Economia de la salud - elmayorportaldegerencia.comPD] Libros - Economi… · conocimientos...

ECONOMÍA DE LA SALUD

Los profesionales de la salud, necesitan de cierta preparacióny conocimiento en los aspectos económicos.

FIDEL CASTRO RUZReunión Sector de la Salud, 2003.

ECONOMÍADE LA SALUD

TEXTO BÁSICO

COLECTIVO DE AUTORES

Dr. MSc. Carlos Rafael Valenzuela RodríguezMSc. Jorge Cosme CasuloDra. C. Nilia Escobar YéndezDra. C. Ana María Gálvez GonzálezMSc. Justo Manuel Cárdenas RodríguezMSc. Gumersindo Fonseca RodríguezMSc. Denys Luque BorjasDra. MSc. Elena Luque BorjasDra. Mirta Rodríguez ChirinoMSc. Marcia de la Caridad Proenza SegaresMSc. Liliana Leyva RosalesMSc. María Victoria Perrand RobertDra. MSc. Felipa Nerys López VeranesDra. Maritza Santana FormezaDr. José Rafael Laborí RuizMSc. Isabel Montoya Sánchez

4

Edición: Zeila Robert LoraDiseño: Orlando Hechavarría AyllónComposición: Darinés Entenza FiguerasPrimera edición, 2004Segunda edición, 2007Tercera edición, 2010

© Carlos Rafael Valenzuela Rodríguez, 2013© Sobre la presente edición: Editorial Oriente, 2013

ISBN 978-959-11-0891-3Instituto Cubano del LibroEditorial OrienteJ. Castillo Duany No. 356Santiago de CubaE-mail: [email protected]

5

PRÓLOGO

El colectivo de profesores de la Cátedra de Economía dela Salud de la Universidad de Ciencias Médicas de San-tiago de Cuba, presenta Economía de la Salud con lasnuevas experiencias adquiridas, que en el transcurso deestos años han logrado introducir en las actividadesdocentes de las carreras de Medicina, Estomatología,Enfermería y Psicología, por lo que será más accesible aestudiantes y profesionales de la salud, y promueve pro-gresistas formas de pensar y actuar en las unidades desalud.

La Economía de la Salud es una disciplina que ha conti-nuado su desarrollo ascendente, se ha profundizado en losconocimientos teóricos necesarios para la eficiencia eco-nómica y los conceptos que influyen en un mayor controlde la calidad basados en la actividad de quienes dirigeny trabajan en la gran responsabilidad de la administra-ción de los recursos.

En esta cuarta edición se incorporan nuevos aspectos yse actualizan materias tan importante como planifica-ción estratégica, globalización y salud, presupuesto y con-trol interno, que constituyen pilares fundamentales parael pensamiento de nuestros futuros profesionales en losmomentos actuales en el cumplimiento de los Linea-mientos de la Política Económica y Social del Partido yla Revolución, aprobados en VI Congreso del PCC, y ade-más contribuye con los profesores en el desarrollo uni-versitario extendido mediante los Diplomados que seofertan a dirigentes y funcionarios del sector, y en la

6

confiabilidad de la acreditación de la Maestría de Eco-nomía de la Salud por la Junta Nacional de Acredita-ción del Ministerio de Educación Superior.

La actualización de esta obra, desde la Universidadde Ciencias Médicas santiaguera pretende contribuir alcumplimiento de la estrategia definida por el VI Congre-so del Partido, que señala: “Será necesario fomentar lacultura económica de toda la población y adquiere particu-lar importancia lograr la preparación requerida de loscuadros, así como la necesidad de preservar la ética, loque junto al sentido del deber y a la sensibilidad revolu-cionaria, deberán ser determinantes en su comportamien-to cotidiano”.

DR. ANTONIO LÓPEZ GUTIÉRREZRector

Universidad de Ciencias MédicasSantiago de Cuba,

mayo 2013

7

ÍNDICE

PRÓLOGO/ 5CAPÍTULO I. ECONOMÍA/ 11

I.1 Introducción/ 11I.2 La economía y su papel en el desarrollo humano.Definición de economía/ 11I.3 Macroeconomía. Variables fundamentales/ 14I.4 La microeconomía/ 24I.5 Resumen/ 28I.6 Cuestionario/ 29

CAPÍTULO II. ECONOMÍA Y SALUD/ 30II.1 Introducción/ 30II.2 La economía y su relación derivada en la salud dela población/ 31II.3 Los gastos en los sistemas nacionales de salud/ 53II.4 La salud pública cubana/ 61II.5 Resumen/ 77II.6 Cuestionario/ 78

CAPÍTULO III. ECONOMÍA DE LA SALUD/ 79III.1 Introducción/ 79III.2 Definición/ 79III.3 Oferta y demanda de los servicios de salud/ 83III.4 Ética médica y economía de la salud/ 87III.5 Financiamiento y presupuesto/ 93III.6 Sistema nacional de contabilidad/ 106III.7 El Costo/ 113

8

III.8 Sistema de control interno/ 128III.9 Campos de aplicación/ 135III.10 Resumen/ 145III.11 Cuestionario/ 146

CAPÍTULO IV. EVALUACIÓN ECONÓMICA/ 148IV.1 Introducción/ 148IV.2 La evaluación económica de la tecnología sanita-ria/ 149IV.3 Métodos de evaluación económica/ 157IV.4 Resumen/ 171IV.5 Cuestionario/ 172

CAPÍTULO V. GLOBALIZACIÓN, SALUD Y DESARROLLOHUMANO/ 173

V.1 Introducción/ 173V.2 Valoración de los problemas derivados de la globa-lización y su repercusión en la salud y el desarrollohumano/ 175V.3 Globalización-acceso a los medicamentos. Antece-dentes/ 182V.4 Índices de desarrollo humano/ 184V.5 Panorámica internacional/ 196V.6 Resumen/ 201V.7 Cuestionario/ 202

CAPÍTULO VI. PLANIFICACIÓN ESTRATÉGICA/ 203VI.1 Introducción/ 203VI.2 Planificación/ 204VI.3 Planificación estratégica/ 206VI.4 Pasos de la Planificación Estratégica/ 213VI.5 ¿Por qué fracasan las planificaciones estratégi-cas?/ 220VI.6 Resumen/ 223VI.7 Cuestionario/ 224

CAPÍTULO VII. FARMACOECONOMÍA/ 225VII.1 Introducción/ 225

9

VII.2 Farmacoeconomía, evaluación económica de losmedicamentos. Generalidades. Definición/ 226VII.3 La farmacoeconomía en la toma de decisiones/ 228VII.4 Evaluación económica de medicamentos/ 231VII.5 La farmacoeconomía en el hospital/ 244VII.6 Resumen/ 246VII.7 Cuestionario/ 247

CAPÍTULO VIII. INTRODUCCIÓN AL MARKETING EN SALUD/ 248VIII.1 Introducción/ 248VIII.2 Necesidad del marketing en salud/ 258VIII.3 Oferta en servicios de salud: Un enfoque mer-cadológico/ 261VIII.4 Resumen/ 269VIII.5 Cuestionario / 269

CAPÍTULO IX. GESTIÓN DE LOS RECURSOS HUMANOS/ 270IX.1 Introducción/ 270IX.2 Sistema, proceso o ciclo de la gestión de recursoshumanos/ 273IX.3 Modelos de gestión de recursos humanos/ 273IX.4 Resumen/ 279IX.5 Cuestionario/ 279

CAPÍTULO X. LA MEDICINA TRADICIONAL Y NATURAL,APORTE A LA SALUD Y A LA ECONOMÍA/ 281

X.1 Introducción/ 281X.2 Aspectos teóricos/ 282X.6 Perspectiva de desarrollo en Cuba/ 290X.7 Resumen/ 292X.8 Cuestionario/ 292

GLOSARIO/ 293BIBLIOGRAFÍA/ 353RESEÑA DE LOS AUTORES/ 359

11

CAPÍTULO I. ECONOMÍA

MSc. Gumersindo Fonseca Rodríguez

I.1 Introducción

El presente capítulo tiene como objetivo familiarizar alos estudiantes, que no poseen conocimientos previos deeconomía, con algunos conceptos que les servirán de basepara una mejor comprensión de los capítulos subsiguientes.

Con estos elementos esenciales podrán entender larelación de la economía con la salud; así como la influen-cia de esta en los procesos económicos. Por otro lado, com-prenderán las particularidades en la aplicación de losconceptos, teorías y técnicas de la economía al sectorsalud, asimismo, estarán en condiciones de asimilar másadelante por qué la salud puede considerarse una fun-ción de producción, susceptible de ser evaluada econó-micamente para lograr una mayor eficiencia.

I.2 La economía y su papelen el desarrollo humano.Definición de economía

Desde el surgimiento del hombre, su condición básica eindispensable ha sido la supervivencia, lo cual se ha lo-grado a través de la producción de bienes materiales,entendiéndose por esta la actividad consciente del hom-bre dirigida a transformar o adaptar los bienes que lebrinda la naturaleza para sus propios fines.

12

En el proceso de subsistencia, el hombre utiliza dostipos de bienes: bienes libres y biene económicos.

Bienes libres: son todos aquellos que satisfacen unanecesidad humana y se encuentran en cantidades supe-riores a las demandas y no representan costo para suadquisición, a modo de ejemplo puede citarse el agua quepuede beberse de un río o el aire que respiramos, etc.

Bienes económicos: son aquellos producidos por el hom-bre, que llevan implícito un costo para su producción yen cualquier sociedad, independiente de su nivel de de-sarrollo, son insuficientes respecto a las demandas po-tenciales, por lo que su uso es alternativo.

La escasez de los recursos económicos, obedece a quelas demandas humanas y productivas crecen proporcio-nalmente más rápido que el nivel de los recursos en unmomento dado. La brecha entre el nivel de los recursos ylas demandas, constituye el móvil tras el cual se desarro-lla la producción. El desarrollo de la producción medianteel trabajo, ha sido el factor impulsor, en última instan-cia, del progreso de las demás esferas de la vida social.

La creación de bienes materiales mediante el trabajo,es condición indispensable para el desarrollo de todaslas esferas de la vida de la sociedad.

El desarrollo de la esfera social debe estar en armoníacon el desarrollo económico, esto garantizaría su caráctersostenible. Entre ambos procesos existe una estrecha vin-culación, pues el desarrollo en educación, salud, cultura,deporte u otras, perfecciona y protege al hombre como elelemento más importante dentro de las fuerzas produc-tivas de la sociedad, que a su vez, es el elemento másdinámico dentro de la misma.

Un principio esencial debe regir en cualquier socie-dad, no se puede distribuir y consumir lo que no se produce.Carlos Marx y Federico Engels señalaron en el siglo XVIII:“...para vivir hace falta comer, beber, alojarse bajo un

13

techo, vestirse y algunas otras cosas más. El primer he-cho histórico es, por consiguiente, la producción de losmedios indispensable para la satisfacción de estas nece-sidades, es decir, la producción de la vida misma...”.1 Conestas palabras significaron que las condiciones materia-les de vida, son las condiciones indispensables de la exis-tencia humana.

“El trabajo es la primera condición fundamental detoda la vida humana, hasta tal punto que, en cierto sen-tido, deberíamos afirmar que el hombre mismo ha sidocreado por obra del trabajo”.2

La existencia de bienes económicos escasos en rela-ción con las crecientes demandas, ha obligado a los hombresa reflexionar sobre estos bienes, o sea, cómo utilizarlosde forma tal que les brinden los mayores beneficios. Es-tas reflexiones en forma sistematizada han dado lugar adiferentes definiciones de economía.

La economía es el estudio de las actividades relaciona-das con la producción y el intercambio entre las personas.

La economía analiza los movimientos de la economía glo-bal: las tendencias de los precios, la producción y el desem-pleo, una vez que se comprenden esos fenómenos, laeconomía ayuda a elaborar las medidas con las que los go-biernos pueden influir en la evolución económica global.

La economía es la ciencia de la elección: estudia la for-ma en que los individuos deciden utilizar los recursosproductivos escasos o limitados (la tierra, el trabajo, elequipo y los conocimientos técnicos), para producir di-versas mercancías (como trigo, carne, abrigos, carrete-ras), y distribuir estos bienes entre los miembros de lasociedad para su consumo.

La economía estudia la forma en que los seres huma-nos organizan sus actividades relacionadas con el consumo

1 Carlos Marx y Federico Engels: La Ideología Alemana, p. 27.2 Federico Engels: Dialéctica de la Naturaleza, p. 142.

14

y la producción; es el estudio del dinero, los tipos de inte-rés, el capital y la producción.

Estas diferentes definiciones son el resultado de losdisímiles temas que aborda la economía y su rápidaevolución. Pero la definición en que la mayoría de loseconomistas parecen estar de acuerdo es la siguiente:

La economía es el estudio de la manera en que los in-dividuos y la sociedad deciden emplear los recursos es-casos que podrían tener usos alternativos para producirdiversos bienes y distribuirlos para su consumo, presen-te o futuro, entre las diferentes personas y grupos de lasociedad.

De esta definición es importante resaltar sus principa-les rasgos: escasez y uso alternativo, este último implicaun costo de oportunidad, o sea, que cuando utilizamosun recurso en forma alternativa, estamos renunciando asu uso en otra opción, quiere decir que el costo oportuni-dad es el sacrificio de los recursos de una opción paradedicarlo a otra, un ejemplo pudiera ilustrar su compren-sión. Un individuo con su renta decide reparar su vi-vienda, para ello tendría que renunciar a la compra dealgunas prendas de vestir o actividades de recreación.

La economía trata de la medición de importantes fe-nómenos, tales como el desempleo, el crecimiento econó-mico de un país, el nivel de los precios, la renta, elcomportamiento del comercio exterior, etc. Según la óp-tica con que se analicen los procesos económicos, se pue-de identificar la macroeconomía y la microeconomía.

I.3 Macroeconomía. Variablesfundamentales

Macroeconomía es el estudio de la conducta de la econo-mía en su conjunto: las variaciones de los precios, la pro-ducción o el empleo global.

15

A nivel macroeconómico, la demanda y la oferta se tie-nen en cuenta como globales, o sea, como amplios agre-gados de la vida económica de una nación.

La demanda agregada son los bienes y servicios quelos agentes desean o han planeado consumir, invertir ogastar, por ejemplo alimentos, vestuario, calzado, ar-tículos duraderos, viviendas, servicios de salud, educa-ción, etcétera. Por su parte, la oferta agregada se refiereal volumen de producción que fabricarán y venderán lasempresas, dados los precios vigentes, la capacidad pro-ductiva y los costos.

Como se comprenderá, estos elementos de la ofertaagregada hacen que no siempre exista una correspon-dencia entre esta y la demanda agregada.

El comportamiento de la macroeconomía de un paíspara un periodo dado, se puede medir a través de deter-minadas variables, entre ellas se destacan:

• Crecimiento económico• Empleo / desempleo• Nivel general de los precios• Comercio exterior.Analicemos brevemente en qué consiste cada una.

I.3.1 Crecimiento económico

Actualmente el éxito económico es la capacidad de unpaís para generar un elevado y rápido crecimiento de laproducción de bienes y servicios económicos, o sea, unamayor producción de alimentos, vestuarios, equipos,transporte, artículos duraderos, salud, educación, etc.

El crecimiento económico es un factor esencial para eldesarrollo, pues si lo hay, las posibilidades serían mayo-res, mas no debemos identificar ambos conceptos. Puedeexistir un crecimiento económico en un país dado y notraducirse en un desarrollo para su economía, ni otra

16

esfera de la sociedad, tal es el caso de muchos países endesarrollo donde tienen cierto crecimiento económico yse revierte en un incremento y perfeccionamiento de suinfraestructura que conduce a un mejoramiento de lasnecesidades materiales y espirituales de su sociedad.

El desarrollo es un proceso dinámico de crecimiento ba-lanceado y autosostenible de la economía, que asegura lastransformaciones de la estructura económico-social, ca-paces de garantizar la satisfacción creciente y estable delas necesidades materiales y espirituales de la sociedad.

El desarrollo económico es la base que sustenta a otrasesferas de la sociedad, o sea, no puede existir un desarro-llo sostenible de la esfera social, sin desarrollo económico.

El crecimiento económico de un país puede medirse através del Producto Interno Bruto o también a través delProducto Nacional Bruto.

El Producto Interno Bruto (PIB): Es el resultado finalde la producción o servicios producidos por las empresasnacionales o extranjeras radicadas en el país durante unperiodo de tiempo dado, generalmente un año. Podemoscitar como ejemplo en Cuba, la producción de azúcar,arroz, tabaco, bebidas alcohólicas, medicamentos, etc.;así como las producciones de las corporaciones o asocia-ciones con capital extranjero radicadas en este país yotras producciones y servicios de las cooperativas y pro-ductores no estatales.

“El producto interno bruto (PIB) es el indicador másamplio de la producción total de bienes y servicios de unpaís. Es la suma de los valores monetarios del consumo,la inversión bruta, las compras de bienes y servicios porparte del Estado y las exportaciones netas producidasen un país durante un determinado año”.3

3 Paul A. Samuelson y William D. Nordhaus: Macroeconomía, p. 394.

17

Se define como Producto Nacional Bruto (PNB), el re-sultado final de la producción de las empresas del país,así como la producción de nacionales independientementedel país de ubicación en un periodo de tiempo dado, porlo general un año.

Como ejemplo pueden citarse las producciones antesmencionadas, descontando las de las corporaciones o aso-ciaciones con capital extranjero y sumando las que se ob-tienen como resultado de las exportaciones de los servicios.

El crecimiento del PIB o el PNB de un año, con respec-to a otro a precio constante, se expresa a través de sutasa de crecimiento:

Ej: Tasa de crecimiento del (PIB) o (PNB).

TC= x 100

Donde:TC – Tasa de crecimiento en % del PIBPIB1 – Producto Interno Bruto del año actualPIB0 – Producto Interno Bruto del año comparado

Ejemplo hipotético:PIB1 = $55 235 000PIB0 = $53 577 950

La tasa de crecimiento del PIB sería entonces:55 235 000 – 53 577 950 = 1 657 050

TC = x 100 = 3 %

Esto significa que el PIB creció un 3 % en el año actualcon respecto al año tomado como base, siempre que elnivel de precios sea constante. Una economía cuya tasadel PIB sea igual o mayor del 3 %, se considera aceptable.

Tanto el PIB como el PNB crecen debido al incremen-to de la producción o los servicios, o por un aumento delnivel de los precios. Para determinar el crecimiento del

PIB1 – PIB0

PIB0

53 577 9501 657 050

18

PIB o el PNB se calculan: Producto Nacional Bruto No-minal y Producto Nacional Bruto Real.

Producto Nacional Bruto Nominal: es la producciónactual (Qi) por el nivel actual de los precios (Pi), o sea,sería el resultado de la sumatoria de la producción delaño actual por los precios de ese año:

PNB = Qi Pi.Producto Nacional Bruto Real: es la producción del año

actual (sumatoria de la producción) por el nivel de losprecios de un año, tomado como base (Po), o sea:

PNB = Qi P0Como se comprende, quitar el efecto de los precios del

año actual, permite observar el crecimiento económicoreal. Tanto el PIB como el PNB pueden crecer sin queello signifique un bienestar humano, tal es el caso de laproducción bélica, o los efectos negativos de la contami-nación ambiental, como la tala indiscriminada de losárboles, etc. Para eliminar este efecto, los economistashan introducido un nuevo concepto: el de Bienestar Eco-nómico Neto (BEN). Este trata de eliminar los efectosadversos al bienestar e incluir otros beneficiosos, que noson tenidos en cuenta dentro del PIB o el PNB, como esel caso del ocio de que disfrutan las personas o el trabajodoméstico de las amas de casa, etc.

Como veremos en el capítulo siguiente, el crecimientoeconómico es condición del mejoramiento del estado desalud de la población, pero si este no va acompañado deuna adecuada política sanitaria, puede ser muy perjudi-cial para la salud.

Si al Producto Nacional Bruto le restamos la deprecia-ción, obtenemos el Producto Nacional Neto (PNN) o elProducto Interno Neto (PIN).

I.3.2 Empleo/desempleo

Una variable macroeconómica que tiene un impacto di-recto en el estado de salud, es el empleo /desempleo.

19

Mediante la política macroeconómica se trata de bus-car empleo a toda la población económicamente activa.Una persona es desempleada si no está trabajando y harealizado esfuerzos específicos por encontrar un empleodurante las cuatro últimas semanas; ha sido suspendidade empleo y está esperando ser llamada de nuevo, o estáesperando ocupar un puesto de trabajo en el mes siguiente.

Los que están ocupados y los desempleados, constitu-yen la población activa. Se excluyen de la población acti-va: estudiantes, amas de casa, jubilados y personas muyenfermas.

“La población activa está formada por todas las perso-nas ocupadas y desempleadas que están buscando tra-bajo. No incluye a las personas que carecen de empleo yno están buscando ninguno”.4

Se determina el nivel de empleo en un momento dado,mediante la tasa de desempleo, la cual se obtiene comoresultado de dividir el número de desempleados por lapoblación activa total y multiplicarlo por 100.Ejemplo ASi en una región X la población activa por los diferentesaspectos descritos es de 64 000 personas, y los desem-pleados, 4 480, la tasa real de desempleo se calcularía:

D = x 100 = 7 %

Es importante destacar dentro de la tasa de desem-pleo, lo que se denomina tasa natural de desempleo (M)y tasa real de desempleo (D).

La tasa natural de desempleo (M) es aquella que nopermite crecimiento de la inflación, se corresponde conla capacidad potencial de producción en una nación paraun momento dado.

4 Ibídem p. 379.

4 480 64 000

20

Ejemplo BSi en el ejemplo de la región mencionada, la capacidadproductiva potencial permite emplear a 61 000 perso-nas, y los desempleados son 3 000, la tasa natural dedesempleo sería:

x 100 = 4,68 %

Como puede verse, la tasa natural no se compara conrespecto a la población económicamente activa, sino so-bre la base de la capacidad potencial de la producción ylos servicios de una nación.

La tasa real de desempleo (D) es la que existe en elmomento dado, respecto a la población económicamenteactiva.

Cuando la tasa real de desempleo (D) es mayor que latasa natural (M), hay una subutilización de las capaci-dades productivas del país, lo que origina una caída delProducto Interno Bruto.

Si por el contrario, cuando la tasa natural de desem-pleo es mayor que la real, habrá un proceso de sobreu-tilización de las capacidades productivas, y se generanlo que en economía se denomina recalentamiento econó-mico y el consiguiente proceso inflacionario.Ejemplo CSi por el contrario, los empleados fueran 62 000 perso-nas. Entonces:

64 000 – 62 000 = 2 000 desempleados,por tanto:

D = x 100 = 3,12 %

Esto significa un sobreempleo de acuerdo con las capaci-dades, lo que provoca un proceso inflacionario; ademásdel desaprovechamiento de fuerzas laborales que pue-den emplearse en otras esferas. El sobreempleo es el fac-

2 00064 000

64 000 - 61 000 64 000

M =

21

tor que al incrementar los gastos en salarios, se incre-mentan los costos y ello contribuye a la ineficiencia en laproducción.

En Cuba, durante un periodo determinado, el empleoestuvo por encima de las potencialidades de la produc-ción y los servicios, lo cual influyó negativamente en lamejor eficiencia económica. A partir del año 2011 se ini-ció un proceso de reordenamiento laboral, que sin dejardesamparada a ninguna persona, ha permitido dismi-nuir las plantillas en exceso de varias entidades y com-pletar otras que así lo requieren. Por otra parte, comouna forma de ampliar las potencialidades laborales, sehan ido incrementando formas no estatales en la econo-mía, que han posibilitado el empleo a más de 400 000personas en diferentes producciones y servicios. Cuandoen un país la tasa real de desempleo es similar a la tasanatural, se considera pleno empleo, pero esto no signifi-ca que el 100 % de las personas de la población económi-camente activa se encuentre trabajando.

I.3.3 Nivel general de los precios

La macroeconomía también se ocupa del nivel generalde los precios.

El precio es la expresión monetaria del valor. Si el valorlo determinan los gastos de trabajo y su magnitud (eltiempo de trabajo socialmente necesario), el precio lodetermina la correlación de la oferta y la demanda.

El precio, en dependencia de la oferta y la demanda,puede ser igual, superior o inferior al valor de un bien,de lo cual se desprende que cuando la oferta es superiora la demanda, el precio es bajo; cuando es inferior, elprecio es alto, y cuando tienden a igualarse, los preciosson normales.

22

El crecimiento sostenido de los precios es una mani-festación de un proceso inflacionario. La inflación es unexceso de dinero en circulación que no se correspondecon el volumen de mercancías y servicios y el nivel de losprecios en un momento dado. La inflación conduce a unproceso de depreciación de la moneda nacional.

La inflación, además, puede tener como consecuenciala caída del PIB; y la combinación de ambos procesos(caída del PIB y la inflación) genera episodios deestanflación, lo que puede traer un alto costo social cuan-do es inesperado o no anticipado.

El nivel de la inflación se mide a través de la tasa deinflación (π), lo que se determina al multiplicar los pre-cios de un año dado (Pi) por los precios de un año base(Po), dividido por el año base Po, y multiplicado por cien.

O sea, que: π = x 100

Para determinar el nivel global de precio, lo más fre-cuente es calcular el índice de precios de consumo (IPC).Este mide el costo de una cesta fija de bienes (alimentos,alojamiento, vestuario, asistencia médica, etc.) compradapor el consumidor urbano típico (racional).

El Estado puede influir en el problema de la circula-ción monetaria en la macroeconomía a través de la polí-tica fiscal, al incrementar o disminuir los impuestos y elgasto público —este último incluye educación, salud, ser-vicios comunales, etc.—; mediante la política monetaria,al incrementar o disminuir la oferta monetaria o la tasade interés; también puede hacerlo con la política cam-biaria, al modificar las tasas de cambio, o sea, la rela-ción de la moneda del país con las monedas de otrospaíses.

En la sociedad socialista los precios se establecenplanificadamente por el Estado sobre la base del costo,

Pi x Po Po

23

lo cual los hace más estables, y no siempre son determi-nados por la oferta y la demanda.

La circulación monetaria es también planificada porlo que la tendencia a procesos inflacionarios, es contrarres-tada por la intervención del Estado.

En el caso de la economía cubana existen los preciosplanificados en la economía estatal y los precios de losmercados de las cooperativas y vendedores por cuentapropia, determinados por la oferta y la demanda. El Esta-do cubano garantiza precios planificados y estables a losproductos de la canasta básica familiar, con lo cual asegu-ra la accesibilidad de todos los ciudadanos a los mismos.

La política neoliberal desarrollada en otras economíasdel mundo y la privatización que esta genera, hacen quelos precios sean determinados por el mercado, o sea, através de la oferta y la demanda, lo que afecta la accesibi-lidad de las personas de más bajos ingresos a los produc-tos necesarios para su subsistencia, con la consiguienteafectación a su estado de salud.

I.3.4 Comercio exterior

Otra de las variables macroeconómicas importantes, quetiene que ver con las relaciones comerciales, es el comer-cio exterior. El resultado de este comercio se expresa através de la relación entre exportaciones (X) e importa-ciones (M). Cuando en un país las exportaciones supe-ran las importaciones, se obtiene un saldo positivo,denominado superávit, y cuando ocurre lo contrario, seproduce un saldo negativo, denominado déficit.

Estas relaciones pueden enunciarse en forma mercan-til, y sus resultados se expresan en el intercambio mer-cantil denominado balanza comercial y también mediantelas relaciones monetarias, que se manifiestan en la de-nominada balanza de pago.

24

En el comercio exterior se pone de manifiesto el lla-mado intercambio desigual, el cual está dado en lo fun-damental por la diferencia en el nivel de desarrollotecnológico de los diferentes países, donde una hora detrabajo en un país desarrollado puede ser equivalente avarias horas de trabajo en países menos desarrollados;esta situación se agudiza en la actualidad con la existen-cia de precios monopolistas, que distorsionan las rela-ciones de intercambio y que tanto afecta a los países endesarrollo.

La economía de cualquier país trata de lograr una re-lación comercial positiva con el exterior, lo que significaun adecuado nivel de desarrollo, condición necesaria parael bienestar general.

En las condiciones de Cuba, que depende mucho delcomercio con el exterior por las características de su eco-nomía, se impone la necesidad de lograr el mayor volu-men de exportación, con lo cual puede obtenerse monedalibremente convertible a fin de adquirir otros bienes ne-cesarios que no se producen en el país, como los medica-mentos, equipamiento y tecnología sanitaria y otrosproductos básicos. Toda sustitución de importaciones eco-nómicamente ventajosa debe ser estimulada.

Hasta ahora hemos visto el comportamiento de la eco-nomía a nivel global, como macroeconomía, con algunasde sus variables fundamentales, veamos brevemente lamicroeconomía.

I.4 La microeconomía

La microeconomía estudia los mercados parciales, cuá-les son las decisiones óptimas de las empresas, entida-des o consumidores para actuar racionalmente. Trata,por tanto, de la distribución de la producción entre losconcurrentes, empresas y entidades, familias e individuos.

25

Si bien la macroeconomía trata la demanda y la ofertaagregada, la microeconomía estudia la oferta y la deman-da de los mercados particulares.

¿Qué se entiende por mercado?La palabra mercado significa literalmente lugar don-

de se compran y venden bienes, por ejemplo: el mercadode cereales donde se vende arroz, maíz, etc. Puede sertambién el mercado de la bolsa de valores, donde se com-pran y venden acciones de grandes empresas o el merca-do de trabajo, donde se compra y se vende la fuerza detrabajo u otros factores para la producción.

Un mercado es un proceso mediante el cual los com-pradores y vendedores de un bien, interactúan para de-terminar su precio y su cantidad.

Para que un mercado se considere eficiente o perfecto,deben darse las siguientes características: muchos ven-dedores en relación con el tamaño del mercado, productohomogéneo, compradores y vendedores o empresariosbien informados, libre entrada y salida de empresas, ydecisiones independientes tanto de los oferentes, comode los demandantes.

Pero como se aprecia, esta perfección o eficiencia delmercado es teórica, pues a menudo inciden factores quecontribuyen a su imperfección o ineficiencia, tal es el casode la existencia de externalidades, bienes públicos, im-posición de impuestos, existencia de monopolios, etc. Enel capítulo III se examinarán estas características y suspeculiaridades en el mercado de salud.

Es importante destacar que la microeconomía es típi-ca para una economía de mercado, no así para una eco-nomía planificada. No obstante, la economía de mercadoes la imperante en el mundo actual y, además, hay es-quemas que pueden ser aplicados a la economía planifi-cada.

Toda economía de mercado se sustenta sobre el me-canismo de la oferta y la demanda. Se entiende por

26

demanda la cantidad de un bien que están dispuestos aadquirir voluntariamente los consumidores a un preciodado. No debemos confundir o identificar demanda connecesidad, pues puede un individuo tener necesidad deun bien y no demandarlo, ya que la demanda significasolvencia.

Hay que diferenciar también demanda y cantidad de-mandada, esta última dependerá del nivel de la rentade un individuo y del nivel de los precios. Por ejemplo,un individuo va al mercado de carne con $ 100 y el preciode la carne es de $ 10, puede demandar 10 libras, pero siel precio se eleva a $ 20 y se mantiene la renta, deman-dará solamente 5 libras.

La oferta se define como la cantidad de un bien queestán dispuestos a ofertar voluntariamente a un preciodado los oferentes. En esta influyen los costos, nivel delos precios y capacidad productiva.

Como se señaló anteriormente, la correlación entreoferta y demanda determina el nivel de los precios en losdiferentes mercados.

En Cuba, dada la existencia de la propiedad social so-bre los medios fundamentales de producción y el carác-ter planificado de su economía, la economía de mercadono es la predominante, por lo que los precios de la econo-mía estatal se establecen en función de la naturaleza yobjetivo del bien o el servicio que se brinde. Por ello mu-chos precios de productos que se denominan de primeranecesidad, son subsidiados por el Estado, y otros pro-ductos tienen precios superiores, incluso a su valor, por-que se desea desestimular su consumo, tal es el caso delos cigarrillos y las bebidas alcohólicas.

En los Lineamientos de la Política Económica y Socialaprobadas en el VI Congreso del Partido Comunista deCuba, se define que se trabajará para disminuir los sub-sidios a los productos y en su lugar subsidiar a aquellaspersonas que su situación económica así lo requieran, elModelo Económico Cubano continuará basado en la pro-

27

piedad social sobre los medios fundamentales de produc-ción y la planificación, conjugando esta última con lastendencias del mercado.

La microeconomía establece diferentes modelos eco-nómicos con el fin de determinar la eficiencia económica,la cual se convierte en una necesidad insoslayable paralograr que los recursos humanos, materiales y financie-ros, brinden los mayores aportes al bienestar general.

La eficiencia económica es la mejor relación entre losrecursos empleados y los resultados obtenidos. Se expresaen término relativo, es decir, que resulta de evaluar to-das las posibles opciones que puedan contribuir a la so-lución de un problema y dentro de ellas determinar laque produzca los mejores resultados al menor costo. Nopuede decirse que algo es eficiente si antes no se compa-ra con todas las posibles opciones de solución.

Una economía funciona eficientemente cuando se en-cuentra en la frontera de posibilidades de producción, osea, cuando para dedicar una cantidad de recursos a unaactividad, hay que afectar otra en la misma proporciónde recursos.

La eficiencia no incumbe sólo a la economía, sino acualquier esfera de la vida, pues los recursos son escasosen relación con las demandas sociales y la única forma deincrementar su rendimiento es mediante su uso eficiente.

En salud las demandas crecen como consecuencias delas diferentes transiciones que están ocurriendo: demográ-ficas, epidemiológicas, ecológicas, políticas, educacionalesy económicas, las cuales conducen al incremento de losgastos nacionales en salud. Por tanto, para lograr unamayor cobertura de los servicios de salud con limitaciónde recursos, la eficiencia es un imperativo insoslayable.

La determinación de la eficiencia económica presupo-ne utilizar técnicas, procedimientos y métodos que ten-gan probada su efectividad, pues de lo contrario seinvierten recursos innecesariamente, por ello se impone

28

la necesidad de evaluar de antemano la eficacia y efecti-vidad de los procesos, técnicas o métodos.

La eficacia, en su acepción común, se refiere a la vir-tud potencial de una acción o método para el posterioralcance de un efecto previsto, se mide en condiciones idea-les. Pueden servir de ilustración los ensayos clínicos quese efectúen para determinar los efectos de una vacunapara la inmunización de una enfermedad determinada anivel de laboratorio.

Por su parte, la efectividad es la virtud de producir elefecto máximo; la efectividad general de la producciónse refiere a su capacidad real de lograr los mejores re-sultados técnico-económicos, es decir, crear la mayorcuantía de los bienes sociales, del surtido y calidad ade-cuados y los correspondientes valores o resultados eco-nómicos; puede servir de ejemplo en salud, una vacunaque tiene una eficacia probada, al aplicarse a una pobla-ción cualquiera, produce los resultados máximos. Comose aprecia, mientras la eficacia se mide en condicionesideales, la efectividad se expresa en condiciones reales;puede no existir una correspondencia entre la eficacia yla efectividad de un mismo proceso, pues en esta últimainfluyen las condiciones reales.

En resumen, mientras que la eficacia y la efectividadmiden el aspecto técnico de un proceso, la eficiencia midesu aspecto económico.

I.5 Resumen

El desarrollo económico mediante la producción de bie-nes materiales, es condición indispensable para la exis-tencia humana. La escasez de los recursos económicoscon respecto a las demandas sociales, constituye el fac-tor fundamental de la economía como ciencia.

29

La economía es la base para el desarrollo sosteniblede las demás esferas de la vida de la sociedad.

Según las perspectivas con que se analice la econo-mía, puede clasificarse en macroeconomía, es decir, cuan-do se consideran la demanda y la oferta como ampliosagregados globales, y microeconomía, cuando estudia lademanda y la oferta en los mercados particulares.

En el análisis macroeconómico se incluyen un grupode variables fundamentales, entre ellas: crecimiento eco-nómico, empleo/desempleo, nivel general de los precios ycomercio exterior.

El Estado puede influir en la macroeconomía a travésde la política fiscal, la política monetarista o la políticacambiaria. Cada una de las variables macroeconómicasy los indicadores que de ellas se derivan, pueden influirpositiva o negativamente en el bienestar general.

La microeconomía se centra en el análisis de la efi-ciencia económica. Esta se expresa como la mejor rela-ción realmente obtenida dentro de todas las posiblesopciones que den solución a un problema, la cual debe irprecedida de una evaluación de la eficacia y la efectividad.

La eficiencia es la única vía para lograr el máximobeneficio de los recursos relativamente escasos de quedispone la sociedad.

I.6 Cuestionario

1. Fundamente por qué la economía es condición indis-pensable para la existencia humana.

2. Defina qué entiende por economía.3. ¿Cómo puede clasificarse la economía?4. Enumere las variables macroeconómicas más impor-

tantes.5. ¿Por qué es importante lograr eficiencia en nuestro

trabajo?

30

CAPÍTULO II. ECONOMÍA Y SALUD

MSc. Jorge Manuel Cosme CasuloMSc. Justo Manuel Cárdenas Rodríguez

Dr. José Rafael Laborí RuizDr. Carlos Rafael Valenzuela Rodríguez

II.1 Introducción

Hace más de un siglo que diferentes hombres de cienciasy en particular destacados economistas, vienen abordan-do la estrecha relación entre la economía y la salud. Enlos últimos años esto ha cobrado fuerza en organismos einstituciones internacionales, como el Banco Mundial yla Organización Mundial de la Salud, entre otros.

El nuevo siglo ha estado influenciado en su primeradécada por una crisis financiera y económica global queenvuelve al mundo. La misma concierne a todas lasfacetas de la vida, personas, equilibrios sociales; relacio-nes inter países causan turbulencias por todas partes,incluso, desde guerras y conflictos expansionistas y has-ta racistas, revelando ante nuestros ojos la dependenciaque tiene el mundo desarrollado de condiciones econó-micas y financieras cada vez más deformadas.

La crisis afecta la salud en virtud de su impacto ne-gativo sobre la vida cotidiana, por las condiciones laboralesy sociales, el desempleo, los bajos ingresos, la inseguri-dad social y la pobreza. Precisamente en estas condicio-nes, es cuando más se necesita que la medicina ofrezcaun servicio accesible y sostenible, dentro de las restric-ciones económicas; mientras la exclusión social a nivelmundial se incrementa y agrava la vulnerabilidad de lasalud.

Intrínsecamente, esa vulnerabilidad no sorprende. Lossistemas de salud modernos necesitan de un sólidofinanciamiento para el mantenimiento y desarrollo de la

31

tecnología médica, el material sofisticado que ella requie-re y la formación de profesionales muy especializados.Así, en medio de la crisis, las facturaciones de la indus-tria médico-farmacéutica y tecnológica están menos afec-tadas que aquellas de otros sectores.

También es necesario recordar tres áreas de acción queson decisivas para el desarrollo de la salud pública y supráctica socioeconómica:

A. Financiamiento.B. Intersectorialidad.C. Voluntad política.No hay práctica médica sin recursos reales que la cu-

bran y estos no pueden existir sin financiamiento. Laintervención de otros sectores es de vital importanciapara dar solución a los problemas de la salud pública, puessin ellos su eficacia estaría en peligro y no se podrían reali-zar, lo que no es factible políticamente.

II.2 La economía y su relaciónderivada en la salud de la población

En 1890, el economista norteamericano Alfred Marshallsentenciaba: “La Salud y la fortaleza física, espiritual ymoral, son la base de la riqueza social; al mismo tiempola importancia fundamental de la riqueza material radi-ca en que si se administra sabiamente, aumenta la sa-lud y la fortaleza física, espiritual y moral del génerohumano”. Aborda aquí el nuevo concepto de salud, don-de esto no solo es la ausencia de enfermedad, sino tam-bién es el estado de bienestar psicosocial.

Anteriormente, en el año 1835, el estadístico social nor-teamericano Quetelet, escribió lo siguiente: “En sus pri-meros años, el hombre vive a expensas de la sociedad; éladquiere una deuda que debe pagar luego y si muere

32

antes de que lo pueda hacer, su vida ha sido una carga,más que un beneficio para sus conciudadanos”.

En la década de los 50, los economistas Winslow yMyrdal argumentaron que la inversión en salud ofrecegrandes dividendos en capital humano; que los costos ensalud debían proporcionar ganancias económicas por con-cepto de la disminución en la morbilidad y mortalidadde la fuerza de trabajo; y que los programas de saluddeberían estar integrados al desarrollo económico general.

Se han producido enfoques de carácter integral, en es-tos últimos años, donde ya se demuestra la estrecha rela-ción e interdependencia entre economía y salud. Dentrode las principales reformas del sector salud, la Conferen-cia Internacional sobre Atención Primaria efectuada enAlma Ata (ex URSS), en 1978, abordó el tema.

En 1988, la OMS relaciona la salud con la economía,cuando se prolonga la vida útil del trabajador, se disminu-ye el pago de incapacidades, es baja la tasa de morbilidady se incrementa la productividad del trabajo; todo lo quecontribuye a liberar recursos para otros fines.

El Banco Mundial emitió su informe anual en 1993,“Invertir en Salud”, cuyas conclusiones se basan en al-gunas investigaciones innovadoras en las que se incluyeel cálculo de la carga global de la morbilidad, productodel entorno económico, y lo que en esencia se persigue esla preservación del capital humano para mantener elincremento de la productividad y obtener mayores ga-nancias.

Una de las formas mediante las cuales se puede medirparcialmente el impacto de condiciones de salud en laeconomía, es el cálculo de los años de vida ajustados enfunción de la discapacidad (AVAD). Este combina los añosde vida saludable perdidos a causa de la mortalidad pre-matura, con los perdidos como resultado de discapacidad.Precisamente, la pérdida total de AVAD, se conoce comocarga global de la morbilidad.

33

La salud está determinada por las interacciones com-plejas entre las características individuales, los factoressociales, económicos y los entornos físicos.

El estado de salud de la población se define como laexpresión sintética en los momentos históricos concretosdel comportamiento del proceso salud enfermedad en lacomunidad en el plano de salud física, mental y social.

La OMS precisa cómo el perfil de salud de un indivi-duo, grupo o población, medido contra “patrones acepta-bles”: es un perfil de salud para una población específica,en un área geográfica específica, en un periodo de tiem-po determinado.

En el decursar de la historia, el proceso salud-enfer-medad ha sufrido una transformación cualitativa y lasalud es un valor social que tiene relación con la calidadde la existencia humana. Es un valor concreto determi-nado por el modo de producción, el nivel socioeconómicoalcanzado y la situación política existente.

Determinar el estado de salud de la población es unproceso complejo, multifactorial y dinámico en el quefactores enunciados interactúan, no solo para mejorar lasalud, sino para preservarla e incrementarla.

Existen diferentes modelos propuestos para el estudiode los determinantes del estado de salud.1. Modelo sociológico (Morris)

Ambiente externo: incluye los ambientes físicos y so-ciales relacionados con las conductas personales y re-lativas al huésped (genético y adquirido).

2. Modelos integradores(Dever) Cuatro dimensiones: La biología humana, elmedio ambiente, el estilo de vida, y el sistema de orga-nización y prestación de acciones de salud (Lalonde yBlen). Campo de salud: comprende la biología humana,el medio ambiente, el estilo de vida y el sistema de or-ganización y prestación de acciones de salud.

34

3. Otros modelos como Mosley y Chen, se refieren a losdeterminantes ecológicos, economía política y sistemade salud.

4. El modelo más aceptado en Cuba incluye los principa-les determinantes del estado de salud de la población:• Modo, condiciones y estilo de vida• Ambiental-ecológico• Ambiente socioeconómico• Biogenético• Organización de los servicios de salud.Determinante modo de vida: Se define como el conjun-

to de características más generales en la sociedad de unpaís, la formación económico-social, el progreso históricode la sociedad humana, el modo de vivir y reproducirse, laproducción, la distribución, el consumo, el desarrollosociopolítico, cultural y familiar.

Determinante condiciones de vida: Son aquellas quedisponen los hombres para reproducirse y son los me-dios y recursos con que cuenta la sociedad para satisfa-cer sus necesidades, lo cual representa la expresiónparticular del modo de vida.

Determinante estilo de vida: Se refiere a la forma par-ticular de utilizar o disponer de las condiciones de vidaque se tienen. Es la forma de vivir de las personas. Serelaciona estrechamente con la esfera conductual ymotivacional del ser humano y por lo tanto, alude a laforma personal en la que el hombre se realiza como sersocial en condiciones concretas y particulares. Cada fa-milia se considera como grupo particular con condicio-nes de vida similares, posee estilo de vida propio, quedetermina la salud del grupo familiar; en la actualidadse considera la categoría estilo de vida familiar.

Entre los principales componentes del estilo de vidase relacionan:• Nivel de instrucción• Diversidad ocupacional

35

• Hábitos nutricionales• Hábitos tóxicos• Actividad física• Estado emocional• Comportamiento sexual• Hábitos higiénicos• Otros.Determinante ambiental-ecológico

a. Ambiente natural• Topografía del terreno• Contaminación del aire• Degradación del suelo• Deforestación• Degradación de las costas• Contaminación de los mares• Impacto de los cambios climáticos• Desastres naturales por actividad tectónica, volcánica• Ciclones, etc.

b. Ambiente laboral• Tipo de ocupación.• Presencia de sustancias químicas orgánicas e inor-

gánicas.• Agentes biológicos, agentes físicos, mecánicos, psico-

sociales.c. Ambiente escolar

• Condiciones interna y del entorno. Factores: físico, quí-mico, biológico, mecánico, personales.d. Ambiente residencial

• Condiciones de desarrollo comunitario; infraestructu-ra; contaminantes físicos, químicos, biológicos del sue-lo, aire, calidad del agua; saneamiento ambiental;urbanización, vivienda, hacinamiento.

Determinante socioeconómicoNivel de producción de bienes y servicios. Distribu-

ción, consumo, distribución de ingresos, renta. Empleo.

36

Inversión del capital humano. Tasa de crecimiento,cambios globales en la economía. Desarrollo de políticassocioeconómicas, pobreza, determinante social, relacio-nados con la inequidad que traduce:• Inequidad alimentaria y nutricional• Baja calidad de vida• Acervo limitado del capital humano• Políticas económicas poco efectivas• Políticas sociales poco efectivas• Empleo no sostenible, especialmente para jóvenes y

mujeres• Deficiente educación primaria universal.

Lo cual puede influir en:• Alta morbilidad global• Baja esperanza de vida al nacer• Alta tasas de mortalidad infantil• Alta tasa de mortalidad en menores de 5 años• Alta tasa de mortalidad materna• Incremento de enfermedades infecciosas• Incremento de enfermedades crónicas• Limitados accesos a los servicios de salud.

Determinante biogenético• Incluye el potencial genético y la capacidad inmuno-

lógica.• Morbilidad hereditaria (cromosómica o genética) en-

fermedades de Dawn, hemofilia, neurofibromatosis.• El género desempeña un papel importante en la es-

tructura de la familia y comodidades, tiene influenciaen niveles de autoestima y capacidades de enfrentarretos.

• Capacidad mental determina los comportamientos yel riesgo de contraer enfermedades, ej. VIH SIDA.

Determinante organización de los servicios de salud• Cobertura y accesibilidad.• Priorización de grupos sociales desposeídos y territo-

rios más vulnerables.

37

• Equidad, eficiencia y calidad de los servicios.• Formulación de políticas y soluciones a sus problemas

sanitarios.• Financiamiento y gestión.• Aseguramiento de materiales, medicamentos y equipos.• Papel del Estado en la salud, función reguladora y apoyo

de los gobiernos locales.Como podemos apreciar, el estado de salud de la po-

blación es un proceso dinámico, multidimensional, mul-tifactorial, en constante interacción, donde todos suscomponentes desempeñan un papel importante, desta-cándose los determinantes del ambiente en todas susfacetas y los diversos factores en la esfera socioeconómica.

Al estudiar uno de ellos, el medio ambiente, se com-prueba que la salud de la población se deteriora comoresultado de políticas económicas que no llevan a cabo laplanificación y el análisis de los daños a este, ni la vigi-lancia a la salud de los trabajadores.

El uso eficiente de la energía, el agua y los recursosforestales, tiene efectos beneficiosos en el medio ambien-te. Los efectos negativos deben vigilarse, analizarse ydisminuirse, así como debe medirse constantemente elalcance de las políticas económicas y su relación con elmedio ambiente y la salud.

Al basar las políticas de desarrollo y medio ambienteen una comparación de costos y beneficios y en un dete-nido análisis macroeconómico, se fortalecerá la protec-ción ambiental, se lograrán niveles de bienestarcrecientes y sostenibles, lo que contribuirá a lograr mássalud y mayor calidad de vida.

De no tenerse en cuenta los elementos de la economíay el desarrollo social, el estado de salud no alcanzará elnivel necesario, lo que además de ser una necesidadhumana y social, repercutirá negativamente sobre losdiferentes procesos de la economía (ver Fig. 1).

38

Fig.

1.R

elac

ión

entr

e de

sarr

ollo

-med

io a

mbi

ente

y s

alud

.

a

39

En el esquema se observa que la salud pública ejerceuna influencia directa en el desarrollo de la economíanacional. El carácter de esta influencia puede ser tantopositivo como negativo, si se tiene en cuenta solo el pun-to de vista puramente económico.

Por otro lado, el Programa de las Naciones Unidas parael Desarrollo (PNUD), concibe el desarrollo humano, nosolo como el ingreso y el crecimiento económico, sino queengloba también el florecimiento pleno y cabal de la capa-cidad humana y destaca la importancia de garantizar alas personas sus necesidades, aspiraciones y opciones enel centro de las actividades de ese desarrollo, el cual tieneimplícito disfrutar de una vida prolongada y saludable.

II.2.1 Crisis económica en los determinantesde la salud-enfermedad

Las crisis económicas producen un agravamiento de losdeterminantes sociales y económicos de la salud y la en-fermedad pues impactan negativamente en:• La educación y ocupación,• En el nivel de renta, vivienda, estilos de vida, acceso a

la atención médica, tratamientos y adopción de con-ductas positivas.

• El proceso natural de envejecimiento sin proteccióneconómica y social, empeora los fenómenos psicológi-cos y fisiológicos que esta etapa ocasiona.Cuando se llega, por lógica repercusión de las crisis, a

la inestabilidad y estancamiento de los planes y progra-mas para la salud pública, muchas veces por recortespresupuestarios, existe el riesgo de deterioro de los de-terminantes políticos de la salud. En este campo incidela desestabilización de los determinantes económicos, loscuales ocasionan la disminución del poder adquisitivode las familias y se llega a un desequilibrio de la ofer-ta-demanda-necesidad.

41

El agravamiento de los determinantes ambientales pro-mueve un aumento de la carga global por enfermedad atri-buible al ambiente, producido por contaminación biológicadel agua y la atmósfera, a lo que se suman los impactosdiversos del cambio climático, en relación con este últimosolo por citar un ejemplo: el grupo de expertos en cambioclimático de la ONU (IPCC), reunido en Australia en ene-ro del 2013, informa que el mundo está en camino de regis-trar un aumento en las temperaturas entre 1,1-6,4 gradosCelsius en función del “crecimiento económico”, unido aotros factores, que si terminamos en el extremo máximo,se producirán olas de calor casi incompatibles con la viday ocasionarán gran número de fallecidos.

Otro análisis está relacionado con la disminución delpoder adquisitivo familiar, que en muchos países delmundo continúa empeorando los estilos de vida, dondela crisis económica vigente promueve el estrés y tam-bién se afectan los determinantes culturales de la salud,se incrementa la deserción escolar debido a la necesariaincorporación prematura al trabajo lo que conlleva bus-car el escape mediante las drogas y el alcoholismo, e in-cluso, la prostitución se puede convertir en un medio desubsistencia.

En la medicina contemporánea, la influencia del mer-cado, el enfoque inoportuno y la alta morbilidad y mor-talidad por ECNT, causan un crecimiento de los costossanitarios más de lo permisible (más alto que el PIB).Hace mucho que los gastos sobrepasaron los límites crí-ticos en los países económicamente ricos y siguen au-mentando, mientras que la desigualdad en asistenciamédica crece para la gran mayoría de la población hastaincluso en los propios países ricos.

Se asocian a lo anterior, las reducciones cada vez mássignificativas de los índices de fecundidad y mortalidad,reforzados por una creciente longevidad, que han traídocambios sin precedentes en las estructuras sociales, eco-nómicas y culturales a escala global.

42

Como fenómeno demográfico, este envejecimientopoblacional ha devenido desafío para los sistemas desalud pública (primera vez en la historia de la humani-dad, cuatro generaciones están vivas al mismo tiempo),avocados a trazar estrategias de promoción, prevención,atención, rehabilitación y cuidados a largo plazo paralos adultos mayores, lo que contribuirá al fortalecimien-to del capital social humano.

Cuba no escapa a este proceso, es hoy el segundo paísmás envejecido de América Latina, con un 17, 9 % de supoblación (alrededor de 2 millones 14 mil personas) porencima de los 60 años de edad (ver estructura de lapoblación por edad y sexo, año 2011) con un pronósticode crecimiento del 30 % para el año 2030, es decir, quehabrá aproximadamente dos adultos por cada niño me-nor de 15 años (183 adultos por cada 100 niños).

Los efectos de la salud sobre el desarrollo y viceversa,se agrupan en:

Efectos sobre la economía:• Incremento de la productividad del trabajo.• Incremento de la vida productiva.• Decrecimiento de los días por incapacidad del trabajo.• Incremento del gasto social.• Incremento del costo por prestaciones médicas.

Efectos sobre la demografía:• Aumento de la población por reducción de la mortali-

dad.• Disminución de la población por reducción de la tasa de

fertilidad.Efectos sobre la propia salud:• Mayor prevalencia de enfermedades crónicas no trans-

misibles.• Surgimiento de nuevas enfermedades (emergentes).• Accidentes del tránsito.La salud pública puede contribuir a aumentar la pro-ducción de bienes nacionales, mediante la reducción de

43

la incapacidad temporal y la invalidez de la población.El efecto económico puede ser doble: se aumenta el nú-mero de personas que participan en el proceso de pro-ducción de bienes materiales y se reducen los gastos porpagos de subsidios por incapacidad laboral (Cuadro 1).

CUADRO 1. SALUD PÚBLICA

La reducción de los casos de mortalidad prematura esel resultado de la influencia directa de la salud públicaen el desarrollo de la economía nacional. Al utilizar esteindicador en países de Europa, se determinó que sola-mente a cuenta de la disminución de la mortalidad ge-neral, se había preservado complementariamente la vidaa alrededor de cinco millones de personas, que además brin-daron su aporte al desarrollo de la economía nacional.

La influencia positiva de la salud pública en el desarrollode la economía nacional, puede manifestarse tambiénen el saneamiento del medio o su adaptación a las condiciones

Fuente: Fundamento Economía y Salud, Galliov, 1997.

otceridodatluseR rodaidemodatluseR:ropsadidrépednóicneverP.1

.laropmetdadicapacnI)a.zedilavnI)b

.arutamerpetreuM)coidemorpnóicarudaledotnemuA.2alednóiccuderylarobalodoirepled

.arutamerpetreumedselarobalsosrucerednóiccartsiD.3

.avitcudorparefsealsedadeedsopurgsoledotnemuA.4

.nóicalbopaledsadaznavasámne,adivalravresnoceddadilibisoP.5

.selatromnaresetnaeuqsosac

oidemledotneimaenaS.1.roiretxe

oudividnileddadinaS.2aledotnemercnie

.ojabartleddadivitcudorp

44

de la actividad del hombre, como resultado de lo cual seamplía la esfera económica.

Los órganos e instituciones de salud pública, apoyadosa su vez por la Ley de Protección e Higiene, llevan a cabo,conjuntamente con los sindicatos, una considerable laborpara mejorar la protección en el trabajo y reducir lamorbilidad con pérdida temporal de la capacidad laboral.

La tendencia es superar las condiciones y la protec-ción en el trabajo de los obreros y la calidad de la asis-tencia curativa profiláctica, el diagnóstico y la curación,así como mejorar el peritaje de la capacidad laboral. Estetrabajo repercute positivamente en el ámbito económicoy sanitario.

Gran importancia económica y social tiene la luchapor reducir la invalidez, cuyo nivel es uno de los índicesmás demostrativos de la influencia de los factoressocioeconómicos y médico sanitarios en las fuerzas pro-ductivas de la sociedad.

El alto índice de retiro por invalidez, particularmenteen la edad laboral, ejerce una influencia negativa en elbalance de la fuerza de trabajo.

Las principales enfermedades que se han convertidoen causa de invalidez primaria de obreros y empleadosson las del sistema cardiovascular, tumores malignos,sistema nervioso, alteración o pérdida de la visión y lasenfermedades de los huesos y las articulaciones.

Como resultado de la realización de medidas para laprotección del trabajo y del mejoramiento de los índicesdel servicio curativo-preventivo, el índice de invalidezdebe reducirse constantemente.

Es importante la cura de restablecimiento, lo que per-mite incorporar a la actividad laboral a un gran númerode trabajadores, y trasladar a muchos, de los grupos másgraves de invalidez, a un nivel de menor gravedad.

En resumen, estos logros, que constituyen en sí un altoprincipio humano de la ciencia médica, contribuyen a

45

conservar la vida de personas que necesitan una seriaprotección por parte del Estado y por consiguiente, con-ducen a gastos complementarios.

En el análisis de estos ejemplos, queremos subrayaruna vez más que no todas las cuestiones de salud públi-ca deben ser abordadas desde el punto de vista pura-mente económico. La influencia de salud pública en eldesarrollo de la economía nacional, tiene un carácter muycomplejo, y hace falta tener en cuenta sus distintos as-pectos para satisfacer más las necesidades de salud delhombre, y la utilización racional de los recursos previs-tos para lograr estos nobles fines.

La Economía de la Salud constituye una opción de granutilidad para generar nuevos enfoques en el estudio ysolución de los problemas relacionados con las necesida-des de salud y los servicios, ya desde el 5to. Congreso delPCC en nuestro país, se subrayó que el proceso de recu-peración de la economía era un hecho, y se destacó laeficiencia como pilar primordial del socialismo.

Sin embargo, no parecía lógico suponer que una conti-nua afectación en la disponibilidad de recursos pudieseafectar la salud pública cubana, entre diciembre de 1989y diciembre de 1991 se habían perdido para Cuba susmercados más ventajosos y seguros; comenzaba para elpaís una etapa de crisis económica profunda seguida enlos últimos años de la década del 2000 de un férreo blo-queo económico impuesto a nuestro país.

Esta crisis económica interrumpe el desarrollo delSistema Nacional de Salud Único y da paso a una etapa ca-racterizada principalmente por las dificultades económicaspara la obtención de equipos, materiales médicos, otrosmateriales y medicamentos de toda clase en los merca-dos capitalistas, pero que se ha singularizado tambiénpor la lucha esforzada de nuestro pueblo y su direcciónrevolucionaria por preservar las conquistas logradas en

46

el campo de la salud pública, y por continuar su desarrolloen condiciones de crisis económica profunda.

Las transformaciones actuales del Sistema Nacionalde Salud cubano, distan de las “reformas” por recortespresupuestarios de otros sistemas sanitarios en el mun-do, dados por la crisis económica y financiera, que impli-can reducción sensible en la atención a la salud de lapoblación. En nuestro caso, siguiendo los Lineamientosde la Política Económica y Social del 6to. Congreso delPartido y la Revolución, estas trasformaciones se reali-zan con 3 grandes propósitos:• Continuar elevando el estado de salud de la población.• Incrementar la calidad y satisfacción con los servicios.• Hacer eficiente y sostenible el sistema.

Ya desde finales del siglo XX, en el mundo emergen conmás claridad procesos de cambio que indudablementegravitan en la teoría y en la práctica salubrista y se rela-cionan con distintos factores que, con mayor o menorimportancia, inciden como determinantes en el queha-cer individual o colectivo de los profesionales en saludpública.

Entre estos factores están:• La dinámica demográfica, llamada transición lineal,

toma otras formas de expresión en los países desarro-llados y en desarrollo.

• La transición epidemiológica, con manifestaciones untanto anárquicas por la presencia de formas reemer-gentes y emergentes de enfermedad, rompe los esque-mas con los que habitualmente se trabaja.

• En el terreno político y económico, que constituye elotro telón de fondo para el complejo proceso salud-en-fermedad, se generan nuevas expresiones de las tesisde globalización y al mismo tiempo, la balcanización delos Estados, dando paso a guerras fratricidas con raí-ces étnicas y religiosas extremistas.

47

• Las condiciones de vida en los grandes conglomeradosurbanos del continente se ha empeorado considerable-mente. En esta expresión negativa convergen laconcertación anárquica de la industrialización, la presiónmigratoria campo-ciudad, la pérdida de la capacidadproductiva agrícola, el abandono educacional y sanita-rio, generando nuevas expresiones en la mortalidad.Otro elemento importante es que las inequidades no

solo aparecen entre países, sino dentro de un mismo país,en un estudio presentado por la Comisión sobre Deter-minantes Sociales de la Salud, de la Organización Mun-dial de la Salud en agosto de 2008, comentan:• El niño que nazca en un determinado barrio de Glasgow(Escocia) probablemente viva 28 años menos que otroque nazca sólo a 13 km de distancia.

• En Indonesia, la mortalidad materna es de 3 a 4 vecessuperior entre los pobres que entre los ricos.

• En el Reino Unido, la mortalidad de los adultos de losbarrios más pobres, multiplica por 2,5 la de los adultosde los barrios menos pobres.

• La mortalidad entre los niños de barrios de chabolas deNairobi multiplica por 2,5 la de otras partes de la ciudad.

• El bebé de una mujer boliviana no instruida tiene unaprobabilidad de morir del 10 %, mientras que el de unamujer que haya cursado por lo menos la enseñanza se-cundaria, tiene una probabilidad de morir del 0,4 %.La biología humana no explica por sí sola esas cifras.

Las diferencias entre países, y dentro de un mismo país,son consecuencia del entorno socioeconómico en que laspersonas nacen, viven, crecen, trabajan y envejecen, esdecir, cuanto más baja es la situación socioeconómica deuna persona, peor salud tiene. Es lo que se conoce comogradiente social de la salud, que discurre desde la cúspi-de hasta la base del espectro socioeconómico. Se trata deun fenómeno mundial, observable en los países de ingresos

48

altos, medianos y bajos. La existencia de un gradientesocial de la salud, implica que las inequidades sanitariasafectan a todos.

Por ejemplo, si se consideran las tasas de mortalidadde los menores de 5 años, en función de los niveles deriqueza doméstica, se observa que, dentro de un mismopaís, la relación entre el nivel socioeconómico y la saludmuestra un gradiente. Los más pobres tienen las tasasde mortalidad de menores de 5 años más altas, y lapoblación del segundo quintil de riqueza doméstica, tie-ne tasas de mortalidad en su progenie más altas que lasde la progenie del quintil más rico. En eso consiste elgradiente social de la salud.

Precisamente estas condiciones de vida están deter-minadas por factores sociales, culturales, económicos omedioambientales. En consecuencia, las decisiones polí-ticas que influyen sobre la salud de las personas, no sóloson las relacionadas con los servicios o las políticas sani-tarias, sino fundamentalmente las tomadas en otrosámbitos públicos y a la vez la salud ejerce una relaciónderivada en la economía como podemos observar:• Cada mejora del 10 % de la esperanza de vida, estáasociada a un aumento del crecimiento económico del0,3 %-0,4 % anual.

• El nivel de gasto en salud en los países de bajos ingre-sos es insuficiente para hacer frente a los problemasde salud que se les plantean.

• El nivel mínimo de financiación necesario para cubrirlas intervenciones esenciales, es entre US$ 30 a US$ 40por persona, contrasta con los niveles reales de gasto,del orden de US$ 13 por persona en los países menosadelantados y US$ 24 en otros Estados de bajos ingresos.

49

II.2.2 Ante el impacto de las crisis¿qué le puede suceder al análisis

de la situación de salud de la población?

Si partimos de que un buen Análisis de la Situación deSalud (ASS) constituye el primer paso para alcanzarmejores índices de salud en una comunidad, en la cualdeben integrarse todas las fuerzas que propicien el cum-plimiento de las metas propuestas, al hablar del mismoy evaluar sus determinantes y componentes, es imprescin-dible incluir los aspectos socioeconómicos que intervienen,ya sea positiva o negativamente, en la conformación deun nivel de salud tanto en individuos como en un gruposocial. Se debe realizar un análisis de las condicioneseconómicas y de los estilos de vida que inciden sobre lasalud.

La incidencia negativa de los determinantes económi-cos puede empeorar los estilos de vida: se promueve elestrés, se busca el escape mediante las drogas y el alco-holismo. A todo ello se suma la epidemia silenciosa delsedentarismo y sus consecuencias; también se afectanlos determinantes culturales de la salud, pues se estan-can los planes de alfabetización y se incrementa la de-serción escolar debido a la necesaria incorporaciónprematura al trabajo.

Hoy se asigna cada vez mayor cantidad de recursos ala asistencia sanitaria, es importante que las interven-ciones o acciones de salud que se realizan sean evalua-das desde el punto de vista económico. Con esto sepersigue que los encargados de la toma de decisionescuenten con una herramienta adicional que les ayude aseleccionar la alternativa más eficiente, es decir, alcan-zar el mejor resultado con el costo menor.

A la hora de analizar los recursos asignados a loscuidados en salud, es importante no sólo tener en cuentael valor de lo que se destina, sino asegurar que esto se

50

realiza de la mejor forma posible. Nuestra sociedad haelegido priorizar la salud, lo que es lógico si se tiene encuenta la evolución prevista para la población (Dinámi-ca Demográfica) y lo que representa la salud para el pue-blo cubano.

Ahora bien, cómo repercute esta dinámica demográfi-ca en la economía.

Fuente: Censo de población y viviendas. 2012. ONEI.

Uno de los logros obtenidos en el siglo XX con los avan-ces de la tecnología y del conocimiento científico, fue pre-cisamente aumentar la esperanza de vida de la población,teniendo como consecuencia un cambio en la dinámicademográfica. El envejecimiento de la población va acom-pañado del incremento de la importancia de un riesgoasociado en gran medida a la edad: la dependencia ensus diversas manifestaciones.

51

La tendencia demográfica del siglo XXI es el constanteenvejecimiento de la población. Esta sociedad envejeci-da contará con menos personas laboralmente activas, con-virtiéndose en uno de sus principales retos sociales yeconómicos, la protección de las personas que no puedenparticipar en el mercado de trabajo.

Este envejecimiento de la población se debe, entre otrosmotivos, a las bajas tasas de natalidad, fecundidad y con-siguiente disminución de los nacidos por año (ver gráfi-co Análisis de tendencia de los nacidos vivos por años enCuba), mortalidad y por ende, el aumento de la espe-ranza de vida, y como fenómeno socioeconómico tiene unarepercusión directa sobre la sostenibilidad de los siste-mas de salud y de servicios sociales, lo que obliga a losgobiernos a prestar atención a esta realidad, donde elgasto destinado a los mayores aumenta, y por tanto, elpor ciento destinado a ello del PIB, y es aquí uno de losmayores retos, donde los gastos destinados a la saludvan en un aumento superior a lo que lo hace el PIB.

Las proyecciones demográficas, incluyendo el análisisde la tendencia de los nacidos vivos en los últimos 53 años,muestran grandes cambios en la pirámide poblacional,sitúan a Cuba en el año 2020 como uno de los países dela América Latina más envejecidos. De esta forma, en elreciente concluido censo de población (2012), con 60 añoso más se registra un 18,3 %, muestra del envejecimien-to de la población cubana; y entre 0 y 15 años un 18,4 %,acompañados de una tasa global de fecundidad de 1,5hijos por mujer, muy por debajo del nivel de reposiciónpoblacional. En consecuencia, la mayor concentraciónpoblacional se encuentra dentro las edades comprendi-das entre los 16 y 59 años, al ser el 63,3 % del total.

Luego de analizar la tendencia de los nacidos vivos,podemos entender que ante fenómenos de crisis el Análisis

52

de la Situación de Salud puede afectarse de las siguien-tes formas:

ANÁLISIS DE TENDENCIA DE LOS NACIDOS VIVOSPOR AÑOS, CUBA 2011

2

• Distorsionarse la adecuada evaluación de las tenden-cias de salud y de sus determinantes (sin identificardesigualdades en los riesgos, en los daños y en el accesoa los servicios).

• No generar información útil para evaluar el desempe-ño de dichos servicios y disminuir los recursos extra-sectoriales que aportan en promoción de salud y en elmejoramiento de la calidad de vida.

53

II.3 Los gastos en los sistemasnacionales de salud

Ya desde el informe sobre la salud en el mundo, 1998,“La vida en el siglo XXI: Una perspectiva para todos”, enocasión del 50 aniversario de la OMS, se recoge comopreocupación creciente, la situación de los recursos parala salud, ante la complejidad y el alto costo de sus servi-cios, lo que dificulta la adopción de decisiones correctas parasu asignación. Independientemente de que las tendenciaseconómicas reflejan algunos signos de recuperación, seincrementan las desigualdades, la pobreza, la carenciade vivienda y de educación, el deterioro del saneamientoambiental, el hambre y la desnutrición, lo que afecta di-rectamente el estado de salud de millones de seres hu-manos.

Aun cuando la fluidez de los cambios de la economíamundial hace difícil hacer cálculos precisos y actualiza-dos, la dimensión del problema puede entenderse mejor conuna mirada a los gastos sanitarios en relación con el PIB.• Más de 3 millones de millones de EUR se invertían en

suministros médicos al nivel global en el 2004 (lo queequivalía a tres veces los gastos en armamentos).

• Las tres cuartas partes de esos recursos estaban a dis-posición de los EE. UU., los países ricos que formaroninicialmente la Unión Europea (PRUE) y Japón, loscuales constituyen un total de menos del 14 % de lapoblación global, y solo una cuarta parte para el 86 %restante de la humanidad.

• En el año 2009 los gastos sanitarios globales se acerca-ron a 4 millones de millones de EUR.Veamos los promedios de los gastos sanitarios per

cápita y total (cuadro 2).

54

CUADRO 2. GASTOS SANITARIOS PER CÁPITAY TOTAL, 2008-2010

sesíaP

repdulasneotsaGsoicerpa$SU(atipác

)selautca

nelatototsaG)BIPled%(dulas

8002 9002 0102 8002 9002 0102

aiviloB 58 09 79 9,4 1,5 8,4

lisarB 517 437 099 3,8 8,8 0,9

elihC 567 208 749 9,6 6,7 6,7

aibmoloC 773 293 274 5,7 4,8 0,8

atsoCaciR 816 766 118 4,9 5,01 9,01

abuC 585 276 706 8,01 1,21 6,01

aertirE 11 11 21 3,4 8,2 7,2

sodatsEsodinU 0277 0697 2638 5,61 6,71 9,71

alametauG 991 481 691 0,7 9,6 9,6

ítiaH 53 04 64 4,5 1,6 9,6

sarudnoH 611 431 731 0,6 0,7 8,6

aciamaJ 272 822 742 2,5 9,4 8,4

airegiN 97 76 36 7,5 1,6 1,5

nópaJ 3523 4573 5604 2,4 8,4 8,4

ayneK 33 63 73 5,8 5,9 5,9

onieRodinU 1083 0443 3053 9,8 8,9 6,9

aleuzeneV 895 886 366 4,5 0,6 9,4

55

Estos datos no dicen nada sobre el acceso individual alos servicios médicos que se produce en el interior de lospaíses, pero sí dicen mucho sobre la desigualdad entrelos diferentes grupos de países, la que sigue agravándo-se desde entonces.

Obsérvese que los países de gran desarrollo económi-co como E.U., Japón y Reino Unido, muestran un mayorgasto per cápita, estimado en más de US$ 3 500, sinembargo, el por ciento del PIB de gastos en salud, ex-cepto E.U., lo muestran Costa Rica y Cuba, países demenor desarrollo.

En el mundo las diferencias en gastos en salud sonextremas, el gasto por persona estaba comprendido has-ta el 2010 entre US$ 12 en Eritrea hasta US$ 17,9 en losE.U. El gasto promedio per cápita varía considerable-mente desde US$ 25 en los países de ingresos bajos has-ta US$ 4 692 en los de ingresos altos. Los países másricos con menos carga de morbilidad, consumen más re-cursos sanitarios que los países de bajos ingresos pormayor carga de morbilidad, y aunque el gasto per cápitaes relevante, no hay una relación lineal entre su aumen-to y los resultados en salud. Existen otras variables quetambién tienen un gran peso como: las políticas de pro-tección social o la falta de ella, la organización del siste-ma de salud, el alcance de los programas de la SaludPública y las acciones de promoción de la salud.

El incremento de estos gastos están dados principal-mente en las nuevas tecnologías médicas y los servicios,tanto como el mayor uso de las actuales tecnologías.

Veamos entonces (cuadro 3) cómo ha sido la relacióngasto sanitarios/habitantes por países agrupados.

56

Casi el noventa por ciento de la población global dis-pone de un promedio de gastos sanitarios de menos deUS$ 300/ (percápita), la mitad de ellos de mucho menos,mientras que en EE. UU. se llegó a US$ 8 362/ (per-cápita), en el 2010. La fórmula de “la comunidad de lospueblos” suena ajena ante tal contraste.

El nivel de gasto en salud en los países de bajos ingre-sos, es insuficiente para hacer frente a los problemasde salud que se les plantean, pues los mismos se encuen-tran entre los US$ 30 a US$ 40 por persona, contrastacon los niveles reales de gasto, del orden de US$ 13 porpersona en los países menos adelantados y US$ 24 enotros estados de bajos ingresos.

Ante elocuentes datos nos podríamos preguntar:¿Hasta dónde llegará la carrera de los gastos sanita-rios?¿Qué perspectiva tiene el compromiso de igualdad enla atención médica?

setnatibaH)senollim(

soiratinassotsaG$SUatipácrep

UU.EE . )8002( 003~ 0006

aledsocirsesíaPaeporuenóinU

003~ 0003-0002

osergniojabedsesíaPocimónoce

0003~ 003<

sesíaPetnemacimónoce

serbop

0003~ < 53

CUADRO 3. GASTOS SANITARIOSPER CÁPITA, 2009

57

¿Pueden los sistemas de medicina y de sanidad con-temporáneos cumplir con su compromiso?En nuestro país intentar explicar los gastos sanita-

rios y los resultados de salud que posee la poblacióncubana por medio de un modelo, sería un poco ambiciosoy arriesgado, no obstante, a continuación nos referire-mos a la relación entre el presupuesto y el gasto por ha-bitantes por décadas en la historia del país, que marcanla voluntad política de este en el desarrollo ysustentabilidad de la salud pública.

Aunque el Gasto Nacional en Salud (GNS) en relacióncon el PIB (Fig. 2), alcanzó un promedio en la región deAmérica Latina y el Caribe de 7,3 % y el per cápita es de

PIB¿Inversión?

¿Consumo?

¿Cuánto al gasto social?¿Cuánto al sector salud?

Fuente: Fundamento Economía y salud-col. autores-OPS/CUBA-1999.

Fig. 2. Distribución del PIB.

58

$ 240 USD, existen grandes diferencias entre los diver-sos países. En el caso de Haití estas cifras se comportanen 6,9 % y $ 46 USD, mientras que en Costa Rica larelación GNS-PIB es del 10,9 % y el gasto per cápita ensalud asciende a $811 USD, en nuestro país en el 2010 elpor ciento del PIB fue de 10,6 y el GNS per cápita de 607.

Los datos sobre la composición público-privada delGNS ponen de relieve los retos que enfrentan quienestienen la responsabilidad de adoptar políticas en los paí-ses de la región. La cantidad de recursos canalizados através de los sectores públicos y privados, da una idea delas ineficiencias resultantes de los llamados fallos delgobierno y fallos del mercado, a que están sujetas estasasignaciones, resultado de la ineficiencia asignativa yoperativa.

El binomio política económica-política social ha per-manecido divorciado, con consecuencias negativas paralos sectores sociales, entre los que se destaca la salud.

La política de ajuste para disminuir el gasto públicono tiene solidez política ni social ni económica y va diri-gida solo a tratar de resolver los grandes desequilibriosfiscales. Todo este contexto es tomado en cuenta en losestudios y análisis de la economía de la salud. Si escoge-mos uno solo de los aspectos del concepto salud, la enfer-medad, queda clara su conexión con la economía y lainfluencia, en ambos sentidos, de la una sobre la otra.Esto se observa gráficamente en la Fig. 3.

Los problemas de la ejecución no óptima del gasto ensalud y de la iniquidad en el acceso a los servicios, sonalgunas de las preocupaciones que deben afrontar los en-cargados de diseñar las políticas públicas de salud en lospaíses de la región. El conocimiento de la magnitud ycomposición del gasto nacional en salud, es un elementoesencial para el diseño de políticas orientadas a abordarlos problemas de la eficiencia y la equidad en la asigna-ción de los recursos.

59

En el documento “Salud para todos en el siglo XXI”, sehace referencia a un corte evaluativo de SPT (Salud paratodos) 2000. A pesar de algunos logros alcanzados, suavance se vio obstaculizado por:• Un desarrollo socioeconómico lento.• Una distribución desigual de los recursos.• La inadecuada acción intersectorial en pro de la salud.• El uso inapropiado de tecnología de alto costo.

Ha tenido que pasar un largo periodo antes de que unvolumen determinado de recursos humanos y financie-ros, se reorientara hacia la atención primaria de salud.Los intereses profesionales que prefieren la medicinaclínica y curativa a la preventiva y de promoción, siguen

Fuente: Economía y salud, col. autores-OPS/OMS-CUBA-1999.Fig. 3. Economía de la enfermedad.

60

predominando en los niveles decisorios y normativos delsector salud.

Algunas políticas económicas y de desarrollo han au-mentado la carga de morbilidad, y los gobiernos no hanfinanciado medidas que a largo plazo fomenten y prote-jan la salud. En los países más pobres, la falta de finan-ciamiento de los servicios de salud y otros serviciossociales, y la incapacidad de los gobiernos de recaudarfondos internos e internacionales para el sector salud,obstaculizaron gravemente el desarrollo del ProgramaSPT 2000 y afectan hoy el cumplimiento de los objetivosde desarrollo del milenio.

El rápido crecimiento de la atención privada en nume-rosos países, ha repercutido negativamente en los servi-cios públicos de salud. En la mayoría de los casos hacontribuido a un aumento de los costos, sobre todo debolsillo, a una atención ineficiente, al lucro, y a un acce-so desigual. No todo lo privado es eficiente, y sí es inequi-tativo. Además, no todo lo público es ineficiente.

Se puede afirmar, entonces, que sin examinar la dis-tribución de ingresos y las condiciones reales de vida dela población, no se puede catalogar de satisfactorio eldesarrollo, cuando el análisis se realiza solo a partir delnivel alcanzado por el PIB y la supuesta distribución percápita de este.

El PIB va dejando de ser el elemento por excelenciapara medir desarrollo, al menos el desarrollo humano,por las razones siguientes:• Los costos se han socializado, pero se han privatizado

los beneficios.• El mercado, mejor asignador de recursos, es el peor

distribuidor de riquezas.• El desarrollo económico no es un asunto esencialmente

técnico, sino político, pues debe contar con el apoyo ma-yoritario y el beneficio de las mayorías.

61

• El crecimiento económico no es un fin en sí mismo. Sino eleva el nivel y la calidad de vida de la población, noes un crecimiento real.

• La solución de los problemas de salud y de otros secto-res sociales no se encuentra en la técnica, sino en laeconomía y en la política.

II.4 La salud pública cubana

El Sistema Nacional deSalud (SNS) en Cuba esúnico, integral, regio-nalizado y descentraliza-do. Se estructura en tresniveles administrativosen correspondencia con ladivisión política del país:el nivel nacional, repre-sentado por el MINSAPcomo órgano rector delsistema, el cual cumple

funciones metodológicas, normativas de coordinación y decontrol; el nivel provincial y el nivel municipal.

La salud pública cubana, ejemplo ante el mundo porsu proyección social, comunitaria e intersectorial, ha de-mostrado efectividad a partir de sus resultados mani-fiestos en el transcurso de más de 50 años. Es una de lasprioridades del Estado, que vela por la plena integracióncon la sociedad para el desarrollo conjunto de las políti-cas, estrategias y objetivos que cada momento demanda,según los problemas de salud, bienestar y calidad de vidaque se deban enfrentar.

El trabajo de la salud pública cubana en el nuevo con-texto económico, apunta a identificar aquellas entidadesy actividades del Sistema Nacional de Salud en que se

62

deben centrar los esfuerzos. En este sentido pueden men-cionarse:• Atención primaria de salud. Constituye la piedra an-

gular del sistema sanitario, mediante este enfrenta lamayor parte de las necesidades de salud de la pobla-ción. Del éxito de su trabajo depende, en gran medida,la eficiencia general del sistema. En efecto, una aten-ción primaria efectiva contribuye a reducir las demandassobre otros niveles del sistema de mayor complejidady, por lo tanto, de mayor costo. La atención primariade salud debe concebirse como un sistema de servicios.Su eslabón principal está constituido por el médico y laenfermera de la familia, pero también está integradopor otras actividades, como el programa de atenciónmaterno infantil, el sistema de urgencias, la educaciónpara la salud y el saneamiento ambiental, entre otras.Elevar la eficiencia en este complejo nivel de atención,constituye uno de los más estimulantes desafíos de laEconomía de la Salud.

• Atención hospitalaria. En este nivel de atención se con-centra la mayor parte de los recursos materiales y tec-nológicos del sistema de salud. Su misión no puedeverse aislada de la atención primaria, a la cual com-plementa. Se le suele atribuir el mayor peso en los gas-tos sanitarios, de ahí la importancia de encaminaresfuerzos para hacerla más eficiente. En este sentido,la organización y perfeccionamiento de las actividadeshospitalarias, en cuanto a aspectos gerenciales y de ca-lidad de los servicios, así como el proceso de redi-mensionamiento, desempeñarán un papel decisivo.

•Programa de medicamentos. Promover el desarrollo dela medicina natural tradicional y desarrollar la fárma-co-epidemiología, como medida para incrementar la efi-ciencia en esta actividad, tiene gran importancia parala aplicación de los principios de la fármaco-economía.

63

• Otros. Entre estos se pueden citar los programaspriorizados (atención materno infantil, control de en-fermedades transmisibles, control de enfermedades notransmisibles, atención al adulto mayor), programa deóptica, programa de estomatología y transporte sani-tario.

La estrategia cubana ha alcanzado los propósitos tra-zados en la Conferencia de Alma-Ata, a través de accio-nes concretas de promoción, prevención y protección desalud con alcance universal, participación comunitaria eintersectorial, que tienen a la atención primaria comocélula básica del sistema.

Cuando analizamos los objetivos de desarrollo delmilenio:

1. Erradicar la pobreza extrema y el hambre.2. Educación universal.3. Igualdad entre los géneros.4. Reducir la mortalidad de los niños.5. Mejorar la salud materna.6. Combatir el VIH/SIDA.7. Sostenibilidad del medio ambiente.8. Fomentar una asociación mundial para el desarrollo.

Podemos decir que Cuba ha tenido un avance en estosobjetivos (Convención Internacional de Salud, Cuba-Sa-lud 2012), y se sigue avanzando en ellos gracias a la priori-dad que el sistema socioeconómico cubano otorga a estasmetas a través de la interrelación de los individuos, familias

64

y comunidades, con sus historias, condiciones de vida y suentorno ambiental, cultural, social, económico y político.

Cuba no escapa de los problemas sanitarios que atravie-sa el planeta: el envejecimiento poblacional, las limitacio-nes financieras, la elevación de los costos y la introducciónde nuevos procesos tecnológicos, que obligan a desarrollaracciones de actualización de esquemas de organización yfuncionamiento. Sin embargo, los avances de la salud pú-blica cubana posibilitan enfrentar situaciones complejas,de todo ello, se han alcanzado logros relevantes en el cam-po de la salud, ante los cuales cabe preguntarse:• ¿Por qué la tasa de mortalidad infantil fue de 4,6 x 1 000

nacidos vivos en el año 2012?• ¿Por qué se cumplió en el país con la meta de SPT

(Salud para Todos) y los objetivos de desarrollo delmilenio?

• ¿Por qué están erradicadas o reducidas muchas enfer-medades infectocontagiosas?

• ¿Por qué la esperanza de vida al nacer es de setenta ynueve años?Estos indicadores forman parte de los analizados por

el PNUD para determinar el nivel de desarrollo humanode los países. Las interrogantes arriba expresadas tie-nen sus respuestas en decisiones fundamentales, comoson las siguientes:• Una mantenida voluntad y decisión política por parte

del Estado cubano, en la prioridad que concede a lasalud pública.

• La descentralización del poder y de los recursos.• El presupuesto para la atención a la salud crece por

año y mantiene una adecuada relación con el PIB.• Prioridad en la promoción, prevención y atención pri-

maria de salud.• Inversión sostenida en el desarrollo científico y técnico.

65

• Consecuente formación y constante capacitación de losrecursos humanos.

• Educación universal y gratuita, conjuntamente conotros beneficios sociales.

• Un alto nivel de participación popular.O sea, también se habla el mismo idioma que en la

actualidad circula a nivel internacional, con la única ven-taja de que se llevó a la práctica tempranamente: con eltriunfo de la Revolución, se priorizó esta importante ynoble actividad. El desarrollo alcanzado por el sectorsalud en Cuba, a raíz del proyecto social acometido en 1959,es uno de los elementos que más ha influido en el mejo-ramiento de su potencial humano.

El Sistema Nacional de Salud cubano viene realizandoimportantes reformas a partir de los años sesenta. Du-rante más de cincuenta años se ha producido un procesodinámico de cambios, que ha respondido a las necesida-des y realidades del país (cuadro 4).

CUADRO 4. MOMENTOS TRASCENDENTALESEN LOS AVANCES DEL SISTEMA NACIONAL

DE SALUD (SNS)

Década de los 60• Creación del servicio médico rural.• Creación de las áreas de salud y los Policlínicos.• Creación del Sistema Nacional de Salud.• Implantación de los programas de EDA y campañas de vacu-

nación.Década de los 70• Creación del policlínico comunitario y de la medicina de la

comunidad.• Descentralización de la docencia médica y del sector salud

hasta el nivel municipal.• Implantación del programa de atención materno infantil.Década de los 80• Creación del modelo de medicina familiar.• Desarrollo de las especialidades médicas.• Introducción de tecnologías de avanzada.• Desarrollo de la industria médico farmacéutica.

66

Década de los 90• Se estableció una estrategia con el objetivo de mejorar la

salud de la población cubana, basada en el análisis de lasituación de salud y sus tendencias, en la que predomina-ba la preocupación por el comportamiento de las enferme-dades no transmisibles y los accidentes, con la consiguienterevitalización de programas contra enfermedades emergen-tes y reemergentes.

• El impacto económico se hizo más notable en los años ulte-riores cuando se produjeron cambios en las condiciones devida de la población, deterioro en los servicios y surgieronnuevos perfiles de salud, lo que demandaba un reanálisisde la respuesta social y sectorial de la salud pública.

• Para ello se trabajó en el perfeccionamiento de la atenciónprimaria de salud con la concepción del Policlínico Necesa-rio, la formación de los recursos humanos incorporándosela Licenciatura en Tecnología de la Salud, el mantenimientode los indicadores sanitarios, y en el desarrollo de directri-ces y lineamientos para alcanzar las metas del milenio.

Década 2000-2010Las líneas de trabajo en salud estuvieron dirigidas hacia:• Incremento de la colaboración médica internacional y del

aporte económico de la salud pública a través de las misio-nes de cooperación internacional.

• Se produce una ampliación del proceso inversionista enhospitales, ópticas, farmacias, policlínicos, entre otros.

• Se potencia el desarrollo de la tecnología de punta y lainvestigación.

• Igualmente se trabaja en un grupo de programas entre losque se pueden señalar, el perfeccionamiento del capital huma-no, genético y discapacitado; transporte sanitario, creación yperfeccionamiento de las terapias intensivas municipales,nefrología y hemodiálisis, cardiología, oftalmología, orto-pedia técnica e informatización.

• Reordenamiento, regionalización y compactación de los Ser-vicios de la APS para lograr un incremento de la calidadde los servicios y la satisfacción de la población.

• Reordenamiento Laboral y elevación de la eficiencia delSistema Nacional de Salud.

67

Los objetivos principales de la reforma del SNS cuba-no, se sitúan en la batalla por alcanzar al mismo tiempoeficiencia, calidad, equidad y sustentabilidad de los ser-vicios de salud en general. Estos objetivos se alcanzaránapoyados en los procesos de descentralización, partici-pación comunitaria, intersectorialidad y perfecciona-miento de la gestión.

Con el desarrollo de la estrategia de la Atención Pri-maria de Salud (APS), en el año 1987 se diseñó e imple-mentó el programa para el trabajo del médico y laenfermera de la familia y alcanzar esa atención integrala la salud; pero el mismo no cubrió todas las expectati-vas, al no haberse logrado la transformación de los mé-todos y estilos de trabajo; por la persistencia de unaconcepción verticalizada en el abordaje de los problemasde salud e insuficiencias en la formación integral de losrecursos humanos que, junto a las prioridades del Mi-nisterio de Salud Pública a partir del año 2010 y en arasde continuar mejorando el estado de salud de la pobla-ción con servicios eficientes, sostenibles y de mayor calidad,

Fuente: Informe MINSAP, 2012.

Periodo actual• El sistema de salud experimenta un proceso de transfor-

maciones necesarias en correspondencia con la actualiza-ción del modelo económico cubano.

• El sector salud cuenta hoy con 490,245 trabajadores, quelaboran en 452 policlínicos; 11 492 consultorios; 1 215 ser-vicios estomatológicos; 152 hospitales; 142 hogares mater-nos; 228 casas de abuelos; 126 hogares de ancianos y 13institutos de investigación.

• Este potencial posibilita contar con un médico por cada143 habitantes, un estomatólogo por cada 878 y una en-fermera por cada 117.

• La atención primaria, caracterizada por la Medicina Fa-miliar, se convierte en la estrategia priorizada del Siste-ma Nacional de Salud.

68

se hizo necesario que en el 2011 se actualizara el Pro-grama del Médico y Enfermera(os) de la Familia, comomodelo de APS.

La existencia de estilos de vida inadecuados, manifes-tados a través de los hábitos tóxicos, sedentarismo, obe-sidad, etc., que se han constituido en importantes factoresde riesgo, demuestra que no ha primado el enfoque depromoción y prevención en las acciones de salud. Por otrolado, el insuficiente desarrollo organizativo, funcional yde integración del SNS, además de los problemas con lacalificación profesional, técnica y laboral por perfiles;unido al considerable deterioro de la infraestructura fí-sica y material, no han permitido desarrollar la redintegradora de policlínicos, hospitales e institutos de in-vestigación; no se ha logrado tampoco una verdadera vincu-lación entre asistencia, docencia e investigación, y ha sidomuy limitada la introducción de sus resultados por pro-cedimientos lentos y engorrosos.

Los actores intersectoriales y de la comunidad no sehan utilizado de forma más activa, para incorporar suscriterios a la hora de definir las acciones, no ha existidouna sistematización en la capacitación de los mismos, nien la medición de los impactos que originan dichas ac-ciones.

En el campo de la eficiencia económica, se vienen dan-do pasos en el Sistema de Costo en la Atención Primariade Salud, y no se ha perfeccionado totalmente este siste-ma en la red hospitalaria, lo que no ha permitido total-mente su utilización en la toma de decisiones. No haexistido suficiente preparación en extensión a los direc-tivos del sector; así como se han desarrollado pocas eva-luaciones económicas en los diferentes modelos deatención y programas del SNS.

Todos estos aspectos y otros elementos estratégicos,han sido tomados en cuenta para lograr la revitalización

69

adecuada del SNS, sobre la base de la integralidad, ac-cesibilidad y calidad de todos los servicios de salud, y seacometen las estrategias y acciones siguientes:• Elevación del conocimiento económico de los profesio-

nales y técnicos del sector, con cursos, diplomados ymaestrías en sus diferentes modalidades, incluyendola virtual; un número significativo de ellos se ha incor-porado a esta superación.

• Acercamiento a la población de un grupo importantede servicios, que solo se brindaban en la red hospitalaria,y algunos exclusivamente en los hospitales provincia-les, incluidos servicios de urgencias especializados, talescomo: traumatología, trombolisis, electrocardiografía,fisiatría y rehabilitación, reanimación cardiopulmonary cerebral, nefrología (diálisis), terapia intensiva y ede-ma agudo pulmonar, entre otros.

• Rescatar el desarrollo de las diferentes especialidades.• Garantizar la permanencia de especialistas, funciona-

miento y calidad de los Grupos Básicos de Trabajo(GBT).

• Lograr participación activa de todos los factores, y uti-lización adecuada del análisis de la situación de saludcon las investigaciones correspondientes.

• Descentralizar la docencia de pre y postgrado hasta elnivel de los policlínicos e identificar las nuevas necesi-dades para la formación del egresado.

• Potenciar y calificar la participación de los factores anivel de la comunidad, para el desarrollo de la promo-ción de salud y prevención de enfermedades, hasta lo-grar apoderarse de la misma como agentes de su propiasalud.

• Garantizar el crecimiento de la información científicotécnica y sanitaria través de todas las vías, como li-bros, discos compactos, acceso a Internet, etc., en todoslos niveles y hasta el último lugar del SNS, con vistasal incremento en la gestión de conocimiento.

70

• Desarrollar investigaciones encaminadas a conocer elgrado de satisfacción de la población con los serviciosde salud que se prestan.

• Introducir los resultados positivos de las investigacio-nes en la práctica médica y en el campo de la docencia.

• Incrementar el proceso de las publicaciones científicas,priorizando las relacionadas con la medicina familiar.

• Acometer cursos-diplomados de dirección, para los di-rigentes, reservas y canteras, como un complementoindispensable para el desarrollo de sus funciones.

• Elaboración de un manual de costos para todas las acti-vidades, con un sistema de información cuya utilizaciónpor los directivos del sector sea más práctica; efectuarevaluaciones económicas completas y suficientes; apro-vechar al máximo los conocimientos científicos de losmáster en Economía de la Salud con que cuenta el país,lo que contribuirá a perfeccionar el control económicoy el logro de la eficiencia necesaria.El presupuesto estatal financia totalmente el sistema

de salud de Cuba. El Estado ofrece a la población servi-cios gratuitos de prevención, curación y rehabilitación,que abarcan desde la atención primaria hasta la asis-tencia hospitalaria, las investigaciones diagnósticas, losmedicamentos para enfermos hospitalarios, embaraza-das y otros grupos especiales.

Los gastos de la economía familiar están dirigidos a laadquisición de medicamentos para pacientes ambulatorios,las prótesis, los lentes y otros artículos similares. Todoslos precios son subsidiados por el Estado, que presta,además, ayuda a personas de bajos ingresos.

Las limitaciones materiales del país no han impedidoel incremento de los gastos en moneda nacional del sec-tor salud, los cuales son reflejo de la voluntad política demantener los logros alcanzados En los últimos años seha ido produciendo un incremento en la asignación, deacuerdo con la recuperación de la economía (cuadro 5).

71

Entre 1990 y 1994 se manifestó una reducción de losgastos de atención hospitalaria de 487,8 millones de pe-sos, y un incremento de los destinados a la atención pri-maria, de 299,8 millones a 383,5 millones de pesos.

Estos gastos se corresponden con el incremento de laatención primaria expresado en número de consultas.Se observa que ha continuado el crecimiento tanto en lasconsultas de APS, como en la ASS. Comparativamente,la distribución porcentual deja ver la prioridad estable-cida por el SNS.

En plena crisis económica se adoptan un conjunto demedidas orientadas a mantener los logros alcanzados,sin tener que aplicar las recetas neoliberales, al considerarque la responsabilidad sobre el desarrollo de los serviciossociales es del Estado. Algunas medidas son orientadashacia la consecución de mayores beneficios para los gru-pos más vulnerables: el niño, la mujer, los ancianos.

soñA

sotsaGsenollim()soseped

dulassotsaGsetnatibahrop

%BIP

0991 1,5401 6,89 3,5

5991 9,1221 1,111 6,5

0002 1,6271 9,561 1,6

8002 9,0324 4,673 9,6

0102 2,2974 94,624 6,01

1102 6,2394 63,834 5,01

2102 9,3094 19,534 8,9

Fuente: MINSAP, Anuario Estadístico, 1998 y 2012. Centro de Investigacio-nes del Ministerio de Finanzas.

CUADRO 5. GASTOS DEL SECTOR SALUDY POR CIENTO DEL PIB. PERÍODO 1990-2011

72

Para lograrlo se ratificaron los principios elementalesde la salud pública cubana: que el sistema de salud con-tinuará totalmente financiado por el presupuesto esta-tal y mantendrá la cobertura, gratuidad y accesibilidadtotal a los servicios de salud para toda la población. Es-tos principios van acompañados de objetivos de trabajopara incrementar la eficiencia, la equidad y sostenibilidaddel SNS, especialmente en términos financieros.

El hecho de que se mantenga una creciente asignaciónde recursos en medio de la escasez de estos, no significaen modo alguno que se haya alcanzado la eficiencia ne-cesaria. Al tomar conciencia de la necesidad de trabajarcon eficiencia, se han venido dando pasos desde la déca-da de los 80. Con el establecimiento de los costos hospi-talarios, se buscaban los primeros elementos para medirla eficiencia interna y utilizarla como instrumento detrabajo por parte de los equipos de dirección y colectivoslaborales.

Recientemente se ha trabajado con los costos en la aten-ción primaria y en el Programa Nacional de Medicamen-tos, como elementos de gran peso en los gastos del sectorsalud.

Junto a estos procedimientos, se ha venido creandouna cultura económica, sobre todo en los profesionales ytécnicos de la salud, que son decisores fundamentales enla utilización de los recursos. Para ello, se efectúan cur-sos, conferencias, diplomados, simposios y la recién co-menzada maestría en Economía de la Salud.

Por otra parte, el Ministerio de Salud Pública ha ela-borado un Proyecto de Fortalecimiento de las Capacida-des Nacionales de Economía de la Salud de Cuba, quecon el apoyo de la OPS y la OMS, prevé cuatro vertientesfundamentales:1. Elevación de la eficiencia en la atención de salud.2. Desarrollo de la formación y capacitación de los Re-

cursos Humanos.

73

3. Promoción de investigaciones.4. Desarrollo de la planificación local.

Sin abandonar los necesarios análisis de la eficienciadentro del sector, se preparan condiciones para perfec-cionar los enfoques y la toma de decisiones en el contextomacroeconómico, para lo que se utilizan adecuadamentelos métodos completos de evaluación económica, comocosto-efectividad, costo-beneficio y costo-utilidad.

Entonces estaremos en condiciones de dar respuesta aotras interrogantes:• ¿Cuánto destinar a la APS y cuánto a la atención se-

cundaria?• ¿Cuánto destinar a recursos que disminuyan la esta-

día hospitalaria?• ¿Cuánto destinar a equipos de tecnología muy sofis-

ticada?• ¿Cómo modernizarse y adaptarse al entorno económico?• ¿Cómo enfrentar otras determinantes que influyen en

la salud?Las respuestas acertadas a estas y a otras interro-

gantes, tendrán la necesaria correspondencia en cómodarle una utilización más eficiente a la parte de PIB quese dedica a la salud. O sea, no solo es cuánto del PIB,sino también dónde.

La OMS ha seguido trabajando en los componentespara lograr una mayor eficiencia en la salud. Sobre tododisponer de una política social eficiente. La porción delPIB que se dedica en Cuba al sector salud, es suficiente,y los indicadores obtenidos corresponden a sistemas depaíses desarrollados, por los que se puede inferir queCuba muestra eficiencia en su sistema de salud.

No obstante, debe estudiarse una modificación en lacomposición del gasto, para obtener mayor eficienciaestructural (económica y funcional). En ese sentido, valela pena centrar el análisis en aspectos tales como el re-curso humano, la dotación de camas, la tecnología sanitaria

74

y la proporcionalidad del gasto entre la atención prima-ria y secundaria.

No cabe la menor duda de que continuar perfeccionan-do y fortaleciendo la APS, para obtener un mayor impac-to en el SNS, debe ser tarea prioritaria. Las decisionesde descentralizar aún más determinados servicios, elestablecimiento del Sistema Integrado de Urgencias y elcomienzo de cursos diplomados en varias áreas para losespecialistas en Medicina General Integral, permitiránuna mayor satisfacción de la población, al lograrse unaatención con prontitud y calidad, y una eficiencia inte-gral del sistema.

Es posible potenciar la gestión local, con una partici-pación más consciente y activa por parte de los sectores,líderes formales e informales, y de la comunidad. Debentomarse experiencias e ir generalizando la Estrategia deDesarrollo Municipal, la que contribuye a la consecuciónde mejores resultados, en menor tiempo y a menor costo.

La planificación es otro elemento clave. A través desus diferentes métodos debe servir, entre otros objeti-vos, para liberar recursos ociosos, que pueden serreasignados para mejorar la cobertura, como en el casode las camas, los recursos humanos, la tecnología sanita-ria, etc. Un problema que se aproxima para la planifica-ción, es el crecimiento acelerado del número de personasde 60 años y más. Esta situación tendrá una importanterepercusión socioeconómica sobre el país y sobre el SNS,porque ello aumenta la necesidad de atención de enfer-medades más complejas y costosas.

Como consecuencia de todo lo abordado hasta aquí, sehace necesario considerar la reorientación de las inver-siones en el sector de la salud, lo que desempeñará unpapel decisivo en la eficiencia a la cual aspiramos. Losingresos en moneda libremente convertible (MLC) por elpropio sector de salud, para su autofinanciamiento, hanmantenido su crecimiento, pero aún existen mayores

75

potencialidades que pudieran aprovecharse a partir deun rediseño de los mecanismos, nuevas alternativas, des-centralización, precios y promoción.

Por último, debe existir precisión en la selección delmétodo de evaluación económica que debe ser aplicado,en acuerdo con el subsistema de atención que se analicey los objetivos que se persiguen.

Siempre debe prevalecer un análisis de costo-eficaciaa priori.

OBJETIVOS DE TRABAJO DELMINISTERIO DE SALUD PÚBLICA

PARA EL AÑO 2013• Incrementar el estado de salud de la población y su

satisfacción con los servicios.• Fortalecer las acciones de higiene, epidemiología y

microbiología.• Ejercer la regulación sanitaria.• Consolidar las estrategias de formación, capacitación e

investigación.• Cumplir con las diferentes modalidades de la coopera-

ción Internacional del Sistema de Salud Cubano.• Incrementar la racionalidad y la eficiencia económica

en el Sector.

LINEAMIENTOS ECONÓMICOS Y SOCIALESDEL PARTIDO Y LA REVOLUCIÓN

PARA EL SECTOR SALUD• Elevar la calidad del servicio y satisfacción de la pobla-

ción, con la utilización eficiente de los recursos.• Reorganizar los servicios de salud, acorde con las nece-

sidades de cada territorio.• Consolidar la enseñanza y el empleo del método clínico

y epidemiológico, y el estudio del entorno social en elabordaje de los problemas de salud, para contribuir aluso racional de los recursos en el diagnóstico y trata-miento de las enfermedades.

77

• Incrementar espacios educativos y otras formas, paraevitar la automedicación y el uso racional de los medi-camentos.

• Prestar la mayor atención al desarrollo de la medicinanatural y tradicional.

• Fortalecer las acciones de salud en la promoción y pre-vención para mejorar estilos de vida e incrementar losniveles de salud, con la participación comunitaria eintersectorial.

• Garantizar que la formación de especialistas brinderespuesta a las necesidades del país y a las que se ge-neren por los compromisos internacionales.

II.5 Resumen

Este capítulo de Economía y Salud aborda, desde los con-ceptos iniciales de conocidos economistas del siglo XIX,que incursionaban en estos temas y, en algunos casos,demostraban cómo las leyes y los fenómenos económicosse relacionaban con el estado de salud, y al mismo tiem-po, cómo esa salud influye en la economía.

Posteriormente en el desarrollo del pensamiento y delas ciencias, se han ido perfeccionando las investigacio-nes y los estudios prácticos que van dando un mayor gradode comprensión sobre esta relación.

Es en esta etapa donde se puede asociar, con suficien-te claridad, el aporte de la salud al desarrollo socioe-conómico, así como a sus determinantes que influyensobre el estado de salud; aspectos que están siendo enun-ciados por diferentes organismos internacionales.

En el caso específico del sector salud, es de singularimportancia la política y el análisis sobre el Gasto Na-cional en Salud (GNS); a partir de la porción del Produc-to Interno Bruto (PIB) que se dedica a este gasto, se debevalorar su estructura, componentes y alcance real al to-tal de la población.

78

En este sentido, Cuba, por su régimen social, ha veni-do dando respuesta desde el triunfo de la Revolución,con avances sostenidos, no solo en las cuantías asignadas,sino en la accesibilidad, equidad e igualdad. No obstantelos resultados positivos alcanzados, se continúa en labúsqueda permanente del perfeccionamiento, donde laeficacia, y la eficiencia deben estar presentes.

II.6 Cuestionario

1. ¿En qué consiste la relación entre economía y salud?2. ¿Cuáles son los determinantes socioeconómicos que

influyen en el estado de salud y por qué?3. ¿Qué elementos deben tenerse en cuenta para la asig-

nación de recursos al sector salud?4. Explicar situación actual y perspectivas de los GNS

en América Latina.5. Fundamentar la estrategia y política cubanas, en la

búsqueda de mayor eficiencia.

79

CAPÍTULO III. ECONOMÍADE LA SALUD

MSc. Jorge Cosme Casulo, Dra. Nilia Escobar YéndezMSc. Denys Luque Borjas, MSc. Elena Luque Borjas

MSc. Marcia de la Caridad Proenza Segares

III.1 Introducción

A partir de sus antecedentes y definiciones, la Economíade la Salud se constituye en una disciplina que explica,entre otras cosas, la función de producción en salud; laoferta y demanda de los servicios de salud; los aspectosde la ética médica y la toma de decisiones en un entornoeconómico dado. También se analizan los procedimien-tos y regulaciones establecidas para el proceso de lospresupuestos y sus financiamientos, así como el conoci-miento y aplicación del Sistema Nacional de Contabili-dad, el cual, a través de los diferentes subsistemas,coadyuva al registro, control y adecuada utilización delos recursos humanos, materiales y financieros.

III.2 Definición

Los análisis en el campo teórico de la Economía de la Sa-lud vinculan a las Ciencias Médicas y a las Ciencias Eco-nómicas. En este estricto vínculo se aportan conocimientoscientíficos, así como métodos y enfoques que conformanun marco teórico metodológico de beneficio común.

Los servicios prestados a los individuos no son exclu-sivos de los resultantes de salud, existen otros sectoresque adoptan políticas que de forma directa o indirecta de-terminan la salud de los individuos y de las colectividades,

80

esto delimita que para tratar este rubro como un productosocial, tienen necesariamente que manejarse los aspec-tos económicos con enfoque epidemiológico.

Por otro lado, el elevado monto de recursos que utilizael Sector de la Salud y la rápida elevación de los costos,han contribuido al desarrollo de la economía en esta área,que es la aplicación de teorías, conceptos, técnicas de laeconomía a este sector, y atender sus determinantes, conla finalidad de modificar las circunstancias biológicas,patológicas y culturales.

CUADRO 6. ESTADO Y ATENCIÓN DE LA SALUD(CONCEPCIÓN AMPLIA DE LA ECONOMÍA

DE LA SALUD)

Algunos autores la definen como la Ciencia Económi-ca que estudia la acción de las leyes, objetivos económi-cos, condiciones, factores que aseguran la satisfacciónmáxima de las necesidades de la sociedad en la atenciónmédica y protección de la salud de la población con losgastos mínimos de trabajo social y manual, por tanto, se

Fuente: Economía y salud-Col. Autores-OPS/CUBA-1999.

81

puede considerar que la Economía de la Salud es en sínte-sis la aplicación de las ciencias económicas en el campode la salud.

Se identifican como objetos de estudio de la disciplinaeconómica de la salud:• El lugar que ocupa la Salud Pública en la economía

nacional.• Vías y métodos de aprovechamiento racional y eficien-

te de los recursos humanos, materiales y financieros:efecto económico de la Salud Pública.En su accionar, la Economía de la Salud se relaciona

con otras disciplinas, como son:• La planificación de la Salud Pública• La organización científica del trabajo técnico• Gerencia en salud• Estadística sanitaria• Demografía• Ciencias clínicas, higiénicas y epidemiológicas.

En el sistema de salud se tiene que cumplir la integra-ción multidisciplinaria, y en esta ocupan una posiciónrelevante la integración de la planificación y el finan-ciamiento con las disciplinas clínico epidemiológicas comoun sistema.

Los antecedentes del surgimiento de la Economía dela Salud en Cuba se enmarcan en tres etapas.I. Periodo colonial entre los siglos XVI, XVII, XVIII y XIX. Se

caracteriza porque no existían regulaciones oficiales,no obstante, se reconoce cierta preocupación manifiestaen donaciones para construcciones de hospitales, adop-ción de medidas contra epidemias, como las ocurridasen 1598 de viruela y sarampión en la zona de Guana-bacoa, donde el Cabildo habanero ordenó al alcalde queaportara dinero y medicinas.Estas son las manifestaciones incipientes del finan-ciamiento estatal para la Salud Pública.

82

II. Periodo republicano, entre los años 1902-1958. Laetapa se caracteriza por la concentración de recur-sos y medios disponibles para quienes puedan pa-gar, y escasos o inexistentes para los desposeídos,víctimas del desfalco del presupuesto que el Estadoasignaba para atender la salud en la comunidad; elpresupuesto estatal era de solo tres pesos por habi-tante. En el país no existía un régimen de seguridadsocial, como ya era común en esta época en los paí-ses europeos; se identificaban tres sistemas de aten-ción, estatal-mutualista-privado.

III. Periodo revolucionario de 1959 hasta la década delos 90. En este, se destacan dos etapas:De 1959 a 1970, se caracteriza por la promulgaciónde leyes de beneficio económico-social en el campode la salud, crecimiento vertiginoso del presupues-to, conservación de las instituciones privadas, mu-tualistas y estatales, y se crea el Sistema Nacionalde Salud (septiembre de 1970).Del 70 al 80, en la cual se señalan como elementossignificativos:• Elevación de los gastos en salud en veinte veces

más de los existentes al inicio de la Revolución: deveinte millones llegó a cuatrocientos millones.

• Se implanta en 1976 el Sistema de Dirección y Pla-nificación de Economía lo que permite la descen-tralización del presupuesto a nivel local.

• Extensión de la cobertura de la atención médica, yocupa papel cimero la planificación en la gestiónde salud.

• Creación de los sistemas de normas patrones e indi-cadores del desarrollo de la salud (1979).

• Formación de los especialistas de administraciónde salud con preparación en el tema “Financia-miento de la Salud Pública”.

• Implantación del sistema de costos hospitalarios(1978).

83

La Economía de la Salud es una disciplina relativa-mente nueva en el país, su desarrollo ha sido gradual yascendente desde el comienzo de la década de los 80, yya en los 90 se tomaron una serie de medidas dirigidas aalcanzar mayor eficiencia del SNS y mayor racionalidaden el empleo de los recursos.

III.3 Oferta y demandade los servicios de salud

Los servicios de salud, vistos como función de produc-ción, resultan de la combinación entre las cantidades deinsumos empleados y las cantidades de productos obte-nidos; entendiéndose por insumos, desde los recursoshumanos, equipos, medicamentos y otros materiales,hasta los servicios complementarios o de apoyo.

En el caso de los productos obtenidos o intermedios,son los servicios prestados, como consultas, exámenescomplementarios, intervenciones quirúrgicas, etc.

El resultado de esta función de producción en el sectorde la salud, asociado a la intervención de otros sectoresde la economía, como educación, cultura, etc., propicianun producto final: estado de salud de la población.

La interrelación de los elementos teórico-metodológicosde la disciplina Economía de la Salud, al analizar el lu-gar de la Salud Pública en el sistema de reproducciónsocial, conjuga el interés de los salubristas en la selec-ción de alternativas a la solución de los problemas rela-cionados con las necesidades de servicio de Salud. ElMinisterio de Salud dentro de la línea de investigaciónEficiencia y Economía de la Salud, define las temáticas:

• Análisis de la demanda de servicios sanitarios.• Análisis de la oferta de servicios sanitarios.

84

¿Qué es la oferta? Es la cantidad de un bien que losproductores están dispuestos a producir y a vender conun precio dado en un periodo de tiempo y en condicionesde mercado determinadas.

Los principales factores de la oferta son:• Precio de los factores de producción o servicio.• El estado de la tecnología.• Los objetivos empresariales de los productores.• El precio del bien servicio producido.Para regular la oferta se debe estudiar, por tanto, los

factores estructurales y de producción, el equipamiento,el esquema de organización y el financiamiento.

La estrategia de dirección se dirige a las acciones paraadoptar la oferta de servicio que satisfaga las variacio-nes de la demanda y lograr el éxito al alcanzar el máxi-mo de eficiencia con la utilización de la fuerza laboral entareas múltiples e incrementar la participación del con-sumidor o compartir la capacidad de servicios, ej:multioficio, autoservicio.

En el caso del Sector de la Salud, esta oferta estarádada por:

• Capacidad instalada• Recursos Humanos• Tecnología sanitaria• Otros recursos y servicios.La capacidad instalada está constituida por los espa-

cios físicos (diferentes locales del inmueble), donde sedesarrollarán todas las actividades de una instituciónde salud determinada.

Los recursos humanos, como elemento primordial parael quehacer de las acciones de salud, están conformadospor profesionales, técnicos y trabajadores de servicios yadministrativos.

La tecnología sanitaria abarca todo el equipamientomédico, medicamentos, recursos de laboratorio y otros

85

departamentos técnicos, así como las técnicas y procede-res médicos.

En el caso de otros recursos y servicios, se incluyentodos los equipos no médicos, como son las calderas, plantaseléctricas, equipos de lavandería y cocina, transporte;así como servicios de mantenimiento, de alimentación,de esterilización, etc., que generan los servicios de apoyoal desarrollo de las actividades fundamentales.

¿Qué es la demanda? Es la disponibilidad de un agen-te económico para comprar un producto o servicio.

El deseo por sí solo no constituye una demanda puesel consumidor tiene que disponer de los recursos necesa-rios para convertir el deseo en demanda.

La función demanda de un comprador para un deter-minado producto, es la relación entre el precio del pro-ducto y las distintas cantidades de este que el individuocomprará en un periodo de tiempo dado.

La relación entre demanda y necesidad se expresa enque la necesidad es una sensación de carencia de algo,un estado fisiológico o psicológico, que es común a todoslos seres humanos, con independencia de los factoresétnicos y culturales, mientras que la demanda es unaformulación expresa de un deseo, que está condicionadapor los recursos disponibles del individuo o entidad de-mandante.

Las necesidades son ilimitadas, pero los recursos delcomprador son limitados, por lo que en dependencia desus posibilidades tratará de adquirirlo, es responsabi-lidad del proveedor de servicios o productos satisfacervarias necesidades a la vez, ej: habilitar en la sala deespera áreas de lectura, impartir charlas educativas,hacer demostraciones, de esta forma el usuario recibeademás de la atención curativa, atención preventiva es-timulando la demanda sin existir una necesidad previa,ejemplo, uso de un producto anticonceptivo, inmuniza-ción, regular la dieta, etc.

86

Aunque la salud se produce y consume dentro de unmercado, existe una relación de oferta y demanda de for-ma especial. La necesidad de salud determina la deman-da, que tendrá respuesta por el proveedor de servicio através de un mercado imperfecto, por las característicasque se deben tener presentes:

• Es derivada• Ignorancia del consumidor• La presencia de incertidumbre.La demanda de los servicios de salud es derivada por-

que el consumidor o usuario no decide el tipo de servicioespecífico que va a recibir, ni cómo ni cuándo, quien lodecide es el facultativo, de forma individual o colectiva,según el caso.

La ignorancia del consumidor está dada fundamen-talmente por la ausencia de información que tiene y quepor las características técnicas de la oferta, no está pre-parado para tenerla, aunque quisiera.

La incertidumbre se manifiesta con mayor fuerza eneste tipo de servicio por constituir la enfermedad un even-to imprevisto, y no poder prever en qué momento se va aproducir y con cuánta intensidad; a diferencia de otrosproductos o servicios, donde el consumidor o usuariopuede determinar lo que debe adquirir, para satisfaceruna necesidad determinada.

Estas características ponen en evidencia las imperfec-ciones de este mercado, que, por sus implicaciones éti-cas, merece un trato diferenciado.

La estrategia de dirección de la demanda es la quetrata de canalizarla a las disponibilidades de serviciosexistentes.

El éxito se logra:• Desarrollándola fuera de momentos pico.• Utilizando servicios complementarios.• Con la creación de sistema de reserva.

87

La naturaleza de la oferta y la demanda de los serviciosde salud, está determinada porque siempre son necesa-rios; o sea, no están regidos por fluctuaciones temporales.

Todos estos elementos y los que a continuación se ana-lizarán en los epígrafes correspondientes, se desarrollanen el campo de la microeconomía, referida en el Capítulo I.

III.4 Ética médica y economíade la salud

La salud pública en las próximas décadas en AméricaLatina, debe descansar sobre dos pilares sólidos: el desarro-llo y la equidad.

La crisis económica que afectó a la mayoría de los paí-ses de la región a partir de 1980, dominada por la deudaexterna y por la necesidad de las economías de las nacio-nes de ajustarse a una drástica disminución de la entradade capital extranjero, ha ocasionado violentas reduccio-nes de las inversiones nacionales y de las importaciones,y ha elevado el nivel de pobreza.

La promoción y la protección de la salud puede consti-tuir la única solución posible a las necesidades de saluden las Américas, aunque no sea una solución instantá-nea; y este reto implica un proceso de transformaciónpolítica, cultural y social que permita hacer de la saluden sí, no solo una responsabilidad individual y colectiva,sino una prioridad.

Ello trae consigo la generación de una cultura de lasalud que garantice la promoción y protección de la vidacomo valor supremo, y que la población pueda acceder aservicios oportunos, equitativos y universalmente dis-ponibles (cuadro 7).

88

La economía de la salud constituye una rama de lamacroeconomía que se ocupa del análisis de los merca-dos y de la forma en que estos operan; reconoce que lasalud se produce y se consume dentro de un mercado,como cualquier otro producto o bien, por tanto, su inte-

CUADRO 7

PROMOCIÓN Y PROTECCIÓN DE LA VIDA(VALOR SUPREMO)

Fuente: Escobar, Nilia/2002.

(AMÉRICA LATINA)

DESARROLLOEQUIDAD

PROMOCIÓN Y PROTECCIÓN DE LA SALUD

SALUD

RESPONSABILIDAD INDIVIDUAL Y COLECTIVA

PRIORIDAD

CULTURA DE LA SALUD

POBLACIÓN SERVICIOSOPORTUNOSEQUITATIVOS

UNIVERSALMENTEDISPONIBLES

89

rés primario es el de conocer la demanda y la oferta delos servicios de salud.

Sin embargo, estos nunca serán suficientes a la deman-da, ni aun en los países con alto ingreso económico, debi-do a sus crecientes costos y al aumento de la poblaciónque los requiere, dos variantes que ascienden de un modovertiginoso. Así, el racionamiento y la escasez son unarealidad, por lo cual, uno de los elementos cruciales paralos economistas de la salud es el de la racionalización deestos servicios.

La economía analiza las distintas alternativas de elec-ción en el nivel individual y social, y estudia el problemade la utilización de exiguos recursos. Esta última carac-terística permite incorporar dos de los pilares de la eco-nomía: la eficiencia y la equidad. La primera se relacionacon la obtención del máximo beneficio a un mínimo costo;por ejemplo, ningún paciente debe ser tratado o remitidoa un nivel de atención superior si es posible su diag-nóstico o tratamiento adecuado en una instancia infe-rior. La equidad en salud se refiere a la igualdad deacceso a la atención médica (cuadro 7), y la búsqueda dela equidad se basa en otorgar a la gente igualdad de opor-tunidades para alcanzar el máximo potencial individualy colectivo.

Para la organización mundial de la salud (OMS), lafalta de equidad o iniquidad se refiere a las diferen-cias sistemáticas o desigualdades en materia de salud,que no solo son innecesarias y evitables, sino que ade-más son injustas.

Sin embargo, los esfuerzos continuados para incremen-tar la eficiencia productiva del sistema sanitario, al diri-gir los recursos hacia procedimientos efectivos y mejorarla salud pública, pueden contribuir, pero no acabar, conla diferencia entre demanda y oferta de servicios sanita-rios. De manera que, independientemente del procesode racionamiento o priorización que se practique, o de

90

los resultados, siempre habrá alguien que se sentirá mal-tratado.

Este espinoso tema de la priorización y de la elecciónentre individuos en el nivel microsocial de la distribuciónde recursos —que es el de la relación médico-paciente—,fue reflejado por George B. Shaw, a principios del siglo XX,en su obra The doctor’s dilema, en la que toma como sí-mil la balsa de náufragos que ya está llena, y cómo podíael Dr. Ridgeon, quien había descubierto una cura a latuberculosis, escoger para la única cama disponible en-tre dos enfermos: un joven y brillante artista sin muchosescrúpulos morales y un médico viejo, honesto, dedicadoa sus pacientes.

Fuente: Escobar, Nilia/2002.

CUADRO 7

Igualdad de acceso a laatención médica

Obtención del máximobeneficio al mínimo costo

Otro ejemplo que se puede evocar es el caso de elegirentre una criatura gravemente enferma que necesita una

91

terapéutica de rescate, por muy bajas que puedan serlas posibilidades de éxito, y tratar a una anciana de se-tenta y cinco años discapacitada con incontinencia.

Entonces, cabría reflexionar, si no hay servicios paratodos, ¿con qué criterio ético se escogen las personas alas cuales brindar estos, si todos tienen iguales derechos?

El financiamiento de la salud es ahora el meollo de lapolítica sanitaria y esta, a su vez, un aspecto muy signi-ficativo de la política en general. La teoría y la praxis dela justicia configuran entonces el concepto y el cuidadode la salud. El problema de la justicia distributiva —pa-ladín de la bioética de la política sanitaria— es ético yeconómico, una cuestión de principios y resultados.

En la atención sanitaria, las cuestiones referentes aestructura y asignación de recursos, siempre implicaninterrogantes sobre la justicia. Así, algunas reflexionesse relacionan con frases retóricas conocidas, tales como:“los médicos tienen derecho a la libertad de elección”;“los pacientes tienen derecho a la atención de la salud”; “lalibre empresa y la competencia resolverán los problemasde la medicina”; “hoy día, en toda nación adelantada,elEstado proporciona atención de la salud para todos”.

Por otro lado, cuando un paciente acude a una instituciónde salud en busca de asistencia, corresponde al médicoadoptar medidas que suponen un gasto sanitario, razónpor la cual se impone cuestionarnos: ¿es exclusivamenteuna determinación del médico prescribir un tratamien-to?, ¿existe o debe existir alguna limitación en la ofertaterapéutica?, ¿es ética o no la decisión unilateral delmédico para indicar un tratamiento?, ¿es acaso la “liber-tad clínica” en nuestro medio un derecho de los médicoso un mito?

La libertad clínica era el derecho de los médicos, alque algunos le conferían un carácter divino, para hacercualquier cosa que en su opinión fuera lo mejor para sus

92

pacientes; en tanto que para otros representaba un mitoque impedía el verdadero avance.

¿Qué pensar entonces en relación con el alegado con-flicto entre economía de la salud y libertad clínica?

Hace tiempo ya que los profesionales de la salud hancomenzado a preocuparse por los recursos y los costos deresultados de salud o satisfacción del paciente; y en lamedida en que los recursos sean optimizados devotamen-te para servir a los intereses de los pacientes, los médi-cos encontrarán que es maximizada su propia libertadclínica.

Por tanto, ¿podría inferirse que la economía de la sa-lud realmente impide la libertad médica?, o mejor aún,“¿que la economía de la salud no es el final de la libertadclínica, pero que la demanda de mayor responsabilidaden el uso de los recursos es una más amplia y quizás másadecuada limitación de su campo de acción?”.

El papel de la economía de la salud no es gastar me-nos en ello, sino invertir mejor, es decir, obtener los ma-yores beneficios sociales con menores costos.

La economía de la salud, como ciencia, trata de ofre-cer el mayor grado de bienestar posible a partir de losrecursos disponibles y esto constituye un objetivo ético,por cuanto se deduce que resulta ético ser eficiente y esno ético ser ineficiente.

De todo lo cual se infiere que los profesionales de lasalud, tienen un relevante y doble papel, al ser guardia-nes del uso de los recursos de nuestro sector, y por otrolado, lograr que los pacientes reciban una atención inte-gral y calificada.

Pero lo más grave del problema radica en que la altatecnología sirve cada vez más a un menor número depersonas y, por consiguiente, el acceso a la salud se vuel-ve uno de los mayores privilegios de una minoría afortu-nada que se edifica, dolorosamente, sobre los cadáveresde millones de seres humanos. Se dice que vivimos la

93

época de los “derechos humanos”, y parece que el másreal de todos es el derecho a morir por hambre y enfer-medad, donde poco o nada importa que una personamuera, y menos aún, si se trata de uno de los tantosmiles de desocupados, ya que por cada trabajador quemuere, hay decenas o centenas de ellos que se disputanel puesto.

De modo que amplios sectores de la población quedanmarginados al acceso, no ya de tecnologías de punta, sinoa los más elementales servicios de salud, porque el sala-rio básico de cualquier individuo en muchos países sub-desarrollados ni siquiera cubre lo indispensable para lasupervivencia familiar, y por tanto, está lejos de cubrirel costo de la atención médica más elemental, y muchomás lejos aún de aquello que requiere alta tecnología.Ante tal situación, los gobiernos escogen el camino másfácil: atender a los enfermos pobres a través de un siste-ma asistencial anticuado e ineficiente.

III.5 Financiamiento y presupuesto

III.5.1 Financiamiento

El financiamiento de los servicios de salud está dentrodel denominado gasto social, que incluye además: edu-cación, vivienda, saneamiento y protección de niños yancianos. El gasto social se orienta, por lo tanto, a ga-rantizar la vida de los habitantes de un país, y de sucuantía dependerá, en buena medida, el grado de bien-estar, la calidad de vida y las posibilidades de enfrentarlos problemas del sector salud.

El financiamiento implica el cubrir los costos que de-mandan los servicios de salud para garantizar un entor-no saludable, prevenir las enfermedades, promover lasalud y atender los requerimientos de los usuarios.

94

El financiamiento de los servicios de salud debe ase-gurar algunas características mínimas, tales como: equi-dad, cobertura universal, calidad del servicio, suficienciade los recursos, eficiencia, sostenibilidad, oportunidad.

El financiamiento del sector salud puede ser divididoen dos grandes rubros: público y privado. En el primerose incluyen todos los aportes que hace el Estado; en elsegundo, los aportes que en forma directa efectúa cadaciudadano.

Se considera fuente de financiamiento, al sitio de don-de provienen los recursos monetarios, con los cuales operacualquier servicio de salud que se brinde a la población.

Fuentes posibles:• Financiamiento con recursos nacionales.• Financiamiento con recursos externos.Pueden ser:• Estatales.• Seguridad social.• Contribuciones de organismos no gubernamentales.• Contribuciones voluntarias.• Pago directo del usuario.

III.5.2 Presupuesto

En una entidad, el éxito de lograr los objetivos propues-tos radica en la eficacia, efectividad y eficiencia quemuestran sus directivos y trabajadores en el uso y ma-nejo de los recursos para desarrollar su encargo social.

Para alcanzar las metas propuestas en un periodo de-terminado, es preciso contar no solo con el capital huma-no, sino también con aquellos recursos materiales quefacilitan el desarrollo de la actividad, razón por la cualel presupuesto desempeña un papel primordial.

95

“Un presupuesto es un plan financiero comprensivoque anticipa la ruta esperada para ejecutar las metasfinanciera y operacional de una organización”. Este debeser cuidadosamente elaborado, por lo que es importanteque se coordinen colectivamente las tareas, de modo quecada cual precise puntualmente sus necesidades, por loque antes de confeccionar el anteproyecto deben organi-zarse todos los aspectos que contribuyan a una planifi-cación con calidad, y es preciso constituir el comité depresupuestación de la entidad, es importante, además,confeccionar el “Manual de Presupuesto”.Comité de PresupuestaciónEs un Comité Ejecutivo, formado por un equipo de tra-bajo, compuesto generalmente por directivos con autori-dad para fijar políticas que regirán la programación delas operaciones.

Beneficios que se obtienen:• Coordinación de tareas.• Compromiso en la ejecución de los objetivos.• Logra mayor participación del personal.• Despierta el interés para el logro de los objetivos y metas

a alcanzar.Dentro de las principales tareas de la presupuestación

se destacan:1. Preparación del Presupuesto: En él se define el Comi-

té de Presupuestación, se estudian las regulaciones ynormativas que deben cumplirse y se determina el pe-riodo de presupuestación, así como las principales ac-tividades a desarrollar.

2. Elaboración del Presupuesto: Se definen los elemen-tos y partidas del presupuesto y su elaboración.

3. Administración del Presupuesto: Se ejerce el controlde la ejecución del presupuesto por partidas, elemen-tos y subelementos, su rectificación y las acciones parasu cumplimiento.

96

Las principales características de la presupuesta-ción son:

• Permite comparar y evaluar los gastos e ingresos.• Contribuye a racionalizar los recursos.• Propicia la definición de responsabilidades.• Exige establecer políticas y objetivos precisos.• Obliga a la revisión y evaluación de los resultados.

III.5.3 El Presupuesto del Estado

Es un balance de Ingresos y Gastos que posibilita con-trolar el uso de los recursos financieros. En Cuba se en-cuentra estrechamente vinculado con el plan de laEconomía Nacional, ya que es el respaldo financiero delos recursos contenidos en los planes de desarrollo eco-nómico.

97

Los ingresos del presupuesto se conforman teniendoen cuenta los volúmenes de producción, ventas de mer-cancías, crecimientos de la productividad, disminucio-nes de costos y la política tributaria. En ellos se agrupandiferentes conceptos de acuerdo con las fuentes de captación,como son: impuestos de circulación; los impuestos, ta-sas, contribuciones de las empresas, organizaciones y po-blación, así como ingresos no tributarios y otros ingresosdel Estado. En los gastos se incluyen los destinos parafinanciar, como subsidios e inversiones de la esfera pro-ductiva, así como para desarrollar las actividades de lasUnidades Presupuestadas. El balance entre Ingresos yGastos muestra un resultado que según sus análisis pue-de ser:• Déficit: Cuando los gastos son mayores que los ingre-

sos, por tanto existe un faltante de recursos moneta-rios para financiar todos los materiales.

• Superávit: Cuando los ingresos son mayores que losgastos, o sea, sobrarán recursos monetarios despuésde cumplimentar todas las obligaciones del Estado.

III.5.4 Sistema Presupuestario

Es un conjunto ordenado y coherente de principios, dis-posiciones, normativas, procesos e instrumentos técnicos,que tiene por objeto, la elaboración, aprobación, ejecu-ción y control de los presupuestos públicos, en el marcodel plan de la economía.

Principios del Sistema Presupuestario:• Equilibrio. Para cada gestión fiscal en cada entidad, el

monto total del presupuesto de gastos debe correspon-der al monto total de recursos incluidos en el presu-puesto.

• Sostenibilidad. El presupuesto de cada entidad debeajustarse a las posibilidades reales de su financiamiento.

98

• Universalidad. El presupuesto de cada entidad debecontener todos los recursos y gastos que se estimendisponer en cada periodo fiscal.

• Transparencia. Debe ser expresado en términos clarosy difundido para su conocimiento.

• Flexibilidad. Debe ser objeto de ajustes o modificacio-nes en correspondencia con las disposiciones legales ytécnicas establecidas.En Cuba la organización del Sistema Presupuestario

está determinada por su estructura política y adminis-trativa.

III.5.5 Elaboración del Presupuesto en Salud

Intervienen todas las unidades del Sistema Nacional deSalud, en la confección del anteproyecto, que es presen-tado para su aprobación al nivel correspondiente, con-solidándolo en el Ministerio de Salud Pública para elevaral Ministerio de Finanzas y Precios encargado de eva-luarlo de conjunto con los demás organismos de Direc-ción Económica del Estado; se conforma entonces elproyecto de Ley de Presupuesto del Estado, que se some-te a la consideración del Consejo de Ministros y proponea la Asamblea Nacional del Poder Popular su aproba-ción definitiva, después de analizado y debatido.

Al ser aprobada la Ley de Presupuesto, el Ministeriode Finanzas y Precios comunica a los Organismos y a lasDirecciones Provinciales del Poder Popular las cifrasdefinitivas, con el objetivo de desagregarlas a sus unida-des y ser presentadas a los trabajadores con sus posiblescambios, etapa muy importante, teniendo en cuenta quedebe ser de conocimiento de todos los factores de las unida-des con el objetivo de participar en la toma de decisiones.

99

III.5.6 Administración del Presupuesto

Es la etapa más importante de la presupuestación, cons-tituye la vigilancia sistemática del comportamiento degastos e ingresos, garantiza la toma de medidas oportu-nas para cumplir con los objetivos proyectados y fortale-ce el papel regulador que tiene el presupuesto.

Para un control eficiente, se deberán evaluar mensual-mente el comportamiento del presupuesto, asegurar elcumplimiento de los ingresos previstos, de manera talque no se produzcan desbalances que impidan financiarlos gastos proyectados. De igual forma, se deberá garan-tizar que estos últimos no excedan los límites estableci-dos en el Presupuesto.Liquidación de PresupuestoConstituye una rendición de cuentas del cumplimientode los compromisos y objetivos trazados en el presu-puesto.

Al concluir el periodo presupuestado, es importanterealizar un análisis de su ejecución, fundamentando lasdesviaciones, que será obligatorio enviar al OrganismoSuperior para su evaluación; es necesario además, el con-trol de los gastos unitarios con el objetivo de realizarcomparaciones con los establecidos en el proyecto del si-guiente periodo. Es vital el control de la ejecución presu-puestaria para precisar posibles errores contables queatenten contra la confiabilidad de la información.FinanciamientoCada entidad, después de recibir las cifras directivas,deberá recalcularlas con el objetivo de elaborar su pre-supuesto definitivo, por ello estimará el comportamien-to de sus obligaciones de acuerdo con las actividadesplanificadas y las necesidades de recursos financieros,mediante el modelo TP-98, desglosadas mensualmente.

100

III.5.7 Inversiones y Gastos corrientes

Gastos corrientes. Son el resultado del empleo de los re-cursos financieros que se les asigna a las entidades pre-supuestadas para el desarrollo de sus actividades, seanalizan por epígrafes y partidas, ejemplo: salario, con-sumos de materiales, etc.

Gastos de inversión. Representan el empleo de recur-sos para crear capacidades, mediante la adquisición oformación de Activos Fijos Tangibles.

III.5.8 Técnicas presupuestarias

El presupuesto funcional. Es una clasificación funcionalque se ocupa de los gastos del gobierno, y está destinadoa facilitar la formulación de programas al nivel del Jefe

101

del Ejecutivo y al de la revisión legislativa. Esta clasifi-cación establece como gastos, el presupuesto por pro-gramas que el gobierno está llevando a cabo, en términosde los grupos económicos o de intereses a los que sirve.

Presupuesto de ejecución o de tareas. Se define comouna clasificación presupuestaria que enfatiza en las ac-ciones que el gobierno realiza, en vez de los bienes que elgobierno compra, o sea, este presupuesto desplaza elénfasis de los medios de realización a la realización mis-ma, es su diferencia fundamental con el presupuesto fun-cional.

Presupuesto por programas. Este presupuesto preten-de seleccionar entre los programas alternativos el quemejor sirve a un objetivo público determinado. Se tratade aplicar una técnica que permita comparar los diver-sos programas y ayudar en la elección de los que debenemprenderse. El medio técnico para esta selección, con-siste en definir los posibles costos y beneficios de un pro-grama determinado para servir a un objetivo dado, ycuando el beneficio no se pueda medir, se analizan losprogramas que ocasionan menor costo para alcanzar unfin dado, de tal forma que puedan ordenarse los diversosprogramas disponibles, se cuantifican sus resultados es-perados y se eliminan aquellos considerados inadecua-dos. Por lo tanto, el presupuesto por programas es uninstrumento que se utiliza para planificar la política.

Presupuesto de base cero. Es un proceso operativo deplanificación y presupuesto que exige que todo adminis-trador justifique toda su petición en detalle desde el prin-cipio (de aquí la base cero).

Métodos de elaboración del presupuesto en Cuba. Parti-cularidades en el Ministerio de Salud PúblicaLa implantación de la nueva división político adminis-trativa y el establecimiento de los Órganos Locales delPoder Popular, como acciones fundamentales en el proceso

102

de descentralización institucional, condicionaron la con-formación actual del Sistema Presupuestario del EstadoCubano.

El traslado de un conjunto de actividades productivasy de servicios a los órganos provinciales y municipalesde Gobierno, así como la competencia en el campo de sugestión y administración, dio lugar a la formación de lospresupuestos locales, dándoles a los gobiernos la máxi-ma autoridad en el manejo de los recursos financieros.

De esta forma se combinó la voluntad política y lasnecesidades territoriales para desarrollar en nuestro paísuna potente red de instituciones de salud, dotada de lamás moderna tecnología médica.

En el sistema presupuestario de Cuba, se combina laadecuada dirección centralizada del sistema con el reco-nocimiento y otorgamiento de facultades y derechos alos órganos Locales del Poder Popular.

La tercera parte de los gastos del Presupuesto del Es-tado en Cuba, son financiados directamente a partir delos Presupuestos Locales, lo cual da la medida del pesoconsiderable que representan los recursos administra-dos descentralizadamente por los Órganos Territorialesde Gobierno. Estos incluyen la casi totalidad de los gas-tos de educación, salud, asistencia social, comunales, etc.

Las técnicas de presupuestación que se utilizan enCuba son:

• Método de análisis económico.• Método de coeficientes.• Método de balance.• Método normativo.El método que se utiliza en salud pública es el norma-

tivo.Método normativoLos gastos corrientes de la actividad presupuestada, seclasifican por ramas, que a su vez se dividen en grupospresupuestarios de acuerdo con las características de

103

cada actividad, incluyendo los grupos comunes a todaslas actividades.

El grupo es el nivel inferior del clasificador presupues-tario de gastos, constituye un eslabón básico de singularimportancia para la planificación, ejecución y control delos gastos corrientes de la actividad presupuestada. Losgrupos, según la forma en que se planifican los gastos,se dividen en normados y no normados.

El cálculo de los gastos de los grupos normados se efec-túa sobre la base de los niveles de actividad o indicadoresde cálculo, y las normas unitarias de gastos o gastosunitarios, se obtienen al dividir la ejecución de gastosdel periodo entre los niveles de actividad.

En el caso de los grupos no normados, el cálculo degastos se efectúa sobre la base siguiente: ejecución histó-rica, aplicación de una tasa de crecimiento y conocimien-to con antelación de nuevas actividades o institucionesque generen gastos, así como ejecución no repetitiva. Enel caso de salario, se determina sumándole a la ejecu-ción los graduados y disminuyéndole el por ciento deausentismo.

En el sector salud, la planificación de los grupos nor-mados, responde a los niveles de actividad solo en losepígrafes de alimentos, medicamentos y afines y otrosgastos fundamentales, el resto del plan se elabora sobrela base de las ejecuciones reales obtenidas en periodosanteriores. El salario se determina de la siguiente for-ma: a la ejecución estimada del año se le suman los gra-duados, el completamiento de plantilla y la variación delpersonal en curso, y se le restan las bajas de personal yel ausentismo.

Como grupos normados, en la actividad de salud clasi-fican solamente los hospitales, el resto de las unidadesconstituye grupos no normados (no responden a nivel deactividad alguno), ejemplo: policlínicos, clínicas estoma-tológicas, hogares, etcétera.

104

Para la elaboración del anteproyecto del presupuestoen el sector, se utiliza la metodología conjunta estableci-da por el Ministerio de Finanzas y Precios y el Ministe-rio de Salud Pública.

Se planifican por el departamento de política de saludlos servicios y tipos de unidades con los niveles de activi-dad (días pacientes), este nivel de actividad se multiplicapor las normas de gastos, y da como resultado el plan delos epígrafes normados al cual se le suma el resto de losgastos (no normados). Para la distribución del presupues-to, se utilizan las mismas bases de su elaboración.

Elementos que deben tenerse en cuenta para que el pre-supuesto sea efectivo• Estar estrechamente coordinado con la administración

y los sistemas de control.• Debe contarse con un óptimo Sistema de Costos que

acumule y propocione datos.• En la planeación del presupuesto deben participar fun-

cionarios que conozcan su responsabilidad y que ac-túen para lograr los objetivos.

• Debe contarse con diferentes niveles de actividad quepermitan medir de forma eficiente los resultados.Actualmente se trabaja en perfeccionar la forma de

elaboración del presupuesto a través de:• Elaboración de fichas de costos.• Perfeccionamiento de la metodología del sistema de

costo actual.• Diseño de Sistema Automatizado para la elaboración

del presupuesto por áreas de responsabilidad.Ejemplo práctico: Los gastos y nivel de actividad de uncentro hospitalario en el año 2002, fueron los siguientes:

105

Nivel de actividadDías pacientes: 16 766

Se solicita que se determine el presupuesto de otrosgastos (grupos normados) del año 2003, y se proyecte unnivel de actividad de 18 543 días pacientes.1. Cálculo de las Normas Unitarias de Gastos del año 2002.

Gastos / nivel de actividadAlimentos: $ 50 300.00 / 16 766 = $ 3.00Medicamentos: 201 192.00 / 16 766 = 12.00Otros gastos: 264 000.00 / 16 766 = 15.75

2. Presupuesto de otros gastos por conceptos.Norma Unitaria de gasto del año 2002 x nivel de activi-dad que se proyecta

Alimentos: $ 3.00 x 18 543 = $ 55 629.00 Medicamentos: 12.00 x 18 543 = 222 516.00 Otros gastos: 15.75 x 18 543 = 292 052.25

3. Presupuesto total de otros gastos (grupos normados)del año 2003.Suma de otros gastos por conceptos.

Alimentos: $ 55 692.00Medicamentos: 222 516.00Otros gastos: 292 052.25Total: $ 570 197.25

opurGoiratseupuserp sotsagsortO sotnemilA sotnemacideM

ocinílC.psoHocigrúriuQ

20.10.31

00.000462$ 00.00305$ 00.291102$

Ejecución de gastos

106

III.6 Sistema nacional de contabilidad

III.6.1 Origen y objetivo

La contabilidad registra, clasifica y resume en términosmonetarios las operaciones económicas que acontecen enuna entidad y, por medio de ella, se interpretan los re-sultados obtenidos, lo que representa un medio efectivopara la Dirección de la entidad.

A partir del año 2010 se realizan algunos cambios enel Sistema de Contabilidad de las Unidades Presupues-tadas en busca de su perfeccionamiento, considerandolos siguientes aspectos:• La contabilidad tiene su base fundamental en las si-

guientes resoluciones:• Res. No. 298/10 que pone en vigor el Clasificador por

Objetos de Gastos del Presupuesto del Estado.• Res. No. 314/10 que pone en vigor la Norma Específi-

ca de Contabilidad para la Actividad Presupuestadasobre la Presentación de los Estados Financieros.

• Res. No. 315/10 que pone en vigor el Nomenclador deCuentas de la Contabilidad Gubernamental.

• Para el año 2011 se toman decisiones por la Direcciónde Política Contable en el país entre las que se encuen-tran:• Eliminar las cuentas de orden y utilizar una combi-

nación entre las cuentas de gastos patrimoniales y elmovimiento de cuentas reales para la ejecución pre-supuestaria, incluyendo la simplificación de los cla-sificadores presupuestarios.

• Ordenamiento de las cuentas bancarias que admi-nistran los órganos y organismos.

• Estados Financieros Preformas.

107

• Por tanto surgen nuevas Resoluciones:• Res. No. 401/2011 que pone en vigor el Clasificador

por Objetos de Gastos del Presupuesto del Estado.• Res. No. 402-2011, pone en vigor el Nomenclador de

Cuentas de la Contabilidad Gubernamental.• Res. No. 434-2011 que pone en vigor la Norma Espe-

cífica de Contabilidad para la Actividad Presupues-tada sobre la Presentación de los Estados Financieros.

• Cambio del devengo presupuestario:• Devengo de los gastos en función de la corriente real

de bienes y servicios con independencia de cuándo seproduzca la corriente monetaria o financiera.

• Solo tendremos Contabilidad Patrimonial.• Se modifican las normas cubanas de contabilidad para

la actividad presupuestada y un significativo grupode normas presupuestarias.

• Clasificador de cuentas contables.• Se mantiene la diferenciación en el análisis de las

cuentas de gastos:– Actividad Presupuestada.– Plan Turquino.– Otras entidades.

• Clasificador por Objeto del Gasto.Se confecciona:• Según lineamientos del costo.• Partida – Elemento – Subelemento.• Nivel de definición.• Centralizado por el MFP, Partida y Elemento.• Descentralizado Subelemento.• Partidas: 7.• Elementos: 32.

108

• Se elimina el Clasificador de Grupos Presupuestariosy se contabiliza:• Por los centros de costos identificados por las Unida-

des Presupuestadas.• Utilizar el Nomenclador de Actividades Económicas.• Clase como subcuentas.• Se eliminan grupos comunes y se crean cuentas de

gastos para:– Desastres-cuenta 873 Actividad Presupuestada y

cuenta 874 Plan Turquino.– Proyectos-cuenta 825 Actividad Presupuestada y

cuenta 826 Plan Turquino.– Eventos-cuenta 867.

• Análisis de los Gastos de Capital• Contabilidad Patrimonial por avance de obra.• Compra de Activos Fijos tangibles e Intangibles.

• Estados Financieros que tendrán un formato fijo y sepondrán vigentes por resolución de las Normas Espe-cíficas de la contabilidad.• Estado de Situación.• Estado de Resultado.• Estado de Gastos.• Inversiones y Donaciones.• Estado de Disponibilidad.Para el año 2013 se detectaron elementos que necesi-

tan ser modificados o incorporados, por lo que resultanecesario actualizar el Nomenclador y Clasificadores deContabilidad Gubernamental y consecuentemente de-rogar las Resoluciones No.401, 402, y 434 del 2011, eimplementar:• Resolución 472-2012, pone en vigor el Nomenclador

de Cuentas de la Contabilidad Gubernamental• Res. No 479/2012 que pone en vigor el Clasificador por

Objetos de Gastos del Presupuesto del Estado.

109

• Res. No. 486-2012 que pone en vigor la Norma Especí-fica de Contabilidad para la Actividad Presupuestadasobre la Presentación de los Estados Financieros.¿Qué facilita la contabilidad?

• La toma de decisiones, ya que constituye una eficazherramienta de dirección.

• La planificación y control de las operaciones.• Las coordinaciones de las actividades desarrolladas.• La información a los interesados externos, al con-

sejo de dirección y al colectivo de trabajadores.• La exigencia por parte de la administración y el análi-

sis de la eficiencia y del control de los recursos asigna-dos por el Estado.

• La formación, complementación y aplicación de las nor-mas de administración.La contabilidad no constituye un fin en sí misma, sino

que representa un medio para poder llegar a obtener lainformación requerida para la dirección de la entidad.

¿Con qué otras disciplinas se relaciona la contabilidad?• Economía. Por formar parte de esta.• Estadística. Tiene en cuenta series históricas.• Derecho. Debe conocer Legislación de derecho laboral,

fiscal, civil, mercantil, para saber las leyes que regu-lan esta.Nuestra práctica contable debe caracterizarse por:

• La eliminación de toda rigidez posible, que permitauna adaptabilidad total a las condiciones específicasde cada entidad.

• Permitir una adecuada comunicación con otros países,y adoptar una terminología afín a la práctica contablemás difundida.

• Eliminar el excesivo tutelaje en materia de registrocontable y posibilitar a los profesionales de la contabilidadla opción de analizar y decidir sobre la real naturaleza

110

económica de cada hecho y sobre sus formas más racio-nales de registro, a partir de un conjunto de instru-mentos básicos y la observancia de los principios decontabilidad generalmente aceptados.Para dar respuesta a los objetivos básicos anteriores,

se han instrumentado principios para tener en cuentaen el Registro Contable.

III.6.2 Los principios de contabilidad

Los principios de contabilidad están llamados a preser-var la coherencia metodológica del trabajo contable ya garantizar el control interno de las operaciones de-sarrolladas en cada entidad, y son de obligatorio cumpli-miento.

A continuación se enumeran los principios que se es-tablecen en la práctica contable de nuestro país.Principio de registroRegula cómo deben registrarse los hechos económicos queacontecen en una entidad y dan lugar a las diferentesoperaciones. Todo hecho económico de una entidad hayque registrarlo. Ejemplo, la utilización de recursos.Principio de uniformidadEstablece la obligatoriedad de lograr que toda la infor-mación contable debe ser igual en todo el país y de estaforma poder efectuar la comparación de las informacio-nes contables obtenidas.Principio de exposiciónEstablece reglas para la presentación, agrupación y or-denamiento de las cuentas contables en los estados fi-nancieros.Principio de periodo contableLas operaciones económicas así como los efectos de ellasderivados, se contabilizarán de forma tal que se corres-

111

pondan con el periodo económico en que ocurren, paraque las informaciones contables muestren con claridadel periodo a que estas corresponden y pueda determi-narse el resultado de cada ejercicio económico.

Las normas de valoración y exposición constituyen unareferencia normativa, por intermedio de la cual se registranlos hechos económicos y financieros sobre bases prede-terminadas y permanentes que aseguran la transparenciade la gestión de la entidad. Conceptualmente el conteni-do básico de las cuentas que conforman los estados con-tables, está destinado a cinco grupos: activos, pasivos,patrimonio, ingresos y gastos.

Activos. Lo integran el conjunto de bienes y derechoscuantificables derivados de transacción o de hechos pro-pios de la entidad, capaces de financiar actividades eco-nómico-financieras, razonablemente proyectadas.

Pasivos. Obligaciones simples o documentadas prove-nientes de la adquisición de bienes y servicios vincula-dos con la actividad de la entidad, adquiridos para suconsumo o venta sin transformación, o para su procesa-miento y posterior consumo o venta.

Patrimonio. Conceptualmente constituye la diferenciaexistente entre el total de los activos de una entidad es-tatal y el total de sus pasivos.

Ingresos. Se registra el importe de los ingresos queobtiene la unidad presupuestada en el desarrollo de suactividad.

Gastos. Se registra el importe de los gastos por consu-mo material, salario, servicios recibidos y cuantos mássean necesarios para el desenvolvimiento de sus activi-dades.

Ecuación básica de la contabilidadActivo - Pasivo = Capital

A = P + C

112

En la ecuación básica se refleja el movimiento de lasdiferentes operaciones que acontecen en la entidad.

Ejemplo práctico:La entidad X a inicios de año tiene la siguiente dota-

ción:Efectivo en banco ——————$60 000.00Edificio —————————— $20 000.00Inventarios ———————— $20 000.00

1. El día 5 de enero adquiere mercancías a crédito alproveedor Z ascendentes a $35 000.00.

2. El 11 de enero paga mediante cheque la deuda con-traída con el proveedor Z. Se solicita que exprese en laecuación básica los hechos económicos antes mencionados.• Por la dotación de inicio de año:

A = P + CEfectivo en Banco + Edificio + Inventarios = Capital

$60 000.00 + 20 000.00 + 20 000.00 = $100 000.00La suma de todos los medios (activos) es igual al Capital.

• Por la adquisición de mercancías a crédito $35,000.00.A = P + C

Efectivo en Banco + Edificio + Inventarios =Cuentas por pagar + Capital

$60 000.00 + 20 000.00 + 55 000.00 =$35 000.00 + 100 000.00 = $135 000.00

Aumentan los activos en el concepto de inventarios yaumentan los pasivos por las obligaciones adquiridas acorto plazo (cuentas por pagar).

• Por el pago de la deuda contraída con el proveedor Z,ascendente a $35 000.00.

A = P + CEfectivo en Banco + Edificio + Inventarios =

Cuentas por Pagar + Capital

113

$25 000.00 + 20 000.00 + 55 000.00 =0 + $100 000.00

$100 000.00 = $100 000.00Disminuyen los activos en el concepto de Efectivo en

Banco al pagarse la deuda contraída y se elimina la deu-da pendiente del Pasivo en las cuentas por pagar.

III.7 El Costo

III.7.1 La Eficiencia en el sector de Salud

La Eficiencia de los servicios de salud se enfoca desdelos puntos de vista económico, médico y social, es el aportepositivo que brindan estos servicios de salud a la econo-mía nacional al utilizar los recursos racionalmente conlos menores gastos y manteniendo la calidad de la aten-ción. La eficiencia médica está dada por la calidad delservicio de salud prestado; y la social radica en el impac-to que tiene sobre la sociedad.

El Sistema de Costo o de información gerencial consti-tuye uno de los criterios fundamentales en la evaluaciónde la Eficiencia Económica. Tiene su principal campo deaplicación en las unidades de servicio de salud y consti-tuye uno de los instrumentos más importantes utiliza-dos en la programación y gerencia de los Servicios deSalud.

Para la valoración de la Eficiencia Económica en lautilización de los recursos empleados, se hace necesarioconocer su costo. Este se expresa a través del valor enpesos, como resultado de la Ejecución del Presupuestode Gastos Corrientes. Es precisamente el Sistema de Cos-tos uno de los instrumentos más efectivos para identifi-car el grado de aprovechamiento de los recursos utilizadospor el personal de salud, a partir de que su aplicación

114

está regida por el principio de que el paciente debe reci-bir todo cuanto sea necesario para restablecer su salud.

Es necesario destacar que los Costos constituyen elbasamento fundamental, para la batalla por la Eficien-cia Económica, pues ellos resumen, en última instancia,el grado de utilización de la fuerza de trabajo y de losrecursos materiales y financieros asignados.

III.7.2 Contabilidad de Costos

La contabilidad registra, clasifica y resume en forma pro-pia y en términos monetarios las operaciones económi-cas que acontecen en cualquier entidad o empresa. Pormedio de ella se interpretan los resultados obtenidos,por lo que representa un medio efectivo y eficiente parala dirección.

Se clasifica en:• Contabilidad financiera.• Contabilidad de costos.• Contabilidad de gestión.• Contabilidad presupuestada.La Contabilidad de Costos se relaciona, general y fun-

damentalmente, con la acumulación, interpretación yanálisis de información de costos, para su uso internopor parte de los directivos en la planeación, el control yla toma de decisiones.

Tanto la planeación como el control se relacionan conla toma de decisiones, que significa escoger entre diver-sas acciones alternativas. Las decisiones son más fructí-feras cuando se basan en un juicio cuidadoso y no enconjeturas o ideas atropelladas. Por tanto, la contabili-dad tiene como papel principal suministrar la informa-ción para ayudar a la administración; ello significa quedebe ser la información adecuada, en forma correcta yen el momento oportuno.

115

La contabilidad de Costos tiene como finalidad pro-veer la información requerida para las operaciones deplanificación, registro y control, cálculo y análisis, sal-vaguardando los activos de la organización y establecien-do comunicaciones con las partes interesadas ajenas a laempresa.

Esta contabilidad cubre tres fases de trabajo:• Instalación de un sistema para obtener los costos por uni-

dad del material, mano de obra y los gastos indirectos.• El trabajo de registrar la información necesaria en este

sistema.• Interpretar la información obtenida de este sistema con

el fin de reducir los costos de fabricación por cada unidad.La razón fundamental para tener un sistema de con-

tabilidad de costos, es reducir los costos de material, manode obra y otros gastos a la cifra más baja posible porunidad, manteniendo la calidad de la producción o delservicio.

III.7.3 El Costo en los Servicios de Salud

El Costo es el conjunto de indicadores que permiten eva-luar la eficiencia económica en la institución, pues senecesita saber cuánto le cuesta a la misma realizar lasactividades que le son inherentes, de acuerdo con su ni-vel de atención. Así pues, se refleja el nivel de actividadalcanzado, el grado de eficiencia con que se utilizan losactivos circulantes, así como la óptima utilización demedicamentos y otros recursos materiales.

La complejidad de los Costos está determinada porlas múltiples y diversas acciones que ocurren en las di-ferentes actividades de salud. Lo que determina la ne-cesidad de que cualquier Sistema de Costos que seimplante, esté totalmente integrado al registro contable.

116

Esto implica que la aplicación de los Costos tenga ri-gor técnico; pues necesariamente tiene que existir con-cordancia entre la sumatoria de los Costos totales de lasactividades finales de la institución, con respecto al to-tal de gastos contabilizados como ejecución del presu-puesto en y hasta el período que se informa.

Dado el incremento en los montos de las inversionesen nuevas unidades y equipamiento, así como en las cuan-tías destinadas a las acciones de salud, cada día revistemayor importancia la necesidad de conocer los Costos dediferentes tipos de instituciones de salud.

Los Costos en la Salud constituyen un instrumento detrabajo de la gestión administrativa, tanto para la insti-tución, como para los diferentes niveles del Sistema Na-cional de Salud como organización. La necesidad de suconocimiento se fundamenta, entre otros, en los aspec-tos siguientes:• Conocer con precisión la relación entre las acciones de

salud y su costo.• Mejorar el aprovechamiento de los recursos humanos,

materiales y financieros.• Tomar decisiones oportunas para la corrección de des-

viaciones en la ejecución del Presupuesto.• Establecer políticas para lograr mayor eficiencia de la

gestión de la entidad.• Poder fundamentar debidamente normas financieras

y de gastos por tipo de institución.• Evaluar la utilización de recursos escasos o deficitarios.• Elaborar índices necesarios al proceso de Planificación.• Confeccionar anteproyectos de presupuestos más ade-

cuados basados en el estudio del comportamiento delos costos de los diferentes servicios hospitalarios.La formación de los Costos en Salud ha venido perfec-

cionándose y acrecentándose gradualmente en el trans-curso de su aplicación, de acuerdo con los modos prácticos

117

y al aportes de especialistas y profesionales de las dis-tintas entidades del Sistema Nacional de Salud. Los Cos-tos en Salud constituyen un instrumento metodológicoen las diferentes actividades del Sistema Nacional deSalud. Posibilitar, mediante el conocimiento de los cos-tos reales, la toma de medidas oportunas, para obtenerel máximo de eficiencia en la ejecución presupuestaria yelevar la eficacia de la gestión económica. Permite, anivel de dirección, evaluar económicamente a las enti-dades, al propio tiempo de elaborar y fundamentar índi-ces para mejorar el proceso de la planificación financiera,facilitarles información acerca de las acciones que en cadaárea de trabajo se ejecutan, dándoles participación enlos análisis de los resultados.

III. 7.4 El Sistema de Costos Hospitalario

El Sistema de Costos es uno de los instrumentos másefectivos para identificar el grado de aprovechamientode los recursos humanos, materiales y financieros. Poresta razón, su adecuada utilización es parte importantedel trabajo que debe desarrollarse para conocer la efi-ciencia con que se brindan los servicios de salud.

El Sistema de Costos para hospitales tiene los siguien-tes objetivos:• Posibilitar a la institución hospitalaria, mediante elconocimiento de los Costos reales de sus acciones, to-mar las medidas que se requieran para elevar la efi-ciencia de su gestión.

• Permitir a los diferentes niveles de dirección del Siste-ma Nacional de Salud, mediante el conocimiento de loscostos de las diferentes acciones que se ejecutan por loshospitales, controlar económicamente su actividad asícomo fundamentar normas y elaborar índices que per-mitan mejorar el proceso de planificación de estas ins-tituciones.

118

• Llevar a los dirigentes y trabajadores la educación eco-nómica necesaria, informándoles cuánto cuestan lasacciones que en su área de trabajo se ejecutan y darlesparticipación para el análisis de los gastos.Todo Sistema de Costos, tiene como finalidad adecuar

los principios generales establecidos por el Sistema deDirección y Planificación de la Economía, a las caracte-rísticas particulares de cada actividad económica.

En Salud Pública al igual que en cualquier otra ramade la economía nacional, el trabajo económico, particu-larmente en la definición de los costos, debe basarse enla Ley de la Planificación Óptima. Esta ley en su formu-lación plantea en esencia, obtener en interés de la socie-dad los mejores resultados con el mínimo de gastos, osea, aquellos gastos socialmente necesarios. Esto signi-fica que las instituciones hospitalarias en su gestión,deben ser capaces de mantener un régimen de economíade los recursos de todo tipo a ellas asignados.

III.7.5 Clasificación de los Costosen los Servicios de Salud

La Contabilidad de Costos clasifica a los mismos dediferentes maneras, de acuerdo con la finalidad que sepersiga con su estudio. No obstante, a continuación solose considerarán aquellos costos, que realmente tengan opuedan tener en un futuro relación con los serviciosen salud.Clasificación de los Costos en los Servicios deSalud:

119

EDSOTSOCSOL:NOCODREUCA

:NEESRACIFISALCNEDEUP

niflE laeRotsoC rautcefearapsodatsagsosrucersolajelfeR.edañapmaC:olpmejE.dadivitcaadanimretedanu

.nóicanucaV

odacreMedotsoC neoicerpleatneserpeR.)oicerp(nedeupsotcudorpsoiraV.ednevesyarpmoceseuqotsoclaroirefnioroirepusodacremedotsocnurenetedneveseuqotnemacidemnuedrolavle:olpmejE.laeredatlusnoCanuedafiraT/otsoC.aicamrafanune

.dulaSedortneCnunedadilibroM

lednóicacifitnediaLoicivres

sotceridsotsoC otcudorpnunocsodacifitnedisolnoS.etnemlareneG.atceridarenamedodanimretedoicivresosotsagsolleuqa,selatomocesraredisnocnedeup-aselairetamysotnemacidem,sotnemila:ropsodanigirodadirugesalanóicubirtnoc,%90,9lesámoiralas,senifnóicazilitualerbosotseupmi,%5,21ozalpogralalaicosovitcAednóicaicerped,%52ojabartedazreufaledsolleuqa,néibmatyaírecnelyoirautsevyelbignatojifedesraicosanadeupeuqsenoicagilbosartoysoicivres

.atucejeeseuqdadivitcaalaatceridamrof

sotceridsotsoC otcudorpnunocsodacifitnedisolnoS.etnemlareneG.atceridarenamedodanimretedoicivresosotsagsolleuqa,selatomocesraredisnocnedeupselairetamysotnemacideM,sotnemila:ropsodanigirodadirugesalanóicubirtnoc,%90,9lesámoiralas,senifanóicazilitualerbosotseupmi,%5,21ozalpogralalaicosojifovitcAednóicaicerped,%52ojabartedazreufaledsolleuqa,néibmatyaírecnelyoirautsevyelbignatedesraicosanadeupeuqsenoicagilbosartoysoicivres

.atucejeeseuqdadivitcaalaatceridamrof

sotceridnisotsoC edsetraposotsagsolleuqanoS.alaatceridarenamedesraicosanedeuponeuqsotsages,larenegalgerropy;sedadivitcasalednóicucejesalnayopaeuqsavitazinagrosaerásartonenanigironedeupetnemlareneG.nebicerolseneiuqedsenoicca,dadicirtcele,onofélet,auga:omocesraredisnocnuneovitartsinimdalanosrepledoiralasle,aírednaval

.dulaSedortneC

120

aLnóicarud

atipacedsotsoC nóicarudagraledsosrucersolleuqanoS.l,soicifidE:olpmejE.sojiFsovitcAomocnéibmatsodiconoc

.solucíhev,sarodatupmoc,sopiuqe,selbeum

.setnerruceronóicarepoedsotsoC onemusnoceseuqsoL,otnatolropyoicivresoneibnuednóiccudorpaletnarudnatsag,sotnemacidem,soiralas:olpmejE.etnemralugernereiuqdaes

.aírelepap,sotnemila,dadicirtcele,elbitsubmoc

lA-atropmoc

otneim

sojifsotsoC edselevinsoleuqnuanaíravoneuqsolleuqanoS..selanoisefoorpsoledodleusle:olpmejE.neibmacdadivitcaal

.selbairavsotsoC solnocodreucaednaíraveuqsolleuqanoSnóicalernenátseselbairavsotsocsoL.dadivitcaaledselevin.adicudorpsoicivresoseneibeddaditnacalnocatceridsisolucrebutalratartarapsodazilitusotnemacidemsol:olpmejEsetneicapedoremúnledednepedeuqnóicairavanunárdnet

.sodidneta

nóicazitromaedsojifsotsoC nóicaicerpededsotsocsolnoS..rodaregirfernuedotsocle:olpmejE.)TFA(seneibsoled

latototsoC ysojifsotsocsoledamusalse,latototsoclesE.le:olpmejE.oicivresoneibnuricudorparapsodirrucniselbairavsotsagsol,néibmat;nóicanucavedañapmacanuedlatotrolav

.sotceridniesotcerid

oiratinuooidemorpotsoC nuricudorpedoidemrolavlesE.oremúnleertnelatototsocleridividedatluseryoicivresoneibedañapmacanune:olpmejE.senoiccaosotcudorpedlatot

.adacilpasisodadacedoidemorpotsocle,nóicanucav

lanigramotsoC eddadinuanuricudorpedotsoclesE..lanoicidaoicivresodadivitca

eDodreucaopitnoc

edoicifircasodirrucni

dadinutropootsoC anuramotroperrucnieseuqneleuqasE.oneuqotsocnuyahnóisicedatsenE.artoedragulnenóisicedelbisopseodadotseupuserpnunociS.ovitcefeedadilasacilpmi

le,sodsolonorep,BoAoicivresnuednóisivorpalrazilaer.BreevorponneacifircaseseuqleseAreevorpedotsocusrednetaonlaocidémleerrucnieuqneotsocle,olpmejE

.nóicarepusedosrucnuaritsisaropoirotlusnoc

121

Clasificación de los Centros de CostosUn Centro de Costo hospitalario es una unidad lógica detrabajo de costo y representa una actividad homogéneadonde existe una acumulación de gastos y puede coincidircon una estructura de departamentos o subdivisiones deeste, identificados con determinados servicios o activi-dades.

Para el MINSAP en Cuba, se ha establecido el Siste-ma de Costos en Hospitales con la clasificación siguiente:

Los Centros de Servicios Generales y administrativosestán constituidos por todas aquellas dependencias quecumplen con funciones de dirección y administración, deaseguramiento material y de servicios no médicos niparamédicos; que colaboran de esta manera con el restode los Centros de Costos. Su composición sería:

• Agua• Electricidad• Teléfono• Caldera• Oxígeno• Transporte• Áreas Administrativas• Pantry, Comedor, Cocina

edsortnecsoLnedividessotsoc

sovitartsinimdAyselareneGsoivivreS

serailixuA

selaniF

selaicnetsisA-socidéMsortneC

nóicagitsevnIeaicnecoDedsortneC

selanifsortneCsortO

122

• Lavandería-Ropería• Otros Servicios Generales• Registros MédicosLos Centros Auxiliares lo conforman aquellos que co-

operan con los denominados médico-asistenciales en laprestación de atención a los pacientes (sean estosambulatorios u hospitalizados), así como con los de Do-cencia e Investigación en la ejecución de sus acciones.Su orden sería:

• Jefatura de Enfermería• Servicio Social• Central de Esterilización• Farmacia• Servicio de Transfusiones• Anatomía Patológica• Preparto• Laboratorios, Rayo X, Ultrasonidos y Ergoterapia.Los Centros Finales son aquellos que representan la

actividad fundamental: médico asistencial, docente einvestigativa, entre otras.

Los Centros Médicos – Asistenciales son aquellos enlos que su actividad está dirigida hacia la atención di-recta de los pacientes, comprenden tanto a los serviciosde hospitalización como a los servicios externos que brin-da la institución.

Los Centros de Docencia e Investigación son aquellosque pueden ser identificados fundamentalmente en fun-ción de estas actividades; a diferencia de otros centrosdonde la investigación y la docencia pueden estar pre-sentes, pero no como objetivo principal.

Los Otros Centros Finales son aquellos que no se corres-ponden con actividades desarrolladas por los centrosanteriormente definidos.

Se relacionan los Centros de Costos Finales en el or-den siguiente:

123

• Salas de hospitalización.• Cuerpo de Guardia.• Consulta externa en el hospital.• Consulta externa fuera del hospital.• Docencia Médica.• Escuela de Enfermería o Politécnico, según sea el caso.• Gastos de Superación Técnico-Profesional.• Gastos de Reparaciones y Mantenimiento Constructi-vo con terceros.

• Gastos ajenos a la actividad.• Auxiliares y de administración.Costo unitarioEl importe total del Costo acumulado en un periodo dadoen un centro de costo, dividido entre la cantidad de ac-ciones que por el mismo se han brindado, permite cono-cer el costo unitario. Ejemplo: Los gastos del LaboratorioClínico entre el total de análisis realizados en un tri-mestre.Nivel de actividadEs el número de acciones que se realizan en un determi-nado Centro de Costo o servicio. Ej. Análisis realizados yconsultas.Base de distribuciónEs el fundamento en que debe apoyarse para distribuirla asigmación de los gastos hacia otros centros que reci-ben sus servicios (puede expresarse en unidades físicaso en valor o forma de relación porcentual, según el gradode utilización de los servicios).

La importancia de una adecuada selección de la baseque se debe utilizar en cada centro, radica en que la mis-ma será más eficiente para el trabajo de Costos, en lamedida que se corresponda más estrechamente con lasactividades representativas que desarrolla la parte dela estructura organizativa abarcada por el Centro de Costo.

124

Costos por enfermedadEl costo por enfermedad es una herramienta de controlpor excepción, en el cual se determina el costo de aque-llas enfermedades que pueden esclarecer el comporta-miento de los resultados en un determinado servicio.Dirigido hacia la gerencia, permite analizar en su núcleola evaluación de desempeño y procederes, confirmado enuna estructura analítica de evaluación. Es importanteindividualizar para cada enfermedad el costo de cada unode los recursos evaluados.

Esta disciplina provee de herramientas para la tomade decisiones y contribuye a articular las prioridadesepidemiológicas con la realidad económica al seleccionarla mejor opción para la asignación de los recursos dispo-nibles.

Difiere del término “costos de atención a la salud”, quesignifica el costo que implica para la sociedad el sumi-nistro de servicios relacionados con los cuidados de lasalud y no el impacto personal sobre los individuos.

Se considera el centro de asistencia sanitaria u hospi-tal como una empresa multiproductiva que ofrece dis-tintos servicios, definidos por el tratamiento específicode las enfermedades.

Dentro de los lineamientos de la política económica,está el referido a establecer costos específicos por enfer-medades y de esta forma se podrían racionalizar los gastosdel sistema sanitario del país, pero manteniendo lógica-mente los niveles máximos de calidad.

El estudio en general del costo por patología, se basaen tres pilares fundamentales:• La constitución de una nomenclatura de grupos homo-géneos de enfermedades.

• Mantener el nivel óptimo de la calidad del servicio enel tratamiento de las enfermedades.

• Y elaborar estándares de costos para cada enfermedad.

125

La estimación del Costo por enfermedad en el mundoactual, está alcanzando cada vez mayor importancia. Al-gunas de las razones son las siguientes:• Son métodos para demostrar el impacto económico dela enfermedad en la sociedad.

• Deberían ser considerados conjuntamente con las esti-maciones de mortalidad y morbilidad asociadas a dichaenfermedad porque permiten la comparación entre lasdiferentes enfermedades y conocer la distribución de loscostos entre los distintos tipos de recursos empleados.

• Identifican los recursos utilizados en los diferentes ni-veles de evolución de una enfermedad, y permiten esta-blecer comparaciones entre instituciones o regionescuando se utiliza de forma simultánea una misma me-todología para el cálculo de los costos.El sistema de costo por enfermedad constituye una

forma cualitativamente superior en la evaluación econó-mica de las acciones de salud.

La asistencia médica en Cuba tiende al establecimientode protocolos de las conductas médicas, en busca de unamejor calidad de atención y optimización del empleo delos recursos disponibles (humanos, físicos y tecnológi-cos). A partir de estos protocolos se puede llegar a deter-minar modelos teóricos o de referencia de los distintosprocedimientos utilizados en el tratamiento de cada en-fermedad.

La finalidad de la determinación del costo por enfer-medad, es alcanzar un nivel determinado de efectividadcon un costo óptimo, así como determinar patrones deconductas en el tratamiento integral de la enfermedad.

126

III.7.6 Técnicas para la determinacióndel Costo por Enfermedad

El Sistema de Costo por enfermedad es una extensióndel Sistema de Costo que se ha implantado en el Siste-ma Nacional de Salud. Su aplicación surge de la colabo-ración entre la Dirección Nacional de Contabilidad delMINSAP y la Organización Panamericana de la Salud(OPS). El método se sustenta en la determinación de unpromedio de unidades físicas de servicios y días de hos-pitalización de una enfermedad dada.

Este promedio se construye a partir de la determina-ción de una muestra significativa de las historias clínicasde los casos que presentan las enfermedades selecciona-das en un periodo previamente definido.

La utilización de los resultados parte de las enferme-dades más frecuentes o costosas y de ahí su mayor inci-dencia e importancia. Una vez efectuado el estudio de lamuestra y determinado el promedio de cada enferme-dad, se valoran las cantidades de servicios utilizando elsistema de costo actual.

En esencia, este método permite:• Comunicación plena con el área médica a través de la

composición física y monetaria de cada enfermedad.• Evaluar la conducta médica con el nivel de calidad de-

seado.• Obtener información deseada por el grupo asistencial.

La metodología de Costos por Enfermedad planteaque para el desarrollo del estudio de los costos de unadeterminada enfermedad, se puede proceder de la si-guiente manera:• Conformación de un equipo de trabajo. Deberá estarintegrado por el director, especialistas y residentes se-gún la patología, estadístico y económico del hospital.

127

• Definición de la muestra. Resulta fundamental la par-ticipación del área de estadística médica para la deter-minación del tamaño de la muestra, lo cual se efectuarámediante un método estadístico riguroso según deman-de este trabajo.

• Selección de las historias clínicas y llenado de las en-cuestas. Las encuestas serán elaboradas con letra le-gible y deben reflejar con claridad la información queen la misma se pide, teniendo en cuenta la unidad demedida establecida para cada caso. En cuanto a los me-dicamentos, se tomarán los suministrados según la hojade cumplimiento de enfermería.

• Formulario para la determinación de los promedios.Estas se utilizarán de acuerdo con las agrupaciones efec-tuadas en las hojas de trabajo. Son los siguientes:

Total de horasPromedio de horas quirúrgicas = por paciente No. de casos

estudiados

Promedio de análisis =por paciente

Total de análisisNo. de casosestudiados

Promedio de medica- =mentos por pacientes

Gasto totalde medicamentos

No. de casosestudiados

Promedio de exámenesTotal de exámenes

No. de casosestudiados

Estadía totalNo. de casosestudiados

por paciente =

Promediode estadía =

128

Los resultados de estas divisiones se aproximarán aun decimal, en los casos en que el resultado sea inferior a 0,5,no se tomará en cuenta para el estudio.

Para determinar el Costo Unitario de Hospitalizacióncuando en la enfermedad seleccionada intervienen casosde diferentes salas, se determina un costo promediomediante la sumatoria de los Costos totales y los díaspacientes de las salas que participan; es importante te-ner presente para el cálculo de dicho costo las deduccio-nes que se realizarán de aquellos centros, que intervienenen la determinación del Costo por Patología.

III.8 Sistema de Control Interno

Los lineamientos del VI Congreso del Partido Comunis-ta de Cuba, abordan las nuevas condiciones en que ope-ra la economía, con un mayor grado de descentralizacióny más vinculados a las exigencias de la competencia in-ternacional, el control oportuno y eficaz de la actividadeconómica es esencial para la dirección a cualquier ni-vel, y precisa como condición indispensable en todo pro-ceso de transformaciones, que el control del uso eficientede los recursos sea interno al mecanismo de gestión y nodependa únicamente de comprobaciones externas.

Para el Sistema Nacional de Salud (SNS) el logro delas fuentes de financiamiento y los niveles de gastos, nosignifica un problema; el mismo radica en cómo utili-zar racionalmente los recursos humanos, materiales yfinancieros que le asigna el Estado. Por lo que requiereoptimizar los mecanismos de control y ahorro para per-feccionar la toma de decisiones en la asignación de recur-sos a las acciones médicas, a fin de propiciar, mantenere incrementar la eficiencia y equidad en la producciónde bienes y servicios de salud.

En la Resolución No. 60/11 en el primer por cuanto seexpone: Por la Ley No. 107, aprobada el 1ro. de agosto

129

de 2009 por la Asamblea Nacional del Poder Popular, secrea la Contraloría General de la República, la que tieneentre sus funciones específicas, según lo establecido enel Artículo 31 inciso l), normar, supervisar y evaluar lossistemas de control interno y formular las recomenda-ciones necesarias para su mejoramiento y perfecciona-miento continuo.

Definición del Sistema de Control Interno: El controlinterno es el proceso integrado a las acciones con un en-foque de mejoramiento continuo, extendido a todas lasactividades inherentes a la gestión, efectuado por la di-rección y el resto del personal; se implementa medianteun sistema integrado de normas y procedimientos, quecontribuyen a prever y limitar los riesgos internos y exter-nos; proporciona una seguridad razonable para el logrode los objetivos institucionales y una adecuada rendi-ción de cuentas.

Cada órgano, organismo, organización y entidad, di-seña, armoniza, implementa y autocontrola de forma sis-temática de acuerdo con su misión, visión, objetivos,estrategias fundamentales, características, competenciasy atribuciones, en correspondencia con lo establecido enla Ley No. 107 y valida el Sistema de Control Interno delas dependencias que le están subordinadas, de acuerdocon su estructura.

En la Resolución en su sección primera, se relacionanlos principios básicos:• Legalidad. Los órganos, organismos, organizaciones yentidades dictan normas legales y procedimientos encorrespondencia con lo establecido en la legislación vi-gente, para el diseño, armonización e implementaciónde los Sistemas de Control Interno en el cumplimientode su función rectora o interna a su sistema, para eldesarrollo de los procesos, actividades y operaciones,tal como lo consigna el Reglamento de la Ley No. 107en el Artículo 78.

130

• Objetividad. Se fundamenta en un criterio profesionala partir de comparar lo realizado de forma cuantitativay cualitativa, con parámetros y normas establecidas.

• Probidad administrativa. Se relaciona con el acto depromover con honradez la correcta y transparente ad-ministración del patrimonio público y en consecuenciaexigir, cuando corresponda, las responsabilidades antecualquier pérdida, despilfarro, uso indebido, irregula-ridades o acto ilícito.

• División de funciones. Garantiza que los procesos, acti-vidades y operaciones, sean controlados y supervisadosde manera que no pongan en riesgo su ejecución, con-trapartida y limiten su revisión.

• Fijación de responsabilidades. Se establecen las nor-mas y procedimientos estructurados sobre la base deuna adecuada organización, que prevea las funciones yresponsabilidades de cada área, expresando el cómo hayque hacer y quién debe hacerlo, así como la consecuen-te responsabilidad de cada uno de los integrantes de laorganización, estableciendo en forma obligatoria que sedeje evidencia documental de quién y cuándo efectúa cadauna de las operaciones en los documentos y registros.

• Cargo y descargo. Este principio está íntimamente re-lacionado con el de fijación de responsabilidades y faci-lita su aplicación. La responsabilidad sobre el control yregistro de las operaciones de un recurso, transacción,hecho económico o administrativo, debe quedar clara-mente definida en la forma establecida.

Debe entenderse como el máximo control de lo queentra y sale, cualquier operación registrada en una cuen-ta contraria a su naturaleza, la entrega de recursos (des-cargo), debe tener una contrapartida o recepción (cargo) ycuando esta operación se formaliza documentalmente,la persona que recibe firma el documento asumiendo lacustodia de lo recibido.

131

• Autocontrol. Obligación que tienen los directivos supe-riores, directivos, ejecutivos y funcionarios de los órga-nos, organismos, organizaciones y demás entidades,estas últimas con independencia del tipo de propiedady forma de organización, de autoevaluar su gestión demanera permanente; y cuando proceda, elaborar un planpara corregir las fallas e insuficiencias, adoptar las me-didas administrativas que correspondan y dar segui-miento al mismo en el órgano colegiado de dirección;comunicar sus resultados al nivel superior y rendir cuentaa los trabajadores.Entre sus característica generales se relacionan las

siguientes:• Integral. Considera la totalidad de los procesos, activi-dades y operaciones con un enfoque sistémico yparticipativo de todos los trabajadores.

• Flexible. Responde a sus características y condicionespropias, permitiendo su adecuación, armonización y ac-tualización periódica. En entidades que cuenten con re-ducido personal, establecimientos y unidades de base,debe ser sencillo, previendo que la máxima autoridad oalguien designado por él, se responsabilice con la revi-sión y supervisión de las operaciones.

• Razonable. Diseñado para lograr los objetivos del Sis-tema de control interno con seguridad razonable y sa-tisfacer, con la calidad requerida, sus necesidades.

Componentes del sistema• Ambiente de Control. Sienta las pautas para el funcio-namiento legal y armónico de los órganos, organismos,organizaciones y demás entidades, para el desarrollo delas acciones, reflejando la actitud asumida por la máximadirección y el resto del colectivo en relación con la im-portancia del Sistema de Control Interno. Se estructu-ra en las siguientes normas:

• Planeación, planes de trabajo anual, mensual e in-dividual.

132

• Integridad y valores éticos.• Idoneidad demostrada.• Estructura organizativa y asignación de autoridad yresponsabilidad.

• Políticas y prácticas en la gestión de recursos humanos.• Gestión y prevención de riesgos. Establece las bases parala identificación y análisis de los riesgos. Se clasificanen riegos internos y externos. El Plan de Prevención deRiesgos se estructura por áreas o actividad y el de laentidad. En su elaboración se identifican los riesgos,posibles manifestaciones negativas; medidas a aplicar;responsable; ejecutante y fecha de cumplimiento de lasmedidas.

El autocontrol se considera como una de las medidasdel Plan de Prevención de Riesgos para medir la efecti-vidad de estas y de los objetivos de control propuestos.Se estructura:• Identificación de riesgos y detección del cambio.• Determinación de los objetivos de control.• Prevención de riesgos.

• Actividades de Control. Establece las políticas, dispo-siciones legales y procedimientos de control necesariospara gestionar y verificar la calidad de la gestión. Seestructura en las siguientes normas:• Coordinación entre áreas, separación de tareas, res-

ponsabilidades y niveles de autorización.• Documentación, registro oportuno y adecuado de las

transacciones y hechos.• Acceso restringido a los recursos, activos y registros.• Control de las tecnologías de la información y las co-

municaciones.• Indicadores de rendimiento y de desempeño.

• Información y comunicación. Precisa que se debe dis-poner de información oportuna, fiable y definir su sis-

133

tema de información adecuado a sus características. Lainformación debe protegerse y conservarse según lasdisposiciones legales vigentes. Se estructura en las si-guientes normas:• Sistema de información, flujo y canales de comunica-ción.

• Contenido, calidad y responsabilidad.• Rendición de cuentas.

Supervisión y monitoreo. Está dirigido a la detección deerrores e irregularidades que no fueron detectados conlas actividades de control, permitiendo realizar las correc-ciones y modificaciones necesarias.• Evaluación y determinación de la eficacia del Sistema

de Control Interno.• Comité de prevención y control.

III.8.1 Características generalesdel Sistema de Control Interno

• Es un proceso que se establece como un medio paralogra un fin, y no un fin en sí mismo.

• En cada área de la organización, la persona encar-gada de dirigirla es responsable por el Control Internoante su jefe inmediato. En su cumplimiento participantodos los trabajadores de la entidad, independientemen-te de la categoría ocupacional, los niveles y áreas dela entidad. No se trata solamente de manuales de or-ganización y procedimientos:

• Facilita la consecución de los objetivos en una o másde las áreas u operaciones en la entidad. Aporta ungrado de seguridad razonable, aunque no total, en re-lación con el logro de los objetivos fijados.

• Posibilita autocontrol, liderazgo, y fortalecimiento de laautoridad y la responsabilidad de los colectivos laborales.

134

III.8.2 ¿Cómo se realiza la evaluacióndel componente Actividades de Control?

• Comprobar que están debidamente segregadas y dife-renciadas las responsabilidades de autorizar, ejecutar,registrar y comprobar una transacción, teniendo encuenta la necesaria coordinación entre las distintasáreas de la entidad.

• Comprobar la realización de conteos físicos, periódi-cos, de los medios y su conciliación con los registroscontables.

• Evaluar la calidad y cumplimiento de los planes derotación en el desempeño de las tareas claves de lostrabajadores involucrados.

• Verificar que la dirección efectúe análisis, periódicos ysistemáticos, de los resultados obtenidos, comparán-dolos con periodos anteriores, con los presupuestos yplanes aprobados, y otros niveles de análisis que lessean útiles.

• Evaluar la utilización del sistema de indicadores derendimiento implementado en la entidad para la pues-ta en marcha de acciones correctivas que disminuyano eliminen las desviaciones importantes.

• Valorar el funcionamiento, la utilización y el respeto alos resultados de la Auditoría Interna.

• Comprobar el cumplimiento de los controles de la tec-nología de información, referidos a:Seguridad física de los equipos de información.De acceso.Sobre software.De las operaciones de proceso de datos.Sobre el desarrollo y mantenimiento de las aplicaciones.De las aplicaciones.

• Revisar que el plan de prevención elaborado ha tenidoen cuenta el diagnóstico de los riesgos internos o peli-gros potenciales, el análisis de las causas que los pro-

135

pician, y las medidas para prevenir o contrarrestar suocurrencia.

• Comprobar que el plan de prevención, en cada una delas acciones, define el tiempo o los momentos de ejecu-ción, los ejecutantes y los responsables de su control.

III.9 Campos de aplicación

Varios pueden ser los campos de aplicación de la Econo-mía de la Salud dentro y fuera del sector de la salud,teniendo en cuenta que su objetivo fundamental es con-tribuir en la búsqueda de eficiencia, calidad y equidadpara mejorar el estado de salud de la población.

Así, por ejemplo, tenemos el perfeccionamiento de lagestión hospitalaria, el aprovechamiento al máximo delas posibilidades de la Atención Primaria de Salud, eldesarrollo cualitativo de la intersectorialidad en funciónde la salud de la población, la preparación de líderes co-munitarios y la utilización óptima de la tecnología sani-taria.

Por el peso que tiene dentro del Sistema Nacional deSalud, trataremos algunos aspectos relacionados con laAtención Primaria de Salud y en la Atención Secundariade Salud. Recordamos los postulados del pensamientosanitario y del pensamiento económico:Pensamiento sanitario• No debe existir precio para la salud.• La expansión del gasto en salud es inexorable.• No deben existir límites en la demanda de los servicios

de salud.• La accesibilidad a la atención debe garantizarse.• El médico es quien prescribe y decide.• El avance tecnológico mejora la salud.• No hay mercado de la salud.

136

Pensamiento económico• Un bien sin precio tiene demanda infinita y tal deman-

da no se puede financiar.• Siempre hay una suma máxima individual o social de

dinero a gastar.• Las personas deciden.• La tecnología en salud no reemplaza el costo laboral.

Como se puede apreciar, este antagonismo entre unverdadero pensamiento socialmente avanzado y justo ylas leyes económicas, agudizadas por sistemas socialescuyos intereses no son precisamente los de sus pueblos,se puede ir resolviendo y/o disminuyen sus efectos a travésdel establecimiento de las prioridades correspondientes,respaldadas por una voluntad política consecuente, loque permitirá conjugar adecuadamente ambos factores ynos obligará a buscar y a obtener esa necesaria eficiencia.

Según lo expuesto en la Epidemiología Básica de BO-NITA los niveles de prevención son los siguientes:

137

En otra parte de su exposición dicha publicación nosrefleja una política general favorable de la salud con lassiguientes vertientes:

• Creación de ambientes saludables.• Favorece la acción intersectorial y comunitaria.• Desarrolla aptitudes y conductas en las personas.• Potencia las acciones de la promoción para la salud.• Reorientación de los servicios sanitarios.La relación entre ambos elementos es precisamente a

lo que debe vincularse el concepto amplio de Economíade la Salud.

III.9.1 Atención primaria de la salud (APS)

La atención primaria de la salud ha influido en los cam-bios siguientes:• De la curación a la atención preventiva.• De la atención hospitalaria a la atención en la comunidad.• De la atención urbana a la rural.• De los factores determinantes dentro del sector de la

salud a los de fuera del sector.• De los servicios centralizados de salud a los servicios

descentralizados.Su conceptualización es tan abarcadora, que permite

integrar diferentes factores necesarios en la consecuciónde un adecuado estado de salud de la población.

La Atención Primaria de Salud (APS) es parte inte-grante del Sistema Nacional de Salud (SNS), el cual esla función central y principal núcleo de desarrollo.

Es el primer nivel de contacto de los individuos, la fa-milia y la comunidad con el SNS y lleva, en la medida delo posible, la atención de la salud a los lugares dondelas personas viven y trabajan, constituyéndose en el pri-mer elemento de un proceso permanente de asistenciasanitaria.

138

El principio fundamental de la APS es el programadel Médico y la Enfermera de la familia, encaminado adarle mayor resolutividad y a desarrollar la participa-ción de la comunidad en las tareas de salud, por mediodel movimiento de municipios por la salud, lo que lleva-rá a elevar la calidad de la atención primaria con unamejor capacidad de los recursos humanos y tecnológi-cos, incrementando el nivel de satisfacción de la poblacióny aumentando la eficiencia técnico-económica de estemodelo de atención.

Los rasgos principales que caracterizan las ventajasde la APS se pueden expresar a través de:• La prevención por excelencia.• Aplicación de programas efectivos de promoción de

salud.• Participación de las diferentes especialidades médicas.• Utilización del ingreso domiciliario.• Prescripción de medicamentos genéricos para ese nivel.• Preparación y participación consciente y activa de to-

dos los factores sociales.• Bajo costo unitario.

La influencia positiva que la APS produce en su radiode acción, además de favorecer al dirigente de salud aese nivel, repercute también en la ASS ( Atención Se-cundaria de Salud) con los casos tratados en la APS yque evitaron su ingreso en la ASS, así como las modifi-caciones favorables de la morbilidad en las enfermeda-des que son tributarias de la ASS.

Todo esto, además de tener gran importancia desde elpunto de vista de la salud de la población y su grado desatisfacción, y calidad de vida, tiene también un compo-nente y repercusión económicos.

A manera de ejemplo, se muestran los resultados ob-tenidos en investigación realizada durante dos años detrabajo por un consultorio médico rural en el municipioSantiago de Cuba.

139

Existen otros indicadores que expresan el impacto queha tenido la APS sobre la ASS, independientemente deltrabajo desarrollado en la gestión interna de cada hospi-tal, lo que también ha influido en mejorar dichos indi-cadores, tales como:

Repercusión económicaPacientes dejados de remitir a la ASS 172, costo hospi-talario dejado de incurrir en la ASS $ 44 657 y costo en elconsultorio $8 231.• Consultas externas en hospitales eran el 24,6 % del

total en 1970.• Consultas externas en hospitales fueron el 14,8 % del

total en 2004.• Consultas en cuerpo de guardia en hospitales eran el

80,2 % del total en 1970.• Consultas en cuerpo de guardia en hospitales fueron

el 44,2 % del total en 2011.

140

ÍNDICE OCUPACIONAL POR TIPODE HOSPITALES

III.9.2 Atención secundaria de la salud

En el caso de este modo de atención, su caracterizaciónse basa en los elementos siguientes:• Su función fundamental es curativa.• Aplica una amplia gama de medicamentos.• Existen riesgos con las enfermedades intrahospitalarias.• Elevada dotación de camas.• Cuenta con un complejo servicio de apoyo.• Tiene un elevado costo.

La Atención Secundaria de Salud desempeña un im-portante papel en la atención a la población, al tratar alos pacientes con las enfermedades más complejas desdeel punto de vista de la determinación, tratamiento y re-cuperación.

La atención especializada que brinda genera la utili-zación de cuantiosos y novedosos recursos, lo que unidoa los servicios para la estancia y confort, que lógicamen-

0891 1102

selareneG 7,08 9,07

ocigrúriuqocinílC 5,68 8,07

aicirtetsoceniG 7,08 5,37

selitnafnisonretaM 4,27 7,85

socirtáideP 3,57 1,26

selaruR 7,08 8,05

141

te debe ofrecer, la convierten en la actividad más costosadel Sistema Nacional de Salud.

Es por ello que los servicios que aquí se brindan debentener el mayor grado posible de calidad y eficiencia, loque necesita ser objeto de evaluación continua por susimplicaciones sociales y económicas para el sector de lasalud.

Para medir tanto la calidad como la eficiencia, se pue-den utilizar algunos indicadores como son: de estructu-ra, de proceso, y de resultados, y dentro de estos últimos,se pueden identificar los indicadores centinelas y losindicadores de datos agregados.

Existen otros indicadores como los trazadores y los ba-sados en la opinión de los pacientes, y para medir la cali-dad, los más usados son: tasa de mortalidad, tasa deingreso y tasa de complicaciones.

En el caso específico de la eficiencia (técnica de ges-tión y económica), hay indicadores que contribuyen a me-dirla, como es el caso del aprovechamiento del recursocama a través del promedio de estadía, índice ocupacio-nal, índice de rotación e intervalo de sustitución.

En realidad la cama vacía en un hospital debe llevar-se a la mínima expresión, por toda la ineficiencia queesto significa porque su costo equivale al 75 % de lo quecuesta una cama ocupada.

La complejidad de este modo de atención requiere, másque ningún otro, de investigación por grupos multidis-ciplinarios en que la Economía de la Salud tiene un es-pacio importante, sobre todo en los aspectos relacionadoscon las evaluaciones económicas de Costo Efectividad,Costo Beneficio y Costo Oportunidad, en las que ya exis-te alguna experiencia por trabajos realizados.

Dentro de los aspectos o vertientes que pueden odeben trabajarse en concordancia con los lineamientos delMinisterio de Salud Pública, se encuentran los siguientes:• Disminución de la estadía de los pacientes.

142

• Conformación de protocolo de tratamiento.• Estratificación y racionalidad del uso de equipos sofis-

ticados o de alta tecnología.• Ampliación de la cirugía de estancia corta.• Racionalización de la dotación de camas.• Reorientación del personal excedente.• Utilización de métodos sencillos de diagnóstico.• Estudio sobre la creación de complejo de servicios para

el lavado de ropa y elaboración de los alimentos.

III.9.3 Medicamentos

Por el peso específico que tienen los medicamentos, tan-to en la magnitud de su utilización como de su costo,además de lo referido en el capítulo IV.1 como parte dela tecnología sanitaria, se destacan los aspectos relacio-nados con la Ruta Crítica en que se desenvuelven losmismos, la Economía de la Salud debe profundizar en lainvestigación correspondiente a la farmacoeconomía ycon la participación de la farmacoepidemiología. Ya existeuna experiencia: en un Simposio de economía de la sa-lud se presentó la propuesta de la Guía Terapéutica parala APS que ya fue confeccionada.

Esta Ruta Crítica contempla los siguientes aspectos:1. La selección de los medicamentos

• Reducción al máximo el número de medicamentosque debe circular.

• Clasificación de los medicamentos, según las prio-ridades nacionales.

• Selección de los medicamentos menos costosos, perocon la misma acción terapéutica.

2. Determinación de las necesidades• Sobre la base de combinar la carga de morbilidad de

las diferentes patologías, consumos históricos y exis-tencias nacionales.

143

3. Adquisición y producción• Independientemente de que la adquisición de mate-

rias primas para la producción en la industria nacio-nal la realiza otro ministerio, por la experienciaacumulada en el MINSAP, se sugiere valorar el de-sarrollo de la producción farmaco- química, para re-ducir la dependencia del exterior y dar respuesta másinmediata y utilización plena a las capacidades ins-taladas en los laboratorios nacionales.

4. Distribución y almacenamiento• La infraestructura de los almacenes nacionales, te-

rritoriales y provinciales, debe estar acorde con losvolúmenes, periodicidad de distribución y accesibili-dad de los receptores.

• Trabajar con las coberturas adecuadas que eviten lareiteración de envíos.

• Estricto control de las fechas de vencimiento para surotación y eliminación de pérdidas por caducidad.

• Estudiar los sistemas de transportación (nacional yprovincial propios y contratados) para con su conju-gación obtener el mayor grado de eficiencia posible.

5. Prescripción y dispensación.• Revisar las regulaciones actuales en cuanto a la es-

tratificación de la prescripción médica, para perfec-cionar su efectividad.

• Trabajar en la estandarización de los tratamientos,lo que coadyuvará a hacer prescripciones más racio-nales y menos costosas.

• Continuar perfeccionando el trabajo de la farma-coepidemiología, las área de análisis y las accionesde las farmacias principales.

• Mantener una actualización permanente de las Guíasterapéuticas e información a los profesionales de lasalud, para contribuir a las prescripciones adecuadas.

144

Independientemente de los logros que en nuestro paísse han venido obteniendo en la intersectorialidad, paraacometer aquellas acciones relacionadas con el estadode salud, aún el Sector Salud puede ser el eje de unamayor integración, donde se involucraran otros sectoresbajo la concepción de un enfoque de riesgo, con las con-secuentes medidas de carácter preventivo.

Tal es el caso de la recogida de residuales sólidos, dis-tribución de agua potable, afectación innecesaria delmedio ambiente, entre otros.

Aunque en estos sectores, donde se generan determi-nantes que influyen en el estado de salud de la pobla-ción, su trabajo lleva implícito atenuar y/o eliminar esosfactores, lo que muchas veces, por la situación económi-ca del país, no cuentan con todos los recursos para aco-meter sus tareas.

En esa dirección es que pudiera valorarse a nivel de lamacroeconomía, qué elementos priorizar en la asigna-ción presupuestaria y quizás hasta aminorar los del Sec-tor Salud e incrementarlos en estos sectores, ya que de loque se trata es de evitar enfermedades para no tener gas-tos, mucho más, en acciones curativas posteriormente.

Dentro del propio Sector Salud, se puede efectuar unanálisis más exhaustivo con la asignación de los limita-dos recursos basados en criterios óptimos, definiendo lasprioridades que más influyen en la carga de morbilidad,brindándole una atención diferenciada a las localidadesmás pequeñas y apartadas, donde a veces se producenbolsones con indicadores de salud desfavorables, en com-paración con la media del país, de la provincia y del pro-pio municipio donde están enclavadas las instituciones, loque puede generar una reorientación de las inversionescon una distribución de recursos humanos, materiales yfinancieros, en función de lograr los resultados e impac-tos necesarios acorde con los propósitos del Sistema deSalud Cubano.

145

La aplicación consecuente y universal del sistema decosto en la atención primaria y secundaria, y en particu-lar el costo por enfermedad, se constituye en una necesidadprimordial por ser una herramienta de trabajo impres-cindible para la toma de decisiones.

Con el desarrollo de la salud y la obtención de positivosindicadores, la esperanza de vida al nacer se ha venidoincrementando de manera progresiva, y paralelamenteel envejecimiento de la población y las enfermedades cró-nicas no transmisibles con sus costos asociados, lo queobliga llevar a cabo evaluaciones que permitan elaborarestrategias a mediano y largo plazo, y no solo conocer,sino también encaminar su impacto socioeconómico.

Aunque se han dado pasos en la preparación y forma-ción de los recursos humanos, con la disciplina de econo-mía de la salud, debe continuarse de forma sostenida eincrementarla, tanto en el postgrado, como con la gene-ralización de su introducción en todas las carreras de lasciencias médicas, e ir evaluando su repercusión en losresultados de su labor cotidiana.

Hay que desarrollar el campo de las investigaciones,priorizando las de por encargo, en función de la toma dedecisiones con las prioridades preestablecidas, acompa-ñadas de un análisis de costo beneficio.

Para precisar si todo lo asignado en salud, se corres-ponde con los resultados alcanzados, se debe diseñar unsistema de indicadores cuanticualitativos, que permitanmedir esa necesaria relación.

III.10 Resumen

Este capítulo, centro y fundamental para esta discipli-na, concreta los aspectos específicos de la Economía quese aplican al sector de la salud, y la necesaria relación e

146

influencia de otros factores sobre el estado de salud de lapoblación, en el contexto de la microeconomía.

El análisis de la oferta y la demanda de los serviciosde salud en el mercado, pone en evidencia sus caracte-rísticas especiales y permite que se adopten estrategiasque favorezcan una utilización adecuada sobre la basede principios éticos y humanistas.

Precisamente en el epígrafe III.4 “Ética médica y eco-nomía de la salud”, se profundizan estos aspectos, lo quepermite conciliar la racionalización económica con la ra-cionalidad ética, así como las prioridades epidemiológicascon las económicas, a fin de identificar las mejores opcio-nes en la asignación de los insuficientes recursos dispo-nibles.

El conocimiento de la definición, conformación, méto-dos y tipos de presupuesto, así como de los tipos y fuen-tes de financiamiento, es de singular importancia portratarse de un aspecto que no solo tiene diversidad téc-nica, es un debate político como elemento fundamentalpara la sostenibilidad de los diferentes programas desalud.

El Sistema Nacional de Contabilidad es el elementode regulación, registro e información, sobre los recursoshumanos, materiales y financieros, lo que coadyuva alcontrol, utilización adecuada de los recursos, y al análi-sis para la toma de decisiones.

III.11 Cuestionario

1. ¿En qué consiste la Economía de la Salud?2. Explique las características de la demanda de los ser-

vicios de salud.3. ¿En qué punto está la frontera o el límite entre la

Ética Médica y la Economía?

147

4. ¿Cuáles tipos de financiamiento existen para el sec-tor de la salud y qué deben garantizar?

5. ¿En qué consiste el presupuesto y cuál es el métodoque se utiliza en el sector de la salud?

6. ¿Por qué es importante la elaboración del presupuesto?7. ¿Que utilidad práctica tiene su utilización?8. ¿Cómo se puede perfeccionar su elaboración?9. Fundamentar la importancia del Sistema Nacional

de Contabilidad, acorde con su utilización.10. Describir los tipos de costos que existen.11. ¿En qué sentido pueden los costos constituirse en un

instrumento de dirección?12. Fundamente la importancia de implementar, en las

entidades del sector, el Sistema de Costos en Salud.13. Argumente el empleo de los resultados del Sistema

de Costos como instrumento en la función de direc-ción en el Sistema Nacional de Salud.

14. Explique la influencia de los costos en la eficienciade los servicios de salud, considerando esta como lamejor relación entre recursos y resultados.

15. ¿En qué consiste la adecuada selección de la base dedistribución para cada centro de costo?

16. ¿Por qué es importante el análisis de los costos de lamala calidad?

17. Fundamente importancia y necesidad de diseñar eimplantar un Sistema de Control Interno en cada en-tidad de salud.

18. ¿En qué consisten las normas de control interno?

148

CAPÍTULO IV. EVALUACIÓNECONÓMICA

Dra. C. Ana María Gálvez GonzálezDra. C. Nilia Escobar Yéndez

MSc. Jorge Cosme CasuloMSc. Gumersindo Fonseca Rodríguez

Dr. MSc. Carlos Rafael Valenzuela Rodríguez

IV.1 Introducción

La palabra evaluación aparece, en los diccionarios, conel significado de apreciar, valuar, comparar, justipreciar.

En ocasiones se ha identificado la evaluación como elacto de analizar el cumplimiento de un plan o programa,pero la acepción tiene un alcance más amplio, porqueinvolucra diversos aspectos, no sólo en el orden objetivo,sino también subjetivo, como son: elementos éticos, so-ciales y políticos, precisamente para que la apreciaciónsea la más justa posible.

Se dice que la evaluación es una, que no tiene apellido,pero somos del criterio de que la evaluación económica, esquizás la más completa. Errónea y lamentablemente, altérmino económico se le ha dado nada más una interpre-tación contable y economicista.

Cuando se conjugan resultados o beneficios que se pu-dieran obtener o se han obtenido en cualquier rama dela economía, teniendo en cuenta más de una alternativay sus costos, y se somete a una evaluación, estaremos enpresencia de una evaluación económica; la que evidente-mente analiza el todo.

En este capítulo, la evaluación estará referida a suaplicación en el campo de la salud, desde sus estrategiasnacionales, hasta el último eslabón del sistema. Para elloserá necesario el estudio de sus antecedentes, conceptos,métodos y aplicabilidad práctica dentro del sector de lasalud.

149

La justificación fundamental para aplicar los métodosde evaluación económica en la toma de decisiones, es lalimitación de recursos y la búsqueda de mayor eficiencia.Si se quiere maximizar el bienestar social, hay que teneren cuenta tanto los efectos positivos, como los negativos,y los costos de toda decisión que afecta directa o indirec-tamente la asignación de recursos.

IV.2 La evaluación económicade la tecnología sanitaria

La tecnología, en el momento actual, ha alcanzado undesarrollo extraordinario y se expande con ciertas ca-racterísticas de globalización. En el campo de la salud,la misma ha contribuido tanto al aumento de la calidadde la atención como al gasto sanitario.

Sin embargo, existe un gran desconocimiento acercade cuál es el impacto real de muchas tecnologías sobre lasalud y la calidad de vida de la población, ya que la ma-yor parte de las de uso habitual, no han sido formal niadecuadamente evaluadas.

Es por ello que tradicionalmente las decisiones sobreel uso de Tecnologías Sanitarias (TS), han sido tomadaspor profesionales de la salud y en particular por los mé-dicos, pero la información se obtenía en gran medida através de la observación empírica.

Durante la década de los sesenta, los ensayos clínicos(como método de evaluar TS), se fueron generalizandocomo un requerimiento previo a la comercialización demedicamentos y productos biotecnológicos.

De esta manera, el término de evaluación de tecnologíasurgió en 1965, gracias a un congresista norteamericanollamado Doddario; pero fue en la década del setenta cuan-do la ETS (Evaluación de Tecnología Sanitaria) recibió

150

un fuerte impulso con la creación de la OTA (Office ofTechnology Assesment), la primera agencia pública quegeneró información en este campo y cuyo primer infor-me se publicó en 1976. Posteriormente fueron surgiendoen diferentes países, diversas organizaciones y gruposdedicados a la ETS, que incluyen las de carácter inter-nacional y muchas sin ánimo de lucro. En Cuba, se creóen 1996 el Departamento Nacional de ETS, que se su-bordina a la Dirección Nacional de Ciencia y Técnica delMinisterio de Salud Pública.

IV.2.1 Algunas definiciones básicas

Tecnología sanitariaSon los instrumentos, técnicas, equipos, dispositivos, me-dicamentos, procedimientos médicos y quirúrgicos, pro-gramas sanitarios, así como sistemas de información,organizativos o de apoyo de los servicios de salud, desti-nados a la prevención, diagnóstico, tratamiento y/o reha-bilitación de condiciones clínicas específicas y a mejorarla calidad de vida de los individuos y de la comunidad.Evaluación de tecnología sanitariaEs la forma integral de investigar las consecuencias téc-nicas (casi siempre clínicas), sociales, económicas, éti-cas y legales que se producen a corto o largo plazo, asícomo sus efectos directos e indirectos, tanto deseados,como no deseados, derivados del uso de una tecnologíasanitaria. Su análisis estructurado contempla:• Una tecnología sanitaria.• Un conjunto de tecnologías relacionadas.• Un problema relacionado con la TS (Tecnología Sani-

taria).Este análisis que se realiza con el objeto de proporcio-

nar elementos para sustentar la toma de decisiones.

151

La ETS, puede dirigirse a saber si una nueva TS esuna solución “sostenible” o la mejor de todas las opcio-nes en un contexto asistencial y social específico. Así laETES no se contempla como una disciplina única, sinocomo un proceso que integra disciplinas que se entrecruzany que comunica ciencia, economía y política.

De este enfoque integrador se infiere que el objetivode la ETS es presentar información para contribuir a latoma de decisiones en la práctica clínica y en la políticade salud que incluye planificación de gastos y de los re-cursos sanitarios con óptima asignación de los mismos,ya sean tecnológicos o de Innovación + Desarrollo (I+D).

No existe ninguna clasificación de los métodos paraevaluar la TS que cuente con una aceptación generaliza-da. No obstante, la metodología más ampliamente utili-zada para evaluar una tecnología, es la Medicina basadaen la evidencia científica (MBEC).Evidencia científicaSe refiere al conocimiento producido por la aplicación delmétodo científico en el estudio de (problemas) cuestionesde salud bien especificadas; de ahí que la finalidad de laMedicina basada en la evidencia, es fundamentar reco-mendaciones para la práctica profesional en los resulta-dos de estudio científico.

Es decir, la MBEC consiste en el uso consciente, explí-cito y juicioso de la mejor evidencia científica disponiblepara la toma de decisiones en la atención sanitaria.

Los criterios que se deben tener en cuenta en la evalua-ción de TS, son múltiples y entre los principales figuran:• Eficacia• Efectividad• Seguridad / riesgo• Eficiencia• Utilidad• Necesidad: demográfica, epidemiológica, económica

152

• Equidad• Precisión diagnóstica• Idoneidad• Impacto social: ético, psicológico, organizativo, legal

De ello vamos a desarrollar primero, con mayor pro-fundidad, los que tienen relación con la Evaluación Eco-nómica de las TS, y luego se hará referencia a losrestantes criterios (Fig. 4).

.

Fuente: Escobar, Nilia/2000.Figura 4.

153

IV.2.2 La evaluación económica

La definición y los métodos de evaluación económica, en-cuentran un espacio oportuno dentro de la TecnologíaSanitaria, ya que permite medir, entre otros parámetros,los costos asociados con el uso de una tecnología, la rela-ción entre los costos y los efectos de la aplicación de esta,a la vez que suministra información clave para priorizarla asignación de recursos y, en algunos casos, adoptaruna u otra tecnología entre varias alternativas.

Existen varias técnicas para realizar la evaluacióneconómica de los servicios de salud o procedimientos médi-cos, pero todas tienen en común que los recursos consu-midos son comparados con los resultados y estos puedenser expresados de cuatro formas: eficacia, efectividad,utilidad y beneficio.EficaciaEs la medida del efecto de la tecnología sanitaria encondiciones ideales o experimentales, que se evalúageneralmente mediante ensayos clínicos controlados yaleatorizados, y es aplicada por equipos bien formados yentrenados, con buenas instalaciones y con criterios deselección y exclusión de pacientes, así como un segui-miento riguroso.

Por lo tanto, eficacia se refiere a la probabilidad deque los individuos de una población determinada resul-ten beneficiados por una TS aplicada para un problemaconcreto en condiciones ideales.EfectividadEs la medida del efecto de la TS en el contexto de lapráctica clínica habitual. Por tanto, se refiere a la proba-bilidad de que los individuos de una población determi-nada obtengan utilidad de una TS aplicada a un problemaconcreto y en condiciones reales.

154

UtilidadSin lugar a dudas, el verdadero interés del paciente cuan-do le es aplicada una tecnología, es el bienestar que va aobtener, es decir, la calidad de vida que gana y el tiempoque la mantendrá como resultado de dicha TS.

El análisis de la eficacia y de la efectividad responde aunidades naturales, ya sean unidades físicas o probabi-lidades, pero no es capaz de medir los resultados en es-tas dos dimensiones: calidad de vida y su duración, paralas cuales se han desarrollado instrumentos o metodo-logías que miden el resultado con esas dimensiones. Estaforma de medir el resultado se llama utilidad.

Utilidad es un término utilizado por los economistasde la salud para referirse al estado subjetivo de bienes-tar que las personas experimentan en diferentes esta-dos de salud. De ahí que el análisis de utilidad respondea preguntas como: ¿Cuál es la calidad de vida que man-tienen, y durante cuánto tiempo, los pacientes a quienesse les ha aplicado la tecnología X? Por ejemplo, los pa-cientes trasplantados.

Ahora describiremos brevemente los restantes crite-rios que se deben considerar al evaluar una TecnologíaSanitaria, tales como:• Seguridad - Riesgo. Es la medida del riesgo de efectos

no deseados que pueden aparecer como consecuenciade la TS, es decir, los beneficios derivados del uso dela tecnología deben ser superiores a los riesgos.

• Eficiencia. Valora la relación entre los resultados obte-nidos o las consecuencias derivadas del uso de una TSy los recursos invertidos para ello.

• Necesidad. Es la medida de la demanda percibida, yasea potencial o real respecto a una TS específica en uncontexto sanitario, según los criterios de tipo demográ-fico, epidemiológico y económico.

• Equidad. Se refiere a la medida de la igualdad en elacceso, distribución o utilización de la TS. En el capítu-lo III se profundiza en este término.

155

• Precisión diagnóstica. Al evaluar tecnologías sanita-rias “diagnósticas”se utilizan medidas de precisióndiagnóstica: sensibilidad, especificidad y valores predic-tivos (positivo y negativo).

• Idoneidad. Valora la indicación adecuada y el uso apro-piado de las TS. Representa una medida de los estilosde variabilidad de la práctica clínica, así como de lospatrones de utilización de tecnologías específicas.

• Impacto social. Incluye la valoración de cuatro compo-nentes:• Ético: Considera el impacto de una TS en los valoresmorales de los usuarios y profesionales de la saludimplicados en su utilización.

• Psicológico: Se refiere a la medida del impacto emo-cional y conductual de determinadas TS sobre usua-rios y prestadores de servicios.

• Organizativo: Este componente valora los posiblescambios estructurales que se pueden producir en lasdiferentes instituciones de salud como consecuenciade la introducción de una nueva TS, así como la de-manda adicional del personal especializado para sumanejo, el cual debe ser capacitado de manera opor-tuna.

• Legal: Se refiere a que la legislación de cada país,valora la necesidad de cumplimentar determinados re-querimientos y regulaciones antes de introducir unanueva TS.

La ETS tiene muchas potencialidades, pero no debeolvidarse su objetivo principal, que es contribuir a mejo-rar la salud y la calidad de vida de poblaciones concretasteniendo en cuenta las consecuencias sociales, éticas,legales y financieras que el proceso científico y tecnoló-gico implica.

Por tanto, debemos promover esta nueva “cultura dela evaluación en los servicios de salud en los cuadros

156

gerenciales y decisores de política sanitaria; estudiantesy profesionales de Ciencias de la Salud”.

En el desarrollo de todo lo expuesto, la evaluación parala aplicación de la tecnología sanitaria, es de suma im-portancia; ya que como se refirió anteriormente, los ade-lantos médicos y tecnológicos han modificado los límitesentre la atención secundaria y primaria de salud, y traenaparejados cambios en la composición de las técnicas yrecursos para emplear.

Por ejemplo, las vacunas han modificado la estrategiay los costos de la lucha contra enfermedades prevenibles;la nueva generación de antibióticos requiere de conoci-mientos que influyen en la estructura de los costos.

Existen dos elementos que tienen un peso significati-vo, tanto en la atención como en su costo: los medica-mentos y los equipos médicos.

Pasar del uso de medicamentos esenciales, al empleode nuevos y costosos fármacos, significaría una pérdidade oportunidades enorme, medida en resultados sanita-rios, lo que sería de mayor dimensión en los países sub-desarrollados.

El progresivo aumento de una alta tecnología sofis-ticada, es el elemento que más ha encarecido el diagnós-tico y el tratamiento de determinadas patologías, comoson la cirugía cardiovascular, la nefrología, los cuidadosintensivos, la oncología y la neurología, entre otros; paralos que debe existir una política adecuada en su uso ra-cional, para poder contemporizar con ese desarrollo y elentorno económico.

Tanto los productos farmacéuticos, como los equiposmédicos especializados, se enfrentan con barreras de ac-ceso al mercado, lo que permite cometer abusos median-te la manipulación de los precios y la demanda.

Aun en países desarrollados estas situaciones se hanpuesto de manifiesto, por ejemplo, en Canadá, donde apesar de que el Gobierno Federal y Gobiernos Provincia-

157

les financian el sistema de salud, la contención de loscostos es una preocupación constante.

La progresiva reducción del presupuesto ha llevado aun uso más eficiente de los recursos y a la racionalizaciónde la capacidad instalada a través de:• Regionalización y racionalización de algunos servicios,

tales como: la cirugía a corazón abierto, el trasplantede órganos, la tomografía axial computarizada, y la re-sonancia magnética nuclear.

• Establecimiento de formularios que restringen el usode medicamentos de marcas en lugar de los esenciales,además de una estratificación por especialidad parasu indicación.

• El fomento de la cirugía de estancia corta y el incre-mento de los servicios ambulatorios.No cabe la menor duda, de que el análisis para la toma

de decisiones es necesario y la evaluación económica apriori, es fundamental, independientemente de que ladeterminación de prioridades para un Sistema de Sa-lud, se basa en una serie de criterios técnicos, éticos ypolíticos que estarán siempre sujetos a modificaciones,como resultado de la experiencia en la ejecución, las ne-cesidades de la población y las posibilidades de finan-ciamiento.

IV.3 Métodos de evaluación económica

En la práctica se reconocen distintos métodos de evalua-ción económica. Drummond realizó una clasificación muyinteresante en la cual los métodos de evaluación econó-mica se dividen en parciales y completos, atendiendo atres elementos: recursos o costos, consecuencia o resulta-dos y alternativas (Fig. 5). Si en el estudio que se preten-de realizar se adolece al menos de uno de estos treselementos, el mismo se clasifica como parcial.

158

En los estudios de descripción de consecuencias no haycomparación de alternativas ni se analizan los costos,este es el caso en que un programa o un servicio es eva-luado.

La descripción de costos solamente analiza el compor-tamiento de estos sin tener en cuenta las alternativas nilas consecuencias.

En esta categoría se clasifican los estudios conocidoscomo costo de la enfermedad o peso de la enfermedad, quedescriben los costos de la enfermedad para la sociedad(ver Fig. 5).

Los estudios de costos y consecuencias no tienen encuenta las alternativas. En ellos se incluyen solamentelos costos y los resultados de una efermedad.

Los análisis de la eficacia y efectividad también se in-cluyen como evaluaciones económicas parciales, ya queconsideran alternativas y resultados, sin embargo ado-lecen de estimaciones de costos.

Los análisis de costos comparan alternativas y tienenen cuenta los costos, sin embargo, no incluyen los resul-tados.

Costo-beneficio. La característica principal de este aná-lisis es que tanto los costos como los efectos de las opcio-nes comparadas, se miden en unidades monetarias.

Fuente: Drummond y cols. 1997.

159

Desde el punto de vista económico se considera la formade análisis más ortodoxa. Su ventaja consiste en que per-mite comparar opciones en que los resultados se midanen unidades diferentes, lo que resulta útil para compa-rar alternativas de áreas distintas, por ejemplo, se pue-den comparar programas sanitarios con programas deeducación, de infraestructura, entre otros.

Costo efectividad. Más adecuado para el nivel microde la gestión de salud, es este método caracterizado por-que los efectos de las opciones comparadas se miden enunidades clínicas habituales, por ejemplo, años de vida

M’ÉTODOS COMPLETOSDE EVALUACIÓN ECONÓMICA

Se expresan en Se expresan entérminos monetarios beneficios en la salud* Minimización de costo* Costo efectividad* Costo beneficio* Costo utilidadEstudio de alternativas en relación con los recursos y

los resultados. Medir su eficiencia.Fuente: Drummond y Cols-1997.Fig. 5.

160

ganados, ingresos hospitalarios evitados, recetas evita-das, entre otros. Su principal ventaja radica en la posibi-lidad de expresar los efectos en las mismas unidadesutilizadas en los ensayos clínicos o en la práctica clínicadiaria.

Costo utilidad. Con este método se pretende integraren el análisis, no solamente la cantidad de vida ganada(años de vida), sino también la calidad de vida lograda.Las unidades obtenidas son los años de vida ajustadospor calidad (AVAC). La ventaja principal de este tipo deanálisis radica en la posibilidad de comparar los dife-rentes tipos de intervenciones o programas sanitarios,integrando, al mismo tiempo, la cantidad y calidad devida en los pacientes a los que se dirige. Los resultadosse presentan de la misma forma que en el análisis costoefectividad, cambiando el denominador de la fracción:en el lugar de la efectividad, se utilizan los AVAC.

Análisis de minimización de gastos. Se utiliza este mé-todo cuando no existe diferencia entre los efectos de lasalternativas que se comparan (los beneficios son igualesen todas las opciones). En este caso se selecciona la op-ción menos costosa.

Para una selección correcta entre el análisis costo-be-neficio, costo-efectividad, costo-utilidad, o minimizaciónde costos, como tipo de evaluación por realizar, tiene unaalta importancia el establecer, de forma clara y específi-ca, el objetivo primario de cada programa, tratamiento oservicio alternativo. Esta selección será correcta si selogran las siguientes condiciones:

• Valorar la aplicabilidad de los programas a sus pro-pias circunstancias.

• Examinar por sí mismos si se ha omitido del análisisalguno de los costos o de los beneficios.

• Poder reproducir los procedimientos del programadescrito.

161

Por lo tanto, se debe proporcionar la información ne-cesaria para identificar primero los costos (quién hacequé, para quién, dónde y con qué frecuencia), y segundo,las consecuencias (cuáles son los beneficios).

Existe un concepto de costo que es considerado por losestudiosos como relevante para las evaluaciones econó-micas, el costo de oportunidad. Se puede expresar comolos rendimientos que de un recurso podrían haberse ob-tenido de haber sido aplicado a otro uso. Se define comoel sacrificio que supone (en términos de satisfacción po-sible de otras necesidades), la asignación de recursos auna actividad elegida. El costo de oportunidad se midepor medio del precio, expresado en términos de la canti-dad de bienes que hay que sacrificar para poseer otros.Es el concepto de costo que debe tenerse en cuenta cuandose adoptan decisiones sobre la asignación de recursos.También reciben la denominación de costos alternativos.

Pasos de la evaluación económica. Algunas preguntasque debemos hacernos al iniciar un estudio de evalua-ción:1. ¿Quién necesita este estudio y por qué?2. ¿Cómo hemos considerado las alternativas?3. ¿Qué sabemos sobre la efectividad de las alternativas

propuestas?4. ¿Qué sabemos de los probables costos e implicaciones

financieras de las alternativas?5. ¿Cómo llevaríamos a cabo esta evaluación?¿Con qué

recursos?6. ¿Cuándo se necesitan los resultados de la evaluación?

( ver cuadro 8).

162

CUADRO 8

Evaluación económica

1. ¿Por qué evaluar?2. ¿Qué puede evaluarse?3. ¿A quiénes va dirigida?4. ¿Dónde realizarla?5. ¿Cuándo llevarla a cabo?

Fuente: Drumond y Cols. 1997.

En la actualidad, el Centro de Estudios de Economíade la Salud de Barcelona (SOIKOS), está realizando unproyecto de investigación cuyo propósito fundamental esdesarrollar y fortalecer la utilización de la Metodologíade la Evaluación Económica, para la toma de decisionesen países latinoamericanos. Este proyecto se denominaThematic Network on the Economic Evaluation of HealthProgrammes and Its Application to Decision Making inLatin American Countries, cuyo acrónimo es NEVALAT.El objetivo principal del mismo es proveer herramientasfundamentales para la evaluación económica en el pro-ceso de toma de decisiones, continuar la formación y ca-pacitación de recursos humanos, así como fomentar latransferencia de know how en estos estudios. Junto aEspaña participan otros dos países europeos en calidadde expertos, el Reino Unido y Portugal. Por la parte lati-noamericana, Brasil, Colombia, Cuba, México, Nicara-gua, Perú y Uruguay.

La aplicación de los métodos de evaluación económicade manera sistemática se hace cada vez más necesaria.La evidencia de que la escasez de recursos es un factortambién presente en la actividad de salud, ha determi-nado una atención creciente con el objetivo de elevar laeficiencia y equidad de los servicios de salud. Estasistematicidad con la mejor tecnología en la metodología

163

de evaluación económica para la toma de decisiones, abri-rá un campo de extraordinario valor para el mejor apro-vechamiento de los recursos disponibles y la evaluaciónde la eficiencia.

IV.3.1 Ejercicios prácticos

EficaciaEn una investigación de laboratorio se han obtenido lossiguientes datos sobre tres muestras controladas paradeterminar la eficacia de unas vacunas.

XanucaV sodanucaV sodanucavoN latoT

somrefnE 8 84 65

sonaS 011 03 041

latoT 811 87 691

YanucaV sodanucaV sodanucavoN latoT

somrefnE 5 05 55

sonaS 511 03 541

latoT 021 08 002

YanucaV sodanucaV sodanucavoN latoT

somrefnE 5 05 55

sonaS 511 03 541

latoT 021 08 002

164

Se pide determinar la vacuna más eficaz, entre las tresanalizadas.Eficacia = = %

Donde Ti (Tasa de incidencia) = Enfermos / TotalPara Vacuna XTi No vacunados = 48/78 = 0,615Ti Vacunados = 8/118 = 0,067Eficacia = = 0,89 x 100 = 89 %

Para Vacuna YTi No Vacunados = 50/80 = 0,625Ti Vacunados = 5/120 = 0,041Eficacia = = 0,93 x 100 = 93 %

(la más eficaz)

Para Vacuna ZTi No Vacunados = 55/85 = 0,647Ti Vacunados = 6/125 = 0,048Eficacia = = 0,92 x 100 = 92 %

EfectividadSe dispone de información fiable sobre los resultados (encondiciones habituales de práctica médica) de dos prue-bas de diagnóstico alternativas para detectar la presen-

zanucaV sodanucaV sodanucavoN latoT

somrefnE 6 55 16

sonaS 911 03 941

latoT 521 58 012

Ti No vacunados – Ti VacunadosTi No vacunados

x 100

0,615 – 0,0670,615

0,5480,615

=

0,6250,625 – 0,041

0,6250,584 =

0,647 – 0,0480,047

0,5990,647=

165

BtseT somrefnE sonaS latoT

odatluseRlamrona 91 3 22

odatluseRlamron 6 212 812

selatoT 52 512 042

AtseT somrefnE sonaS latoT

odatluseRlamrona 81 4 22

odatluseRlamron 2 671 871

selatoT 02 081 002

¿En cúal de ellas hay una mayor efectividad?, medidaen términos de precisión diagnóstica = (sensibilidad +especificidad). Sensibilidad indica la proporción deenfermos que el test es capaz de detectar en la colectividad(resultados positivos de la enfermedad). La especificidad indicala proporción de individuos sanos confirmados como tales (porresultados negativos).

Precisión diagnóstica = VP + VN x 100TotalTest A = = = 0,97 x 100 = 97 %

Test B = = = 0,96 x 100 = 96 %

cia o ausencia de una determinada enfermedad. Talesresultados vienen recogidos en los cuadros siguientes:

(mayor efecti-vidad)

19 + 212240

231240

18 + 176200

194200

166

De este último ejemplo, se infiere un análisis de costobeneficio, al valorar los años de vida ganados y los costos.

Costo menor (minimización de costo)Se dispone de la información sobre los costos de tres

opciones para sumistrar oxigenoterapia a domicilio.a) Con balones de oxígeno medicinal

• Costo por unidad $300• Duración, 10 días• Costo transporte $50

b) Con balones de oxígeno líquido• Costo por unidad $1 500

savitanretlAotsoC otsoC dadivitcefE etneicifeoC

E/C

A 00052$ sadiv001sadavlas adiv/052$

B 00052 sadiv51sadavlas adiv/7761

senolliM edsoñAadiv nóicaleR

sotnemacideM otsoC sodanaG -itcefe-otsocdadiv

A 03$ 03 1

B 03 02 5,1

C 55 07 97,0

D 02 04 5,0

E 03 05 6,0

F 05 57 76,0

Se puede medir también cuál es el más eficiente.

Costo-efectividad

167

• Duración, 50 días• Costo transporte $150

c) Concentrador de oxígeno• Costo por unidad $15 000• Costos accesorios $325• Duración, 2 años• Costo de mantenimiento $10 diarios

¿Cuál de estas tres acciones representa la mejor op-ción, de acuerdo con el costo menor?

sotpecnoC U/otsoC nóicaruD aíd/otsoC

odartnecnoC 00051$ saíd037 55.02$

soiroseccA 523$ saíd037 54.0$

otneiminetnaM)saíd037x01$( 0037$ saíd037 00.01$

latoT 526.22$ saíd037 00.13$

)a


.deMonegíxO 003$ saíd01 03$

etropsnarT 05$ saíd01 5$

latoT 053$ saíd01 53$

)b


.qíLonegíxO 0051$ saíd05 03$

etropsnarT 051$ saíd05 3$

latoT 0561$ saíd05 33$

)c

La opción c es la de menor costo.

168

Estudio de caso: Análisis costo-efectividadEvaluación económica del tratamiento farmacológico apacientes hipertensos en la Atención Primaria de Salud.

1. Diseño del estudio.1.1 Cuestión planteada.El estudio determina las alternativas más eficientes

en el tratamiento farmacológico a los hipertensos en es-tadios I y II en el programa de Hipertensión Arterial enla Atención Primaria de Salud en un área de salud en elmunicipio Santiago de Cuba en el año 1999.

1.2 Opciones consideradas.Se consideró como opción o alternativa de tratamiento acada droga o combinación de estas, indicada por el médi-co, que tuvo mayor relevancia, así se identificó A- Diu-réticos, B- Betabloqueadores, C- Anticálcicos, D- Inhibidoresde la ECA, E- Diuréticos más betabloqueadores, F- Diu-réticos más anticálcicos.

2. Evaluación de los costos y beneficios.2.1 Enumeración.

Se contemplan los costos en salarios de todo el personalque participa directa o indirectamente en el programa,excepto dirección y administración, costo de medicamen-tos, complementarios, consumo de energía eléctrica yagua. No se incluyeron los gastos de la depreciación deequipos e inmuebles.

El resultado de las opciones se mide en términos deéxitos, o sea: número de hipertensos controlados, enfer-medades cerebrovasculares evitadas, enfermedadescardiovasculares evitadas y años de vida ganados (AVG).

2.2 Medida.Los costos se tomaron del departamento económico delárea, a precios corrientes de 1999, en algunos casos, antela ausencia, se estimaron estos.

Para determinar las enfermedades cerebrovascularesy cardiovasculares evitadas, así como los AVG, se com-pararon los años 1997 (un año anterior al establecimiento

169

del programa) y 1999 (un año después del establecimientodel programa).

Para el cálculo de los años de vida ganados, se partióde la tasa de mortalidad en cada una de las variablesseleccionadas.

3. Consideraciones del horizonte temporal e incerti-dumbre.Se efectuó un estudio analítico de enero-diciembre de 1999;los datos se tomaron a través de la entrevista a los pa-cientes hipertensos en los consultorios seleccionados.

Se consideró como incertidumbre el por ciento de efec-tividad en los tratamientos según la conducta seguidapor los pacientes, y un cambio en determinado por cien-to en el precio de los medicamentos.

Se realizó un análisis de sensibilidad, se consideró un 5 %de cambio en la efectividad y un 10% en el precio de losmedicamentos para estudiar los cambios en la relación cos-to-efectividad en las opciones con diferentes resultados.

4. Resultados y conclusiones.El costo por hipertenso controlado fue más eficiente conlos diuréticos, con $ 49.00; los betabloqueadores, con$66.00 y los anticálcicos, con $ 55.00.

El costo por enfermedad cerebrovascular evitada fuemás eficiente con diuréticos, $ 912.94; betabloqueadores,$ 1 420.18 y diuréticos más anticálcicos, con $1 612.62.

El costo por enfermedad cardiovascular evitada fue máseficiente en anticálcicos, $ 335.22l; diuréticos, $ 456.47 ybetabloqueadores, con $ 516.43.

El costo por año de vida ganado fue más eficiente conbetabloqueadores, $ 1 441.81; diuréticos, $ 1878.49, y an-ticálcicos, $ 1 923.42.

170

Rel

ació

nP

esos

171

En general, los resultados más eficientes para el tra-tamiento de la hipertensión arterial, en los estadios I y II,según los indicadores seleccionados, son los diuréticos,betabloqueadores y anticálcicos.

5. Comentarios generalesEn el estudio no se consideró el costo de transporte delos pacientes, el tiempo de espera ni la pérdida laboralpor las consultas. Tampoco se tuvo en cuenta los ahorrosen recursos sanitarios derivados de la efectividad de lostratamientos.

IV.4 Resumen

En este capítulo se han tratado de sintetizar aspectos desingular importancia y abarcadores al mismo tiempo. Nocabe la menor duda de que el conocimiento de los dife-rentes métodos, sobre todo los métodos completos, se cons-tituyen en elementos vitales para su aplicación práctica.

Por otro lado, y de manera muy particular, la evaluacióneconómica de las tecnologías sanitarias, se torna impres-cindible para coadyuvar a la toma de decisiones, en in-versiones que tienen un gran peso para los gastos en elSistema Nacional de Salud, y donde nuevamente se tie-nen que conjugar los aspectos tratados en el Capítulo III,epígrafe III. 4. Ética médica y Economía de la salud.

Los ejercicios demostrativos sobre la eficacia, ademásdel estudio sobre el tratamiento de la hipertensiónarterial, brindan elementos que contribuyen a una me-jor comprensión del tema en cuestión.

172

IV.5 Cuestionario

1. ¿En qué consiste la evaluación económica?2. Mencione los métodos de evaluación económica que

existen y explique uno de ellos.3. ¿Por qué es importante la evaluación económica de las

tecnologías sanitarias?4. ¿De qué forma la evaluación económica contribuye a

la toma de decisiones?

173

CAPÍTULO V. GLOBALIZACIÓN,SALUD Y DESARROLLO HUMANO

Dr. Carlos Rafael Valenzuela RodríguezDra. Mirta Rodríguez Chirino

V.1 Introducción

Teóricos sociales y políticos argumentan que la globali-zación forma parte de un proceso histórico mucho másprolongado hacia el desarrollo del mundo moderno, quedata del siglo XV (Giddens, 1990; Robertson, 1992).

En la década de los años ochenta y comienzo de losnoventa, América Latina sufrió un proceso de desarrollodel neoliberalismo, basado en algunas premisas recomen-dadas por el Fondo Monetario Internacional y el BancoMundial, entre ellas:• Apertura completa de la economía de mercado y al ca-

pital internacional.• Recorte de gasto público y eliminación de los subsidios

estatales.• Privatización de empresas públicas y de los servicios

sociales.• Establecimiento de un clima propicio para la inversión

extranjera.En esta etapa un número elevado de países latinoa-

mericanos adoptaron los programas de ajuste estructu-ral prescritos por el Fondo Monetario Internacional, queha insistido en la privatización de las empresas públi-cas, “recomendando” además:1. Que haya eficiencia operacional.2. Que no se endeuden, si no existe una estrategia para

saber cómo amortiguar el préstamo.

174

3. Que los particulares puedan participar en el mercadode los servicios públicos, argumentando que el sectorprivado será más eficiente y evita que se tomen recur-sos del sector fiscal.En el contexto de una América Latina endeudada y

empobrecida, se desarrolla un proceso de profunda cri-sis social, en un mundo unipolar y con el vecino del nortemás poderoso que haya existido hasta la fecha. De ahíque se haya tomado la alternativa de la supeditación alos designios de los paquetes de reformas económicas ypolíticas que caracterizan al modelo neoliberal, es decir,a la apertura completa de las economías a los mercadosy al capital internacional, recorte del gasto público y eli-minación de los subsidios estatales, privatización de lasempresas públicas y de los servicios sociales y, en gene-ral, el establecimiento del clima más propicio para lainversión extranjera. Cuba, en la década de los noventa,sufre una gran crisis económica debido a:• Desaparición del campo socialista y la desintegración

del CAME.• Desaparición del sistema de relaciones económicas in-

ternacionales.• Agudización del bloqueo económico.

Pero dio un ejemplo al mundo con el capital de repro-ducción capaz de detener el deterioro económico y la po-sibilidad de concretar un programa de ajuste preservandolas conquistas sociales y repartiendo equitativamente elpeso de las reformas estructurales en medio de un redu-cido espacio económico.

Hoy el continente despierta y niega la creencia ciegade que el libre mercado es la clave del desarrollo econó-mico, sino lo que provoca realmente es incremento de lasinequidades ya existentes, y se han agravado las dife-rencias en la distribución de los costos y de las oportuni-dades. Al llevar la empresa privada al sector social, se

175

han impuesto también los criterios de ganancia y renta-bilidad, convirtiendo en mercancía hasta la satisfacciónde necesidades básicas como son la salud y la seguridadsocial (antes atribuidas al Estado), tratan de someterlotodo a las leyes de la oferta y la demanda. Pretendenhacer creer que el mercado es por sí mismo un ejerciciodemocrático, que construye equidad. Nada más lejos dela verdad.

Fidel Castro dijo en una de sus intervenciones, quehoy es mayor la inseguridad y la pobreza. Se pretendeimponer la globalización a nuestros pueblos como cami-sa de fuerza que nos impida la aplicación de políticasnacionales diferentes a las que dictamina el norte. Laprivatización total y la apertura comercial a cualquierprecio, se nos presentan como las únicas fórmulas posi-bles de éxito económico. La deuda externa del TercerMundo, que ya apenas se quiere mencionar, sin embar-go, crece, y junto al intercambio desigual constituye hoyel primer obstáculo para el desarrollo. Su monto actuales superior a la cifra alucinante de 1,5 billones de dóla-res. Crece el desempleo y el desarrollo social se sacrificadespiadadamente.

V.2 Valoración de los problemasderivados de la globalizacióny su repercusión en la salud

y el desarrollo humano

Sobre globalización se han dado varios conceptos,Joaquín Estefanía la define: La globalización es la prin-cipal característica del poscapitalismo. Se trata de unproceso por el que las economías nacionales se integranprogresivamente en la economía internacional de modo

176

que su evolución dependerá cada vez más de los merca-dos internacionales y menos de la política económica delos gobiernos.

Ello ha traído mayores cotas de bienestar en muchoslugares, pero también una obligada cesión de poder delos ciudadanos sin debates previos, sobre sus economíasy sus capacidades de decisión en beneficio de unas fuer-zas indefinidas que atienden al genérico de mercados.

La globalización será pues, otro hito histórico, tras lacaída del socialismo real, y la autoanulación de los para-digmas alternativos al capitalismo. Esta globalizaciónque enlazará dos milenios, es una realidad parcial, puesno llega a amplias zonas del planeta como por ejemplo,el continente africano, alguien ha llamado a este procesomundialización mutilada.

Entre otras definiciones pudieran mencionarse lasde Held, Mugre, Goldbatt y Perratom, 1999:• Proceso (o conjunto de procesos) que está transformando

la organización espacial de las relaciones y transaccionessociales (en términos de su extensión, intensidad, ve-locidad e impacto) generando flujos transcontinentalese interregionales y redes de actividad, interacción ypoder… O la de Giddens, 1998:

• Cambios complejos y contradictorios... económicos, tec-nológicos, políticos, sociales y culturales…Afectan to-das las dimensiones de la vida... local y global, a cadauno y a todos, y ahora mismo…Otros autores:

• Proceso de interacción más cercano de las actividadeshumanas en distintas esferas que incluyen, la política,la social, la económica y la cultural.Puede decirse que esta interacción se da en tres di-

mensiones:1. Espacial.2. Temporal.3. Cognoscitiva.

177

En las palabras de introducción al Taller sobre Saludy Desarrollo Humano en la Economía Global, George A.O.Alleyne decía: “La comprensión que he adquirido ulte-riormente del concepto del desarrollo humano me haconducido a percibir las otras además de salud en sí, elcrecimiento económico o la acumulación de la riqueza,un medio ambiente sano, la educación que produce elconocimiento, y una combinación de derechos y liberta-des que resultan esenciales para la dignidad humana.Podemos demostrar la interacción de todos estos y quela presencia o el aumento de uno aumenta las opcionespara el goce de los otros. Por ende, la acumulación deriqueza o el crecimiento económico, facilitará la posibili-dad de gozar de buena salud y la buena salud mejorarála posibilidad de crecimiento económico al nivel indivi-dual, de población o nacional. Una población más sana yun medio sano y limpio se reforzarán paralela y mutua-mente”.

Menciona también en su intervención a Fogel que afir-ma: “El aumento, a lo largo de los últimos 200 años, dela cantidad de calorías disponibles para el trabajo hadebido contribuir en grado nada desdeñable a la tasade crecimiento de los ingresos por habitante de paísescomo Francia y Gran Bretaña”. Es decir, las diferenciasen salud han desempeñado un papel clave a la hora deentender porqué algunos países han tenido un crecimien-to económico más dinámico, y deben ser mencionadas,junto con otros factores ya estudiados, como la educa-ción, los avances tecnológicos y la acumulación de capi-tal físico, cuya importancia no discutimos.

Igualmente, cierto es que un desarrollo económico rá-pido y un desarrollo humano lento en los países, con per-sistencia de niveles de desigualdad en la distribuciónde la renta y de severas inequidades sociales y sanita-rias, no ha probado ser un proyecto sostenible. Puede

178

decirse que el crecimiento económico y la salud ejercenentre sí una suerte de causalidad recíproca, en donde elprimero influye sobre la segunda y a su vez esta posibilitaque continúe en línea ascendente el desarrollo del primero.

Y a partir de una clara percepción de la mejor saludcomo consecuencia del crecimiento y más propiamentedel desarrollo económico, se avanza cada vez más a en-tenderla como su causa, con una premisa que no ha va-riado: la relación entre ambos siempre ha sido compleja.

Sin embargo, lo que más perturba a los economistas esque la economía global es asimétrica y su crecimientoproduce la marginación de una gran parte de la pobla-ción del mundo.

El creciente interés para la globalización en el áreade las relaciones internacionales a partir de los añossetenta, surgió como una reacción a las teorías realistastradicionales y empíricamente inadecuadas que hacenhincapié en los Estados y las relaciones interguber-namentales. Las teorías realistas enfatizan en las rela-ciones entre gobiernos poderosos, en gran parte mediantecanales diplomáticos y la prosecución de los intere-ses nacionales.

Hacía los años setenta, el crecimiento de la economíamundial, determinó el surgimiento de diversos enfoquescomo la teoría del sistema del mundo, la globalización yla teoría de la interdependencia. Si bien derivaban deun amplio espectro de perspectivas ideológicas, teóricasy metodológicas, todas compartían un cuestionamientocomún del Estado como unidad primaria de análisis. Deese custionamiento surgieron numerosos programas deinvestigación, lo cual motivó la diversificación en sumateria de estudio y las conclusiones a las que arriba-ban. Entre las teorías actuales que marcan los límitesde este continuo debate, están la teoría liberal y la teo-ría crítica.

179

La teoría liberal (incluido el neoliberalismo y la teoríade la elección racional) ha sido la defensora más impor-tante de la globalización, y la base a menudo implícitade la proliferación de obras dentro del campo de los ne-gocios y la gestión.

La teoría crítica advierte de las consecuencias destruc-toras y desestabilizadoras de la globalización. En lugarde integrar a las personas y los grupos más cerca de losintereses compartidos, ven la globalización como unafuerza divisoria en lo social, que exacerba la separaciónexistente entre los pudientes y los desfavorecidos den-tro de los países y entre un país y otro (Amin,1997).

La globalización es un proceso que ha venido cambian-do la naturaleza de la interacción humana, mediante unaamplia gama de esferas, como las económica, política,social, tecnológica y ambiental.

La esfera económica tiene que ver con la producción,distribución y consumo de la riqueza. Se aduce mayorcomercio de productos, servicios y capital, con una ma-yor movilidad laboral, y en realidad con grandes desigual-dades.

La esfera política se ocupa de la distribución y el uso delpoder, en su forma más organizada por intermedio delgobierno. Dadas las desigualdades en la producción, dis-tribución y utilización de las riquezas y la influencia queha ejercido la globalización en las diferentes esferas dela sociedad, la repercusión en el comportamiento del de-sarrollo humano y en la salud de la población, era deesperar. A continuación exponemos algunos aspectos deimportancia para su mejor comprensión.

Posibles consecuencias de la globalización en la salud,según interacciones en diferentes dimensiones (espacial,temporal y cognoscitiva)

En la esfera económica:• Espacial: Producción y comercio mundial de bienes y

servicios.

180

• Temporal.1. Propagación más rápida de las enfermedades debido

al comercio y la producción mundial. Ej.: Enferme-dades transmitidas por alimentos, respiratorias.

2. Desarrollo más rápido de la fármaco resistencia debidoal uso de antibióticos comercialmente impulsados.

3. Desarrollo y difusión más lento del control y trata-miento de enfermedades “no lucrativas”.

4. Desarrollo más rápido y difusión de medicamentospara afecciones “lucrativas”, por ejemplo: viagra.

• Cognoscitiva:Mentalidad mundial de los encargados de formar polí-ticas nacionales al aplicar una justificación económicaal sector sanitario.En la esfera política:

• Espacial.1. Redes transnacionales de política sanitaria (comu-

nidad episténica, política cívica mundial).2. Necesidades de salud de las poblaciones de refugia-

dos dentro y fuera de los límites estatales.• Temporal.

1. Deterioro más rápido del estado de salud debido a lainestabilidad política, por ejemplo: URSS.

2. Respuesta más lenta a las amenazas de salud públi-ca debido a la autoridad mundial poco clara.

• Cognoscitiva.1. Cambio en la expectativa hacia la función del Esta-

do en la prestación de servicios asistenciales.En la esfera tecnológica:• Espacial.

1. Sistema mundial de vigilancia y seguimiento de lasenfermedades.

• Temporal.1. Producción más rápida de conocimientos e informa-

ción en materia de salud.

181

• Cognoscitiva.1. Estrategias mundiales en materia política.

En la esfera sociocultural:• Espacial.

1. Convocar al movimiento mundial en defensa de lasalud de la mujer.

2. Cambios mundiales en la distribución de la pobrezadentro de los países y entre distintos países.

• Temporal.1. Propagación más rápida de las enfermedades trans-

misibles debido a la movilidad social. Turismo.2. Difusión más rápida del adiestramiento y la educa-

ción sanitaria por medio de las comunicaciones sociales.• Cognoscitiva.

1. Adopción mundial de modos de vida sanos o insalu-bres.

2. Difusión mundial del discurso biomédico occidental.Medidas que se están globalizando. Factores determi-nantes:• Económico:

1. Ingreso per cápita.2. Industrialización.

• Social:1. Urbanización y consecuencias.

• Político:1. Democratización.

• Cultural:1. Condición sociojurídica de la mujer.

• Sistema de Salud:1. Atención preventivo-curativa.

• Grado de globalización de los modelos de salud y en-fermedad dentro y entre países.1. Enfermedades transmitidas por alimentos.

Consumo de tabaco.

182

Obesidad.2. Riesgos específicos para la salud:

Violencia.Lesiones.

Impacto de la Economía Mundial en la salud:• Directos:

1. Comercio y la producción de bienes y servicios sani-tarios.

2. Acceso a la atención sanitaria.3. Desarrollo de medicamentos y suministros nece-

sarios.• Indirectos:

1. El comercio y producción de bienes puede crearexternalidades en salud. Ej. Comercialización de ali-mentos y bebidas a nivel mundial.

2. Condiciones en las que se producen bienes y servi-cios. Ej. Trabajo de menores, jornales reducidos, sa-lud ocupacional y normas de seguridad.

3. Forma en que se financia la salud al determinar losrecursos disponibles o la propagación de las ideas enmateria de políticas.

Impacto epidemiológico de la globalización:• Patrones de salud - enfermedad:

1. Afecciones que han aumentado en escala como re-sultado de la globalización. Ej. cólera, obesidad, SIDA,tuberculosis, dengue.

2. Resultado de fuerzas globalizadoras. Cambioclimático, migración, urbanización. Ej. TB fármacoresistente, encefalopatía espongiforme bovina.

V.3 Globalización-acceso a los medicamentos. Antecedentes

• Globalización - Impulso Inversiones Internacionales yComercio de los servicios, GATT, OMC.

183

• Acuerdos Multilaterales y El ADPIC (Aspectos Dere-chos de Propiedad Intelectual Relacionados con el Co-mercio):Repercusión sobre la producción y acceso a los medica-mentos.Patentes, invenciones de productos farmacéuticos.Incremento costos de producción-incremento precios.El Programa de Acción para los Medicamentos Esen-

ciales de la OMS, ha elaborado un plan de acción cuyosobjetivos principales son:• Identificar dentro de los acuerdos de la OMC las cues-

tiones relativas al acceso a los medicamentos esencia-les y a las políticas farmacéuticas, e informar de ello alos estados miembros.

• Estudiar las implicaciones de la globalización en cuan-to a la innovación, el desarrollo, la producción, la co-mercialización y los precios de los medicamentos, conel fin de identificar los posibles efectos del acuerdo so-bre los ADPIC y de los demás acuerdos comercialessobre el acceso a los medicamentos esenciales.

• Informar a los estados miembros sobre la necesidad deadoptar medidas de protección de la salud pública pa-ralelamente a la puesta en marcha de los nuevos acuer-dos comerciales.Los economistas más críticos de la globalización, enfa-

tizan sus consecuencias, fundamentalmente las de des-mantelar el estado de bienestar, sacrificando una políticaracional en aras de una economía imprevisible, y crean-do una incompatibilidad absoluta entre la eficiencia y lajusticia, evidenciada en las grandes diferencias de in-gresos entre los países ricos y los países pobres. En latabla pueden observarse estas.

El gasto público en salud anual per cápita oscila entre6 dólares en países menos adelantados y 8 356 en paísesde altos ingresos. Esta distribución desigual de las ri-quezas por países, según categoría, repercute en los

184

edaírogetaCollorrased

HDI ocilbúpotsaGlaunadulasne

atipácrep

dadilatroMlitnafni

aznarepsElaadived

recan

lanoicaNosergnIatipácrepoturb

5002)$SU(

ollorraseDyumonamuh

otla509,0 263,8 6 1,08 183,33

ollorraseDotlaonamuh 857,0 365,3 03 4,37 105,11

ollorraseDoidemonamuh 046,0 706 05 9,96 824,5

ollorraseDojabonamuh 664,0 64 001 1,95 336,1

laidnumlatoT 496,0 - - 1,07 481,01

La contradicción fundamental entre crecimiento eco-nómico y desarrollo sostenible parte de las dimensionesfísicas de la economía y del ecosistema donde se desarro-lla. Al hablar del crecimiento nos referimos a elementoscuantitativos y el desarrollo introduce elementos cualita-tivos.

indicadores de mortalidad infantil y la esperanza de vidaal nacer.

V.4 Índices de desarrollo humano

Los índices para medir el desarrollo humano global, hancursado por diferentes etapas, las cuales resumimos acontinuación:• 1979 - Morris: Índice de calidad de vida física. Combi-

na los indicadores de mortalidad infantil, esperanzade vida al año y el analfabetismo.

• 1990 - PNUD: Índice de desarrollo humano (IDH).Contempla: dimensiones de longevidad, conocimiento,ingreso. Se considera una medida para lograr vida sana,

185

comunicarse y participar en las actividades de la co-munidad y contar con recursos suficientes para conse-guir un nivel de vida razonable. El Programa de lasNaciones Unidas para el Desarrollo (PNUD) concibeel desarrollo humano, no solo como el desarrollo yel crecimiento económico, sino que engloba también elflorecimiento pleno y cabal de la capacidad humana ydestaca la importancia de garantizar a las personassus necesidades, aspiraciones y opciones en el cen-tro de las actividades de ese desarrollo, el cual tieneimplícito disfrutar de una vida prolongada y saluda-ble. Existen seis dimensiones fundamentales del con-cepto de desarrollo humano presentado por el PNUD,que lo diferencian de otros enfoques: la equidad, lasustentabilidad, la productividad, la potenciación, lacooperación y la seguridad.

• 1992 - Boltvinik: Índice de Progreso Social. Pretendesuperar la dicotomía entre lo económico y lo social, a laque vez orientar el proceso de desarrollo hacia el bien-estar colectivo.

• 1994 - Castellanos: Indicador General de Accesibili-dad al Desarrollo Social Acumulado. Se refiere a la ac-cesibilidad acumulada en cuanto a servicios básicos desalud, recursos económicos, nutrientes, saneamientobásico y sistema educativo.

• 1996 - PNUD: Índice de Pobreza de Capacidad (IPC).Pretendía reflejar el porcentaje de población que carecíade capacidad humana básica o mínima esencial, tenien-do en cuenta la falta de tres capacidades elementales:1. La de estar alimentado y sano.2. La de procreación en condiciones saludables.3. Tener educación y conocimientos.

• 1996 - López, Cándido (cubano): Índice de DesarrolloHumano Modificado (IDHM). Introduce dos diferenciasrespecto al IDH:

1. Incorporación de una variable que cuantifica la mag-nitud con la cual el ingreso se traduce en el desarrollohumano.

186

2. Empleo del Producto Interno Bruto real per cápita sinajustarlo al umbral de ingresos, en lugar de ajustarlocomo se hacía en el IDH.

• 1997 - PNUD: Índice de Pobreza Humana. Se basa enla longevidad, los conocimientos y el nivel de vida.

• 1999 - CIEM (Centro Inf. Económica Mundial, Cuba):Índice de Desarrollo Humano y Equidad (once indi-cadores), vinculados a tres componentes:1. Logros en áreas relevantes de desarrollo humano.2. Equidad de grupos humanos del país.3. Impacto del ingreso en el desarrollo humano.

• 2000 - Lemos y Frías: Índice de Desarrollo HumanoAmpliado.

• 2000 - Lemos y Frías: Índice de Desarrollo HumanoAmpliado Municipal.

• 2000 - CIEM: Índice Territorial Desarrollo HumanoEquidad, utiliza el logro relativo en:Desarrollo económicoConsumo personalNivel educacionalEstado de salud de la poblaciónAcceso a los servicios básicosAcceso a la energía eléctricaLa calidad de la viviendaLa participación política.

Y como indicador:Volumen de inversión per cápita.Volumen de circulación mercantil minorista per cápita.Tasa de escolarización de 6 - 14 años.Esperanza de vida al nacer.Porcentaje de población con acceso al agua potable.Porcentaje de población con acceso a la electricidad.Porcentaje de viviendas en buen estado.Porcentaje de votantes en las últimas elecciones.

187

• 2001- Rodríguez de la Vega, González y Quintanar:Recomiendan, como medida del desarrollo, la diversidaddel nicho socioeconómico, que definen como la funcióndada en su doble aspecto de productor y consumidor,que tiene cada uno de los grandes conjuntos de hom-bres con una actividad socioeconómica y poder adqui-sitivo similares.

• 2002 - López: Índice de Eficiencia Relativa del RecursoEconómico en el Desarrollo Humano: Se basa en la di-ferencia entre el valor observado del denominado Índi-ce de Desarrollo Humano y Equidad Modificado y elvalor esperado del índice de acuerdo con el PIB realper cápita del país.

• Índice de Desarrollo de Género: Ajusta el progreso me-dio en el desarrollo, medido a través del IDH, para re-flejar las desigualdades entre hombre y mujer.

• Índice de Potenciación de Género: Se propone cuantifi-car las oportunidades de la mujer y refleja las desigual-dades de género en las siguientes esferas:

Participación política y el poder para adoptar decisiones.Participación económica y el poder para adoptar de-cisiones sobre los recursos económicos.

• Índice de Igualdad de Género formulado por FNUAP(Fondo de población de las Naciones Unidas).Autonomía del cuerpoAutonomía dentro de la familia y el hogarPoder políticoRecursos socialesRecursos materialesEmpleo e ingresoTiempo disponible e identidad de género.Dentro de los pilares del IDH se contemplan los si-

guientes logros:económicossociales

188

culturalespolíticos, yequidad.La equidad implica:Acceso a buena educaciónServicios de salud eficientesSeguridad socialOportunidades para el avance a niveles superiores (in-dividual, familiar, social)Producción de bienes materialesCulturaConservación del medio ambiente.

Componentes del IDHLa longevidad, pues la esperanza de vida prolongada esvaliosa en sí misma y además, por el hecho de que variosbeneficios indirectos están directamente relacionados conuna esperanza de vida elevada.

Los conocimientos reflejan el acceso a la educación queresulta necesaria para llevar una vida productiva en lasociedad moderna. El alfabetismo es un indicador en eldesarrollo humano, pues cuando una persona aprende aleer y a escribir se le abre el camino para el aprendizajey la adquisición de conocimientos.

El manejo de recursos que se requieren para una vidaadecuada; por lo que se necesitan datos como el acceso ala tierra, créditos, ingresos y otros. Por la limitación dela información, se analiza un indicador de ingresos.

La globalización tiene su repercusión en general entodos los países y muy especialmente en los países deltercer mundo. Cuba es un país que ha dado muestrade recuperación económica a pesar del bloqueo al queha estado sometida. A continuación mostramos algunosresultados obtenidos en la evaluación de Índices de De-sarrollo Humano.

189

EDSERODACIDNIEDOVITARAPMOCSISILÁNASAICNIVORPSETNEREFIDNEONAMUHOLLORRASED

SANABUC

saicnivorP 6991HDI 9991EHDTI EHDTI3002

anabaHdaduiC 1377,0 1339,0 7249,9sogeufneiC 2486,0 5258,0 9838,0anabaHaL 6296,0 5638,0 9828,0

alivÁedogeiC 0416,0 3128,0 5028,0saznataM 8186,0 2538,0 2218,0

sutirípSitnaS 9546,0 9718,0 5997,0aralCalliV 0656,0 5197,0 4197,0sanuTsaL 0124,0 1767,0 6477,0

oíRledraniP 2515,0 3677,0 5477,0yeügamaC 3864,0 3187,0 7377,0

níugloH 1344,0 7687,0 2757,0abuCedogaitnaS 4574,0 2167,0 6647,0

omanátnauG 5883,0 4037,0 9237,0amnarG 2833,0 2217,0 9027,0

En los años 1999 y 2003, se utilizaron los indicadoresdel Índice Territorial de Desarrollo Humano y Equidad.

Al analizar los indicadores obtenidos en la última eva-luación del ITDHE, se puede observar que son superio-res a los índices de ITDHE de 1999, destacándoseincrementos en el valor de la circulación mercantil mi-norista por habitante y en el volumen de inversiones percápita, y disminuyó en general la disparidad entre pro-vincias.

Cuba exhibe índice de 0, 776 categorizado como de De-sarrollo humano Alto, en las siguientes tablas se puedeapreciar el lugar que ocupa en el informe del año 2011.

190

EDECIDNÍLENESERODACIDNIESENOISNEMIDSAICNIVORPSALAODACILPAONAMUHOLLORRASEDOLLORRASEDERBOSNÓICAGITSEVNIALNEABUCED

6991ABUCNEONAMUHnóisnemiD serodacidnI

dadivegnoL .recanlaadivedaznarepsE

nóicacudE .soña41a6eddadiralocseedasaT.airamirpnóicacudealneadanibmocalucírtamedasaT

osergnI .)sosep(etnatibahroplausnemoidemoiralaS

dulaS.)sovivsodican0001rop(litnafnidadilatromedasaT0001rop(soña5edseronemeddadilatromedasaT

.)sovivsodican

ocisáBoicivreS .elbatopaugaedarutrebocnocnóicalbopedejatnecroP

SODAREDISNOCSERODACIDNIESENOISNEMID)3002Y9991(EHDTILENE

nóisnemiD serodazartserodacidnI

ocimónoceollorraseD atipácrepsenoisrevniednemuloV.)sosep(

lanosrepomusnoC litnacremnóicalucricaledrolaV.)osep(atipácrepatsironim

nóicacudeedleviN 41a6ednóicaziralocseedasaT.)%(soña

nóicalbopaleddulasedodatsE sobma(recanlaadivedaznarepsE.)soxes

ocisáboicivresaoseccA nocnóicalbopedejatnecroP.elbatopaugalaosecca

aígrenealaoseccA nocnóicalbopedejatnecroP.dadicirtceleaosecca

adneiviveddadilaC neubnesadneivivedejatnecroP.odatse

acitílopnóicapicitraP salnesetnatovedejatnecroP.senoiccelesamitlú

191

ÍNDICES DE DESARROLLO HUMANO EN LASAMÉRICAS (INFORME 2011)

otseuP sodatsE HDI

1 sodinUsodatsE 019,0

2 ádanaC 809,0

3 elihC 508,0

4 anitnegrA 797,0

5 sodabraB 397,0

Desarrollo humano muy alto

Desarrollo humano alto

otseuP sodatsE HDI

1 yaugurU 387,0

2 ámanaP 677,0

3 abuC 877,0

4 samahaB 177,0

5 ocixéM 077,0

192

otseuP sodatsE HDI

1 acilbúpeRanacinimoD

986,0

2 maniruS 086,0

3 rodavlaS 476,0

4 yaugaraP 566,0

5 aiviloB 366,0

6 anayuG 366,0

7 sarudnoH 526,0

8 augaraciN 985,0

9 alametauG 475,0

Desarrollo humano medio

Desarrollo humano bajo

Como puede apreciarse, Cuba, país en vías de desarro-llo, bloqueado hace más de 50 años, logra situarse en lacategoría de Desarrollo humano alto y ha trabajado paraalcanzar los objetivos propuestos para el Milenio.

otseuP odatsE otseuP

1 454,0 ítiaH

193

.oN sovitejbO nóicaulavE

1 azerbopalracidarrE.erbmahyamertxe

leelbaborPleneotneimilpmuc

.5102

2 aznañesnealrargoL.lasrevinuairamirp

.adilpmucateMrenetnamelbaborP

.5102

3

dadlaugialrevomorPleyorenéged

edotneimaredopme.rejumal

.adilpmucateMrenetnamelbaborP

.5102

4 dadilatromalricudeRlitnafni .


.5102

5 dulasalrarojeM.anretam


.5102

6

leritabmoCle,ADIS/HIV

sartoyomsidulaP.sedademrefne


.5102

7

alrazitnaraGleddadilibinetsos

.etneibmaoidem

etnemlaicnetoP.elbaborp

8 alratnemoFlaidnumnóicaicosa.ollorrasedlearap

etnemlaicnetoP.elbaborp

Informe estado de cumplimiento y pronóstico de los ODMpara el 2015.

194

Para el cumplimiento de los objetivos:Objetivo 1. Se avanza en materia de empleo, no solo

estatal, sino con una nueva modalidad, el cuenta propista,de acuerdo con los Lineamientos socioeconómicos apro-bados en el VI Congreso del PCC, así como los aspectosde seguridad y asistencia social. La disponibilidad dekilocalorías es 3 258, el ingreso nacional bruto per cápitaes 5 460 US, el crecimiento medio anual es 3,1.• Objetivo 2. La educación constituye un proceso social

organizado y es una expresión de la lucha por la igual-dad y la justicia social. El por ciento del gasto en edu-cación del PIB, asciende al 12,9 %, la tasa dealfabetización de adultos es del 99,8 %, el índice de edu-cación es de 0,857 y la tasa bruta de matriculación esdel 96 %. Los años promedio de educación son 10,2.

• Objetivo 3. Cuba cumple los acuerdos y tratados inter-nacionales en materia de género, muy especialmentecon los emanados de la IV Conferencia Mundial de lasNNUU sobre la Mujer y la Convención sobre la Elimi-nación de Todas las Formas de Discriminación contrala Mujer.

La proporción en escaño del parlamento relación mu-jer/hombre es de 0,826. La tasa de participación en lafuerza de trabajo (relación tasa de mujeres-tasa de hom-bres) es de 0,619. La población con al menos educaciónsecundaria completa, relación mujer/hombre(relacióntasa de mujeres-tasa de hombres) es de 0,920.

• Objetivo 4. El Programa Materno Infantil es prioridaddentro del sistema, donde se pone de manifiesto laintegralidad, intersectorialidad y la voluntad políticadel Estado. En el año 2012 la tasa de mortalidad infan-til fue de 4,6 por 1 000 nacidos vivos, por debajo depaíses industrializados del primer mundo. La tasa demortalidad en menores de 5 años es de 6 por 1 000nacidos vivos en el año 2011. La esperanza de vidaal nacer es 79,3 años. Para el hombre 77,4 años y la

195

mujer 81,3 años. La esperanza de vida al nacer en Amé-rica Latina y el Caribe es de 74,7 años.

• Objetivo 5. Se trabaja por elevar la calidad de la aten-ción a la mujer gestante con un enfoque integral. Larazón de la mortalidad materna fue de 40,6 por 100 000nacidos vivos.

• Objetivo 6. El programa ha dado muestra de ser eficazy efectivo, la voluntad política del Estado ha conducidoa una respuesta multisectorial con participación acti-va de la sociedad, así como el apoyo financiero que brin-dan los Organismos de Naciones Unidas.

En Cuba se promueve la adopción de comportamien-to seguro en la población general, con énfasis en lapoblación joven y los grupos vulnerables. Mejora la ca-lidad y manejo logístico del condón a través del merca-deo social. Mejora la atención integral y calidad de vidade las personas viviendo con VIH y asegura el accesoal tratamiento antirretroviral a los pacientes que lonecesiten.

• Objetivo 7. Los avances alcanzados hasta el presente,han sido posibles por la decisión y persistencia políticade llevar adelante el desarrollo socio-económico y am-biental del país, por la utilización de la planificacióncomo instrumento económico esencial del desarrollo ypor la creación de destacadas instituciones y centrosde investigación que han ido perfeccionando su trabajoa lo largo de este periodo, evaluando la situación de losdiferentes ecosistemas nacionales. La población con ac-ceso al agua potable es el 94 % y las instalaciones desaneamiento son el 91%

• Objetivo 8. Cuba introduce nuevas tecnologías de lainformática para el desarrollo sostenible y la partici-pación masiva de los proyectos colectivos en función dela preservación del medio ambiente. Fortalece las ca-pacidades en toda la región caribeña para la gestión deriesgos relacionados con el clima. De manera particular,

196

integra la comunidad tradicional de manejo de desas-tres con la comunidad científica que estudia el cambioclimático a largo plazo.

AGRUPACIÓN DE IDH PAÍSES DEL MUNDO

Cuba ocupa el lugar 51 entre los 187 países evaluadosa nivel mundial. Países como Noruega con índice de 0,943y Australia con 0,929 ocupan los primeros lugares y losde índices más bajos son República Democrática del Congocon 0,286, Niger 0,295, Burundi, 0,316 y Mozambique 0,322.

V.5 Panorámica internacional

El sistema de salud es el conjunto de instituciones quevela por la salud de los ciudadanos, reviste una impor-tancia creciente para los diferentes sistemas económicos.Este hecho se expresa en el ascendente porcentaje del

197

gasto público y privado en salud en relación con el Pro-ducto Interno Bruto (PIB). En otras palabras, el ritmode incremento del gasto en salud, es superior al ritmo decrecimiento del PIB.

Por un lado, el gasto en salud se puede considerar comouna inversión en capital humano, en la medida que con-tribuye al crecimiento económico y a garantizar un niveladecuado de calidad de vida, pero por otra parte apare-cen dudas legítimas sobre la sostenibilidad de ese creci-miento a largo plazo. Todos los gobiernos, todos los países,están en un proceso de reformulación de los sistemas desalud que responde a la necesidad de mejorar aspectosde eficiencia, calidad, cobertura y equidad.

En los momentos actuales sería necesario preguntarse:• Podrá la globalización atender y resolver los proble-

mas sociales.• Podrá disminuir la pobreza.• Podrá disminuir la carga de morbilidad y mortalidad.• Podrá la globalización, globalizar la equidad.

Una de las alternativas propuestas por los EE.UU. fuela creación del ALCA. Cabe preguntarse cuáles son loslogros teóricos del ALCA; desde el punto de vista de losEE.UU., el ALCA es solo una pieza en un mapa de di-mensión mundial que permitiría ampliar su acceso a losmercados del hemisferio, eliminar o al menos reducir ladesviación de comercio, inversión que implica los esque-mas de integración subregional; mejorar las normas deprotección intelectual y de trato a la inversión extranje-ra en el hemisferio; y comprometer a los países de Amé-rica Latina y el Caribe a mantener o profundizar susactuales políticas económicas.

A esto se añade el importante objetivo de sentar pre-cedente para las negociaciones con otros socios comer-ciales en otras latitudes.

Evidentemente se trata de un intercambio desigualen cuanto a acceso al mercado de los EE.UU., y su extensión

198

a los productos sensibles hoy excluidos con las limitacio-nes de medidas unilaterales, sanciones y barreras parael comercio mucho más amplio con otros países. Al serrechazada el ALCA, se insiste en el Tratado de LibreComercio, modalidad que afecta a los productores loca-les de los países involucrados.

El panorama internacional es preocupante, dado porla crisis económica del capitalismo que conlleva los pro-cesos, de recesión económica. Muestra de ello es la si-tuación que enfrenta Estados Unidos y la Unión Europeaen la actualidad.

Contraria a esta alternativa se propone el ALBA (Al-ternativa Bolivariana para las Américas), la cual tratade un intercambio equitativo e igualitario entre los paí-ses de América Latina y el Caribe donde ya se están dandolos primeros pasos para la integración latinoamericanaen el orden social y en el orden económico. El Sucre, comomoneda virtual de intercambio igualitario comercial, esutilizado por países integrantes del ALBA. Otras agru-paciones de países como el MERCOSUR, UNASUR,CARICOM y la CELAC, abogan por la integración latinoa-mericana sustentada sobre la base económica y social.

Los países que forman el BRICS agrupan el 40% de laeconomía mundial, con amplia perspectiva de desarrollo.

¿Qué hacer?Los economistas de hoy tienen la capacidad y la inteli-

gencia suficientes para elaborar una nueva teoría econó-mica, que convertida en política económica por losdiferentes estados, permita encaminar las economíasmundiales, y en particular, la de los países subdesarro-llados hacia el establecimiento de un desarrollo sosteni-ble, y las diferencias económicas y sociales de hoy secomiencen a resolver. El que se convierta una nueva teo-ría económica en una nueva política económica, dependede la voluntad de los estados de combatir a las políticaseconómicas neoliberales.

199

Una nueva política económica que enfrente a la políti-ca económica neoliberal actual, debe cumplir cuatro prin-cipios de carácter internacional, común para todas lasnaciones:1. El respeto a cada nación de elegir la forma o tipo de

democracia que se aplicará en su país, que respondasiempre a los intereses del pueblo y en bienestar deeste.

2. El establecimiento de la colaboración económica entrelas naciones sobre la base del respeto y el beneficio delas partes.

3. La ayuda al desarrollo de los países subdesarrolladospor parte de los países altamente industrializados debeser en materia de:• El desarrollo de la ciencia y la técnica, en busca de

una industrialización intensiva, extensiva y diver-sificada.

• La diversificación de la producción industrial y agrícola.• El desarrollo de una infraestructura comercial.• El desarrollo de las comunicaciones.• El desarrollo del transporte.

4. Respeto absoluto y el obligatorio cumplimiento de losacuerdos de la ONU y de sus organizaciones, que lo-gren la unión de todas las naciones, independiente-mente del régimen político existente en la lucha contrala globalización neoliberal.Sobre esta base, a escala internacional, las naciones

desarrollarían un grupo de acciones que crearían las con-diciones internas para el camino hacia el desarrollo delos países subdesarrollados, fundamentalmente, estasacciones son:1. Lograr la integración económica, con independencia

del régimen político o tipo de democracia existente enlas naciones.

200

2. Democratizar las acciones del Fondo Monetario Inter-nacional y del Banco Mundial a favor de todos los paí-ses del mundo y no de unos pocos.

3. Condonar la deuda externa actual de los países sub-desarrollados.

4. Conceder préstamos a largo plazo y con bajos intere-ses a los países subdesarrollados, con preferencia a losmás pobres.El próximo paso sería internamente, cada país, sobre

todo los subdesarrollados, aplicarían una serie de medi-das que garantizarían el camino hacia el desarrollo sos-tenible, ellas serían:1. Retomar el papel económico y social del Estado.• Propietario de aquellas producciones y ramas de vital

importancia para el desarrollo económico y social delpaís, haría suyo el desarrollo de la educación, la sa-lud, el deporte, la cultura y la seguridad social.

Regulador del comercio exterior, aplicaría una polí-tica proteccionista arancelaria consecuente, encami-nada a proteger la producción nacional contra aquellosproductos no integrados y facilitaría la exportación desu producción nacional.

• Facilitar el proceso integracionista con países del área.• Facilitar la comercialización de sus empresas con em-

presas de otras naciones sobre la base de precios jus-tos y de beneficios mutuos.

• Desarrollar políticas económicas internas que permitanextender el desarrollo científico técnico a la industria,la agricultura, el comercio, el transporte, las comuni-caciones y los servicios, así como a todo el territorio enbusca de una industrialización diversificada y un de-sarrollo sostenible.

• Desarrollar políticas internas encaminadas a la pro-tección de la ecología y el medio ambiente.

201

2. Crear un sistema financiero capaz de responder a lasexigencias de un desarrollo diversificado, sostenible yde una economía integrada, para ello:• Regular las tasas de interés.• Priorizar la entrada al país de las inversiones ex-

tranjeras directas.• Dirigir estas inversiones extranjeras directas a los

sectores de interés para el desarrollo económico delpaís.

• Regular internamente el funcionamiento de los mer-cados financieros, a través de una tasa de interés alcapital especulativo, de tal forma que desaparezca laespeculación y se elimine el trasiego libre de capital en-tre los mercados financieros de los diferentes países.

3. Detener el proceso de privatización.4. Estimular el ahorro de empresas y población.5. Prestar atención al desempleo y subempleo hasta su

disminución en busca del máximo empleo. Estas me-didas requieren de un grupo de instrumentos que encada país, de acuerdo con sus condiciones geográficas,económicas y sociales, enmarcarían el inicio de la apli-cación de una nueva política económica que en esenciase diferencia de la actual política económica neoliberal.

V.6 Resumen

En el contexto del mundo actual es una necesidad la in-tegración para la supervivencia de la especie humana, yla globalización, en su aspecto positivo, puede contribuira mejorar la situación en cierta medida. Pudiéramos po-ner como ejemplo la colaboración que presta Cuba enmateria de salud, donde nuestros trabajadores van a loslugares intrincados para la atención de la población máspobre y olvidada, así como en otros sectores como el de

202

educación con el sistema de alfabetización Yo sí puedo,con más de dos millones de alfabetizados, o la OperaciónMilagro. El ALBA es otro ejemplo de globalización eco-nómica y social de integración para América Latina y elCaribe.

Recordemos el pensamiento del economista norteame-ricano Alfred Marshall: “Si la riqueza material se admi-nistra sabiamente aumenta la salud, la fortaleza física,espiritual y moral del género humano”. José Martí sen-tenció en el periódico Patria: “El gobierno es la equidadperfecta y la serenidad”.

Globalicemos la sabiduría para administrar sabiamen-te y entonces habrá equidad.

Socialicemos la globalización y tendremos un mundomejor. Como dijera el Comandante en Jefe: “Un mundomejor es posible”.

V.7 Cuestionario

1. ¿Qué diferencia existe entre el ALCA y el ALBA?2. Explicar los impactos principales de la globalización

sobre el desarrollo humano.3. ¿Cuáles son los indicadores fundamentales del IDH?

203

CAPÍTULO VI. PLANIFICACIÓNESTRATÉGICA

Dra. Felipa Nerys López VeranesMSc. Liliana Leyva Rosales

Dra. Maritza Santana Formeza

VI.1 Introducción

El Sistema Nacional de Cuba como rector de las cienciasde la salud, lleva a cabo transformaciones dirigidas siem-pre al bienestar de la población; tiene a su vez funcionesy principios y cuenta con un soporte jurídico, tanto en loeconómico, como en lo social recogido en la Constituciónde la República de Cuba que ampara dichas actuacionesen aras de su buen desempeño.

El presente capítulo tiene como esencia familiarizar alos estudiantes con la planificación, partiendo de queserán futuros actores en este proceso, una vez conclui-dos sus estudios de pregrado, los que les servirán de baseen la toma de decisiones. Asimismo podrán comprenderla planificación estratégica como proceso social complejoque les permitirá trabajar en función de lograr sus obje-tivos a largo plazo y cumplir con las políticas estatalesen función del bienestar económico y social del país.

De igual modo se incluyen algunos aspectos básicos enrelación con la Administración Estratégica como herra-mienta para obtener un alto grado de provecho por par-te de los directores a todos los niveles.

204

VI.2 Planificación

La planificación se entiende como el proceso de plan-tearse un objetivo y proveerse de los medios para alcanzarlo.En este sentido, pocas actividades humanas son ajenasa la planificación, y así, esta se convierte en un espaciopara el desarrollo de la racionalidad y la libertad de losseres humanos. Para preservar la salud de las comuni-dades se hace indispensable crear herramientas de me-joramiento mediante programas, proyectos, planes yactividades de salud, encaminadas a mejorar las condi-ciones de vida de los individuos. Sin embargo, cuando sepasa del asunto particular al terreno colectivo o social,surgen dificultades para la definición de los objetivos,los medios y la provisión de estos, o sea, para clarificarlo que es la planificación de lo social. Para la salud pú-blica, ya que esta trata con las condiciones de salud delos colectivos, esta limitante no es distinta. La planifica-ción en salud es el acto de planificar para mejorar lasalud colectiva.

Planificar es la acción consistente en utilizar un con-junto de procedimientos mediante los cuales se introdu-ce una mayor racionalidad y organización en un conjuntode actividades y acciones articuladas entre sí, que pre-vistas anticipadamente, tienen el propósito de influir enel curso de determinados acontecimientos, con el fin dealcanzar una situación elegida como deseable, mediante eluso eficiente de medios y recursos escasos y limitados.

Se planifica con el ánimo de reducir la incertidumbresobre la base de un mejor conocimiento de la realidad yla previsión de lo que puede acontecer de mantenersealgunas situaciones. La planificación tiene mucho que vercon la realidad, implica una permanente adopción de de-cisiones.

205

VI.2.1 Características básicasde la planificación

Sentido de proceso: la planificación es una actividad con-tinua, un reajuste permanente entre medios, activida-des, fines y procedimientos. Vínculo con el medio: tieneen cuenta los diferentes factores sociales y contingentesque conforman el escenario donde se desarrolla. Activi-dad preparatoria: la planificación se desarrolla en unescenario previo a la acción. Conjunto de decisiones: pla-nificar implica la selección de algunas soluciones entreuna gama de opciones. Para la acción: a pesar de que laplanificación no es ejecución, siempre va dirigida hacia larealización de acciones. Sentido de futuro: la planificaciónsiempre es un esfuerzo prospectivo, se busca el logro deobjetivos futuristas. Tiende al logro de objetivos: el alcan-ce de objetivos propuestos, concretos y definidos es una delas principales metas de la planificación. Teoría causa-efecto: relación de causalidad entre lo decidido y los resul-tados esperados. Eficiencia: para el logro de los objetivos,se busca el uso de los medios más eficientes.

El planificador debe estar vinculado con el medio, sedebe ubicar en el terreno de la realidad social, una reali-dad construida por hombres que no siguen parámetroslineales ni leyes generales, que no están condicionadosirrenunciablemente, que están determinados por innu-merables factores (biológicos, sociales, económicos, emo-cionales, culturales, etc.). En conclusión, la realidad sociales compleja, indeterminada y plagada de incertidumbre.

La racionalidad en la planificación aparece como elintento de disminuir tal incertidumbre y controlar loseventos, subordinarlos. Sin embargo, se debe ser cons-ciente de la imposibilidad de un control completo delentorno, así que se debe conciliar la búsqueda de mitiga-ción de incertidumbre, con un conocimiento profundo dela realidad social y la capacidad de flexibilidad ante el

206

cambio. En conclusión, la racionalidad consiste en intro-ducir coherencia a las acciones planteadas como solu-ción frente a un problema, coherencia vista en dos planos:con los objetivos propuestos, y con el medio social vigente.

Un equipo de trabajo multidisciplinario internacionaldefinió la palabra estrategia, que se usa en múltiples con-textos y con sentidos diferentes. Según el gráfico condefinición de términos (Fig. 6), un plan estratégico es elconjunto de acciones que nos lleva a un resultado futurodeseado (Visión).

VI.2.2 Niveles de la planificación

1. Los planes: son la instancia más global, constituidapor los lineamientos políticos y las prioridades gene-rales del planificador.

2. Los programas: son el conjunto organizado de proyec-tos, servicios o procesos, que responden a las metas,objetivos y estrategias del plan.

3. Los proyectos: conjunto de actividades concretas quecumplen la intención de prestar bienes y servicios es-pecíficos o resolver problemas puntuales.

4. Las actividades: son la secuencia de acciones para ellogro del objetivo específico de un proyecto.

VI.3 Planificación estratégica

Todo sistema tiene que estar bien engranado y debe con-tar con una adecuada Planificación estratégica para quefluya y permita alcanzar el objetivo trazado.

Desde tiempos remotos conocer el futuro ha atemori-zado e intrigado a la humanidad y aunque hoy resultaimposible despejar esta incógnita, la construcción de pro-bables escenarios futuros a partir del uso de tecnologías y

207

herramientas, que se han ido incorporado a las metodo-logías de planificación estratégica, nos permite predecirrutas alternativas y elegir la que a nuestro criterio re-sulte la más probable.

En la evolución histórica de la Planificación estratégi-ca, los primeros estudiosos modernos que ligaron el con-cepto de estrategia a los negocios fueron Von Neuman yMorgenstern en su obra La teoría del juego: “una seriede actos que ejecuta una empresa, los cuales son selec-cionados de acuerdo con una situación concreta”.

Peter Drucker, 1954: Señaló que “la estrategia requie-re que los gerentes analicen su situación presente y quela cambien en caso necesario, saber qué recursos tiene laempresa y cuáles debería tener”.

Alfred Chandler, 1962: Planteó que es “el elemento quedetermina las metas básicas de la empresa, a largo pla-zo, así como la adopción de cursos de acción y asignaciónde recursos para alcanzar las metas” (primera definiciónmoderna de estrategia strategy and structure).

Henry Mintzberg : La definió como “el patrón de unaserie de acciones que ocurren en el tiempo”, en su opi-nión, los objetivos, los planes y la base de recursos de laempresa, en un momento dado, no son más importantesque todo lo que la empresa ha hecho y en la realidad estáhaciendo. Esta concepción enfatiza la acción; las empre-sas tienen una estrategia, aún cuando hicieran planes.

Estrategia Global: Es establecer una estrategia paraun negocio a nivel mundial, eligiendo entre varias di-mensiones estratégicas. Y para cada dimensión, una es-trategia multidoméstica busca maximizar el desempeñomundial mediante la masificación de la ventaja compe-titiva local. Busca maximizar el desempeño mundial através de la participación y la integración.

Década de los 60: Se comenzó a usar la expresión:“Planeación a largo plazo”. Subsecuentemente se hancreado los términos:Planeación corporativa comple-ta, Planeación directiva completa, Planeación general

208

total, Planeación formal, Planeación integrada comple-ta, Planeación corporativa, y Planeación estratégica. Másreciente aún Gerencia estratégica.

VI.3.1 ¿Qué es Planeación estratégica?

Es un proceso sistemático que da sentido de dirección ycontinuidad a las actividades diarias de una empresa oinstitución, permitiéndole visualizar el futuro e identifi-car los recursos, principios y valores requeridos para tran-sitar desde el presente, hacia la visión, siguiendo paraello una serie de pasos y estrategias que puedan definir losobjetivos a largo plazo, identificar metas y objetivos cuan-titativos, desarrollar estrategias para alcanzar dichosobjetivos y localizar recursos para llevar a cabo dichasestrategias.

Fig. 6. Definición de términos que evalúan laplanificación estratégica.

209

Incluye la aplicación de la intuición y el análisis paradeterminar las posiciones futuras que la organización oempresa debe alcanzar, es un proceso dinámico lo sufi-cientemente flexible para permitir —y hasta forzar— mo-dificaciones en los planes a fin de responder a lascambiantes circunstancias. Es el componente intermediodel proceso de planeación, situado entre el pensamientoestratégico y la planeación táctica. Esta trata con el por-venir de las decisiones actuales, observa la cadena de con-secuencias de las causas y efectos durante un tiempo,relacionadas con una decisión real o intencionada que to-mara la dirección, su finalidad es identificar y llevar a lapráctica los objetivos a largo plazo de la empresa.

El proceso clásico de formulación de la estrategia, con-sidera a la organización como una unidad lógica de losfactores, pero además, considera la intervención de unactor único y racional (la alta dirección, cuya racionali-dad es esencialmente de tipo técnico - económico) quesabe definir perfectamente objetivos y un sistema de pre-ferencias, apoyándose también en métodos e instrumen-tos analíticos a fin de intentar optimizar esfuerzos.

En la actualidad, el proceso estratégico se ha conside-rado también como el producto de un conjunto de proce-sos organizacionales y de intervenciones individualesclaves. En organizaciones complejas es el resultado deun proceso que concierne a toda la organización, más quea la concepción maestra de un decisor, y esto debido prin-cipalmente a la dificultad de reconciliar las oportunida-des de un entorno incierto con las capacidades, no siempreclaras de la organización, los recursos limitados y losvalores personales sumergidos que existen.

En otros términos, estamos en presencia de un mo-delo racional de toma de decisiones con las limitacio-nes que ello implica y derivadas principalmente de una

210

racionalidad limitada por el decisor, así como la existen-cia de grupos influyentes. El esquema clásico es el si-guiente:

El éxito de la estrategia no depende solamente de lapertenencia y calidad de su formulación, desde el puntode vista técnico - económico, sino que también está liga-do al grado de aceptación por los distintos actores. Losactores no tienen, a priori, ninguna razón de adherirseal proyecto de los directivos.

Por lo tanto, en el proceso de formulación de la estra-tegia es necesario identificar y explicar todos los elemen-tos integrantes a fin de que la estrategia no nazca muerta.La formulación clásica es útil, pero insuficiente y su usoexclusivo puede provocar consecuencias indeseables parael desarrollo de la organización, es decir, puede generar

211

respuestas defensivas e incluso ofensivas que obstaculicenla ejecución correcta de la estrategia diseñada. Por otraparte está probado que para llevar a la práctica eficaz-mente una estrategia, se consideran como elementosfundamentales los siguientes: la estructura organizativa,el estilo de dirección, el liderazgo, el sistema de motiva-ción, el grado de participación, el sistema de informa-ción, las normas, las reglas y los procedimientos, etc.

¿Por qué desarrollar un plan estratégico?El desarrollo de un plan estratégico produce beneficios

relacionados con la capacidad de realizar una gestión máseficiente, al liberar recursos humanos y materiales, loque redunda en eficiencia productiva y en una mejor ca-lidad de vida y trabajo para los miembros de la organi-zación (Fig. 7).

Es el estudio de las oportunidades y las amenazas eimplicará conocer muy bien qué cosas estarán en contrade lo que queremos lograr. Estos obstáculos pueden sermuchos y variados. En este aspecto se necesita ser muycrítico, ya que las amenazas pueden encontrarse inter-namente. Por otro lado, hay que estar muy atento paradescubrir las oportunidades.

Fig. 7.

212

La Planificación Estratégica mejora el desempeño dela institución.

El solo hecho, demostrado por muchos estudios, deestablecer una visión, definir la misión, planificar y de-terminar objetivos, influye positivamente en el desempe-ño de la institución. La planificación estratégica permitepensar en el futuro, visualizar nuevas oportunidades yamenazas, enfocar la misión de la organización y orien-tar de manera efectiva el rumbo de una organización,facilitando la acción innovativa de dirección y liderazgo.

Permite enfrentar los principales problemas de las or-ganizaciones.

La planificación estratégica es una manera intencio-nal y coordinada de enfrentar la mayoría de los problemascríticos, intentar resolverlos en su conjunto y proporcio-nar un marco útil para afrontar decisiones, al anticipare identificar nuevas demandas.

Introduce una forma moderna de gestionar las institu-ciones públicas.

Una buena planificación estratégica exige conocer másla organización, mejorar la comunicación y coordinaciónentre los distintos niveles y programas y mejorar lashabilidades de administración. La planificación estraté-gica genera fuerzas de cambio que evitan que las organi-zaciones se dejen llevar por los cambios, las ayuda atomar el control sobre sí mismas y no sólo a reaccionarfrente a reglas y estímulos externos.

VI.3.2 Estrategias versus tácticas

¿En qué difieren las estrategias de las tácticas? La dife-rencia principal radica en la escala de acción o la pers-pectiva del líder. Lo que parece ser una táctica para elejecutivo en jefe, puede ser una estrategia para el jefe demercadotecnia, si es que esta determina el éxito total y

213

la viabilidad de la organización. En un sentido más pre-ciso, las tácticas pueden ser a cualquier nivel.

Las tácticas son los relineamientos de corta duración,son ajustables y asumen la acción y la interacción quelas fuerzas contrarias usan para lograr metas específi-cas después de su contacto inicial. La estrategia defineuna base continua para enfocar esos ajustes hacia pro-pósitos más ampliamente concebidos.

Una estrategia genuina siempre es necesaria cuandolas acciones potenciales o las respuestas de un contrin-cante inteligente, pueden afectar de manera sustancialel resultado deseado, independientemente de la naturale-za global de las actividades de la empresa. Esta condiciónatañe a las acciones importantes que son emprendidasen el más alto nivel de las organizaciones competitivas.

VI.4 Pasos de la PlanificaciónEstratégica

1. Formular objetivosLos objetivos pueden definirse como aquellas cosas que

queremos alcanzar en un periodo de tiempo con deter-minados recursos. Tienen la función de ser orientadoresen las acciones que se realizarán y, al final, se converti-rán en un elemento útil para la evaluación.

2. AnálisisEste paso es clave en la planificación estratégica por-

que nos va a permitir conocer cuáles son los principalesproblemas con los que nos enfrentamos y a partir de loscuales deberemos buscar las soluciones específicas.

La Matriz FODA es una estructura conceptual paraun análisis sistemático que facilita la adecuación de lasamenazas y oportunidades externas con las fortalezas y

214

debilidades internas de una organización. Esta matrizes ideal para enfrentar los factores internos y externos,con el objetivo de generar diferentes opciones de estra-tegias:(F) Fortaleza, (O) Oportunidades, (D) Debilidades,(A) Amenazas.

La identificación de fortalezas y debilidades o de opor-tunidades y amenazas en nuestro trabajo, requiere deun análisis realista. En él se basarán luego las estrategiascon las que se intentará revertir la situación apuntando allogro de los objetivos propuestos.

En el análisis de las fortalezas y debilidades se debe-rán tener en cuenta los recursos humanos, tecnológicos,financieros, físicos y organizacionales. Será necesarioanalizar cada uno por separado para determinar en cuá-les nos vamos a apoyar. La detección de las debilidadesservirá para elaborar las estrategias de planificación.

Fig. 8. Matriz FODA para la formulación de estrategias.

215

Se requerirá creatividad a la hora de evaluar los re-cursos y no agotar las posibilidades en el contexto máscercano. Este es uno de los desafíos de la planificación.Los recursos humanos son las personas con las que tra-bajamos y las potencialidades y debilidades que ellos ynosotros tenemos en la tarea.

Los recursos tecnológicos son aquellos elementos conlos que contamos para realizar mejor nuestro trabajo.Cuando podemos contar con ellos nos fortalecen, cuandono, significan verdaderos puntos débiles. Ej.: muestras,miniaturas, catálogos, revistas, etc.

Los recursos físicos incluyen, en este caso, los lugaresfísicos o virtuales donde nos movemos para ofrecer nues-tros productos. Ej.: círculo de amistades, eventos, stands,exposiciones, ferias, certámenes, viajes al interior, etc.

Por recursos financieros entendemos el monto econó-mico de dinero con el que contamos y que puede ser re-quisito para la expansión del trabajo. Ej.: dinero para elviaje y estadía en el interior, etc.

Los recursos organizacionales tienen que ver con lascondiciones que brinda el elaborador de los productos yque incluyen conceptos variados como calidad, presenta-ción, garantía, imagen comercial e institucional, posibi-lidad de capacitación, premios e incentivos de venta,clima de trabajo, responsabilidad empresarial, etc.

El segundo paso en este análisis es el estudio de lasoportunidades y las amenazas e implicará conocer muybien qué cosas estarán jugando en contra de lo que que-remos lograr. Estos obstáculos pueden ser muchos y va-riados. Por otro lado, hay que estar muy atento paradescubrir las oportunidades.

Una vez finalizado este análisis, funcionará como diag-nóstico de nuestra situación y desempeño de trabajo.Deberá ser realizado con la mayor objetividad para quelas estrategias que se planteen sean realmente supe-radoras de los problemas que existen.

216

3. Formulación de estrategiasEs necesario buscar una estrategia para cada debili-

dad y amenaza, teniendo en vista los objetivos plantea-dos inicialmente. Habrá una estrategia para cadacarencia, grande o pequeña y se tendrán tantas comosea necesario para lograr los objetivos propuestos.

4. Plantear actividadesEs el momento de realizar una lista de actividades para

poner en marcha las estrategias y obtener los objetivos.Hay que tener en cuenta el orden cronológico ya que,como es obvio, algunas acciones dependen del resultadode las anteriores. También se debe ser cuidadoso con laadministración de los recursos.

5. ResponsablesUna vez terminada la lista de actividades, es necesa-

rio nombrar a los responsables de llevar a cabo cada una.Cuando la planificación es grupal, se pueden dividir lastareas asegurándose de que realmente se cumplan.

6. LugarEs importante delimitar dónde se realizará cada acti-

vidad. Esto nos ayudará a tener claro donde nos move-mos y para qué específicamente planificamos esaactividad en ese lugar.

7. TiempoEl tiempo es una variable fundamental, no sólo en una

planificación, sino en toda nuestra vida, por lo que debe-mos aprender a controlarla y manejarla para obtener losmejores resultados en el menor tiempo. No olviden queel tiempo es dinero. A cada actividad se le deberá asig-nar un tiempo, un día, una fecha.

8. RecursosLuego de fijada la actividad, se deberá pensar qué re-

cursos serán necesarios para llevarla adelante. Comovimos, esos recursos podrán ser humanos, físicos, tecno-lógicos, etc. Será necesario, además, contar con ellos con

217

anticipación para tener seguridad de que dicha activi-dad será una realidad.

9. Ejecutar actividadesEs llevar a la práctica todo lo programado. Esto le da

sentido a todos los pasos que antes realizamos y asegurauna buena puesta en práctica. Si se cumple con los re-quisitos de esta planificación, se comprobará que estatrasciende el papel donde se escribió y logra transforma-ciones en nuestro trabajo.

10. EvaluaciónLa evaluación es un proceso de medición que ayuda a

contestar preguntas como ¿Qué se está haciendo?, ¿Quése hizo?, ¿Qué se podrá hacer? Generalmente se cree quela evaluación es lo último, cuando lo hecho, hecho está.Pero no es así, o por lo menos no debería serlo. Debe serun proceso constante que acompañe y que ayude a lareflexión sobre lo que se está haciendo. Esto permitirácambiar sobre la marcha cuando se ve que algo no andabien.

Los resultados de una evaluación siempre enriqueceny permiten retroalimentar una próxima planificación,donde se tendrán en cuenta los aspectos positivos y ne-gativos que se evaluaron. Si no se finaliza con una bue-na evaluación, se perderá gran parte del beneficio dehaber planificado y la oportunidad de aprender de lohecho.

Las instituciones de salud tienen un carácter médicoy social, dotadas de los recursos humanos, materiales yfinancieros necesarios para brindar una atención médi-ca preventivo curativa mediante un equipo de salud di-rigido por profesionales para el diagnóstico, tratamientoy rehabilitación de sus enfermos; además de todas las con-diciones para incorporar la tecnología más avanzada.

Para alcanzar estos propósitos y conseguir las metasde lograr un estado de salud aceptable de la poblaciónutilizando la menor cantidad posible de recursos y con el

218

menor costo (eficiencia), el Ministerio de Salud Públicaha trazado una serie de objetivos a todos los niveles (na-cional, provincial, municipal e instituciones de salud),conocido como el “perfeccionamiento empresarial” aplicadoal sector salud, donde entran a analizarse la calidad dela atención médica, revitalización de los hospitales, in-crementar la eficiencia económica del sector y mejorarlos indicadores de salud como proyección estratégica.

VI.4.1 Sistema de control de gestión

Este sistema de control de gestión sirve como mecanis-mo para movilizar y guiar el proceso de cambio, suimplementación permitió colocar la estrategia en el cen-tro de sus procesos de gestión. ¿Cómo? A partir de cincoprincipios básicos de la Gestión de Enfoque Estratégico.

Principio No. 1: Traducir la estrategia en términos ope-rativos.

La estrategia no puede ejecutarse si no se puede com-prender, y no se puede comprender si no puede descri-birse.

Principio No. 2: Alinear la organización con la estrategia. La sinergia es fundamental en el diseño de las organi-

zaciones, tradicionalmente diseñadas en torno a funcio-nes con un cuerpo de conocimiento, idioma y culturapropios.

Principio No. 3: Convertir la estrategia en el trabajodiario de cada empleado.

Las organizaciones enfocadas en la estrategia exigenque todos los empleados tengan: Una clara comprensiónde los objetivos y de los métodos para llevarlos a cabo,determinación de las nuevas capacidades requeridas paratener éxito, una alineación de las funciones tradiciona-les, de manera horizontal, clara definición de los tramosde autoridad, responsabilidad y transparencia, deter-minación explícita de una visión de futuro, desarrollo

219

personal, desde un área particular de desempeño y ne-cesidad de gestionar el desempeño fundamentalmente;además, que estén alineados con la estrategia y puedanejecutarla en su tarea diaria.

Principio No. 4: Convertir la estrategia en un procesocontinuo.

Para manejar la estrategia, en su evaluación se inte-gra la gestión táctica (presupuestos financieros y revi-siones mensuales) y la gestión de estrategia en un procesouniforme y continuo, la vincula con el presupuesto.

Principio No. 5: Movilizar el cambio a través delliderazgo ejecutivo.

La condición más importante para el éxito es la capa-cidad del equipo ejecutivo de convertirse en dueño de laestrategia y participar activamente en ella.

Fig. 9. Sistema de control de gestión.

220

VI.5 ¿Por qué fracasanlas planificaciones estratégicas?

En general, las planificaciones estratégicas fracasan pordos tipos de razones: estrategia inapropiada y pobreimplementación. La estrategia puede ser inapropiadadebido a:• Recogida inapropiada de información.• No se ha entendido la verdadera naturaleza del problema.• Es incapaz de obtener el objetivo deseado.• No encajan los recursos de la organización con el en-

torno o no es realizable.Una estrategia puede ser implementada de forma po-

bre debido a:• Sobreestimación de los recursos y habilidades.• Fracaso de coordinación.• Intento poco efectivo de obtener el soporte de otros.• Subestimación de los recursos de tiempo, personal o

financieros necesarios.• Fracaso en seguir el plan establecido.

PLANIFICAR, EJECUTARY EVALUAR = RESULTADO POSITIVO

VI.5.1 ¿Qué es Administración estratégica?

Es el proceso de planear, organizar, dirigir y controlarlos esfuerzos de los miembros de la organización a tra-vés de esquemas básicos y prácticos, que permitan lasuficiente flexibilidad para adaptarse o anticiparse a loseventos del entorno, con el fin de generar una ventajacompetitiva que les garantice permanecer y crecerexitosamente en el mercado.

221

MisiónPara poder aplicar una administración estratégica, es

necesario contar con una misión, ya que sin tener clarolo que una organización quiere brindar a sus clientes y asu mismo personal, es una organización sin rumbo, notendría la menor idea de lo que en realidad quiere. Sedefine con la misión, qué es lo que quiere para sus clien-tes, qué es lo que pretende realizar a largo plazo, asícomo los objetivos para la organización.

Elementos de la administración estratégicaA. La planeación estratégica deberá ser evolutiva más

que directiva.• Contener unos cuantos objetivos de amplio espectro.

B. Proveer una estructura organizacional dentro de lacual una amplia variedad de individuos pueden iden-tificar y resolver sus propios problemas.•Comunicación efectiva de doble vía entre la autori-

dad central y las unidades operativas.

Fig. 10. Las cinco tareas de la administración estratégica.

222

•Crea un ambiente que fortalece la confianza y la cre-dibilidad en el personal.

•Anima al diálogo y la discusión dentro de la organi-zación con el propósito de evitar o minimizar la ame-naza externa.

C. Enfoca la dirección en el desempeño y la mejora con-tinua.•Adapta un enfoque de: medios-estrategias-fines en

vez de fines-estrategias-medios.• La cultura de participación y evolución permite a

cada quien entender y comprometerse con el logrode las metas.

D. El plan estratégico debe ser respaldado por una auto-ridad competente.

Importancia de la Administración Estratégica• Se tiene en cuenta el cómo de la estrategia, no sola-

mente los resultados.• Concibe que para alcanzar metas propuestas es nece-

sario adelantar ciertas acciones.• Convierte las partes en un todo.

Beneficios de la Administración EstratégicaDesde siempre el mayor beneficio de la administra-

ción estratégica ha consistido en que sirve para que lasorganizaciones utilicen un enfoque más sistemático, ló-gico y racional para elegir sus estrategias.

Los beneficios de la administración estratégica se pue-den dividir de la siguiente manera:

• Beneficios financieros.• Beneficios no financieros.Beneficios financieros: Una serie de investigaciones

demuestran que las organizaciones que aplican los con-ceptos de administración estratégica son más rentablesy exitosas que las que no lo hacen.

223

Beneficios no financieros: Además de ayudar a lasempresas a evitar los problemas financieros, la admi-nistración estratégica ofrece beneficios tangibles, porejemplo: una mayor alerta ante las amenazas externas,mayor comprensión de las estrategias de los externos, etc.1. Permite detectar oportunidades, clasificarlas por or-

den de prioridad y explotarlas.2. Ofrece una visión objetiva de los problemas adminis-

trativos.3. Representa un marco para coordinar y controlar me-

jor las actividades.4. Reduce las consecuencias de cambios adversos.5. Permite tomar decisiones importantes para respaldar

mejor los objetivos establecidos.En fin, al aplicar la administración estratégica, se debe

hacer hincapié en la obtención de un alto grado de prove-cho por parte de los directores de todos los niveles de laorganización.

VI.6 Resumen

En resumen, la Planificación Estratégica es un procesode evaluación sistemática de la naturaleza de un nego-cio, al definir los objetivos a largo plazo, identificar me-tas y objetivos cuantitativos, desarrollar estrategias paraalcanzar dichos objetivos y localizar recursos para llevara cabo dichas estrategias.

Es una poderosa herramienta de diagnóstico, análi-sis, reflexión y toma de decisiones colectivas, en torno alquehacer actual y al camino que deben recorrer en elfuturo las organizaciones e instituciones, para adecuarsea los cambios y a las demandas que les impone el entor-no y lograr el máximo de eficiencia y calidad de sus pres-taciones.

224

De igual modo la Administración Estratégica, comoproceso de planear, organizar, dirigir y controlar los es-fuerzos de los miembros de la organización a través deesquemas básicos y prácticos, que permitan la suficien-te flexibilidad para adaptarse o anticiparse a los eventosdel entorno, tiene como fin generar una ventaja compe-titiva que le garantice permanecer y crecer exitosamenteen el mercado. Al aplicar la administración estratégica,se debe hacer hincapié en la obtención de un alto gradode provecho por parte de los directores de todos los nive-les de la organización.

VI.7 Cuestionario

1. ¿Cuáles son los niveles de Planificación?2. ¿Defina qué entiende por Planificación Estratégica?3. Mencione los pasos para evaluar la Planificación Es-

tratégica.4. El proceso de gestión es un mecanismo creado para

guiar el proceso de cambio. Mencione los cinco princi-pios básicos de la Gestión de Enfoque Estratégico.

5. ¿Por qué fracasa la Planificación Estratégica?6. Importancia de la Administración Estratégica.7. ¿Cuáles son los elementos de la Administración Es-

tratégica?

225

CAPÍTULO VII. FARMACOECONOMÍA

MSc. María Victoria Perrand Robert

VII.1 Introducción

En la actualidad, generalmente los medicamentos sonproductos de alta tecnología y cada vez son más potentesy selectivos. En ocasiones, son caros, por lo que es nece-sario compararlos con otras alternativas, tanto en tér-minos económicos, como de calidad de vida. La épocamoderna se caracteriza por el incremento en la escasezde recursos y la demanda sanitaria. Los factores demo-gráficos, la cobertura de los servicios, el envejecimientode la población que trae aparejado más enfermedadescrónicas, la disponibilidad de alta tecnología sanitaria, yotros, hacen que los gastos en salud crezcan en porcen-tajes dentro del Producto Interno Bruto de muchos paí-ses. En los gasto en salud se presta cada vez más atenciónal gasto farmacéutico, preocupación que tienen desde losencargados de la toma de decisiones, administradoressanitarios, farmacéuticos, hasta los propios pacientes.

Nuestro país se encuentra inmerso en la implemen-tación de los Lineamientos de la Política Económica ySocial aprobados en el VI Congreso del Partido, comonorma se ha seguido el principio expresado en el Linea-miento No. 64, que textualmente dice: “Los gastos pre-supuestarios se enmarcarán en las posibilidades realesde recursos financieros que se generen por la economíadel país, y su utilización será de forma racional, a fin degarantizar los niveles de actividad planificados sin afec-tar la calidad”.

226

Los medicamentos constituyen una tecnología sanita-ria de gran expansión y dentro de estos los fármacosbiotecnológicos, que inciden en el aumento de los gastosen asistencia sanitaria, por lo que la industria farma-céutica y la biotecnológica se encuentran bajo la presiónde demostrar que sus nuevos productos no solo son me-jores que los existentes, sino también más competitivosy costos efectivos, por consiguiente, los decisores de estaindustria se encuentran interesados en la evaluación yanticipación de las consecuencias socioeconómicas delcambio tecnológico .

Según lo manifestado por el General de Ejercito RaúlCastro de que: para garantizar el éxito en la implemen-tación de los lineamientos es imprescindible romper lacolosal barrera sicológica que resulta de una mentalidadarraigada en hábitos y conceptos del pasado, es de vitalimportancia una cultura económica que permita la rea-lización de evaluaciones económicas de tecnologías sani-tarias y dentro de estas, los medicamentos.

VII.2 Farmacoeconomía,evaluación económica de los medica-

mentos. Generalidades. Definición

La Farmacoeconomía es la aplicación del análisis econó-mico en el campo de los medicamentos. Habitualmentese utiliza como sinónimo de Evaluación Económica deMedicamentos. Otras veces se usa en un sentido másextenso, que incluye otras formas de análisis de medica-mentos y su estructura, organización y regulación. LaFármacoeconomía se encuentra inmersa dentro de unadisciplina más amplia denominada Evaluación de Tec-nología Sanitaria. La OMS considera Tecnología Sanita-ria a aquellos equipos, medicamentos, técnicas y

227

procedimientos que intervienen en el campo de la salud,destinados a prevenir, diagnosticar y tratar afeccionesespecíficas, a rehabilitar a quienes las padecen, y a me-jorar la calidad de vida del paciente y la comunidad engeneral.

El principal objetivo de las tecnologías sanitarias espresentar información para contribuir a la toma de deci-siones en la práctica clínica y en la política de salud, queincluye planificación de los gastos de los recursos sani-tarios con óptima asignación de los mismos, además decontribuir a la selección de aquellas opciones que tenganun impacto sanitario más positivo.

Conceptualmente, la farmacoeconomía no es un juegopara adivinar qué medicamento es mejor, sino una es-trategia de trabajo que permite conocer y evaluar la efi-ciencia de los nuevos medicamentos y tecnologíassanitarias. Es la descripción y análisis de los costos deltratamiento con fármacos en un sistema de salud y enuna sociedad dada. También puede definirse como la de-terminación de la eficiencia de un tratamiento farma-cológico y su comparación con otras opciones, con el finde seleccionar aquel con una relación costo/efecto másfavorable y aumentar el beneficio en salud de una sociedad.

VII.2.1 Objeto de estudio. Importancia

Por la importancia concedida a estos tipos de estudios,se están convirtiendo en una parte integrante del desarro-llo y la comercialización de medicamentos, y en conse-cuencia, cada día son más frecuentes los protocolos deensayos clínicos que incluyen la recogida de datos nece-sarios para el análisis farmacoeconómico.

Los estudios o análisis farmacoeconómicos pretendenmedir y explicitar, tanto lo que cuesta una determinadaopción terapéutica, como lo que se obtiene de ella, losrecursos necesarios para ofrecer determinados servicios y

228

analizar las distintas alternativas para suministrarlosy así, contribuir a la gestión de los servicios de salud.Valora estos servicios desde una perspectiva macroe-conómica, a través del análisis de las funciones de com-pra, aseguramiento y provisión, así como la planificación,financiación, regulación y supervisión de los servicios sa-nitarios. Analiza el grado de eficiencia y equidad que al-canza el sistema sanitario a partir de la distribución derecursos (dinero), que por definición son limitados.

El objetivo de la evaluación económica de medicamen-tos, es determinar qué fármaco es más eficiente, o lo quees lo mismo, cuál produce mejores resultados para lasalud en función de los recursos invertidos, una vez iden-tificados, medidos y comparados los costes, riesgos y be-neficios de los programas, los servicios o las terapias .

VII.3 La farmacoeconomíaen la toma de decisiones

Durante muchos años, a la hora de elegir los medica-mentos que se utilizan asiduamente, solamente se hantenido en cuenta los datos de eficacia y/o efectividad, elperfil de seguridad y tolerabilidad y la calidad del medi-camento, obtenidos durante un programa de desarrolloclínico. De hecho, la disciplina de la medicina basada enla evidencia ha potenciado esta práctica, sin haber teni-do en cuenta otros datos a la hora de elegir el medica-mento que se utiliza, tales como efectividad, calidad devida, satisfacción con el tratamiento y preferencias delos pacientes, eficiencia, etc. Por estas razones, en mu-chas ocasiones las decisiones terapéuticas tomadas noson las más adecuadas ni para el interés general de lasociedad ni para el SNS.

En estos momentos nadie discute ya que los recursosexistentes para destinar a la atención sanitaria, son cada

229

día más limitados y por lo tanto, es totalmente necesarioemplear, en las intervenciones terapéuticas y programassanitarios, los que consigan mejores beneficios clínicoscon un menor consumo de recursos.

Los medicamentos son una de las opciones terapéuti-cas más empleadas en la práctica médica habitual y, portanto, el criterio de la eficiencia debería estar siemprepresente a la hora de elegir los fármacos de uso rutinario.

Al efectuar una valoración de la calidad asistencial denuestros hospitales y centros de Atención Primaria, unaparte esencial debería ser la evaluación de la calidad dela prescripción farmacológica, donde se contemplaría lavaloración y la estimación, tanto de racionalidad medica-mentosa (eficacia y seguridad de los fármacos emplea-dos basándonos en la mejor evidencia disponible), comode aspectos de racionalidad farmacoeconómica (eficien-cia de los medicamentos usados cuando se comparan conotras posibles opciones terapéuticas).

Una elevada calidad asistencial desde el punto de vis-ta de los medicamentos prescritos, pasaría por emplearsiempre aquellos que consiguiesen mejores resultadosclínicos para los pacientes, con menores costes asocia-dos, esto es, los que fueran más eficientes.

La eficiencia no va unida necesariamente al costo deadquisición del medicamento y pueden existir algunoscon un precio bajo, pero que su uso determine un consu-mo de más recursos de otras partidas presupuestarias(pruebas complementarias, días de hospitalización, aná-lisis extras, consultas adicionales, administración defármacos de segunda línea, días de baja laboral, etc.) yque por tanto serán poco eficientes.

Por el contrario, existen medicamentos con un costode adquisición más elevado, pero que ahorrarán costosglobales al SNS, ya que van a consumir menos recursosde esas otras partidas adicionales, bien por ser más efi-caces o por presentar un mejor perfil de seguridad y

230

tolerabilidad o por producir un mejor cumplimiento y/onecesitar menos recursos para su correcta adminis-tración.

De cualquier manera, para conocer el grado de eficien-cia de un medicamento, será necesario comparar con-juntamente las consecuencias clínicas que produce y loscostos generados, con los resultados clínicos y costes aso-ciados del resto de opciones disponibles en el mercado y,por tanto, será imprescindible realizar análisis de eva-luación económica de medicamentos (o análisis farma-coeconómico) en los diferentes niveles de la cadenaasistencial.

Todos los agentes decisores deberían estar involucradosen un correcto y racional uso de los medicamentos y enlograr maximizar su beneficio para todos los pacientes yla sociedad en general (médicos, farmacéuticos, geren-tes, directores, enfermeras, autoridades sanitarias cen-trales, etc.); tendrían que velar por conseguir y manteneruna elevada calidad de prescripción de los medicamen-tos en la práctica asistencial rutinaria y esta actividaddebería formar parte de los programas integrales demejora continua de la calidad asistencial puestos enmarcha en los diferentes centros e instituciones.

La selección de una determinada opción terapéutica, se-gún su eficiencia, es decir, considerando simultáneamentesus costos y sus beneficios, supone un avance considera-ble con respecto a otro tipo de criterios más parciales.

El criterio de eficiencia es aplicable por diferentesagentes en distintos ámbitos del sector sanitario. Lasrecientes experiencias internacionales muestran que lastécnicas de evaluación económica de medicamentos, es-tán cobrando cada vez una mayor importancia en la tomade decisiones sanitarias, lo que proporciona una inesti-mable ayuda para lograr que esta esté basada en crite-rios más racionales, objetivos y transparentes.

231

La Farmacoeconomía es una herramienta muy útilpara tomar decisiones en el campo de la farmacotera-péutica, ya que aporta datos que ayudan a seleccionar laalternativa óptima para cualquier situación que se pre-sente. Sin embargo, no debe sobrevalorarse la Farmacoe-conomía. En ningún caso, los datos que aporte debeneliminar la responsabilidad clínica o el juicio necesario ala hora de tomar decisiones. Sencillamente, esos datosvan a aportar calidad y consistencia a la decisión.

Se aprecia un incremento en la preocupación de losencargados de la toma de decisiones por incluir el temaeconómico en su quehacer diario. Otro elemento de inte-rés es la motivación con la estandarización de instru-mentos de evaluación económica en aras de ganartransparencia y transferibilidad en las evaluaciones eco-nómicas que se realizan.

VII.4 Evaluación económicade medicamentos

La evaluación económica de medicamentos utiliza los mé-todos del análisis económico, lo cual significa que todoslos profesionales que trabajan en este campo e interpre-tan información proveniente de este, necesitan unos co-nocimientos básicos sobre los términos y conceptos queson actualmente el denominador común, tanto de la eva-luación económica, como de la economía de la salud. Espor ello, que la farmacoeconomía es una actividad querequiere equipos multidisciplinarios y de hecho muchosde los analistas que realizan estudios en este campo, noson economistas, sino que provienen de las ciencias de lasalud, de la estadística, de la investigación operativa,etcétera, y a menudo no han tenido un aprendizaje for-mal en disciplinas económicas.

232

Puesto que toda evaluación se basa en la comparación,la evaluación económica de medicamentos podríadefinirse como la determinación de la eficiencia (rela-ción entre costos y efectos) de un tratamiento farmaco-lógico y su comparación con la de otras opciones, con elfin de seleccionar aquella con una relación costo/efectomás favorable (Sacristán del Castillo, 1995).

Diversos sistemas de evaluación son posibles de apli-car en el campo de los medicamentos, los más comunes son:

• Análisis de minimización de costos.• Análisis de costo beneficio.• Análisis de costo efectividad.• Análisis costo utilidad.En todo caso, el objetivo de la evaluación económica

aplicada al sector salud, tiene que ver con el estudio delimpacto, es decir, el efecto de un programa o servicio,medicamento, sobre la salud y/o el desarrollo económi-co de un grupo poblacional. En otras palabras, se procu-ra analizar los resultados a largo o mediano plazo de lascaracterísticas o condiciones que el programa aspira amejorar o modificar.

Toda evaluación económica es, en última instancia,una comparación entre opciones y sus consecuencias oefectos, al elegir una de ellas. En el caso de la salud,evaluar una acción o programa significa compararlo contodas las opciones técnicamente posibles.

Buena parte del éxito de la evaluación económica ra-dica en la elección adecuada de la técnica de evaluaciónque se aplicará, puesto que ello determinará fundamen-talmente la forma de medir los efectos sobre la salud.

233

VII.4.1 Etapas de la evaluaciónde medicamentos

La ejecución de un estudio del tipo evaluación económi-ca, cualquiera que sea, debe cumplir los siguientes pasos:1. Definición de la situación objeto de evaluación: debe

hacerse claramente y expresar los objetivos del mismo.2. Creación del equipo de investigación: la composición

estará de acuerdo con el problema.3. Identificación de las opciones: la Evaluación Econó-

mica es una técnica comparativa, deben identificarselas opciones comparativas.

4. Identificación de las perspectivas del estudio y hori-zonte temporal: Es el punto de vista desde el que se vaa realizar la investigación, es el parámetro analíticocentral que determina el periodo durante el cual semiden los efectos de las opciones sobre los recursos ysobre la salud.

5. Estimación de los costos, medición de los efectos y va-loración de la efectividad: es el paso más complejo ydefinitorio de la evaluación.

6. Determinación del método que se utilizará:• Costo-Beneficio.• Costo-Efectividad.• Costo-Utilidad.• Minimización de costo.

7. Realización de análisis complementarios, presenta-ción de resultados y discusión:• Análisis incremental: se obtiene dividiendo el incre-mento de los costos por el de los efectos sobre la salud(efectividad, utilidades, etc.), y expresa el costo adi-cional cuando se compara una alternativa con respec-to a la siguiente por unidad extra en términos de salud.

Los resultados deben ser calculados utilizando elanálisis incremental, y ser expresados como el costo

234

Costo adicional/unidad extra en términos de salud

de una opción por unidad de eficacia adicional, respec-to a la otra alternativa.

ACEI=

• Análisis de sensibilidad: procedimiento analítico paraevaluar la solidez de los resultados de un estudio,cuando las variables para el cálculo de los efectos noson conocidas con certeza (parámetros inciertos).

Se calculan los cambios en los resultados y en lasconclusiones que se producen cuando las variables cla-ves del problema, cambian en un rango específico devalores.

Algunas de las variables que habitualmente se in-cluyen en el análisis de sensibilidad son:

• Los costos más importantes (medicamentos, hospi-talización, etc.).

• Los datos de efectividad (utilizando resultados obte-nidos de diversas fuentes).

• Explicación de las limitaciones y supuestos del estudio.• Incluyendo los fundamentos éticos y los criterios deequidad.

8. Conclusiones.1. Tipos de estudio

Se clasifican según el examen simultáneo o no de loscostos y las consecuencias.

Análisis parciales:• Descripción de consecuencias.• Descripción de costos.• Descripción de costos y consecuencias.• Análisis de costos.• Evaluación de eficacia y efectividadEstudios de descripción de consecuencias: no hay com-

paración de las alternativas, ni se analizan los costos, enestos estudios es evaluado un servicio o un programa.

ΔCΔE

235

Descripción de costos: solamente se analiza el compor-tamiento de los costos, sin tener en cuenta las alternati-vas ni las consecuencias, por ejemplo, los estudios de costopor patología o por enfermedad.

Descripción de costos y consecuencias: no tienen encuenta las alternativas. En ellos se incluyen solamentelos costos y los resultados de una enfermedad.

Análisis de costos: Comparan alternativas y tienen encuenta los costos, pero no incluyen los resultados.

Análisis de eficacia y efectividad: se incluyen comoevaluaciones económicas parciales, ya que consideranalternativas y resultados, sin embargo, adolecen de esti-maciones de costo.2. En función de la comparación de más de una alternativa

Evaluaciones económica completa:• Análisis de minimización de costos.• Análisis costo-efectividad.• Análisis costo-beneficio.• Análisis costo-utilidad.

Análisis de minimización de costos (AMC)Esta técnica se limita a comparar los costos de las dife-rentes alternativas sin analizar los efectos de cada unade ellas. Es la técnica más adecuada cuando se quiereevaluar 2 programas alternativos: por ejemplo, dos fár-macos que presentan el mismo resultado; es decir, cuan-do no presentan diferencias en términos de efectividad.Solamente se comparan los costos de las diferentes op-ciones para determinar cuál es la más eficiente, o sea, laopción que presenta menor costo. Sin embargo, aunqueparece una técnica bastante sencilla, demanda mayoresprecauciones que las restantes.

236

Ejercicio Práctico No. 1

En un hospital oncológico se necesita tomar decisionesreferidas a la compra de un fármaco para tratar pacien-tes con cáncer de próstata, la oferta del mercado son dosmedicamentos entre los cuales no existen diferencias ensu efectividad, pero al ser ambos de importación se pre-cisa calcular los ahorros económicos producidos por lautilización de una u otra alternativa .

Se realizará la evaluación teniendo en cuenta el trata-miento por 3 meses.• Alternativa A

Costo de adquisición: $766.60 /ámpulas• Alternativa B

Costo de adquisición: $ 28.15 / tabletasPosología• Alternativa A. 1 ámpula c/ 3 meses

Costo del tratamiento: $766.60• Alternativa B. 1 tableta/ día

Costo del tratamiento: $ 2 533.50Análisis de Minimización de Costos (AMC)

Costo Alternativa B – Costo Alternativa A CB - CA = $ 2 533.5 – $ 766.60 = $1 766.9 / pacienteEl empleo de la alternativa A produciría un ahorro

económico trimestral que ascendería $1 766.9 /caso tra-tado, en comparación con el medicamento similar, alter-nativa B.Análisis costo-beneficioQuizás sea esta la técnica de evaluación más conocida.Se basa en valorar tanto los costos como los beneficiosen unidades monetarias. En ocasiones no es posible com-parar los resultados de 2 programas sanitarios median-te un indicador sanitario homogéneo, ya que los efectosde los programas alternativos no pueden medirse con

237

las mismas unidades. En ese caso, suele ser oportunoconsiderar el conjunto de resultados de cada programamediante la traducción de los efectos en términos deunidades monetarias. La ventaja de este método es suconsistencia y fundamentación en la teoría económicadel bienestar, en tanto que su mayor limitación se hallaen la dificultad de transformar unidades de salud a uni-dades monetarias.

Análisis costo-efectividadEsta técnica se caracteriza por medir los efectos de unprograma sanitario en términos de unidades naturalesde efectividad. La idea es que cuando los resultados delos programas sanitarios que se evaluarán, compartenlos mismos objetivos terapéuticos, es posible estableceruna comparación atendiendo a las diferencias en térmi-nos de efectividad y costo. En definitiva, se parte de lapremisa de que “la efectividad cuesta dinero”, y en estalínea la utilización de una nueva tecnología sanitaria seráeficiente, no sólo si es más efectiva, sino si en compara-ción con una tecnología alternativa presenta una mejoraen términos de costo-efectividad. Las unidades de efecti-vidad más utilizadas son principalmente: años de vidaganados, disminución de mortalidad, reducción de los fac-tores de riesgo de la incidencia de una enfermedad.

No cabe duda de que la gran ventaja de este método espoder expresar los resultados en las mismas unidadesque los ensayos clínicos, lo que explica que sea el másutilizado en el sector sanitario. Sin embargo, la mayorlimitación estriba en el requisito de que las unidadescon las que se expresa el resultado, deben ser las mis-mas, y la elección del indicador de efectividad debe adap-tarse a los objetivos de la evaluación.

Los resultados pueden presentarse de dos modos:1. Si no se compara.Costo efectividad medio: Cociente entre el costo de una

alternativa y la cantidad de efecto que produce.

238

ACEM= ————— = $ por unidad de efectividad

ACEI = = $

2. Si se comparan dos o más opciones (solo es posiblesi persigue un objetivo común, ejemplo dos ramas de unensayo clínico).

Costo efectividad incremental: Es el costo que suponeel conseguir una unidad de efecto sobre la salud adicio-nal al cambiar de una alternativa a la siguiente, suponeel coste de pasar de la alternativa más eficiente a la al-ternativa más efectiva.

En este caso lo que se pretende medir es el costo delincremento de efectividad cuando se pasa de una alter-nativa (b) a otra (a).

Ejercicio Práctico No. 2

Se desea evaluar la relación costo-efectividad de dosanestésicos locales, lidocaína al 5 % y bupivacaína al 0,5 %,considerando su efectividad. En este estudio se utilizócomo indicador de efectividad clínica de los anestésicosevaluados, la incidencia de reacción adversa, conocidacomo síntomas neurológicos transitorios (SNT).

Al analizar la tabla siguiente puede afirmarse que larelación costo-efectividad de la bupivacaína al 0,5 % esmás favorable que la de la lidocaína al 5 % en su utiliza-ción en anestesia epidural en intervenciones menores de2 h de duración, pues aunque el medicamento es máscaro, la incidencia de SNT es mucho menor. La aplica-ción de la lidocaína encarece considerablemente los cos-tos totales medios de la intervención, son mayores coneste medicamento.

Costo Efectividad

Costo A - Costo BEfect. A - Efect. B

por unidad de efectividadañadida

239

Resulta así un caso claro de ventaja económica y sani-taria para la toma de decisiones en la compra de anes-tésicos locales.Análisis costo-utilidadEs la técnica de evaluación económica más novedosa. Surelevancia y especificidad derivan de que mide los efec-tos de los programas sanitarios en términos de un indi-cador de utilidad, que es un índice que integra los añosde vida ganados como la calidad de vida, denominadoaño de vida ajustado por calidad (AVAC), mientras quelos costos se miden en términos de unidades moneta-rias. Su aplicabilidad es especialmente útil para compa-rar programas con costos y resultados diferentes. Detrásde esta técnica subyace la idea de que “un año de vida en

dadivitcefE/otsoCsotnemacideM

)A(%5aníacodiL aníacavipuB)B(%5,0

alupmáropotsoC 00.64$ 00.81$

soledlatototsoCsotnemacidem 00.278$ 00.6471$

TNSedotsoC 03.1314$ 0

latototsoC 03.3005$ 00.6471$

acisétsenadadivitcefE %001 %001

nocsetneicaped.oNTNS 1 0

etneicapropoidemotsoC 00.64$ 00.81$

dadivitcefE)TNSedaicnesua( %99 %001

MECA 4.64$ 00.81

240

un estado de buena salud es equivalente a más de unaño de vida en un estado de salud inferior”.

Las ventajas inherentes a este método de evaluación,consisten en la incorporación de un indicador de calidadde vida para un conjunto de resultados terapéuticos, yen el hecho de que se ha desarrollado especialmente parael sector sanitario. Sin embargo, este novedoso métodoaún no tiene una metodología claramente definida.

El objetivo de los métodos enunciados es generar re-sultados cuantitativos sobre los costos y efectos de unprograma sanitario, para contribuir a que las decisionessanitarias sean más objetivas y eficientes, especialmen-te aquellas cuya complejidad requiere un razonamientoespecífico. Las técnicas utilizadas para la evaluación eco-nómica, se clasifican por la forma de valorar los efectosde las opciones comparadas, puesto que los costos semiden siempre en unidades monetarias.

La utilización de una técnica u otra dependerá funda-mentalmente del objetivo del análisis, así como de losresultados de los programas que se evaluaron. De he-cho, al iniciar el estudio, el analista a menudo no puedeestablecer qué método utilizará, ya que depende de loque se haya manifestado en la evaluación clínica.

VII.4.2 Evaluación económicaen los ensayos clínicos

Ensayo Clínico (EC)Estudio sistemático experimental realizado tanto en su-jetos sanos, como en pacientes, con objeto de evaluar laeficacia y/o seguridad de uno o varios procedimientosterapéuticos, así como para conocer los efectos producidosen el organismo humano (farmacodinamia) y/o absorción,distribución, metabolismo y excreción (farmacocinética).

241

Tipos de Ensayos Clínicos (EC)• Ensayo Clínico Fase I. Se realiza en sujetos sanos y se

obtienen datos preliminares sobre la tolerancia, farma-cocinética y farmacodinamia.

• Ensayo Clínico Fase II. Se realiza en un grupo reduci-do de pacientes que padecen la enfermedad, con crite-rios de selección estrictos. Su objetivo es obtenerinformación preliminar sobre la eficacia del fármaco ysuplementar los datos de seguridad obtenidos en Fase I.

• Ensayo Clínico Fase III. Su objetivo es evaluar la eficaciay seguridad de un fármaco en la indicación estudiada,por comparación con las alternativas disponibles. De-ben ser controlados y aleatorizados y de ser posible,de carácter doble ciego, con un número suficiente depacientes.

• Ensayo Clínico Fase IV. Comprende los que se reali-zan después de la comercialización de un fármaco, paraevaluar un efecto aún no valorado.Los EC en fase III proporcionan el primer gran con-

junto de datos sobre la eficacia de un nuevo fármaco enla I-D, es el mejor método para estudiar el efecto tera-péutico del medicamento.• Es lógico que se considere un instrumento apropiado

para incorporar el mismo a la Evaluación fármaco eco-nómica (EFE) de las opciones comparadas, aunque loscostos y efectos de los fármacos se determinen en con-diciones experimentales.

• La inclusión de EFE dentro de los EC previos a lacomercialización, permite obtener información para serutilizada en las decisiones sobre la financiación delproducto y a la fijación de su precio.

242

)selaedisenoicidnoc(aicacifE senoicidnoc(dadivitcefE)selaer

,dade:nóisulcniedsoiretirC.adinifedneibdademrefne

edsoenégoretehsopurG.setneicap

:nóisulcxeedsoiretirC,setnecaybussedademrefne

,etnatimocnocnóicacidem.ocituéparetotneimilpmucni

.dadevargedsodargsotnitsiD

.otrocotneimiugesedodoireP .setnecaybussedademrefnE

.adinifedneibsisoD .etnatimocnocnóicacideM

.sotneimatartsolednóicaruD .ozalpogralasotcefE

.sadiconocsenoicacidnI .selbairavsisoD

ledelbairavnóicaruD.otneimatart

.senoicacidnisaveuN

DIFERENCIAS ENTRE EFICACIAY EFECTIVIDAD

243

EVALUACIÓN ECONÓMICA DENTRO DE UNENSAYO CLÍNICO: VENTAJAS E INCOVENIENTES

sajatneV setneinevnocnI

.sotadsoleddadilaC yaicacifeerbosnóicamrofnI.dadivitcefeerboson

:sodatlusersoleddadilibaiFlortnoc:airotaelanóicangisA•

.nóiccelesedogsesledledlortnoc:otneimaracsamnE•

.nóicarolavedogses

sosrucerednóicazilitUleropsodanoicidnoc

leyolocotorp.otneimaracsamne

:sotadsoledallicnesadigoceRednóicazilituedonredauc

.sosrucer

nedadivitatneserperedatlaF.sotsocsolnocnóicaler

learaprailimafaígolodoteM.oiratinaslanoiseforp .otrocotneimiugesedodoireP

alranoicceleseddadilibisoP.oidutseedartseum .atelpmocninóicamrofnI

alaaiverpnóicamrofnI:araplitú,nóicazilaicremoc

.otneimaicnaniF•.soiralumrofnenóisulcnI•.oicerplednóicaicogeN•

.odaveleotsoC

.dutitneL

244

VII.5 La farmacoeconomíaen el hospital

Para alcanzar la eficiencia en la utilización de los recur-sos hospitalarios disponibles, según la distribución rea-lizada, en un entorno económico cada vez más restrictivoy con cada vez mayores exigencias sanitarias, es necesarioconsiderarlos circunstancias comúnmente enfrentadas:la calidad y el costo de la asistencia sanitaria.

Los fármacos constituyen la principal alternativa te-rapéutica existente, y su compra, una parte importantey creciente del gasto de los hospitales. Su utilización estácondicionada por una información incompleta acerca desus efectos y de sus costos, que impide definir claramen-te la política y la práctica farmacoterapéutica hospitalaria.

Por ello, el hospital debe colaborar en la definición delvalor económico del uso de los medicamentos, mediantela combinación de los criterios clínicos con los económicos,para incidir directamente sobre los factores endógenosdel consumo y modificar adecuadamente la actuación delos agentes exógenos, y lograr así un uso más racional delos medicamentos.

La aplicación por el hospital de la farmacoeconomíasupone la realización de evaluaciones económicas demedicamentos y la aplicación de los criterios de eficien-cia en la utilización de los mismos, constituyéndose tan-to en una ayuda básica pare la toma de decisiones, comoen una forma de pensar.

La farmacoeconomía hospitalaria estudia cómo influ-ye en el hospital, y cómo el hospital puede influir en ladiscusión y análisis de los costos de la terapia farma-cológica, en los sistemas de salud y la sociedad. Su obje-tivo básico es identificar el valor económico y terapéuticode las farmacoterapias hospitalarias, para distinguir lasdiferencias entre las alternativas existentes, y así poder

245

elegir con criterios de eficiencia y equidad la opción másóptima para el nivel de restricción presupuestaria al queestá sometido el hospital.

También debe ser un instrumento de decisión que per-mita la selección y utilización racional de los medica-mentos, y su aplicación debe realizarse tanto por elhospital, como por el resto de los agentes que inciden,directa o indirectamente, sobre el consumo de los mis-mos. Igualmente, de la información sobre los costos de lostratamientos que se quieren comparar, es preciso obtenerinformación sobre sus efectos. Dicha información se ob-tiene, con frecuencia, de revisiones de la literatura, perootras veces debe ser generada por el propio hospital. Estainformación es, a menudo, imperfecta y de difícil valoración.

Además, los sistemas de información del hospital de-ben permitir conocer las características del uso de medi-camentos, realizar el análisis de la prescripción paraconocer los hábitos, profundizar en los problemas espe-cíficos, definir las principales áreas de actuación y eva-luar el efecto de los programas implantados. Para larealización de la evaluación farmacoeconómica, puedenutilizarse también, los estudios de empleo de medica-mentos y los registros hospitalarios.

Los estudios de utilización de medicamentos permi-ten conocer las características generales del consumofarmacéutico hospitalario. Pueden ser cuantitativos,cuando hacen referencia al costo total o relacionado conotras variables, como el costo por servicio, cama ocupa-da, estancia, paciente o facultativo; o cualitativo, cuan-do se tienen en cuenta factores clínicos, es básica lainformación sobre las características de la patología tra-tada y su grado de severidad, para poder determinar elcosto por proceso.

246

VII.6 Resumen

Debemos señalar que si en Cuba desea utilizarse el cri-terio de eficiencia en las decisiones de política farmacéu-tica, debemos aprender de los países que han ido pordelante de nosotros y cuentan con una mayor experien-cia. Los métodos de evaluación están suficientementedesarrollados, empieza a haber una cultura de evalua-ción y una mayor conciencia por parte de los gestores yprofesionales sanitarios sobre la necesidad de priorizarlos recursos disponibles. En ese contexto, el análisis dela eficiencia puede ser un elemento de ayuda muy útilen la selección de intervenciones sanitarias, aunque se-ría un grave error convertirlo en el único criterio.

Es preciso entender mejor que ser eficientes significagastar mejor, y no menos, y que para lograr un sistemaeficiente hay que evaluar, de manera continuada, los di-ferentes componentes del sistema sanitario, sin olvidarque una gestión más integral de la salud es el requisitofundamental para que la Evaluación Económica de Me-dicamentos demuestre todo su potencial.

Es oportuno referir una frase del Presidente de losConsejos de Estado y de Ministros, Raúl Castro Ruz, en elII Periodo Ordinario de Sesiones de esta VII legislatura:

“... son muchas las necesidades y hay que saberpriorizar las principales. Su solución dependerá de quetrabajemos más y mejor. Lo que sí debemos desterrardefinitivamente es la irresponsable actitud de consumirsin que nadie o muy pocos se preocupen de cuánto cues-ta al país garantizarlo y sobre todo si puede realmentehacerlo”.

247

VII.7 Cuestionario

1. Explique qué se entiende por Farmacoeconomía y ar-gumente su importancia en la toma de decisiones.

2. ¿Cuál es el objetivo fundamental de la evaluación eco-nómica en la utilización de los medicamentos?

3. ¿Se deben considerar los costos, cuando se ha de elegirentre un medicamento de producción nacional y unoimportado?

248

CAPÍTULO VIII. INTRODUCCIÓNAL MARKETING EN SALUD

Dra. Mirta Rodríguez Chirino Dr. Carlos Valenzuela Rodríguez

VIII.1 Introducción

El marketing o mercadotecnia es el conjunto de técnicasutilizadas para la comercialización y distribución de unproducto o un servicio entre diferentes consumidores.

En sus inicios, la actividad de marketing solo se limi-taba a intentar vender un producto que ya estaba elabo-rado o fabricado, lo que implicaba que la mercadotecniaera posterior a la producción de un bien material y solopretendía fomentar las ventas de un producto final.

En la actualidad, el marketing tiene otras funcionesque han de cumplirse antes de iniciarse el proceso deproducción; entre estas, cabe destacar:• La investigación de mercados.• El diseño y desarrollo de nuevos productos o servicios.• Y la prueba del producto final.

Dentro de los objetivos primarios de las acciones demarketing siempre han estado:1. Analizar los gustos de los consumidores.2. Establecer las necesidades y deseos de usuarios o con-

sumidores.3. Influir en su comportamiento para que deseen adqui-

rir los bienes ya existentes.4. Desarrollar distintas técnicas encaminadas a persua-

dir a los consumidores para que adquieran un deter-minado producto.En nuestros días, la actividad del marketing incluye:

249

• Planificación, organización, dirección y control de la tomade decisiones sobre las líneas de productos o servicios.

• Los precios, la promoción y los servicios postventa.• El desarrollo de las nuevas líneas de productos o servicios.• Es responsable de la distribución física de los produc-

tos, establece los canales de distribución que se utiliza-rán y supervisa el transporte de bienes desde la fábricahasta el almacén, y de ahí, al punto de venta final.En el caso de los servicios en particular, estos tienen

característica sui géneris, ya que a diferencia de los pro-ductos, son bienes intangibles. Todo servicio incluye larealización de un trabajo para un cliente. Este paga porobtener un servicio de igual forma que por adquirir unartículo o un producto terminado.

Se considera que en los países más industrializados,la mayor parte de la población trabaja en el sector de losservicios y todo apunta a que esta tendencia seguirá asíen el futuro. Los servicios, al igual que los productos,utilizan el marketing para aumentar su comercialización,con la salvedad de que no existe una transferencia físi-ca, de ahí que estos deban diseñarse y ofrecerse de formatal que logren satisfacer las necesidades de los usuarioso clientes.

Por ejemplo, cuando se ofertan servicios de salud sedeben estudiar con cuidado las necesidades de la pobla-ción en este sentido. Dado que es más difícil ofertar unbien intangible que un bien material, por regla generallas campañas publicitarias en el área de las prestacio-nes de servicios, suelen ser aún más agresivas que las delos bienes tangibles.

Según se ha descrito, el marketing nace en los prime-ros años del pasado siglo y es en 1978 que McCarthypropone que esté conformado básicamente por 4 áreas,las llamadas 4 P del marketing, estas son:• Producto• Precio

250

• Posición• Promoción

En el área de los servicios estas variables podrían sersustituidas por:• Servicio para producto.• Honorarios para precio.• Localización para posición.• Comunicación para promoción.

Posteriormente Kotler adicionó dos elementos al es-quema del marketing descrito por McCarthy, refiriéndo-se a los términos de política y público o consumidores.

Política fue definida como el camino que determina-ban los gobiernos, lo cual hacía más o menos favorableslas acciones de intercambio de bienes o servicios; y porconsumidores (clientes o pacientes), describió las carac-terísticas y actitudes de las personas, que determinansus preferencias al momento de optar por uno u otro pro-veedor, productor o prestador de servicios.

Después, según el Dr. Jaime Otero Martínez (Presi-dente del Instituto Panamericano de Gerencia de Servi-cios de Salud), se fueron añadiendo otros conceptos yelementos que aparecen reflejados en la siguiente tabla.

253

Como puede apreciarse en algunos de los conceptosanteriormente referidos, no existen dudas de que el mar-keting surge bajo las condiciones del sistema capitalis-ta, donde se presentan complejidades tales como, unaumento sustancial de la competencia, crisis de super-producción y escasez de consumo. De ahí que sea unanecesidad real para la circulación de mercancías, la sub-sistencia y enriquecimiento de las empresas capitalis-tas, pero el hecho de que las técnicas del marketing seanválidas en la economía mercantil capitalistas, no debe ne-gar su posible utilidad en las condiciones del socialismo.

En la economía socialista predomina la propiedad so-cial sobre los medios de producción, y la planificación sesubordina a los intereses generales de la sociedad, por loque en la medida que la empresa socialista conciba alcliente como el centro de su actividad y la determinaciónde sus necesidades y deseos, constituya el eje prioritariode su política empresarial, se fortalecerá la corres-pondencia entre el objetivo de la producción y su destinonatural.

En Cuba, a inicios de los años 90, la utilización delmarketing prácticamente se reducía a aquellas empre-sas vinculadas al sector exportable y la mayoría de losprofesionales (en especial los de la salud) no se sientencómodos con respecto al marketing y su relación con losprofesionales del sector.

Sin embargo, es necesario diferenciar al marketing dela mera publicidad y venta; el Marketing de la salud tien-de a lograr y mantener relaciones más personalizadas yduraderas con los pacientes, orientadas a brindar unservicio que satisfaga sus necesidades. Hoy ya no es su-ficiente con ser un profesional altamente calificado, tam-bién es necesario dominar técnicas para la promoción yla prevención en salud, se necesita un plan de marke-ting: programas con alto grado de éxito sustentados enherramientas de mayor precisión en la ubicación de los

254

pacientes según sus características demográficas, geográ-ficas y epidemiológicas, saber cómo tratar con las quejas,dar servicios personalizados, y manejar técnicas de co-municación eficientes, así lo comprenden un número cadavez mayor de profesionales. Se trata de contribuir a lasalud de la población con todos los recursos y medios anuestro alcance y el marketing es uno de ellos.

Los profesionales que consideran el marketing comoun conjunto de conceptos empíricos que no son necesa-rios dominar, ni darle cabida en su formación, quienesno aprovechen las ventajas del marketing en bien delejercicio de su profesión, con el objetivo de hacer el biena las personas, tratando de obtener mejores resultados,desperdician herramientas de muchísima utilidad quetienen a su alcance.

El marketing hace más eficiente la prestación de ser-vicios de salud, ya que contribuye a satisfacer las expec-tativas que la gente tiene sobre estos. Un servicio de saludde calidad, intenta lograr que las personas lo percibancomo algo de provecho para ellas mismas y para quieneslas rodean, con horarios accesibles, con buen trato per-sonal, humano, en ambientes agradables, donde las per-sonas se sientan tratadas con afecto, respeto y eficiencia.

El fundamento más frecuente que se esgrime en contradel uso habitual del marketing en el ámbito de las profe-siones de la salud, es que está reñido o es antagónico conla ética del sector, esto no es cierto. La ética es llamadaciencia de la conducta y fundamentalmente sus postula-dos analizan lo que se puede considerar como “correcto”o “incorrecto”. El otro elemento por el cual también sele cuestiona y rechaza, es que se cree que es sinóni-mo de “publicidad” o de “ventas” y que los profesionalesde la salud no deben estar haciendo propaganda o com-portarse como vendedores.

255

VIII.1.1 Beneficios del serviciode marketing de la salud

Es necesario conocer las ventajas que se obtienen con elmarketing:• Diferenciar el servicio profesional del ofrecido por la

competencia.• Aumentar la productividad y el rendimiento de la con-

sulta profesional.• Comprender de qué manera los pacientes deciden acer-

ca de su atención.• Identificar segmentos insatisfechos con la prestación

actual.• Satisfacer al paciente en cuanto a todas sus necesidades.• Fidelidad de los pacientes.• Lograr que todo el personal comprenda la importancia

de la atención al cliente.• Comunicarse con los pacientes de una manera dinámi-

ca y efectiva.• Posicionar su nombre o marca.• Aumentar la visibilidad del profesional o su consulto-

rio, sin recurrir a la publicidad.• Medir los resultados de las acciones de marketing.

El factor venta es parte resultante del marketing, y lapublicidad es uno de los elementos constitutivos del pro-ceso, pero no es de ninguna manera uno de sus pilaresconceptuales de mayor valor. El marketing es la expre-sión de la ejecución integral de todos los elementos quelo constituyen. En el caso de Cuba, las campañas pu-blicitarias en función de la deshabituación tabáquica oalcohólica no promueven ventas, más bien intentan dis-minuir el consumo y disminuir las ventas, es habitualincluso que las propias cajetillas de cigarros asuman men-sajes elaborados por el MINSAP donde se alerta del riesgo

256

para la salud. Por otro lado, no se estimulan campa-ñas para el consumo de medicamentos, por el contrario,se utilizan los medios masivos de difusión para evitar laautomedicación y el uso indiscriminado de estos; paraque los mensajes sean cada día más efectivos, los profe-sionales deben aprender a utilizar las herramientas delmarketing.

En la actualidad, las aplicaciones de la mercadotecniaal ámbito de los servicios de salud, son amplias y en cons-tante crecimiento. Sin embargo, aún persisten variadosmitos que nos alejan de la realidad. Es conveniente se-ñalar algunos de estos con el objeto de erradicarlos y sen-sibilizar a los prestadores sanitarios de las ventajas yconveniencias que tiene el uso del Marketing.Primer mito. Los servicios de salud no deben merca-dearseLa mercadotecnia es una poderosa herramienta en laorientación social de los servicios; en su uso interno, ayu-da a la sensibilización de los empleados con la problemá-tica social de los usuarios y, sin duda, colabora al logrode una filosofía de calidad y al compromiso con ella. Tam-bién ayuda al conocimiento de las necesidades sanitariasde la población a través de la realización de investigacio-nes de mercado, y a la reorientación de los servicios parasatisfacer dichos estados carenciales por medio del mar-keting mix adecuado. Por consiguiente, la mercadotec-nia en salud o sanitaria (Health Care Marketing), es ensí misma una valiosa aliada que, como campo de conoci-miento y de aplicación tiene dos acepciones: por un lado,un aspecto social, al ser una especialidad dentro del es-tudio del Marketing dedicada a la descripción, investi-gación, métodos de medición y sistemas de análisis de lademanda sanitaria, así como a la satisfacción de los pa-cientes; y por otra parte, una función administrativa, alser entendida como un proceso responsable de identifi-

257

car, anticipar y satisfacer los requerimientos de los usua-rios de forma adecuada y provechosa (Rubio Cebrán, 1995).Segundo mito. El marketing sanitario es sólo aplicable alos servicios privadosUno de los mitos comúnmente generalizados es que lamercadotecnia es sólo aplicable a la comercialización delos servicios privados, por su carácter de negocio y por labúsqueda de una utilidad lucrativa. Sin embargo, el con-cepto de institución sanitaria pública cambió en los últi-mos años, considerándosele actualmente dentro de lallamada Nueva Gerencia en Salud (Yepés, 1988) comoempresas productoras de servicios y/o procesos de aten-ción, que requieren de una gerencia adecuada y un ma-nejo empresarial para lograr sus objetivos con efectividad,eficiencia, calidad y equidad, sin menoscabo en la racio-nalidad de sus recursos.

Es en este marco donde la mercadotecnia en salud osanitaria, entendida como la “orientación administrati-va que procura un proceso de intercambio entre clientesy profesionales, con el objeto de solventar necesidades ysatisfacer deseos y expectativas en materia de salud”(Priego-Álvarez, 1995), adquiere vital importancia parala mejor prestación de los servicios. Como herramientade gestión, la mercadotecnia habrá de detectar las nece-sidades de salud no satisfechas buscando suplirlas conservicios pertinentes.Tercer mito Es antiético el uso de la mercadotecnia en lapromoción de los serviciosLa errónea consideración de la mercadotecnia como si-nónimo de publicidad, está ampliamente difundida en-tre los profesionales sanitarios, en especial, entre losmédicos.

258

VIII.2 Necesidad del marketingen salud

En la práctica médica de hoy, es evidente que:1. Los pacientes ya no son cautivos, están más informa-

dos y son más exigentes: En nuestros días, con el usomasivo de los medios de información, es evidente quelos pacientes cada vez son más exigentes en cuanto ala calidad del servicio recibido. Los pacientes de hoyconocen mucho sobre la salud, tanto de aspectos clíni-cos como legales y ello los hace demandar la atenciónadecuada, no son tan dependientes como en otros tiem-pos. Por ello la organización y el profesional de la sa-lud, deben brindar la mejor calidad del servicio y lograrla comprensión del usuario, así como dominar técni-cas para una comunicación eficiente.

2. Las campañas de educación sanitaria ofertan mayorcantidad y calidad de información a la población, laspersonas saben que deben hacer ejercicios físicos, ocomer saludable, ahora usted deberá convencerlos de¿por qué? No es suficiente con afirmar o indicar algoque ellos conocen, esto no hace la diferencia.

3. La oferta de servicios de salud crece de manera cons-tante, con nuevos y mejores servicios disponibles paralos enfermos: un paciente puede decidir entre utilizartécnicas de la Medicina natural y tradicional y no so-meterse a los tratamientos farmacológicos habitualeso preferir una técnica quirúrgica tradicional a una ci-rugía video endoscópica, o un proceso de rehabilita-ción y fisioterapia ante una técnica ortopédica másradical.

4. Tecnologías rápidamente cambiantes: Se calcula queen la ciencia médica se da una transformación tecno-lógica más o menos sustancial cada cinco años, lo queobliga a aquellas entidades que manejan tecnologías

259

de mediana y alta complejidad a explicar a sus usua-rios sus ventajas, utilidades, incluso sus efectos inde-seables; en la actualidad, en ocasiones es necesarioconvencer a un paciente o familiar que un determina-do tipo de estudio no es necesario ya que este lo solici-ta y se trata de estudios muy costosos (tomografía axialcomputarizada, resonancia magnética nuclear, estu-dios con isótopos radioactivos, etc.). Pudiéndose llegaral diagnóstico de certeza sin necesidad del uso y abusode la llamada tecnología sanitaria.

5. El componente humano en la prestación del servicioocupa un altísimo porcentaje. No podemos olvidar ade-más, que el paciente con su comportamiento y actitud,hace parte del resultado final de la calidad del servi-cio. Si el paciente es responsable en su tratamiento,sigue las recomendaciones terapéuticas, las consultasy exámenes de control, el resultado final de su procesode recuperación o mantenimiento de la salud, será deuna buena calidad. Sin embargo, sabemos que muchasveces esto no es así. De manera que al paciente seránecesario involucrarlo en procesos de educación y pre-vención de la salud, es necesario aprender a lograr quelas personas se hagan responsables de su salud. Elprimero que debe tomar responsabilidad ante su esta-do de salud es el propio paciente, lograr este grado decompromiso es difícil.Los estudios de marketing en salud han permitido iden-

tificar elementos tan importantes como las principalescausas de insatisfacción de los pacientes y familiares loque se conoce como: LOS PECADOS DEL SERVICIO,estos son una serie de elementos que se han investigadoen usuarios de estos servicios. Por la importancia de losmismos en la educación de los profesionales del sector,son enunciados brevemente a continuación.1. Apatía: Se refiere a la falta de interés del personal

administrativo o clínico, por el problema del pacien-te. No se le presta la debida atención a la persona.

260

2. Desaire: Se entiende cuando quienes atienden al pú-blico tratan con desgano el problema que plantea elusuario, o rápidamente y de cualquier manera. No sees ágil ante la solución de un determinado síntoma (do-lor, fiebre, etc.). O se burlan de las cosas que hace odice el paciente.

3. Frialdad: Los usuarios manifiestan que se sientencomo “cosas”, y “objetos”que están examinando. Se oyedecir: “El cáncer de la cama 28”; “El número 30 deconsulta”, etcétera. No hay ni la más mínima normade educación con el paciente.

4. Aire de superioridad: Se refiere al poder de informa-ción que maneja el personal de salud o el personal ad-ministrativo. El usuario se siente inferiorizado por lapersona que lo atiende y en muchos casos hasta humi-llado como ser humano.

5. Robotismo: Todo trabajo tiene el riesgo de rutinizarsey cuando esto ocurre, el usuario lo percibe y nota quequien lo atiende, ríe mecánicamente o realiza los pro-cedimientos de manera rutinaria, sin generar expre-sión de individualidad hacia la persona que atiende.

6. Reglamentitis: Es cuando la norma pesa más que elservicio del paciente. Por ejemplo, es más importantetener el papel de autorización en la mano para una ci-rugía, que operar al paciente, así sea esta una cirugíarelativamente urgente. No quiere decir tampoco quese trate de violar todas las normas administrativas olegales establecidas, pero hay situaciones en las cua-les ellas se podrían obviar, aplazar o agilizar su conse-cución, para lograr la prestación del servicio al pacientey solucionarlas después.

7. Evasivas: Se interpreta por los pacientes cuando seofrece cualquier disculpa ante la imposibilidad deprestar el servicio. A veces, estas disculpas son difíci-les de creer por estos.

261

Las profesiones médicas se encuentran ubicadas en elárea de los servicios de salud. Su ejercicio o práctica con-siste en ofrecerlos a las personas (enfermas o no), bus-cando una mejora en su calidad de vida y lograr queadquieran o reciban aquello que se les ofrece, porque sinpacientes o enfermos, no hay ejercicio de la medicina.

Todo, o casi todo es marketing en la actualidad, por-que las sociedades sobreviven del intercambio de conoci-mientos, productos y servicios. Se podría pensar tambiénque la Gerencia y las Políticas de Salud no tienen puntosde encuentro con el marketing o mercadeo de servicios,ya que ambos tienen distintos objetivos generales y es-pecíficos, pero eso tampoco es cierto: al contrario, sonabsolutamente complementarios.

Gerenciar es solucionar problemas, es desarrollar pro-gramas y proyectos, es alcanzar objetivos y lograr que lasalud sea un bien para las grandes mayorías. Ahí está elsecreto del buen uso del marketing, ayuda a aumentarla cobertura, la equidad, la solidaridad y hace posible laeficiencia en salud. La gerencia es un ámbito en el quetodos los profesionales trabajamos cada día. Nadie po-drá brindar salud y nadie podrá ponerla a disposición deterceros, si no tiene los conocimientos y la habilidad paralograr que las personas se beneficien de ella, que la conoz-can, que la posean, que puedan gozar de sus ventajas.

VIII.3 Oferta en servicios de salud:Un enfoque mercadológico

El mayor aporte que ha hecho la mercadotecnia a losservicios de salud, es la generación de una prestación deservicios más cercana al usuario, más amable. Hoy, laoferta de servicios de salud, como la oferta de cualquierotro servicio, requiere una buena presentación y la principal

262

característica de esa presentación está dada por la ca-lidad del servicio que se presta. Los directivos, profe-sionales y los trabajadores de los servicios de salud, debenplantearse y responder preguntas que permitan deter-minar los elementos más importantes para brindar ser-vicio de calidad:• ¿Cómo se informan los potenciales usuarios de nues-

tro servicio?• ¿Cómo lo encuentran?• ¿Es nuestro horario el más adecuado?• ¿Es fácil para las personas encontrar nuestro servicio?• ¿Si vienen en vehículo encuentran sitio de parqueo?¿Es

seguro?• ¿Es el acceso a nuestras instalaciones fácil?• ¿Existen otros servicios para el usuario: sillas, baños,

agua, algún entretenimiento que haga más llevaderala espera?

• ¿El personal (recepción, porteros, ascensoristas, etc.),es amable, sabe dar indicaciones acerca de nosotros?

• ¿Este personal auxiliar tiene vocación de servicio?¿Guarda la necesaria confidencialidad nuestra y de lospacientes?Se podrían generar muchas interrogantes en que las

respuestas permitirían acercar el servicio al usuario,hacerle más agradable el desagradable hecho de sentirseenfermo. Solo la oferta de un servicio de salud completaen lo asistencial y en lo social podrá ser atractiva. Lostemas de servicio al cliente en salud (servicio al pacien-te), sin lugar a dudas recogen en un concepto único losaspectos terapéuticos, técnicos, humanísticos, éticos y decalidad que deben rodear la relación médico-paciente.Hablamos de eficiencia en el servicio cuando se ofreceun servicio excelente en sus resultados físicos, psíquicosy sociales, es decir, cuando se ofrece bienestar. Cuandouna persona requiere un servicio de salud, su prioridades recuperar la salud perdida, pero eso no significa que

263

deba soportar maltratos o incomodidades. Por eso seconsidera que todas las personas de una instituciónprestadora deben participar en la oferta de ese servicio yson responsables por la calidad del mismo.

VIII.3.1 ¿Qué es un plan de marketing?

Entre las varias acepciones que el DRAE concede a lapalabra plan, figura la de ser un proyecto, un extracto oescrito en el que se describe estructuralmente algo o al-guna cosa. Para hacer un plan o llevar a cabo el proyectode una acción (esto es, hacia un futuro deseado), hay quearbitrar los medios necesarios que faciliten su consecu-ción y a ese arbitrio es a lo que se llama planificar.

Planificar, por tanto, es un proceso continuo y flexi-ble, que tiene por objeto seleccionar objetivos, determi-nar estrategias y políticas, y determinar cursos de acción.

Pues bien, si el marketing es un enfoque de la gestiónempresarial, el plan de marketing es un instrumento degestión que consiste en un documento donde se recogede manera detallada, ordenada y fácilmente comprensi-ble, el conjunto de acciones de marketing que se preten-den llevar a cabo para alcanzar unos objetivos deseados,en un ambiente de mercado.

Alguna de las técnicas utilizadas en la actualidad son:GeomarketingTécnica basada en el conocimiento del marketing y elsistema de información geográfica; esta disciplina es degran utilidad, ya que aporta información para la tomade decisiones, porque permite analizar la situación deun negocio mediante la localización exacta de variables.Entre sus principales beneficios, destacan un mayor co-nocimiento de mercados y habilidad para focalizar es-trategias y esfuerzos en determinados segmentos delmercado, identificar puntos de ventas, oficinas, sucur-sales, distribuidores, competencia, entre otros.

264

Programas de sensibilidadLa importancia de estos modelos es el valor agregado, laeficacia y la eficiencia al momento de implementar pro-gramas de promoción de la salud y prevención de lasenfermedades.Producto de engancheEngloba ofertas a determinados pacientes que buscanrealizar tratamientos largos. Muestras y programas es-peciales a personas que no cuentan con el dinero sufi-ciente para tratarse.El turismo de saludActúa como producto de enganche. Mediante esta técni-ca los extranjeros viajan para someterse a tratamientosmédicos por la calidad de los servicios prestados y el cos-to de este, mientras, al mismo tiempo, conocen los atrac-tivos turísticos de la ciudad visitada.

FASES, CONTENIDO Y EFECTOSDEL PLAN DE MARKETING

265

VIII.3.2 Etapas del plan de marketing

El plan de marketing exige una metodología que se debellevar con cierta precisión si no queremos caer en el des-orden. Es importante seguir todas y cada una de las eta-pas siguientes en el orden descrito.1. Análisis de la situación

En este apartado deberemos identificar:• Competidores existentes.• DAFO (Debilidades, Amenazas, Fuerzas y Oportuni-

dades).• Productos, precios, descuentos, ubicación, facturación,

diseño, fabricación, finanzas, etc., de cada uno.• Políticas de venta, canales de distribución empleados,

publicidad y promoción.• Entorno y situación del mercado, situación económica,

política (legal, tecnológica), etc.• Comportamiento del consumidor, costumbres del sec-

tor, de la industria o del mercado.

266

• Tendencias y evolución posible del mercado.• Situación de nuestra empresa respecto a políticas de

productos, finanzas, capacidad productiva, tecnológicade I+D, costos, personal, medios.

• ¿Quiénes son nuestros clientes?2. Objetivos• Objetivos generales del plan de marketing.• Objetivos por producto o servicio.• Objetivos por cuota de mercado.• Objetivos por participación, canales de distribución

empleados, publicidad y promoción.• Objetivos de calidad.• Objetivos sobre plazos y tiempos.• Objetivos de precios.• Objetivos de márgenes y costes.• Objetivos de publicidad y promoción.• Determinación del público objetivo (Target).• Cuotas de venta por vendedor, delegación, equipo...3. EstrategiaEntendemos por estrategia la forma de alcanzar los ob-jetivos. O lo que es lo mismo ¿qué vamos a hacer parallegar a la meta propuesta? La estrategia es una laborcreativa. Aquí entraríamos en detalle en estos cuatroapartados:Políticas de producto o servicio• ¿Qué producto o servicio deseamos comercializar?• Características del producto o servicio.• Diseño del envase.• Marcas.• Etiquetas.• Target o mercado objetivo.• Calidades.• Presentaciones.Políticas de precios• Tarifas.• Condiciones de venta.

267

• Descuentos.• Márgenes.• Punto de equilibrio.Políticas de distribución• Distribución física de la mercancía.• Canales de distribución que se emplearán.• Organización de la red de ventas.Políticas de Publicidad y Promoción• Promociones.• Merchandising.• Plan de medios.• Desarrollo de la campaña publicitaria.• Análisis de la eficacia de los anuncios.4. Tácticas que se utilizaránLas tácticas son las acciones para lograr objetivos máspequeños en periodos menores de tiempo. Tareas másespecíficas y no tan globales como serían las estrategias.• ¿Qué debe hacer cada persona en concreto?• ¿Cuándo lo debe hacer?• ¿Cómo lo debe hacer?• ¿Quién lo debe hacer?• ¿Con qué recursos cuenta?• Planificación del trabajo y tareas.• Recursos técnicos, económicos y humanos.• Organización.5. Controles que se emplearánSe deberán establecer procedimientos de control que nospermitan medir la eficacia de cada una de las acciones,así como determinar que las tareas programadas se rea-lizan de forma, método y tiempo previsto.

Existen tres tipos de control:• Preventivos: Son aquellos que determinamos con an-

telación como posibles causas de error o retardo. Per-miten tener una acción correctora establecida en el casode producirse.

268

• Correctivos: Se realizan cuando el problema ha suce-dido.

• Tardíos: Cuando ya es demasiado tarde para corregirlo sucedido.

6. Feed BackRetroalimentación. A medida que vamos implantando elplan de marketing, puede darse la circunstancia de quealgunas condiciones iniciales cambien. Por ejemplo, al-guna reacción de la competencia, entrada al mercado denuevos productos, etc.

Esto implica que debemos corregir el Plan de Marke-ting según convenga. Este no debe ser rígido e inamovi-ble. Por el contrario, debe mostrar cierta flexibilidad ensu aplicación.

Es importante establecer un plan de contingencias paracada posible situación nueva.7. Planificación financieraEl objetivo de este apartado se centra en la necesidad deplanificar los costos y presupuestos relacionados con elPlan de Marketing. Es necesario prever con antelacióntodo y cada uno de los costos, así como los diferentespresupuestos que asignaremos a cada departamento.• Costos de publicidad y promoción.• Costos e ingresos de ventas.• Costos de investigación.• Costos de desarrollo de producto.• Costos logísticos y de distribución.• Márgenes y punto de equilibrio.• Determinación de presupuesto para cada departamen-

to/área.

269

VIII.4 Resumen

Resulta entonces evidente que la confección de un Plande Marketing debe ser realizada por profesionales de laeconomía que se dediquen de manera particular al áreade la mercadotecnia, sin embargo, no está demás paralos profesionales de salud comprender que estos no pue-den ser elaborados empíricamente y que en caso de lasacciones de marketing más eficaces en el campo de lasalud, estos profesionales deben ser consultados.

VIII.5 Cuestionario

1. ¿Qué es el Marketing y cuáles son las 4 aéreas básicasque lo componen?

2. ¿Por qué considera usted que es importante para losprofesionales de la salud tener conocimientos básicossobre la mercadotecnia sanitaria?

3. ¿En qué consisten los llamados Pecados de los servi-cios de salud?

4. ¿Qué es un plan de marketing? ¿Qué utilidad conside-ra que puede tener?

270

CAPÍTULO IX. GESTIÓNDE LOS RECURSOS HUMANOS

Dr. Carlos Rafael Valenzuela RodríguezMSc. Isabel Montoya Sánchez

IX.1 Introducción

El principal recurso con que cuenta toda organización esel capital humano, con sus conocimientos científico téc-nicos, intelectuales, habilidades, destrezas y capacida-des, que emplea en su desempeño laboral para impulsara su organización en el cumplimiento de la misión, vi-sión, metas, para el logro de eficacia, efectividad, eficien-cia, competitividad, la obtención de la calidad necesariay el cumplimiento de los objetivos estratégicos.

La estrategia que se desarrolla en Cuba para la ges-tión de los recursos humanos, responde a las caracterís-ticas de la Universidad Cubana: científica, tecnológica yhumanista, con un fuerte compromiso social.

La estrategia propuesta en el SNS prevé los procesoscapacitantes o de habilitación en los servicios, la forma-ción básica o de pregrado y define diferentes figuras edu-cativas para el perfeccionamiento, la especialización y lamaestría de estos profesionales; es integral y pertinente ycontribuye a obtener un graduado de perfil amplio, com-petente en las disciplinas de informática, estadísticassanitarias, información científica y otras. Esta estrate-gia educativa se aplica en el marco del desarrollo delsector de la salud y de la sociedad cubana con amplioapoyo y voluntad política, y finalmente garantiza el re-curso humano requerido en cada puesto de trabajo, asícomo sistemas informáticos integrados para una adecua-da gestión de la información en el sector.

271

En la formación del capital humano hay que tener encuenta los conocimientos, experiencias, habilidades, sen-timientos, actitudes, motivaciones, valores, capacidad paracrear riquezas con eficiencia. Tener, además, conciencia,ética, solidaridad, espíritu de sacrificio y heroísmo.

El capital intelectual significa la posesión de todo loanterior comprendido en la competencia laboral, junto ala experiencia aplicada, la tecnología organizacional, larelación con los clientes y documentos.

La Gestión de Recursos Humanos no es lo que gene-ralmente se conoce en la mayoría de las empresas cuba-nas bajo la denominación de dirección de personal oadministración de personal. En la actualidad se ha pa-sado de la clásica regulación del trabajo, a los objetivosestratégicos y de la administración del personal, a la ges-tión activa de las personas desde un punto de vista ope-rativo, jurídico, normativo y psicosocial. La gestión derecurso humanos es mucho más que analizar la planti-lla, las nóminas y el fondo de tiempo.

De acuerdo con la Norma Cubana ISO 3000:2007 delSistema de Gestión Integrada de Capital Humano(SGICH), la selección e integración es la capacidad delsistema para captar, seleccionar, capacitar, promover,evaluar y estimular a las personas de acuerdo con losvalores de la organización laboral, para su integración.

En la Resolución No. 60 de marzo de 2011, de la Con-traloría General de la República, se establecen las “Nor-mas del sistema de control interno en el país”; en elcomponente Ambiente de Control se definen dos normasque se relacionan con el proceso de selección e integra-ción: la idoneidad demostrada y las políticas y prácticasen la gestión de recursos humanos.

La Gestión de Recursos Humanos, según BatistaJiménez (1996), es la actividad que se realiza en las em-presas, instituciones, etc., para:• Obtener, formar, motivar, retribuir y desarrollar los

recursos humanos que la organización requiere paralograr sus objetivos.

272

• Diseñar e implantar las estructuras, sistemas y meca-nismos organizativos que coordinen los esfuerzos dedichos recursos, para que los objetivos se consigan dela forma más eficaz posible.

• Crear una cultura de empresa que integre a todas laspersonas que la componen en una comunidad de inte-reses y relaciones, con unas metas y valores compartidosque den sentido, coherencia y motivación trascendentea su dedicación y trabajo.Por otra parte, los principales rasgos de la concepción

moderna de la GRH, señalados por Ordoñez (1995), son:• Los recursos humanos se convertirán en el recurso más

importante.• Los recursos humanos son una inversión, no un costo.• La GRH no se hace desde un área, departamento o par-

cela de la organización, sino como función integral detoda la organización.

• La GRH demanda hoy concebirla con carácter técnicoespecializado, con bases en el análisis y diseño de pues-tos y áreas de trabajo.

• La GRH eficiente ha superado al “taylorismo”, y de-manda el enriquecimiento del trabajo y la participacióne implicación de los empleados en todas las actividades.

• El aumento de la productividad del trabajo y la satis-facción laboral, son objetivos fundamentales e inme-diatos de la GRH.

• El desafío fundamental de la GRH es lograr eficienciay eficacia en las organizaciones.

273

IX.2 Sistema, proceso o ciclode la gestión de recursos humanos

• Planeación.• Promoción, democión y reclutamiento.• Retribución, reconocimiento y selección.• Evaluación del desempeño y preparación inicial.• Condiciones de trabajo, formación y desarrollo.• Organización del trabajo.

IX.3 Modelos de gestión de recursoshumanos

• El modelo propuesto por Chiavenato (1988), consideraque la administración de recursos humanos está cons-tituida por subsistemas interdependientes.

• El modelo de Werther & Davis (1992) concibe la ad-ministración de personas como un sistema de muchasactividades interdependientes, pero a diferencia del mo-delo propuesto por Chiavenato, estas actividades tie-nen, a su vez, una marcada relación con el entorno.

• El modelo del Grupo Consultor Harper & Lynch (1992)parte de que la organización requiere de recursos hu-manos en determinada cantidad y calidad.

• El Centro de Investigación y Documentación sobre Pro-blemas de la Economía, el Empleo y las CalificacionesProfesionales de Donostía-San Sebastián, España(CIDEC, 1994), plantea que las políticas y los objetivosde la GRH se establecen sobre la base del plan estraté-gico y de la cultura o filosofía de la empresa.

• El Modelo de Bustillo (1994) se propone lograr unaeficiente administración de los recursos humanos y la

274

motivación de las personas, centrándose en el puestode trabajo.

• Existen otros modelos como los de la CorporaciónAndina de Fomento (1991), el modelo citado por RuizGonzález (1994) y el planteado por Ivancevich & Lorenzi(1996), centrados en el desarrollo humano.

• El modelo de Beer (1992) de la Harvard Business School,considera la estrategia y la filosofía empresarial comorectoras del sistema. Le confiere importancia al diag-nóstico, las políticas de trabajo, el entorno, el sistemade trabajo con las formas de organización del trabajo,los métodos de trabajo y el diseño de puestos, las carac-terísticas ergonómicas para garantizar la seguridad ehigiene y las condiciones de trabajo.

• En el Modelo de gestión integrada en la formación delos recursos humanos, se tiene en cuentas los siguien-tes aspectos:• La competencia laboral, desempeño laboral superior yel incremento de la productividad del trabajo.

• El autor define a las competencias laborales como: Elconjunto sinérgico de conocimientos, habilidades, ex-periencias, sentimientos, actitudes, motivaciones, ca-racterísticas personales y valores, basados en laidoneidad demostrada, asociado a un desempeño su-perior del trabajador y de la entidad, en correspon-dencia con las exigencias técnicas, productivas y deservicios. Es requerimiento esencial que esas compe-tencias sean observables, medibles y que contribuyanal logro de los objetivos de la entidad (Maily AndreaSantos Sánchez).Este modelo contribuye a alcanzar los objetivos siguientes:

• Atraer, mantener y desarrollar permanentemente enlos trabajadores la validez de los criterios de la idonei-dad demostrada y las competencias laborales.

• Promover el rol protagónico de los trabajadores en elanálisis y solución de los problemas y la toma de lasdecisiones.

275

• Desarrollar continuamente en los trabajadores la im-portancia de poseer valores éticos y revolucionarios,educación económica, creatividad e innovación, espíri-tu de superación para su desempeño y solidaridad.

• Garantizar el cumplimiento de la legislación aplicablea la gestión integrada de los recursos humanos.La tecnología de diagnóstico se basa en la medición

del estado de los procesos de gestión de los recursos hu-manos en la empresa y su nivel de integración interna yexterna. Las premisas establecidas que se deben com-probar, son las siguientes:• La formulación de la estrategia, consensuada con los

trabajadores y en fase de aplicación para hacer reali-dad los objetivos.

• La alta dirección lidera la formulación, implantación eintegración de los procesos de la gestión de los recur-sos humanos.

• La participación efectiva de los trabajadores en la solu-ción de los problemas y en la toma de decisiones.

• El clima laboral satisfactorio.• Las competencias básicas en los dirigentes y técnicos

encargados de los procesos de recursos humanos.Se tienen en cuenta:

• Calificadores de amplio perfil.• Capacitación y desarrollo.• Proceso de idoneidad demostrada.• Organización del trabajo.• Selección e integración de los recursos humanos.• Estimulación material y moral.• Evaluación del desempeño.• Comunicación institucional.• Autocontrol.

Casi todas las actividades claves de GRH (Gestión de Re-cursos Humanos), se basan en informaciones proporcionadas

276

por el análisis y descripción de puestos de trabajo y cons-tituyen la base fundamental para establecer cualquierprograma de recursos humanos. Entre los objetivos o po-sibles usos del análisis y descripción de puestos, se pue-den citar los siguientes:• Reclutamiento.• Selección de personal.• Formación.• Evaluación del rendimiento.• Valoración del puesto de trabajo.• Seguridad e higiene.• Planes de carrera.

Un artículo sobre Servicio Personalizado (GacetaLaboral, v.16, n.1, Maracaibo, abr. 2010), hace referenciade las técnicas de gestión de recursos humanos destaca-das, que permiten desarrollar un sistema más eficienteteniendo en cuenta: la descripción de puestos, planifica-ción de recursos humanos, reclutamiento y selección depersonal, capacitación, evaluación del desempeño y lagestión de las compensaciones (Chiavenato, 2000; Maris-tany, 2000; Villoria, 2000; Dessler, 2001; Gómez, 2001;Dolan, 2003; Mathis, 2003; De la Calle, 2004; Ivan-cevich, 2004; Valle, 2004; Delgado, 2005; Mondy, 2005). Eldocumento referido se resume en el cuadro de la p. 277.

Los métodos más ampliamente utilizados para el aná-lisis y descripción de puestos de trabajo, suelen ser lossiguientes:

• Método de la observación directa.• Cuestionario.• Entrevista.• Métodos mixtos.• Método de expertos.• Diario de actividades.

277

-etsisbuSam

.HH.RR.HH.RRednóitsegedsacincéT

-atnemilAednóic

.HH.RR

edsetneufednóicacifitnedI.HH.RRedodacremednóicagitsevnI.otneimatulcer

leerbosonretniotneimatulcerleddadiroirp,sacincéT.otneimatulceR.onretxe

.sacincét,dadilacedsenortapynóiccelesedsoiretirC.nóicceleS

lenesetnargetnisoveunsolarapsomsinacemysenalP.nóicargetnI.nóicazinagroaledonretnietneibma

nóicacilpAed

.HH.RR

edsocisábsotisiuqerotneimicelbatsE.sogracednóicpircsedysisilánA.otseupadac

daditnacalednóicanimreteD.HH.RRednóicubirtsidynóicaenalP.HH.RRedairasecen

sedadinutropoednóicinifedyamitpóaicneuceS.sarerraCednalP.selarobal

.oñepmeseDlednóicaulavE

-inetnaMedotneim

.HH.RR

.lairalasacitíloP.lairalaSnóicagitsevnI.soiralaSednóicartsinimdA

sedadiseceneddadisrevidalanóicaucedA.selaicossoicifenebednalP.nóicazinagroaledsorbmeimsoled

saledollorrasedynóicaerC.ojabartlenedadirugeSyeneigiH.dadirugesyeneigihedselatneibmasacisífsenoicidnoc

salerbossotneimidecorpedsamronysoiretirC.selarobaLsenoicaleR.sotacidnissolnocysodaelpmesolnocsenoicaler

ollorraseDed

.HH.RR

.nóicaticapaC

selbinopsid.HH.RRsoledotneimarojeM.HH.RRedollorraseD.etnetsixelaicnetopledaunitnocnóicazilaeralatneucneodneinet

nocoibmacedsaigetartseedsenoicacilpA.lanoicazinagrOollorraseD.lanoicazinagroaicnelecxeydulasalasarim

lortnoCed

.HH.RR

.sotaDedesaB

.nóicamrofnIedametsiS

.HH.RRedaírotiduA

278

Se utiliza para el análisis del puesto de trabajo elprofesiograma, que no es más que la representación delas características que debe tener el candidato ideal paraun puesto de trabajo específico, con la determinación enniveles de dichas exigencias.

Se pueden considerar dos clases de profesiogramas:• Profesiogramas de segundo grado. Tratan de plasmar

en un impreso las condiciones que el puesto de trabajoexige, considerando a estas condiciones como factoresintegrantes del puesto, más que como aptitudes exigi-

279

das. Estos factores, que no siempre son aptitudes, vie-nen dados en forma gradual.

• Profesiogramas de primer grado. Tienen la finalidadde plasmar las características auténticamente exigi-das por el puesto de trabajo (conocimientos, habilidadesy aptitudes), eliminan los factores que verdaderamen-te no son requeridos e indican el nivel imprescindible.Estos profesiogramas son los que se utilizan habitual-mente en el proceso de selección.El modelo cubano para el diseño e implementación

de un Sistema de Gestión Integrada de los Recursos Hu-manos, se resume en el esquema siguiente:

IX.4 Resumen

La adopción de un Sistema de Gestión Integrada deCapital Humano deberá ser una decisión estratégica dela alta dirección de la organización, en su implementacióny aplicación, que incluye la búsqueda de soluciones a losproblemas y la toma de decisiones, tienen que participaractivamente los trabajadores y la organización sindicalcorrespondiente.

De ahí la necesidad del conocimiento, adquisición dehabilidades, competencia y desempeño de la alta direc-ción a diferentes niveles, por lograr elementos necesariospara hacer realidad la eficacia, la efectividad y la efi-ciencia en la organización de la empresa o entidad.

IX.5 Cuestionario

1. Partiendo de las normas Cubanas del Sistema de Ges-tión Integral del Capital Humano, diga:a. ¿Cuáles son los componentes del Sistema de Ges-

tión del Capital Humano?

280

b. ¿Qué principio sustenta los requisitos que debencumplir las organizaciones en la implementación delSistema de Gestión Integral del Capital Humano?

c. ¿Qué papel desempeña la alta dirección y los traba-jadores en la implementación del SGICH?

2. ¿Qué importancia considera que tiene la aplicacióndel sistema y su valoración sobre la eficiencia que sedesea obtener en la unidad presupuestaria o empre-sarial?

281

CAPÍTULO X. LA MEDICINATRADICIONAL Y NATURAL, APORTE

A LA SALUD Y A LA ECONOMÍA

Dra. Felipa Nerys López VeranesDr. Carlos Rafael Valenzuela Rodríguez

X.1 Introducción

La Resolución sobre los Lineamientos de la Política Eco-nómica y Social del Partido y la Revolución, se aprobó enel VI Congreso del Partido Comunista de Cuba, y en sucapítulo VI. Política Social, en el acápite de Salud, seaprueba el lineamiento No. 158, y este dice: “Prestar lamáxima atención al desarrollo de la medicina natural ytradicional”. En los objetivos de trabajo del Ministeriode Salud Pública se expresa: “Incrementar la racionali-dad y la eficiencia económica en el Sector”.

Lo cual persigue el uso de esta medicina para contri-buir a mejorar la calidad de vida de la población, al sermenos costosa.

La medicina tradicional y natural conocida interna-cionalmente como alternativa, energética, naturalista ocomplementaria, forma parte del acervo de la culturauniversal, es decir, conceptos y prácticas que se han he-redado de generación en generación. Dentro de ella, laMedicina Tradicional China es la más antigua todavíaen uso, y es constantemente renovada, lo que la convier-te en el sistema de salud más experto de la historia.Desarrollado a través de la reflexión y la observacióndurante miles de años, hoy en día todavía se usa exten-samente para tratar una amplia gama de enfermeda-des. En China, hace unos 5 000 años, se conocían formasde tratamiento por medio de puntos de presión y son

282

consideradas la base de toda la cultura sobre las zonasreflejas.

Su desarrollo no se ha limitado a la acumulación deconocimientos derivados de la práctica, sino también aldiseño de un cuerpo teórico completo, sobre el arte decurar, integrado a los sistemas de salud modernos; loque ha determinado que los gobiernos de varios países seresponsabilicen con elaborar legislaciones al respecto.

X.2 Aspectos teóricos

La Medicina China tiene un punto de vista diferente alde la medicina convencional, esta considera que el cuer-po mantiene un equilibrio permanente y dinámico entrelos sistemas de estímulo y de contención (caracterizadoscomo Yin y Yang) y entre las sustancias que lo vitalizan,el Qi (energía vital) y la sangre, y que ambos viajan porel cuerpo por unos canales específicos y bien definidos,los meridianos y los colaterales.

Los principales fundamentos teóricos médicos de laMedicina Tradicional China (MTC), se basan en esta lar-ga experiencia, y queda reflejada en la teoría del Yin-Yang y otras, como la Teoría de los “cinco elementos”.Los tratamientos se hacen con referencia a este marcofilosófico, para todas las patologías de forma general. Sinembargo, se abre un futuro en el campo de salud queayudará a mejorar el enfoque diagnóstico o terapéutico.

De esta concepción se desprenden varias teorías quedevienen básicas en la medicina tradicional:

1. La teoría Yin-Yang.2. La teoría de los cinco elementos.3. La teoría de los Zang-Fu.4. La teoría Jing-Lo (meridianos).

283

Las modalidades de estímulos aplicados en la medici-na naturalista, son:• Estímulos mecánicos: Acupuntura, Digitopuntura,

Masaje Tuiná.• Estímulos térmicos: Moxibustión, Ventosas.• Estímulos químicos: Farmacopuntura.• Estímulos eléctricos: Electroacupuntura.• Estímulos magnéticos: Magnetoterapia.• Estímulos luminosos: Láserpuntura.• Otras terapias naturales: Homeopatía, Terapia Floral,

Terapia Su-Jok, etc.

X.2.1 Efectividad y economía

La evaluación de la atención hospitalaria y el comporta-miento de los gastos incurridos, convierten al nivel se-cundario en la actividad más costosa del SistemaNacional de Salud, por la atención especializada brinda-da, que genera cuantiosos y novedosos recursos. Por lotanto, toda modalidad de servicio que se va a prestar,independiente de su impacto y beneficio, ha de contarcon una combinación técnica de recursos al menor costoposible, para alcanzar los mayores beneficios y eficiencia.

Con la aplicación de las diferentes modalidades de lamedicina tradicional y natural, se logra que el pacientepermanezca un menor tiempo en las instituciones desalud, con una disminución de la estadía, rápido aliviode los síntomas; además, se obtiene impacto social, polí-tico y económico ya que aporta logros en todos estos as-pectos, al ser una alternativa para el tratamiento de lasdiferentes enfermedades, sus procederes son de fácil acep-tación por los pacientes, inocuos y no invasivos en sumayoría, carentes de contraindicaciones y de reaccionesadversas demostradas, además, permiten un uso racionalde los recursos disponibles, y se logra una mejor atención

284

a un costo menor, y al alcanzar estos objetivos, el im-pacto deseado dará una mayor satisfacción a pacientes yfamiliares por el servicio recibido.

La utilización del Sistema de Costos es una herra-mienta que facilita la toma de decisiones por parte dedirectivos, siempre que vaya acompañado por un análi-sis de la efectividad, beneficios y eficiencia en los servi-cios prestados. El sistema de costos hospitalarios seempleó por primera vez en la Provincia de Santiago deCuba, en el año 1978 en los hospitales Provincial “Satur-nino Lora” y Pediátrico Norte.

Teniendo en cuenta la importancia que tiene la aplica-ción de la medicina natural y tradicional, por las ventajasque reporta, se han realizado estudios que demuestranlo económico del proceder, sin dejar de reconocer la fácilaplicación de algunas modalidades, con una mínima uti-lización de recursos.

En un estudio en el servicio de urgencias del HospitalProvincial Docente “Saturnino Lora Torres” de Santiagode Cuba, se realizó intervención terapéutica con el objeti-vo de evaluar la aplicación y utilidad de la terapia Su-Jokcomo una alternativa en el tratamiento de las patologíasurgentes, en que el dolor es el síntoma principal.

EFECTIVIDAD DEL TRATAMIENTOCON LA TERAPIA SU-JOK

leddadivitcefEotneimatart

setneicaP sodatart

oN . %

ovitcefE 842 8,59

ovitcefeoN 11 2,4

LATOT 952 001

285

Al valorar la efectividad del tratamiento, se puso demanifiesto que este resultó efectivo en 248 pacientes tra-tados para un 95,8 %, ya que la mayoría modificó susintomatología entre mejorados y asintomáticos. La PruebaNormal estándar para comparación de proporciones, re-veló una diferencia altamente significativa (p< 0,01).

En el estudio también se estimó el consumo de recur-sos en caso de que se hubiera aplicado el tratamientohabitual, comparándolo con lo utilizado en el tratamien-to tradicional, se pudo detectar que en el primero existeun mayor consumo de medicamentos, de material gasta-ble de uso médico, jeringuillas, complementarios de la-boratorio clínico e imagenológicos, con una estadía en elservicio de 2 – 3 horas como promedio, mientras que conel tratamiento de medicina tradicional, el consumo fuemínimo; los complementarios y estudios radiológicos fueronindicados antes de aplicar la terapia Su-Jok, sin unconsumo de otros materiales de uso médico, que lleva-ron a un uso racional de los mismos; también se demos-tró que la estadía en el servicio de urgencias se reduceun promedio de 20 minutos. Al aplicar el test t-Studentpara la comparación de medias, hubo diferencias alta-mente significativas (p< 0,01).

Al analizar el gasto unitario de medicamentos, y com-parar el tratamiento habitual con el tradicional, segúnel consumo de medicamentos —en caso de que a estospacientes se les hubiera aplicado el tratamiento habi-tual establecido para los servicios de urgencias—, se en-contraron diferencias altamente significativas (P< 0,01):se demostró que con el tratamiento habitual el gasto fuemás elevado, con un valor estimado de $506.05, mientrasque los gastos en el tratamiento tradicional se produje-ron por pacientes medicados antes de aplicarles la tera-pia Su-Jok, con un total de $22.80; que al no mostraralivio, fueron enviados a la consulta creada para utilizarla técnica, que de ser enviados antes del consumo de estos

286

medicamentos, el gasto sería prácticamente nulo, por elrápido alivio de los síntomas dolorosos; esto se traduce enun ahorro de materiales de uso médico, medicamentos,reactivos utilizados en laboratorios y departamento derayos x, que en ocasiones están deficitarios.

CONSUMO ESTIMADO DE RECURSOS ALAPLICAR EL TRATAMIENTO HABITUAL,

COMPARADO CON EL TRATAMIENTOTRADICIONAL

lautibaH.otT lanoicidarT.otT

.1 sotnemacideM

)salupmá(sociséglanA 365 81

soreuS 79 3

.2 selairetaM

)seteuqap(sadnuroT 304 -

salliugnireJ 928 -

sajugA 685 -

.3 soiratnemelpmoC 77 -

.4 socigóloidaR.tsE 19 11

.5 sodinosartlU 62 2

.6 neaídatsEsaicnegru h3-2.morP nim02-01.morP

Fuente: Registros Médicos. p< 0,01

287

GASTO UNITARIO DE MEDICAMENTOSESTIMADO, COMPARADO CON EL

TRATAMIENTO HABITUAL Y EL INCURRIDOCON EL TRATAMIENTO TRADICIONAL

En otro estudio en que se realizó evaluación económicade costo-efectividad en la aplicación de la terapia Su-Jok, en pacientes con diagnóstico de sacrolumbalgia agu-da, atendidos en el servicio de urgencias del HospitalProvincial “Saturnino Lora” de la provincia de Santiagode Cuba, durante los meses noviembre - diciembre del2012, se obtuvieron los siguientes resultados: la terapiaSu-Jok resultó ser menos costosa que el tratamientomedicamentoso ($ 1 465,29 la primera y $ 4 412,81 el

ocitsóngaiD lautibaH.otT lanoicidarT.otT

onircodnE.tsiSVI - -

osoivreN.tsiSIV 55.25$ 09.0$

odíoleD.fnEIIIV 57.0$

oirotalucriC.tsiSXI 05.0$ 00.1$

oirotaripseR.tsiSX 51.4$ -

ovitsegiD.tsiSIX 53.92$ -

.tsiSIIIXralucsumoetsO 05.173$ 00.41$

oiraniruotineGVIX 55.92$ 09.6$

somsitamuarTXIX 07.71$ -

LATOT 50.605$ 08.22$

Fuente: Ficha de costos. p< 0,01

288

segundo) y la respuesta terapéutica se obtuvo en menortiempo (30 min como promedio) con la técnica oriental,en contraste con la farmacoterapia (67 min como prome-dio); finalmente sobresalió que la acupuntura fue efecti-va en el 87,4 % de los pacientes y el uso de medicamentosen el 63,2 %.

Al analizar en la ficha de costos los totales de ambasalternativas terapéuticas, puede apreciarse que en el tra-tamiento de la sacrolumbalgia aguda con terapéutica con-vencional, el costo total fue $ 4 412,81; mientras que enla aplicación de la terapia Su-Jok, fue de $ 1 465,29, parauna diferencia de $ 2 947,52; es de señalar que esta dife-rencia es más marcada en relación con los costos direc-tos. Las diferencias favorecen a la terapia Su- Jok en losacápites de medicamentos, materiales y salario. En loscostos indirectos también fue favorable al tratamientoalternativo en relación con los exámenes complementa-rios (estudios imagenológicos).

Al evaluar el índice costo efectividad y razón C/Eincremental, según tiempo de mejoría, el cálculo nos per-mitió afirmar que la terapia Su-Jok evitó, en 3 255 mi-nutos, la permanencia de pacientes en el servicio deurgencias, con respecto al tratamiento convencional, ydemostró que por cada minuto evitado se reporta un ahorrode $ 0,90 con respecto a la aplicación del tratamientoconvencional.

En la evaluación del índice costo efectividad y razónC/E incremental, según respuesta efectiva al tratamien-to en ambas alternativas, podemos observar que en larazón C/E incremental con la terapia Su-Jok, 21 pacien-tes menos presentaron evolución no efectiva, con unahorro de $2 947,52 por la aplicación de esta técnica ypor cada caso no efectivo implicaría un costo de $140,35.

289

COSTOS TOTAL DE AMBAS ALTERNATIVAS DETRATAMIENTO, EN PACIENTES CON

DIAGNÓSTICO DE SACROLUMBALGIA AGUDA

edotnemelEotsoc

lanoicnevnoc.otT koJ-uSaipareT

latoT % latoT %

sotceriD

sotnemacideM 59,472 32,6

selairetaM 68,833 76,7 92.4 3,0

soiralaS 00,9432 32,35 00,1641 7,99

sotceridlatoT 18,2692 31,76 92,5641 00,001

sotceridnI

aígolonegamI 00,0541 78,23

ÍNDICE DE COSTO EFECTIVIDAD Y RAZÓN C/EINCREMENTAL, SEGÚN TIEMPO DE MEJORÍA EN

AMBAS ALTERNATIVAS TERAPÉUTICAS,EN PACIENTES CON DIAGNÓSTICO DE

SACROLUMBALGIA AGUDA

edopiTotneimatart latoTotsoC edopmeiT

aírojem

ecidnÍ-cefE/otsoC

dadivit

lanoicnevnoC 18,2144 '0585 57,0

koJ-uS 92,5641 '5952 65,0

E/CnózaRlatnemercni 25,7492 '5523 09,0

290

edopiTotneimatart latototsoC edopmeiT

aírojem

ecidnÍ-itcefE/otsoC

dadiv

lanoicnevnoC 18,2144 55 32,08

koJ-uS 92,5641 67 82,91

E/CnózaRlatnemercnI 25,7492 12 53,041

ÍNDICE DE COSTO EFECTIVIDAD Y RAZÓN C/EINCREMENTAL, SEGÚN RESPUESTA EFECTIVAAL TRATAMIENTO, EN AMBAS ALTERNATIVAS

DE TERAPÉUTICAS, EN PACIENTES CONDIAGNÓSTICO DE SACROLUMBALGIA AGUDA

En Cuba, el Estado ha asumido la responsabilidad enla atención de la salud de la población, para lo cual sedestinan recursos materiales, financieros, humanos y tec-nológicos. Una adecuada contabilidad de los mismos esun factor decisivo en la medición de eficiencia; de hecho,se desprende que la economía es tan importante en estesector como en cualquier actividad humana.

X.6 Perspectiva de desarrollo en Cuba

Según lo expuesto en el artículo “La medicina tradicio-nal y natural en Cuba”, las perspectivas de desarrollode este proceder, contempla los siguientes aspectos:• Garantizar la formación y la educación permanentes

de los profesionales y técnicos de la salud en medicinaverde, acupuntura y otras técnicas de la medicina tra-dicional, a través de la red de Centros de EducaciónMédica y los servicios de salud.

• Incorporar progresivamente los contenidos de la medi-cina tradicional y natural en los curriculum de los es-

291

tudios de pregrado y posgrado de las carreras de Cien-cias de la Salud.

• Continuar el perfeccionamiento de la maestría en Me-dicina Tradicional y Natural.

• Revisar el Programa de la especialidad de MedicinaTradicional y Natural.

• Promover el intercambio y la superación de los profe-sionales de la salud en Centros de Excelencia Interna-cional de Medicina Tradicional y Natural.

• Asegurar la superación técnica de los integrantes delos Comités Fármaco-terapéuticos de las áreas de sa-lud y hospitales.

• Adiestrar en forma sistemática a todos los especialis-tas, técnicos y trabajadores de la industria médico far-macéutica, a los responsables de medicamentos de lasáreas de salud y municipios, así como a los dispensa-dores de la red de farmacias del país.

• Ampliar el desarrollo de las investigaciones relaciona-das con la medicina tradicional y natural y continuarel perfeccionamiento científico-técnico requerido. Pro-piciar la realización de seminarios, encuentros, jorna-das y congresos.

• Contribuir al desarrollo del trabajo de la nueva Socie-dad Nacional de Medicina Bioenergética y naturalista.Existen suficientes razones para desarrollar la medi-

cina tradicional y natural, por la integralidad binomiosalud-enfermedad, la relación médico paciente, el enri-quecimiento de los recursos terapéuticos, la disminuciónde respuestas adversas y un menor costo en su empleo,para lograr así su generalización armónica en todo el país.

292

X.7 Resumen

La integración de la Medicina Tradicional y Natural alSistema Nacional de Salud, puede reportar el beneficioadicional de contribuir a conciliar la diversidad de criteriosexistentes acerca de cómo abordar el proceso salud en-fermedad, ya que puede emplear estrategias y modelosde atención que unen, dos tendencias contrapuestas enmuchos lugares del mundo: la medicina a partir de lastecnologías, junto con los conocimientos sobre fórmulasde tratamiento de culturas tradicionales. Además, propiciael encuentro de las escuelas que contemplan los servi-cios de salud desde modalidades curativas y preventi-vas, y la unificación de estos conceptos es una de susventajas principales. De hecho, propicia mayor calidaden los Servicios de Salud, porque amplía la gama de po-sibilidades terapéuticas que un especialista tiene a manopara resolver los problemas a los que se enfrenta, ade-más de que resuelve o contribuye a la solución de losproblemas de la población de una forma menos costosa yprepara al individuo para auto-solucionar algunas de susdolencias, así como para practicar estilos de vida inte-gradores en el camino hacia la salud y al Sector de laSalud lo hace más eficiente.

X.8 Cuestionario

1. ¿Cuáles son las principales teorías que engloban losfundamentos filosóficos de la MTN (Medicina Tradi-cional y Natural)?

2. Señale algunas de las modalidades de aplicación de la MTN.3. ¿En qué consiste la relación entre la economía y la

aplicación de la MTN?4. Fundamente las perspectivas y política cubanas en la

búsqueda de eficiencia con la aplicación de esta alter-nativa terapéutica.

293

GLOSARIO

ACCIONES: Títulos de participación del capital, denomi-nados títulos de valor, que representan partes alícuotasdel capital social autorizado.

ACTIVIDAD ECONÓMICA: son actividades económicas to-dos los procesos que ocurren de manera organizada conel fin de generar productos, bienes y/o servicios destina-dos a cubrir necesidades y deseos en una sociedad. Laactividad económica tiene como objetivo general la sa-tisfacción de las necesidades de los hombres y en el pro-ceso se distinguen tres fases: producción, distribución yconsumo.

ACTIVIDADES DE FINANCIACIÓN: Transacciones tales comopréstamos, cancelación de préstamos, obtención de capi-tal, o distribución a los propietarios. Los efectos en elefectivo de estas transacciones se presentan en la sec-ción actividades de financiación de un estado de flujo deefectivo.

ACTIVO: Representa el valor de medios de producción ydemás recursos financieros con que cuenta una entidadeconómica para realizar sus operaciones.

ACTIVOS FIJOS TANGIBLES: Están conformados por ma-quinaria, equipos, herramientas, muebles y enseres, quenecesita una empresa para fabricar un producto o la pres-tación de un servicio. También incluyen los medios detransporte y la construcción de un área o la adecuaciónde un lugar o vivienda para realizar la labor empresa-rial.

294

ACTIVOS FINANCIEROS: Comprende los adeudos que danderecho a la entidad a percibir recursos monetarios deterceros. Pueden corresponder a operaciones corrientes,inversiones y estar respaldados por efectos o títulos decrédito o no.

ACTIVO INTANGIBLE: Activo que no es de carácter físiconi financiero, sino un valor adicional que tiene una em-presa por tener un nombre reconocido o una marca fa-mosa de un producto de prestigio internacional. Tambiénpuede adoptar la forma de pagaré.

AHORRO: Es la diferencia entre el ingreso disponible yel consumo efectuado por una persona, una empresa, unaadministración pública, entre otros. Igualmente el ahorroes la parte de la renta que no se destina al consumo, oparte complementaria del gasto.

AHORRO PÚBLICO: Lo realiza el Estado, el cual tambiénrecibe ingresos a través de impuestos y otras activida-des, a la vez que gasta en inversión social, en infraes-tructura (carreteras, puentes, escuelas, hospitales, etc.),en justicia, en seguridad nacional, etc. Cuando el Estadoahorra quiere decir que sus ingresos son mayores quesus gastos y se presenta un superávit fiscal, el caso con-trario conduciría a un déficit fiscal.

AMORTIZACIÓN: Proceso de transferencia gradual delvalor de los activos fijos tangibles, a medida que sedesgasta al producto que se crea, proceso en el que el valoradquiere la forma monetaria y se acumulan recursos pecu-niarios con fines de sucesiva reposición de fondos fijos.

ANÁLISIS DE COSTOS: Forma de evaluación económicadonde se analizan y comparan los costos de varias alter-nativas, pero al no tomar en cuenta los resultados norebasan el marco de una evaluación parcial.

ANÁLISIS DE DECISIONES (A.D.): Es una metodología quetrata de identificar todas las opciones disponibles que sepresentan ante un curso de acción de cualquier natura-leza, consistente en un conjunto de técnicas y procedimientos

295

orientados a reducir el margen de error en las decisionesadoptadas en el marco de la administración de negocios.

ANÁLISIS DE REGRESIÓN: Una técnica estadística que sepuede usar para estimar la relación entre el costo y laproducción.

ANÁLISIS DE SENSIBILIDAD: Es un procedimiento analíti-co a través del cual se evalúa la solidez de los resultadosde un estudio, por medio del cálculo de los cambios enlos resultados y en las conclusiones que se producen cuan-do las variables claves del problema cambian en un ran-go específico de valores.

ANÁLISIS HORIZONTAL: Comparación del cambio en unapartida del estado financiero, tal como inventario, du-rante dos o más períodos contables.

ANÁLISIS INCREMENTAL: Forma de presentar los resulta-dos de un análisis costo-efectividad o costo-utilidad. Lasopciones que se comparan se ordenan de acuerdo con suefectividad neta absoluta, a continuación se eliminan lasopciones dominadas y finalmente, se calcula la efectivi-dad incremental, el costo incremental y la razón costo-efectividad incremental de cada opción respecto a lainmediatamente anterior.

ANÁLISIS VERTICAL: Comparación de una partida espe-cífica del estado financiero con un total que incluye estapartida, tal como el inventario como porcentaje del acti-vo corriente, o gastos de operación en relación con lasventas netas.

ANTIGÜEDAD DE LAS CUENTAS POR COBRAR: Proceso de cla-sificación de las cuentas por cobrar por grupos de venci-miento tales como corrientes, vencidas entre 1 y 30 días,entre 31 y 60 días, etc. Es un paso en la estimación de laporción incobrable de las Cuentas por Cobrar.

AÑOS DE VIDA AJUSTADOS A LA CALIDAD (A.V.A.C): Indi-cador utilizado en evaluación económica completa en sa-lud, que significa Años de Vida Ajustados a la Calidad.Mide tanto la morbilidad como la mortalidad en ese único

296

indicador. Considera que un año de vida en buena saludequivale a más de un año en peor salud.

AÑOS DE VIDA GANADOS (A.V.G.): Indicador utilizado enEvaluación Económica en Salud para medir el resultadode determinada acción de salud, expresada en un mayortiempo de supervivencia de los individuos.

AÑO FISCAL: Cualquier periodo contable de 12 mesesadoptado por una empresa.

ARANCEL: Tabla o catálogo oficial en el que se determi-nan las cantidades que se han de pagar por la prestaciónde determinado servicio o para la liquidación de algunatasa o impuesto. Se identifica con lo que en la técnicafinanciera se denomina tarifa y responde al deseo deevitar la arbitrariedad en el cobro o exacción y de lograrla certeza en el pago. Se emplea generalmente para pro-teger a las industrias locales de la competencia extran-jera. En la legislación cubana aparece por lo generalaplicado a una tarifa impositiva: la referente al impues-to de aduana.

ASIGNACIÓN DE RECURSOS FINANCIEROS: Consiste en la asig-nación por el Estado de las cifras de ingresos y gastospresupuestados a los diferentes órganos y organismosdel Estado y las organizaciones y asociaciones vincula-das al presupuesto central. Los ingresos se consideranlímites mínimos y los gastos límites máximos.

ASIGNACIÓN DE RECURSOS MATERIALES: Son las cantida-des de recursos materiales expresadas en unidades físi-cas y/o valor asignadas para el año planificado; constituyela parte de la necesidad asegurada con cargo a las asig-naciones del año planificado.

ASOCIACIÓN DE LIBRE COMERCIO DE LAS AMÉRICAS (A.L.C.A.):Es un proyecto que pretendió expandir el Tratado de Li-bre Comercio de América del Norte (México, Canadá yEstados Unidos) a 34 países del continente americanoexcluyendo a Cuba. Su objetivo era eliminar barreras allibre comercio entre sus países miembros. Actualmente

297

ha tenido mucha oposición por parte de los demás paísesde América Latina y como contra respuesta surgió y hatomado un mayor auge la Alternativa Bolivariana paralos pueblos de América.

AUDITORÍA: Es la verificación sistemática y técnica delos libros y registros de contabilidad, financieros y lega-les, con el fin de determinar la exactitud e integridad dela contabilidad y el de mostrar las operaciones y la ver-dadera situación financiera de la empresa o unidad pre-supuestada. La auditoría completa abarca todos losaspectos susceptibles de verificación en una entidad, porejemplo, cuentas de balance general, del estado de ga-nancias y pérdidas; comprobación de ingresos y gastos,cobros, pagos, revisión de pases y sumas; chequeos delos libros de entradas original; chequeos de compras; denóminas de sueldos y jornales, etc.

AUDITORÍA DE SISTEMA: Consiste en la verificación delestado de implantación de los sistemas contables y decontrol interno, que permite evaluar el cumplimiento de losprincipios y procedimientos de control interno y de con-tabilidad generalmente aceptados, el grado de actuali-zación de la contabilidad, el empleo correcto de lascuentas contables y la elaboración y aplicación de los sis-temas de costos.

AUDITORÍA ESPECIAL: Consiste en la verificación de losasuntos y temas específicos de una parte de las opera-ciones financieras o administrativas, de determinadoshechos o de situaciones especiales y responden a unasolicitud determinada.

AUDITORÍA ESTATAL (GENERAL): La externa que realiza elMinisterio de Finanzas y Precios como Entidad de Fis-calización Superior, sus dependencias y las demás uni-dades de auditoría, en los casos en que expresamentesean facultados por el primero, a cualquier persona na-tural o jurídica que tenga vínculos con el Presupuestodel Estado.

298

AUDITORÍA ESTATAL (FISCAL): La externa que se efectúapor el Ministerio de Finanzas y Precios, sus dependen-cias u otras entidades facultadas por este, con el objetivode determinar si los tributos al fisco se efectúan en la cuan-tía debida y dentro de los plazos y formas establecidas,operaciones con los tributos al fisco a las que está obliga-da cualquier persona natural o jurídica; con el objetivo dedeterminar si se efectúan en la cuantía que corresponda, den-tro de los plazos y formas establecidos y, proceder con-forme a derecho.

AUDITORÍA TEMÁTICA: Consiste en la verificación y eva-luación exhaustiva de una cuenta contable, un objetivodeterminado, o cuestiones de repercusión económica querespondan a necesidades específicas.

AVANCE EN EFECTIVO: Dinero entregado en calidad depréstamo que hace una entidad emisora de tarjeta decrédito a su tarjeta habiente.

BALANCE: Documento contable que refleja la situaciónpatrimonial de una empresa en un momento dado. Sedivide en dos partes: activo y pasivo, en el primero semuestran los diferentes elementos del patrimonio, mien-tras que el segundo detalla el origen financiero de losmismos.

BALANZA COMERCIAL: Es el resultado de las exportacio-nes e importaciones de una nación en forma de mercan-cías o servicios. Cuando las exportaciones son mayoresque las importaciones se obtiene superávit y cuando lasimportaciones son mayores que las exportaciones ocurreun déficit.

BANCA CENTRAL: Se encarga de realizar operaciones fun-damentales como el manejo de las reservas, la represen-tación del gobierno ante organismos externos, emitir ycontrolar la cantidad de dinero en circulación, propor-cionar fondo al sistema financiero, fijar tasas de interésy regular el tipo de cambio.

299

BALANZA DE PAGOS: Balance que refleja la relación en-tre las entradas monetarias a un país del extranjero ytodos sus pagos al exterior en un periodo de tiempo dado(trimestre, semestre, año, etc.)

BANCO: Institución crediticio-financiera, cuyas funcionesfundamentales consisten en acumular medios monetariostemporalmente ociosos y concederlos en calidad de prés-tamos a las empresas y personas naturales, que con ca-rácter transitorio están necesitados de dinero.

BASE DE DISTRIBUCIÓN: Es el fundamento o razón en quese apoya la acción de repartir o distribuir las cuantías delos gastos registrados en el Centro de Costo, pudiendoutilizarse con cantidades en forma física o en valor. Sedefine que el primer nivel de actividad que declare elCentro de Costo, constituirá la base de distribución y seutilice para la elaboración de los costos indirectos de losCentros de servicios generales y administrativos y auxi-liares.

BASE MONETARIA: También es llamada dinero primarioo dinero de alto poder. Es la base a partir de la cual losbancos comerciales pueden crear dinero bancario e in-fluir sobre el medio circulante, está compuesta por elnumerario en poder del público más las reservas ban-carias.

BENEFICIO MARGINAL: Para el productor es el beneficiode producir una unidad adicional de un bien o servicio.Para el consumidor es el beneficio de consumir una uni-dad adicional de un bien o servicio.

BENEFICIO MARGINAL SOCIAL: Es el beneficio marginaldisfrutado por la sociedad entera, por el consumidor ypor cualquier otro sobre el que el beneficio recaiga, y esla suma del beneficio marginal privado y el beneficio mar-ginal externo.

BIEN: Es todo aquello que las personas usan para sa-tisfacer sus necesidades.

300

BIEN NO EXCLUYENTE: Bien de cuyo consumo no es posi-ble excluir a ninguna persona y por cuyo uso es difícilcobrar.

BIEN NO RIVAL: Bien cuyo costo marginal de provisión aun consumidor adicional es cero.

BIEN PÚBLICO: Bien que no es excluyente ni rival.BIENES DE CAPITAL: Son bienes terminados que se em-

plean en la producción de otros bienes.BIENES DE CONSUMO: Bienes y servicios producidos para

su uso final por parte del consumidor.BIENES ECONÓMICOS: Aquellos producidos por el hom-

bre, que son escasos respecto a las demandas sociales ytienen un costo económico para su producción.

BIENES INTERMEDIOS: Son aquellos bienes económicosdestinados al consumo productivo para obtener, mediantesu transformación, nuevos productos para la satisfacciónde las necesidades, independientemente del carácter deestas.

BIENES LIBRES: Aquellos que están en cantidades muysuperiores a la demanda, y cuyo costo es nulo.

BIENESTAR ECONÓMICO NETO (B.E.N ): Medida de la vidaeconómica que resta del Producto Nacional Bruto (P.N.B.)aquellos efectos nocivos para la salud, como la contami-nación ambiental y congestión; así como suma activida-des que no implican un costo contable, pero contribuyenal bienestar económico tales como el ocio y el trabajodoméstico.

BIENESTAR SOCIAL: Este no se puede medir directamen-te, sino que se expresa a través de un conjunto de factoresque participan en la calidad de la vida de la persona y quehacen que su existencia posea todos aquellos elementosque den lugar a la tranquilidad y satisfacción humana.

BONO: Título de valor expedido por una empresa con elobjeto de financiarse. Se obliga a pagar el capital juntocon los intereses, en el plazo acordado.

301

CALIDAD DE VIDA RELACIONADA CON LA SALUD (C.V.R.S ):Es el valor asignado a la duración de la vida que se mo-difica por la deficiencia, estado funcional, la percepcióny la oportunidad social debido a una enfermedad, acci-dente, tratamiento o decisión política.

CAMBIO: En el medio financiero corresponde a opera-ciones efectuadas en monedas extranjeras.

CAPACIDAD PRODUCTIVA POTENCIAL: Posibilidad teórica deproducción medida por talleres, departamentos, seccio-nes, grupos homogéneos o equipos fundamentales de laempresa industrial con la utilización al máximo posibledel tiempo de trabajo. Se indica mediante el volumen deproducción expresado en unidades físicas que pudieraobtenerse por la empresa a partir de la plena utilizacióndel fondo de tiempo productivo potencial, tomando encuenta los posibles incrementos y/o disminuciones decapacidad en el periodo planificado por motivo de varia-ciones en los medios de producción y superficies producti-vas de la empresa.

CAPITAL: Recursos monetarios que aporta el socio a finde adquirir activos o sufragar gastos y costos propios dela empresa. En economía política es un valor que se va-loriza, o sea, que se dedica a incrementar su cuantía me-diante la explotación de mano de obra asalariada.

CAPITAL DE CORRIENTE: Activos corrientes menos pasi-vos corrientes. Una medida de la capacidad de pago delas deudas en el corto plazo.

CAPITAL DE TRABAJO: Parte del capital de trabajo, lasmaterias primas, la financiación de las ventas, el efecti-vo para el pago de nómina y gastos de transporte de pro-ductos, gastos de ventas y de administración.

CAPITAL GOLONDRINA: Término utilizado para referirsea la inversión financiera especulativa, que compra títulosfinancieros de un país para especular con ellos y obteneraltas rentabilidades en el corto plazo, pero creando gran

302

volatilidad en la cantidad de divisas con que cuenta di-cho país.

CAPITAL HUMANO: Capacidad productiva e intelectualque tiene un individuo que puede mejorarse mediante elconsumo de asistencia sanitaria y educación. La ideasubyacente al concepto de capital humano, es que lasinversiones en recursos humanos se hacen para mejorarsu productividad. En evaluación económica en salud esuna teoría que permite dar valor monetario a la vidahumana a través de efectos indirectos como la producti-vidad laboral aportada o dejada de aportar por muerteprematura de una persona.

CAPTACIÓN: Canalización de recursos para aplicarlos eninversiones de corto, mediano o largo plazo.

CARGOS DIFERIDOS (A LARGO PLAZO): Representa el montode aquellos gastos de operaciones corrientes, que por suascendencia extraordinaria se autoriza a diferir en másde un periodo económico (un año) a partir del mes en queincurren. Comprende asimismo, el saldo de los importesde transferir de los gastos de proyectos, investigacionesy otros de naturaleza similar que, financiados por el plande inversiones, no están destinados a incorporarse al va-lor de un medio básico específico.

CARTEL: Grupo de empresas que llega a un acuerdo decolusión para establecer una producción y así aumentarlos precios

CAUSALIDAD INVERTIDA: Pretender que los efectos de cier-tas acciones o fenómenos, son las causas de los mismos.Error muy frecuente en el análisis económico y en lamodelización econométrica, cuando se cambia la verdade-ra dirección en la que se relacionan dos variables. Ej. Si adonde hay más enfermedades se envía más médicos, con-cluir que más médicos producen más enfermedades.

CENTRO DE COSTO: Es la unidad lógica de trabajo de cos-to, caracterizada por representar una actividad relati-vamente homogénea por la cual se acumulan gastos.

303

CENTROS DE COSTOS AUXILIARES EN SALUD: Constituyenlos Centros de Costos cuya función consiste en brindarapoyo a la actividad fundamental de la entidad, consti-tuyendo el soporte técnico o de control que requiera.

CENTROS DE COSTOS FINALES EN SALUD: Constituyen losCentros de Costos que conforman la médula fundamen-tal del organigrama de la entidad, por estar encargadosde ejecutar las principales acciones del perfil y funciónde trabajo de la institución.

CENTROS DE COSTOS DE SERVICIOS GENERALES Y ADMINIS-TRATIVOS EN SALUD: Agrupa a los Centros de Costos quecumplen con funciones de dirección, administración, ase-guramiento material y de servicios básicos.

CENTRO DE RESPONSABILIDAD: Es una unidad en la cualel gerente tiene la responsabilidad y la autoridad de to-mar las decisiones de una unidad.

CENTRO DE UTILIDAD: Una unidad en la cual la realiza-ción se mide en términos de ingresos y costos presupues-tados y cuyo gerente tiene la responsabilidad sobre laincurrencia de ambos elementos.

CICLOS ECONÓMICOS: Fluctuaciones recurrentes pero noperiódicas en el nivel de actividad económica, ligadas ge-neralmente a cambios tecnológicos, formación de expec-tativas, entre otros.

CIRCULACIÓN MONETARIA: Este término es utilizado enla práctica para caracterizar el movimiento que, en lasactividades que interviene la población, realiza el dineroen efectivo. El movimiento, que va desde la extraccióndel efectivo hasta su retorno al banco, es lo que se deno-mina circulación monetaria.

CLASIFICACIÓN DE COSTO: La agrupación de todos los cos-tos en varias categorías con el fin de satisfacer las nece-sidades de la gerencia.

COBROS Y PAGOS: Es la actividad que realizan las em-presas y unidades, encaminada a la compra y venta demercancías y servicios como reflejo de las relaciones

304

monetario-mercantiles. Cuando las empresas o entida-des venden productos o servicios, realizan su corres-pondiente cobro y cuando compran mercancías o serviciosrealizan pagos. Cuando esto no se cumple se produce undesequilibrio financiero a nivel de la economía.

COEFICIENTE DE EFICIENCIA: En general se puede llamarasí al coeficiente que se obtiene al comparar los resulta-dos del proceso de producción y los gastos o recursos apli-cados en este, expresados ambos en la misma unidad demedida (pesos), en la actividad económica.

COEFICIENTE DE ELASTICIDAD PRECIO DE LA DEMANDA: Esel que muestra la variación relativa o porcentual que sedaría en la cantidad demandada ante una variación de un1 % en el precio.

COEFICIENTE DE LIQUIDEZ DOMÉSTICO: Es la proporciónde liquidez que una institución financiera debe tenerdentro del país con respecto a su liquidez total.

COMERCIO MAYORISTA: Actividad con la que se realiza ladistribución de los bienes de consumo, tanto de los pro-ductores como de importación, a través de las empresascomercializadoras nacionales y territoriales, entregan-do los productos a las empresas o unidades minoristas.

COMERCIO MINORISTA: Actividad con la que se realiza lacomercialización de los bienes de consumo a través delas empresas comerciales minoristas directamente a lapoblación.

COMPETENCIA PERFECTA: Estructura de mercado que secaracteriza por un gran número de compradores y pro-ductores, producto homogéneo, información perfecta,producto divisible y la inexistencia de barreras de entra-da o salida del mercado.

COMPETITIVIDAD: Es la capacidad que tiene una empre-sa o un país para ofrecer bienes y servicios con costo deoportunidad menor que el de sus competidores.

CONCESIÓN: Cuando el Estado otorga a una persona oinstitución, por periodo de tiempo determinado, el dere-cho de explotación o administración de bienes o servicios.

305

CONCILIACIÓN BANCARIA: Análisis que explica la diferen-cia entre el saldo de efectivo que aparece en el extractobancario y el saldo de efectivo que aparece en los regis-tros del depositante.

CONFIANZA: Es la creencia que se tiene sobre el Siste-ma Financiero acerca de su correcto, serio y ético manejodel dinero recibido del público. Sin confianza un Siste-ma Financiero es inconcebible.

CONSENSO DE WASHINGTON: Se sintetiza por primera vezen 1990 por iniciativa del economista inglés JohnWilliamson. Se plantearon 10 instrumentos de políticaeconómica neoliberal para países en vías de desarrollocon el fin de alcanzar un sistema capitalista mundial.Su nombre se adoptó porque fueron medidas consen-suadas por instituciones financieras y organismos delgobierno de Estados Unidos con sede en Washington.

CONSUMO PRIVADO: Son los gastos en bienes y serviciosrealizados por las familias (entes de consumo privado)para satisfacer sus necesidades.

CONSUMO SOCIAL: Abarca los bienes materiales y servi-cios que se originan en la esfera productiva y que se ad-quieren para consumirlos en las funciones y servicios oactividades de las organizaciones que sirven a la pobla-ción (servicios comunales y personales, educación y cul-tura, salud pública, asistencia social, deportes, etc.) ylas organizaciones que satisfacen necesidades colectivascomo: ciencia y técnica, administración, finanzas y otrasactividades no productivas.

CONTABILIDAD: Técnica destinada a captar, clasificar,registrar, resumir, comunicar e interpretar la actividadeconómica, financiera, administrativa, patrimonial ypresupuestaria del Estado. Registro sistematizado deoperaciones derivadas de recursos financieros asignadosa instituciones de la administración pública, se orientaa la obtención e interpretación de los resultados y sus res-pectivos estados financieros, que muestran la situación

306

patrimonial de la administración pública. Funciona comoun sistema conocido por Sistema Nacional de Contabili-dad, que incluye cuatro subsistemas entre ellos: el deMedios de Rotación, el de Activos Fijos Tangibles, el deNómina y el de Costos.

CONTABILIDAD GUBERNAMENTAL: Constituye el conjuntode normas, procedimientos y principios contables estable-cidos para registrar las operaciones económicas, financie-ras, administrativas y parlamentares de las entidadesdel sector público.

CONTAMINACIÓN NETA EVITADA: Es la contaminación to-tal evitada que se reduce o deja de producir por la acciónu omisión de algún agente.

CONTRAVALOR: Concepto utilizado en las operaciones enel territorio nacional entre entidades 100 % cubanas, en lasque intervienen monedas extranjeras consideradas divisas,y requieren, por tanto, de una contrapartida que puede seren moneda nacional y /o producto al cambio oficial.

CONTRIBUCIÓN: Pago obligatorio al presupuesto. Obli-gación dispuesta por una norma jurídica de ingresar re-cursos monetarios al presupuesto.

CONTROL: Conjunto de acciones que se ejecutan paracomprobar la aplicación de las políticas del Estado, asícomo del cumplimiento del plan de la economía y su pre-supuesto.

CONTROL INTERNO: Comprende el plan de organizacióny todos los métodos coordinados y medidas adoptadas den-tro de una empresa para salvaguardar sus medios, veri-ficar la exactitud y veracidad de sus datos contables,promover la eficiencia de operación y fomentar la adhe-sión a las políticas administrativas prescritas.

CONVERTIBILIDAD: Sistema cambiario que fija irreversi-blemente el valor de la moneda nacional en término deotra más estable como dólar o el euro (tipo de cambio fijoextremo).

307

COOPERATIVA: Entidad sin ánimo de lucro que reúne per-sonas, esfuerzos, recursos y tecnologías con el fin exclu-sivo de servir a sus asociados.

CORRELACIÓN SALARIO MEDIO-PRODUCTIVIDAD: Significa larelación entre la productividad del trabajo y el salariomedio pagado. Para la economía es favorable que el cre-cimiento de la productividad del trabajo sea superiorrespecto al crecimiento del salario medio. Esto asegurauna disminución del costo por unidad de producción y elaumento consecuente de la ganancia de la empresa, a lavez que garantiza el equilibrio entre el poder adquisitivoy la disponibilidad para el consumo.

COSTEABILIDAD: Elemento fundamental del importan-tísimo principio de la rentabilidad en el cálculo económi-co, que implica la condición del reembolso por la empresade todos los gastos incurridos en la producción y la ventade los productos con el ingreso obtenido en su realiza-ción. Si los ingresos de la empresa no son suficientes pararembolsar los gastos, entonces dicha empresa resultaincosteable.

COSTEO DE ABSORCIÓN: Es el método de costeo bajo elcual todos los costos directos e indirectos, incluyendo loscostos de fabricación fijos, se cargan a los costos del pro-ducto.

COSTEO DIRECTO: Es el método de costeo bajo el cualsólo los costos que tienden a variar con el volumen deproducción, se cargan a los costos del producto.

COSTEO ESTÁNDAR: Todos los costos fijos a los produc-tos, que se basan en cifras estándar o predeterminadas.

COSTEO POR ÓRDENES DE TRABAJO: Es un método de acu-mulación y distribución de costos por órdenes de trabajomanufacturadas.

COSTEO POR PROCESOS: El sistema de acumulación decostos de producto de acuerdo con el departamento, centrode costos o procedimiento utilizado cuando un producto se

308

fabrica mediante un proceso de producción masiva o unproceso continuo.

COSTO: Es la suma de erogaciones en las que incurreuna persona natural o jurídica para adquirir un servi-cio. Los recursos utilizados para producir o alcanzar algo.Conjunto de recursos que se debe movilizar para produ-cir un bien o prestar un servicio. Expresión monetariade una parte del valor para la producción de un bien o laprestación de un servicio.

COSTO-BENEFICIO: Método de evaluación económicacompleta en salud, donde tanto los costos como los resulta-dos de una acción o programa de salud, se miden en tér-minos monetarios.

COSTO DECREMENTAL: La disminución en un costo, deuna alternativa a otra.

COSTO DE OPORTUNIDAD: Es el sacrificio de los recursosen la mejor opción de utilización, para dedicarlo a otraopción. Es importante tenerlo en cuenta para la toma dedecisiones. Es un costo que no se registra en los libroscontables, pero sí está presente en la toma de decisión.

COSTO DIFERENCIAL: La diferencia entre los costos de cur-sos alternos de acción sobre la base de artículo por artículo.

COSTO-EFECTIVIDAD: Método de evaluación económicacompleta en salud donde los costos se miden en unida-des monetarias y los resultados en términos físicos onaturales que depende de lo que se esté evaluando.

COSTO ESCALONADO: Costos que cambian abruptamentea diferentes niveles de actividad porque se adquieren enporciones indivisibles.

COSTO ESTÁNDAR: El costo por unidad en que deberíaincurrirse en un proceso particular de producción.

COSTO INCREMENTAL: El aumento en un costo, de unaalternativa a otra.

COSTO MARGINAL: Aumento del costo derivado de la pro-ducción de una unidad de producto adicional.

309

COSTO MARGINAL EXTERNO: Es el costo de producir unaunidad más de un bien o servicio que cae en otros que noson el productor.

COSTO MARGINAL SOCIAL: Es el costo marginal incurridopor la sociedad entera, por el productor y todo aquel so-bre quien el costo recaiga, y es la suma del costo margi-nal privado y el costo marginal externo.

COSTO MEDIO: Costo de producción por unidad de pro-ducto.

COSTO PRESUPUESTADO: Son los costos unitarios y tota-les que se derivan explícita o implícitamente de los ele-mentos contenidos en la formulación del presupuesto oplan.

COSTO TOTAL: Es el resultado de la acumulación de to-dos los costos en que ha sido necesario incurrir para laproducción de bienes materiales o la prestación de servi-cios, por lo cual, de acuerdo con el tipo de análisis que seesté efectuando, puede ser la sumatoria de los costos di-rectos e indirectos incurridos, o también de los costosfijos y variables efectuados en el desarrollo de la activi-dad objeto de análisis.

COSTO UNITARIO: Se obtiene de la relación del total degastos acumulados en un Centro de Costo entre la canti-dad de determinado número de acciones que se hayadefinido como su base de distribución.

COSTO-UTILIDAD: Método de evaluación económica com-pleta en salud que tiene en cuenta en un indicador úni-co, tanto la mortalidad como la morbilidad. Los costos semiden en unidades monetarias y los resultados en añosde vida ajustados a la calidad. Parte del principio de queun año de vida de buena salud equivale a más de un añoen peor salud.

COSTOS ADMINISTRATIVOS: Los que se incurren en la di-rección, el control y la operación de una empresa.

COSTOS CONTROLABLES: Costos sobre los cuales puedenejercer influencia directa los gerentes en un periodo dado.

310

COSTOS DE CAPITAL: Son aquellos recursos de larga du-ración conocidos también como Activos Fijos. Ejemplo:edificios, muebles, equipos, computadoras, vehículos.

COSTOS DE OPERACIÓN O RECURRENTES: Son aquellos quese consumen o gastan durante la producción de un bieno servicio y por lo tanto, se adquieren regularmente.Ejemplo salarios, medicamentos, combustible, electrici-dad, alimentos, papelería.

COSTOS DEL PERIODO: Costos no relacionados con la ma-nufactura de un producto, son gastos que afectan la ope-ración del periodo.

COSTOS DEL PRODUCTO: Expresión monetaria de los gas-tos en la elaboración de un producto.

COSTOS DIRECTOS: Se pueden identificar plenamente oasociar a servicios que se están ejecutando, así como tam-bién puede decirse de aquellos que permiten establecersu correspondiente relación con un área organizativa de-terminada, la cual tiene la responsabilidad de decidir suempleo o utilización. Generalmente pueden considerar-se como tales, aquellos gastos originados por: el pago dela fuerza de trabajo que ejecuta directamente las accio-nes, los consumos de los materiales utilizados y los ser-vicios y otras obligaciones que puedan asociarse de formadirecta a la actividad que se ejecuta.

COSTOS ECONÓMICOS: Los costos económicos incluyen nosólo los costos explícitos (contables o desembolsos en efec-tivo), sino también los costos implícitos, es decir, todoslos costos de oportunidad vinculados en una actividadproductiva.

COSTOS EVITABLES: Costos que se pueden eliminar si secambia o suspende alguna actividad económica.

COSTOS EXPLÍCITOS: Son costos desembolsables o conta-bles, ejemplo: compra de una herramienta, mano de obradirecta, materias primas, etc.

COSTOS EXTERNOS: Es el costo que la producción les ge-nera a otros que no son el productor. Por ejemplo, una

311

empresa que contamina el aire, genera un costo para lasdemás personas que respiran ese aire.

COSTOS FIJOS: Son aquellos cuyas cuantías no varíanen relación con el nivel de actividad realizado, o sea, quese mantienen constantes, aunque hasta cierto límite,independientemente del volumen alcanzado en dichos ni-veles.

COSTOS FINANCIEROS: Se relacionan con la obtención defondos para la operación de la empresa.

COSTOS IMPLÍCITOS: Se relacionan con los costos de opor-tunidad que conlleva la toma de una decisión.

COSTOS INDIRECTOS: Constituyen gastos o partes de gas-tos que no pueden asociarse de manera directa a la eje-cución de las actividades y por regla general, se originanen otras áreas organizativas que apoyan las acciones delos que lo reciben.

COSTOS MIXTOS: Contienen características tanto fijascomo variables.

COSTOS PRESUPUESTADOS: El total de costos que se espe-ra incurran durante un determinado periodo.

COSTOS PRIVADOS: Son los costos que enfrenta una em-presa por su producción y que son incurridos únicamen-te por el productor.

COSTOS SOCIALES: Se refieren a lo que la sociedad debepagar por mantener funcionando las empresas. El costosocial es la suma de los costos privados más los costosexternos, que tiene que ver con el impacto de esta pro-ducción en la sociedad.

COSTOS VARIABLES: Su monto está directamente asocia-do al nivel de actividad, como pueden ser los gastos quese incurren en: medicamentos, alimentos, servicio de la-vandería y otros. Las cuantías de estos costos aumentano disminuyen en correspondencia con el mayor o menornúmero de pacientes atendidos.

COTIZACIÓN DE DIVISA: Precio de la unidad monetaria deun país expresado en unidades monetarias de otros países.

312

CRECIMIENTO ECONÓMICO: Es la capacidad de un paíspara generar un elevado y rápido crecimiento de la pro-ducción de bienes y servicios económicos, o sea, una ma-yor cantidad de alimentos, ropa, artículos duraderos,educación, salud, etc. Es el aumento del ingreso comoproducto de la mayor producción de bienes y servicios, elmayor consumo de energía y altas tasas de ahorro e in-versión.

CRECIMIENTO ECONÓMICO EXTENSIVO: Incremento del pro-ducto social neto ( renta nacional) a expensa de aumentode volumen de recursos productivos que se incorporan alciclo económico, por ejemplo, del aumento del número detrabajadores ocupados en la producción material, de lapuesta en explotación de nuevos fondos productivos, dela ampliación del área de siembra, etc.

CRECIMIENTO ECONÓMICO INTENSIVO: Incremento de la pro-ducción del producto social (renta nacional) utilizandomás eficazmente los recursos productivos, es decir, ele-vando la productividad del trabajo, el rendimiento de losfondos básicos, etc.

CRÉDITO AGROPECUARIO: Crédito de redescuento que seotorga a una persona (natural o jurídica) para ser utili-zado en las distintas fases del proceso de producción ytransformación primaria de bienes de origen agrícola,pecuario, acuícola, pesquero y forestal.

CUASI DINERO: Activos financieros que se distinguen deldinero porque poseen una cierta rentabilidad, menor li-quidez y mayor riesgo que el dinero. Generalmente se diceque consiste en la suma total de los depósitos de ahorro,los bonos con pacto del Gobierno y los depósitos a plazo.

CUOTAS A LAS IMPORTACIONES: Son restricciones impues-tas por el gobierno sobre la cantidad a importar anual-mente de un producto.

CURVA DE DEMANDA: Curva que muestra las cantidadesde un bien que un consumidor está dispuesto a comprar

313

a diferentes niveles de precios, manteniendo constantestodos los demás factores que afecten las decisiones delconsumidor.

CURVA DE TRANSFORMACIÓN: Modelo que muestra las di-ferentes combinaciones alternativas máximas en la pro-ducción de dos bienes, que se podrían producir en unperiodo determinado cuando se tiene disponibilidad defactores y tecnología limitados.

CURVA DEL COSTO MEDIO A LARGO PLAZO (CCMLP): secompone por el límite más bajo de todas las curvas acorto plazo. Muestra la forma menos costosa de producircualquier nivel determinado de producción.

CHEQUES SIN FONDOS: El cheque de un cliente que sedepositó, pero que fue devuelto debido a la falta de fon-dos (Fondos Insuficientes) en la cuenta sobre la cual fuegirado.

CHOQUES EXÓGENOS: Eventos que tienen un impacto po-sitivo o negativo en la economía, pero que no son deter-minados por el sistema económico. Ejemplo, un desastrenatural.

DÉFICIT: Es la escasez de dinero. Se presenta cuandolos gastos y los costos son superiores a los ingresos.

DÉFICIT COMERCIAL: Situación en que las importacionesde un país son mayores que sus exportaciones.

DÉFICIT FISCAL: Situación en que los gastos del Estadoson mayores que sus ingresos.

DEFLACIÓN: Retirada de la circulación de una parte delpapel moneda sobrante con la finalidad de establecermayor correspondencia entre este y la cantidad de oronecesaria en la circulación.

DEFLACTOR: Se utiliza para evaluar el crecimiento eco-nómico, es decir, el valor de los bienes y servicios produ-cidos por una economía a lo largo del tiempo. El principalescollo para medir esto, es la distorsión que genera elincremento de los precios y su repercusión sobre el valorde lo producido, conocido como inflación.

314

DEMANDA: (Ver concepto de curva de demanda.)DEMANDA AGREGADA (DA): Son aquellos bienes o servicios

que los agentes desean o han planeado consumir, inver-tir o gastar, es decir, sería la sumatoria de las demandasde una nación. Ejemplos: alimentos, vestuarios, artícu-los electrodomésticos, medios para la producción, trans-porte, etc, a nivel social.

DEMANDA DE DINERO: Es la cantidad de dinero que losdistintos agentes económicos desean mantener en unmomento dado. En general la sociedad demanda dinero contres motivos distintos: 1. Realizar transacciones, 2. Pre-caución, y 3. Especulación.

DEMANDA EN SALUD: A diferencia de la demanda de unmercado normal, la demanda en salud la determina elfacultativo, dada la ignorancia del consumidor en cuan-to a qué le permite recobrar su salud, además, no se de-manda para obtener beneficios en sí, sino por el resultadoposterior que se obtiene, por lo que es una demanda de-rivada. La cantidad de recursos sanitarios demandadolo determina también el facultativo.

DEMANDA PERFECTAMENTE ELÁSTICA: Ante cualquier va-riación en el precio la cantidad demandada será cero. Elcoeficiente de elasticidad precio de la demanda es infini-to. Este es el caso de bienes que tienen sustitutos perfectos.

DEMANDA PERFECTAMENTE INELÁSTICA: Ante una varia-ción en el precio la cantidad sigue igual. El coeficientede elasticidad precio de la demanda es cero. Este es elcaso de bienes que no tienen sustitutos o bienes muybásicos.

DEMANDA RELATIVAMENTE ELÁSTICA: Ante una variaciónen el precio la cantidad disminuye en una proporciónmayor. El coeficiente de elasticidad precio de la demanda,es mayor que uno. Este es el caso de bienes que tienenmuchos sustitutos o algunos bienes suntuarios (bienesde lujo).

315

DEMANDA RELATIVAMENTE INELÁSTICA: Ante una variaciónen el precio la cantidad disminuye en una proporciónmenor. El coeficiente de elasticidad precio de la deman-da es menor que uno. Este es el caso de bienes que tie-nen pocos sustitutos o algunos bienes básicos.

DEPÓSITO DE VALORES: Son sociedades que facilitan eldesarrollo bursátil cumpliendo estas funciones: custodiade títulos y valores, cobro de derechos, registro electró-nico de transferencias de títulos, registro de gravámenes,teneduría de libros y liquidación de operaciones.

DEPRECIACIÓN: Reducción del valor de un activo fijo tan-gible. Puede ocurrir a través del desgaste físico, el cualse da por el uso o por la acción del tiempo y el desgastemoral u obsolescencia, el cual viene dado por la produc-ción de los mismos equipos, a un menor costo o equiposcon igual costo, pero con una mayor capacidad producti-va. En contabilidad, la distribución sistemática del costode un activo como gasto durante los años de su vida útilestimada.

DERECHOS DE PROPIEDAD: Son títulos legalmente esta-blecidos sobre la propiedad, uso, y distribución de losfactores de producción y los bienes y servicios que sonreclamables legalmente.

DERECHOS DE PROPIEDAD INTELECTUAL: La forma de esta-blecer los derechos de propiedad intelectual, son las pa-tentes y los derechos de autor, por medio de los cuales seotorga derechos de exclusividad al inventor de un bien,servicio o proceso productivo para usar, producir o ven-der su invención por un número dado de años.

DESARROLLO ECONÓMICO: Es un proceso dinámico, ba-lanceado y autosostenible de la economía, que aseguralas transformaciones de la estructura económica y social,capaces de garantizar la satisfacción creciente y establede las necesidades materiales y espirituales de la sociedad.

DESCAPITALIZACIÓN: Pérdida de valor de las capacidadesproductivas e infraestructura instaladas en una nación,

316

que puede ocurrir debido al uso intensivo e inclemenciadel tiempo (depreciación física), o por baja capacidadproductiva o encarecimiento en relación con la nueva tec-nología imperante (depreciación moral). Ocurre tambiéncuando los resultados negativos de una empresa van con-sumiendo paulatinamente su capital social, hasta quellega el momento en el que su neto patrimonial se vuelvenegativo (el valor de las deudas supera el valor de losactivos) y la empresa alcanza, por tanto, el estado dequiebra técnica.

DESCRIPCIÓN DE COSTOS: Forma de evaluación parcialque describe los costos de una enfermedad o la carga dela enfermedad.

DESCRIPCIÓN DE RESULTADOS: Forma parcial de evalua-ción sanitaria que describe las consecuencias o resulta-dos de una opción en salud. Los ensayos clínicos dondese mide la eficacia o la efectividad de un programa, oacción de salud.

DESCUENTO COMERCIAL: Representa el monto o cuantíaque se otorga a todas aquellas empresas que participande forma directa en la comercialización de bienes de con-sumo dentro del territorio nacional. Esto tiene por obje-to compensar económicamente a los participantes en lagestión comercial. Existen descuentos comerciales ma-yoristas, pueden ser nacionales y territoriales y los mi-noristas, urbanos y rurales; en el caso de estos últimosse aplican uno u otro, ya que son excluyentes. Los des-cuentos comerciales desde el punto de vista social, re-presentan los gastos necesarios en que se incurre en lacomercialización de los bienes de consumo más un de-terminado margen de ganancia.

DESEMPLEO, DESOCUPACIÓN O PARO: Hace referencia a lasituación del trabajador que carece de empleo y, por tan-to, de salario. Por extensión, es la parte de la poblaciónque estando en edad, condiciones y disposición de traba-

317

jar —población activa– carece de un puesto de trabajo.Para referirse al número de parados de la población, seutiliza la tasa de desempleo por país u otro territorio.

DETERIORO ANORMAL: Es cualquier deterioro más alláde lo que se considera normal en un proceso de produc-ción particular. El deterioro anormal se considera que escontrolable por el personal de línea o de producción y porlo general es el resultado de operaciones ineficientes.

DETERIORO NORMAL: Es deterioro que se puede esperaren un proceso de producción en condiciones de eficiencia.

DEUDA: Cantidad de dinero o bienes que una persona,empresa o país, debe a otra y que constituye obligaciónque se debe saldar en un plazo determinado. Por su ori-gen, puede clasificarse en interna y por su destino, pue-de ser pública o privada.

DEUDA ECOLÓGICA: Es la obligación que debería tenerfrente a la comunidad internacional una nación o indus-tria por el daño ambiental de su responsabilidad.

DEUDA PÚBLICA O DEUDA SOBERANA: Se entiende al con-junto de deudas que mantiene un Estado frente a losparticulares u otro país. Constituye una forma de obte-ner recursos financieros por el Estado o cualquier poderpúblico, materializados normalmente mediante emisio-nes de títulos de valores. Es además un instrumento queusan los Estados para resolver el problema de la faltapuntual de dinero.

DEVALUACIÓN: Reducción en forma legislativa del conte-nido oro de la moneda nacional, disminuyendo respecti-vamente su cotización oficial en relación con las monedasde otros países.

DINERO: Mercancía especial, cuya esencia radica en ser-vir de equivalente universal de las demás mercancías. Laesencia del dinero la realiza a través de sus funciones:medida de valor, medio de circulación, medio de pago,medio de atesoramiento y dinero mundial.

318

DISPONIBILIDAD A PAGAR: La cantidad máxima de dineroque una persona está dispuesta a pagar para recibir be-neficios o evitar costos. Es una técnica utilizada en elanálisis costo beneficio en evaluación económica en salud,para asignar un valor monetario a los efectos intangiblesde una decisión. Se asocia como técnica de valoracióncontingente, pues esta es una técnica utilizada para laobtención de los valores monetarios que los individuosasignan a cambios en el estado de salud, basada en larespuesta de los entrevistados a situaciones de elecciónhipotéticas.

DISPOSICIÓN DE LAS VARIACIONES: El tratamiento dado alfinal del periodo a las variaciones resultantes de un sis-tema de costos estándar.

DIVISA: Unidad monetaria de cualquier país que puedautilizarse en las transacciones económicas internaciona-les. Existen unidades monetarias que dado su respaldoen el patrón oro y el poderío económico de su país, tienenaceptación más universal.

DOCUMENTO FINANCIERO: Instrumento expedido en re-presentación de un crédito aceptado por un banco a fa-vor de su cliente.

DOLARIZACIÓN: Sistema donde la moneda nacional esreemplazada por el dólar, en sus tres funciones: reservade valor, unidad de cuenta y como medio de pago. Constitu-ye también un sistema de tipo de cambio fijo externo, puestoque implícitamente se estableció de manera irreversible elvalor de la moneda nacional en término del dólar.

ECONOMÍA: Es el estudio de la manera en que los indi-viduos y la sociedad deciden emplear los recursos esca-sos, que podrían tener usos, alternativos, para producirdiversos bienes y distribuirlos para su consumo presen-te o futuro entre los diferentes miembros de la sociedad.

ECONOMÍA ABIERTA: Es aquella que posee relaciones conel resto del mundo, lo cual implica la existencia de una

319

demanda por exportaciones y una demanda por impor-taciones.

ECONOMÍAS DE ESCALA: Situación en la cual el costo uni-tario de producción, disminuye conforme se incrementael volumen de producción.

ECONOMÍA DE LA SALUD: El estudio de la forma en que sedistribuyen los escasos recursos entre los usos alternati-vos para la atención de las enfermedades y la promo-ción, manutención y mejora de la salud, lo que incluye elestudio de cómo la atención de salud y los servicios rela-cionados con ésta, sus costos y beneficios y la salud mis-ma, se distribuyen entre los individuos y los grupos de lasociedad.

ECONOMÍA SUBTERRÁNEA: Sector de la economía en el queocurren transacciones que generan ingresos no declara-dos, y por tanto, no contabilizados en el PIB.

EFECTIVIDAD: Considera el resultado final de la aplica-ción de un procedimiento o acción de salud identificadocomo eficaz, se mide en condiciones reales.

EFECTO DIRECTO: Son aquellos efectos que según su re-lación con el proceso evaluado, forman parte integrantedel proceso. Por ejemplo, recursos sanitarios utilizadosen una terapia o el tratamiento de los efectos adversosde la terapia, en fin, se consideran efectos directos todosaquellos asociados causalmente con el proceso evaluado,aunque ocurran alejados de la aplicación del tratamiento.

EFECTO INDIRECTO: Son aquellos que no están asociadosal proceso evaluado, sino a uno de sus efectos, por ejem-plo, gastos sanitarios derivados de la esperanza de vidaa una persona cuya acción de salud le haya evitado lamuerte, también los cambios en la productividad deri-vados de la morbilidad o mortalidad de un individuo.

EFECTO INTANGIBLE: Es el que no puede medirse o cuan-tificarse, se asocia a entidades inmateriales (salud, do-lor, ansiedad, placer, etc.).

320

EFECTO TANGIBLE: Efecto que, según su naturaleza, pue-de identificarse con la utilización o el ahorro de recursos ma-teriales (trabajo, medicamentos, servicios sanitarios, etc).

EFICACIA EN SALUD: Se refiere a las potencialidades deun método o acción de salud que, aplicado en condicio-nes ideales, produce los resultados deseados. Se mide encondiciones ideales.

EFICIENCIA: Es la mejor relación realmente obtenidacomo resultado efectivo de la aplicación de cierta canti-dad de medios, medida como gastos y la obtención de unefecto medido como resultado. La eficiencia siempre esuna magnitud relativa, o sea, una opción es eficiente enrelación con las demás opciones, no es correcto afirmarque algo es eficiente si no lo hemos comparado con todaslas opciones efectivas, identificadas para solucionar unproblema.

EFICIENCIA ASIGNATIVA: Es el envío de los recursos a sususos socialmente más valiosos.

EFICIENCIA PRODUCTIVA: Es la utilización de los recur-sos de la mejor manera posible en los usos asignados,dado un nivel de precios, preferencias y tecnología.

EJECUCIÓN DE CAJA: comprende los cobros y los pagosdel presupuesto efectuados a través del Banco Nacionalde Cuba. También incluye la distribución de las autori-zaciones de créditos presupuestos.

EJECUCIÓN DE PRESUPUESTO: Es el resultado que mues-tra el presupuesto en cada periodo analizado a los dis-tintos niveles, producto del cumplimiento de los ingresosy la realización de los gastos, aunque la totalidad de unosy otros no haya sido recaudada o pagada por el presu-puesto.

ELASTICIDAD DE OFERTA: Es el grado de sensibilidad de lacantidad ofrecida ante una variación en el precio del bien.

ELASTICIDAD PRECIO DE LA DEMANDA: Es el grado de sen-sibilidad de la cantidad demandada ante una variaciónen el precio del bien.

321

EMISIÓN MONETARIA: Acción de lanzar a la circulacióndinero y título de valor.

EMPRESAS: Unidades económicas de producción. Reali-zan la función de invertir en la economía, o sea, adquie-ren bienes de producción e insumos para producir nuevosbienes.

ENTIDAD: Organización con personalidad jurídica pro-pia, constituida conforme a las leyes cubanas, con fineseconómicos, administrativos, sociales, culturales, u otrosdefinidos en su objeto social.

EQUIDAD: Igualdad de acceso a los servicios de saludsegún necesidades. Puede considerarse horizontal cuan-do se refiere a la cobertura de los servicios básicos desalud para toda la población, y vertical cuando según lasnecesidades de salud se puede acceder a los diferentesniveles de atención del sector salud.

EQUILIBRIO DEL MERCADO: Situación del mercado que ocurreen el precio al cual la cantidad demandada es igual a lacantidad ofrecida. En Precio de equilibrio todos los ven-dedores dispuestos a vender, podrán vender y todos loscompradores dispuestos a comprar, podrán comprar.

ESCASEZ: Exceso de demanda de un bien o servicio queno puede ser satisfecha a los precios de mercado. Indicaque la cantidad demandada es superior a la oferta. Unbien escaso, por tanto, es aquel cuya abundancia o dis-ponibilidad es limitada.

ESTADO FINANCIERO: Documento contable que refleja lasituación financiera de una entidad económica, ya sea deuna organización pública o privada, a una fecha determinaday que permite efectuar un análisis comparativo de la mis-ma; incluye el activo, el pasivo y el capital contable.

ESTANFLACIÓN: Término surgido en la década del 70 queexpresa la combinación de elementos de diferentes fasesdel ciclo económico del capitalismo, tales como desem-pleo, recesión e inflación. La estanflación trae alto costosocial cuando no es avizorada.

322

ESTRUCTURA ECONÓMICA: Interrelación de los diferentestipos de economía existentes en una nación en un mo-mento dado. Según el sistema de producción imperante,habrá un tipo de economía que predomina. En la socie-dad capitalista, es la economía capitalista basada en lapropiedad privada sobre los medios de producción, con-juntamente con vestigios de otras formas de economías.En el Socialismo, es la economía socialista planificadabasada en la propiedad social sobre los medios de pro-ducción la predominante junto a otras formas de pro-ducción.

ESTUDIO DE FACTIBILIDAD: Conjunto de informaciones eindicadores que fundamentan la conveniencia técnico-económica y financiera de la realización de un proyectode inversión o un negocio.

EVALUACIÓN ECONÓMICA COMPLETA: Forma de evaluacióneconómica en salud que toma en consideración, tanto loscostos como las consecuencias (resultados) de diferentesopciones comparadas, permite determinar la eficienciaeconómica de las acciones sanitarias o programas.

EVALUACIÓN ECONÓMICA EN SALUD: Nombre genérico quese da a un conjunto de procedimientos o técnicas de aná-lisis, dirigidos a evaluar el impacto de opciones o cursosde acción alternativos sobre el bienestar de la sociedad.Ayuda al decisor a hacer elecciones racionales, es decir,a decidir de forma coherente, con determinados objeti-vos y restricciones de recursos. También otros autores ladefinen como el análisis comparativo de las acciones al-ternativas en términos de sus costos y consecuencias

EVALUACIÓN PARCIAL: Forma de evaluación de los servi-cios sanitarios en los que se examina un aspecto de laevaluación económica, los costos o los resultados. Puedeanalizar ambos términos, pero al no compararlo con otrasopciones, lo categorizan como análisis parciales, lo cualimposibilita determinar la eficiencia. Estos estudios son

323

importantes, pues constituyen parte integrante de laevaluación económica completa.

EVASIÓN FISCAL: Omisión de la obligación de pago delos impuestos.

EXCEDENTE: Diferencia entre ingresos y egresos, recur-sos y desembolsos. Es la parte del dinero que sobra unavez que se restan los gastos y costos.

EXTERNALIDAD: Acción de un productor o de un consu-midor que afecta a otro productor o consumidor y, sinembargo, no se tiene en cuenta en el precio de mercado.

FACTOR DE CONVERSIÓN NORMAL: Relación entre el pre-cio del mercado mundial (en frontera) de una cesta me-dia de bienes y su precio en el mercado interno convertidoen dólar, según la tasa oficial. Es posible reducirlo deacuerdo con el contenido de la cesta de bienes.

FALLO DE MERCADO: También llamado imperfeccionesde mercado, situación en la que el mercado no usa losrecursos de manera eficiente por sí solo. Se los puederesumir en la ausencia de competencia perfecta, caren-cia de información completa para todos los agentes, exis-tencia de otra clase de bienes, además de los bienesprivados puros, y mercados incompletos.

FAMILIAS: Unidades económicas de consumo. Su fun-ción es consumir, o sea, satisfacer sus necesidades a tra-vés de la compra de bienes y servicios, y si su ingreso lopermite, ahorran.

FARMACOECONOMÍA: Aplicación del análisis económico alcampo de los medicamentos. Habitualmente se utilizacomo sinónimo de evaluación económica de medicamentos.Otras veces se usa en un sentido más amplio, que incluyeotras formas de análisis económico del mercado de medi-camentos y de su estructura, organización y regulación.

FASE RECESIVA: Fase del ciclo económico que se carac-teriza por un relativo estancamiento de la producción, elingreso, el empleo, el consumo y la inversión privados.La menor demanda genera menores alzas en los precios.

324

FELICIDAD NACIONAL BRUTA (FNB) O FELICIDAD INTERIORBRUTA (FIB): Es un indicador que mide la calidad de vidaen términos más holísticos y psicológicos que el produc-to interno bruto (PIB). Mientras que los modelos econó-micos convencionales observan el crecimiento económicocomo objetivo principal, el concepto de FNB se basa enla premisa que el verdadero desarrollo de la sociedadhumana se encuentra en la complementación y refuerzomutuo del desarrollo material y espiritual. Los cuatropilares de la FNB son: la promoción del desarrollosocioeconómico sostenible e igualitario, la preservación ypromoción de valores culturales, la conservación del me-dio ambiente y el establecimiento de un buen gobierno.

FIDEICOMISO: Organización para la inversión de fondos.FIDUCIA: Es un contrato flexible que permite realizar

cualquier tipo de negocio. FINANCIAMIENTO: Concesión de recursos financieros

para la ejecución de un proyecto.FINANZAS: El término finanzas proviene del latín «finis»

que significa acabar o terminar. Son una rama de la econo-mía que se dedica de forma general al estudio del dinero, yparticularmente está relacionado con las transaccionesy la administración del dinero. Las finanzas no son eldinero, sino las relaciones que se establecen a partir deldinero.

FISCO: Sistema de leyes, normativas y tasas que orga-niza la recepción de pagos por impuestos que engrosanlos fondos del presupuesto del Estado.

FLUJOS DE EFECTIVO: Término que describe tanto los in-gresos (entradas) como los pagos (desembolsos) de efectivo.

FOB: Significa Free on board: Se refiere al valor de lasmercancías en el puerto de salida.

FONDO: Recursos monetarios de propiedad colectivadestinados a una aplicación específica.

FONDO DE LIQUIDEZ: Figura que actúa como prestamis-ta de última instancia y otorga créditos de liquidez a las

325

instituciones financieras, quienes aportan un porcenta-je de sus depósitos al fondo.

FONDOS SOCIALES DE CONSUMO: Constituyen la suma to-tal de las asignaciones que recibe la población por encimade la remuneración del trabajo (pensiones, subsidios,estipendios) y los gastos que corren a cuenta de la socie-dad para prestarle servicios gratuitos, como los servi-cios de salud, la enseñanza en todos los niveles, lasuperación profesional y general, el desarrollo de la cul-tura física y el deporte, círculos infantiles, las bibliote-cas, los círculos sociales, etc.

FÓRMULA DE RETORNO SOBRE LA INVERSIÓN: Utilidad con-trolable dividido entre activo controlable.

FÓRMULA DEL INGRESO RESIDUAL: Ingreso controlablemenos (activo controlable por tasa de retorno de la com-pañía), es igual a ingreso residual.

FRAUDE FISCAL: Evasión del pago de parte o totalidadde un impuesto.

FRONTERA DE POSIBILIDADES DE PRODUCCIÓN: Curva quedescribe las distintas combinaciones que pueden produ-cirse de dos bienes, dada una cantidad fija de factores.Una economía es eficiente cuando se encuentra en lafrontera de posibilidades de producción, o sea, cuando alasignar un recurso a un individuo o una entidad, afectaen la misma proporción a otro.

FUENTES DEL PRESUPUESTO: Se define como las fuentesde donde provienen los ingresos al presupuesto, que secorresponden con los capítulos del clasificador de ingre-sos, tales como: el estatal de la economía, el sector noestatal incluyendo los impuestos a la población.

FUERZA DE TRABAJO: Capacidad física, nerviosa y mus-cular que se da en la personalidad viviente del hombre yque este pone en acción al producir bienes materiales decualquier clase o realizar un servicio.

FUERZAS PRODUCTIVAS: Están constituida por la interre-lación entre los medios de producción y la fuerza de trabajo,

326

es el elemento más dinámico dentro del modo de produc-ción de una sociedad.

FUNCIÓN DE PRODUCCIÓN: Es una relación técnica entreproducto físico y los factores de producción, también entérminos físicos. Se puede expresar como Q = f (K, L)donde Q: nivel de producción, en unidades de productopor unidad de tiempo, K: stock de capital, por unidad detiempo, y L: cantidad de mano de obra (trabajo).

GANANCIA: Remanente que queda después de deduci-dos del precio de venta los costos totales. Objetivo fun-damental de una empresa de interés lucrativo, en lasociedad socialista es un indicador de eficiencia en lautilización de los fondos productivos, posibilidad de am-pliación de la producción y mejoramiento del bienestarde los trabajadores.

GARANTÍA: Compromiso que adquiere una entidad paracon terceros en la convicción de que no incumplirá losacuerdos pactados.

GASTO: La cantidad de dinero pagada por un agenteeconómico por los bienes y servicios adquiridos duranteun periodo definido de tiempo. Es un costo que ha rendidosus beneficios y ya ha expirado El gasto es la suma de lascantidades adquiridas por sus correspondientes precios.

GASTO AGREGADO: Monto total que la economía planeagastar en un determinado periodo.

GASTO CORRIENTE: Erogación de dinero que, de acuerdocon la definición tradicional, no tiene como contraparti-da la generación de un activo, se efectúa todos los añospara garantizar el funcionamiento de las unidades pre-supuestadas. Ejemplo: gastos en salarios, efectos de es-critorios, materiales etc. También se consideran gastoscorrientes las asignaciones a las empresas para sufra-gar pérdidas, subsidio por rebaja de precios, etc.

GASTOS DE ALMACENAJES: Son los referidos a la recepción,clasificación, conservación, preparación, carga, descar-ga, control, entrega de mercancías, productos termina-dos, en proceso, etc.

327

GASTOS DE CIRCULACIÓN: Gastos de conservación, trans-portación y venta de producción expresados en formamonetaria.

GASTOS DEFICITARIOS: Gastos públicos en bienes y ser-vicios y transferencias, superior a los ingresos proce-dentes de los impuestos y otras fuentes.

GASTO DEL GOBIERNO: Se refiere a las compras de bie-nes y servicios que el gobierno realiza para producir bie-nes públicos.

GASTO DE INVERSIÓN: Erogación de dinero que tiene comocontrapartida la generación de un activo. Ejemplo: gastoen infraestructura.

GASTO MARGINAL: Costo adicional generado por la com-pra de una unidad adicional de un bien.

GASTOS PRESUPUESTARIOS: Comprende el importe de losgastos por consumo de material, salarios, servicios reci-bidos y otros gastos en que incurra la unidad presupues-tada en el desenvolvimiento de su actividad.

GASTOS PÚBLICOS: Término que comprende los gastosen bienes y servicios de cualquier clase que realice elEstado de una nación.

GLOBALIZACIÓN: Es un proceso económico, tecnológico,social y cultural a gran escala, que consiste en la cre-ciente comunicación e interdependencia entre los distin-tos países del mundo unificando sus mercados, sociedadesy culturas, a través de una serie de transformacionessociales, económicas y políticas que les dan un carácterglobal. El fenómeno globalizador ha despertado granentusiasmo en algunos sectores, mientras en otros hadespertado un profundo rechazo (antiglobalización), haytambién posturas eclécticas y moderadas.

HABER: Nombre que se da a la columna de cifras en laque se anotan las partidas de abono de una cuenta con-table. Lado contrario al “debe” de una cuenta.

HIPERINFLACIÓN: Proceso sostenido y generalizado deaumentos extraordinarios en los precios de los bienes y

328

servicios en una nación en un momento dado; inflaciónexcesiva.

HIPOTECA: Se corresponde con un contrato de préstamoa largo plazo, cuya garantía prendaria lo constituye unbien inmueble y sirve por tanto, como aval del cumpli-miento de una obligación principal.

HOJA DE COSTOS POR ÓRDENES DE TRABAJO: Es un resu-men de los costos (materiales directos, mano de obra di-recta y costos indirectos de fabricación) que se cargan auna orden de trabajo.

HORIZONTE TEMPORAL: El límite fijado a la dimensiónde tiempo cuando se establecen las fronteras analíticasdel proceso estudiado. El horizonte temporal es unparámetro analítico central en la evaluación económica,porque determina el periodo durante el cual se midenlos efectos de las opciones sobre los recursos y sobre lasalud.

IMPORTACIONES: Compras de bienes y servicios del exte-rior realizadas por residentes del país, es decir, los gas-tos en bienes y servicios realizados por los consumidoresde un país, pero en bienes y servicios no producidos in-ternamente.

IMPUESTO: Pago al presupuesto del Estado a que vie-nen obligados por imperio de la ley, las empresas, uni-dades presupuestadas, sector privado y población, con elobjetivo de contribuir al financiamiento de los gastos parael desarrollo económico y social del país.

IMPUESTO A LA RENTA: Impuesto en función del ingresoque recibe una persona (impuesto a la renta personal) ode las utilidades de una empresa (impuesto a la rentacorporativa).

IMPUESTO DE CIRCULACIÓN: Representa una parte del valoragregado que se crea en las empresas como consecuencia de ladiferencia entre el precio mayorista y precio minorista,lo que hace que una empresa tenga una mayor rentabili-

329

dad que otra en dependencia de su objeto social en el socia-lismo. El impuesto de circulación es una fuente importantey estable de ingreso al presupuesto del Estado.

IMPUESTOS DIRECTOS: Son los impuestos que se paganpor quienes previamente han sido designados para tal efec-to, por su disponibilidad de riqueza o ingreso, no contán-dose con la posibilidad de repercutirlos en los precios.

IMPUESTOS INDIRECTOS: Son impuestos que se pagan sinnecesidad de idenficar al contribuyente, simplemente aladquirir un producto o retribuir un servicio, repercutién-dose después en los consumidores, así las empresas ac-túan como recaudadores del gobierno

IMPUESTOS NETOS: Impuestos totales menos las transfe-rencias que las familias reciben del Estado (pensiones, etc.)

IMPUESTO PROGRESIVO: Impuesto en el cual la tasaimpositiva implícita se eleva a medida que se incrementael ingreso del contribuyente. De esta manera, el que másgana es el que más paga en proporción a sus ingresos.

IMPUESTO REGRESIVO: Impuesto en el cual la tasaimpositiva implícita disminuye a medida que se incre-menta el ingreso del contribuyente. De esta manera, elque más gana es el que menos paga en proporción a susingresos. Todo impuesto que se establece como un por-centaje fijo sobre el precio de los bienes, es regresivo.

INCERTIDUMBRE: Posibilidad de que se produzca diferen-tes resultados cuando se desconoce la probabilidad decada uno.

ÍNDICE DE PRECIO DEL CONSUMO: Este mide el costo deuna cesta fija de bienes y servicios (alimentos, vestua-rio, alojamiento, asistencia médica educación, etc.) com-prados por el consumidor urbano típico (racional). Puedemedirse a precios corrientes o a precios de un año toma-do como base, con lo cual pueden establecerse compara-ciones de su comportamiento.

INFLACIÓN: Exceso de dinero en la circulación respectoa los volúmenes de producción y servicios y el número de

330

rotaciones del dinero. Se manifiesta a través del crecimien-to sostenido de los precios de toda la economía, durante unperiodo determinado. En una relación causa-efecto, lainflación es la causa del incremento de los precios y estaúltima su efecto. La inflación conlleva a una pérdida delpoder adquisitivo de la moneda.

INFORME DEL COSTO DE PRODUCCIÓN: Es un registro deta-llado de las unidades y costos durante un periodo. Sedivide en cuatro secciones: (1) cantidades, (2) producciónequivalente. (3) costos para contabilizar y (4) costos con-tabilizados.

INGRESO: Son todos aquellos recursos que obtienen losindividuos, sociedades o gobiernos por el uso de riqueza,trabajo humano, o cualquier otro motivo que incrementesu patrimonio. En el caso del sector público, son los pro-venientes de los impuestos, derechos, productos, apro-vechamientos, financiamiento, internos y externos; asícomo de las ventas de bienes y servicios del sectorParaestatal.

INGRESO DEL PRODUCTO MARGINAL: Ingreso adicional ge-nerado por la venta de la producción obtenida utilizandouna unidad adicional de un factor.

INGRESO MARGINAL: Variación del ingreso provocada porun aumento de la producción en una unidad.

INGRESO NACIONAL: Es el ingreso total obtenido por losfactores de producción propiedad de los ciudadanos deun país. Indica el volumen de los ingresos de una econo-mía en un periodo dado.

INGRESO NO TRIBUTARIO: Expresión utilizada en macroe-conomía, a nivel de los agregados económicos y moneta-rios. Ingresos percibidos por el Estado provenientes delcobro de tasas, contribuciones, rentas contractuales,multas y por la venta de los bienes producidos por lasempresas públicas. Los ingresos no tributarios también ha-cen parte de los ingresos corrientes del Estado.

331

INGRESOS PRESUPUESTARIOS: Comprende el importe de losingresos que efectúa la unidad presupuestada, en el de-sarrollo de su actividad.

INGRESO TRIBUTARIO: Son las percepciones que obtieneel gobierno por las imposiciones fiscales que en formaunilateral y obligatoria fija el Estado a las personas físi-cas y morales, conforme a la ley para el financiamientodel gasto público. Su carácter tributario atiende a la na-turaleza unilateral y coercitiva de los impuestos, gra-vando las diversas fuentes generadoras de ingresos: lacompra-venta, el consumo y las transferencias.

INSUMO: Es el consumo de materiales requerido pararealizar una producción o servicio.

INTERCAMBIO DESIGUAL: Supuesto de que los paísesperiféricos se ven perjudicados en el comercio interna-cional a través del deterioro de sus términos de inter-cambio. Se debe básicamente a los diferentes niveles dedesarrollo económico, donde una hora de trabajo de lospaíses más desarrollados equivale a varias horas de tra-bajo en los países menos desarrollados.

INTERÉS: Es el costo del dinero. Es el pago que se hacepor el dinero prestado.

INVERSIÓN: Es la aplicación de recursos con el fin deobtener beneficios en un periodo determinado.

INVERSIÓN BRUTA FIJA: Consiste en la inversión neta másla inversión de reposición. También se conoce como for-mación bruta de capital.

INVERSIÓN DE REPOSICIÓN: Consiste en que las empresasreponen los bienes de capital ya depreciados. Su finali-dad es reponer los bienes de capital que se desgastandurante el proceso de producción.

INVERSIÓN NETA: Es la adquisición de nuevos bienes decapital por parte de las empresas.

INVERSIÓN PLANEADA: Consiste en las adiciones de bie-nes de capital e inventarios planeadas por las empresas.

332

INVERSIÓN PRIVADA: Está compuesta por las compras debienes finales que adquieren las empresas para realizarla producción (bienes de capital) y las variaciones en lasexistencias de mercaderías.

INVERSIÓN REALIZADA: Es el monto real invertido, inclu-ye los cambios en inventarios no planeados.

KNOW-HOW: Conjunto de conocimientos científico-técni-cos, experiencias técnica y productiva, secretos de la pro-ducción e inventivas no patentados por distintas causas.

LAVADO DE ACTIVOS: Es el proceso en virtud del cual,dinero, bienes y valores de origen ilícito se integran alsistema financiero con apariencia de haber sido obteni-dos de forma lícita.

LEY DE LA DISTRIBUCIÓN CON ARREGLO AL TRABAJO: Es unaley propia del Socialismo, significa que los bienes mate-riales para el consumo personal se distribuyen entre lostrabajadores atendiendo a la cantidad y calidad del tra-bajo aportado por cada uno. En el Socialismo existe igual-dad de oportunidades, pero en el aspecto económico envirtud de esta ley el consumo es desigual.

LEY DE LA UTILIDAD MARGINAL DECRECIENTE: La satisfac-ción adicional del consumidor con la última utilidad deconsumo, disminuye a medida que se consume mayorcantidad del bien.

LEY DE LOS RENDIMIENTOS MARGINALES DECRECIENTES:Cuando por lo menos un factor es fijo, una empresa ex-perimentará un producto físico marginal decreciente con-forme emplea una mayor cantidad de un factor variable(por ejemplo, mano de obra), esto a partir de un ciertopunto (punto de inflexión).

LEY ECONÓMICA FUNDAMENTAL DEL SOCIALISMO: Ley queocupa el lugar central en el sistema de leyes que rigen elfuncionamiento y desarrollo de la economía de toda LaFormación Económico Social Comunista, que pone demanifiesto la finalidad de la producción en las fases deesta, satisfacer cada vez más plenamente las necesida-

333

des materiales y espirituales, siempre crecientes, de to-dos los miembros de la sociedad mediante el crecimientoy perfeccionamiento de la producción social.

LIBRO MAYOR: Libro de hojas sueltas, archivo u otroregistro que contiene todas las cuentas de una empresa.

LÍNEA DE CRÉDITO: Crédito especial con destinación es-pecífica.

LIQUIDEZ: Con referencia a un activo patrimonial, ca-pacidad de ser convertido rápidamente en dinero a unvalor relativamente cierto y con un costo de negociaciónreducido. Con referencia a una empresa, y en particulara una empresa de crédito, capacidad de hacer frente rápi-da y económicamente a los propios compromisos moneta-rios. Con referencia a un sistema económico, agregadode los activos líquidos mantenidos por la economía, cons-tituido por el circulante y los depósitos a la vista (liqui-dez primaria), así como por los depósitos de ahorro y otrosactivos altamente líquidos, como bonos de tesorería (li-quidez secundaria), todo ello con respecto al productonacional.

MACROECONOMÍA: Se ocupa de la economía en su con-junto, es decir, de los amplios agregados de la vida eco-nómica de una nación.

MAGNITUD DE VALOR: Se determina por el tiempo de tra-bajo socialmente necesario que requiere la sociedad enproducir un bien en las condiciones medias de intensi-dad del trabajo y nivel de desarrollo de la ciencia y latécnica.

MANO DE OBRA DIRECTA: Toda la mano de obra relacio-nada con la producción de un artículo terminado que sepuede identificar fácilmente con el producto, y que re-presenta el principal costo de mano de obra en la fabri-cación del producto.

MANO DE OBRA INDIRECTA: En la fabricación de un pro-ducto, la mano de obra que participa y que no se puedeconsiderar mano de obra directa.

334

MARGEN COMERCIAL: Lo constituyen los ingresos quedeben percibir las empresas que realizan la actividad decirculación y realización de los productos en la economíanacional, es la base de los ingresos de estas empresas. Elmargen comercial incluye los gastos de circulación nece-sarios y la ganancia normada. Se expresa a través delrecargo comercial, según sea la clasificación y destino delos productos objeto de la actividad de las empresas.

MARGEN DE CONTRIBUCIÓN: Diferencia entre las ventasy los costos variables, son las ventas menos el costo delos artículos vendidos bajo el costeo de absorción.

MARGEN DE INTERMEDIACIÓN: Es la diferencia entre elinterés que pagan las entidades financieras a los ahorrado-res y el interés que cobran a los usuarios del crédito.

MARGEN DE SEGURIDAD: El porcentaje máximo en el cuallas ventas esperadas pueden disminuir y aún se puedegenerar una utilidad.

MATERIALES DIRECTOS: Todos los materiales directamen-te utilizados en la fabricación de un producto terminado,que se pueden identificar fácilmente con el producto, yque representan el principal costo de la materia primaen la fabricación del producto.

MATERIALES INDIRECTOS: Todos los materiales involucra-dos en la fabricación de un producto, que no se conside-ran materiales directos.

MEDIOS DE PRODUCCIÓN: Están constituido por los ele-mentos materiales de la producción, edificios, instala-ciones, instrumentos de trabajo, materias primas ymateriales. O sea, son los medios de trabajo y los objetosde trabajo.

MEDIOS DE ROTACIÓN: Son medios que participan en el pro-ceso de producción una sola vez o sea, hay que reponerlosen cada proceso. Ejemplo: combustible, energía eléctri-ca, materias primas, materiales, etc. así como los que sehallan en forma de existencia en los almacenes del pro-

335

ductor (productos terminados) o en los del consumidor(materias primas para la fabricación de productos).

MEDIOS DE TRABAJO: Son todos los elementos de que sevale el hombre para transformar los objetos de trabajoen bienes o para la prestación de un servicio. Dentro deellos se destacan los instrumentos de trabajo como el ele-mento más importante.

MERCADO: La palabra mercado significa literalmentelugar en que se compran y venden bienes. Es un conjun-to de compradores y vendedores que por medio de susinteracciones reales o potenciales determinan el preciode un producto o de un conjunto de productos. Por ejem-plo, el mercado de cereales donde se comercia trigo, maízu otras mercancías básicas o el mercado de bolsa de va-lores, donde se compran y venden acciones de las gran-des empresas.

MERCADO DE FUTUROS: Es un acuerdo obligatorio de en-tregar un activo en una fecha establecida y a un precioacordado.

MERCADOS FINANCIEROS: Son mercados en los que senegocia la compra y venta de dinero y otros activos fi-nancieros.

MICROECONOMÍA: Es el estudio de los mercados parcia-les, o sea, las decisiones óptimas de las empresas, enti-dades o consumidores para actuar racionalmente.

MINIMIZACIÓN DEL COSTO: Método de evaluación econó-mica completa en salud, donde los costos se expresan enunidades monetarias y los resultados en unidades físi-cas o naturales cuantitativamente iguales.

MODELO ECONÓMICO: Conjunto de supuestos y de datosque utilizan los economistas para estudiar un aspecto dela economía y realizar predicciones sobre el futuro o so-bre consecuencias de los distintos cambios de política.

MONOPOLIO: Industria que produce un bien o serviciopara el que no existe un sustituto cercano y en la quehay un solo oferente, razón por la cual puede imponer

336

altos precios y obtener altas ganancias en forma conti-nuada.

NECESIDAD: Sensación de carencia de algo (físico y psí-quico) común a todos los seres humanos, con indepen-dencia de los factores culturales.

NEOLIBERALISMO: Es una política económica con énfasistecnocrático y macroeconómico que pretende reducir almínimo la intervención estatal en materia económica ysocial, defendiendo el libre mercado capitalista comomejor garante del equilibrio institucional y el crecimien-to económico de un país, salvo ante la presencia de losdenominados fallos del mercado.

NÓMINA: Un registro que relaciona los nombres de losempleados durante un periodo dado de pago, los valoresde pago, tiempo trabajado, salarios brutos, deduccionesy cualquier otro valor retenido y el pago neto.

NORMAS DE AUDITORÍA: Constituyen el conjunto de re-glas que deben cumplirse para realizar una auditoría conla calidad y la eficiencia indispensables.

OBJETOS DE TRABAJO: Es todo aquello sobre lo que recaeel trabajo del hombre,

OFERTA: Cantidad de un bien que están dispuestos aofertar voluntariamente a un precio dado los oferentes,lo cual depende de: costo de producción, capacidad pro-ductiva instalada y nivel de precios.

OFERTA AGREGADA (OA): Se refiere al volumen de pro-ducción que fabricarán y venderán las empresas y uni-dades, dados los precios vigentes, la capacidad productivainstalada y los costos.

OFERTA EN SALUD: Se refiere al consumo de servicios desalud, medio ambiente, educación, factores socioeco-nómicos, etc., que permite dar respuesta a la demandaen salud; constituyen insumos o medios para llegar alfin, recobrar la salud quebrantada.

ORGANISMOS GLOBALES: Son organismos rectores de de-terminados aspectos por disposición del Estado y cuyas

337

decisiones al respecto, son de obligatorio cumplimientopor todos los otros organismos estatales. Ejemplo: Mi-nisterio de Economía y Planificación, Ministerio de Fi-nanzas y Precios, etc.

ORGANISMOS RAMALES: Son los que por autorización ex-presa del Estado, rigen la política a seguir por todas lasempresas y unidades presupuestadas que le están su-bordinadas, como ejemplo podemos citar: Ministerio dela Agricultura, Ministerio de Cultura, Ministerio deSalud Pública, etc. Estos organismos ramales están obli-gados a cumplir las disposiciones, que se emiten por losorganismos globales, pero están autorizados a adecuarlasa las características de las empresas y unidades presu-puestadas de la rama que es rectora y además, dicta suspropias políticas y disposiciones interiores.

OTC (OVER THE COUNTER): Es un mercado bursátil pa-ralelo al desarrollado en La Bolsa de Valores de Colom-bia, que permite transar títulos o valores y que no cumplelos requisitos legalmente establecidos.

PAGARÉ: Forma de activo intangible que da derecho pa-trimonial, consistente en la obligación de dar una sumadeterminada de dinero, o una cantidad determinable deéste, conforme a los sistemas de actualización o reajustede capital legalmente admitido.

PAPEL MONEDA: Dinero representativo, es un documen-to que ampara una promesa legal de pago en un metalprecioso por la cantidad especificada en dicho documento.

PARIDAD MONETARIA: Correlación entre las unidades mo-netarias de distintos países por la cantidad de oro o pla-ta pura, que contienen las monedas confrontadas(paridad monetaria), o por el contenido de oro, oficial-mente establecido, en la unidad monetaria nacional (pa-ridad oro).

PASIVO: En contabilidad abarca todas las fuentes delos medios recibidos con expresión de su destino. Se in-cluyen tanto las obligaciones con los proveedores de

338

productos y servicios, con los obreros y empleados porlos salarios devengados y no pagados, con los bancos porlos préstamos otorgados, como los que surgen por las in-versiones efectuadas por la empresa, así como la ganan-cia o ingreso neto generado por la propia entidad.

PATENTE: Derecho exclusivo concedido a un inventorpara controlar el uso de un invento durante un periodode años dado.

PATRIMONIO: El exceso de los activos sobre los pasivos.El valor de la inversión neta del propietario en una em-presa más las utilidades provenientes de operacionesexitosas que se han retenido

PATRIMONIO PÚBLICO: El conjunto de bienes, derechos yobligaciones cuya titularidad pertenece al Estado.

PATRÓN DE PRECIOS: Determinado peso de un metal (oroo plata) adoptado en un país como unidad monetaria.Actualmente la unidad monetaria se ha fijado definiti-vamente en el oro.

PATRÓN DÓLAR: Tipo de cambio fijo extremo, similar alpatrón oro, donde prácticamente se elimina la políticamonetaria, ya que la cantidad de dinero depende en unaproporción fija de la cantidad de dólares que exista en laeconomía.

PATRÓN ORO: En el sentido económico, sistema moneta-rio bajo el cual el papel de equivalente general lo desem-peña el oro; en el sentido jurídico, forma de organizaciónde la circulación monetaria establecida por la ley, en lacual se hallan en circulación monedas de oro (patrónmoneda oro), se mantiene, bajo determinada circunstan-cia, el cambio libre de los billetes de banco por lingotesde oro (patrón lingote oro) o se efectúa el canje de losbilletes de banco por divisas extranjeras, convertibles, asu vez, en oro.

PLANEACIÓN: La formulación de objetivos por la gerenciade la organización, como también de sus programas deoperación para el logro de las metas de la administración.

339

PLENO EMPLEO: Se denomina así cuando una nación seencuentra en la tasa natural de desempleo, o sea, no sig-nifica que el ciento por ciento de sus ciudadanos aptospara el trabajo, lo estén realizando en cada momento,sino cuando está en correspondencia con la capacidadpotencial de producción y servicios instalada en el país.

PLUS PRODUCTO: Es el excedente de valor que crea lafuerza de trabajo por encima de su valor. Matemática-mente sería la diferencia entre el valor total de lo produ-cido y los costos de producción. El plus producto esdeterminante para el desarrollo social.

PLUSVALÍA: Es la forma socioeconómica que adopta elplus producto en las condiciones del capitalismo. Es eltrabajo no retribuido al obrero asalariado del cual seapropia gratuitamente el patrono.

POBLACIÓN ECONÓMICAMENTE ACTIVA: Los que están ocu-pados y los desempleados en una sociedad, constituyenla población económicamente activa. Se excluyen de elloslos estudiantes, las amas de casa, los jubilados y las per-sonas demasiado enfermas, así como todos aquellos queno están empleados, pero no han hecho gestiones parabuscar empleo.

POLÍTICA COMERCIAL: Política que tiene instrumentoscomo aranceles, contingentes y otros mecanismos queestimulen las exportaciones netas.

POLÍTICA ECONÓMICA: Conjunto de acciones planificadaspor el gobierno para alcanzar ciertos objetivos en el ám-bito económico, a partir de una estrategia previamenteconcebida. Una nación puede ejercer gran influencia ensus resultados económicos a través de su política econó-mica: mediante el control de gastos, los impuestos, polí-tica de empleo y la modificación de la oferta monetaria,entre otras. Los Lineamientos Económicos y Socialesaprobados en el VI Congreso del P.C.C. van encamina-dos a actualizar el modelo económico cubano según lasnuevas circunstancias nacionales e internacionales.

340

POLÍTICA FISCAL: Componente importante de la políticaeconómica que se refiere, en lo fundamental, al conjuntode acciones propias de las finanzas públicas del gobiernorelacionadas con los gastos y los ingresos públicos. Losinstrumentos principales de la política fiscal, son el con-trol del gasto público, el presupuesto y el Sistema Tribu-tario (impuesto, tasa y contribuciones).

POLÍTICA FISCAL CONTRACTIVA: Es la que hace disminuirla demanda agregada, a fin de generar un exceso de ofertaagregada de bienes, lo que finalmente hará reducir elnivel de ingreso.

POLÍTICA FISCAL EXPANSIVA: Es aquella que se desarro-lla en dos direcciones: Aumentar el gasto público, paraaumentar la producción y reducir el paro y bajar los im-puestos, para aumentar la renta disponible de las perso-nas físicas, lo que provocará un mayor consumo y unamayor inversión de las empresas, en conclusión, un des-plazamiento de la demanda agregada en sentido expan-sivo.

POLÍTICA FISCAL RESTRICTIVA: Es aquella dirigida a re-ducir el gasto público, para bajar la producción o subirlos impuestos, para que la gente no gaste tanto y lasempresas puedan invertir menos, así la demanda agre-gada se desplaza hacia la izquierda.

POLÍTICA MONETARIA: Política del Banco Central en sufunción de controlar el dinero, los tipos de interés y lascondiciones crediticias. Sus instrumentos son principal-mente las operaciones del mercado abierto, los requisi-tos de reserva y la tasa de descuento.

PRECIO: Expresión monetaria del valor. En una econo-mía de mercado, su magnitud está determinada por larelación oferta y demanda.

PRECIO AL POR MAYOR: Incluye el costo de producciónmás la ganancia fabril. Es el precio al cual la industriale vende al comercio.

341

PRECIO AL POR MENOR: Incluye el costo de producciónmás la ganancia fabril más los gastos de circulación yalmacenamiento y la ganancia del comercio. Es el precioal que obtiene el producto el consumidor final.

PRECIO CONSTANTE: Precio del que se han eliminado losefectos de la inflación, precio que se ha deflactado a tér-minos reales mediante índices de precios apropiados,basados en los precios que prevalecían en determinadafecha y en los aumentos de precios desde ese momento.

PRECIO CORRIENTE: Precios que incluyen efectos de lainflación y deflación. Es el precio que efectivamente seobserva.

PRECIO DE RESERVA: Cantidad máxima que está dispues-to a pagar un cliente por un bien.

PRECIO SOMBRA: Valor monetario que se asigna a unbien, activo, costo o beneficio para el cual no existe unprecio de mercado observable, o bien se supone que elprecio de mercado es un reflejo imperfecto del costo deoportunidad. Es una técnica muy utilizada en evalua-ción económica, por ejemplo para valorar el trabajo deun voluntario no retribuido, se puede tomar el salarioque recibiría un trabajador que tuviese que reemplazaral voluntario.

PRÉSTAMO: Crédito o cantidad de dinero que se entregapor un determinado tiempo y que debe reembolsarse juntocon unos intereses convenidos.

PRESUPUESTO: Es la expresión cuantitativa de los obje-tivos de la gerencia y un medio de control del avancehacia esos objetivos. Lo integran la planificación de losingresos y egresos de una entidad en un periodo de tiem-po dado, generalmente un año.

PRESUPUESTO AUTORITARIO O TOTALITARIO: Todas y cadauna de las partidas del presupuesto maestro, es deter-minada por la alta administración como un medio de pla-near y controlar las actividades de los niveles medios ybajos de la administración.

342

PRESUPUESTO BASE CERO: Cada actividad es planeada ysu costo total estimado debe ser justificado como si fuerala primera vez que se realiza.

PRESUPUESTO CONTINUO: Es el llamado algunas vecespresupuesto móvil, en él se agrega el mes del año en cur-so, de modo que el presupuesto de 12 meses esté siempredisponible.

PRESUPUESTO DE GASTO: Constituye el límite total au-torizado para ejecutar gastos en un ejercicio fiscal.

PRESUPUESTO DE OPERACIÓN: Es el plan de operaciones acorto plazo, comúnmente a un año, por trimestres o me-ses, o solo del primer trimestre por meses, de ingresosesperados, costos y utilidades.

PRESUPUESTOS ESTÁTICOS: Una forma de planeación quemuestra anticipadamente los costos en un solo nivel deactividad.

PRESUPUESTO FLEXIBLE: Una forma de presupuesto quemuestra anticipadamente los costos a diferentes nivelesde actividad.

PRESUPUESTO MAESTRO: Es el resumen de los objetivosde todas las funciones de una organización, que incluyeventas, producción, distribución y finanzas.

PRIVATIZACIÓN: Proceso por el cual el Estado traspasaal sector privado empresas públicas o funciones que an-tes desempeñaba el sector público.

PROBLEMA ECONÓMICO: Es el problema básico de la eco-nomía. Consiste en ¿cómo emplear recursos escasos paraproducir bienes y servicios suficientes para satisfacer ne-cesidades ilimitadas?

PRODUCCIÓN: Proceso de creación de los bienes necesa-rios para la existencia y desarrollo de la sociedad. Laproducción material constituye la base de la subsisten-cia de la sociedad humana.

PRODUCCIÓN EQUIVALENTE: Es la suma de las unidadesaún en proceso establecidas en término de unidades termi-nadas, más las unidades totales realmente terminadas.

343

PRODUCTIVIDAD DEL TRABAJO: Rendimiento o efectividaddel trabajo específico, se mide por la cantidad de valoresde uso creado en una unidad de tiempo, o por la cuantíade tiempo invertida en una unidad de producto.

PRODUCTO INTERNO BRUTO (PIB): Es el resultado finalde la producción o servicios expresado en valores produ-cidos por las empresas nacionales y extranjeras radica-das en el país durante un periodo dado, generalmenteun año. Se expresa a través de gastos incurridos.

PRODUCTO INTERNO BRUTO PERCÁPITA POR HABITANTE: Va-lor de todos los bienes y servicios producidos en la econo-mía dividido entre toda la población de un país.

PRODUCTO NACIONAL BRUTO (PNB): Es el resultado finalde la producción o servicios expresado en valores produ-cidos por las empresas nacionales independientemen-te del país de ubicación durante un periodo de tiempodado, generalmente un año.

PRODUCTO NACIONAL BRUTO NOMINAL (P.N.B.N.): Esaquel que mide la producción y los servicios del año dadopor los precios de ese año, o sea, donde Pi es el precioactual y Qi es la producción y servicios del año actual.

PRODUCTO NACIONAL BRUTO REAL (P.N.B.R.): Es aquelen que la producción y los servicios del actual año semiden al nivel de los precios de un año tomado comobase, es decir. donde Qi es la producción del año dado yPo es el precio del año tomado como base.

PROPENSIÓN MARGINAL A LA INVERSIÓN: Proporción de losingresos nacionales adicionales destinados a gastos deinversión en una economía.

PROPENSIÓN MARGINAL AL CONSUMO: Proporción que deuna unidad adicional de ingreso, gasta en consumo unafamilia o una nación.

PROPIEDAD: Relaciones entre los individuos relaciona-das con la apropiación de los medios de producción y delos bienes materiales creados por ellos. Según sea la for-ma de propiedad sobre los medios de producción, así será

344

la forma de apropiación de los resultados de la produc-ción.

PRORRATEO DE VARIACIONES: Asignación de las variacio-nes a las cuentas específicas afectadas.

PROYECTO VIABLE: Es aquel que se desarrolla bajo unosparámetros técnicos razonables, cuyos ingresos permi-ten cubrir los costos operativos y el servicio de la deuda(capital e intereses) dejando un margen de rentabilidadpositivo (utilidad) y que cumple las disposiciones am-bientales vigentes.

PUNTO DE EQUILIBRIO: Es aquel nivel de la producciónpara el cual los costos totales de producción y ventas,son iguales a los ingresos totales por ventas. Es el puntodonde la entidad ni pierde ni gana, sólo asegura sus cos-tos.

RAZÓN DE MARGEN DE CONTRIBUCIÓN: Margen de contribu-ción por unidad como un porcentaje del precio de venta.

RECESIÓN: En macroeconomía es la disminución de laactividad económica de un país o región medida a travésde una bajada de la tasa anual del Producto Interno BrutoReal, durante un periodo suficientemente largo.

RECTA PRESUPUESTARIA: Todas las combinaciones de bie-nes que pueden comprarse con la renta de una persona.

RECURSOS HUMANOS: Conjunto de personas de una enti-dad económica, productiva o social.

REDIMENSIONAMIENTO: Reorganización de los flujos deproducción y servicios, precisando la actividad allí don-de económicamente se justifique; adecuación de las ca-pacidades de la entidad productiva o de servicios enconcordancia con los recursos disponibles y previsibles,incluido el estudio de eficiencia adecuado.

REGULACIÓN: Consiste en determinar reglas de com-portamiento. Es la normatividad que enmarca el desem-peño del sistema financiero: leyes, decretos, estatutoorgánico del sistema financiero, etc.

345

RENDIMIENTO INDUSTRIAL: Volumen de producción finalobtenido por la cantidad de materia prima utilizada.Ejemplo, cantidad de azúcar por cantidad de caña moli-da, o cantidad de Níquel por tonelada de mineral en ge-neral procesada.

RENTA: Flujo de salario, intereses u otros ingresos querecibe un individuo, colectivo, región o nación. Ejemplo:renta disponible, renta económica, renta de los propieta-rios, renta del suelo, renta nacional, etc.

RENTA NACIONAL (TAMBIÉN DENOMINADO INGRESO NACIO-NAL): Es una magnitud económica, que está compuestapor todos los ingresos que reciben todos los factores pro-ductivos nacionales durante un cierto año, descontandotodos los bienes y servicios intermedios que se han utili-zado para producirlos. Es una herramienta valiosa paraanalizar los resultados del proceso económico, que con-cretamente mide la cantidad de bienes y servicios de losque se han dispuesto en el país durante cierto año.

RENTABILIDAD: Es la medida de la utilidad proporciona-da por un título en relación con el capital invertido en suadquisición.

RENTABILIDAD DE LA PRODUCCIÓN: Indicador real que ca-racteriza la relación de la ganancia con uno u otro factorde la producción. Es un indicador generalizado que per-mite valorar económica y argumentadamente la calidaddel trabajo de la empresa.

RESERVAS MONETARIAS INTERNACIONALES: Estas reservascorresponden a la tenencia de activos financieros de alcan-ce internacional en poder del Banco Central. Las reservasestán constituidas básicamente por Oro monetario, Di-visas: billetes de países con monedas fuertes y converti-bles a nivel internacional, como el dólar, el yen, etc.,Depósitos de bancos del país en bancos de primera clasedel extranjero, Derechos especiales de giro, Posición netadel país en el Fondo Monetario Internacional, Valoresde gobiernos extranjeros e instituciones financieras mul-tinacionales de alta liquidez y solvencia.

346

RESULTADO PRESUPUESTARIO: Es el déficit o superávit fis-cal considerando el gasto en intereses y la amortizaciónde la deuda. Este resultado determina la necesidad definanciamiento.

RESULTADO PRIMARIO: Es el déficit o superávit fiscal sinconsiderar el gasto en intereses ni pago de amortizacio-nes de la deuda.

RIESGO: Es el estado de exposición a un daño o peligro,como por ejemplo el estado de iliquidez que tiene un bancoy que compromete a sus ahorradores a la pérdida de susdepósitos.

SALARIO BRUTO: El valor total ganado por un empleadoantes de las deducciones y cualquier otro valor retenidoo deducción voluntaria.

SALARIO EN SOCIALISMO: Expresión monetaria de la par-te fundamental del producto necesario que se crea en lasempresas y se destina al consumo individual de los tra-bajadores, con arreglo a la cantidad y calidad del trabajoque estos invierten en la producción social.

SALARIO NOMINAL: Salario que recibe el trabajador endinero

SALARIO REAL: Conjunto de medios de subsistencia yservicios que puede obtener el trabajador con su salarionominal, más el consumo de servicio gratuito que recibepor parte del Estado.

SALDO CRÉDITO O ACREEDOR: El saldo de una cuenta enla cual el valor total de los créditos excede al valor totalde los débitos.

SALDO DÉBITO O DEUDOR: El saldo de una cuenta en lacual el valor total de los débitos excede el valor total delos créditos.

SERVICIO DE LA DEUDA: Pago de la cuantía que se debepagar según plazo fijado por el crédito, más los interesesdel periodo.

SISTEMA DE INVENTARIO PERIÓDICO: Es un sistema en elcual es necesario un conteo físico de los artículos disponibles,

347

con el fin de calcular el inventario final de los materialesy el costo de los materiales usados.

SISTEMA DE INVENTARIO PERPETUO: Es un registro conti-nuo de adiciones y deducciones del inventario. Tanto elcosto de los materiales usados, como el inventario finalde materiales, se determinan directamente.

SISTEMA FINANCIERO: Conjunto de demandantes y oferen-tes de recursos financieros y el conjunto de institucionesque se encuentran entre éstos, las cuales garantizan aesos oferentes una rentabilidad y a los demandantes lafinanciación que requieren.

SUBPRODUCTOS: Producto de valor de venta limitado, ma-nufacturado simultáneamente con un producto de ma-yor valor, conocido como producto principal.

SUPERÁVIT: Anglicismo utilizado en español para defi-nir que la economía de una empresa o de un país tienemás ingresos que egresos.

TARJETA CRÉDITO: Tarjeta de plástico que identifica albeneficiario de una línea de crédito y que puede hacercompras hasta cierto límite.

TARJETA DÉBITO: Tarjeta de plástico que le permite a uncliente retirar fondos, solicitar saldos, efectuar pagos, etc.,por medios electrónicos, ya sea de sus propios depósitos ode de una línea de crédito establecida de antemano.

TASA DE ACUMULACIÓN: Relación porcentual entre el fon-do de acumulación y el total de la renta nacional.

TASA DE AMORTIZACIÓN: Relación porcentual entre lasuma anual de descuento de amortización y el valor me-dio anual de los fondos fijos de producción.

TASA DE DESCUENTO: tasa utilizada para comparar elvalor de un dólar recibido en el futuro con un dólar reci-bido hoy.

TASA INTERNA DE RETORNO O TASA INTERNA DE RENDIMIEN-TO (TIR): Está definida como el promedio geométrico delos rendimientos futuros esperados de dicha inversión, y

348

que implica por cierto el supuesto de una oportunidadpara «reinvertir». En términos simples en tanto, diver-sos autores la conceptualizan como la tasa de interés (ola tasa de descuento) con la cual el valor actual neto ovalor presente neto (VAN o VPN) es igual a cero. El VANo VPN es calculado a partir del flujo de caja anual, tras-ladando todas las cantidades futuras al presente. Es unindicador de la rentabilidad de un proyecto: a mayor TIR,mayor rentabilidad.

TASA NATURAL DE DESEMPLEO: Es la tasa en relación conla capacidad productiva y de servicios potencial instala-da en una nación. Puede ser mayor, menor e igual quela tasa real. Cuando es mayor genera inflación, cuandoes menor se produce una subutilización de la capacidadinstalada con la correspondiente caída del Producto Inter-no Bruto y cuando son iguales, se habla de pleno empleo.

TASA REAL DE DESEMPLEO: Es la tasa que se obtiene aldividir el total de desempleados entre la población eco-nómicamente activa expresada en por ciento en una na-ción para un momento dado.

TÉRMINOS DE INTERCAMBIO: También denominado Rela-ción real de intercambio (en inglés terms of trade, TOT),es un término utilizado en economía y comercio interna-cional, para medir la evolución relativa de los precios delas exportaciones y de las importaciones de un país, ypuede expresar asimismo la evolución del precio de losproductos exportados de los países, calculado según elvalor de los productos que importa, a lo largo de un pe-riodo, para saber si existen aumentos o disminuciones.Se habla de «deterioro de los términos de intercambio»cuando el precio de los productos exportados tiende a dis-minuir, comparado con el de los productos importados.

TIEMPO DE TRABAJO SOCIALMENTE NECESARIO: Es aquel quereconoce la sociedad, en las condiciones medias de in-tensidad del trabajo y el nivel de la ciencia y la técnica

349

imperante. Es la base para determinar la magnitud delvalor de un producto.

TRABAJO: Actividad consciente del hombre encaminadoa un fin.

TRABAJO PRETÉRITO O TRABAJO MUERTO: Se denomina asíal trabajo contenido en los medios de producción, mate-rias primas y materiales que en el proceso de producciónse transfieren al producto creado, no incrementa el valorni crea valor agregado.

TRABAJO VIVO O PRESENTE: Se denomina así al trabajoque transforma las materias primas y materiales en pro-ductos terminados, crea nuevos valores o valor agregado.

TRANSACCIÓN: Operación administrativa, económica ycomercial que implica un proceso de decisión.

USUFRUCTO GRATUITO: Derecho de usar un bien ajeno yaprovecharse de sus frutos y utilidades – sin deteriorarlas –eximido de pago, interés o renta alguna. Ejemplo: LasUBPC han recibido la tierra en usufructo gratuito portiempo indefinido.

UTILIDAD: Nivel de satisfacción que obtiene una perso-na consumiendo un bien o realizando una actividad. Enevaluación económica en salud significa el valor numéri-co de la preferencia de una persona a un estado de saludrespecto a otro.

UTILIDAD MARGINAL: Medida de la satisfacción adicio-nal consumiendo una unidad adicional de un bien.

VALOR: Trabajo materializado en un producto dado, esuna categoría de la producción mercantil, fuera de la cualno tiene sentido.

VALOR ACTUAL NETO: Valor actual descontado de los flu-jos monetarios futuros esperados de una inversión, me-nos el costo de la inversión.

VALOR AGREGADO O VALOR AÑADIDO: En términos econó-micos, el valor agregado es el valor adicional que adquie-ren los bienes y servicios al ser transformados durante

350

el proceso productivo. En otras palabras, el valor econó-mico que un determinado proceso productivo adiciona alya plasmado en las materias primas utilizadas en la pro-ducción.

VALOR DE CAMBIO: Propiedad de un producto (mercan-cía) de poderse intercambiar en determinadas proporcio-nes por otra mercancía, es la forma en que se exteriorizael valor, se expresa en el momento del cambio.

VALOR DE USO SOCIAL: Cualidad que posen los objetosde satisfacer necesidades humanas materiales o espiri-tuales, se expresa en el momento de su consumo.

VARIACIÓN: La diferencia que surge cuando los resulta-dos reales no son iguales a los resultados estándar, debi-do a factores internos o externos.

VARIACIÓN DESFAVORABLE: Resulta cuando los costos rea-les exceden a los costos estándar.

VARIACIÓN EFICIENCIA DE LA MANO DE OBRA DIRECTA: Di-ferencia entre las horas de mano de obra directa real-mente trabajadas y las horas de mano de obra directaestándar permitidas, multiplicadas por la tasa salarialestándar por hora de mano de obra directa.

VARIACIÓN EFICIENCIA DE LOS COSTOS INDIRECTOS DE FA-BRICACIÓN: Diferencia entre las horas de mano de obradirecta realmente trabajadas y las horas de mano de obradirectas estándar permitidas, multiplicada por la tasa deaplicación estándar de los costos indirectos de fabrica-ción variables.

VARIACIÓN EFICIENCIA DE MATERIALES DIRECTOS: Diferen-cia entre la cantidad de materiales directos realmenteutilizada y la cantidad de material directo estándar per-mitida, multiplicada por el precio estándar por unidad.

VARIACIÓN FAVORABLE: Resulta cuando los costos realesson menores que los costos estándar.

VIDA ÚTIL ECONÓMICA: Es el periodo durante el cual seespera que opere la inversión bajo determinado régimen

351

de explotación y de mantenimiento, tomando en consi-deración las perspectivas de desarrollo tecnológico de larama en cuestión. Este periodo deberá ser generalmenteinferior a la vida técnica y supone que en él se alcance laeficiencia económica.

Disminuyen los activos en el concepto de Efectivo enBanco al pagarse la deuda contraída y se elimina la deu-da pendiente del Pasivo en las cuentas por pagar.

353

BIBLIOGRAFÍA

ÁLVAREZ PÉREZ, ADOLFO GERARDO, ANAÍ GARCÍA FARIÑAS YMARIANO BONET GORBEA: “Pautas conceptuales ymetodológicas para explicar los determinantes de losniveles de salud. Caso Cuba”, INHEM, La Habana, 2005.

BOSCH VALDÉS, F.: La medicina tradicional y natural enCuba. [Documento en línea] Disponible en: http://www.ecured.cu/ index.php/medicina_tradicio-nal_y_natural_en_Cuba.

BROCHE CANDÓ, J. M., R. CORTES SALAZAR, L. Y. GARCÍAHERNÁNDEZ: La medicina tradicional y natural: un desa-fío para las ciencias y la sociedad moderna, Código ISPNde la Publicación: EKEEUAZZKVVKFUDAQH La Ha-bana, mayo, 2008.

CAMARÓS FABIÁN, JOSÉ MA.: “Introducción a las activida-des presupuestadas”, MINSAP.

Consejo de Estado: Decreto -Ley No. 192: “De la Admi-nistración Financiera del Estado”, Gaceta Oficial de laRepública de Cuba, abril, 1999.

Colectivo de autores: Sistema de costos para hospitales.Dirección de control Económico, MINSAP, Habana, 1978.

--------------------------: Manual de costos hospitalarios, Di-rección de Contabilidad, Habana, 1985.

COLLAZO HERRERA, M., FLORES DÍAZ: “Fármacoeconomía.Evaluación de la eficiencia en los tratamientos farma-cológicos”, Rev. Cubana Farm, 34(1):63-9; 2000.

COSME CASULO, J., J. CÁRDENAS RODRÍGUEZ: La Economíade la Salud .Un camino en la búsqueda de la eficiencia,Prensa Latina, capítulo 1, Cuba, 2003.

354

COSME CASULO, J., N. V. ESCOBAR YÉNDEZ, G. FONSECA

RODRÍGUEZ, C. R. VALENZUELA RODRÍGUEZ, J. M. CÁRDENASRODRÍGUEZ, et al.: Economía de la salud. Texto básico,Editorial Oriente, Santiago de Cuba, 2010.

CUESTA SANTOS, ARMANDO: Tecnología de la gestión de re-cursos humanos, 3era. edición corregida, MINSAP, 2008.

DRUMMOND, M., B. J. O’BRIEN, G. L. STODDART, G. W.TORRANCE: Métodos para la evaluación económica de losprogramas de asistencia sanitaria, 3ra. ed., Díaz de San-tos, Madrid, 2006.

DRUMMOND, M.: Métodos para la evaluación económica,Díaz de Santos, Madrid, 1991.

El tratamiento del dolor en Medicina Tradicional China.[Documento en línea] disponible en: <http://www.mtc.es/>. Marzo 2011. [Consultado en agosto 2011].

Evaluación económica de los fármacos, Acceso [16 deabril 2007] disponible en: http://es.wikipedia.org/wiki.

Farmacoeconomía, [Consultado el 20 de Diciembre de2009]. Disponible en: http: //imbiomed.com.

--------------------: acceso [Diciembre de 2009] tomado dehttp: ¡Error! Referencia de hipervínculo no válida.

FERRERA GUTIÉRREZ, R.: Como obtener los costos. Un retopara el CCSM < http://www.monografias.com.>-[Con-sultado Junio 2008].

FRANCO P., JESÚS: Antecedentes de la Economía de laSalud [Consultado el 8 de Enero de 2010].URL disponi-ble en: http: //www.scielosp.org.

GAETE QUEZADA, RICARDO ANDRÉS: “Discursos de gestiónde recursos humanos presentes en las Iniciativas y Nor-mas de responsabilidad social”, Gaceta Laboral, v.16,n.1, Maracaibo, abr., 2010.

--------------------: “La evaluación económica en salud enCuba. Instrumento para la toma de decisiones”, TesisDoctoral, ENSAP, La Habana, 2004.

355

--------------------------: “La Farmacoeconomía en la eficien-cia de la salud pública”, Rev Cubana SaludPública, v.25 n.1 ene.-jun., Ciudad de La Habana, 1999.

GONZÁLEZ DE DIOSA, J., C. OCHOA SANGRADOR: “Fármacosbiotecnológicos,farmacoeconomía y asistencia sanitariabasada en pruebas”, An Pediatr (Barc) 60(3):207-11;2004.

HILL, CHARLES, GARETH JONES: Administración Estratégi-ca. Un enfoque integrado, Mc Graw Hill.

“Historia de la Reflexología y de los masajes reflejos,desde la prehistoria hasta nuestros tiempos”. [Artículoen línea] disponible en:<http://www.naturmedicapro..com/beta/articulos/xxxxxx011101134722SP.htm> [Con-sultado en marzo 2011].

Informe sobre Desarrollo Humano (IDH) 2011 del PNUD,advierte que los riesgos medioambientales amenazancon revertir el progreso (Pub. 16 de Diciembre /2 0 1 1 « h t t p : / / e s . w i k i p e d i a . o r g / w /index.php?title=Anexo:Países_por_índice_de_desarrollo_-humano&oldid=61203223»

LÓPEZ MIRANDA, S. G.; ORTIZ BLANCO, S. B.: FODA. EnPLAN DE ACCIÓN. [Documento en línea]. Disponibleen: http://www.monografias.com/trabajos72/plan-accion/image019. jpg&imgrefurl [Consultado Marzo 2013].

MARSHALL, D., P. DOUGLAS, M. F. DRUMMOND, et al.:“Guidelines for conducting pharmaceutical budgetimpact analyses for submission to public drug plans inCanada”, Pharmacoeconomics, 26(6):477-496, 2008.

MARTÍNEZ, J.: “La evaluación de tecnologías sanitarias:garantía de calidad y eficiencia del SNS”, Rev. Esp EconSalud 5(6):312-13, 2006.

Medicina China Tradicional. [Artículo en línea] disponi-ble en: <http://www.es.wikipedia.org/wiki/medici-na_china_tradicional> [Consultado en Marzo 2011].

Ministerio de Finanzas y Precios: Resolución No. 222/05: “Sobre la metodología de confección del Ateproyecto

356

de Presupuesto”, Gaceta Oficial de la República deCuba, abril 1999.

NIESSEN, L. W.; E. GRIJSEELS, M. KOOPMANSCHAP, F. RUTTEN:“Economic analysis for clinical practice the case of 31national consensus guidelines in the Netherlands”, JEvaluation Clinil Prac, 13:68-78, 2007.

Normas Cubanas, NC 3000, 30001 y 3002 Sistema deGestión Integrada de Capital Humano, 2007.

PCC: Lineamientos de la política económica y social delpartido y la Revolución aprobada en el VI Congreso delPCC,18 de abril del 2011.

PCC. CTE. CENTRAL: “Plataforma Programática del PCC.Resolución Económica. Presentada en el V Congreso delPCC”, Editora Política, C. Habana,1997.

PÉREZ PEÑA: “Eficiencia en el uso de los medicamentos”,Rev. Cubana Farm., v.37, n.1, ene.-abr., Ciudad de laHabana, 2003.

PIMENTEL VILLALAZ, P., M.B.A.: PLANIFICACIÓN ESTRA-TÉGICA. INTRODUCCIÓN AL CONCEPTO DE PLA-NIFICACIÓN ESTRATÉGICA. [Documento en línea].Disponible en: http://biblioteca.idict.villaclara.cu/UserFiles/File/CI%20Sistema%20de%20Gestion/20.doc[Consultado Marzo 2013].

Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo(2011). Informe sobre Desarrollo Humano 2011.Sostenibilidad y equidad: Un mejor futuro para todos,Nueva York: Ediciones Mundi-Prensa. ISBN 978-84-8 4 7 6 - 5 0 9 - 7 . h t t p : / / h d r . u n d p . o r g / e n / m e d i a /HDR_2011_ES_Complete.pdf

Resolución No. 60 de marzo de 2011 de la ContraloríaGeneral de la República que establece las “Normas delsistema de control interno en el país”.

RESTREPO ZEA, J. H.: Introducción a la Economía de laSalud, Centro de Investigaciones y consultorías,Medellín, Colombia, 2008.

357

RODRÍGUEZ LUIS, J.: Sistema de control de gestión. ENPLANIFICACIÓN ESTRATÉGICA EN ORGANIZA-CIONES ESTRATÉGICAS. [Documento en línea]. Dis-ponible en: http://www.monografías.com/trabajos75/planificación-estrategica-organizaciones-estrategicas/p l a n i f i c a c i ó n - e s t r a t e g i c a - o r g a n i z a c i o n e s -estrategicas2.shtml#ixzz2LG87anrb [Consultado Fe-brero 2013]

RODRÍGUEZ CHIRINO, M. W., M. ARRIETA GALLARDO, C.CISNEROS DOMÍNGUEZ: “Análisis de costo efectividad dela apendicetomía, mediante la técnica quirúrgica tradi-cional y la cirugía videoendoscópica”, en Maestría deEconomía de la Salud: Resultado de investigaciones,Escuela Nacional Salud Pública, Ciudad de la Habana,2006.

SALAZAR, L., S. JACKSON, A. SHIELL, M. RICE: Guía de Eva-luación Económica en Promoción de Salud, Washing-ton, D.C., OPS, 2007.

Situación de Salud en las Américas Indicadores Bási-cos, OPS, 2012.

VELÁZQUEZ ZALDÍVAR, REYNALDO: “Modelos contemporáneosde gestión de recursos humanos”. Universidad deHolguín “Oscar Lucero Moya”, Cuba.

WALEY, T.; HAYCO, A.; BOLAND, A.: Farmacoeconomia, [ver-sión en español] Elsevier, Madrid, España, 2005.

WERNER, M., F. MARTIN, E. SCHUMANN, A. HENNING, M. Rothet al.: Definición de términos en Planificación Estraté-gica [Documento en línea]. Disponible en: http://www.altoren.com/ terminos_plan_estrat.htm. [Consul-tado Marzo 2013]

359

RESEÑA DE LOS AUTORES

Dr. MSC. Carlos Rafael Valenzuela RodríguezEspecialista en I Grado en Epidemiología y II Grado enOrganización y Administración de Salud. Profesor auxi-liar de la Cátedra de Economía de la Salud de la Univer-sidad de Ciencias Médicas de Santiago de Cuba. Sedesempeñó como director del Sectorial de Salud del Mu-nicipio Santiago de Cuba durante doce años. Actualmentees Jefe de la Cátedra de Economía de la Salud.Ha parti-cipado en diferentes eventos nacionales e internaciona-les y tutorado tesis de residentes en Venezuela.

MSc. Jorge Cosme CasuloLicenciado en Economía, Universidad de Oriente, Profe-sor Auxiliar adjunto de la Facultad de Economía de laUniversidad de Oriente. Profesor Asistente del Insti-tuto Superior de Ciencias Médicas de Santiago de Cuba.Máster en Economía de la Salud. Ha impartido y recibidoveintiún cursos de postgrado nacionales y nueve inter-nacionales, en cinco países. Ha participado en nueve in-vestigaciones y presentado siete trabajos en eventoscientíficos nacionales y en cinco internacionales, cuentacon seis publicaciones. Ha tutorado y/o asesorado cincotrabajos de terminación de especialidades; ha sido miem-bro de tribunales, para evaluar trabajos de terminaciónde pre y postgrado.

Dra. C. Nilia Victoria Escobar YéndezDoctora en Medicina en 1975. Especialista de II Grado yProfesora Titular de Medicina Interna del InstitutoSuperior de Ciencias Médicas de Santiago de Cuba, máster

360

en Economía de la Salud. Ha recibido setenta y dos acti-vidades de superación profesional y ha impartido cua-renta y tres. Tiene diecinueve publicaciones, diez de ellasen los últimos cinco años y cuatro relacionadas con Eco-nomía de la Salud. Colaboradora de dos libros de texto.Ha participado en ciento cincuenta y un eventos científi-cos (nacionales e internacionales). Ha tutorado o aseso-rado treinta y ocho trabajos de terminación de residenciao maestría.

Dra. MSc. Ana María Gálvez GonzálezLicenciada en Economía. Máster en Estadística. Coordi-nadora de la Maestría en Economía de la Salud en laEscuela Nacional de Salud Pública. Ha recibido varioscursos nacionales e internacionales sobre Economía dela Salud, Doctora en Ciencias en esta disciplina en laUniversidad de Barcelona. Tiene varias publicacionessobre el tema y ha tomado parte en investigaciones conparticipación internacional, así como en eventos na-cionales e internacionales con trabajos científicos.

MSc. Justo Manuel Cárdenas RodríguezMáster en Ciencias Económicas y en Relaciones Inter-nacionales. Administrador de la Representación de OPS/OMS en Cuba. Punto Focal para Economía de la Salud.Ha participado en los cursos: Economía de la Salud -CIESS 1999 e Investigación y toma de decisiones - CIESS2000, México. Cuentas Nacionales - Brasilia, 2001. Tie-ne varias publicaciones: “Conceptos, retos, estrategiasde la Economía de la Salud”, La eficiencia en la AtenciónPrimaria de Salud, Alcance y aplicación de la Economíade la Salud y Texto Básico, Economía de la Salud, (tresediciones).

361

MSc. Gumersindo Fonseca RodríguezLicenciado en Economía, Máster en Economía de la Sa-lud. Diplomado en Diagnóstico, Prevención y Control deVIH/SIDA, Instituto Nacional de Salud de Cuernavaca,México. Profesor Asistente en la Cátedra de Economíade la Salud. Ha recibido cursos nacionales e internacio-nales sobre diversas temáticas y en particular de Econo-mía de la Salud. Ha impartido varios cursos de postgrado,entre ellos dos internacionales. Se desempeñó comovicerrector Económico del Instituto Superior de CienciasMédicas.

MSc. Denys Luque BorjasLicenciado en Economía. Máster en Economía de la Sa-lud. Ha participado en catorce cursos nacionales, entreellos, postgrados de Contabilidad y Costo, Auditoría,Técnicas de Evaluación Económica; así como cursos in-ternacionales: Evaluación Económica y Cuentas Nacio-nales en Salud. Ha presentado trabajos en eventoscientíficos nacionales e internacionales (Simposio deEconomía de la Salud y Talleres Nacionales de Evalua-ción Económica). Ha publicado Metodología de Sistemade Costos para Banco de Sangre y en el Boletín Científicode Economía de la Salud.

Dra. MSc. Elena Luque BorjasDoctora en Medicina. Especialista de I Grado en Aneste-siología. Máster en Economía de la Salud. Ha recibidoquince cursos nacionales, entre ellos, Estadística Des-criptiva, Introducción a la computación, Introducción ala Economía de la Salud y Evaluación Económica; asícomo en un curso internacional de Evaluación Económi-ca. Ha presentado trabajos en eventos científicos nacio-nales e internacionales (Simposio de Economía de laSalud y Congreso Latinoamericano de CEC). Tiene pu-blicado Optimización del Presupuesto de gastos de la pro-vincia Santiago y su impacto en la mortalidad.

362

Dra. MSc. Mirta Rodríguez ChirinoEspecialista de I Grado en Fisiología Normal y Patolo-gía. Profesora Auxiliar de dicha especialidad. Máster enEconomía de la Salud. Se desempeña como VicerrectoraDocente de la Universidad de Ciencias Médicas de San-tiago de Cuba. Tiene varias publicaciones, y ha formadoparte de investigaciones y participado en eventos con lapresentación de trabajos científicos sobre esta temática.

MSc. Marcia de la Caridad Proenza SegaresLicenciada en Contabilidad y Finanzas en la Universi-dad de Oriente. Máster en Economía de la Salud. Profe-sora Instructora de la Facultad de Tecnología de la Saludy la Cátedra de Economía. Se desempeña como Vicerrec-tora Económica de la Universidad de Ciencias Médicasde Santiago de Cuba.

MSc. Liliana Leyva RosalesLicenciada en Contabilidad y Finanzas. Diplomada enEconomía de la Salud, Máster en Economía de la Salud,Profesora Instructora de la Facultad de Tecnología de laSalud en Administración y Economía. Miembro de laCátedra de Economía de la Salud. Actualmente se des-empeña como Secretaria General de la Universidad deCiencias Médicas de Santiago de Cuba.

MSc. María Victoria Perrand RobertProfesora Asistente. Máster en Economía de la Salud,graduada en Ciencias Farmacéuticas. Ha trabajado vein-te años en el Hospital Oncológico de Santiago de Cuba ydos años en el Hospital de Zimbabwe. Ha realizado diezestudios de postgrado nacionales e internacionales.

Dra. MSc. Felipa Nerys López VeranesDoctora en Medicina. Especialista de I Grado en Medici-na Interna y Especialista de II Grado en Medicina In-

363

tensiva y Emergencias. Profesora Instructora de Medi-cina Intensiva y Emergencias de la Universidad Médicade Santiago de Cuba. Máster en Urgencias Médicas enAPS y en Economía de la Salud. Coordinadora Provin-cial de la maestría de Urgencias Médicas. Ha presen-tado trabajos en eventos científicos nacionales einternacionales. Tiene artículos publicados en Economíade la Salud. Actualmente es miembro de la cátedra deEconomía de la Salud.

Dra. Maritza Santana FormezaEspecialista en Administración de la Salud, ProfesoraAsistente. Jefa del Departamento de Política de Salud,Dirección Provincial de Salud. Ha participado en varioseventos científicos.

Dr. José Rafael Labori RuizDoctor en Medicina. Especialista en Medicina FamiliarI Grado. Máster en Atención Primaria de Salud. Diplo-mado de Dirección en salud en Educación Médica Supe-rior. Especialista de II Grado en MGI. Diplomado enEconomía de la Salud. Profesor Auxiliar. Investigadoragregado. Profesor de la Cátedra de Economía de la Sa-lud. Coordinador y miembro del claustro de profesoresde la Maestría de Salud Pública. Ha recibido más de 30cursos de superación profesional. Ha participado en lasjornadas científicas a nivel provincial, territorial y va-rios eventos internacionales. Fue miembro del punto focalOPS/OMS/MINSAP en el territorio oriental.

Miembro de Tribunal estatal nacional de 6to. año dela carrera de Medicina y de la Especialidad de MGI. Ta-ller internacional ¿Cuál es el Médico necesario para lapuerta de entrada al sistema público de salud? Univer-sidad de Valencia, Venezuela. Taller sobre colaboraciónínter países, Cuba-República Dominicana (OPS/MINSAP). Impartió curso internacional en Venezuelaen Atención Primaria de Salud, Convenio VEN/002/98.

364

Participó en el 1er. Encuentro Internacional “Américasin Barreras” en el Ecuador. II taller nacional Virtual deISSS, La Habana; Asesoramiento de investigaciones enlas tres sedes médicas cubanas en el Ecuador. Presiden-te de tribunal del primer encuentro internacional “Amé-rica sin Barreras en la República del Ecuador 2010.Miembro institucional. Comisión expertos. Premio anualde la Salud 2008-2010. Participó en el II y III EventoEcosalud de la UCM SC. Más de quince publicaciones enrevistas nacionales e internacionales.

MSc. Isabel Montoya SánchezLicenciada en Economía. Directora de Recursos Huma-nos de la Universidad de Ciencias Médicas de Santiagode Cuba. Profesora asistente en las diferentes faculta-des y en postgrado. Es Máster en Economía de la Salud,su trabajo obtuvo el premio anual de la salud. Ha parti-cipado en eventos nacionales e internacionales, y en va-rios tribunales para la evaluación de trabajos cientificos.

Economia de la salud - elmayorportaldegerencia.comPD] Libros - Economi… · conocimientos...

Documents

Transcript of Economia de la salud - elmayorportaldegerencia.comPD] Libros - Economi… · conocimientos...