ECGs: reconocimiento del ritmos y anormalidades

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ECGs: ECGs: reconocimientoreconocimientodel del ritmosritmos y y

anormalidadesanormalidadesKenneth V. Iserson, M.D., MBA, FACEP

Profesor de Medicina de EmergenciaUniversidad de Arizona

Tucson, Arizona, EE.UU.

Alberto José Machado, M.D.Jefe del Centro de Emergencias

Hospital AlemánBuenos Aires, Argentina


ELECTROCARDIOGRAFÍA BÁSICA

Escala en la tira de papel de ECG:

Eje horizontal:- 1 pequeño cuadradito = 1 mm = 0,04 segundos- 1 cuadrado grande = 5 mm = 0,20 segundosEje vertical:- 1 pequeño cuadradito = 1 mm = 0,1 mV- 1 cuadrado grande = 5 mm = 0,5 mV


TiempoTiempo


A tener en cuenta al leerloRitmo:

¿Tiene o no ritmo?¿És sinusal?¿És regular?


A tener en cuenta al leerlo

Frecuencia: < 60/min = bradicardia

> 100/min = taquicardia


A tener en cuenta al leerloPQRSTU cada onda y segmento. Complejos

anchos o angostos.

Intervalos:PR < 0,20 segQRS < 0,12 segQTc < 0,43 seg,

ó 1/2 RR


A tener en cuenta al leerloEje eléctrico

DI 0ºDII +60ºaVF +90ºDIII +120ºaVL – 30ºaVR – 150º


A tener en cuenta al leerloIdentificar:

IsquemiaHipertrofiasBloqueos

Solicitar ECG previos para comparar


ECG Parámetros habitualmentefisiológicos:

PR: entre 0,12-0,20 segQRS: menor de 0,12 segQTc: menor de 0,43 seg


ECG Parámetros habitualmente fisiológicosOnda P:· < 0,10 seg, Siempre (+): I, II, V5, V6.· Siempre (-): aVR.· II < 0,2 mV Redondeada o ligeramente puntiaguda· Bifásica o (-): III, aVL


ECG Parámetros habitualmentefisiológicos:

QRS:Onda Q: Ancho < 0,04 segOnda R:· Máximo 2,5 mV en derivaciones precordiales y 1,5 mV en

derivaciones de los miembros.· Mínimo 0,5 mV en derivaciones de los miembros.


ECG Parámetros habitualmentefisiológicos

Segmento ST:· Isoeléctrico· Desnivelado (Supra o Infra) <1 mV o >1 mV (si

incluye al punto J)Siempre valorar con especial

cuidado los trastornosdel ST, ya que el primer diagnóstico diferencial es la isquemia.



Onda T· (+): I, II, V3 a V6.· (-): aVR.· (-): III, aVF, si eje a la izquierda.

· (-): aVL, si eje a la derecha.· (-): V1.· (+/-): III, aVF, V1.



QT:QTc = [100 – FC/5] + 30 (+/- 2).QTc en FC > 100 = QT / raíz cuadrada del RR.


Eje eléctrico:

NormalNormal: Positivo en DI, Positivo en aVF.

A la A la IzquierdaIzquierda: Positivo en DI, Negativo en aVF.

A la A la DerechaDerecha: Negativo en DI, Positivo en aVF.

OpuestoOpuesto: Negativo en DI, Negativo en aVF.


Las Las ArritmiasArritmias

.


Ritmos: RITMO SINUSAL

• P (+) II y (-) aVR• PR constante (entre 0,12 a 0,20 seg)• FC entre 60 - 100 latidos por minuto• Intervalo PP y RR constante• Morfología de P constante en cada

derivación.


Ritmos: BRADICARDIA SINUSAL

• FC < 60• Ritmo regular• P normales


Ritmos: TAQUICARDIA SINUSAL

• FC > 100• Ritmo regular• P normales


Ritmos: RITMO AURICULAR BAJO

• PR corto• P (-) II, III, aVF


Ritmos: RITMO AURICULAR CAÓTICO (RAC)

• 3 o más P de distinta morfología en la misma derivación


Ritmos: RITMO UNIONAL ACELERADO

• FC 60 a 100+• Regular• QRS angostos • P retrógradas


TAQUICARDIAS SUPRAVENTRICULARES (TSV) DE QRS ANGOSTO

• FC > 100• P difíciles de ver, indistinguibles, con PR• corto, escondidas en el QRS, o retrógradas – atrás

del QRS –• QRS estrecho; nacen en aurícula o en la unión AV


Ritmos: Taquicardias Auriculares

• Taquicardia sinusal inapropiada



• Taquicardia por reentrada nodal sinusal:

• P de morfología idéntica a la sinusal (RP>50% del RR)

• PR según la FC


Ritmos: Taquicardias AuricularesTaquicardia sinusal inapropiada

• Taquicardia auricular ectópica



• Taquicardia auricular multifocal (TAM): RAC a FC > 100.

Ondas P con por lo menos 3 morfologíasOndas P con por lo menos 3 morfologías



Aleteo auricular (AA): • FC 150 a 350• Regular• Distintos grados de conducción al ventrículo: 2:1, 3:1, 4:1,

etc.



• Fibrilación auricular (FA): • FC 50 a 200• Irregular• Sin P distinguible • Una frecuencia auricular que puede ser superior

a 500


Ritmos: Taquicardias de la uniónauriculoventricular

• Taquicardia por reentrada nodal auriculoventricular: Son las que generan las taquicardias paroxísticassupraventriculares (TPS)

• P retrógrada escondida en el QRS• RP corto (RP<50% del RR)



• Taquicardia Unional: FC 140 a 220, QRS angosto, regular



• Taquicardia por reentrada auriculoventricular: Wolf-Parkinson-White (WPW)

• PR corto < 0,12 seg• Onda P normal• Presencia de onda delta



• Taquicardia unional ectópica.



• Taquicardia unional no paroxística.


Ritmos: ESCAPE VENTRICULAR

• FC 30 a 40• QRS anchos


Ritmos: IDIOVENTRICULAR ACELERADO

• FC 60 a 110 • QRS anchos, regular


Ritmos: TAQUICARDIA VENTRICULAR (TV)

• Ritmo regular• FC 150 a 250• QRS ancho• QRS y T en la misma dirección



TV -> diferencias con TaquicardiaSupraventriculares (TSV) de conducciónaberrante (o de QRS ancho)= Disociación AV, se ve mejor en DI= QRS > 0,14 seg= Ejes extremos -90º a (+/-) 180º= Fusiones PR



= 80% imagen de BRD con R-r' en V1, y R/S <1 en V1 y V2 con concordancia en precordiales (QRS y T en la misma dirección)= 20% imagen de BRI con deflexión (-) en V1 >80 mseg (bien profundas midiendo amplitud) con melladura, y con concordancia en precordiales= En pacientes con IAM previo, enfermedadcoronaria, o enfermedad cardíaca: > 90% de las Taquicardias de complejo ancho son TV

TV -> diferencias con Taquicardia Supraventriculares (TSV) de conducción aberrante (o de QRS ancho)


Ritmos: TORSIÓN DE PUNTA

• FC entre 200 y 250• QRS disímiles, que varían de amplitud,

y varía el eje eléctrico


Ritmos: FIBRILACIÓN VENTRICULAR

• Frecuencia ventricular > 250 irregular• Ritmo caótico, o sin ritmo distinguible• Sin QRS definido


HipertrofiasHipertrofias

.


HIPERTROFIA DE VENTRÍCULO IZQUIERDO (HVI)

1) Criterio de amplitudR >20 mm en DI o aVLS >25 mm en V1, 2 o 3R >25 mm en V4, 5 o 6



2) Criterio ST-TST-T opuesto al QRS



3) EjeEn general más allá de -15º



4) Criterios QRSDeflexión intrinsecoide >0,055 segDuración QRS >0,09 segÍndice Sokolow: SV1 o V2 + RV5, o V6 >35 mmÍndice Lexis RD1+SDIII >25 mm


HIPERTROFIA DE VENTRÍCULO DERECHO (HVD)

1) Criterio de amplitud V1 R >7 mm, S <2 mm

En Bloqueo de bajo grado de rama derecha (BIRD)V1 R >10 mm

En Bloqueo de alto grado de rama derecha (BCRD)V1 R >15 mm

V5, 6 R pequeña, S >7 mm



2) Criterio ST-TOpuesto al QRS



3) Eje>120º



4) Criterios QRSRetardo en las fuerzas finalesDuración QRS >0,09 segÍndice Sokolow RV1 o V2 + SV6 o V5>20 mm


HIPERTROFIA AURICULAR

Derecha:P pulmonar: Altura mayor de 2,5 mm II, III, aVF [congénita: (+) aVL].


HIPERTROFIA AURICULAR

Izquierda:• P mitral (Bífida): DI ancho mayor de 2,5 mm• Altura normal• Negatividad terminal mayor de 1 mm de altura en V1


BLOQUEOSBLOQUEOS

.


BLOQUEO AURICULO VENTRICULAR (BAV)

1º = PR > 0,20 seg



2º =Mobitz I (Wenckebach) PR se alarga

progresivamente hasta que una P se bloqueay no conduce (falta el QRS).Progresivo acortamiento de los intervalos RR.



2º =Mobitz II Fallo aislado repetitivo (no progresivo)

de la conducción AV (falta el QRS).



3º = Bloqueo completo AV. Las ondas P no conducen, las P y los QRS son independientes.Mobitz II y BAV 3º requieren marcapaso.



Bloqueo 3ºBloqueo 3º

Con MarcopassoCon Marcopasso



BLOQUEOS UNIFASCICULARESBLOQUEOS UNIFASCICULARES


BLOQUEOS UNIFASCICULARES

Bloqueo de rama derecha (BRD)• QRS ancho > 0,12 seg y positivo en

DIII, aVF, aVR, V1, V2 • R amplia >r' en V1



Hemibloqueo anterior izquierdo (HBAI) • Eje más allá de -45º • qR en DI, aVL• rS en DII, DIII, aVF, V6



Hemibloqueo posterior izquierdo (HBPI) eje • Más allá de +135º• qR en DII, DIII, aVF• rS en DI, aVL



BLOQUEOS BIFASCICULARESBLOQUEOS BIFASCICULARES


BLOQUEOS BIFASCICULARES

Bloqueo de rama izquierda (BRI)- QRS ancho > 0,12 seg y positivo en- DI, aVL, V5, V6- S profunda en V1



Hemibloqueo anterior izquierdo (HBAI) + Bloqueo de rama derecha (BRD)



Hemibloqueo posterior izquierdo (HBPI) + Bloqueo de rama derecha (BRD)


ECG en un ECG en un TROMBOEMBOLISMO TROMBOEMBOLISMO

PULMONARPULMONAR


¿Qué ECG podemos ver con un TROMBOEMBOLISMO PULMONAR?

Puede verse o no: - Cambios inespecíficos del ST- Algún grado de bloqueo de

rama derecha.

- S DI, Q DIII, T DIII (en 15% de TEP)

- Taquicardia sinusal- Inversiones de la T



Puede verse o no: - Cambios inespecíficos del ST



Puede verse o no: - Algún grado de bloqueo de rama derecha



Puede verse o no: - S DI, Q DIII, T DIII (en 15% de TEP)



Puede verse o no: - Taquicardia sinusal


¿Qué ECG Podemos ver con PERICARDITIS?

- Supradesnivel ST difuso - Microvoltaje- Depresión del PR - Alternancia eléctrica


¿Qué ECG Podemos ver con HIPERKALEMIA?

- Ondas T picudas- PR y QT prolongados- Aplanamiento de las P- Ensanchamiento del QRS


¿Qué ECG Podemos ver con HIPOKALEMIA?

- Aplanamiento de las T, depresión del ST, ondas U


¿Qué ECG Podemos ver con HIPERCALCEMIA?

- Depresión del ST- Acortamiento QT- Taquicardia


- ST deprimido (cubeta digitálica)- T aplanadas e invertidas- QT corto

¿Qué ECG Podemos ver en INTOXICACIÓN con DIGOXINA?


- Extrasístoles ventriculares (EV) frecuentes- Algún grado de bloqueo AV, TSV, FA

Taquicardia con Bloqueo 2:1 AV

Taquicardia con Bloqueo 2:1 AV

EVs FrecuentesEVs Frecuentes




ESV-Frequente

- Extrasístoles supraventriculares (ESV) - Taquicardia ventricular (TV)

TV


¿Qué ECG Podemos ver en HIPOTIROIDISMO?

- Bradicardia sinusal - Depresión del ST- Bajo voltaje - Aplanamiento e inversión de T


CardiopatCardiopatííaa CoronariaCoronaria yyInfartosInfartos AgudosAgudos al Miocardio (IM)al Miocardio (IM)


CARDIOPATÍA CORONARIAAPARICIÓN DE LOS CAMBIOS EN EL ECG:

1) Inicialmente aumento de la amplitud de R y de T (picudas).2) Progresiva elevación del ST (retorna a línea de base en 12 hs) En los primeros

momentos, junto con R alta, forma la onda monofásica del infarto hiperagudo.3) Q aparecen entre las 6 y 9 hs.4) Pérdida de las R luego de las 12 hs.



1) Inicialmente aumento de la amplitud de R y de T (picudas).



2) Progresiva elevación del ST (retorna a línea de base en 12 hs). En los primeros momentos, junto con R alta, forma la onda monofásica del infarto hiperagudo.


CARDIOPATÍA CORONARIA

APARICIÓN DE LOS CAMBIOS EN EL ECG:

3) Q aparecen entre las 6 y 9 hs.


CARDIOPATÍA CORONARIA

APARICIÓN DE LOS CAMBIOS EN EL ECG:

4) Pérdida de las R luego de las 12 hs.


DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES DEL SUPRA ST

Infarto Agudo de Miocardio (IAM)Angina por vasoespasmoRepolarización PrecozPericarditis AgudaHipertrofia de Ventrículo IzquierdoAneurisma de Ventrículo Izquierdo


DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES DEL SUPRA ST

Bloqueo de RamaMiocarditisHiperkalemiaMiocardiopatíaMarcapaso ventricular


DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES DEL INFRA ST

Isquemia miocárdicaIAM no STIAM PosteriorEfecto de digoxinaHipertrofia ventricular izquierdaBloqueo de ramaPericarditisMarcapaso ventricular


SEGMENTOS MIOCÁRDICOS COMPROMETIDOS

LOCALIZACILOCALIZACIÓÓNN• Inferior ……………………• Lateral Alto………………• D• Lateral………………………•• Anteroseptal………………•• Anterior extenso…………• V• Posterior ……………………• V• Anterolateral ……………•• Inferolateral ……………•• Inferoposterior …………•• Posterolateral …………•• Inferoposterolateral …•• Ventrículo derecho ……•

DERIVACIDERIVACIÓÓNN• DII, DIII, aVF

I, aVLDI, aVL, V5, V6V1, V2, V31 a V67 y V8, R altas en V1 y V2

V3 a V6, DI, aVLDII, DIII, aVF, V5, V6DII, DIII, aVF, V7 y V8DI, aVL, V5 a V8DII, DIII, aVF, DI, aVL, V5 a V8V4 R (de V1 a V6 R)



LOCALIZACIÓN• Inferior

DERIVACIÓN• DII, DIII, aVF



LOCALIZACIÓN• Lateral Alto

DERIVACIÓN• DI, aVL

Solomente en aVL con cambiosrecipricos en DII y DIII

Solomente en aVL con cambiosrecipricos en DII y DIII



LOCALIZACIÓN• Lateral

DERIVACIÓN• DI, aVL, V5, V6

Cambios en aVLCambios en aVL



LOCALIZACIÓN• Anteroseptal

DERIVACIÓN• V1, V2, V3



LOCALIZACIÓN• Anterior extenso

DERIVACIÓN• V1 a V6



LOCALIZACIÓN• Posterior

DERIVACIÓN• V7 y V8, R altas en V1 y V2

V 7V 7

V 11V 11



LOCALIZACIÓN• Anterolateral

DERIVACIÓN• V3 a V6, DI, aVL



LOCALIZACIÓN• Inferolateral

DERIVACIÓN• DII, DIII, aVF, V5, V6



LOCALIZACIÓN• Inferoposterior

DERIVACIÓN• DII, DIII, aVF, V7 y V8



LOCALIZACIÓN• Posterolateral

DERIVACIÓN• DI, aVL, V5 a V8



LOCALIZACIÓN• Inferoposterolateral

DERIVACIÓN• DII, DIII, aVF, DI, aVL, V5 a V8



LOCALIZACIÓN• Ventrículo derecho

DERIVACIÓN• V4 R (de V1 a V6 R)


ECGs: ECGs: reconocimientoreconocimientodel del ritmosritmos y y

anormalidadesanormalidadesKenneth V. Iserson, M.D., MBA, FACEP

Profesor de Medicina de EmergenciaUniversidad de Arizona

Tucson, Arizona, EE.UU.

Alberto José Machado, M.D.Jefe del Centro de Emergencias

Hospital AlemánBuenos Aires, Argentina

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