ECG_completo

ACTUALIZACIN ELECTROCARDIOGRFICA PARA ENFERMERA

Jess A. Snchez Garca

Mdico de urgencias y emergencias extrahospitalarias (Sescam)

ACTUALIZACIN ELECTROCARDIOGRFICA PARA ENFERMERA ndice Unidad I Unidad II Unidad III

Difusin Avances de Enfermera (DAE) Actualizacin electrocardiogrfica para enfermera Autor: Jess A. Snchez Garca Primera edicin: ao 2009 Editor: DAE. C/ Manuel Uribe 13, bajo derecha 28033 Madrid-Espaa de la presente edicin Diseo: DAE, SL Coordinador del volumen: Cristina Gravn Fernndez Maquetacin: DAE, SL ISBN: 978-84-92815-00-5Prohibida la reproduccin total o parcial de la obra. Ninguna parte o elemento del presente CD puede ser reproducida, transmitida en ninguna forma o medio alguno, incluyendo las fotocopias, grabaciones o cualquier sistema de recuperacin de almacenaje de informacin, sin el permiso explcito de los titulares del Copyright

EDICIONES DAE (Grupo Paradigma) www.enfermeria21.com E-mail: [email protected]


ndiceUNIDAD 1 Captulo 1. Bases de la electrocardiografa Introduccin Origen de la electrocardiografa Captulo 2. Anatoma y fisiologa cardiacas Anatoma Sistema de conduccin Inervacin cardiaca Fisiologa cardiaca Factores determinantes del rendimiento cardiaco Captulo 3. Nociones de electrofisiologa Introduccin Potencial de reposo transmembrana. Dipolo. Despolarizacin Repolarizacin. Periodo refractario. Potencial umbral. Potencial de accin Clulas cardiacas lentas y rpidas Automatismo cardiaco Registro de la actividad elctrica Captulo 4. Electrocardiografa El electrocardiograma (ECG) El papel electrocardiogrfico Derivaciones electrocardiogrficas Errores ms frecuentes al realizar un ECG Captulo 5. El eje elctrico cardiaco Vectores


Derivaciones El

electrocardiogrficas y hemicampos eje elctrico cardiaco Clculo del eje elctrico Desviaciones del eje elctrico Actividades enfermeras UNIDAD 2 Captulo 6. El trazado electrocardiogrfico normal Introduccin Ondas del electrocardiograma Segmentos e intervalos del electrocardiograma Lectura sistemtica del electrocardiograma Captulo 7. Hipertrofias Crecimientos auriculares Crecimientos ventriculares Actitud de enfermera Captulo 8. Arritmias. Generalidades Concepto de arritmia Causas Sntomas Clasificacin Actitud ante el paciente con arritmia Captulo 9. Bloqueos cardiacos Introduccin Bloqueos sinusales Bloqueos aurculo-ventriculares Bloqueos de rama Hemibloqueos Disociacin AV Sndrome de Brugada


Captulo 10. Arritmias de QRS estrecho Introduccin Arritmia sinusal Bradicardia sinusal Paro sinusal Taquicardia sinusal Marcapasos migratorio Contracciones auriculares prematuras Taquicardia auricular y supraventricular Flutter auricular Fibrilacin auricular Fibrilo-flutter auricular Sndrome de Wolf-Parkinson-White Sndrome de Lown-Ganong-Levine Enfermedad del seno Captulo 11. Arritmias de QRS ancho Introduccin Contracciones ventriculares prematuras Extrasstoles ventriculares. Latidos de escape Taquicardia supraventricular con bloqueo de rama Taquicardia ventricular Taquicardia ventricular paroxstica Ritmo idioventricular acelerado (RIVA) Torsade des Pointes Flutter y fibrilacin ventricular Disociacin AV UNIDAD 3 Captulo 12. El ECG en la cardiopata isqumica Introduccin Arterias del corazn Isquemia. Lesin. Necrosis


IAM

Actitud

y bloqueo de rama izquierda de enfermera

Captulo 13. El ECG en las alteraciones electrolticas. Efectos de algunos frmacos Alteraciones del potasio Alteraciones del calcio Efectos de algunos frmacos Intervalo QT Actitud de enfermera Captulo 14. El ECG en algunos procesos concretos Alteraciones del ECG con la edad Dextrocardia Dextroversin Pericarditis Derrame pericrdico Aneurisma ventricular Cor pulmonale Embolismo pulmonar Miocarditis Traumatismos cardiacos Hiper e hipotiroidismo Hipotermia Actitud de enfermera


introduccinEl enfermero es un profesional muy especial porque su material de trabajo, que es lo que lo diferencia de otros, es lo ms preciado de nuestra sociedad: son las personas mismas. Esto hace que nuestra labor se aprecie y valore pero, a cambio, nos exige una responsabilidad inexcusable y una calidad incuestionable en nuestra labor. Es vocacional dedicar la vida al cuidado de otros, pero la buena voluntad no basta ni slo con ella seremos buenos profesionales. Cada profesional sanitario debe cuidarse de adquirir la formacin adecuada para desempear de manera ptima sus responsabilidades. En el siglo XXI la tecnologa y las ciencias de la comunicacin nos permiten acercar hasta sitios insospechados, donde sea que se halle el paciente, recursos sanitarios que antes pareceran impensables. La electrocardiografa es uno de ellos; se ha rebasado ya ampliamente el campo de la cardiologa para su estudio e, incluso, el de la medicina. Esto hace, ms que conveniente, necesaria, la adecuada formacin de las enfermeras en esta tcnica complementaria. El Curso de actualizacin electrocardiogrfica para enfermera que quiero presentar en estas lneas naci desde la evidencia de que el personal enfermero posee unas capacidades que desarrollar en este mbito mucho mayores de las que habitualmente se le han atribuido. Por otro lado, es la enfermera quien est permanentemente al cuidado de los pacientes y creo que merece mucho la pena aprovechar esa maravillosa cercana en situaciones en las que la confirmacin de un problema importante no puede ni debe esperar para intentar ser solucionado. Hay que dejar de ver la electrocardiografa, por parte del profesional de enfermera, como algo exclusivo del mbito de los mdicos y, utilizando un mtodo deductivo muy sencillo, poder dar una interpretacin bsica a alteraciones frecuentes e importantes pudiendo as abortar

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situaciones de riesgo incluso vital para nuestros pacientes, que han de ser nuestro objetivo y nuestra prioridad. Animo desde aqu, por tanto, a que participen en este curso con el claro objetivo final de aumentar nuestra calidad asistencial y, por ello, la calidad de vida de nuestra sociedad. Creo que el esfuerzo merece la pena y compensa con creces el tiempo que le dediquemos. El paciente nos agradecer que nuestra vocacin nos pida ser cada vez ms exigentes con nosotros mismos y el trabajo bien hecho nos reconfortar y nos har mejores personas. nimo y adelante! 8


1. Bases de la electrocardiografa 2. Anatoma y fisiologa cardiacas 3. Nociones de electrofisiologa 4. La electrocardiografa 5. El eje elctrico cardiaco

unidad

UNOACTUALIZACIN ELECTROCARDIOGRFICA PARA ENFERMERA ndice Unidad I Unidad II Unidad III

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basesde la electrocardiografa

IntroduccinEl electrocardiograma (ECG) es actualmente una exploracin de rutina que, habiendo rebasado el campo especfico de la cardiologa, es de inters para cualquier profesional sanitario. Por este motivo, es importante poseer unos mnimos conocimientos sobre este procedimiento que permitan una rpida lectura electrocardiogrfica y poder as dilucidar, al menos, la normalidad o anormalidad de un trazado, as como la potencial gravedad de las alteraciones observadas. El objetivo ltimo de todo procedimiento mdico es ayudar al paciente tranquilizndolo, si no se aprecia nada grave, o poniendo un adecuado tratamiento cuando sea preciso. El electrocardiograma debe valorarse dentro de un contexto clnico ms amplio, relacionndolo con el resto de los datos clnicos del paciente. El ECG ha de ser, por tanto, un instrumento ms y as ha de contemplarse siempre. Est al alcance de cualquiera que se lo proponga, con unos mnimos conocimientos previos, averiguar qu quieren decir bsicamente esas lneas e intervalos que se obtienen en un trazado electrocardiogrfico. Para ello es fundamental tener claros algunos conceptos de anatoma y electrofisiologa que permiten razonar lgicamente el trazado, analizar sus diferentes partes e inferir el resultado final. Es lo que se llegado a denominar electrocardiografa deductiva. Hoy en da es habitual que cualquier centro sanitario posea un electrocardigrafo y, en el abordaje de situaciones crticas (infarto agudo de miocardio IAM, bloqueos, taquicardias, bradicardias, etc.), una adecuada interpretacin de los registros del ECG permitir establecer prioridades asistenciales e instaurar un tratamiento precoz,

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Bases de la electrocardiografa

lo que puede tener una importancia decisiva en el pronstico vital del paciente. En urgencias y emergencias, la polivalencia y cualificacin de mdicos, enfermeras, auxiliares, etc., permiten realizar una labor asistencial en equipo y obtener cada vez mejores resultados ante situaciones crticas, gracias a la actuacin coordinada en situaciones de elevado estrs ante las que es crucial actuar con rapidez y eficacia. Cualquier miembro del equipo ha de ser capaz de reconocer las alteraciones electrocardiogrficas de riesgo para contribuir a la mejor calidad asistencial que los pacientes se merecen y exigen. En el presente manual se exponen de manera breve y clara los fundamentos de la electrocardiografa y las alteraciones ms frecuentes que se dan en su trazado en la prctica diaria.

Origen de la electrocardiografaEl corazn sufre variaciones cclicas de voltaje durante los periodos de contraccin-relajacin. El electrocardiograma es el registro de esta actividad elctrica cardiaca. Es un grfico voltaje/tiempo que se obtiene con el electrocardigrafo a travs de unos electrodos exploradores externos. Como ya se ha comentado anteriormente, hoy en da parece un procedimiento cotidiano y normal. Sin embargo, ha sido fruto de muchos aos de investigacin por parte de grandes estudiosos que dedicaron gran parte de su vida a ello e, incluso, alguno que la dio por defender sus descubrimientos. La electrocardiografa ha podido desarrollarse gracias a tres premisas de partida que se describen a continuacin. El corazn se contrae por estmulos elctricos Luigi Galvani (mdico y fsico italiano, 1737-1798) era profesor de

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Anatoma de la Universidad de Bolonia en 1791 (Ver Imagen 1). Realizaba experimentos sobre el odo y la electrofisiologa de la contraccin muscular de las ranas. Gracias a sus ensayos descubri que la electricidad era capaz de excitar la contraccin muscular: accidentalmente primero y experimentalmente despus, observ que los msculos de las ranas se contraan al producirse chispas elcImagen 1. Luigi Galvani tricas. El corazn produce potenciales elctricos C. Matteucci (1811-1868) era un fsico y poltico italiano que realizaba experimentos sobre la electricidad muscular. Fue senador y ministro de instruccin pblica. 12 A. Von Kliker (1817-1905) era un histlogo y bilogo alemn, ayudante de Henle en la Universidad de Zurich. Fue profesor de Fisiologa y Anatoma Comparada en las universidades de Zurich y Wurzburgo. J. P. Mller (1801-1858) era un fisilogo alemn especialista en fisiologa nerviosa, profesor en Bonn y Berln: La sensacin no depende del modo del estmulo de los nervios, sino de la naturaleza del rgano sensorial. Estos tres cientficos, basndose en las observaciones de Galvani, pusieron en contacto el corazn de una rana con una preparacin neuromuscular del gastrocnemio de otro anfibio y apreciaron contracciones rtmicas de este msculo sindrnicamente con los latidos cardiacos (1856). Los potenciales elctricos cardiacos son registrables J. B. Sanderson (1828-1905) y F. Page fueron los primeros en registrar la actividad elctrica del corazn, en 1878, mediante un voltmetro capilar.ACTUALIZACIN ELECTROCARDIOGRFICA PARA ENFERMERA ndice Unidad I Unidad II Unidad III


Conseguan los registros de corazones directamente expuestos de animales de laboratorio mediante un electrmetro capilar y demostraron que la actividad cardiaca se compone de dos fases. A. D. Waller (1856-1922), fisilogo ingls de la St. Marys School londinense, fue el primero en registrar un electrocardiograma en el hombre con un voltmetro de capilaridad. Fue Waller tambin quien pudo obtener registros en animales intactos utilizando electrodos superficiales y aplic esto tambin al hombre (1887). W. Einthoven (1860-1927), mdico y fisilogo holands (Ver Imagen 2), descubri el mecanismo fundamental de la exploracin elctrica de la actividad cardiaca. En 1893 introduce el trmino electrocardiograma en un congreso de la Sociedad Mdica Holandesa (ms tarde se reclamara que fue Waller el primero en utilizar el trmino). Einthoven utilizaba un galvanmetro de cuerda, de manejo ms sencillo que el electrmetro capilar. En 1895 obtiene el primer electrocardiograma exacto y prueba su utilizacin clnica. Distingue cinco ondas que llama P, Q, R, S y T. Fue Nobel de Medicina en 1924. Einthoven naci en Semarand, en la isla de Java (perteneciente a las antiguas Indias Holandesas), el 21 de mayo de 1860. Se hizo mdico en la Universidad de Utrech, en Holanda, pasando luego a la Universidad de Leyden donde sucede a Heynsius en la ctedra de Fisiologa, la cual regenta hasta su muerte en septiembre de 1927. Este cientfico supo aplicar en sus investigaciones fisiolgicas sus amplios conocimientos de fsica, anatoma y ptica. Recin iniciado el siglo XX inventa el galvanmetro de cuerda y lo utiliza como Imagen 2. W. EinthovenACTUALIZACIN ELECTROCARDIOGRFICA PARA ENFERMERA ndice Unidad I Unidad II Unidad III

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medio auxiliar en el examen de la fisiologa cardiaca. Los resultados de sus experimentos con este nuevo recurso tcnico se dan a conocer en diferentes trabajos y publicaciones. En estos textos Einthoven tambin da a conocer su invencin del electrocardigrafo y los primeros resultados obtenidos con l. Inicialmente slo podan obtenerse las derivaciones DI, DII y DIII, motivo por el que se llaman tambin derivaciones clsicas. El significado histrico de la aportacin de Einthoven a la investigacin fisiolgica y a la clnica mdica es objeto de cuidada valoracin ya en el libro de A. D. Waller A short account of the origin and scope of electrocadiography, publicado en Londres en 1915. Ms tarde, ya en 1930, ser Wilson quien descubra y aplique el terminal central, que permite obtener doce derivaciones. 14


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anatomay fisiologa cardiacas

AnatomaEl trax y el corazn La cavidad torcica est limitada por las doce vrtebras dorsales, las doce costillas, el esternn, las clavculas y el diafragma. Dentro de ella se encuentra el llamado mediastino, espacio limitado por la cara medial de ambos pulmones, la cara posterior del esternn y la cara anterior de las vrtebras dorsales. El corazn es un rgano situado en el centro del trax, en el llamado mediastino anterior, descansando sobre el diafragma y rodeado de una membrana llamada pericardio. En su cara interna est tapizado por el llamado endocardio (Ver Imagen 1).

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Arteria cartida comn derecha Tronco braquioceflico venoso derecho Cayado de la cigos

Laringe

Arteria cartida comn izquierda Vena yugular interna izquierda

Arteria subclavia izquierda

Bronquio derecho Rama de la arteria pulmonar Arteria pulmonar

Vena pulmonar superior izquierda Vena pulmonar superior derecha Vena pulmonar inferior derecha Vasos coronarios Pericardio Bronquio izquierdo

Imagen 1. Trax y corazn


Anatoma y fisiologa cardiacas

Su estructura es muscular (miocardio) y su funcin es bombear ininterrumpidamente la sangre a los pulmones (circulacin menor) y al resto del organismo (circulacin mayor). Esta bomba es impelente y aspirante: expulsa la sangre hacia las arterias con la fuerza de la contraccin cardiaca (sstole) y, mediante un gradiente de presin entre las venas y la aurcula derecha, ejerce una funcin aspirante durante su relajacin (distole). Las vlvulas cardiacas y la coordinacin entre su apertura y cierre potencian la eficacia de la funcin miocrdica. La forma del corazn es piramidal, con la base detrs y a la derecha y el vrtice delante y a la izquierda. Se compone de cuatro cavidades, dos aurculas y dos ventrculos. Las dos aurculas estn situadas por encima de los ventrculos y son cmaras de recibimiento. Estn separadas entre s por el tabique interauricular. Las dos cmaras inferiores, los ventrculos, se hallan separadas entre s por el tabique interventricular. El ventrculo izquierdo es el que bombea sangre oxigenada a todo el aparato circulatorio y, dado que su trabajo es mucho ms exigente que el del derecho, su pared es ms musculosa. Por la parte externa, el surco coronario o surco aurculo-ventricular (anterior y posterior), transversal, separa las aurculas de los ventrculos, mientras que el llamado surco interventricular (anterior y posterior), vertical, separa los dos ventrculos entre s (Ver Imagen 2). Cada aurcula est situada en la parte posterior con respecto al ventrculo de su lado. Las cavidades derechas se encuentran en una posicin ms anterior que las izquierdas. Aurculas Son dos, derecha e izquierda, separadas por el tabique interauricular. Cada unaImagen 2. Cavidades cardiacas

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comunica con su ventrculo correspondiente a travs de las vlvulas aurculo-ventriculares, que se denominan tricspide (la derecha) y mitral (la izquierda). La tricspide posee tres valvas mientras que la mitral tan slo posee dos. Las valvas de estas vlvulas son movidas por los msculos papilares. Reciben la sangre venosa durante la sstole y la pasan al ventrculo correspondiente durante la distole. Fundamentalmente es el ventrculo el que aspira la mayor parte de la sangre (80%) y la contraccin auricular contribuye a este llenado ventricular slo en un 20%, de ah que su pared sea ms delgada. En la aurcula derecha desembocan la vena cava superior, la vena cava inferior y la vena coronaria. En la izquierda desembocan las cuatro venas pulmonares. Ventrculos Se encuentran separados por el tabique interventricular. El ventrculo derecho enva sangre a los pulmones a travs de la arteria pulmonar para su oxigenacin (circulacin menor) y el izquierdo enva la sangre oxigenada a todo el cuerpo a travs de la aorta (circulacin mayor). El ventrculo izquierdo tiene unas paredes mucho ms gruesas que el derecho. En la salida del ventrculo izquierdo hacia la aorta se encuentra la vlvula artica. En la salida del ventrculo derecho hacia la arteria pulmonar se halla la vlvula pulmonar. En la Imagen 3 se puede observar esquemticamente la situacin de aurculas y ventrculos. Armazn fibroso y aparato valvular El armazn fibroso est formado por tejido conjuntivo con una dureza que permite resistir las tensiones generadas por la contraccin cardiaca.ACTUALIZACIN ELECTROCARDIOGRFICA PARA ENFERMERA ndice Unidad I Unidad II Unidad III

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Tiene forma triangular y en l Aurcula derecha estn contenidas las vlvulas cardiacas. Las vlvulas estn constituidas por valvas, que son estructuras avasculares. Estn formadas por tejido fibroso tapizado de endocardio. Su funcin consiste en evitar el flujo retrgrado. Las vlvulas aurculo-ventriculares se encuentran en el anillo fibroso Ventrculo derecho Ventrculo izquierdo que separa las aurculas de los Aurcula izquierda y ventrculos y las sigmoideas venas pulmonares estn en el anillo fibroso que separa los ventrculos del naciImagen 3. Vista posterior del corazn miento de las arterias. 18 Las vlvulas aurculo-ventriculares (AV), como ya se ha mencionado anteriormente, son dos: la tricspide (derecha), que tiene tres valvas, y la mitral (izquierda) con dos valvas. En los bordes libres de las valvas se insertan unas cuerdas tendinosas que proceden de los msculos papilares y cuya funcin es tensarse en la sstole para evitar que las vlvulas protruyan en las aurculas. Las vlvulas arteriales o sigmoideas son tambin dos: artica y pulmonar. Son de menor dimetro que las AV y poseen tres valvas cada una. El espacio existente entre la pared superior de las valvas y la pared de la arteria se denomina seno de Valsalva y en l se originan las arterias coronarias. Tejido miocrdico El corazn tiene tres capas de tejido: endocardio, miocardio y epicardio. El endocardio tapiza el interior del msculo cardiaco. El epicardio es una delgada membrana que se encuentra por fuera del miocardio. El miocardio es un msculo estriado.



Las clulas contrctiles estriadas son largas y estrechas, a manera de fibras, y constan bsicamente de ncleo, retculo sarcoplsmico, membrana celular (llamada sarcolema, que acta de barrera inica), sistema tubular, mitocondrial y miofibrillas. La estructura en miofibrillas es el resultado de la repeticin de una estructura bsica llamada sarcmero, responsable de la contraccin y del aspecto estriado de estas clulas. Los sarcmeros constituyen autnticas unidades funcionales y en ellos hay dos tipos de filamentos proteicos: de actina (finos) y de miosina (gruesos). El filamento de actina est formado por tres protenas: actina, troponina y tropomiosina. La troponina tiene una gran afinidad por los iones de calcio, ante cuya presencia desencadena la contraccin. La contraccin muscular ocurre porque la presencia de Ca++ inhibe la formacin del complejo troponina-tropomiosina. La energa que se necesita la aporta el adenosn trifosfato (ATP). La contraccin muscular depende de la longitud inicial de la fibra de manera que, cuanto ms elongada est, ms fuerza contrctil generar. Arterias coronarias La irrigacin cardiaca depende de dos arterias principales: la coronaria derecha y la coronaria izquierda, que nacen en los senos de Valsalva, en la primera porcin de la aorta ascendente (Ver Imagen 4). Es fundamental conocer la irrigacin cardiaca para conocer la fisiopatologa de la mayor parte de las cardiopatas, principalmente la cardiopata isqumica. Hay que sealar que existe, dentro de la normalidad, una gran variabilidad anatmica individual en la distribucin vascular. Arteria coronaria izquierda La arteria coronaria izquierda (ACI) nace en el seno de Valsalva izquierdo y discurre entre la arteria pulmonar y la aurcula izquierda. Tras un breve recorrido se divide en arteria descendente anterior (ADA) y arteria circunfleja (ACx). La ADA va por el surco interventricular ante-

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rior hasta el pex y pasa un poco hasta la parte posterior del corazn. De esta arteria salen las ramas 1 y 2 septales y la 1 y 2 diagonales. La ACx va hacia la izquierda por el surco aurculo-ventricular izquierdo girando hacia atrs y abajo. Se bifurca en la arteria circunfleja distal y la llamada arteria obtusa marginal y termina en la pared posterior del corazn (a veces se une ah a ramas de la arteria coronaria derecha). Arteria coronaria derecha La arteria coronaria derecha (ACD) nace del seno de Valsalva derecho y va por el surco AV derecho hacia la derecha girando hacia atrs hasta la cara posterior del corazn, situndose en el surco interventricular posterior (rama descendente posterior o interventricular posterior). Al final se puede unir con ramas de la ACI. Las colaterales ms importantes de la ACD sern la arteria del nodo sinusal, la arteria llamada del cono (con la rama para el nodo AV), la arteria ventricular derecha y la marginal derecha. 20 Aparte de la variabilidad individual comentada, existen microscpicamente multitud de anastomosis entre las ramas coronarias que pueden actuar en caso de necesidad como circulacin colateral y constituir una alternativa de irrigacin eficaz en casos de obstruccin arterial. Sistema venoso La circulacin venosa cardiaca se dirige desde el pex hacia la aurcula derecha (Ver Imagen 4). Antes de llegar a la aurcula derecha se encuentra el seno coronario, que es una estructura especial, de forma ampulosa y con una vlvula proximal que impide el flujo retrgrado de la sangre (vlvula de Tebesio). En el seno coronario desembocan: La vena coronaria mayor, que se origina en el surco longitudinal anterior. La vena posterior del ventrculo izquierdo, que discurre por el borde izquierdo del corazn. La vena interventricular posterior.ACTUALIZACIN ELECTROCARDIOGRFICA PARA ENFERMERA ndice Unidad I Unidad II Unidad III


Vena oblicua de la aurcula izquierda (Marshall)

Seno coronario

Rama de la vena cava superior (arteria nodal)

Nodo sinusal (S-A) Gran vena cardiaca Rama circunfleja de la arteria coronaria izquierda

Vena cardiaca pequea Arteria coronaria derecha

Vena posterior del ventrculo izquierdo

Vena cardiaca media Rama interventricular posterior (docente posterior) de la arteria coronaria derecha

Imagen 4. Irrigacin posterior del corazn

La vena coronaria menor (o derecha) que recorre el surco coronario derecho.

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Pericardio Es una capa fibro-serosa que recubre el corazn y el inicio de los grandes vasos. Posee dos capas: la visceral y la parietal. La primera recubre ntimamente el corazn; la segunda se adhiere al centro del diafragma. Entre ambas se sita la cavidad pericrdica, con una pequea cantidad de lquido Pericardio lubricante. Tambin protege el corazn de las infecciones originadas en la cavidad torcica (Ver Imagen 5).

Sistema de conduccinEl impulso elctrico cardiaco se origina y se transmite hasta el mscu-

Imagen 5. Pericardio



lo cardiaco mediante unas estructuras especializadas que constituyen el llamado sistema de conduccin. Este sistema est formado por las siguientes estructuras: Ndulo sinusal (sino-auricular, o de Keith y Flack): Sir Arthur Keith y Martin Wiliam Flack descubrieron en 1907 el origen del latido cardiaco. ste se localiza en la aurcula derecha bajo la desembocadura de la vena cava superior. En este lugar se originan los estmulos cardiacos en condiciones normales, por lo cual es denominado marcapasos del corazn. Su forma es elongada y ovalada. Es ms grande que el nodo AV. Este ndulo est irrigado por la arteria del nodo sinusal, que es una rama de la coronaria derecha (50-59%) o de la circunfleja (20-38%). Entre un 3 y un 30% de los casos recibe aporte de sangre de las dos. Los fascculos internodales auriculares son tres, comunican el ndulo sinusal con el aurculo-ventricular y despolarizan las aurculas ocasionando su contraccin: Anterior o de Bachmann. Medio o de Wenckebach. Posterior o de Thorel. Ndulo aurculo-ventricular (o de Aschoff-Tawara). Est situado en la aurcula derecha junto a la valva septal de la tricspide. Es una estructura oval ms pequea que el nodo sinusal. El impulso aqu se demora aproximadamente 0,10 segundos antes de proseguir hasta el haz de His. La arteria del nodo AV surge de la coronaria derecha en un 90% de los casos y de la circunfleja en el 10% restante.ACTUALIZACIN ELECTROCARDIOGRFICA PARA ENFERMERA ndice Unidad I Unidad II Unidad III

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Haz de His. Nace en el ndulo AV y recorre el tabique interventricular dividindose en dos ramas: izquierda y derecha. La primera se subdivide a su vez en un fascculo anterior y otro posterior. La rama derecha despolariza el ventrculo derecho y la izquierda, que se subdivide enseguida, el izquierdo. Las ramificaciones ms distales constituyen la llamada red subendocrdica de Purkinje, que penetra unos milmetros en la pared ventricular (Ver Imagen 6).

Vena cava superior Fascculo de His Ndulo arterio ventricular Nodo sinusal Orificio de las venas pulmonares

Ramas izquierda y derecha del fascculo de His

Orificios auriculoventriculares

Imagen 6. Sistema de conduccin

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Inervacin cardiacaEl corazn puede contraerse sin estmulos externos gracias a que posee un marcapasos propio. No obstante, el sistema nervioso puede afectar en muchas situaciones a la funcin cardiaca aumentado o disminuyendo la frecuencia cardiaca, la fuerza de contraccin, modificando las resistencias vasculares, etc. El sistema nervioso simptico produce un aumento de la frecuencia cardiaca, de la velocidad de paso de los estmulos a travs del nodo AV y de la fuerza de contraccin del miocardio. El neurotransmisor es la noradrenalina, que acta sobre los receptores beta-cardiacos. Adems, estimula la liberacin de catecolaminas de las glndulas suprarrenales, que tienen el mismo efecto que el estmulo simptico directo pero ms lento. Este mecanismo adrenrgico es importante en las prdidas de volumen. La noradrenalina dilata las arterias.



El sistema parasimptico produce bradicardia, enlentecimiento de la velocidad de conduccin de los estmulos creados, reduccin del inotropismo (fuerza de contraccin) y vasodilatacin coronaria. El neurotransmisor es la acetilcolina, la cual tambin enlentece la frecuencia de disparo del nodo sinusal y la transmisin aurculo-ventricular. La estimulacin vagal posee, en general, efectos contrarios a los del sistema simptico.

Fisiologa cardiacaTodos los rganos corporales contribuyen y cooperan para el mantenimiento de la homeostasis, es decir, para conservar constantes las condiciones y propiedades del medio interno. La funcin bsica del corazn consiste en el aporte de la sangre necesaria a los tejidos, adaptndose a las diferentes circunstancias. Pero la fuerza del corazn no basta para llevar la sangre a todos los tejidos y es necesaria la colaboracin del sistema arterial (bomba complementaria), que posee unas acentuadas propiedades elsticas y se distiende e impulsa hacia delante, al volver a su tamao habitual, la sangre acumulada. La perfusin tisular depende de tres factores: El gasto cardiaco. La tensin arterial. Las resistencias perifricas. El corazn se comporta como una bomba aspirante-impelente, modulado por los neurotransmisores, el sistema nervioso y las sustancias humorales (sistema neuro-humoral regulador). Durante la sstole impulsa la sangre a presin desde los ventrculos hasta las arterias aorta y pulmonar; y en la distole los ventrculos aspiran y se facilita el vaciado auricular.

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Si se toma como punto de partida el ventrculo izquierdo, el recorrido de la sangre comienza al atravesar la vlvula artica hacia la aorta, distribuyndose por sus ramas hasta los capilares desde los cuales inicia su camino de vuelta, a travs del sistema venoso, hasta la aurcula derecha. De aqu la sangre venosa pasa al ventrculo derecho y desde ste es enviada hacia los pulmones a travs de las arterias pulmonares, para su oxigenacin, arterializndose. Las venas pulmonares transportan esa sangre rica en oxgeno hasta la aurcula izquierda. Desde sta, por la mitral, pasa la sangre al ventrculo izquierdo, reinicindose de nuevo el ciclo (Ver Imagen 7).Aorta Arteria pulmonar

Vena cava superior

Vena pulmonar

25Aurcula derecha Aurcula izquierda

Vlvula mitral Vlvula tricspide

Ventrculo izquierdo Vena cava inferior Vlvula artica Ventrculo derecho Vlvula pulmonar

Imagen 7. Esquema circulatorio cardiaco

Factores determinantes del rendimiento cardiacoEl corazn debe adaptar su capacidad de bombeo a las necesidades del organismo de manera que la perfusin de los tejidos siempre sea la adecuada.



Volumen sistlico o de eyeccin Es la cantidad de sangre que el ventrculo izquierdo bombea en cada sstole y que va a depender de: Retorno venoso (precarga) La precarga es el volumen sanguneo que distiende las fibras musculares previamente a su contraccin. En la precarga intervienen, a su vez, varios factores: Volemia o volumen sanguneo total y su distribucin, sobre todo en los compartimentos intra y extratorcico. Las presiones intratorcica e intrapericrdica, la gravedad y el tono venoso y la musculatura esqueltica influyen en este apartado. Competencia de las vlvulas cardiacas: si se afectan, el volumen sistlico puede disminuir. Contraccin auricular: cuando no existe, el volumen telediastlico disminuye con lo que se mermar el gasto cardiaco. Tambin disminuye el aporte auricular al llenado ventricular. Contractilidad miocrdica Es la capacidad de la fibra miocrdica de acortar su longitud. Si se altera se va a afectar la funcin ventricular independientemente del volumen telediastlico. Resistencias vasculares perifricas (postcarga) Es la tensin miocrdica durante la eyeccin, es decir, el esfuerzo que tiene que realizar la pared ventricular durante la sstole, y depender de la presin en la aorta, del volumen ventricular y del grosor de la pared ventricular. Frecuencia cardiaca Se denomina as el nmero de veces que se contrae el corazn en un minuto.

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Gasto cardiaco Resulta de la relacin entre el volumen sistlico y la frecuencia cardiaca. En las taquiarritmias y bradiarritmias puede afectarse el gasto cardiaco. En los ritmos rpidos por insuficiente llenado diastlico de los ventrculos y en los ritmos lentos por la baja frecuencia cardiaca.

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nocionesde electrofisiologa

IntroduccinLa funcin ltima del corazn es el mantenimiento de la homeostasis mediante el aporte de oxgeno y nutrientes a todos los tejidos, el transporte de hormonas y otras sustancias y la eliminacin de los residuos. La bomba cardiaca tambin contribuye a mantener la temperatura corporal. Este aporte ha de ser, como la actividad celular, continuo. La funcin mecnica del corazn es posible porque en l existe tambin una actividad elctrica especfica, de forma que el estmulo contrctil es creado y distribuido por el propio miocardio. 28 Los impulsos elctricos se originan y distribuyen a travs del sistema especfico de conduccin. ste es un sistema que produce unas dbiles corrientes elctricas que pueden captarse en la superficie corporal. La electrofisiologa cardiaca es el estudio del funcionamiento elctrico normal del corazn. Es necesario profundizar hasta el mbito celular para entenderlo bien. Consiguiendo esto se har posible una interpretacin deductiva y razonada de los electrocardiogramas. La clula miocrdica es una clula muscular que puede estar en estado de contraccin o en reposo y que se encuentra rodeada de un espacio extracelular que contiene, entre otras cosas, iones. Los iones ms importantes son el Na+, el K+ y el Ca++. El sarcolema (membrana celular de la clula muscular) hace la funcin de barrera inica, de tal forma que existe una elevada concentracin intracelular de K+ y una baja concentracin de Na+ y Ca++ en relacin con el espacio extracelular. De esta manera se establecen gradientes inicos entre el interior y el exterior celular.


Nociones de electrofisiologa

La principal fuente de energa para que ocurra la contraccin cardiaca proviene del adenosn trifosfato (ATP).

Potencial de reposo transmenbrana. Dipolo. DespolarizacinCuando la clula se encuentra en Clula polarizada reposo hay muchos ms iones con + + + + + + carga positiva en el exterior que en el + + interior o, lo que es lo mismo, el exte+ + rior se encuentra cargado positiva+ + + + + + mente respecto al interior: la clula est polarizada (Ver Imagen 1). Esta Imagen 1. Esquema que representa diferencia de iones se mantiene por- una clula polarizada (en reposo) que la membrana celular miocrdica no deja salir iones negativos a su exterior; a su travs slo pueden difundir iones positivos. As pues, en la clula en reposo existe una diferencia de potencial elctrico entre su interior y su exterior; es lo que se conoce como potencial de reposo transmembrana. En ese momento las clulas estn en reposo; es la fase de distole del corazn. Ms adelante se ver que, dependiendo del tipo de clula, este potencial de reposo es ms o menos estable en s mismo. Cuando el impulso elctrico cardiaco llega a las clulas musculares, la permeabilidad de la membrana se altera y se permite el flujo de iones entre el interior y el exterior, desapareciendo esa diferencia de potencial elctrico (potencial de reposo transmembrana). En un momento dado se produce una entrada masiva de iones Ca+2 y Na+ al interior celular disminuyendo, primero, y desapareciendo, despus, el potencial de reposo. Esta prdida de la polarizacin previa se denomina despolarizacin. La clula se despolariza progresivamente de un extremo a otro originando una onda de cargas positivas que recorre la clula. Esta despolarizacin es la que ocasiona la contraccin de la clula.

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En la despolarizacin se produce un dipolo (par de cargas de sentido opuesto y muy prximas entre s). + Cuando la clula est parcialmente despolarizada una parte de ella se encuentra ya despolarizada y otra Imagen 2. Dipolo todava no. La parte descargada se comporta como elctricamente positiva. El dipolo es una fuerza elctrica similar a la que existe entre los dos polos de una pila (Ver Imagen 2). Cuando la clula est totalmente polarizada o totalmente despolarizada se encuentra en fase de reposo elctrico pero cuando la clula est parcialmente despolarizada hay una parte polarizada y otra no y la parte no despolarizada se comporta como elctricamente positiva con respecto a la parte despolarizada: se ha formado el dipolo en el cual el lado positivo representa la parte de la clula no despolarizada y el lado negativo a la parte de la clula despolarizada. Bsicamente es, pues, una diferencia de potencial entre dos cargas iguales y de sentido contrario muy prximas. La suma de todos los dipolos existentes en un momento dado permite obtener los diferentes vectores que representarn la intensidad, la direccin y el sentido de la actividad elctrica del corazn.

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Repolarizacin. Periodo refractario. Potencial umbral. Potencial de accinMs tarde, la clula regresa a su situacin inicial de reposo recuperando su estado polarizado inicial; es lo que se denomina repolarizacin (Ver Imagen 3). Hasta que la clula no se haya repolarizado totalmente no puede volver a iniciarse una despolarizacin. Este espacio de tiempo en el que la clula es, en principio, inestimable es lo que se ha llamado periodo refractario. Dicho de otra manera: todas las clulas miocrdicas, despus de haberse excitado, tardan un cierto tiempo en recuperar esa excitabilidad.



Despolarizacin+ + A + + + + + + A + + + + + B + + A + + + + B + + A +

Repolarizacin+ + B + + + + + + B + + + + + + + + + + + + + + + + + +

Imagen 3. Despolarizacin y repolarizacin

Pero, cmo ocurre todo este proceso? Para desarrollar este concepto es necesario referirse al flujo de iones a travs de la membrana celular. 31 Las clulas miocrdicas poseen unos canales en su membrana exterior que van introduciendo iones de Ca+2 de manera constante. El potencial de reposo transmembrana va disminuyendo de forma lenta pero progresiva e inexorable. Cuando este potencial llega a un valor determinado 1 2 (que se denomina potencial umbral y es variable para cada tipo de clula) se 3 crea un potencial elctrico, conocido 0 como potencial de accin, que conlleva 4 la despolarizacin brusca y masiva de toda la clula. Na Na Na++ ++ ++

Ca++ Ca++

K+

K+

Ca++

K+

El potencial de accin tiene varias fases (0, 1, 2, 3 y 4), caracterizada cada una por la entrada o salida de unos u otros iones a travs de la mem- Imagen 4. Fases del potencial de brana celular (Ver Imagen 4). accin



Despolarizacin (activacin): fase 0. Entrada sbita de Ca+2 y Na+ a la clula. Repolarizacin (recuperacin): Fase 1 e inicio de fase 2. Persiste la entrada de Ca+2 y Na+ y se inicia la salida de K+ hacia el exterior. Final de la fase 2 y fase 3. La salida de K+ es mxima. Se inicia el restablecimiento del equilibrio inicial. Fase 4. Restablecimiento del equilibrio inico mediante un mecanismo de transporte activo. El periodo refractario puede ser absoluto (no existe respuesta a ningn nuevo estmulo: fases 1, 2 y 3) o relativo (puede existir respuesta si el estmulo es especialmente intenso: fase 4). El periodo refractario relativo se denomina tambin fase vulnerable porque cuando aparece un estmulo intenso en este periodo pueden desencadenarse arritmias graves.

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Clulas cardiacas lentas y rpidasEl sistema cardiaco de conduccin consta de clulas rpidas y clulas lentas; las lentas se encuentran en los nodos sinoauricular y aurculo-ventricular. Las rpidas estn en el resto del sistema de conduccin. Tambin estn presentes en el corazn las clulas musculares, que presentan una respuesta rpida al estmulo pero no lo crean. Las clulas lentas tienen un potencial de reposo inestable. Estn continuamente entrando activamente iones positivos al interior, con lo que se va despolarizando lentamente. Alcanzado un cierto nivel de despolarizacin (potencial umbral) se produce una entrada masiva de iones desencadenndose el potencial de accin que se va a transmitir a las clulas vecinas.



Por el contrario, las clulas de respuesta rpida poseen un potencial de reposo estable y necesitan un estmulo externo que lo site en el potencial umbral para posteriormente, siguiendo la ley del todo o nada, generar un potencial de accin que har que los miocitos se contraigan. Como el ndulo sinusal es la estructura del sistema de conduccin que ms rpido se despolariza, ser aqu donde antes se alcance el potencial umbral y donde, en condiciones normales, se origine el potencial de accin que se distribuir por el resto del corazn. Es, por lo tanto, el marcapasos cardiaco natural. Cuando el nodo sinusal no funciona o su automatismo est alterado, es el nodo aurculo-ventricular la estructura que toma el mando elctrico del corazn, ya que aqu es donde se encuentran las clulas lentas, con una velocidad de despolarizacin algo inferior a las del nodo sinusal.

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Automatismo cardiacoYa se ha comentado que el corazn posee la capacidad de contraerse de forma automtica sin estmulo externo alguno. Esto se explica debido a la existencia de unos canales lentos para el calcio. Dichos canales van introduciendo Ca+2 en el interior celular de manera lenta pero constante y progresiva. Esta entrada hace que, lentamente, el potencial de reposo transmembrana disminuya hacindose cada vez menor y aproximndose al potencial umbral de esa clula. Cuando se alcance ese potencial umbral se desencadenar el potencial de accin y se transmitir al resto de las clulas. Las clulas que ms rpido creen estos prepotenciales sern las que asuman la funcin de marcapasos cardiaco. El resto de marcapasos subsidiarios sern abolidos por el dominante. Excitabilidad Es la capacidad que tienen las clulas cardiacas, tanto automticas



como contrctiles, de responder a un estmulo elctrico eficaz. Las clulas automticas se autoexcitan y las contrctiles responden a un estmulo propagado desde una clula automtica.

Registro de la actividad elctricaYa se ha comentado que la despolarizacin de la clula miocrdica produce una onda de despolarizacin que se propaga por el tejido cardiaco. Esta actividad elctrica se puede registrar. Si se coloca un electrodo captador en la zona hacia la que se dirige la onda de despolarizacin, se captar una deflexin positiva (por encima de la lnea de reposo). Si por el contrario el electrodo se sita en la zona de la que se aleja la onda de despolarizacin, la deflexin ser negativa (hacia abajo desde la lnea de reposo). Si el electrodo no est exactamente en la direccin en la que ocurre la despolarizacin, la deflexin obtenida ser la representacin algebraica sobre ella. Las clulas cardiacas tienen, en resumen, las siguientes caractersticas: Automatismo: capacidad para generar impulsos elctricos. El corazn es capaz, per se de iniciar y mantener una actividad rtmica sin intervencin del sistema nervioso. Excitabilidad: capacidad para responder al estmulo elctrico. Las clulas cardiacas responden a un estmulo elctrico con un cambio brusco de su potencial elctrico. Cada clula cardiaca que recibe un impulso elctrico puede cambiar su polaridad y, una vez que ese cambio comienza, contina hasta que toda la clula est despolarizada. Conductividad: capacidad para conducir a su travs este impulso. Una clula cardiaca transmite un impulso a la clula vecina muy rpido, de modo que todas las reas cardiacas parecen despolarizarse al mismo tiempo. Es como cuando se ilumina un rbol de

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navidad: el cable propaga el impulso elctrico a tal velocidad que las bombillas parecen encenderse todas al unsono. Refractariedad: imposibilidad de responder al estmulo durante un periodo de tiempo determinado.

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electrocardiografa

El electrocardiograma (ECG)Ya se ha explicado con anterioridad que la electrocardiografa estudia las oscilaciones de voltaje que sufre el miocardio a lo largo del ciclo cardiaco y que se basa en los siguientes principios: El miocardio se contrae por estmulos elctricos. El corazn produce potenciales elctricos. Los potenciales cardiacos son medibles y registrables. Las diferencias de potencial que se establecen en el corazn a partir del estmulo inicial del nodo sinusal se extienden a todo el organismo formando un campo elctrico que se puede registrar. El electrocardigrafo es el aparato encargado de traducir al papel los datos elctricos. Es, bsicamente, un oscilmetro que traduce las variaciones de potencial elctrico a un sistema de escritura. El ECG es la representacin grfica resultante de este registro; pero no slo el corazn produce actividad elctrica, sino tambin el resto de los msculos, y como los electrodos se colocan en la piel y no directamente sobre el msculo cardiaco pueden aparecer artefactos en el registro (por temblores, movimientos, etc.) y ser necesario que el electrocardigrafo posea un sistema de filtrado de la seal. Por otro lado, como los potenciales cardiacos son tan pequeos (del orden de milivoltios mV), estos tienen que ser amplificados para poder observar una grfica til.

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Electrocardiografa

Por ltimo, la seal captada, amplificada y filtrada ha de inscribirse en un papel, de manera que cuando el aparato capta potenciales positivos la escritura se desplaza hacia arriba (deflexin positiva) y cuando lo que capta son potenciales negativos la escritura se desplaza hacia abajo (deflexin negativa). En resumen, el electrocardigrafo consta de tres sistemas: De identificacin y amplificacin. Identifica y amplifica los pequeos potenciales cardiacos para hacerlos bien medibles y visibles. De filtrado. Neutraliza las corrientes parsitas que pueden interferir con las cardiacas y permite la estandarizacin del electrocardiograma de forma que una descarga de 1 mV produzca un desplazamiento en la inscripcin de 1 cm. De inscripcin. Una aguja escribe sobre un papel milimetrado que se desplaza horizontalmente a 25 mm/seg de manera uniforme. Las medidas de voltaje se inscriben en sentido vertical y las de tiempo, en horizontal. 37

El papel electrocardiogrficoEl papel del ECG es un papel milimetrado; sobre l se escribe el ECG, que no es ms que una representacin grfica voltaje/tiempo. Verticalmente se representa el voltaje y horizontalmente el tiempo. El papel que se utiliza en los electrocardigrafos es especial y sus caractersticas han de ser estndar (Ver Imagen 1). El papel se debe mover a una velocidadVoltaje1 segundo 1 mV

0,02 s 0,04 s 0,1 mV

Tiempo

Imagen 1. Papel electrocardiogrfico estndar


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acordada internacionalmente, preestablecida y constante, que es de 25 mm/seg, es decir, cinco cuadrados grandes (representados en la Imagen 1) cada segundo. De esta manera, cada cuadrado grande supone 0,20 seg y cada cuadrado pequeo (1 mm), 0,04 seg. En las lneas verticales cada milmetro representa 0,1 mV. Cada cinco lneas verticales (cuadrado grande, con el trazo remarcado) sern 0,5 mV (10 mm = 1 mV). Tanto la velocidad del papel como la amplitud se pueden variar a voluntad para observar ms cuidadosamente el registro pero, de hacerlo, se tendr que indicar claramente esta circunstancia para no inducir a error. Las ondas positivas se miden desde la parte superior de la lnea isoelctrica hasta la punta de la onda. Las ondas negativas se miden desde la parte inferior de la lnea isoelctrica y tambin hasta la punta de la onda.

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Derivaciones electrocardiogrficasUna derivacin representa un ngulo de observacin, un punto de vista de la actividad elctrica cardiaca. Es un punto del espacio desde el que se obtiene una determinada perspectiva de la actividad elctrica del corazn. No es lo mismo el concepto de derivacin que el de electrodo, aunque a veces sea desde donde est el electrodo desde donde se ve la actividad elctrica cardiaca. La localizacin en el cuerpo de los electrodos encargados de recoger la informacin que proporciona la actividad elctrica del corazn ha de ser estndar, siempre igual, en todos los pacientes y por parte de los servicios sanitarios de todo el mundo.


Electrocardiografa

La magnitud de las ondas que se inscriben ser proporcional a la intensidad de los potenciales recogidos y, segn la polaridad de estos, como ya se ha comentado, el desplazamiento de la aguja ser hacia arriba, hacia abajo, o ninguno. Existe un consenso universal para la ubicacin de doce derivaciones bsicas; de ellas, hay seis derivaciones que recogen informacin en un plano frontal y seis que lo hacen en un plano horizontal. Las derivaciones del plano frontal pueden ser monopolares (la informacin se recoge desde un electrodo explorador) o bipolares (la informacin es el resultado de la diferencia de voltaje entre dos electrodos). Las del plano horizontal, sin embargo, son siempre monopolares. Derivaciones del plano frontal Tambin se llaman de los miembros pues es en ellos o en su raz donde se deben colocar los electrodos. 39 Sern tres los electrodos exploradores que se sitan en: Brazo derecho (R right). Brazo izquierdo (L left). Pierna izquierda (F foot). Un cuarto cable se coloca en la pierna derecha y sirve para estabilizar el trazado (N), pero no es explorador. El registro se hace de dos maneras: desde cada electrodo (derivaciones monopolares) y mediante la diferencia de potencial entre cada dos electrodos (derivaciones bipolares). Derivaciones monopolares Se recogen las variaciones de potencial detectadas en un punto. Al ser su voltaje muy pequeo necesita ser ampliado para poder representarlo (de ah la a en el nombre de estas derivaciones):


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aVL (amplified voltage left). El electrodo explorador es el del brazo izquierdo. aVR (amplified voltage right). El electrodo explorador es el del brazo derecho. aVF (amplified voltage foot). El electrodo explorador es el del miembro inferior. Derivaciones bipolares Se denominan DI, DII y DIII. Tambin se conocen como derivaciones de Einthoven. Recogen la diferencia de potencial entre dos electrodos: DI. Entre brazo izquierdo (+) y brazo derecho (-). DII. Entre pierna izquierda (+) y brazo derecho (-). DIII. Entre pierna izquierda (+) y brazo izquierdo (-). Estas derivaciones constituyen el Tringulo de Einthoven (Ver Imagen 40 2). Entre todas las derivaciones del plano frontal se establece un sistema de seis ejes (hexaxial) que servir a la hora de terminar ms adelante el eje cardiaco (sistema hexaxial de Bailey) (Ver Imagen 3). Ley de las tensiones de Kirchoff La suma total de las diferencias de tensin entre diferentes puntos de un circuito cerrado es igual a cero. Este es el caso de las derivaciones bipolares de los miembros.

R

L

N

F

Imagen 2. Representacin esquemtica del Tringulo de Einthoven


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Ley de Einthoven La suma algebraica de los potenciales de DI y DIII es igual a los potenciales obtenidos por DII. De manera que: DI + DIII = DII.Bipolares

Derivaciones de los miembros

Derivaciones del plano horizontal Tambin se llaman precordiales (Ver Imagen 4). Los electrodos positivos recogen informacin desde Monopolares la cara anterior del trax. Imagen 3. Sistema hexaxial de Bailey Son monopolares o unipolares: V1: 4 espacio intercostal derecho-lnea paraesternal derecha. V2: 4 espacio intercostal izquierdo-lnea paraesternal izquierda. V3: Intermedio entre V2 y V4.Imagen 4. Derivaciones precordiales

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V4: 5 espacio intercostal izquierdo-lnea media clavicular izquierda. V5: 5 espacio intercostal izquierdo-lnea axilar anterior izquierda. V6: 5 espacio intercostal izquierdo-lnea axilar media izquierda. Para localizar el punto donde colocar V1 es conveniente identificar el ngulo de Louis, formado por el manubrio y el cuerpo del esternn, altu-


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ra a la que se inserta el 2 cartlago condro-costal. Colocando el 2 dedo en el manubrio y el 3 en el cuerpo del esternn, se deslizan horizontalmente y el dedo ndice queda en el 1er espacio intercostal y el dedo medio sobre el 2 espacio. As, se cuenta hasta el 4. Para colocar los electrodos en el trax se debe tener cuidado, limpiando adecuadamente la piel y rasurando el vello si es preciso. Si se utiliza gel conductor ha de hacerse individualizadamente con cada electrodo, sin que contacten entre s. Las derivaciones precordiales se hallan muy prximas al corazn en el plano horizontal y pueden ofrecer una buena imagen estereoscpica de los vectores cardiacos. Tambin se puede hablar de ejes en las derivaciones precordiales, que van desde el punto cero o centro del trax a los diferentes puntos precordiales. Cada derivacin aporta informacin de la zona del corazn ms prxima a ella: V1 a V6: superficie anterior del corazn: V1-V2: lado derecho. V3-V4: zona septal (tabique interventricular). V5-V6: lado izquierdo. Cara inferior del corazn: DII, DIII y aVF. Cara lateral izquierda del corazn: DI, aVL, V5 y V6. Cara lateral derecha del corazn: aVR, V1 y V2. Las derivaciones precordiales se pueden colocar de otras maneras en otras situaciones y en patologas ms especficas (dextrocardia, patologas especficas del VD, sospecha de lesin en la parte posterior del corazn, etc.), por ejemplo, derivaciones derechas y derivaciones posteriores.

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ACTUALIZACIN ELECTROCARDIOGRFICA PARA ENFERMERA ACTUALIZACIN ELECTROCARDIOGRFICA PARA ENFERMERA ndice Unidad I Unidad II Unidad III

Electrocardiografa

Otras derivaciones En ocasiones puede ser conveniente el registro del hemitrax derecho, en cuyo caso las derivaciones se colocan en la situacin equivalente pero en el hemitrax derecho y denominan V1R, V2R, V3R, etc. La V1R es la V2 del electrocardiograma convencional y la V2R sera la V1. Otras veces lo que interesa es captar informacin de la parte posterior del trax y se utilizan las denominadas derivaciones posteriores, que son: V7: a la altura de V4 en la lnea axilar posterior. V8: a la altura de V4 en la lnea del ngulo escapular inferior. V9: a la altura de V4 en la lnea paravertebral izquierda. Las derivaciones directas o epicrdicas slo se utilizan en experimentacin animal. Con electrodos capilares se podran obtener derivaciones intramiocrdicas.

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Errores ms frecuentes al realizar un ecgNo realizar el filtrado de la seal. Existen aparatos en los que la enfermera ha de conectar el filtrado de la seal, aunque actualmente casi ninguno. Mal contacto de los electrodos con la piel. Mala conductividad de la seal (pasta, alcohol, etc.). Colocacin incorrecta de los electrodos. Interferencias elctricas. Papel mal calibrado o a una velocidad inadecuada. Realizacin prctica de un ECG Antes de realizar un ECG se preparar el material necesario (Ver Imagen 5): Electrocardigrafo con papel milimetrado.


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Electrodos. Cables de conexin. Alcohol o gel conductor. Rasuradora desechable. Gasas o pauelos de papel.

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Los electrodos en Imagen 5. Material para la realizacin de un general proporcionan un ECG buen contacto, pero si es necesario se rasurar el vello de la zona y se puede usar alcohol o gel para asegurar la conductividad. Para las extremidades se pueden usar electrodos, pero tambin pinzas de contacto (Ver Imgenes 6, 7 y 8), que se dispondrn de la siguiente forma: Pinza/electrodo rojo en la mueca Imagen 6. Disposicin de las pinzas o electrodos en las extremidades derecha. Pinza/electrodo amarillo en la mueca izquierda. Pinza/electrodo verde en el tobillo izquierdo. Pinza/electrodo negro en el tobillo derecho.


Electrocardiografa

Consideraciones durante la prueba Informar al paciente de la tcnica que se le va a realizar. Anotar da, hora de realizacin y motivo por el que se efecta. Apuntar el estado del usuario durante la prueba. Situar los electrodos asegurando una buena superficie de contacto entre estos y la piel. Se deben retirar los objetos metlicos (cadenas, relojes, etc.) para garantizar la calidad del registro. Intentar que el paciente permanezca tranquilo durante la prueba. Si al paciente le falta alguna extremidad, el electrodo se coloca en la parte ms distal del mun, poniendo el de la extremi- Imgenes 7 y 8. Colocacin de electrodad contralateral a la dos en el torso misma altura. Si el paciente advierte que ha realizado ejercicio o ha tomado algn producto estimulante/excitante poco antes de la prueba, se puede alterar el registro. Habr que anotarlo para que sea tenido en cuenta en la interpretacin del resultado.

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el ejeelctrico cardiaco

VectoresUn vector es la forma de representar una magnitud que tiene una direccin y un sentido determinados. Se representa un vector como una flecha cuyo tamao sera su magnitud, la direccin el trazado de la misma y el sentido aqul hacia donde apunta la flecha. Todo vector tiene una situacin en el espacio tridimensional y se puede localizar de manera precisa mediante su descomposicin algebraica, que se hace mediante la proyeccin del vector en cada uno de los tres planos del espacio. 46 En el corazn, las fuerzas de despolarizacin poseen una magnitud, una direccin y un sentido que se pueden expresar mediante vectores. Existen tantos como clulas, pero el conjunto celular de cada zona cardiaca va formando resultantes representadas mediante vectores. En el corazn se pueden distinguir bsicamente cuatro vectores (Ver Imagen 1): Un primer vector (1) corres4 pondiente a la resultante de las 1 fuerzas elctricas responsables de la activacin auricular. 2 3 Un segundo vector (2) correspondiente a la activacin del tabique interventricular. Imagen 1. Vectores en el corazn El tercer vector (3) se corresponde con la despolarizacin ventricular central y apical. 46


El eje elctrico cardiaco

El cuarto vector (4) representara las fuerzas de activacin basal y posterior del ventrculo izquierdo y el septo.

La magnitud, la direccin y el sentido de todos estos vectores de despolarizacin se captan y pueden medirse en el electrocardiograma. La suma algebraica de todos ellos da lugar al eje elctrico cardiaco.

Derivaciones electrocardiogrficas y hemicamposYa se han analizado las derivaciones electrocardiogrficas que delimitan unos puntos de referencia estndares para la recogida normalizada de la informacin elctrica del corazn. En este punto, es conveniente recordar que existen doce derivaciones, seis del plano frontal (DI, DII y DIII bipolares y aVL, aVR y aVF monopolares) y seis del plano horizontal (V1 a V6, todas monopolares). Cuando el vector se aproxima al electrodo positivo de la derivacin, se capta una deflexin positiva (por encima de la lnea de reposo) y, cuando se aleja, sucede lo contrario. Cada derivacin determina, con respecto a un plano perpendicular a ella, dos hemicampos: un hemicampo positivo y otro negativo. Por otro lado, ya se ha mencionado que todo vector puede representarse algebraicamente mediante su descomposicin en los tres planos del espacio. Para obtener la situacin espacial del vector dominante en la despolarizacin cardiaca habr que utilizar tres derivaciones que se siten cada una en un plano del Imagen 2. Hemicampos espacio (Ver Imagen 2): 47



DI: establece dos hemicampos respecto al plano sagital. aVF: establece dos hemicampos respecto al plano horizontal. V2: establece dos hemicampos respecto al plano frontal.

El eje elctrico cardiacoEl eje elctrico del corazn es el vector resultante de todas las fuerzas elctricas que intervienen en la despolarizacin. En su constitucin contribuye, por encima de cualquier otro, el vector de la despolarizacin ventricular dada su infinitamente mayor magnitud. El eje cardiaco viene pues determinado por la resultante de todas las fuerzas de despolarizacin ventricular (representadas en el electrocardiograma por el QRS). De igual manera es posible determinar el eje de la despolarizacin auricular (onda P) y de la repolarizacin (onda T). En el sistema de ejes, se considera el punto de 0 el que coincide con DI y el de +90 aqul al que apunta aVF. El eje elctrico normal (EN) se encuentra entre los 0 y +90 del sistema de ejes. Cuando el eje cardiaco est entre 0 y -90 se dice que est desviado a la izquierda (DEI). Cuando se halla entre +90 y +180 se habla de desviacin a la derecha (DED). Entre +/-180 y -90 se trata de una desviacin extrema o tierra de nadie (TDN) (Ver Imagen 3).

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Imagen 3. DI y aVF en los cuatro cuadrantes

El clculo del eje del complejo QRS en el plano frontal se realiza utilizando un sistema de seis ejes en este plano de referencia (sistema hexaxial). Conviene recordar que las derivaciones bipolares forman un tringulo, por ello hay que desplazar estos ejes para que se crucen en el cen-



tro del mismo. Se obtendrn as tres ejes en el plano frontal que se cruzan donde est tericamente el corazn. Despus habr que unir las derivaciones unipolares a este centro imaginario y se obtendrn otros tres ejes del plano frontal. Uniendo ambos sistemas referenciales se sigue el llamado sistema hexaxial de Bailey sobre el que se situar el eje del QRS, que determina, en el plano frontal, la magnitud, la direccin y el sentido que toma la activacin elctrica del corazn.

Clculo del eje elctricoExisten varios mtodos para calcular el eje cardiaco: Delimitando en qu hemicampos se encuentra: si la medida del QRS es algebraicamente positiva en DI y en aVF, es decir, si el vector se encuentra en el hemicampo positivo de DI y tambin en el hemicampo positivo de aVF, el vector va a estar entre los 0 y los 90, o lo que es lo mismo, ser normal. Teniendo en cuenta qu derivacin presenta la mayor deflexin positiva: la derivacin que cuente con la mayor deflexin positiva algebraicamente calculada (positividad menos negatividad) ser la ms paralela respecto al vector o eje cardiaco. Por el mismo motivo, la deflexin ms isoelctrica de todas las del plano frontal ser la ms perpendicular el eje cardiaco. Realizando la suma algebraica de los vectores de los QRS de DI y aVF. Se hace esta suma algebraica y la resultante coincide con el eje cardiaco o del QRS en el plano frontal. Ya se ha comentado que las derivaciones electrocardiogrficas delimitan hemicampos. Conociendo el sentido de la deflexin en cada derivacin se sabe en qu hemicampo se encuentra el eje cardiaco y, dentro de un hemicampo, entre qu grados se halla. El eje estar en

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el cuadrante delimitado por los dos hemicampos positivos de aVF y DI. Respecto al segundo mtodo expuesto, la derivacin que capte la mayor deflexin positiva ser la que ms paralela se encuentre respecto al eje cardiaco. El tercer mtodo consiste en representar el QRS neto (se restan los valores negativos de los positivos) de las derivaciones DI y aVF y hacer la suma algebraica de ambos teniendo en cuenta sus valores positivos o negativos. A continuacin se muestran algunos ejemplos de cmo se puede calcular el eje cardiaco de las diferentes maneras que se han comentado. Ejemplo primero (Ver Imagen 4) 50

Imagen 4. Clculo del eje cardiaco

Lo primero que hay que hacer ser ampliar los QRS para poder medir su positividad y negatividad con mayor comodidad (Ver Imagen 5): Se han contado los cuadritos que el QRS, en cada derivacin, sube y baja respecto a la Imagen 5. Medicin positividad-negativilnea isoelctrica y la diferencia dad se ha anotado debajo de cada uno de ellos.



De los resultados obtenidos se pueden sacar conclusiones respecto al eje cardiaco: Delimitando en qu hemicampos se encuentra. En DI es (+1) y en aVF es (+2). Positivo en ambas derivaciones. El eje va a ser normal (entre 0 y 90). Teniendo en cuenta qu derivacin presenta la mayor deflexin positiva y la ms isoelctrica. La mayor deflexin positiva se encuentra en DII. La deflexin en aVL es isoelctrica. El vector ser prcticamente paralelo a DII y perpendicular a aVL. El eje estar ms o menos en 60 (flecha roja) (Ver Imagen Imagen 6. Eje situado en 60 6). Haciendo la suma algebraica de DI y aVF. En DI (+1) y en aVF (+2) (Ver Imagen 7). Ejemplo segundo (Ver Imagen 8) Se procede, al igual que en el aVF ejemplo anterior, a ampliar el tamao de los QRS para ver cuntos cuadri- Imagen 7. Suma algebraica de tos hay hacia arriba (positivos) y DI y aVF hacia abajo (negativos) en cada una de las derivaciones para poder luego sacar conclusiones (Ver Imagen 9).

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DI




De los resultados obtenidos se pueden sacar conclusiones respecto al eje cardiaco:

Delimitando en qu hemicampos se encuentra. En DI es (0) y en aVF es (+16). En DI el QRS no es positivo ni negativo neto. Estar en el lmite de la normalidad. Teniendo en cuenta qu derivacin presenta la mayor deflexin positiva y la ms isoelctrica. La mayor deflexin positiva se encuentra en aVF. La deflexin en DI es isoelctrica. El vector ser prcticamente paralelo a aVF y perpendicular a DI.

Imagen 9. Medicin de positividadnegatividad

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Imagen 10. Eje situado en 90

Se lleva ahora toda esta informacin al eje hexaxial (Ver Imagen 10). El eje que se busca estar aproximadamente en +90.

Haciendo la suma algebraica de DI y aVF se obtendr lo siguiente: En DI (0) y en aVF (+16) (Ver Imagen 11).



Ejemplo tercero (Ver Imagen 12) Habr que ampliar de nuevo el tamao de los QRS y mirar cuntos cuadritos hay hacia arriba (positivos) y hacia abajo (negativos) en cada una de las derivaciones para poder luego sacar conclusiones con los resultados netos obtenidos (Ver Imagen 13). Delimitando en qu hemicampos se encuentra.

DI

aVF Imagen 11. Suma algebraica de DI y aVF


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En DI es (+6) y en aVF es (-1). El eje est fuera de los lmites normales por haber obtenido en aVF un resultado Imagen 13. Conclusiones de los resultados negativo neto.netos obtenidos

Teniendo en cuenta qu derivacin presenta la mayor deflexin positiva y la ms isoelctrica. La mayor deflexin positiva se encuentra en DI (+4,5). La deflexin en DII es casi isoelctrica (+ 0,5). El vector ser casi paralelo a aVL y casi perpendicular a DII. El eje estar aproximadamente en -25/-30 (Ver Imagen 14). Haciendo la suma algebraica de DI y aVF.ACTUALIZACIN ELECTROCARDIOGRFICA PARA ENFERMERA ndice Unidad I Unidad II Unidad III


En DI (+6) y en aVF (- 1)(Ver Imagen 15). Ejemplo cuarto (Ver Imagen 16) Se repetirn siempre los mismos pasos ya vistos anteriormente (Ver Imagen 17). Estos datos indican lo siguiente:

Imagen 14. Eje en -25/-30

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Delimitando en qu hemicampos se encuentra. En DI es (+8,5) y en aVF es (+ 7,5). El eje est dentro de los lmites normales (0-90) ya que se obtiene un resultado neto positivo en ambas derivaciones.

DI



Teniendo en cuenta qu derivacin presenta la mayor deflexin positiva y la ms isoelctrica. La mayor deflexin positiva se encuentra en DII.




La deflexin en aVL es isoelctrica (0).

El vector ser casi paralelo aDII y casi perpendicular a aVL. El eje que se busca estar aproximadamente en 55/60 (Ver Imagen 18). En DIII la positividad es menor que en DI: el eje ser algo menos de 60.

Imagen 18. Eje en 55/60

Haciendo la suma algebraica de DI y aVF se obtendr lo siguiente: En DI (+8,5) y en aVF (+7,5) (Ver Imagen 19).aVF

DI

Ejemplo quinto (Ver Imgenes 20 y 21)

Imagen 19. Suma algebraica de DI y aVF

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Delimitando en qu hemicampos se encuentra. En DI es (+5) y en aVF es (-4,5). El eje est fuera de los lmites normales (0-90).




Teniendo en cuenta qu derivacin presenta la mayor deflexin positiva y la ms isoelctrica. La mayor deflexin positiva se encuentra en aVL. La deflexin en DII es isoelctrica (0). El vector ser casi paralelo a aVL y casi perpendicular a DII. El eje que se busca estar aproximadamente en -35. En aVF la negatividad es mayor que en aVR: el eje ser algo menos de -30 (Ver Imagen 22). Haciendo la suma algebraica de DI y aVF. En DI (+5) y en aVF (-4,5) (Ver Imagen 23).

Imagen 22. Eje con algo menos de -30

DI

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Desviaciones del eje elctricoYa se ha mencionado que el eje cardiaco normal est entre 0 y +90. Cuando se encuentra fuera de estos valores existe una desviacin del eje cardiaco respecto al plano frontal, lo cual es caracterstico de diversas patologas. Respecto al plano horizontal el corazn tambin puede rotar; sern las derivaciones precordiales las que informen de ello (Ver Imagen 24). Las modificaciones del eje normal se producen por presentar un corazn, por el motivo que sea, una zona ventricular dominante no habitual (Ver Imagen 25).



Imagen 24. Desviaciones del eje cardiaco en el plano horizontal

Actividades enfermerasEl eje elctrico cardiaco normal debe estar comprendido entre 0 y 90. La obtencin en un electrocardiograma de un eje anormal obliga a confirmar este punto y a descartar una colocacin errnea de los electrodos.-90o

Desviacin anormal del eje a a la izquierda-60o

-120o

-90o

-30o-3

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-15o

+180

o

180o

+4

0o I

De confirmarse un eje +110 anormal, deber registrarse este dato y comentrselo Imagen 25. El vector cardiaco al mdico responsable del paciente.o

Desviacin anormal del eje a a la derecha

+120o lll

+90o

+60o ll

Fluctuacin normal en la desviacin del eje


6. El trazado electrocardiogrfico normal 7. Hipertrofias 8. Arritmias. Generalidades 9. Bloqueos cardiacos 10. Arritmias de QRS estrecho 11. Arritmias de QRS ancho

unidad

DOSACTUALIZACIN ELECTROCARDIOGRFICA PARA ENFERMERA ndice Unidad I Unidad II Unidad III

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el trazadoelectrocardiogrfico normal

IntroduccinYa se ha comentado en temas anteriores que el electrocardiograma es, en definitiva, una grfica milimetrada que representa, verticalmente, las variaciones de voltaje cardiaco y, horizontalmente, el tiempo. Verticalmente 1 mm supone 0,1 mV (1 cm =1 mV) y horizontalmente 0,04 seg (25 mm = 1 seg). El trazado que aparece en el papel cuando no hay ningn tipo de variacin elctrica es lo que se llama lnea isoelctrica. Las variaciones, hacia arriba o abajo desde sta, se conocen como deflexiones. Cualquier deflexin positiva o negativa en el trazado electrocardiogrfico es una onda. Las ondas que aparecen en un electrocardiograma normal se identifican, por consenso, con los nombres P, Q, R, S, T y, a veces, la onda U; esta nomenclatura la ide Einthoven. Por definicin, la primera onda negativa que no se precede de una onda positiva va a ser la Q; la primera onda positiva es la R; y la onda S es la onda negativa que aparece tras una onda positiva. Cuando las ondas son de pequeo voltaje se denominan con minsculas (q, r, s). Por ltimo, las ondas positivas o negativas, respectivamente, que aparecen a continuacin de una R o una S se llaman R y S. Entre las diferentes ondas hay unos espacios que se denominan segmentos e intervalos y que tambin tienen unas caractersticas determinadas en el Imagen 1. Ondas de un electrocartrazado normal (Ver Imagen 1).diograma

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El trazado electrocardiogrfico normal

Ondas del electrocardiograma (Ver Imagen 2)Onda P Es la deflexin producida por la despolarizacin auricular. Suele ser positiva salvo en aVR, donde es negativa. Suele ser una onda redondeada y de poca altura. Se considera normal si mide hasta 2,5 mm de alta y hasta 2,5 mm de ancha. Donde mejor suele verse es en le derivacin DII. Complejo QRS Es un grupo de tres ondas que aparecen como resultado de la despolarizacin ventricular. Es un conjunto de ondas que se suceden de manera rpida y son altas. La onda Q es una primera deflexin negativa; sigue la onda R, que es la primera onda positiva del complejo. La siguiente onda es la S, que es la segunda onda negativa. 60 Cuando las deflexiones son mayores de 5 mm se utilizan las letras maysculas; cuando son ondas de menos de 5 mm se utiliza la misma nomenclatura pero en minsculas. Si una onda, a pesar de ser menor de 5 mm, predomina claramente sobre las dems se nombra tambin con mayscula. El complejo QRS no suele exceder de 0,10 seg y nunca ha de durar ms de 0,12 seg en condiciones normales. Onda T Es la representacin electrocardiogrfica de la repolarizacin ventricular. Es positiva en condiciones normales en DI, DII y de V3 a V6. Es

Imagen 2. Ondas en un electrocardiograma



negativa en aVR. En las dems derivaciones puede ser positiva o negativa. Suele se de menor voltaje que el QRS y de mayor duracin. Onda U Es inconstante. Cuando aparece es una deflexin generalmente positiva que sigue a la onda T y precede a la P del ciclo siguiente. No est muy claro a qu se debe (repolarizacin lenta del sistema de conduccin intraventricular de Purkinje). La hipopotasemia la hace ms evidente.

Segmentos e intervalos del electrocardiogramaSegmento: es el espacio del trazado electrocardiogrfico existente entre dos ondas. Intervalo: es un espacio que comprende una onda y un segmento (Ver Imagen 3 y Tabla 1).Intervalo R-RSegmento P-R Segmento S-T Intervalo T-P

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Intervalo P-R

Punto J

Intervalo P-P

Intervalo Q-T

Imagen 3. Segmentos e intervalos del electrocardiograma Tabla 1. Segmentos e intervalos del electrocardiograma Onda P Intervalo PR Complejo QSS Segmento ST Onda T Intervalo QT De 1,5 hasta 2,5 mm de ancho y 2,5 mm de alto De 0,12 a 0,20 seg De 0,09 a 0,10 seg Isoelctrico Positiva generalmente Vara con la FC y el sexo



Intervalo PR y segmento PR El intervalo PR abarca desde el comienzo de la onda P hasta el comienzo del QRS; traduce, por tanto, el tiempo de conduccin aurculo-ventricular, esto es, el tiempo que tarda el estmulo en propagarse desde su nacimiento en el ndulo sinusal hasta la despolarizacin ventricular. Debe estar entre 0,12 y 0,20 seg. El segmento PR abarca desde el final de la onda P hasta el comienzo del complejo QRS; es la representacin del tiempo que pasa entre la despolarizacin auricular y la ventricular. Suele ser isoelctrico. En el tramo final de este segmento tiene lugar la repolarizacin auricular, cuyo final llega incluso a solaparse con el QRS, que lo oculta. Durante este tiempo tambin ocurre la estimulacin del nodo aurculo-ventricular y del haz de His. El intervalo PR es igual a la onda P + el segmento PR. El valor del intervalo PR es de 0,12 a 0,20 seg, aunque vara con la edad, la constitucin, etc. Adems, ha de correlacionarse con la frecuencia cardiaca (FC): a FC ms lenta, mayor es el PR; cuanto mayor sea la FC, ms corto ser el PR (Ver Imagen 4). Intervalo PP Es la distancia entre dos P consecutivas. Sirve para medir la frecuencia auricular. Cuando se trata de un ritmo sinusal normal este intervalo es constante e igual al intervalo RR (Ver Imagen 5).Imagen 4. Intervalo PR

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Imagen 5. Intervalo PP



Intervalo RR Es la distancia entre dos ondas R consecutivas. Puede que la distancia sea constante (en un ritmo sinusal normal) o no (sera un ritmo ventricular irregular) (Ver Imagen 6).

Imagen 6. Intervalo RR

Cuando el ritmo es regular la FC se calcula conociendo la distancia entre dos R. Cuando el ritmo es irregular hay que contar el nmero de R que hay en 10 seg de trazado y multiplicar por seis. Segmento ST o RST Es la parte del trazado electrocardiogrfico que va desde el final del complejo QRS hasta el comienzo de la onda T. Si no hay onda S en el QRS se habla de segmento RST. El punto donde termina el QRS y comienza el segmento ST se denomina punto J. Es un espacio vinculado a la repolarizacin ventricular y a los fenmenos metablicos (normales o anormales) que ocurren en el ventrculo izquierdo. Es normalmente isoelctrico aunPunto J que puede variar un poco en las derivaciones precordiales (entre -0,5 y +2 mm) (Ver Imagen 7). Intervalo QTImagen 7. Segmento ST y punto J

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Es el espacio del trazado que comprende desde el principio del QRS hasta el final de la onda T. Representa el tiempo de sstole ventricular y comprende la despolarizacin y la repolarizacin ventriculares. No debe exceder los 0,42 seg en el hombre y 0,43 seg en la mujer (Ver Imagen 8).



El QT vara en funcin de la FC y debe por ello ser corregido: se habla entonces de QT corregido o QTc. El QT se acorta en la taquicardia, la hipercalcemia, la hiperpotasemia, la repolarizacin precoz, por la digi- Imagen 8. Intervalo QT tal, etc., y se alarga en caso de bradicardia, hipocalcemia, endo y miocarditis, por la quinidina y procainamida, etc. Intervalo TP Ocupa desde el final de la onda T hasta el comienzo de la P del ciclo siguiente. Se considera un intervalo. Si existe, contiene la onda U. Es el periodo de verdadero reposo auricular y ventricular (elctrico y mecnico). 64 En condiciones normales es una lnea isoelctrica. Se acorta en la taquicardia (incluso desaparece) y se alarga en bradicardia (Ver Imagen 9). Deflexin intrinsecoide Es el tiempo transcurrido desde el comienzo del QRS hasta el pico de la onda R. Puede ser, en precordiales izquierdas, de hasta 0,045 seg y en las derechas, hasta de 0,035 seg. Tambin se llama tiempo de activacin ventricular. Representa el tiempo que tarda la onda de despolarizacin en viajar desde la superficie interna del corazn (endocardio) hasta la externa (epicardio).

Imagen 9. Intervalo TP

Lectura sistemtica del electrocardiogramaEs conveniente, para que no se pase nada por alto, llevar a cabo unaACTUALIZACIN ELECTROCARDIOGRFICA PARA ENFERMERA ndice Unidad I Unidad II Unidad III


lectura del electrocardiograma ordenada y sistemtica, preestablecida, fijndose siempre en lo siguiente: Ritmo. Frecuencia. Eje elctrico del QRS. Onda P. Intervalo PR. Intervalo QT. QRS. Segmento ST. Onda T. Otros datos de inters. Antes de iniciar su lectura hay que hacer unas comprobaciones previas: Deflexin de calibracin: 1 mm=1 mV. Velocidad del papel: 25 mm/seg u otra. Presencia de artefactos: temblores, movimientos, etc. Ritmo Puede ser sinusal o no sinusal. El ritmo normal es el llamado ritmo sinusal, en el cual el ritmo del corazn est determinado por el nodo sinusal o sinoauricular a una frecuencia de entre 60 y 100 lpm. La ausencia de ondas P (salvo en ritmos muy rpidos) descarta el ritmo sinusal, pero su presencia debe cumplir unos requisitos para considerarlo: Positiva en DI, DII, DIII y aVF y negativa en aVR. Intervalos PP y RR regulares (teniendo en cuenta pequeas variaciones posibles por arritmia respiratoria). Cada P seguida de un QRS y el PR es constante. Ondas P de morfologa similar.

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Cualquier ritmo que no obedezca a estas condiciones se considerar no sinusal. Frecuencia La FC normal se sita entre 60 y 100 lpm. Una frecuencia inferior a 60 lpm es una bradicardia. Una frecuencia por encima de 100 lpm es una taquicardia. La FC puede sufrir variaciones fisiolgicas con las emociones, la fiebre, el esfuerzo, etc. Hay varias maneras de medir la frecuencia cardiaca en el electrocardiograma; una de ellas es contar el nmero de ciclos que existen de 6 seg (teniendo en cuenta que 1 seg est representado por cinco cuadrados grandes de 0,20 seg cada uno). El nmero de ciclos en 6 seg se multiplica por 10 y esto da la FC. 66 El mtodo de Dubin es otro sistema: se trata de buscar un QRS que coincida con una lnea gruesa del papel. A las siguientes lneas gruesas se les asignan los valores 300, 150, 100, 75, 60 y 50. Hay que ver dnde cae el siguiente QRS para saber la FC. Por ejem-plo, si cae en-tre las lneas gruesas tercera y cuarta, la frecuencia estar aproximadamente en 85-90 Imagen 10. Mtodo Dubin lpm (Ver Imagen 10). Eje elctrico cardiaco Ya se ha visto su clculo en el captulo correspondiente. El eje elctrico es el vector resultante de la despolarizacin y repolarizacin ventriculares. Se tratar de determinar el eje elctrico cardiaco en el plano frontal y se sabe que se puede calcular utilizando varios mtodos.ACTUALIZACIN ELECTROCARDIOGRFICA PARA ENFERMERA ndice Unidad I Unidad II Unidad III


Onda P En un corazn en situacin normal la P es positiva en DI, DII, DIII, aVL y aVF y negativa en aVR. En las derivaciones precordiales es +/- en V1 y V2 y positiva en el resto. La morfologa de la onda P normal es generalmente redondeada y monofsica. No debe tener ms de 2,5 mm de altura y no debe durar ms de 0,10 - 0,11 seg (aprox. 2,5 mm). Cuando hay dudas, donde mejor suele verse es en DII. Intervalo PR Ya se han visto anteriormente sus caractersticas normales. Complejo QRS Mide el tiempo total de despolarizacin ventricular. En las derivaciones precordiales, desde V1 hasta V6 la onda R va hacindose ms grande y la S ms pequea hasta ser casi inexistente en V6. En V5 suele estar la R de mxima altura por encontrarse justo ante el ventrculo izquierdo. En V3-V4 las R y las S suelen ser iguales (se corresponden con la transicin de VD a VI). En las precordiales izquierdas la R corresponde al VI y la Q al septo. La S refleja el VD. En las precordiales derechas la S corresponde al VI. Su valor mximo normal es de 0,10 seg. Segmento ST El segmento ST es el tramo del ECG que existe entre el final del QRS y el comienzo de la onda T. Est producido por la primera fase de la repolarizacin ventricular y debe ser isoelctrico o muy ligeramente desnivelado. Este segmento es muy sensible a la lesin miocrdica. 67



El punto donde termina el QRS y empieza el ST se denomina punto J. Onda T Est producida por la segunda parte de la repolarizacin ventricular y suele ser positiva. Cuando sea muy alta hay que pensar en hipertrofia del VI, hiperpotasemia, alcoholismo o isquemia subendocrdica. La onda T es tambin muy sensible, como se ver ms adelante, a la lesin miocrdica. Otros datos La onda U es inconstante, de bajo voltaje y donde mejor suele verse es en el V3-V4. Cuando el paciente es portador de un marcapasos aparece en el ECG una espcula caracterstica (unicameral) o dos espculas (bicameral). 68 La respiracin puede afectar al ritmo pues la inspiracin lo acelera y la espiracin lo enlentece. No debe haber ms de 0,12 seg de diferencia entre el PP ms corto y el ms largo. Hay frmacos que afectan al trazado electrocardiogrfico y otros mltiples factores pueden hacer que el ECG no sea estrictamente normal y no suponen patologa alguna: edad, sexo, raza, vagotona o simpaticotona, peso, complexin, tabaquismo, deporte, colocacin de electrodos precordiales, etc.


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hipertrofias

Crecimientos auricularesEl marcapasos normal del corazn es el nodo sinusal que se encuentra en la superficie endocrdica de la aurcula derecha (AD). Desde aqu el impulso se propaga hacia ambas aurculas por tres fascculos que se renen de nuevo en el nodo aurculo-ventricular. La despolarizacin auricular tiene lugar, pues, de derecha a izquierda. Este proceso se refleja en el electrocardiograma mediante la onda P. Esta onda, cuando el corazn est en una situacin intermedia, es positiva en DI, DII, DIII, aVF y aVL; en aVR es negativa. En precordiales es tambin positiva (o +/- en V1-V2). En DII es, habitualmente, donde mejor se ve la onda P. En cuanto al voltaje, la altura de la onda desde la lnea isoelctrica ha de ser como mximo de 2,5 mm. La duracin debe ser menor o igual a 0,11-0,12 seg (Ver Imagen 1). Si se descompone la onda P (Ver Imagen 2), la primera porcin de la misma corresponde a la despolarizacin de la aurcula derecha y la segunda a la de la izquierda. En el plano horiz

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