EDITORIAL

El sueño Felipe Quiroga • Santafé de Bogotá

Voltear los ojos hacia la calidad del sueño y desarrollar escalas de medición objetivas es una necesidad que debe fomentarse desde la facultad de medicina. Una tercera parte de la población adulta sufrirá problemas con el sueño alguna vez en la vida.

La dificultad actual para hacer estudios polisomno-gráficos, por razones de costos, disponibilidad de equipos y personal adecuadamente entrenado, nos hace razonar sobre el desarrollo de escalas y su difusión.

La higiene del sueño es otro concepto que como mu-chas otras medidas de prevención no es suficientemente enseñada ni evaluada en la consulta. Los malos hábitos de sueño comienzan desde la infancia y se empeoran en la adolescencia. Es importante educar a los médicos para que enseñen a sus pacientes pediátricos y a sus padres una buena higiene del sueño.

Es común que un médico gaste menos de un minuto para tomar la decisión de prescribir un hipnótico poten-cialmente capaz de producir tolerancia, dependencia y efectos de rebote. Si el paciente es anciano y tiene proble-mas respiratorios con el sueño se pondrá probablemente peor.

Conocer los hábitos del paciente durante el día es muy importante. Nuestras noches afectan nuestros días y nues-tros días afectan nuestras noches.

Difundir escalas de medición llevará a un mejor cono-cimiento de los trastornos del sueño como entidades que debemos conocer. También debemos diferenciar cuando el problema del sueño es una manifestación de otro tras-torno que puede partir desde la mala higiene, especial-mente en la última hora, hasta un trastorno mental, del

ánimo o una enfermedad sistémica. El problema se com-plica cuando un trastorno del sueño produce síntomas sobre el ánimo o la conducta. Por ejemplo, la disminu-ción de la libido, la depresión, la letargía, el cansancio y la desesperanza pueden ser secundarios a una apnea del sueño. Un sonámbulo puede orinar en el closet o incen-diar la cocina y ser diagnosticado como psicótico.

La narcolepsia, por ejemplo, afecta aproximadamente a diez de cada 10.000 personas, un promedio similar a la esclerosis múltiple, y muchos enfermos no tienen buena conciencia de su trastorno.

En los niños en edad escolar, la patología respiratoria alta como la rinitis alérgica que afecta la calidad del sueño y la apnea obstructiva conducen a problemas de aprendi-zaje y conducta.

El uso de alcohol y la abstinencia de sustancias psi-coactivas debe preguntarse con insistencia, lo mismo que los medicamentos formulados que afectan el sueño.

Es el momento de despertar hacia el diagnóstico de los hábitos y los trastornos del sueño. Los enfermos somno-lientos, irritables, disfóricos, cansados, temperamentales deben dejar de inspirarnos risa o crítica para enmarcarlos en un proceso diagnóstico que conduzca a la solución de su problema.

La accidentalidad y las complicaciones médicas, la-borales y psicosociales que producen las malas noches resultan extremadamente costosas para el sistema de salud.

Dr. Felipe Quiroga H.: Médico Psiquiatra, Clínica Shaio. Santafé de Bogotá.

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TRABAJOS ORIGINALES

Calidad de sueño: ¿un constructo susceptible de ser medido? Desarrollo de un cuestionano de autoevaluación

Luis E. Morillo, Adriana Pérez, Juan G. Ruiz, Luis C. Sanín • Santafé de Bogotá, Colombia

Objetivo: desarrollar un cuestionario de autoevaluación de la calidad de sueño considerando: continuidad, higiene del sueño y los efectos de un "mal" dormir.

Métodos: revisión de cuestionarios. Entrevista estructurada en 50 sujetos sanos explorando percepciones sobre calidad de sueño. Selección aleatoria multietápica de empleados de empresas ubicadas en Santafé de Bogotá. Análisis factorial para determinar estructura subyacente e ítems relacionados.

Resultados: se aplicó en 415 sujetos el cuestionario original de 42 ítems. El 64% corresponde a mujeres. La mediana de la edad fue de 29 años para ambos sexos. El 17% consideró tener un "mal" dormir tres o más días a la semana y 18% refirió pasar la noche volteando de un lado para el otro. Por otra parte, 19% indicó tardar más de 30 minutos en conciliar el sueño o despertarse más de tres veces en la noche. De manera similar 17% admitió no poder reconciliar el sueño de despertar en la madrugada. La solución factorial determinó cuatro factores. Se retuvieron 19 ítems con carga factorial significativa. El primer factor con 11 ítems, describe el inicio y el mantenimiento del sueño y el segundo y el tercer factores con cuatro ítems cada uno describen los efectos de un "mal" dormir.

Conclusiones: calidad de sueño es un constructo susceptible de ser medido. Su validez está respaldada por el análisis factorial. El presente estudio sugiere por lo tanto que puede considerarse como un constructo per se en el cual se identifica una estructura subyacente con por lo menos dos dimensiones: continuidad y los efectos de un " m a l " dormir . (Acta Med Colomb 1999;24:180-188)

Palabras c lave: Calidad de sueño, constructo, insomnio, latencia de sueño, mantenimiento de sueño.

Introducción El sueño se puede definir en términos sencillos como un

estado reversible de desconexión sensorial y falta de res-puesta al entorno. No ha sido ni mucho menos fácil deter-minar las funciones que tiene el sueño y están lejos de ser plenamente establecidas. Sin embargo, con el advenimien-to de la medicina del sueño y su interés en esta área, se han podido delinear una gran cantidad de trastornos y las enfer-medades que los pueden desencadenar. Se conocen mejor los efectos de los trastornos del sueño sobre múltiples aspectos de la calidad de vida y el estado general de salud que las funciones que pueda tener el dormir (1).

El ser humano duerme durante una tercera parte de su vida y de la calidad con que lo hace depende su desempeño en la vida cotidiana. La facilidad con que se logra entrar en sueño, la capacidad de mantener su continuidad y la sensa-ción reparadora al día siguiente, son todos elementos que característicamente se alteran de una u otra forma en los individuos con un "mal" dormir. Es decir, se demora la

conciliación del sueño, despiertan varias veces en la noche y al día siguiente se sienten cansados, somnolientos y el desempeño disminuye (2, 3, 4).

Se han hecho esfuerzos por documentar los indicadores tanto objetivos como subjetivos de un "buen" o "mal" dormir, o lo que para muchos sería la calidad de sueño. El pa t rón de r e f e r e n c i a ob je t iva lo p r o p o r c i o n a e l polisomnograma y las variables que mide. La apreciación subjetiva proviene de la respuesta a cuestionarios aplicados en sujetos normales o con trastornos de sueño.

Subjetivamente hasta 17.8% de la población general se clasifica como insatisfecha con su calidad de sueño. Una serie de indicadores de calidad de sueño se han identificado en la población general. Estos se relacionan con el hecho de

Dr. Luis E. Morillo: Unidad de Epidemiología Clínica y Bioestadística, Unidad de Neurología; Dres. Adriana Pérez y Juan G. Ruiz: Unidad de Epidemiología Clínica y Bioestadística: Dr. Luis C. Sanín: Unidad de Neurología. Pontificia Universidad Javeriana, Hospital Universitario de San Ignacio. Santafé de Bogo-tá. Colombia

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TRABAJOS ORIGINALES • Calidad de sueño

sufrir de insomnio, término poco específico y que frecuen-temente se utiliza como el patrón de referencia de una mala calidad de sueño. Ohayon sugiere los siguientes indicado-res de insomnio; latencia de sueño prolongada, dificultades en el mantenimiento del sueño, sueño no restaurador y despertar temprano (5).

Estudios epidemiológicos han sugerido que 14% de la población acusa por lo menos uno de estos indicadores y 7.7% dos o más. El número de indicadores está además, asociado a la autoevaluación de la calidad de sueño. Hasta 70% de los sujetos con un solo indicador están satisfechos con su calidad de sueño. Por otra parte, 89% de los insatis-fechos refieren dos o más indicadores. Con esta última situación el riesgo relativo indirecto es 35.9 veces mayor de tener insomnio y estar insatisfecho con la calidad de sueño que al reportar un solo indicador (5).

Beutler et al, han hecho énfasis en la identificación de variables psicológicas de la calidad del sueño también con especial referencia al insomnio y los subtipos de esta pato-logía tan frecuente (6). La complejidad del problema es evidente y la evaluación subjetiva de la calidad del sueño podría ser una fuente de información a este respecto. Una latencia de sueño prolongada, un despertar temprano y la dificultad para mantener el sueño caracterizan los distintos tipos de insomnio. Es posible catalogar los diferentes pa-trones de sueño nocturno en uno de los siguientes grupos: tiempo de sueño largo o corto, "buen" dormir o "mal" dormir.

No se ha demostrado ninguna diferencia significativa entre estos dos grupos de individuos, ni se ha documentado que uno u otro patrón produzcan consecuencias deletéreas tanto en la esfera psicopatológica o del estado general de salud. Existe, sin embargo, evidencia sugestiva de que los sujetos con tiempo de sueño corto presentan menos rasgos psicopatológicos anormales que aquéllos con tiempo largo, quienes exhiben mayor ansiedad, nerviosismo y depresión. Por otra parte sujetos con tiempo corto demuestran una mayor tolerancia a la privación de sueño, son más extrover-tidos, enérgicos y ambiciosos. El hecho de ser un sujeto que habitualmente tiene un tiempo corto de sueño no implica, por lo tanto, ser insomne. En la población general, una alta proporción de sujetos insatisfechos con su calidad de sueño corresponden, sin embargo, a aquéllos con tiempos cortos de sueño (7).

Existen diferencias significativas entre sujetos normales al contestar cuestionarios después de identificar una noche de "buen" o de "mal" dormir. Según era esperado, los cuestionarios contestados después de una mala noche de sueño indican: más dificultad para quedarse dormido, man-tener el sueño y lograr suficiente sueño. De manera similar reportaron una percepción de un sueño más ligero, latencia más prolongada, menor tiempo en cama, menor tiempo total de sueño y mayor número de despertares (8).

No se ha podido documentar un mayor número de des-pertares intermitentes en el grupo de insomnes. Este grupo

sobreestima el tiempo que permanece despierto. Resulta-dos similares informaron Coursey et al, y además docu-mentaron una eficiencia de sueño y tiempo sueño de ondas lentas menores que su grupo de controles, emparejados por edad y sexo (9). Los índices en el MMPI indican ansiedad y preocupación física. Por otra parte también están más de-primidos según el puntaje en la escala de Zung.

Otro punto de vista con respecto a la calidad de sueño es el que propone Hudson al explorar la calidad de sueño en tres entidades que comprometen la arquitectura normal del sueño: el insomnio, la depresión y la narcolepsia. De cinco variables objetivas del polisomnograma, genera una medi-da de resumen creando un índice con ellas. Las variables que consideró fueron: el tiempo despierto después de haber entrado en sueño, el porcentaje de la fase 1 y la fase 3+4, la latencia del sueño MOR y la densidad MOR. Concluye que representan diferentes grados de severidad del compromiso de la calidad del sueño y por lo tanto no se pueden conside-rar entidades separadas (8).

Desde otra perspectiva, la calidad del sueño es determi-nada por los hábitos y las prácticas realizadas antes de acostarse (higiene del sueño). De nuevo el énfasis se ha enfocado principalmente hacia la queja de insomnio. Exis-ten dos posiciones: la primera considera que el insomnio resulta de un conjunto de malos hábitos previos al sueño y la segunda propone un predisposición genética que se ma-nifiesta al confluir varios factores. En el segundo mode-lo, la mala higiene de sueño es un factor de riesgo para insomnio (10).

Una definición de calidad de sueño no existe como tal, pero se han identificado algunos indicadores de un "buen" o "mal" dormir. Por esto, el desarrollo de un cuestionario que pretenda evaluar subjetivamente la calidad de sueño debe incluir preguntas que exploren al menos los siguientes tres dominios: la continuidad, como indicador de sueño ininterrumpido permitiendo el tiempo suficiente de sueño. La higiene de sueño, como indicador de los hábitos y prácticas antes de dormir. Finalmente, el resultado de un "buen" o "mal" dormir representado en la experiencia de somnolencia excesiva y sus consecuencias al día siguiente o de una manera más permanente.

El objetivo principal del presente estudio es desarrollar un cuestionario para la autoevaluación de la calidad de sueño, teniendo en cuenta los siguientes tres dominios: continuidad, higiene del sueño y somnolencia excesiva diurna.

Métodos La fase inicial del desarrollo del instrumento involucra

construir un listado de ítems. Para este efecto, en primer lugar se revisaron cuestionarios publicados en la literatura para evaluar o detectar trastornos del sueño. En estos estu-dios se identificaron indicadores de calidad de sueño. Tam-bién se incluyeron cuestionarios que principalmente eva-lúan el sueño en general.

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L.E. Morillo y cols.

Los cuestionarios revisados fueron: "The Pittsburg Sleep Quality Index" (11), "The Sleep Disorders Questionnaire" (12), "The Sleep Wake Activity Inventory" (13, 14), "The Epworth Sleepiness Scale" (15) y el "St. Mary's Hospital Sleep Questionnarie" (16). Todos los anteriores presentan de alguna manera las preguntas completas o las describen suficientemente para que pudieran ser traducidas al espa-ñol.

De forma que no se perdiera información ofreciendo una alternativa dicótoma, se prefirió un formato de res-puesta continuo con seis posibilidades que comenzaba indiferentemente en un extremo u otro con nunca hasta el extremo opuesto con siempre. Las alternativas interme-dias incluían: casi nunca, por lo menos tres veces a la semana, más de cuatro veces a la semana y casi siempre. La organización general del cuestionario se hizo en tal forma que las respuestas sugestivas de una satisfactoria calidad de sueño se agruparan al extremo izquierdo del formato de respuesta.

Como otra fuente de ítems, se efectuó una entrevista estructurada en 50 personas sanas. Con el fin de establecer la opinión de un grupo de sujetos sin aparentes trastornos del sueño, se aplicó una entrevista estructurada de 13 pre-guntas. La entrevista se llevó a cabo en una empresa de la ciudad escogida convenientemente en 50 sujetos mayores de 18 años de los cuales 30 eran mujeres. Se exploraron aspectos de la percepción de calidad de sueño, hábitos personales y ambiente adecuado para lograr conciliar el sueño, situaciones que interrumpan el sueño, causas y con-

secuencias de una noche de mal dormir. Las preguntas se respondieron haciendo referencia a la situación personal y lo que se pudiera imaginar en otros individuos.

La muestra de los sujetos en que se aplicó el cuestiona-rio se seleccionó por un método multietápico. En primer lugar se consultó a la Cámara de Comercio de Bogotá el número de empresas inscritas con más de 200 empleados. Esto con el fin de seleccionar empresas cuya infraestructu-ra fuera lo suficientemente desarrollada como para selec-cionar aleatoriamente de un listado generado por computa-dor los sujetos a entrevistar, contar con un médico laboral disponible y contar con unas instalaciones para realizar la entrevista. Un total de 642 empresas con las características anotadas existen inscritas en la instancia consultada. Un total de diez empresas fueron seleccionadas. Previo contac-to con el departamento médico de cada empresa, se estable-cieron las fechas de las visitas correspondientes y se selec-cionaron aleatoriamente los sujetos que debían llenar el cuestionario. Se excluyeron empresas que definitivamente no tuviesen interés de colaborar o en las que los empleados no estuviesen concentrados en una misma sede de la ciu-dad. En cada una de las empresas aproximadamente 40 sujetos contestaron el cuestionario para un total de 415 individuos que finalmente componen la muestra.

El análisis factorial se utilizó como instrumento analíti-co para desenmascarar propiedades importantes de una

escala. Permite identificar cuántas dimensiones, variables latentes o factores componen la estructura subyacente del conjunto de ítems (17). Los objetivos del análisis factorial se pueden resumir en tres puntos. En primer lugar, determi-na el número de variables latentes que componen la estruc-tura subyacente de un conjunto de ítems. En segundo lugar, provee una manera de determinar la variación entre un grupo relativamente grande de ítems originales, creando un número relativamente bajo de variables nuevas. Proceso que resulta en la condensación de la información de tal forma que la variación se puede explicar por un número menor de variables. Por último, define el contenido de los factores responsables de la variación de un conjunto mayor de ítems agrupando los ítems que corresponden a cada factor identificado. Para evaluar la homogeneidad se esti-mó el valor del alfa de Cronbach, para cada una de las subescalas.

Resultados La entrevista estructurada contribuyó con el proceso del

desarrollo principalmente en dos aspectos. En primer lugar, permitió ratificar los conceptos iniciales en los que bajo la hipótesis de que el constructo calidad de sueño tiene una estructura subyacente en que al menos dimensiones como la continuidad, las consecuencias de un mal dormir y los hábitos del denominado higiene del sueño son todos impor-tantes. En segundo lugar, destacó aspectos que deben estar reflejados en los ítems que deben incluir en el conjunto inicial de preguntas y las dimensiones a las que pertenecen.

Un total de 42 preguntas se produjeron de la entrevista estructurada y del análisis de los cuestionarios publicados. Aparece en la Tabla 1 la redacción final después de haber hecho un piloto en 30 voluntarios para evaluar lo compren-sible de los ítems y agrupados en los dominios a que pertenecen.

El cuestionario se aplicó a un total de 415 sujetos. Se excluyeron del análisis final diez sujetos por haber dejado de diligenciar los formatos requeridos o porque se abstu-vieron de contestar más de dos ítems del cuestionario origi-nal con 42 preguntas (Tabla 1 ). Por otra parte se excluyeron cinco mujeres que cursaban con embarazo y siete con hijos recién nacidos o que se alimentaban con leche materna, un sujeto con un trastorno conocido del sueño, dos sujetos que tomaban habitualmente hipnóticos, dos sujetos que reci-bían bajo prescripción médica esteroides y seis con antihistamínicos. En definitiva se incluyeron en el análisis final un total de 382 sujetos.

La población está compuesta por 64% mujeres y 36% hombres. La distribución de la edad está cargada hacia los grupos de menor edad con un pico entre 21 y 30 años. La mediana de edad para ambos sexos fue de 29 años con un rango entre los 18 a 51 para las mujeres y entre los 17 y 58 para los hombres. El peso, la talla promedio y el índice de masa corporal para el sexo femenino fue de 56 kilogramos (DS 7.6), 1.59 metros (DS 0.063) y 22.3 (DS 2.98) respec-

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TRABAJOS ORIGINALES • Calidad de sueño

Tabla 1. Inventario original de 42 ítems según dominio que explora.

Inicio y m a n t e n i m i e n t o del sueño

1. Considero que mi sueño es bueno.

2. Me acuesto y después de apagar la luz, me demoro más de 30

minutos en dormirme.

3. Debo salirme de la cama por un rato y luego vuelvo a acostarme

cuando no puedo dormir.

4. Me despierto más de tres veces en la noche.

5. Debo levantarme más de tres veces para ir al baño.

6. Ronco mientras duermo.

7. Puedo volver a dormir si me llego a despertar alrededor de las cuatro

de la madrugada.

8. Me demoro más de diez minutos para volverme a dormir cuando me

despierto en la noche.

9. Me ahogo mientras duermo.

10. Paso la noche volteando de un lado para el otro.

11. Duermo por lo menos seis horas en la noche.

Higiene del sueño

12. Me acuesto y leo en la cama por más de una hora.

13. Me meto en la cama, esperando que me "coja " el sueño.

14. Me acuesto y después de apagar la luz, debo escuchar música.

15. Me duermo entre las nueve y 11 de la noche.

16. Me acuesto muy cansado.

17. Duermo en un ambiente con temperatura agradable, oscuro y en una

cama cómoda y limpia.

18. Me acuesto y veo televisión desde la cama por más de una hora.

19. Para poder dormir, debo tomarme una pastilla.

20. Me acuesto y pienso en los problemas que tuve durante el día.

21. Duermo una siesta de más de 30 minutos en la tarde.

22. Duermo en un ambiente tranquilo, en silencio, placentero e ideal

para mí.

23. Paso la noche pensando en mis preocupaciones económicas.

24. Me acuesto y pienso que me costará trabajo dormirme.

25. Me despierto y me levanto antes de la seis de la mañana.

26. Siento cansancio al despertar por la mañana.

27. Para poder dormir, me tomo uno o dos tragos de alcohol antes de

acostarme.

28. Tomo más de dos tazas de café o té después de las cinco de la tarde.

29. Después de haber comido, dejo pasar más de una hora antes de

acostarme.

Somnolencia excesiva d i u r n a y desempeño

30. Al despertar en la mañana me siento descansado.

31. Me duermo en cine.

32. Me duermo en una sala de espera.

33. Me duermo después de las 12 de la noche.

34. Me duermo en el trabajo.

35. Tengo mal genio durante el día.

36. Me duermo en misa.

37. Me duermo en una conferencia.

38. Una vez me despierto en la mañana, me demoro más de 30 minutos

en levantarme,.

39. Siento mucho sueño durante el día.

40. Tengo dificultad para concentrarme durante el día.

41. Me duermo leyendo por fuera de la cama.

42. Mi rendimiento en el trabajo es poco.

tivamente. Para el sexo masculino el peso, la talla y el índice corporal promedio fue de 69 kilogramos (DS 10.9), 1.71 metros (DS 0.089) y 23.4 (DS 2.98) respectivamente .

A pesar de considerarse una población de adultos sanos, 19% de los sujetos que contestaron el cuestionario recibía alguno de los medicamentos listados en la Tabla 2. Dados los efectos conocidos sobre el estado de alerta o las altera-ciones en la conciliación del sueño que pueden producir y como se indicó anteriormente, se excluyeron del análisis final los sujetos que estuviesen recibiendo esteroides, antihistamínicos o hipnóticos.

A la población que contestó el formulario adicionalmente se le pidió que informara de cualquier enfermedad que estuviera padeciendo en la actualidad (Tabla 3). Se hizo

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énfasis, por otra parte, en que se informara sobre embarazo actual o el hecho de tener un recién nacido que estuviese o no lactando. Por estas razones se excluyeron 12 mujeres del análisis final. Unicamente un individuo informó el hecho de sufrir de insomnio que también fue excluido. Las demás enfermedades informadas no fueron excluidas del análisis siempre y cuando no estuviesen ingiriendo medicamentos con efectos conocidos sobre el estado de alerta o que pudie-ran afectar la continuidad del sueño.

Con base en el cuestionario original de 42 ítems, 17% de la muestra considera que tiene un "mal" dormir tres o más días a la semana. Esta cifra esta en acuerdo con la propor-ción de 18% de sujetos que refieren que pasan la noche volteando de un lado para el otro. En concordancia con estos hallazgos, 19% indican tardar más de 30 minutos en conciliar el sueño o despertarse más de tres veces en la noche. De manera similar 17% admite no poder reconciliar el sueño si despierta en la madrugada. Por otra parte y con relación a la higiene de sueño, es costumbre en 47% ver televisión desde la cama, en 34% acostarse y pensar las experiencias del día, en 32% acostarse sin sueño, y en 23% acostarse después de haber cenado. Más de 95% de los sujetos entrevistados duermen en un ambiente que conside-ran adecuado y no recurren a hipnóticos u alcohol. Final-mente, sobre los efectos de un "mal" dormir, 23% admiten que se sienten cansados al despertar o demoran más de 30 minutos en levantarse de la cama. Sin embargo, 16% admi-ten somnolencia excesiva. Entre 5% y 8% refieren dormir-se con frecuencia en una sala de espera, una conferencia o leyendo por fuera de la cama. Dificultades para concentrar-se lo admitió el 8%.

Análisis factorial El análisis factorial efectuado con el método de compo-

nentes principales retuvo cuatro factores con valores Eigen

superior o igual a uno (Tabla 4). Con esta solución se explica el 81% de la varianza.

Para desenvolver la estructura subyacente e identificar los ítems relacionados con cada uno de ellos y así determi-nar qué representa cada uno de los factores, se procedió a efectuar una simplificación mediante el método de la rota-ción Varimax. Con este proceso se redujo el número origi-nal de 42 ítems. Once variables cargando en el factor uno, mientras que en el segundo y tercer factores cada uno tiene cuatro variables. Finalmente dos ítems cargan en el factor cuatro (Tabla 5).

En el cuestionario original se habían considerado once ítems como representativos de la capacidad para iniciar y mantener adecuadamente el sueño. De éstos, siete ítems originales fueron conservados con el análisis factorial. En su mayoría representaron mantenimiento de la continuidad del sueño; si se despierta, salirse de la cama por un tiempo corto y volverse acostar; de reconciliar el sueño hacerlo en menos de diez minutos; despertarse más de tres veces en la noche y lograr reconciliar el sueño a pesar de despertarse en la madrugada. Dos ítems expresan el inicio del sueño representados como la latencia de sueño o simplemente pasar la noche volteando de uno a otro lado. Un ítem final, que pregunta si el entrevistado considera que su sueño es bueno, representa conjuntamente el inicio y mantenimiento del sueño.

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TRABAJOS ORIGINALES • Calidad de sueño

Cuatro ítems originalmente clasificados como que ex-ploraban la categoría de higiene del sueño tuvieron carga factorial significativa en la categoría de continuidad. Estos ítems incluyeron: el hecho de acostarse y meterse debajo de las cobijas a pesar de no "sentir" sueño, acostarse y pensar en los problemas que tuvo durante el día o bien en los problemas económicos, y finalmente estar condicionado a pensar que tendrá dificultades en conciliar el sueño.

Hubo cuatro ítems restantes de los originalmente con-templados como que exploraran la continuidad que no se retuvieron en ninguno de los factores y por lo tanto exclui-dos de la versión final del cuestionario. Estos incluían preguntas sobre la necesidad de levantarse en la noche para ir al baño en más de tres oportunidades, roncar, tener la sensación de ahogo y el hecho de dormir por lo menos seis horas en la noche.

En resumen el primer factor tiene ítems relacionados con él, que corresponden al dominio rotulado como conti-nuidad del sueño con predominio de ítems que exploran el mantenimiento sobre el inicio del mismo.

El segundo y tercer factores contienen cada uno cuatro ítems los cuales exploran el resultado de un "mal" dormir. Este efecto se evalúa en primer lugar en términos de dor-mirse en circunstancias no habituales como en una sala de cine, de espera, en misa o en una conferencia. En segundo lugar, y en términos más subjetivos, haciendo referencia a sentirse cansado o descansado al despertar, sentir sueño durante el día y tener dificultades para concentrarse al día siguiente. Originalmente esta categoría incluía 13 ítems de los cuales se retuvieron ocho, todos los cuales se habían considerado que exploraban el mismo dominio. Por el enun-ciado de las preguntas, estos ítems permiten darle el rótulo a este dominio de somnolencia excesiva y mal desempeño. Las cargas negativas que se observaron para los ítems del tercer factor son debidas a la organización del formato de respuesta, por lo cual fueron considerados como un mismo factor.

Con relación a los ítems que exploran higiene del sueño, el cuestionario concebido originalmente incluía un total de 18 ítems. Ninguno de éstos fue retenido en esta categoría. Unicamente los cuatro ítems discutidos anteriormente se retuvieron pero con una carga factorial significativa en el primer factor.

Para establecer la homogeneidad de los ítems seleccio-nados se realizó la prueba de alfa de Cronbach. Esta se llevó a cabo para cada una de las subescalas identificadas como son los 11 ítems de continuidad y ocho de somnolen-cia excesiva y desempeño. Esta resultó en un valor alfa para la primera en 0.84 y para la segunda 0.76.

Discusión La definición de calidad de sueño no es fácil de conce-

bir. Aunque este término se utiliza frecuentemente su defi-nición puede llegar a ser muy compleja y poco práctica. Con la utilización del estudio poligráfico del sueño, las

variables llamadas objetivas (3, 18, 19, 20) que mejor caracterizan la calidad de sueño incluyen: la latencia de sueño como una medida del tiempo requerido para conci-liar el sueño desde el momento de apagar luces; número de alertamientos como fenómeno observado en el cambio de frecuencia o amplitud de la actividad del electroencefalo-grama; número de despertares en una noche, definidos con base en la presencia de ritmos electroencefalográficos y comportamientos característicos de la vigilia; la eficiencia del sueño, tomado como la proporción de tiempo en sueño del tiempo total en cama después de apagar luces; final-mente la duración del sueño indicativo del tiempo en minu-tos que en el sujeto se documentan las diferentes fases del sueño. Esta definición está estructurada en el perfil de normalidad determinado por medio de la evaluación elec-trofisiológica de sujetos sin quejas de alteraciones en su sueño.

En contraposición a esta definición operativa está la concepción subjetiva de sujetos también sanos. En el pre-sente estudio se destaca que se repite al preguntar a sujetos que consideran como calidad de sueño el concepto "poder descansar". También en respuesta a esta misma pregunta se responde lo "placentero", "tranquilo" o "ideal" del ambien-te en que se duerme. Aparecen conceptos como de dormir el "tiempo necesario" y "sin interrupciones".

No cabe duda lo vago de estos términos coloquiales. Tampoco es fácil deducir que invocan latencia de sueño, eficiencia o alertamientos. Por lo tanto, no sorprende que en varias investigaciones se haya documentado una pobre concordancia entre las variables objetivas y la estimación subjetiva de la latencia de sueño, tiempo que se permanece despierto después de apagar luces o el número de desperta-res en la noche. Sin embargo, podría discutirse que dejan entrever alguna relación con el número de despertares y la duración del sueño. A pesar de lo anterior, el número de veces que el sujeto estima despertó en la noche tampoco se correlaciona con los hallazgos objetivos del polisomnograma de la misma noche. ¿Resulta entonces innecesario o impo-sible con base en la apreciación subjetiva caracterizar o medir algunas de la cualidades del sueño nocturno? ¿No es posible concebir un constructo de calidad de sueño como tal? Antes de aceptar esta posibilidad, debemos hacer un esfuerzo por una parte de seleccionar mejor las preguntas con que vamos a evaluar la calidad y por la otra, compren-der la estructura subyacente de los cuestionarios previa-mente desarrollados con fines de evaluar el sueño como tal o sus trastornos. Para esto son varios los pasos a seguir.

Ya se hizo alusión al hecho de preguntar a sujetos sanos sus percepciones sobre la calidad de sueño. Más allá de sólo efectuar una pregunta se hicieron varias sobre el tema mediante una entrevista estructurada en 50 sujetos sanos. Este procedimiento ofrece varias ventajas. En primer lugar por más esfuerzos que un investigador haga por cubrir todos los aspectos y concebir las preguntas con base en la revisión de la literatura, cuestionarios previos, consulta a

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expertos o la experiencia propia, pueden escaparse algunos aspectos que sólo se ponen en evidencia cuando se toma en cuenta el punto de vista del sujeto. En segundo lugar, contribuye a excluir de un gran inventario inicial de pre-guntas algunas que nunca o muy esporádicamente parecen ser importantes para el sujeto.

La encuesta estructurada que se realizó, respaldó la concepción inicial de que existen por lo menos tres aspec-tos a considerar en la calidad de sueño, a saber: continui-dad, efectos de un mal dormir e higiene de sueño. Es así como se identificaron una serie de preguntas que no se habían considerado inicialmente que exploran aspectos como lo "adecuado'" del ambiente en donde se duerme, que por lo que se aprecia de las respuestas implica silencio, oscuridad, temperatura agradable y comodidad del lecho. Adicionalmente reforzó que es apropiado indagar sobre aspectos tales como acostarse y "no pensar en nada" indi-cando no pensar en las preocupaciones económicas o rela-cionadas con el trabajo. Conducta que se recomienda como una medida sana de higiene de sueño. Finalmente es intere-sante cómo no es una concepción general que un efecto de haber pasado una "mala" noche es somnolencia excesiva al día siguiente. Se identifican, sin embargo, cambios en la productividad, capacidad de concentración y en el tempera-mento.

Varios aspectos de estos resultados concuerdan con los hallazgos en la población holandesa realizado por Middlekoop en mayores de 50 años (21 ). La causa que más frecuentemente se informó como responsable de una alte-ración en el inicio o mantenimiento del sueño fue "tener preocupaciones". En este mismo estudio epidemiológico, se documentó que las variables más frecuentemente asocia-das a sujetos que autoevaluaron su sueño como pobre o malo fueron: latencia de sueño prolongada, mayor número de despertares en la noche, tiempo de sueño corto, uso de hipnóticos y el sexo femenino.

Resultó, por lo tanto, un ejercicio productivo explorar las percepciones sobre calidad de sueño desde el punto de vista de un grupo de sujetos normales. Aportó con algunos ítems que no se habían considerado y respaldó la decisión de incluir algunos de los ya tenidos en cuenta.

Algunos cuestionarios publicados en la literatura han sido sometidos a análisis factorial exploratorio o a algún otro método multivariado. Gracias a esto, se facilita la tarea

de entender la estructura subyacente y las preguntas que los caracteriza. De esta forma, describir los factores resulta más objetivo y permite la comparación entre cuestionarios aunque no siempre la estructura del constructo sea plena-mente interpretable. El resumen de la estructura subyacente de siete cuestionarios están relacionados en la Tabla 6.

Beutler et al, aplican un cuestionario de 83 preguntas a un grupo de sujetos autoclasificados como insomnes y en otro grupo control de individuos sanos (6). Con el análisis factorial se retienen un total de ocho factores. De los 76 ítems con una carga factorial significativa en los diferentes factores, 18 de ellos lo hacen en más de un factor. Este hecho, o complejidad factorial, dificulta la interpretación de la solución factorial. Estos factores explican 59% de la varianza total. El "Subjective Assessment of Sleep Questionnaire" después de un análisis factorial retiene 21 preguntas que cargan en siete distintos factores (22). Estos factores explican 72% de la varianza total. El "Leeds Sleep Evaluation Questionnaire" desarrollado para evaluar as-pectos del sueño y comportamiento al despertar en sujetos que ingieren algún hipnótico para inducir el sueño. El análisis factorial retiene cuatro factores (23, 24). El análisis factorial del "St. Mary's Hospital Sleep Questionnaire" no permite identificar claramente su estructura subyacente (25). Se retienen dos factores, cada uno con tres preguntas. Con el primer factor, que por si solo explica 35% de la varianza total, se relacionan preguntas sobre la dificultad para lograr dormir. El segundo factor explica 11 % de la varianza total y está relacionado con ítems que exploran el número de despertares en la noche, profundidad y calidad. Esta última se clasificó en muy mal hasta muy bien. Rosenthal et al desarrollan un cuestionario evaluado con análisis factorial y en el que de 59 preguntas originales se retienen 31 preguntas que cargan en seis factores (13). Estos factores explican 39% de la varianza total. La "Epworth Sleepiness Scale" se desarrolló para evaluar exclusivamente somno-lencia excesiva diurna. El análisis factorial exploratorio confirma este único factor (26). Los ocho ítems de que está compuesta cargan en un solo factor. Zammit informa del resultado del análisis factorial de una cuestionario de 28 preguntas que exploran los efectos del sueño sobre el des-empeño diurno (27). Los sujetos deberían responder un cuestionario después de una "buena" noche y otro luego de una "mala" noche de sueño. Se retienen cuatro factores que

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TRABAJOS ORIGINALES • Calidad de sueño

describen así: disforia, ineficacia cognoscitiva o somnolen-cia excesiva, torpeza motora e incomodidad social.

Con base sólo en la descripción de los dominios subya-centes de cada una de los cuestionarios discutidos, no es posible establecer una equivalencia entre ellos. Esto resulta de un artificio introducido por el investigador cuando se-lecciona arbitrariamente su "descriptor". Esto hace indis-pensable evaluar los ítems relacionados con cada uno de los dominios. De esta forma, se aprecia que los dominios inicialmente postulados para este estudio que conforman el constructo de calidad de sueño (continuidad, somnolencia e higiene) tienen uno o más ítems relacionados que explo-ran estos aspectos. Con relación al inicio y mantenimiento del sueño, dominio que hemos denominado continuidad, se observa en la Tabla 6, que se describe por Beutler et al como sueño continuo, inquietud del sueño, dificultad de inicio (6). Domino et al, se refieren a ellos como profundi-dad o calidad y latencia (17). De manera similar, Parrot et al lo denominan facilidad de inicio y calidad (23). Final-mente Rosenthal et al describen los ítems relacionados como sueño nocturno (13).

De manera similar se hace este análisis para somnolen-cia excesiva diurna o desempeño que se ha agrupado como el dominio de somnolencia. En este caso el mismo término es utilizado por varios autores, exceptuando a Beutler et al, quienes los describen como sueño inadecuado (6). La ins-pección de los ítems relacionados demuestran que definiti-vamente se exploran los efectos o como hace referencia Zammit, las secuelas de un sueño pobre, sobre la sensación de somnolencia excesiva diurna, desempeño de actividades (15). También se incorporan términos descriptivos como ineficacia cognoscitiva y torpeza motora.

En contraposición a lo anterior en que frecuentemente se incluyen en los cuestionarios, la evaluación del inicio y el -mantenimiento, así como los efectos del sueño, no suce-de lo mismo para la higiene. Aunque no son descritos como tal, están bajo términos como ayudas externas (6) o regula-ridad del horario (22).

En este orden de ideas, los hallazgos relatados respaldan la estructura subyacente que se dedujo para el presente cuestionario en el que se identifican al menos dos domi-nios: continuidad y somnolencia excesiva. Once ítems se relacionan significativamente con el factor que se ha des-crito como de continuidad. Este factor incluye alteraciones en el inicio y mantenimiento del sueño. Ocho ítems adicio-nales se relacionan con el segundo factor que también se podría describir como las consecuencias relacionadas con un mal dormir. El insomnio es un clásico ejemplo de difi-cultad para iniciar o mantener el sueño. Los indicadores objetivos de insomnio discutidos en la introducción, están todos representados en los dos factores identificados con el análisis factorial exploratorio. El concepto general sobre los efectos, consecuencias o resultados de un "mal" dormir está mejor caracterizado por quienes evalúan el sueño que el concepto de calidad de sueño. Hay un mejor acuerdo

entre los diferentes grupos de investigación cuando este concepto se basa en variables objetivas medidas con un polisomnograma. Por otra parte, la evaluación subjetiva de calidad de sueño no es explícita mezclando ítems que per-tenecen a otros dominios.

Cuando una conducta específica no se puede medir directamente es mejor aproximar el problema desde un punto de vista más general. Para este fin y basándose en una hipótesis, no necesariamente formada por completo, se "construye" una variable abstracta, y se identifican o hallan las dimensiones o dominios con que se relaciona íntima-mente. La estructura subyacente del nuevo constructo con-tiene por lo tanto dimensiones o dominios que pueden ser medidos de una manera más específica. Cuando de un cuestionario se trata, la medición se hace a través de pre-guntas que exploran el dominio correspondiente. Hay mu-chas maneras de preguntar lo que se explora en un mismo dominio. Entre mayor sea el dominio de preguntas relacio-nadas con un constructo, más difícil especificar las varia-bles que pertenecen al dominio.

La calidad de sueño ha sido estudiada como un dominio perteneciente a un constructo mal especificado referido como "sueño". Mal especificado porque se basa en ocasio-nes en medidas objetivas o subjetivas en otras. La aproxi-mación del presente estudio fue considerar calidad de sue-ño el constructo y con base en el punto de vista de sujetos normales, revisión de cuestionarios publicados y la expe-riencia clínica generar un primer inventario de preguntas que exploraran tres dominios. La validez de este constructo se evaluó especificando los dominios de los ítems relacio-nados con el constructo mediante el análisis factorial y determinando el grado en que las preguntas miden lo mis-mo usando la prueba de homogeneidad. Un tercer aspecto pendiente por desarrollar, es establecer el grado de correla-ción entre las medidas de este constructo con las de otros. En su defecto, estableciendo la dirección del cambio luego de manipulaciones experimentales apropiadas.

Un hallazgo importante es que la evaluación de la higie-ne del sueño no parece tener un papel determinante en el constructo de calidad como fue concebido para el presente cuestionario. Muchos de los ítems incluidos para este fin aunque identificados fácilmente en la entrevista estructurada no soportaron el rigor del análisis factorial. Sin embargo, es interesante que hábitos como acostarse y pensar en los problemas económicos o en las experiencias durante el día, inicialmente incluidas en el dominio de higiene, tienen una carga factorial en la continuidad. Cabe la pregunta si esto es el resultado de tener una latencia de sueño prolongada o si realmente esta práctica prolonga la latencia.

La calidad de sueño puede ser concebida como la capa-cidad de iniciar y mantener adecuadamente el sueño. Una pobre calidad de sueño se refleja en un aumento de la somnolencia excesiva diurna y la disminución del desem-peño. Las prácticas y hábitos que preceden el acto de dormir no parecen ser determinantes de la calidad que se

Acta Med Colomb Vol. 24 N°5 ~ 1999 187

L.E. Morillo y cols.

obtiene. Sin embargo, este hallazgo no es razón suficiente para dejar de recomendar la práctica de un buen higiene de sueño. En conclusión, el constructo "calidad de sueño" parece ser válido según el respaldo del análisis factorial. Es susceptible de ser medido y esta representado por lo menos en dos dimensiones: continuidad y somnolencia.

Agradecimientos El presente proyecto fue posible gracias a la financiación de Rhone Poulenc Rorer Specia. Asignación No. 1910521035.

Summary Objective: to develop a self-administered questionnaire

that evaluates sleep quality, considering three components; continuity, hygiene and effects of poor sleep.

Methods: items were devised from literature review and a structured interview in 50 healthy subjects. A proba-bilistic sample of adults was selected from companies in Santafé de Bogota. Underlying structure was examined by principal component factor analysis.

Results: the original 42 items sleep quality question-naire was applied in 415 healthy working adults. Sample was composed by 64% women with a median age of 29 for both sexes. Bad nights sleep three or more days a week was reported by 17% and 18% referred tossing and turning all night. Overall 19% took more than 30 minutes to fall into sleep and similarly 17% admitted being unable to fall asleep again if awaken early. Factor analysis yielded a four-factor solution. The final version retained 19 items. Eleven items on the first factor described sleep continuity and the second and third factors with four items each described effects of poor sleep.

Conclusions: sleep quality is a measurable construct. Its validity is supported by factor analysis. Thus, the present study suggests that it can be considered a construct per se with an underlying structure consisting of at least two dimensions; sleep continuity and effects of poor sleep.

Key words: sleep quality, construct, insomnia, sleep latency, sleep continuity.

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