Ecografía intervencionista en patología dolorosa del raquis ver larga

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Ecografía intervencionista en patología dolorosa del

raquisDr. Francisco Manuel Martín del Rosario

Complejo Hospitalario Insular Materno Infantil del Gran Canaria


Índice• Introducción• Generalidades del

tratamiento ecoguiado del dolor de espalda

• Tratamiento ecoguiado del dolor miofascial (piramidales, psoas, escalenos, ECM, esplenios,...)

• Tratamiento coadyuvante al ecoguiado: Bloqueos facetarios (cervicales, lumbares), epidural.


Introducción

• Los pacientes con dolor de espalda son los más frecuentes en las consultas de rehabilitación.

• Cada vez se nos exige ser más resolutivos en nuestras actuaciones, también en el dolor de espalda.

• Por ello, el tratamiento multimodal del dolor de espalda, y en especial, el abordaje intervencionista tendrán cada vez más protagonismo en nuestras consultas.

• La generalización de la ecografía musculoesquelética ha puesto al alcance de los rehabilitadores técnicas antes restringidas a unidades específicas.

Localización del dolor n %

Columna 655 57,8

Miembros superiores 587 51,8

Hombro 301 26,5

Codo 110 9,7

Muñeca 273 24,1

Todo el miembro 64 5,6

Miembros inferiores 670 59,1

EPIDOR (SER 2003)


«No tengo nada más que ofrecer que sangre, esfuerzo, lágrimas y sudor».

Discurso de Sir Winston Churchill a la Cámara de los Comunes. 13 de mayo de 1940

La crisis económica ha llegado al sistema sanitario

El paciente

El sistema sanitario

La sociedad

Más eficienciaMenos gasto

Menos demora en la asistencia

Menos tiempo en incapacidad

temporalMejor asistencia a

enfermedades crónicas

Soluciones alternativas

La dirección

Médico Médico rehabilitadorrehabilitador

Mejor asistencia a población envejecida

Más calidad


Introducción• El uso de infiltraciones ecoguiadas en

la infiltración de puntos gatillo permite:Localizar músculos de difícil acceso por palpaciónAsegurar que la aguja (y el fármaco) lleguen al músculo afecto, y no se quede en otro músculo o en tejido celular subcutánteo.Disminuir el riesgo de posibles complicaciones en la infiltración de músculos complicados (neumotórax, punción intravascular, inyección intraneural, intratecal)Mayor confort del paciente, gracias a la rápida identificación de los músculos a infiltrar y posibilidad de prescindir de las respuestas motoras de la neuroestimulación.Visualizar y documentar la infiltraciónNos proporciona información de los músculos profundos, su ecoestructura y volumen.Permite el uso de agujas ordinarias, con el consiguiente ahorro económico.


Generalidades del tratamiento ecoguiado del dolor de

espalda• Imprescindible conocer la anatomía y sonoanatomía de la columna

vertebral• Es conveniente tener dos tipos de sondas: curva y recta• Tener varios tipos de agujas preparadas y tener previamente cargada la

medicación• Mantener estéril la zona de infiltración• Marcar previamente la piel sobre la estructura tras localizarla por

palpación (especialmente los puntos gatillo), así como las líneas anatómicas de referencia.

• Se puede usar conjuntamente con neuroestimulador para mayor seguridad• Ajustar los parámetros del ecógrafo para conseguir la mayor visualización• Permite medir antes de infiltrar la distancia piel-músculo para seleccionar

la aguja correcta• Usar siempre que se pueda el eje largo• Se puede provocar el movimiento del músculo para asegurar el sitio de

punción• Comprobar la infiltración por la difusión del líquido.


Sonoanatomía columna cervical


Sonoanatomía columna cervical. Cortes transversales


Bloqueo facetario cervical• Indicaciones:

– Diagnóstica– Terapéutica: alivio del dolor

por unas semanas– Como herramienta

predictiva previa valoración de denervación o ablación con radiofrecuencia de la articulación.

• Complicaciones potenciales: – Infección– Punción vascular/nerviosa/

epidural-intradural• Alternativa: Bloqueo del

ramo medial, que no requiere relaciones anatómicas tan precisas


Bloqueo facetario cervical• Marcar en la piel por palpación la

transversa dolorosa. • Empezar con cortes longitudinales

visualizando las espinosas.• Hacer un corte paramedial a nivel de las

facetas que se verán formando una línea hiperecoica discontinuada. La discontinuación corresponde a las articulaciones facetarias.

• Casi siempre se puede usar el eje largo• Otra vía es con cortes longitudinales en la

zona lateral del cuello


Bloqueo facetario cervical


Bloqueo del ramo medial facetario


Bloqueo del ramo medial facetario

• Con el transductor en posición longitudinal transversal se observará una línea hiperecoica de las articulaciones facetarias.

• El ramo medial ocasionalmente se puede ver en el punto más profundo de las articulaciones. /MBC4, MBC5) y pegado al hueso.


Semispinalis capitis


Splenius capitis


Síndrome de la escotadura cervicotoracobraquial.

• Existen cuatro zonas de probable compromiso de las estructuras del opérculo torácico:

– Desfiladero intercostoescalénico

– Canal costoclavicular– Túnel subpectoral– Yunque humeral (durante la

abducción del brazo la art. Humeral entra en contacto con la cabeza humeral)

• El tratamiento con toxina botulínica se ha demostrado eficaz en este síndrome.

• Se infiltran escaleno anterior, pectoral menor y subclavio

Torriani M, Gupta R, Donahue DM. Botulinum toxin injection in neurogenic thoracic outlet syndrome: results and experience using a ultrasound-guided

approach. Skeletal Radiol. 2010 Oct;39(10):973-80.


Escaleno anterior

ASM = Escaleno anterior CA = Arteria carótidaIJV = Vena ygular internaMSM = Escaleno medio SCM = Esternocleidomastoideo


Escaleno anterior• La cercanía de los escalenos a

la arteria carótida, la vena yugular interna y a las ramas del plexo braquial no hace aconsejable la infiltración por palpación o referencias anatómicas


Escaleno anterior. Procedimiento

• Marcar las líneas anatómicas con anterioridad

• Colocar el foco a 2-3 cm. • En la vista transversa (eje

corto): • Visualizar las raíces nerviosas

(hipoecoicas) entre escaleno anterior y media.

• Medialmente se observan la vena yugular y la carótida interna.

• El esternocleidomastoideo se observa con una forma triangular.

• Infiltrar siguiendo el en eje largo. • También es posible infiltrar de

arriba abajo (proximal-distal), siguiendo el eje del escaleno anterior.

1. Escaleno anterior

2. Escaleno medio

3. 3. Tronco superior (C5-C6)

4. Tronco medio (C7)


Escaleno anterior


Proximal DistalInterno Externo


Escaleno anterior

Proximal Distal

• Infiltrar proximal, ya que distal aparecen las ramas del plexo.

• Cuidado con N. frénico (evitar irse hacia delante)


Escaleno anterior y elevador escápula

Anterior Posterior

Músculo elevador de la escápula (MEE). Arterias cervical ascendente (ACA) y cervical transversa (ACT), músculos escaleno anterior (MEA) y

medio (MEM), plexo braquial (PB).


Escaleno anterior


Músculo subclavio


Síndrome de la escotadura cervicotoracobraquial. Músculo

subclavio• Sonda curva o recta horizontal, por debajo

de la clavícula• Tomarla coracoides como referencia en el

lado externo. • Medir los centímetros desde la piel• Infiltrar desde el eje corto• Si compromiso vascular importante


Pectorales mayor y menor• Mejor con ecografía, sobre todo

en el lado izquierdo.• Sonda recta o curva colocada

siguiendo las fibras de la porción superior del pectoral o longitudinal a través del tendón del pectoral mayor por debajo de la coracoides


Pectorales mayor y menorCoracoides


Pectorales mayor y menor

PEC M = Pectoral mayorPEC m = Pectoral menorA = Arteria axilaV = Vena axilarL = Cordón lateralM = Cordón medialP = Cordón posterior


Sonoanatomía columna dorsal



R, neck of the ribTP, transverse

process.


Bloqueo facetario y del ramo medial dorsal


Sonoanatomía columna lumbar. Cortes transversales

A

AB

B C

C


Sonoanatomía vertebral lumbar. Cortes transversales



(L2-L3)



Posterior sagittal paravertebral plane of the PAP at level L4-L5. Transverse processes: green, intertransverse ligament:red, intended needle placement: orange.



(L5-S1, sacro)


Sonoanatomía vertebral lumbar. Cortes longitudinales

El ligamento flavum/dura y el ligamento vertebral común posterior se visualizan en el espacio interlaminar. Este espacio está lateral a

las espinosas y medial a las facetas.

LF/dura = ligamento flavumPBVB = borde posterior del cuerpo vertebralPLL = ligamento longitudinal posterior Las articulaciones facetarias forman una línea hipoecoica curva contínua

Cada transversa proyecta una sombra hipoecoica debajo de del hueso hiperecoico superior. El psoas se ve entre las transversas.



Posterior sagittal paravertebral plane of the transverse processes at level L4-L5 (green).

Posterior sagittal paravertebral plane of the zygapophyseal joints at level L4-L5 (yellow). Note the typical wavy configuration of the respective zygapophyseal joints .


Sonoanatomía vertebral lumbar.

Cortes longitudinales

Posterior sagittal paravertebral plane of the PAP at level L4-L5. Transverse processes: green, intertransverse ligament:red, intended needle placement: orange.


Sonoanatomía vertebral lumbar.

Cortes longitudinales


Sonoanatomía vertebral sacra. Cortes longitudinales

paramediales

LF/dura = ligamento flavumPBVB = borde posterior del cuerpo vertebralPLL = ligamento longitudinal posterior


Sonoanatomía vertebral sacra.


Bloqueo facetario lumbar• Marcar sobre la piel la

faceta dolorosa. • Empezar por un corte

longitudinal a nivel de las espinosas. Luego seguir lateralmente hasta ver las transversas. En el medio de ambas visiones se observará la línea hiperecoica de las facetas.

• Girar transversalmente hasta obtener la visión de la faceta.

• Infiltar de lateral a medial. En tiempo real.


Bloqueo facetario lumbar


Bloqueo del ramo medial facetario lumbar


Sturniolo


Ligamento iliolumbar•El lig. Iliolumbar discurre entre la transversa de L5 y la cresta ilíaca. El ligamento está profundo al músculo erector.•El transductor se coloca sobre la cresta ilíaca longitudinalmente hasta la cresta ilíaca.•Posteriormente se coloca medial y caudalmente de forma oblícua para ver el erector. •El ligamento iliolumbar es una estructura hipoecoica debajo del erector que llega hasta la transversa de L5.•La aguja se dirigirá lateral y hacia cefálico.

a

b

c

dI=iliac crest, ST=subcutaneous tissue, ES=erector spinae muscleIL=iliolumbar ligament, S=sacrum


Bloqueo epidural• Su función es disminuir la inflamación de

la raíz y disminuir irradiación.• La historia natural de la disrrupción discal

(protrusiones o hernias pequeñas) es a la mejoría en 6 meses-puede ser aliviada con 2-3 inyecciones epidurales.

• Indicaciones:– Pacientes con co-morbilidad significativa

para la cirugía.– Dolor residual tras cirugía– Estenosis del canal Espondilolistesis


Bloqueo epidural acceso medial

Corte longitudinal mediala: Espinosab: Dura/ligamento flavumc: Espacio subaracnoideo


Bloqueo epidural. Acceso paramedial

• El acceso paramedial permite ver más elementos anatómicos.

• Marcar en la piel a nivel de la espinosa de L4 (línea que une crestas ilíacas)

• Identificar las estructuras en corte paramedial por debajo de la lámina de L4.

• El punto de acceso suele estar a 1,5-2 cm de la espinosa de L4 a nivel del interespacio

• Aguja en dirección medial y proximal. • Seguiremos el eje largo• Encontraremos una resistencia a nivel

del ligamento flavum.• Se puede hacer en corte transversal

(siguiendo eje corto)



a: Espinosab: Ligamento flavum

c: Espacio epidurald: Duramadre

e: Espacio subaracnoideo


Bloqueo caudal


Coccigodinia• Marcar el punto doloroso en la piel• Poner el transductor longitudinalmente• Se infiltra siguiendo el eje corto• También se puede realizar un bloqueo

caudal.


Infiltración de art. sacroiliacas• Paciente en decúbito prono con almohada

debajo del abdomen.• Sonda curva• Colocar el transductor trasverso sobre la

parte inferior del sacro ( a nivel del hiato sacro) e identificar el ala sacra lateralmente.

• Mover el transductor cefálica y lateralmente. • Entre el borde del ilíaco y el ala sacra está la

art. Sacroiliaca. • Se infiltra la porción inferior de la articulación

de medial a lateral con visión directa.


Psoas

1.Espinosa2.Lámina y faceta3.Transversa4.Ilíaco5.Multífidos y erectores lumbares6.Psoas mayor7.Plexo lumbar (habitualmente no visible)8.Ligamento iliolumbar


Psoas

• El psoas frecuentemente está implicado en el dolor lumbar, especialmente en el Sd. de cirugía de espalda fallida.

• La porción que tiene origen lumbar es el psoas lumbar y el menor pero no el ilíaco.

• Por la vía anterior de cadera no es posible infiltrar sino una porción muy pequeña del psoas lumbar ya que en esta parte es casi todo tendinoso.


Psoas

1 = Cabeza de fémur2= cápsula articular3= Músculo ileopsoas


Psoas

Hacia distal


Psoas• Usar sonda curva a baja

frecuencia (2-5 MHz).• Colocar el foco

profundamente (> 8 cm)• Paciente en decúbito prono

con una almohada bajo el abdomen (mejor) o lateral (mejor para ver contracción de cuádriceps si usamos neuroestimulador).

• Las referencias cambian con la postura (diferente decúbito lateral, prono).

• Marcar referencias óseas en la piel.


Psoas• Se inicia la búsqueda con el

transductor en posición longitudinal en una línea paravertebral a la altura de L3.

• Se realiza un barrido desde las espinosas hasta las transversas

• Identificar las espinosas de L3 y L4 , las facetas y visualizar sus transversas

• Posteriormente girar el transductor hasta una posición transversa .

• Identificar los músculos paraespinales (erector del raquis, cuadrado lumbar, psoas)

• Deberemos obtener una visión transversa del compartimento del psoas sin la visión de las transversas.


Psoas

Medial Lateral

Corte longitudinal: Las facetas se ven como una línea hiperecoica con una sombra hipoecoica (ósea) detrás. PSM: Músculos paraespinales.

Corte longitudinal (más lateral), mostrando las apófisis transveras: Se observa la sombra ósea de las transversas (TP) y el psoas mayor (PSMM) en medio de las transversas.ESM: Músculo erector


Psoas• Posteriormente girar el

transductor hasta una posición transversa .

• Identificar los músculos paraespinales (erector del raquis, cuadrado lumbar, psoas)

• Deberemos obtener una visión transversa del compartimento del psoas sin la visión de las transversas.


Psoas• La flexión del muslo del

paciente hace visible el psoas, que está profundo y lateral a los cuerpos vertebrales.

• Calcular la distancia en centímetros desde la piel hasta el lugar de punción.

• Calcular la distancia desde la piel al peritoneo siendo la máxima distancia a la que podremos hacer penetrar la aguja.

L/F = lamina/faceta PsMM = psoas mayor SP = Espinosa

VB = Cuerpo vertebral

Corte longitudinal: El psoas mayor (PsMM) está aproximadamente a7-8 cm de la piel (línea amarilla). El peritoneo (líneas blancas) se ven más profundamente al psoas.ESM: Músculo erectorTP: Transversa


Psoas• Insertar una aguja espinal o de

neuroestimulador 12-15 cm 22 G con el transductor perpendicular (en eje largo) y de medial a lateral (más segura, ya la dura puede extenderse más allá del foramen y proteger la raíz).

• Es imprescindible dirigirse hacia la parte anterior del psoas para huir del plexo lumbar (L1-L4) que está en 1/3 posterior del psoas, pero siempre sin llegar al peritoneo.

• Se debe hacer la punción bajo visión directa y en tiempo real, aunque debido a la profundidad perderemos muchas veces la visión de la punta de la aguja.

• El lugar de inyección suele estar en un punto caudal 3 cm caudal y 5 cm lateral en una línea perpendicular que pase por la espina ilíaca posterosuperior.

1. Cresta ilíaca

2. Espinosa de L4

3. Espina ilíaca posterosuperior

4-5. Sitios de punción


Psoas


Cuadrado lumbar


Cuadrado lumbar• El procedimiento de localización

sigue los pasos que para el psoas.

• Se debe usar el eje largo y de proximal a distal

• El lugar de punción suele estar 2 cm por encima del punto más alto de la cresta ilíaca posterosuperior (disco L4/L5)


Piramidal


Piramidal• El piramidal es un músculo profundo

y que pasa encima del N. ciático. • En un 10% es bífido, englobando al

ciático en su interior. • Con el paciente el decúbito prono

primero busco el nervio ciático con referencias anatómicas.

• La manera más sencilla de localizar la emergencia del ciático es trazando un triángulo equilátero tomando como referencias la espina ilíaca posterosuperior (EIPS) y el hiato sacro (los dos se pueden palpar bien y se ven con ecografía). El tercer vértice es la emergencia del ciático.

• Otra forma es trazar una línea entre EIPS y trocanter mayor del fémur y otra entre hiato sacro y trocánter mayor. Saliendo de la primera, a la mitad de la misma, si sacamos una vertical, esta hará intersección con la otra línea en el punto de emergencia del ciático.


Piramidal

1. Espina ilíaca posterosuperior

2. Trocánter mayor

3. Hiato sacro

4. Sitio de punción para el bloqueo ciático


Piramidal• Usar sonda curva. Bajar frecuencia < 5

MHz. Ajustar foco a > 8-10 cm• Marcar los puntos gatillo y las líneas de

referencia en la piel. • Localizar cerca del punto de referencia

una sección transversal del Nervio ciático. Suele ser hiperecoico y achatado.

• El piramidal suele tener varios puntos gatillo (alrededor de la escotadura ciática, sobre el ciático y en su 1/3 externo). El principal ( está localizado en la unión de la parte media con la externa si dividimos la recta superior anterior en tres partes.

• Para confirmar la emergencia del ciático en ese punto, si por profundidad (personas obesas con demasiado panículo adiposo) no se puede ver bien con eco, localizar ciático a nivel del hueco poplíteo y seguirlo hacia arriba


Piramidal• La rotación externa de cadera con el paciente en decúbito prono nos revela con

mayor claridad el piramidal.• El doppler color puede mostrar la arteria y vena pudendas (adyacentes a la espina

isquiática y medial al N. ciático) y la arteria glútea inferior (adyacente al ciático)• Podemos obtener una imagen longitudinal del ciático siguiendo una línea oblícua

que pase por el trocánter mayor• Calcular la distancia desde la piel al nervio ciático. Esta será la distancia que no

hay que superar si infiltramos siguiendo el eje corto. • Usando el eje largo se realizará una infiltración de medial a lateral en la zona

adyacente al ciático.• Usando el eje corto, se colocará la sonda justo sobre el ciático, siempre bajo visión

en tiempo real.


Piramidal


“Medicina manual reinterpretada por la

rehabilitación intervencionista gracias a la

ecografía”

Ecografía intervencionista en patología dolorosa del raquis


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