EMBARAZO CRONOLOGICAMENTE PROLONGADO O POSTERMINO (E.C.P.)

Dra. Indira Cázares M.I.P.

INTRODUCCIÓN

• La Duración Media de una Gestación Humana es de 280 días (270-294) contados a partir del primer día de su Ultima Menstruación, utilizando la Regla de Naegele, con un rango de 37 – 42 semanas (38.5-40, inicio de las 41).

• POSTERMINO.- aquel embarazo que sobrepasa las 42 SDG (294 días).

ETIOLOGÍA

• La Causa más Frecuente es el error en determinación del momento exacto en que ocurrió la ovulación y la concepción. Recordando que ocurre el día 14 posterior al inicio de la ultima menstruación.

• No son raros lo casos de ovulaciones tardías, lo que da falso diagnóstico de ECP cuando usamos la Regla de Naegele

INCIDENCIA

• Representa 2.2 – 14%

• Esta Variación se debe a los distintos criterios utilizados para confirmar la FPP

• Mientras mas preciso sea el cálculo de la edad gestacional, con USG temprano o una fecha de concepción conocida, menor será la incidencia de ECP

• Aunque la FUM sea recordada con exactitud, algunos autores prefieren la valoración USG en el primer trimestre como método más exacto para FPP, apoyado en datos de la HC Menstrual.

ESTIMACIÓN DE LA EDAD GESTACIONAL

• Reducir falsos diagnósticos de ECP

• Permite Estimación exacta de Edad Gestacional

• FUM.- es el primer dato al interrogatorio que permite l medico calcular la edad gestacional y FPP

• Esto aporta una idea aproximada del tiempo limite que el producto puede permanecer en el vientre materno

• En mujeres Regulares se puede calcular el inicio del embarazo 14 días antes de la fecha de la primera menstruación ausente.

EPIDEMIOLOGÍA

MATERNAS• Edad

• Paridad

• Nivel social-económico-cultural

• Historia Obstétrica

FETO-PLACENTARIAS• Fetos Anencefálicos

• Fetos con hipoplasia Adrenal Bilateral

• Sulfactasa Placentaria

• Embarazo Extrauterino

FISIOPATOLOGÍA…LÍQUIDO AMNIÓTICO

• VLA.- aumenta progresivamente durante la gestación hasta la semana 32, de la 32-39 es de 700-800cc, entre la 40-44 hay disminución progresiva a razón de 8% por semana, con promedio de 400cc en la semana 42.

• Hay una relación entre la Disfunción de perfusión renal y el Oligoamnios. Deglución fetal aumentada, cambios en la concentración de Electrolitos

• Entre menos liquido mayor compresión de cordón, causando alteración en FCF, desaceleración de la misma con un patrón más frecuente en el ECP de desaceleraciones variables y prolongadas.

FISIOPATOLOGÍA…PLACENTA

• La placenta Postermino presenta disminución en Diámetro y de la longitud de las Vellosidades coriónicas, necrosis fibrinoide y ateromatosis acelerada de los vasos coriales y deciduales. Estos cambios pueden ser simultáneos o preceder a la aparición de infartos hemorrágicos, sobre los cuales se deposita calcio y se forman “Infartos Blancos”

• 10-25% de las placentas de Termino, 60-80% en placentas Postermino. La incidencia de placenta Grado III aumenta en el ECP, se observa en el 48% de los casos.

FACTORES PREDISPONENTES

REPASO…• Primiparidad y emb

postermino previo asociado a def de sulfato placentario o Anencefalia

• Predisposición genética

• Vainsanen-Tomimiska M, Finlandia 2004.- Niveles de Óxido Nítrico cervical contribuye a ECP

• Bajo nivel social-económico-cultural

• ECP previo, 50% de repetición

• Macrosomía Fetal

• Hidrocefalia, Trisomía 18, hipoplasia congénita suprarrenal, defecto de tubo neural

FACTORES MECANICOS

• DCP y/o resistencia anormal del cuello uterino, secundario a anomalía de la maduración de origen metabólico

• Hipotiroidismo materno, Preeclampsia

• Mayor en raza Blanca

• Feto de Sexo masculino

• Mujer que trabaja en turno Nocturno

COMPLICACIONES

• La tasa de Mortalidad perinatal (Óbito, Muerte Neonatal temprana) más allá de la semana 42 de gestación es el doble que la de un embarazo de termino (4 a 7 muertes vs 2 a 3 muertes por 1000 nacimientos), se incrementa aún mas a las 43 SDG

• La insuficiencia Uteroplacentaria, Sx de Aspiración de Meconio y la Inf Intrauterina contribuyen al incremento en incidencia

• Un factor independiente son los Niveles bajos de pH en la arteria umbilical y la aja calificación Apgar a los 5 minutos, por lo que hay mayor tendencia de interrupción del embarazo a las 41 SDG eligiendo la vía según condiciones materno-fetales

Los productos Postermino son mas grandes que los de termino, con mayor incidencia de Macrosomía fetal en un 2.5 a 10% vs .8 a 1%

No Hay evidencia que apoye inducción de TDP como prevención de tal caso

TDPP, DCP, Distocia de Hombros, daño Ortopédico o Neurológico

Gorda de 5, 600gr, 66cm de talla

Aprox. el 20% de los infantes postérmino presenta Sx de Dismadurez, el Oligoamnios puede incrementar el riesgo de compresión de cordón, menor aporte sanguíneo de nutrientes y oxigeno

Sx de Aspiracion Meconial y otras como Hipoglucemia, convulsiones, Insuf respiratria, riesgo de muerte en el 1er año de vida

PROBLEMAS FETALES

• MACROSOMÍA.- 25-30% peso mayor de los 4,000 gr, cuando sobrepasan los 4,500gr se consideran macrosomías. Riesgo principal el traumatismo materno-fetal durante el TDP, existe dificultad para extracción de feto.

• La Distocia de Hombros puede resultar en Muerte Neonatal, asfixia fetal con grado variable de déficit neurológico, así como lesiones tales como:

-- Parálisis del Plexo Braquial

-- Parálisis del N Frénico

-- Fx de Humero

-- Fx de Clavícula

-- Fx de Cráneo

-- Céfalohematomas

• Trauma Obstétrico es más frecuente si el feto pesa más de 4.5 kg :. Es importante estimar el peso mediante USG para Cesárea, en lugar de TDPP o expulsión difícil.

• SÍNDROME POSTMADUREZ.- cambios cutáneos, perdida de tejido celular subcutáneo y de la masa muscular por tinción meconial. Ocurre entre 20-43%, CLIFFORD clasifico en 3 etapas (1954):

• ETAPA I.- piel arrugada, fácilmente desprendible, cuerpo largo y delgado

• ETAPA II.- además de lo anterior, se agrega mayor grado de disfunción placentaria que ocasiona sufrimiento fetal y aparición de meconio, tinción de piel, membranas placentarias y cordón umbilical

• ETAPA III.- disfunción placentaria avanzada y feto y placenta de color amarillento, por exposición prolongada a meconio por varios días antes del nacimiento

• Este aumenta conforme avanza edad Gestacional, de manera similar la morbimortalidad perinatal se adecua a medida que avanza en las etapas clínicas de Clifford

• SUFRIMIENTO FETAL INTRAPARTO.- incidencia de cesárea 5.4 a 13.1%, debido a las alteraciones en el registro de la FCF

• Los trastornos mas frecuentes son las desaceleraciones variables de moderadas a graves con recuperación lenta y episodios de bradicardia fetal con perdida de la variabilidad, además pueden haber desaceleraciones tardías pero menos frecuentes

• Debido a la compresión de cordón umbilical, producto de oligoamnios y menor proporción, insuficiencia placentaria

• ASPIRACIÓN DE MECONIO.- Intrauterinas o en el periodo neonatal inmediato, resultan en neumonía severa con aumento significativo de la morvi-mortalidad fetal, la frecuencia de neumotórax esta aumentada y los casos severos requieren de ventilación mecánica

• OLIGOHIDRAMNIOS.- liquido menor de 400 cc se asocia a complicaciones fetales, sobre todo liquido meconial por que incrementa riesgo de tinción, alteraciones en la FCF, acidosis fetal, compresión de cordón, baja puntuación Apgar

• OTROS.- mayor incidencia de policitemias (Hto 65%) de los postermino que los de termino (6% vs 3%):

-- St….. Dificultad Respiratoria

Hipoglucemia en las primeras 12 hrs x menor reserva de glucógeno

Falla cardiaca

Hemorragia Pulmonar

Hipotermia

REFERENCIAS

• García-Monroy L., Embarazo Prolongado en: Nuñez-Maciel E. et al. Tratado de Ginecología y Obstetricia, Volumen II Cap.50.México, Ed. Cuéllar, S.A de C.V; 2001. pp. 687-694.

• Matute GMM. Inicio del trabajo de parto. En: Nuñez-Maciel E. et al. Tratado de Ginecología y Obstetricia, Volumen I Cap.10. México, Ed. Cuéllar, S.A de C.V; 2001. pp. 187-194.

• Clinicas Obstétricas y Ginecologicas Vol 1:2002. McGraw-Interamericana.

• Álvarez-Ponce VA., Lugo-Sánchez AM., Álvarez-Sánchez AZ., Muñiz-Rizo ME. Comportamiento del embarazo prolongado en el servicio de cuidados perinatales. Rev Cubana Obstet Ginecol 2004.

• Phillippe HJ., Jacquemard, F., Lenclen R., Paupe A., Olivier-Martin M. et Lewin, D., Grossesses prolongées.-Encycl. Méd. Chir. (Elsevier Paris-France)

GRACIAS… ö_Ö !