiempo y de recursos.

Guías clínicasSon directrices elaboradas sistemáticamen-

te para asistir, a los clínicos y a los pacientes, enla toma de decisiones sobre la atención sanita-ria adecuada para problemas de salud especí-ficos. Se basan en RSL, y los resultados se hantransformado en recomendaciones que debenestar explícitamente vinculadas a la evidenciaque las sustenta, existiendo una cohesión explí-cita de la evidencia y la recomendación.


Eficacia

Efectividad

ECC aleatorizado

Ensayo clínico pragmático

Cohortes concurrentes

Casos y controles

Cohortes simples

Registros

Figura 3. Tipos de estudio según se centren en lamedida de la eficacia o de la efectividad.

Tomado de: Conde JL. Estudios de eficacia y efectivi-dad. En: Badia X. La investigación de resultados ensalud. De la evidencia a la práctica clínica. Barcelona:Edimac; 2000.

Temas Evaluados Críticamente (Criticallyappraisal topic: CAT)

Un CAT es un resumen breve de las prue-bas científicas más relevantes, con relación a unapregunta clínica específica. El método ayuda aformular preguntas clínicas correctas y buscarla mejor evidencia; organizarla, resumirla, inte-grarla y llevarla a la práctica. Enfatizan en la res-puesta a problemas clínicos en tiempo real, per-mitiendo ayudas que facilitan el proceso de tomade decisiones de forma eficiente. En castellano,la información general sobre los CAT puedelocalizarse en diferentes páginas web, tales comohttp://www.mbe.i2000.es/CATS ohttp://www.semfyc.es/svmfic/MBE/CAT.html.

BoletinesLos boletines son considerados fuentes fil-

tradas que difunden información independien-te dirigida a profesionales sanitarios. Pretendenmejorar la utilización de los medicamentos, faci-litando información y ayudando al reconoci-miento de datos pseudo-científicos.

VademécumLos vademécum son las fuentes tradicio-

nales que recogen información sobre las espe-cialidades farmacéuticas y sobre los principiosde activos que las componen. Como en el casode los boletines debe valorarse el origen de lainformación en la cual se basan.

Libros, compendios e informesSon fuentes concisas, que sitúan en un tema

y son de fácil acceso. La cobertura temática esgeneral, permiten obtener información acercade fisiología, patología, terapéutica, farmaco-dinamia, etc. La bibliografía permite acudir alas fuentes primarias para obtener informaciónadicional. A pesar de que se publiquen edicio-nes con frecuencia, algunas no suelen estaractualizadas, pues los avances médicos vanmucho más rápidamente que las ediciones y,

por tanto, debe valorarse la periodicidad de susediciones.

Bases de datos bibliográficasConstituyen sistemas que recogen las refe-

rencias bibliográficas y/o los resúmenes de losartículos que se publican en la literatura cientí-fica. Permiten el acceso a las fuentes primariasy secundarias. Tienen una gran cobertura temá-tica y están actualizadas. Pueden presentar infor-mación parcial a modo de resúmenes. Debetenerse en cuenta que aproximadamente cadaaño aparecen unas 20.000 publicaciones médi-cas y que éste es una vía imprescindible si sepretende localizar lo que se ha publicado de untema determinado.

Recursos webInternet se ha convertido en una parte fun-

damental de información médica, tanto paraprofesionales sanitarios como para el público engeneral, ya que permite el acceso on-line a unaextensa variedad de páginas web, listas de correoelectrónico y grupos de discusión. Dada laimportancia de las herramientas disponibles enInternet, un grupo de expertos ha identificado,por consenso, una lista de los recursos web reco-mendados para efectuar SFT, que se presentaen la tabla III.

Utilización de información basada enevidencia para el seguimientofarmacoterapéutico

Presentación y aspectos generalesEn el seguimiento farmacoterapéutico es

indispensable enfocar la información científi-ca a una situación clínica concreta de un pacien-te. Los farmacéuticos que realizan esta prácti-ca asistencial precisan de información científi-ca idónea para realizar intervenciones tenden-tes a obtener el máximo beneficio de la farma-coterapia que reciben sus pacientes.



Tabla III. Listado de los recursos web recomendados por expertos para efectuar SFT

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Tabla III. Listado de los recursos web recomendados por expertos para efectuar SFT (continuación)

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Tabla III. Listado de los recursos web recomendados por expertos para efectuar SFT (continuación)

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En la práctica clínica, generalmente las inter-venciones requieren de la toma de decisionesen situaciones de incertidumbre. En la prác-tica diaria, la aplicación de la propia experien-cia, la utilización de estrategias empleadas enentornos parecidos, la aceptación de los juiciosde expertos, la revisión de lo publicado o la rea-lización de investigaciones ad hoc han sido estra-tegias utilizadas habitualmente para mitigar elproblema de la incertidumbre. Sin embargo,este camino conduce a mantener o incremen-tar la subjetividad de la experiencia propia oajena, los sesgos que pueden afectar a las opi-niones de los expertos, las limitaciones meto-dológicas de lo publicado, la insuficiente for-mación de los clínicos y gestores en lectura crí-tica de la literatura científica y la dificultadlogística de realizar una investigación para cadaproblema.

Cualquier práctica clínica, basada en la evi-dencia, requiere del uso consciente, explíci-to y adaptado de la mejor evidencia posible alestado clínico, valores y circunstancias de unpaciente. En función de esta realidad, cual-quier práctica asistencial basada en la eviden-cia debe integrar la experiencia clínica indivi-dual con la mejor evidencia científica prove-niente de una revisión sistemática de la lite-ratura.

Uno de los retos planteados para los farma-céuticos que realizan seguimiento farmaco-terapéutico es encontrar información basadaen la evidencia científica y emplearla para sacarel máximo beneficio de la farmacoterapia querecibe su paciente. Ello requiere de la utiliza-ción de destrezas y recursos para facilitar latoma de decisiones clínicas, en este caso, rela-cionadas con la farmacoterapia. El enfoque delseguimiento farmacoterapéutico es conseguirun acuerdo con el paciente para la resoluciónde los problemas de salud relacionados conmedicamentos (resultados negativos asociadosa la medicación). Las decisiones de los farma-

céuticos y los pacientes, como “seres huma-nos”, se ven afectadas por sus conocimientos,lo que depende, a su vez, de su experiencia,sus actitudes y sus creencias. El seguimientofarmacoterapéutico se basa en la relación esta-blecida con un paciente, en función de sus pre-ocupaciones de salud relacionadas con la medi-cación que utiliza. En este sentido, los proble-mas de salud de los pacientes y los medicamen-tos utilizados determinan las necesidades deinformación. Sin embargo, este proceso es unsistema dinámico que resulta más complejo delo que en principio parece. En concreto, en elseguimiento farmacoterapéutico, la utilizaciónde la información tiene varias etapas, tal comose ilustra en la figura 4 y se detalla a continua-ción:1) Encuentro farmacéutico-paciente. A partir

de la entrevista farmacéutica realizada alpaciente, el farmacéutico RECOGE INFOR-MACIÓN acerca de los problemas de saludy los medicamentos EN EL CONTEXTOPARTICULAR DEL PACIENTE.

2) Elaboración del Estado de Situación delpaciente. Con los datos anteriores se cons-truye el estado de situación del paciente quees un esquema de información elaboradaespecíficamente para el seguimiento farma-coterapéutico.

3) Revisión bibliográfica basada en la eviden-cia. A partir del estado de situación se gene-ran las preguntas clínicas que deben serresueltas, a partir de una estrategia de bús-queda de literatura científica de la mayorfiabilidad posible, esta parte corresponde ala fase de estudio de los problemas de saludy la medicación. El farmacéutico se enfren-ta a una búsqueda bibliográfica (que debe-ría estar basada en la mejor evidencia) acer-ca de los problemas de salud y la medica-ción.

4) Evaluación de la farmacoterapia. En estaparte se INTEGRA la información que


proviene del paciente con la informaciónobtenida tras la revisión bibliográfica paraevaluar la farmacoterapia (fase de evalua-ción).

5) Diseño del plan de actuación. Después dela evaluación de la farmacoterapia la infor-mación obtenida permite:a. Elaborar la propuesta para el paciente del

plan de actuación, de la estrategia de inter-vención y de las intervenciones farmacéu-ticas.

b. Concertar con el paciente y con los otrosprofesionales de la salud el plan de actua-ción y las estrategias de intervención para

alcanzar (o mantener) los objetivos de lafarmacoterapia.

6) Acuerdo con el paciente. En los encuentrossucesivos con el paciente, se pretende retro-alimentar el conocimiento biomédico incor-porado por el farmacéutico, para tomar deci-siones compartidas acerca de su farmacote-rapia.

7) Decisión y actuación del paciente. El pacien-te es quien finalmente decide y actúa res-pecto a los medicamentos que toma. El far-macéutico que le brinda SFT es el profesio-nal que le orienta, educa y respalda las deci-siones que el paciente toma sobre la farma-


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Figura 4. Proceso de utilización de la información para el seguimiento farmacoterapéutico.

Fuente: Silva-Castro MM, Jiménez Pernett J, Tuneu L, Bermúdez-Tamayo C, García Gutiérrez JF, Colorado Díaz-Caneja G, Azpilicueta I. Utilización de Información basada en la evidencia para el seguimiento farmacoterapéutico.En: Silva-Castro MM, Calleja MA, Tuneu L, Faus MJ, eds. Seguimiento Farmacoterapéutico en pacientes hospitala-rios. Método Dáder. Granada: Fundación Virgen de las Nieves; 2007.

coterapia a través de una actuación conjun-ta con los médicos y otros profesionales dela salud.

8) Resultados de la intervención farmacéuti-ca. En función de la situación clínica, socialy del entorno sanitario del paciente se obten-drán una serie de resultados derivados de laintervención farmacéutica que conllevarána un nuevo estado de salud del paciente. Eneste punto se obtendrán una vez más datosdel paciente que darán inicio a un nuevoproceso de utilización de información parael SFT.En función del proceso anteriormente des-

crito, en el SFT la información clínica proviene:1) Del paciente (encuentro farmacéutico-

paciente).2) De una revisión de la literatura científica

(estrategia de búsqueda y revisión bibliográ-fica de fuentes basadas en evidencia clíni-ca).Esta información integrada para llevar a cabo

el Seguimiento Farmacoterapéutico se utiliza:1) En la toma de decisiones clínicas por par-

te del farmacéutico (evaluación de la far-macoterapia y el plan de actuación queincluye el conjunto de intervenciones far-macéuticas).

2) En la adaptación de información basada enla evidencia en términos apropiados para elpaciente para que este “decida actuar” a par-tir del juicio clínico emitido por el farma-céutico.

La información se utiliza en la toma dedecisiones clínicas por parte del farmacéutico(evaluación de la farmacoterapia y el plan deactuación que incluye la batería de interven-ciones farmacéuticas); al igual que en la pre-sentación de información basada en la eviden-cia al paciente para que éste “decida actuar”a partir del juicio clínico emitido por el far-macéutico.

Proceso para aplicar información biomédicaa la práctica asistencial

Los profesionales sanitarios deberían, siem-pre que sea posible, basar sus decisiones clí-nicas en la mejor evidencia científica disponi-ble. Para esto, los farmacéuticos deben adqui-rir conocimientos y habilidades que les per-mitan elegir la fuente de datos adecuada paracada pregunta clínica o estrategia de búsque-da, al igual que el proceso a seguir para loca-lizar la información más relevante. Eligiendoel recurso adecuado para cada pregunta sepodrá acceder a respuestas útiles para cadapaciente.

En la realidad, la mayoría de los farmacéu-ticos han adquirido ciertos hábitos de búsque-da, según sus necesidades y sus conocimien-tos. La mayoría de las veces, las fuentes utili-zadas (libros, compendios, etc.) de más omenos prestigio son ágiles, debido a la fami-liaridad adquirida con su empleo continuo. Sinembargo, es difícil determinar la fiabilidad delos contenidos y, menos aún, la actualizaciónde los mismos. Al respecto, las dificultades másimportantes que enfrentan los farmacéuticos,ante una búsqueda bibliográfica sobre un casoclínico son: 1) centrar lo que se pretendeencontrar; 2) acertar en la fuente más idó-nea para buscar sobre el caso clínico; y 3) ajus-tar lo que encuentra a las circunstancias de supaciente.

Para superar dichas dificultades y adquirirhabilidades en la búsqueda de información seproponen los siguientes pasos. En primer lugarse debe formular una pregunta clínica condeterminadas características; en segundo lugarse debe seleccionar una fuente apropiada yen función de esta utilizar una estrategia debúsqueda que permita encontrar exactamen-te lo que se está buscando y, una vez localiza-dos los documentos, cada profesional debehacer un análisis crítico de esa información(Fig. 5).


Para la búsqueda de la información sobreterapéutica o medicamentos se precisan almenos tres tipos de habilidades:1) Formular preguntas claras y concisas sobre

las dudas en el manejo de los pacientes.2) Encontrar con rapidez la información más

relevante en la literatura científico-médica.3) Valorar críticamente los hallazgos, es decir,

evaluar su validez y aplicabilidad, paratomar decisiones.

Al respecto del conocimiento biomédico,Jadad y cols. plantean que “buscar informaciónútil y válida puede ser difícil a causa de la velo-cidad y falta de control con las que se acumu-la la información; juzgar si esta información escreíble y aplicable puede presentar un mayordesafío que la simple búsqueda de información”.Así que ya no se trata sólo de buscar y encon-trar información, sino también las utilizar cla-ves para validarla.

La información localizada se presenta de for-ma explícita, tal como está publicada. La cues-tión más importante sería: ¿los farmacéuticos

pueden fiarse de esta información?, con lo cualcada profesional debe hacer un análisis de esainformación.

Toda la literatura identificada se debe eva-luar según el rigor metodológico que se siguióen el estudio y sobre los resultados generados.El análisis de datos relevantes debe proporcio-nar una respuesta a las hipótesis originales de lapregunta clínica. En todos los casos debe exigir-se que, aunque exista gran cantidad de literatu-ra disponible sobre la enfermedad o la condi-ción tratada, debe ser específica y centrada enlas necesidades del paciente individual.


Comunicación- Bimbela Pedrosa JL, Navarro Matillas B. Cuidan-

do al formador: habilidades emocionales y decomunicación. Ed. Escuela Andaluza de SaludPública; 2005.

- Borrell i Carrió F. Manual de Entrevista Clínica.Barcelona: Mosby/Doyma Libros; 1989.

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Formulación de laspreguntas clínicas

Análisis de la información

Estrategia de búsqueda- Elección de términos- Búsqueda de cada término- Combinación de los términos

Figura 5. Proceso para aplicar información biomédi-ca en la práctica asistencial.

Fuente: Silva-Castro MM, Tuneu L, García GutiérrezJF, Jiménez Pernett J, Bermúdez-Tamayo C, Azpilicue-ta I. Información basada en la evidencia para el segui-miento farmacoterapéutico. En: Silva-Castro MM,Calleja MA, Tuneu L, Faus MJ, ed. Método Dáder.Granada: Fundación Virgen de las Nieves; 2007.

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