ECOGRAFIA DEL ECOGRAFIA DE TIROIDES LA...

ECOGRAFIA DE

LAS “TIROIDITIS”

PONTEAREAS. 24-25 de Enero de 2014

J. Ignacio Jaén Díaz

ECOGRAFIA DEL

TIROIDES

“INFLAMADO”

ECOGRAFIA DE

LA ENFERMEDAD

TIROIDEA DIFUSA

INSTAURACION BRUSCA

TIROIDITIS CRONICA

AUTOINMUNE/TIROIDITIS

POSTPARTO

GRAVES BASEDOW

TIROIDITIS SUBAGUDA

TPO +

TSI --

TPO –

TSI --

TPO --

TSI +

-ASINTOMATICA

-HIPOTIROIDISMO

-HIPERTIROIDISMO

-SINTOMAS

LOCALES Y

GENERALES

INSTAURACION PROGRESIVA

TIROIDITIS CRONICA AUTOINMUNE/TIROIDITIS POSTPARTO

CARACTERISTICAS ECOGRÁFICAS

-No existen cambios ecográficos específicos para la TCA.

-Lo más significativo es la hipoecogenicidad que incluso puede

preceder al desarrollo de hipotiroidismo y que es debida a la

infiltración linfocitica y a la destrucción folicular severa. DTM X

USC.

-La apariencia ecográfica varía según la severidad de la disrupción

folicular, la infiltración linfocítica, la cronicidad de la enfermedad y

la extensión de tiroides afectado.

-El color (vascularización) es variable, normal o aumentado al

principio pudiendo disminuir en el curso de la enfermedad.

-Existe una fuerte correlación estadística entre el patrón vascular

del tiroides y la VPS ( no el IR) de la ATI (carótida común como

arteria alternativa). (76 GB----25 TCA----17 CN). ¿?


CARACTERISTICAS ECOGRÁFICAS SECUENCIALES “TIPICAS”

1.-Aparicion de zonas hipoecoicas de pequeño tamaño y

localizadas en la mitad superficial de los lóbulos. Estas zonas que

representan focos de tiroiditis, se encuentran vascularizadas y

separadas entre sí por tejido tiroideo normal.

2.-Generalización progresiva de las lesiones descritas, con

confluencia y unión de las mismas, a toda la glándula dando lugar

a ún…

3.-…patrón heteroecoico y seudonodular, a veces con aumento de

tamaño de la glándula y vascularización aumentada en toda ella.

4.-Hipoecogenicidad generalizada.

5.-Fibrosis y atrofia progresiva de la glándula.

CASO CLINICO

Mujer de 26 años de edad, participante, como control, en un estudio de prevalencia de tiroiditis postparto. Su participación consistía en la realización de dos ecografías tiroideas con 10 meses de intervalo. Tras hacerle la primera se solicitaron unas hormonas tiroideas. No tenía antecedentes personales de interés aunque sí antecedentes familiares de “problemas de tiroides” que no supo concretar.


1ªecografia enero 2005

27 Enero 2005

TSH= 3,75 uU/ml (0,5-4,0)

T4= 1,0 ng% (0,8-2.0)

TPO= 89,96 UI/ml (0,0-16)

25 Julio 2005

TSH= 4,41 uU/ml (0,5-4,0)

T4= 1,0 ng% (0,8-2.0)

2ªecografia junio 2006

16 Agosto 2006

TSH= 17,54 uU/ml (0,50-4,0)

T4= 1,0 ng% (0,8-2.0)

TPO= 132,59 UI/ml (0,0-16)


PATRON: TIROIDES “LEOPARDO”.

TSH 4.046

TPOs > 1.000



PATRON HETEROECOICO (PREDOMINIO HIPOECOICO) Y SEUDONODULAR.


PATRON HIPOECOICO/ AUMENTO DE TAMAÑO


PATRON “MICRONODULAR”


EJEMPLOS DE VASCULARIZACIÓN

¿POR QUÉ EXISTE AUMENTO DE VASCULARIZACION?

¿POR QUÉ SE PRODUCE TANTO EN PROCESOS QUE CURSAN

CON HIPOTIROIDISMO (TCA) COMO EN OTROS QUE CURSAN CON

HIPERTIROIDISMO?.

LA VERDADERA CAUSA SE DESCONOCE PERO PARECE ESTAR

RELACIONADO CON LA ESTIMULACION TROFICA DEL TIROIDES

POR LA TSH .

¿PODRIA SER UNA REACCION INFLAMATORIA O ESTAR

MOTIVADA POR LA AUTOINMUNIDAD?.


Comparative Study of Angiogenesis in Thyroid Glands with Graves Disease and Hashimoto´s Thyroiditis. Appl Immunohistochem Mol Morphol 2006;14:203-207.

MVD Mean P. Graves vs

Hashimoto

P. Control vs

Graves

P. Control

vs

Hashimoto

Graves 72.11 0.002 <0.0001 0.031

Hashimoto 40.55

Control 9.86


TSH 3.7

TPOs 188


TSH 10


TIROIDES ATRÓFICO

OTRAS “FORMAS” DE TIROIDITIS CRONICA AUTOINMUNE

FORMA NODULAR (5% de

los nodulos biopsiados)

Bonavita et al.AJR 2009;193:207-213

-69% nódulos sólidos.

-47% hipoecoicos.

-20% calcificaciones.

-5% nódulos coloides.

-36% nódulo solitario.

-45 % asentando sobre un tiroides normal.

EL % DE HIPOTIROIDISMO EN SUJETOS CON TIROIDITIS FOCAL

SOBRE TIROIDES NORMAL ES DEL 10% FRENTE AL 43% DE

HIPOTIROIDISMO EN SUJETOS CON TIROIDITIS FOCAL SOBRE

TIROIDES ALTERADOS

Hashimoto Thyroiditis: Part 1, Sonographic Analysis of the Nodular Form of Hashimoto Thyroiditis

Lauren Anderson, William D. Middleton, Sharlene A. Teefey, Carl C. Reading,Jill E. Langer, Terry Desser, Margaret M. Szabunio, Charles F. Hildebolt,Susan J. Mandel, and John J. Cronan AJR July 2010 195:208-215; doi:10.2214/AJR.09.2459

FORMA NODULAR

“Focal Thyroid inferno” on color Doppler ultrasonography: A specific feature of focal Hashimoto`s thyroiditis.

European Journal of Radiology 81(2012):3319-3325.

FORMA NODULAR

Focal inferno

Hypovascularity Marked internal flow

Marked peripheral flow

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18626870




















“Focal Thyroid inferno” on color Doppler ultrasonography: A specific feature of focal Hashimoto`s thyroiditis.

European Journal of Radiology 81(2012):3319-3325.

FORMA NODULAR





















FORMA NODULAR Varón 47 años en tto. con

tiroxina. Dos PAAF

informadas como:

linfocitos y celulas

Hurttle.

FORMA NODULAR

¿?

-BOCIO MULTINODULAR ?

-TIROIDITIS CRONICA FOCAL (NODULAR)

DIFUSA ?

-O SERÍA UNA ….


FORMA “FIBROTICA”

Radiol Clin N Am 49(2011):301-416

FIBROSIS LINEAL

FIBROSIS CONFLUENTE Y ENGROSADA

FIBROSIS EN “BOLSA DE CANICAS”

PATRON DE MICROCALCIFICACIONES DIFUSAS

LOBULO DERECHO

LOBULO IZQUIERDO

LOBULO DERECHO

LOBULO DERECHO

0.05% de los pacientes

sometidos a ecografía.

61.5% de malignidad.

TIROIDITIS CRONICA AUTOINMUNE Y ADENOPATIAS PARA TRAQUEALES

Paratracheal lymph nodes: a new sonographic

finding in autoimmune thyroiditis.

J Clin Ultrasound. 2008 Sep;36(7):418-21.

Describen la presencia de g.l.

en 184/199 TCA frente a 28/110

controles (p<0,001; S: 93,4%;

E: 74,5% )

A

P

S I
















TIROIDITIS CRONICA AUTOINMUNE Y

ADENOPATIAS PARA TRAQUEALES

CUATRO CARACTERISTICAS:

-REDONDEADAS

-SIN HILIO

-MAS EN EL LADO IZQUIERDO Y….


ADENOPATIAS PARA TRAQUEALES

TIROIDITIS CRONICA AUTOINMUNE Y SIGNO DEL “TRIANGULO HIPOECOICO”

"Hypoechoic triangle": a new sonographic sign or marker of advanced autoimmune thyroiditis.

Solivetti FM, Papini E, Misischi I, Palermo A, Pantano AL, Bizzarri G, Papini L, Guglielmi R.

Thyroid. 2011 Mar;21(3):285-9. Epub 2011 Feb 16.

“The HET sign seems to be specific for overt thyroid failure in patients with AT as it was not

noted in patients with AT not having overt Thyroid failure”.





















ENFERMEDAD TIROIDEA MULTIQUISTICA E HIPOTIROIDISMO NO AUTOINMUNE

Multiple thyroid cysts may be a cause of hypothyroidism in patients with relatively high iodine

intake.

Kubota S, Fujiwara M, Hagiwara H, Tsujimoto N, Takata K, Kudo T, Nishihara E, Ito M, Amino N,

Miyauchi A.

Thyroid. 2010 Feb;20(2):205-8.

“TIROIDES GRUYERE”

“TIROIDES BOB ESPONJA”

PACIENTES CON CUATRO O MAS QUISTES, CON AC NEGATIVOS Y SIN

EVIDENCIAS DE OTRA ENFERMEDAD TIROIDEA




























The prevalence of polycystic thyroid disease in hypothyroid patients with negative thyroid

autoantibodies.

Kubota S, Maruta T, Fujiwara M, Hagiwara H, Tsujimoto N, Kudo T, Nishihara E, Ito M, Amino N,

Miyauchi A.

Thyroid. 2010 Nov;20(11):1205-8.

ESTOS PACIENTES TIENEN HIPOTIROIDISMO CLINICO EN EL 7,8% Y

SUBCLINICO EN EL 7,7%


























Pathologic features of polycystic thyroid disease: comparison with benign nodular goiter.

Kubota S, Hirokawa M, Takamura Y, Ito Y, Tamai H, Kudo T, Nishihara E, Ito M, Amino N, Miyauchi

AEndocr J.

2011;58(9):783-8. Epub 2011 Jul 7.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Kubota%20S%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=21737959



http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Hirokawa%20M%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=21737959



http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Takamura%20Y%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=21737959



http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Ito%20Y%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=21737959



http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Tamai%20H%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=21737959



http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Kudo%20T%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=21737959



http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Nishihara%20E%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=21737959



http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Ito%20M%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=21737959



http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Amino%20N%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=21737959

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Miyauchi%20A%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=21737959



http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=pathologic features of polycyistic thyroid disease



ENFERMEDAD TIROIDEA MULTIQUISTICA E HIPOTIROIDISMO NO

AUTOINMUNE

ENFERMEDAD TIROIDEA

MULTIQUISTICA E

HIPOTIROIDISMO NO AUTOINMUNE


CANCER DE TIROIDES.

-Contradicciones frecuentes a nivel bibliográfico.

-Al compartir ambos procesos características epidemiológicas y

moleculares en su patogenia parecería lógico una mayor asociación

entre ambos.

-Asociación demostrada con el linfoma tiroideo.

GRAVES BASEDOW

CARACTERISTICAS ECOGRAFICAS:

-Agrandamiento difuso con hipoecogenicidad generalizada

(hipertrofia e hiperplasia celular, depleccion de coloide e infiltracion

linfoide).

-“THYROID INFERNO”: marcado incremento de color con distribución

difusa y homogénea como consecuencia del estimulo de los

receptores de TSH ¿?.

-Velocidad pico sistólica en la arteria T Inf > 40 cm/seg (57,6 +- 13.1

cm/seg vs 22,4 +- 5,4 cm/seg comparando 34 GB vs 31tirotoxicosis

por tiroiditis destructiva).

(Endocrine Practice 2009: 6-9. Role of thyroid doppler in differential diagnosis of thyrotoxicosis).

GRAVES BASEDOW

CARACTERISTICAS ECOGRAFICAS:

-Aunque se ha querido correlacionar el patrón en B/N con la presencia de AC, la

progresión de la enfermedad o la respuesta al tratamiento no existen

correlaciones claras que permitan mejorar la toma de decisiones.

-Los cambios de color y de flujo (aumentado hasta 15 veces) sí que parecen ir

paralelos a la evolución de la enfermedad por lo que se ha sugerido utilizar los

mismos como marcadores del progreso del proceso y de la respuesta al tto.

-Las VPS de la ATI sí que ayudan en el diagnostico diferencial con la TCA y entre

distintas formas de hipertiroidismo (EGB, BTD, BTMN). En este ultimo caso un

nivel de corte de 60 cm/seg tendría una especificidad del 100% y una

sensibilidad del 80 % a favor de la EGB.

GRAVES BASEDOW

GRAVES BASEDOW

CASO CLINICO

Varón de 37 años con inicio de síntomas en Marzo de 2011. Tratado con Tirodril y

asintomático, eutiroideo y ya sin tratamiento en Noviembre de 2011.

Marzo 2011

TSH 0.001 (0.5-4)

T4L 2.850 (0.8-2)

T3L 21.49 (1.7-4)

TPO 0.53 (0.0-5.61)

TSI 4.64 (Pos > 2)

Noviembre 2011

TSH 2.748 (0.5-4)

T4L 1.010 (0.8-2)

TSI 1.67 (Pos > 2)

GRAVES BASEDOW

Diciembre 2012 GRAVES BASEDOW

GRAVES BASEDOW

CASO CLINICO

Mujer de 46 años de edad, diagnosticada de EGB en Dic 2011. Tras intento de

tratamiento con Tirodril y, posteriormente, con propiltiouracilo sin tolerar

ninguno de los dos fármacos, la paciente no volvió a consultar y lleva sin ningún

tratamiento y asintomática hasta Enero 2013, en que se realiza la ecografía.

Diciembre 2011

TSH 0.004 (0.5-4)

T4L 2.390 (0.8-2)

T3L 8.730 (1.7-4)

TPO 859.71 (0.0-5.61)

TSI 3.4 (Pos > 2)

Diciembre 2012

TSH 0.006 (0.5-4)

T4L 1.110 (0.8-2)

T3L 3.510 (1.7-4)

TPO 927.68 (0.0-5.61)

TSI --------- (Pos > 2)

GRAVES BASEDOW

ARTERIA TIROIDEA INFERIOR

EN POBLACION SANA

Y YODOSUFICIENTE

SUS VALORES

OSCILAN ENTRE LOS

14-28 CM/SG EN

MUJERES Y ENTRE

LOS 17-33 CM/SG EN

LOS HOMBRES. ES

MAYOR TAMBIEN EN

SUJETOS DE MAYOR

EDAD QUE EN LOS DE

MENOR.

ARTERIA TIROIDEA INFERIOR

TIROIDITIS SUBAGUDA

CASO CLINICO:

Mujer de 27 años de edad sin ningún antecedente de interés, que

consulta, de urgencias, por dolor cervical anterior con irradiación a la

mandíbula y con sensación de “ bulto e hinchazón” local. Malestar

general y sensación distérmica. Los síntomas tienen una semana de

evolución y se precedieron de un cuadro catarral de vías altas muy

leve. No presenta taquicardia, temblor ni ningún otro síntoma que

sugirieran hiperfunción tiroidea.

A la exploración se palpaba un tiroides nodular y doloroso, sobre

todo a expensas del lóbulo derecho.

Tras realizar la ecografia ese mismo día y sin esperar los análisis que

se le pidieron, se realizó una PAAF, considerando que se trataba de

un nódulo tiroideo de rápido crecimiento y que causaba síntomas

clínicos.

El escueto informe de la citología fue: “ Numerosos linfocitos y

macrófagos”.

TIROIDITIS SUBAGUDA

TIROIDITIS SUBAGUDA

22

Junio

25

julio

26

Agos

.

30

Sept.

TSH (VN 0.15-4)

0.017 0.016 15.788 2.42

T4 L (VN 0.8-2)

2.22 0.84 0.78 0.72

T3 L

(VN 1.7-4)

5.39 2.54 2.54

TPO

(VN 0.-5.61)

4.39 5.52

TSI

(Neg < 1)

Neg Neg

VSG

(VN 7-15)

35 7

PCR

(VN 0-8)

16.7 1

TIROIDITIS SUBAGUDA

30 de junio

TIROIDITIS SUBAGUDA

22

Junio

25

julio

26

Agos

.

30

Sept.

TSH (VN 0.15-4)

0.017 0.016 15.788 2.42

T4 L (VN 0.8-2)

2.22 0.84 0.78 0.72

T3 L

(VN 1.7-4)

5.39 2.54 2.54

TPO

(VN 0.-5.61)

4.39 5.52

TSI

(Neg < 1)

Neg Neg

VSG

(VN 7-15)

35 7

PCR

(VN 0-8)

16.7 1

TIROIDITIS SUBAGUDA

22

Junio

25

julio

26

Agos

30

Sept.

TSH (VN 0.15-4)

0.017 0.016 15.788 2.42

T4 L (VN 0.8-2)

2.22 0.84 0.78 0.72

T3 L

(VN 1.7-4)

5.39 2.54 2.54

TPO

(VN 0.-5.61)

4.39 5.52

TSI

(Neg < 1)

Neg Neg

VSG

(VN 7-15)

35 7

PCR

(VN 0-8)

16.7 1

22

Junio

25

julio

26

Agos

30

Sept.

TSH (VN 0.15-4)

0.017 0.016 15.788 2.42

T4 L (VN 0.8-2)

2.22 0.84 0.78 0.72

T3 L

(VN 1.7-4)

5.39 2.54 2.54

TPO

(VN 0.-5.61)

4.39 5.52

TSI

(Neg < 1)

Neg Neg

VSG

(VN 7-15)

35 7

PCR

(VN 0-8)

16.7 1

TIROIDITIS SUBAGUDA OCTUBRE DE 2011

TIROIDITIS SUBAGUDA ENERO DE 2012

TIROIDITIS SUBAGUDA

ENERO DE 2013

TIROIDITIS SUBAGUDA

CASO CLINICO:

Mujer de 41 años de edad sin

ningún antecedente de interés,

que consulta por odinofagia y

fiebre de hasta 38 ºC que se

interpreta como faringitis

aguda. Quince dias despues

vuelve a consultar por dolor

cervical anterior con malestar

general. La exploracion clinica

del tiroides resultaba dolorosa.

23/03/12 07/05/12

TSH

(VN 0.15-4)

0.004 14.361

T4 L

(VN 0.8-2)

2.64 0.730

T3 L

(VN 1.7-4)

3.130

TPO

(VN 0.-

5.61)

0.27 0.50

TSI

(pos>2)

1.54 <1

VSG

(VN 7-15)

70 9

PCR

(VN 0-8)

52.5 2.4

TIROIDITIS SUBAGUDA

MARZO 2012

TIROIDITIS SUBAGUDA

DICIEMBRE 2012

Caracteristicas ecográficas:

-Dificultad, a veces, para distinguirla de un proceso maligno.

-Aumento del tamaño tiroideo de hasta dos veces.

-Zonas focales (habitualmente únicas), de tamaño variable, mas

largas que anchas, mal definidas, heterogéneas con tendencia a la

hipoecogenicidad y tipicamente, NO VASCULARIZADAS. La

vascularización de las zonas no afectadas suele ser normal o algo

aumentada con velocidades sistólicas pico normales (< 40 cm/seg)

en las arterias aferentes (TS y TI).

-En un principio, en el 54,8% de los casos, las zonas hipoecoicas son

bilaterales (bilobulares) pudiendo llegar al 90% alrededor de los dos

meses del inicio del cuadro.

-Las lesiones pueden desaparecer (20%), mantenerse (20%) o

disminuir (60%).

TIROIDITIS SUBAGUDA

22 TIROIDES CON TIROIDITIS SUBAGUDA:

-TSA ----------------------------------36%

-BMN----------------------------------23%

-B DIFUSO---------------------------36%

-NORMAL------------------------------5%

CONCLUSIONES

LA ECOGRAFIA ES UNA INDUDABLE

HERRAMIENTA DE AYUDA DIAGNOSTICA EN

EL MANEJO DE LOS PROBLEMAS

TIROIDEOS Y ES UNA PIEZA BASICA DEL

PUZZLE QUE AQUELLOS REPRESENTAN

MUCHAS GRACIAS

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