Ecocardiograﬁa sob Estresse Físico - Experiência Clínica e...

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Instituição Universidade Federal de Sergipe. Aracaju - SE

Correspondência Joselina Luzia Menezes OliveiraPraça Graccho Cardoso nº 76/40249015-180 – [email protected]

Recebido em: 19/02/2010 - Aceito em: 14/04/2010

1- Professora Doutora pela Universidade Federal da Bahia. Professora do Departamento de Medicina da Universidade Federal de Sergipe. Ecocardiografista da ECOLAB (Laboratório de Ecocardiografia do Hospital São Lucas (HSL)

2- Professor Doutor pela Universidade de São Paulo. Professor do Departamento de Medicina da Universidade Federal de Sergipe. Aracaju-SE

3- Médico Ecocardiografista do Hospital Universitário e da ECOLAB. Aracaju-SE

4- Professor Doutor pela Universidade de São Paulo (USP-Ribeirão Preto). Fellow of American College of Cardiology. Professor do Departamento de Medicina da Universidade Federal de Sergipe. Ecocardiografista da ECOLAB. Aracaju-SE

Artigo de Revisão

Ecocardiografia sob Estresse Físico - Experiência Clínica e Ecocardiográ-fica de uma Década

Exercise Echocardiography - A Decade of Clinic and Echocardiographic Experience

Joselina Luzia Menezes Oliveira1, José Augusto Soares Barreto Filho2, Gustavo Porto Oliveira3, Antonio Carlos Sobral Sousa4

RESUMO

A ecocardiografia sob estresse (EE) constitui-se em uma metodologia versátil, de baixo custo e de boa acurácia, para diagnóstico e estra-tificação de risco da doença arterial coronariana (DAC). Entre os agentes provocadores de estresse cardiovascular, o esforço físico é o de primeira escolha para indivíduos com capacidade física preservada, por provocar maior aumento do inotropismo e do duplo produto, por fornecer informações fisiológicas sobre a presença, localização e extensão da isquemia, pelo comportamento do paciente no esforço físico e pela resposta do espessamento regional da parede ventricular. A ecocardiografia sob estresse físico (EF) pode ser realizada em bicicleta (BER) ou esteira ergométrica (EER). Na maioria dos serviços de EF, se o objetivo do exame é apenas analisar alteração segmentar das pa-redes do ventrículo esquerdo (VE), a EER é mais utilizada. Se as informações do Doppler são necessárias e, quando é imperioso o estudo das alterações regionais no pico do esforço, utiliza-se a BER. Em nosso serviço, temos 7.359 exames realizados em EER e 312 em BER. Por se tratar de uma ferramenta muito segura e exequível, vários estudos de indicações emergentes têm sido publicados. Seu uso, na ava-liação de valvopatias, da disfunção diastólica, da hipertensão pulmonar, do bloqueio do ramo esquerdo do feixe de His, entre outras, tem ajudado sobremaneira ao clínico, principalmente, nos casos que merecem debates nas tomadas de decisões. Portanto, a EF tem poupado, não somente recursos, mas também vidas dos portadores de DAC e de outras doenças cardiovasculares.

Descritores: Ecocardiografia Sob Estresse, Exercício, Doença Arterial Coronariana, Valvopatias.

SUMMARY

The stress echocardiography (SE) is a versatile method, besides its low cost and good accuracy of diagnosis and risk stratification of coronary arterial disease (CAD). Among cardiovascular stress provoking agents, physical effort is the main choice in individuals with preserved physical capacity, since it provokes greater increase of inotropism and double product and provides physiological information about the presence, location and response of regional thickening of the left ventricle (LV). Exercise echocardiography (EE) may be per-formed in bicycle (BEE) ou treadmill (TEE). In most of the EE services, if the aim is solely to assess regional wall motion of the LV, TEE is usually preferred. If Doppler information and analysis of regional wall motion of the LV during peak exercise are necessary, BER is chosen more frequently. Since EE is a very safe and executable tool, several studies of emerging indications have been published. The use of EE in the evaluation of valvular heart disease, diastolic dysfunction, pulmonary hypertension, left bundle branch block, among others, have considerably help the physician, especially in cases that require discussions to make decisions. Therefore, EE has helped to save lives and resources when handling CAD and many other cardiovascular diseases.

Descriptors: Stress, Echocardiography; Exercise; Coronary Artery Disease; Valvular Heart Disease.

Introdução

A ecocardiografia sob estresse foi introduzida, há 30 anos, em decorrência da necessidade de diag-nóstico mais precoce da isquemia miocárdica e de

melhor estratificação de risco da doença arterial coronariana (DAC) estabelecida. O estresse cardio-vascular provocado pode ser físico, farmacológico ou medido com a utilização de marca-passo tran-sesofágico. Pode resultar em isquemia miocárdica,

Rev bras ecocardiogr imagem cardiovasc 2011, 24(1):51-63

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O exercício provoca um aumento generalizado na motilidade regional e espessamento miocárdico, com incremento da fração de ejeção (FE), princi-palmente, pela redução das dimensões sistólicas. A disfunção sistólica regional, geralmente, é causada pela DAC, porém também pode ser encontrada em outras patologias, como cardiomiopatias. A presen-ça de isquemia é demonstrada pela ocorrência das seguintes anormalidades do VE: surgimento ou pio-ra do déficit segmentar; aumento da dimensão do VE; queda da FE e aumento do volume sistólico.

Vale ressaltar que essas anormalidades regionais precedem as alterações do segmento ST, detectadas pela eletrocardiografia, e a manifestação de angina2, torrnando, portanto, a EF uma metodologia capaz de detectar alterações isquêmicas mais precocemente do que o TE. Em 1994, Marangelli et al3 demons-traram que a EF promove incremento do duplo pro-duto e do inotropismo cardíaco, significativamente, superior a outras modalidades de estresse3.

2- Aspectos metodológicos

2.1 Relacionados ao estresse físico e aquisição de imagem

A EF pode ser realizada com esteira (EER) ou

manifestada por anormalidade segmentar das pare-des do ventrículo esquerdo (VE), distal a uma lesão coronariana obstrutiva.

1- Exercício físico – aspectos gerais

O exercício físico causa demandas importantes ao sistema cardiopulmonar e pode ser considerado o teste mais prático para avaliação da perfusão e da função cardíaca, em indivíduos com capacidade física preservada. As respostas cardiovasculares ao exercício resultam em alterações na circulação e no aumento acentuado da liberação de oxigênio para os músculos em atividade. Nos indivíduos normais sedentários, há um aumento de 10 vezes no consu-mo de oxigênio, do repouso até o esforço máximo. As adaptações metabólicas permitem aumentar sua taxa metabólica em até 20 vezes e o débito cardíaco em até 6 vezes, com um aumento imediato e signi-ficativo da frequência cardíaca (FC).

Em relação aos exames sob estresse físico, en-tende-se que a captação miocárdica de oxigênio é a quantidade de oxigênio consumida pelo músculo cardíaco, e a medida exata, desse consumo, requer colocação de catéteres em uma artéria coronária e no seio venoso coronário, pois seus determinantes incluem tensão de pare-de miocárdica (pressão ventricular esquerda vezes volume diastóli-co final), contratilida-de e FC. Entretanto, o duplo produto, ou seja, o produto da FC, pela pressão sistólica, é a melhor estimativa da captação miocárdica de oxigênio1. Com base nesses conhecimentos, o teste ergométrico (TE) está estabelecido como o exame não in-vasivo mais utilizado para avaliação diagnós-tica e prognóstica da DAC.

Figura 1: EF em EER e BER


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bicicleta ergométrica (BER), conforme Figura 1. A escolha do estressor pode ser determinada pela experiência do serviço de ecocardiografia, indicação do exame e pela aceitabilidade do paciente. Nesse exame, é imperioso o esclarecimento ao paciente de que não se trata de TE convencional, para que ele se envolva e colabore em realizar o esforço máximo possível.

EF em EER

A EF em EER é a opção preferencial da maio-ria dos laboratórios. São utilizados os protocolos clássicos validados pela ergometria, sendo o Proto-colo de Bruce o mais usado. A imagem é obtida imediatamente após o exercício, evitando os fatores que interferem na imagem, durante a sua execução, como interferência respiratória e movimento da pa-rede torácica. Deve-se ressaltar que a recuperação da função sistólica, após o processo isquêmico, está associada à duração da isquemia. Quanto mais tem-po o miocárdio ficar privado de sangue, maior será o tempo necessário para recuperação da perfusão. Portanto, é fundamental que o paciente realize o esforço máximo e, de preferência, alcance uma FC acima da máxima preconizada para a idade, princi-palmente, em pacientes com graus mais leves de is-quemia, pois as modificações da motilidade parietal induzida pelo esforço físico revertem, rapidamente, com a cessação do exercício.

A esteira deve estar localizada próxima à maca da realização do ecocardiograma. Inicia-se o exame com a realização do eletrocardiograma e a monitori-zação convencional da ergometria. Com o paciente em decúbito lateral esquerdo, realiza-se o ecocardio-grama convencional e a captação das imagens eco-cardiográficas em repouso. O paciente é informado de que deve se levantar para iniciar a ergometria, já que é importante, para o resultado do exame, que ele avance o maior número possível dos estágios do protocolo escolhido. É fundamental o seu retorno imediato ao leito, no esforço máximo, sem a preo-cupação natural de querer ajudar a segurar os fios anexados aos eletrodos.

No pico do esforço, o ecocardiografista deve des-ligar a esteira no seu botão de controle, para evitar a

perda de segundos, caso essa parada seja realizada nos protocolos convencionais da ergometria. Nesse mo-mento, é obrigatório um técnico que ajude o pacien-te, no retorno ao leito, para que nenhum eletrodo seja desconectado. O ecocardiografista retorna, ime-diatamente, ao ecocardiógrafo, enquanto o paciente está deitando, e captura as imagens o mais rápido possível, de preferência, no primeiro minuto, após a cessação do exercício. Essa captação é programada nos aparelhos para um tempo de até dois minutos. Após a captação, segue-se a escolha das melhores imagens de pico. Enquanto o paciente está no pe-ríodo de recuperação do esforço, o técnico verifica a pressão arterial e realiza os registros da ergometria. Em seguida, o ecocardiografista capta as imagens da recuperação; é momento, então, da análise das ima-gens, lado a lado, dos 3 momentos da captação, ou seja: repouso, pico e recuperação. Essas imagens são digitalizadas e arquivadas no hardware do ecocardió-grafo e, então, enviadas para arquivo em Compact Disc, Pen Drive ou fitas de Disc Video Display.

Na realização dos primeiros EF, a dificuldade da captação de imagem, logo após o exercício, pode ser minimizada com a marcação, no tórax do pa-ciente, do local exato da captação das imagens em repouso, para facilitar no retorno ao leito. Essa marcação pode ser com um X com caneta, alguns preferem colocar um eletrodo, porém, no retorno ao leito, o ecocardiografista vai perder alguns se-gundos para retirá-lo dos pontos de captação de imagem. No decorrer do processo de aprendiza-gem, a captação torna-se mais fácil, inclusive nos pacientes com janelas ecocardiográficas difíceis em repouso. Observa-se que, após o esforço, as ima-gens melhoram muito, devido à impulsão da pon-ta do VE no gradil costal.

Quanto à ergometria, este exame pode ser rea-lizado pelo ergometrista na sala de ecocardiografia. Na maioria dos serviços, a ergometria é realizada pelo ecocardiografista e com a presença de um téc-nico experiente, que realizará todos os registros sob o comando do ecocardiografista. As informa-ções sobre a capacidade para o exercício, a resposta da FC, as mudanças no ritmo cardíaco e a pressão arterial são analisadas juntas com a motilidade das paredes do VE, tornando-se assim parte da inter-

Oliveira JLM, et al. Ecocardiografia sob estresse físico - experiência clínica e ecocardiográfica de uma década

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pretação final do exame. Igualmente, deve-se ter muito cuidado para não ser influenciado por dados ergométricos, como por exemplo, o esforço não deve ser interrompido, devido à presença de in-fradesnivelamento do segmento ST maior do que 2mm de caráter descendente. A interrupção deve ocorrer com a presença de precordialgia típica, da instabilidade hemodinâmica, taquicardia supra-ventricular, fibrilação atrial, arritmia ventricular complexa, como taquicardia ventricular ou extras-sístoles polimórficas frequentes, hipotensão arterial sintomática, com queda > de 40mmHg na pressão arterial, ou da elevação exagerada da pressão arterial sistólica >220mmHg e diastólica>120mmHg4.

Um grande aliado, na fase inicial de um servi-ço de EF, é a facilidade com que se pode repetir um exame cuja conclusão não está muito segura. É preferível conversar com o paciente, explicar que o esforço realizado não foi suficiente para concluir o resultado e sugerir que retorne em outro dia com mais disposição. Com o decorrer dos anos, os pa-cientes aprendem que o EF não é um TE conven-cional e que devem marcar seus exames para um dia e horário que lhes permitam realizar o esforço máximo possível. Outra opção, também, muito útil é repetir o exame em BER.

Na ECOLAB (Laboratório de Ecocardiogra-fia do Hospital São Lucas – Aracaju-SE), utiliza-se mais frequentemente a EER, atualmente com 7.359 exames realizados; enquanto que com a BER, estudaram-se 312 pacientes. Dentre os exa-mes realizados com EER, 2.777 (38%) pacientes alcançaram FC acima da máxima preconizada para a idade; 1.096 (15%) pacientes alcançaram FC máxima; 2.707 (37%) pacientes alcançaram a submáxima e 709 (10%) pacientes alcançaram FC abaixo da submáxima. Vale ressaltar que é impor-tante que o paciente alcance FC acima da máxi-ma, devido aos 5 a 7 batimentos que são perdidos no momento da sua saída da esteira para a maca, quando será realizada a captação das imagens eco-cardiográficas de pico.

EF em BER

Para o ecocardiografista realizar EF em BER,

o desafio inicial é maior do que em EER, devido à posição supina ou semissupina do paciente. No inicio do aprendizado, faz-se necessário que, após a realização do eletrocardiograma e monitorização para ergometria, seja realizado um ecocardiograma convencional, em decúbito lateral esquerdo, para melhor conhecimento dos segmentos do VE, antes de sentar o paciente na bicicleta. Antes de iniciar o esforço, as imagens são captadas com o paciente sentado, em repouso. O paciente pedala contra um aumento de carga, com uma cadência constante de cerca de 60 rotações por minuto. A carga é escalo-nada de acordo com o protocolo escolhido (Astrand ou Balke), enquanto as imagens são captadas pelo ecocardiografista. Para a boa realização do exame, é imprescindível a colaboração do paciente para man-ter a coordenação e a cadência das pedaladas e reali-zar o maior esforço possível.

A maior vantagem da BER é a chance de po-der obter as imagens, durante os vários níveis do esforço; porém na interpretação final, as imagens de repouso, do pico do esforço e recuperação devem ser comparadas. Caso os cortes apicais sejam de di-fícil captação, pode-se pedir ao paciente que solte as mãos da bicicleta e estenda os braços, o que permite obtenção das imagens apicais da maioria dos pacien-tes. Nos serviços que não dispõem de ergometrista na sala, é indispensável a presença de técnico expe-riente para registrar todos os dados ergométricos.

2.2 Relacionados à interpretação do exameA abordagem da interpretação é qualitativa e

subjetiva; a avaliação visual é baseada no espessa-mento que pode ser influenciada pela translation or tethering antes, durante e após o estresse físico. Ini-cialmente, as imagens devem ser avaliadas quanto a sua qualidade e quanto à presença de limitações téc-nicas. Deve-se ressaltar que tais limitações podem ocorrer por conta da janela ecocardiográfica ou mes-mo pela experiência do ecocardiografista em captar a imagem. Imediatamente. após o esforço com a angulação correta e comparável à imagem captada, em repouso. Também as imagens captadas duran-te o esforço devem ser bem interpretadas quanto às angulações, principalmente, dos cortes apicais.

A análise para identificar a presença de isque-


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mia consiste na avaliação qualitativa de 16 ou 17 segmentos do VE, com espessamento normal ou na presença de dissinergia (hipocinesia, acinesia ou discinesia) e no cálculo do índice de escore de mo-tilidade do VE (IEMVE). Nas imagens em repouso, a FE é calculada pelo índice de escore de motilidade do VE, pelo método de Teicholz e ou pelo método de Simpson. As imagens, em repouso e em estres-se, são comparadas quanto ao desenvolvimento de disfunção global, com aumento do VE, ou mudan-ças na sua forma geométrica ou disfunção regional. Na resposta normal ao estresse, ocorre hipercinesia, com aumento da função em todos os segmentos do VE. O surgimento de uma alteração segmentar, ou piora de uma já existente, identifica a presença de isquemia. Além do diagnóstico de isquemia, deve-se estudar bem cada caso, fornecendo informações so-bre a extensão, o local e a severidade da isquemia.

De grande valia clínica é relacionar a presença de isquemia com a duração do esforço, o estágio e a FC alcançada, assim como, verificar o comporta-mento da pressão arterial e ritmo cardíaco. Torna-se imperioso, no diagnóstico final sobre um caso, considerar hipocinesias menores, principalmente, nos exames em EER; documentar uma dissinergia em mais de uma incidência, se possível; interpretar

o exame sem conhecimento prévio de outros exa-mes provocativos e dados angiográficos e, em casos selecionados, mesmo na rotina diagnóstica, rever as imagens em outro momento e realizar interpretação comparativa entre dois observadores independen-tes5. (Tabela 1 e Figura 2)

De preferência, um serviço de EF deve dispor das duas opções: EER e BER, pois os princípios essenciais da ergometria são semelhantes, embo-ra os pacientes sejam diferentes. Existem os que apresentam pânico de esteira, os que apresentam limitações ortopédicas, principalmente joelhos, po-

rém estão habituados a pedalar. Os que são ci-clistas, os portadores de valvopatias neces-sitam de quantifica-ções pelo Doppler dos refluxos, estenoses e de medida da pressão pulmonar no esforço. Para o diagnóstico de isquemia miocárdica, em pacientes com me-nor número de lesões e estenoses menores e com doença da arté-ria circunflexa, a EF em BER é mais sen-sível, pois a captação da imagem é realizada no pico do esforço. Na

Tabela1: Interpretação dos resultados da EF

DAC- doença arterial coronária; EF- ecocardiografia sob estresse; ER- ecodopplercardiograma em repouso; FE- fração de ejeção; IEMVE- índice de escore de motilidade do ventrículo esquerdo; VS- volume sistólico.

Figura 2: EF em EER, acinesia do septo apical e hipocinesia da parede anteroapical no pico do esforço


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estratificação de risco de DAC estabelecida, o apare-cimento das alterações de motilidade das paredes do VE, durante o exercício, é de grande valia para a ava-liação do significado funcional das lesões coronárias conhecidas, para o planejamento da revascularização. Uma vez feito o diagnóstico, o esforço pode ser inter-rompido, diminuindo, assim, o risco do exame. Na EER, o exame continua tendo em vista a isquemia que será diagnosticada após o esforço. Na BER, tam-bém, poderá ser diagnosticada a viabilidade miocár-dica, com baixas cargas de exercício. Em suma, ambas as modalidades de exames, com exercício físico, for-necem informações valiosas para detecção de isque-mia e para a avaliação da doença cardíaca valvar. Com a EER, a carga de trabalho e a FC máxima alcançada tendem a ser maior, enquanto que, com a BER, a pressão arterial no esforço máximo é mais elevada. Na maioria dos serviços de EF, se o objetivo do exame for apenas analisar alteração segmentar das paredes do VE, usualmente, utiliza-se mais a EER. Se as in-formações do Doppler são necessárias e quando for imperioso o estudo das alterações regionais no pico do esforço, utiliza-se a BER6.

Dos exames em EER realizados na ECOLAB, em 73% a EF apresentou-se negativa para isque-mia miocárdica; em 12% a EF apresentou isquemia miocárdica, 11% apresentou-se com EF isquemia fixa e 4% a EF isquemia fixa e induzida.

3- Impactos clínicos e econômicos da EF

Na EF, alguns fatores podem aumentar a sensibi-lidade em uma determinada população, tais como: realização de esforço físico máximo; estenoses arte-rial mais grave (> 70%), de morfologia complexa, com maior extensão para mais de 2 vasos; presença de angina vasoespástica; ausência de terapia anti-isquêmica e presença de infarto agudo do miocár-dio prévio. Para o aumento de especificidade, vale ressaltar que a ausência de motilidade anormal, em repouso, de hipertrofia ventricular esquerda, de bloqueio do ramo esquerdo do feixe de his (BRE) e de angina vasoespástica são importantes dados que devem ser afastados. A experiência do ecocardiogra-fista é, sem dúvida, de grande valia para a acurácia diagnóstica do exame.

Em estudos importantes com EF (> que 100 pa-cientes), a média de sensibilidade foi de 74 a 97%, e a média de especificidade foi de 64 a 86%. Os es-tudos com BER apresentaram maior sensibilidade, porém com perda na especificidade7,8.

Em 2008, o Colégio Americano de Cardiologia e a Sociedade Americana de Ecocardiografia publica-ram os critérios apropriados para indicações de eco-cardiografia sob estresse, baseados em uma revisão de riscos e benefícios da metodologia, no cenário clínico9. As indicações apropriadas da EF foram di-vididas em diagnóstico de DAC, em pacientes sin-tomáticos, nos assintomáticos e nos de estratificação de risco. (Tabela 2)

Na ECOLAB, o diagnóstico de DAC, em sin-tomáticos, foi a indicação mais frequente (36%) dos exames realizados, seguida de TE positivo, para isquemia miocárdica, em pacientes assintomáticos (33%), estratificação de risco, em pacientes com DAC estabelecida (20%), avaliação pré-operatória de cirurgia não cardíaca (6%) e indicações não apro-priadas, em 5% dos casos.

Quanto à segurança da metodologia, o esforço físico é a modalidade de estresse mais segura. No estresse farmacológico com a dobutamina, ocorrem sérias complicações em 3 entre 1.000 entre pacien-tes e com o dipiridamol 1 entre 1.000 pacientes. En-quanto que na EF. estas ocorrem em 1 entre 10.000 pacientes10. Dos exames realizados em nosso serviço, 1,3% foi interrompido, devido à taquicardia ventri-cular, porém, não houve casos de fibrilação ventri-cular, infarto agudo do miocárdio ou morte.

Os avanços tecnológicos nos métodos de ima-gem têm proporcionado um aumento na acurácia dos procedimentos de avaliação do diagnóstico e prognóstico da DAC. Convém ressaltar que a incor-poração de uma nova modalidade de investigação somente justifica-se, plenamente, se essa conduta propiciar incremento substancial de informações sem onerar, proporcionalmente, o sistema de saú-de. Ao contrário do que ocorre quando se avalia o custo-efetividade entre estratégias terapêuticas, a comparação entre métodos de investigação apre-senta algumas barreiras, tais como: dificuldade de se verificar a conexão entre a realização do exame e a melhora do prognóstico do paciente. Na prática


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clínica cotidiana, a interpretação dos resultados das várias técnicas de investigação tem sido foca-da, preferencialmente, no diagnóstico da DAC, restando relativamente poucos dados concer-nentes à predição de prognóstico11.

Apesar das limitações mencionadas, várias investigações têm demonstrado que a EF pode apresentar significativa custo-efetividade, com-parativamente a outras modalidades de investi-gação de pacientes com DAC, suspeita ou con-firmada, sobretudo naqueles com baixo risco. Esse fato tem sido verificado, tanto em modelos virtuais obtidos por computação como em estu-dos clínicos que constataram superioridade dessa metodologia, em relação ao TE e à cintilografia do miocárdio (CM), na avaliação de pacientes ambulatoriais com dor precordial12. Recente-mente, Jeetley et al13 demonstraram, também, que, no manuseio de pacientes com suspeita de síndrome coronariana aguda e troponina negati-va, a EF foi superior ao TE quanto à necessidade de investigação adicional, precisão diagnóstica, e custo-efetividade.

4- Predição de mortalidade e eventos cardíacos em pacientes com EF normais e isquêmicos

Tanto as variáveis do exercício quanto a dos achados ecocardiográficos contribuem para o valor prognóstico da EF. Como em qualquer modalida-de de exame que utilize o exercício como estressor, são sinais de mal prognóstico: capacidade baixa ao exercício (< 5 equivalente metabólico [METS]); angina no esforço; pressão sistólica baixa no pico do esforço (<130mmHg) ou queda da pressão sis-tólica, durante o exercício e incompetência crono-trópica (IC)14,15. A principal variável prognóstica é considerada a extensão e a severidade da disfun-ção ventricular induzida pelo exercício16. Embora os eventos cardiovasculares ocorram mais em ho-mens, a EF apresentou incremento no valor prog-nóstico em ambos os sexos17.

O valor prognóstico da EF foi demonstrado em 4.004 pacientes com teste ergométrico nor-mal, dos quais 17% apresentaram isquemia à EF. No seguimento de 5 anos para eventos cardíacos

Tabela 2: Critérios apropriados de indicação da EF

CACG- cineangiocoronariografia; EF- ecocardiografia sob estresse físi-co; TE- teste ergométricoModificado de Douglas PS9


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maiores e mortalidade, a frequência de eventos foi de 10 a 12% em pacientes com isquemia e 4 a 6% naqueles sem isquemia18.

Uma EF normal confirma um risco muito baixo (<1% ano), para eventos maiores, numa sequência de 4 a 5 anos. A garantia de um teste negativo é menor para pacientes com doenças associadas à ate-rogênese acelerada, como diabéticos e portadores de insuficiência renal crônica, ou a não aderência ao tratamento clínico. Por outro lado, a EF positiva para isquemia miocárdica traduz um risco de 10 a 30% para um evento espontâneo, nos anos subse-quentes. Pacientes com disfunção, em repouso, mas sem isquemia induzida pelo esforço apresentam risco intermediário; caso apresentem isquemia induzida pelo esforço, têm o mais alto risco para morte e even-tos cardíacos. Esses pacientes devem ser subestratifi-cados, com base nos seus riscos clínicos, na capaci-dade para o exercício, nas respostas hemodinâmicas ao exercício, na resposta do segmento ST, nos tipos e extensão das alterações de motilidade das paredes do VE. Os dados do estresse não são independentes, já que incrementam o quadro clínico10, 19.

Na estratificação, após infarto de miocárdio, dis-função ventricular esquerda ou em pré-operatório de cirurgia vascular periférica, os estudos publicados são, principalmente, com estresse farmacológico, pois se trata de paciente com prognóstico mais reservado, devido à inabilidade para exercitar-se, o que já carac-teriza um poderoso marcador de risco elevado.

5- Comparações da EF com outras modalida-des de exames de estresse com imagens

Quando se prioriza o diagnóstico e a estratifica-ção de risco de DAC, o principal método alternativo para a EF é a CM, pois apresenta sensibilidade de 90%, principalmente para pacientes com lesão de um único vaso (artéria circunflexa), além de uma melhor acurácia para os casos de multiarteriais, com alteração segmentar em repouso, e pacientes com janela ecocar-diográfica de difícil captação das imagens, como nos casos de portadores de doença pulmonar.

Em contrapartida, Metz et al20 demonstraram, em meta-análise, que a superioridade da sensibilidade da CM é balanceada com a maior especificidade da

EF, portanto a acurácia das técnicas são comparáveis. A EF é mais específica em portadores de hipertrofia ventricular esquerda, melhor em mulheres, devido aos artefatos torácicos que interferem na CM, e em pacientes com outras cardiopatias, como valvopatias e pericardiopatias. Nesses casos, a ecocardiografia é inquestionável. Enfim, a EF é mais versátil, mais conveniente e tem menor custo, já que na CM o pa-ciente é submetido à radiação que corresponde a uma dose cerca de 600 a 1300 radiografias de tórax, para cada cintilografia simples realizada, causando assim um risco biológico elevado para o indivíduo e para a sociedade, por acúmulo dos níveis de radiação21.

A ressonância magnética (RM) é a mais recente técnica para diagnóstico de doença cardíaca, sua van-tagem é que não utiliza radiação ionizante, porém tem alto custo e baixa versatilidade, quando comparada à EF. Nos casos em que a EF seja inconclusiva ou não factível, essa é uma opção a considerar22. A tomografia computadorizada (TC) é outra modalidade recente que expõe o paciente à radiação ionizante. Tem sido utilizada para pacientes sintomáticos, com risco baixo e intermediário, e apresenta alto valor preditivo nega-tivo para excluir DAC. Quando o paciente apresenta escore de cálcio > 400, tem sido indicada a EF. Essa técnica tem avançado nos últimos anos, no entanto, ainda são necessárias mais pesquisas para demonstrar seu real benefício na prática clínica23.

6- EF em grupos especiais: diabéticos, idosos, incompetência cronotrópica e mu-lheres

6.1 EF em diabéticosNos portadores de diabetes mellitus, a doença

vascular coronária, cerebral ou periférica são respon-sáveis por cerca de 75% das mortes em adultos. A EF, quando máxima, está estabelecida como método de detecção diagnóstica e prognóstica em assinto-máticos e, nesse grupo, demonstra maior poder de especificidade do que a imagem de perfusão, talvez pela coexistência entre estenose coronária epicárdica e microangiopatia. Contudo, a ecocardiografia sofre aumento dos valores de falso positivo pela possibili-dade de coexistência de cardiomiopatia24.

Oliveira et al25 avaliaram o valor da EF em pre-


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dizer eventos em diabéticos. Os preditores de even-tos cardíacos enquadraram sedentarismo, com RR of 2.57 95%CI [1o 6.02] (P = 0.03) e EE positiva para isquemia miocárdica, com RR 3.63, 95%CI [1.44 to 9.16] (P = 0.01). Pacientes com exames positivos apresentaram maior frequência de eventos cardíacos, em 12 meses (6.8% vs. 2.2%), P = 0.004 (Figura 3). Concluiu-se que a EF é um método útil para predizer eventos, em pacientes diabéticos com DAC estabelecida ou suspeita.

ser subestimada ou considerada fisiológica. Os da-dos disponíveis sugeriram que a IC está associada à maior prevalência de alterações segmentares do VE, ou seja, cardiopatia isquêmica; 3) a IC adiciona va-lor preditivo positivo à EF ao identificar pacientes com DAC obstrutiva.

6.3 EF nos portadores de incompetência cro-notrópica (IC)

A IC caracteriza-se por uma resposta atenuada da FC ao exercício. É um fator preditor independente

para eventos cardiovasculares e mortalidade cardiovascular. Em 2007, Oliveira et al27 ob-servaram 4.042 pacientes submetidos à EF em EER. Dos pacientes estudados, 1.180 (29%) apresentaram EF positiva para isque-mia miocárdica, destes, 263 pacientes com isquemia miocárdica foram do grupo IC-(54%)- e 917 com isquemia miocárdica fo-ram do grupo CC (competente cronotrópi-co) – (26%). O IEMVE foi maior no grupo IC do que no grupo CC, tanto no repouso (1,06±0,17 versus 1,02±0,09; P<0,0001), quanto após o exercício físico (1,12±0,23 versus 1,04±0,21; P<0,0001), conforme demonstrado na Figura 4. Sugeriu-se que a IC, ocorrida durante o TE, deva ser utiliza-da como parâmetro de risco cardiovascular

e não como um achado inconclusivo29. Encontra-se em estudo na ECOLAB, uma pes-

quisa sobre os parâmetros clínicos e ecocardiográfi-cos da IC, em pacientes não idosos, a fim de analisar a IC em jovens.

6.4 EF em mulheresA DAC difere entre homens e mulheres de várias

maneiras, incluindo sua resposta a testes diagnósticos não invasivos. O TE apresenta um número elevado de falso positivo, isso em parte pela baixa prevalência de DAC, em mulheres das populações estudadas (teoria Bayseana). Uma meta-análise avaliou 19 estudos de mulheres que realizaram TE, CM e EF. Todas as pa-cientes foram submetidas a CACG. A sensibilidade do TE, CM E EF foi, respectivamente, 61%, 78% e 86% e a especificidade, 70%, 64% e 79%30. Na ECOLAB, há 3.789 mulheres (52%) submetidas a EER. Destas,

Figura 3 : Curva de Kaplan-Meier para sobrevida livre de eventos cardíacos em pacientes com EF normal (linha cinza) versus anormal (linha preta).

6.2 EF em idososNos indivíduos acima de 65 anos, a DAC é res-

ponsável por cerca de 2/3 das mortes. Portanto, identificar indivíduos de alto risco para eventos car-diovasculares é, particularmente, importante nesse grupo. Nas últimas duas décadas, estudos indicam o uso da EF como ferramenta não invasiva com acu-rácia diagnóstica e prognóstica, semelhantes aos de-mais métodos na detecção de DAC subclínica, em indivíduos capazes de submeter-se a esforço físico em EER e BER26,27. Em 2007, Oliveira et al28 estu-daram o papel da EF, na identificação de DAC, em pacientes idosos com incompetência cronotrópica (IC). Sugeriu-se que: 1) a EF é uma metodologia segura e muito útil na avaliação de pacientes idosos que não conseguem atingir a FC submáxima; 2) a IC, frequentemente observada em idosos, não deve


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820 (21,5%) apresentaram exames isquêmicos. 7- Indicações emergentes da EF

7.1 EF em valvopatiasA EF tem importante papel na evolução dos pa-

cientes portadores de valvopatias. O exercício físico induz mudanças na hemodinâmica valvar, na função ventricular e na pressão pulmonar30. A capacidade de os pacientes exercitarem-se e os sintomas induzidos pelo exercício são informações que contribuem para o diagnóstico e prognóstico das valvopatias, ajudan-do sobremaneira ao clínico, principalmente, nos ca-sos borderlines que merecem debates nas tomadas de decisão31. O Colégio Americano de Cardiologia e a Sociedade Americana de Ecocardiografia conside-ram score de 7 a 9, ou seja, apropriado, da EF para avaliação hemodinâmica, incluindo Doppler du-rante o estresse para indivíduos sintomáticos, com estenose mitral leve, e para indivíduos assintomá-ticos com insuficiência aórtica e mitral importante, que não preenchem os critérios cirúrgicos quanto à função e ao tamanho do VE9,32-34.

Lancelotti et al35 demonstraram que, em indiví-duos assintomáticos, portadores de estenose aórtica, a EF é uma importante ferramenta para prognósti-co e avaliação pré-operatória. A reduzida tolerância ao esforço, o aparecimento de dispneia, a depressão do segmento ST e o aumento do gradiente médio > 20mmHg podem contribuir para um pior prog-nóstico, possibilitando, assim, uma indicação para troca valvar aórtica ou para plastia mais precoce35.

A EF, usualmente em BER, é uma metodologia versátil, de baixo custo e de ampla aplicabilidade, que avalia a gravidade das valvopatias e pode ser tolerada por portadores de valvopatias aórtica e mitral, antes e após as plastias ou trocas valvares. Entretanto, a litera-tura ainda não dispõe de estudos em larga escala, ran-domizados do real benéfício da EF nesses pacientes.

7.2 EF em bloqueio do ramo esquerdo do fei-xe de his (BRE)

O esforço físico tem uso limitado como agente estressor, em portadores de BRE, com suspeita de DAC, tanto na EF como na CM, devido à subótima acurácia diagnóstica. Esses pacientes têm sido enca-minhados para imagem nuclear contudo, a sua es-

pecificidade é pobre, como resultado de uma eleva-da proporção de resultados falso-positivos. Quando são utilizados vasodilatadores, os exames apresen-tam uma melhora significativa. Na EF, a principal limitação é a análise da motilidade do septo inter-ventricular, apesar de alguns autores terem demons-trado sua indicação, tanto no diagnóstico como no prognóstico desses pacientes. Bouzas-Mosquera, et al36 acompanharam, durante 5 anos, 609 portado-res de BRE submetidos à EF e, no grupo que apre-sentou isquemia miocárdica, a taxa de mortalidade e eventos cardíacos maiores foi 2 vezes maior em relação aos que não desenvolveram isquemia36. Até o momento, na ECOLAB, foi realizado EF, em 422 pacientes portadores de BRE, cujos resultados foram enviados para os Congressos de 2.010, com o objeti-vo de avaliar o valor preditivo positivo da EF e o valor prognóstico da metodologia nessa população.

7.3 EF na avaliação da função diastólica do VEEm pacientes com dispneia de esforço e pressão

de enchimento ventricular esquerda normal em repouso, a EF é, particularmente útil na determi-nação da existência de etiologia cardíaca, especial-mente quando realizada em bicicleta ergométrica, o que possibilita a aquisição de medidas oriundas do Doppler, antes, durante e após a realização do esforço físico37. Em indivíduos normais, as veloci-dades E mitral e e’ do anel exibem incrementos pro-porcionais com o exercício, de modo que a relação E/e’ não se modifica. Por outro lado, naqueles que apresentam disfunção diastólica, a onda E aumenta, significativamente mais do que a onda e’, propician-do, portanto, incremento da relação E/e’38. A acurá-cia dessa relação, na predição de pressões diastólicas obtidas simultaneamente por metodologia invasiva, durante o esforço, foi testada em um estudo, verifi-cando-se significativa correlação39.

7.4 EF em hipertensão pulmonarA maioria dos estudos, que descrevem o exercício

como indutor de hipertensão arterial pulmonar, uti-lizaram a BER. A ecodopplercardiografia transtoráci-ca em repouso tem sido de grande valia como técnica não invasiva, para medida da pressão arterial pulmo-nar. Entretanto, durante o esforço físico, ainda não


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está estabelecida, devido às dificuldades metodológi-cas, como por exemplo, medir a pressão do átrio di-reito baseada nas mudanças inspiratórias na veia cava inferior. Embora a EF aumente a sensibilidade para o diagnóstico da hipertensão arterial induzida pelo exercício, ainda existe a necessidade de medidas dire-tas da hemodinâmica central para ser validada40,41.

7.5 EF em insuficiência cardíacaNos pacientes portadores de miocardiopatia dila-

tada ou isquêmica, a insuficiência mitral é um acha-do comum, e a EF pode ser utilizada para avaliar o comportamento da regurgitação mitral, durante o esforço físico42.

7.6 EF em ressincronizaçãoValzania et al43 estudaram, em repouso e no es-

forço com BER, pacientes com insuficiência cardía-ca que foram submetidos à terapia de ressincroni-zação e demonstraram que o atraso interventricular difere, significativamente, do repouso para o esfor-ço, e que átrio ventricular não apresenta mudanças. Entretanto, houve grande concordância do atraso atrioventricular entre o ecocardiograma e o eletro-cardiograma intracardíaco automático. Com relação ao atrioventricular, a concordância entre ambos os métodos foi mais forte no esforço do que no repou-so. A otimização, durante o exercício, resultou do encurtamento do atraso septal para lateral e houve aumento dos parâmetros hemodinâmicos compara-dos com o repouso43.

7.7 EF em outras indicaçõesA EF tem sido utilizada em adolescentes porta-

dores de doença de Kawasaki44, em portadores de deficiência do hormônio do crescimento45,46, em crianças e adolescentes sobreviventes de tratamentos quimioterápicos47.

Conclusão

A ecocardiografia sob estresse físico é um instru-mento versátil que deriva de informações fisiológicas sobre a presença, localização e extensão da isquemia, pelo comportamento do paciente no esforço físico e pela resposta do espessamento regional da parede

do ventricular, fornecendo informações diagnósti-cas e prognósticas nos vários estágios da DAC. O progressivo refinamento da tecnologia de imagem, com as indicações emergentes dessa modalidade de estresse, aliado ao treinamento acurado do obser-vador, tem aumentado a exequibilidade global da metodologia e, com isso, tem poupado não somen-te recursos, mas também vidas, nos portadores de DAC e de outras doenças cardiovasculares.

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