Eco fitxa colònies 2014
2
ECO RODA COLÒNIES 2014 La Rectoria de la Selva – Navès (Solsonès) Foto Dades del nen/nena / jove 1r Cognom: 2n Cognom: Nom: Data naixement: Edat: Adreça: Tel: Població: Codi postal: Nom pare: Nom mare: Telèfons de contacte durant les colònies (indicar telèfon, nom i parentiu) Nombre de germans: Nombre de germanes: Lloc que ocupa: Nom de l’Escola on va: Activitats extraescolars: Correu electrònic: Informació sanitària bàsica Nº Seguretat social o mútua: Pateix alguna malaltia crònica? (al·lèrgia, asma, epilèpsia, problemes del cor, dels ossos, de la columna, diabetis …)_________________________________________________ Pateix freqüentment alguna malaltia? (diarrea, febre, mal de queixal, mal de cap, angines, restrenyiment, hemorràgies)________________________________________________ Utilitza ulleres, plantilles, aparell d’ortodòncia, aparell per l’oïda? __________________ ______________________________________________________________________ Té alguna disminució (psíquica, física, sensorial)?_______________________________ Té algun problema de mobilitat? ____________________________________________ Té alguna dificultat motriu (peus plans, etc.)? Quina? ____________________________ Dorm bé? Sí No Quantes hores dorm normalment? _________________________ Té insomni? Sí No Menja: de tot poques coses molt poc normal És hàbil? Sí No gaire Sap nedar? Sí No Es mareja amb facilitat? Sí No Es fatiga fàcilment? Sí No Pren algun medicament especial? Quina i administració (dies, horari, núm. de preses)_________________________________________________________________ És al·lèrgic/a a algun medicament?________ Quin? _____________________________ Segueix algun règim especial? ______________________________________________ Medicines alternatives: Homeopatia Naturalista Altres _____________________ Detalleu altres malalties o observacions a tenir en compte ECO RODA COLÒNIES 2014
Transcript of Eco fitxa colònies 2014
ECO RODACOLÒNIES 2014La Rectoria de la Selva – Navès (Solsonès)
Foto
Dades del nen/nena / jove
1r Cognom: 2n Cognom:Nom:Data naixement: Edat:Adreça: Tel:
Població: Codi postal:Nom pare: Nom mare:Telèfons de contacte durant les colònies (indicar telèfon, nom i parentiu)
Nombre de germans: Nombre de germanes: Lloc que ocupa:Nom de l’Escola on va:
Activitats extraescolars:Correu electrònic:
Informació sanitària bàsica
Nº Seguretat social o mútua:
Pateix alguna malaltia crònica? (al·lèrgia, asma, epilèpsia, problemes del cor, dels ossos,de la columna, diabetis …)_________________________________________________Pateix freqüentment alguna malaltia? (diarrea, febre, mal de queixal, mal de cap, angines,restrenyiment, hemorràgies)________________________________________________Utilitza ulleres, plantilles, aparell d’ortodòncia, aparell per l’oïda? ________________________________________________________________________________________Té alguna disminució (psíquica, física, sensorial)?_______________________________Té algun problema de mobilitat? ____________________________________________Té alguna dificultat motriu (peus plans, etc.)? Quina? ____________________________Dorm bé? Sí No Quantes hores dorm normalment? _________________________Té insomni? Sí No Menja: de tot poques coses molt poc normal És hàbil? Sí No gaire Sap nedar? Sí No Es mareja amb facilitat? Sí No Es fatiga fàcilment? Sí No Pren algun medicament especial? Quina i administració (dies, horari, núm. depreses)_________________________________________________________________És al·lèrgic/a a algun medicament?________ Quin? _____________________________Segueix algun règim especial? ______________________________________________Medicines alternatives: Homeopatia Naturalista Altres _____________________Detalleu altres malalties o observacions a tenir en compte
ECO RODA COLÒNIES 2014
Autorització del pare, mare o tutor/a
En/Na ___________________________________, amb DNI __________, autoritza el seu fill/a_____________________a participar a les colònies que organitza l’Esplai Ca l’Oliverar del 26 al 30 dejuny de 2014 a la casa de colònies Rectoria de la Selva, a Navès (Solsonès).Fa extensiva aquesta autorització a:
- les decisions mèdico-quirúrgiques que fos necessari adoptar en cas d’extrema urgència, sota lapertinent direcció facultativa.
- Banyar-se a la piscina de la casa.- Usar vehicle privat per al desplaçament no urgent ni especialitzat, en cas de necessitat.- Efectuar petites cures i subministrar, només, antitèrmics, antihisamínics, antiimflamatoris i
analgèsics compostos de paracetamol, àcid acetilsalicílic o ibuprofè, per part de l’equipdirigent.
(en cas de no acceptar alguna autorització, ratlleu-la amb el bolígraf. Si teniu algun dubte consulteuabans de marcar-lo).
___________________________, ______ de ______________ de 2014
Signatura del pare/mare/tutor/a
CERTIFICAT D’APTITUD FINAL
En/Na ___________________________________, amb DNI __________, certifica que en/na_________________________________________________ ha estat protegit/da amb les vacunesassenyalades en la normativa vigent.
___________________________, ______ de ______________ de 2014
Signatura del pare/mare/tutor/a
AUTORITZACIÓ IMATGES
En/Na ___________________________________, amb DNI __________, com a tutor legal de
AUTORITZO: A l’Esplai Ca l’Oliverar i a la Fundació Catalana de l’Esplai a enregistrar imatges delmeu tutelat i/o tutelada, així com a utilitzar-les en qualsevol mitjà de difusió audiovisual, propi o aliè,que consideri adient per al compliment de les seves finalitats com a entitat. També autoritzo a la publicació de les imatges en el Facebook i/o bloc de l’entitat.Igualment, en nom del meu tutelat, renuncio a qualsevol dret sobre aquestes imatges. Declaro quedisposo de les facultats legals per a atorgar la present autorització sobre la utilització de la imatge delmenor assenyalat.
___________________________, ______ de ______________ de 2014
Signatura del pare/mare/tutor/a
DOCUMENTS QUE CAL PORTAR:Resguard de l’ingrés bancari.2 fotografia mida carnetFotocòpia de la Targeta Sanitària de l’infant/jove (només pels nouvinguts/des) . El dia de la sortida
caldrà dur l’original.Fotocòpia DNI de la persona que signa l’autorització (només pels nouvinguts/des). Fotocòpia de la targeta de vacunacions (només pels nouvinguts/des o si n’hi ha de noves).
ECO RODA COLÒNIES 2014
