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EDITORIAL

la Fenomenología y la IlusIón del método psIquIátrIco

alberto Botto

L os años de formación no son fáciles. Mi propio bil-dungsroman en el apasionante mundo de la psi-

quiatría encuentra su punto de partida una mañana de otoño en una de las salas del Instituto Psiquiátrico Dr. José Horwitz B. Allí nos encontrábamos reunidos un grupo de residentes con el profesor encargado de diri-gir la discusión referida al diagnóstico del paciente que acababa de ser entrevistado, un hombre joven de mira-da extraña y emocionalmente distante. En esa oportu-nidad no hubo mucha controversia; sin lugar a dudas se trataba de un trastorno narcisista de la personalidad, y el tratamiento sugerido fue, por supuesto, psicoterapia de orientación psicoanalítica. Hasta ahí todo marchó sin contratiempos. Enseguida cada uno volvería a su-mergirse en el trabajo clínico con sus propios pacientes. Sin embargo, ese día algo no funcionó como se espera-ba. Al parecer, un grupo de residentes motivados por el irrefrenable deseo de aprender, habíamos cometido una falta grave. Algo que en la galaxia del Instituto Psi-quiátrico estaba tácitamente proscrito. Lo que ocurrió fue que el día anterior habíamos entrevistado al mismo paciente pero –y en esto residía nuestra falta– guiados por otro profesor, alguien formado según un enfoque teórico particular y, por lo tanto, con una postura distin-ta acerca de la forma de establecer un juicio clínico. El diagnóstico que entonces se planteó –donde tampoco hubo dudas– fue el de una esquizofrenia paranoide. Y el tratamiento indicado, por supuesto, debía basarse en el uso de fármacos antipsicóticos.

Inundados por la incertidumbre –un sentimiento que, hay que decirlo, hasta hoy no nos abandona (y es de esperar que no lo haga nunca)– recuerdo que per-manecimos un largo rato conversando sobre el origen

y las consecuencias de la discrepancia de la que había-mos sido testigos. La pregunta que nos hicimos fue: ¿Cómo es posible que una misma persona sea diagnos-ticada con una esquizofrenia y al día siguiente con un trastorno de la personalidad? Sinceramente, creo que la pregunta no estuvo bien planteada. Ciertamente existe la posibilidad de que un hecho clínico acepte di-versas miradas o perspectivas. Por supuesto, también es probable cometer un error en cuanto a la apreciación diagnóstica, error que puede ser corregido luego de un nuevo análisis o mediante el uso de técnicas comple-mentarias. Sabemos que las manifestaciones psicopa-tológicas de muchos cuadros psiquiátricos evolucionan con el tiempo y dependen del momento del ciclo vital. También existe la alternativa de que dos enfermedades se encuentren presentes al mismo tiempo en una per-sona y entonces hablamos de comorbilidad. Pero no fue el caso. Descartando la comorbilidad, y siguiendo una línea argumental impecable, esta persona había sido diagnosticada como una esquizofrenia y, de manera in-dependiente, como un trastorno de la personalidad. Y en consecuencia, se indicaron diferentes tratamientos. Más que nada, lo que nos llamaba la atención era que la misma persona fuera vista como un esquizofrénico pa-ranoide por un profesor y como un psicópata narcisista por otro. Lo que nos resultaba incómodo y al mismo tiempo desafiante es que de alguna manera el diag-nóstico dependiera del entrevistador –suponíamos ingenuamente– y, más aún, de su orientación teórica o, lo que es peor, que se intentara evitar de manera tan incomprensible la confrontación de las distintas opinio-nes (hecho que, en sí mismo, hubiese sido infinitamente más académico que la lectura de varios de los libros que

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progresivamente se amontonaban en nuestro escrito-rio). Lo que para nosotros era evidente es que estába-mos ante una persona que consultaba por un problema mental el cual era definido de dos maneras distintas, lo que implicaba un tratamiento y un pronóstico también distintos. Nos resistíamos a creer que el asunto llegara a plantearse de tal manera que el diagnóstico de una enfermedad mental encontrara su validez en la autori-dad del colega que, sin vacilación alguna, lo anunciaba a su auditorio: magister dixit. Con el tiempo, me parece que lo más justo en este caso hubiese sido entrevistar nuevamente a la persona, esta vez con todos los involu-crados, incluyendo a nuestros maestros –por lo demás, impecables psicopatólogos– con el objeto de discutir los dilemas que allí se nos planteaban.

¿Y todo esto para qué? Para pensar acerca de la manera en que, dentro del ámbito de la psiquiatría, se establece un juicio clínico que culmina en un diagnósti-co; es decir, acerca de su método.

La palabra método –que proviene del griego meta (“más allá”) y hodos (“vía”, “camino”) y alude al conjunto de pasos que es necesario seguir para lograr un obje-tivo– inauguró la filosofía moderna en un intento por “dirigir bien la razón y buscar la verdad en las ciencias” (Descartes, 2011). Todavía más, es posible afirmar que en gran medida el pensamiento occidental ha organi-zado su discurso en torno al método, sea éste científico (Popper) o filosófico (Gadamer) o bien, en contra del método, en lo que se ha denominado anarquismo epis-temológico (Feyerabend).

Aunque muchos otros contribuyeron con su apa-rición, se considera que fue el médico francés René Laënnec quien, a comienzos del siglo diecinueve, in-trodujo el llamado método anátomo-clínico en medi-cina, el cual, hasta el día de hoy constituye la base del diagnóstico. Dicho método consiste en reconocer las anomalías de los órganos internos de un individuo me-diante una serie de pasos –el examen clínico– que se fundamenta en la exploración física del cuerpo huma-no. Pero, ¿cómo acceder a aquello que no es evidente a la inspección tal como ocurre con los sentimientos o las profundas alteraciones del contacto interpersonal en el paciente esquizofrénico?

Un siglo más tarde, cuando Husserl enunció su fa-mosa frase “a las cosas mismas” estableció el horizonte de todo un programa filosófico: pretendía hacer de la filosofía una ciencia estricta y, de acuerdo con esa pre-misa, desarrolló la fenomenología que, en su vertiente psicopatológica, encontró su máximo representante en Karl Jaspers y su monumental obra Psicopatología General. Partiendo desde una crítica al psicologis-mo (que pretende fundamentar la ciencia según las características psicológicas de la especie humana)

Husserl propone un método –el fenomenológico– para describir los modos a través de los cuales los fenóme-nos se presentan a la conciencia. Para esto es necesario dejar de lado todos los prejuicios, creencias y conven-ciones que caracterizan la vida cotidiana. El despojarse de esta “actitud natural” para dar paso a la “actitud fe-nomenológica” supone una operación –la epojé– que, en términos simples, consiste en suspender el juicio, poner entre paréntesis nuestras convicciones basadas en el sentido común, con el objeto de acceder a las co-sas tal cual son. Nos encontramos, entonces, ante un ejercicio mental –el despojarnos de nuestros prejui-cios– que forma parte de un procedimiento –el método fenomenológico–. Pero, ¿qué significa realmente “des-pojarnos de nuestros prejuicios y creencias”? y ¿de qué manera se realiza tal operación? Si la fenomenología implica una práctica, podemos suponer que su método requiere de un entrenamiento que sobrepasa la mera especulación teórica. ¿Cuál es ese método?, ¿cómo se aprende? y, por último, ¿cómo se enseña?

Uno de los debates más interesantes acerca de la manera de acercarse a la descripción de los fenómenos mentales se encuentra en la distinción entre las pers-pectivas de primera y de tercera persona. El problema radica en que si la ciencia solo acepta datos en tercera persona y la conciencia es, por definición, una expe-riencia en primera persona, ¿de qué manera es posible pensar algo así como una ciencia de la conciencia? Y, fi-nalmente ¿cómo acceder a la experiencia subjetiva de los otros? Algunos han intentado solucionar esta encru-cijada adoptando una metodología estricta de tercera persona para el estudio de la conciencia. Esto corres-ponde a lo que Dennett llama una heterofenomenolo-gía. Otros, como Francisco Varela, postulan una meto-dología que integra la descripción fenomenológica de la experiencia (en primera persona) con la experimen-tación empírica de sistemas biológicos (en tercera per-sona). La clave de este enfoque es que tanto los investi-gadores como los sujetos experimentales deben recibir algún nivel de entrenamiento en el método fenomeno-lógico (Gallagher y Zahavi, 2013). Y, entonces, de nuevo surgen las preguntas: ¿Qué significa entrenar en el mé-todo fenomenológico a un investigador o a un sujeto experimental? Ahora bien, si entrenamos a un sujeto –en el método que sea–, ¿no estaremos propiciando que sus respuestas apunten justamente a aquello que nosotros queremos observar? Por último, una cosa es tener una experiencia en primera persona y otra, dis-tinta, es comunicarla. La distinción no es banal puesto que precisamente es en esa zona transicional donde se juega la validez del diagnóstico en psiquiatría.

El método fenomenológico no es sólo una teoría o una manera de reportar la experiencia subjetiva sino

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que en sí mismo constituye una experiencia primordial. Ahora bien, ¿en qué consiste dicha experiencia? ¿Es po-sible equipararla con la introspección o la meditación?1. Al parecer, no. La praxis fenomenológica implica nece-sariamente un acercamiento a los textos de su tradición teórica pero también una serie de procedimientos (las reducciones) que culminan con la confrontación del mundo y los otros en lo que se ha denominado “vali-dación intersubjetiva” (Depraz, 1999). Sin embargo, ¿cómo escapar del abismo solipsista que, en el caso del diagnóstico, significaría decir: “esto es así –por ejem-plo, un delirio– porque a mí se me aparece como tal”?

Al pobre Descartes ya se le han atribuido suficien-tes errores –por lo demás, no todos adecuadamente justificados– como para seguir insistiendo en sus su-puestas faltas. Sin embargo, si nuestro propósito es

que la manera de comprender la mente de los otros no sea algo más que una ilusión; si queremos pensar se-riamente acerca del método, debiéramos considerar la advertencia con la que el filósofo da inicio a su famoso Discurso: “No es mi propósito enseñar aquí el método que cada cual debe seguir para dirigir bien su razón, sino sólo exponer de qué manera he tratado de condu-cir la mía” (Descartes, 2011).

Pero esto debiera ser tema de otra historia.

REFERENCIAS

1. Depraz N. (1999). The phenomenological reduction as praxis. Journal of Cosciousness Studies, 6(2-3), 95-110

2. Descartes R. (2011). Discurso del método (3ª ed.). Madrid: Alianza3. Gallagher S, Zahavi D. (2013). La mente fenomenológica (2ª ed.).

Madrid: Alianza

1 A propósito, véase la entrevista a Caroline Brazier en este mismo número.