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EL ECG EN EL CÓDIGO CORAZÓN
Ernesto Hernández Martín
Servicio de Cardiología
Hospital de Cabueñes
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INTRODUCCIÓN
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ECG: Prueba clave para el diagnóstico
de SCA agudos y crónicos
HALLAZGOS VARIABLES:
• Extensión: mural / no transmural
• Momento evolutivo: duración del proceso isquémico
• Topografía
• Alteraciones adicionales: posible enmascaramiento
INTRODUCCIÓN
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INTRODUCCIÓN
� DISTINCIÓN CLÍNICA CLAVE
�SCASEST
�SCACEST
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INTRODUCCIÓN
� Activación del C ódigo Corazón:
� Clínica + ECG
� Clínica:
� Dolor torácico compatible, prolongado que no cede con mórfico ni nitratos
� Manifestaciones atípicas:
� Mujeres
� Ancianos
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EVOLUCIÓN
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EVOLUCIÓN
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EVOLUCIÓN
� ↑↑↑↑ ST: elevación nueva del ST en ≥ 2 derivaciones contiguas
� ≥ 2 mV en V1, V2 o V3
� ≥ 1 mV en resto derivaciones
� Ondas Q : en ≥ 2 derivaciones contiguas
� ≥ 1 mm de profundidad
� ≥ 30 ms de anchura
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La necrosis se manifiesta en ECGsegún su extensión transmural:
complejo QS
onda Q
pérdida de voltaje de onda R
SUBENDOCÁRDICA
SUBEPICÁRDICA pérdida de voltaje de onda R
desapercibida si no ECG previos
EVOLUCIÓN
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EVOLUCIÓN
� Variante de la normalidad :
� Fibrosis septal
� Procesos infiltrativos :
� Miocarditis
� Sarcoidosis, Amiloidosis, Tumores
� Crecimiento de cavidades :
� HVI, Miocardiopatía hipertrófica
� Alteración de la conducción :
� BRIHH, HAI
� Preexcitación
� Ondas Q sin infarto
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EVOLUCIÓN
- Angina de Prinzmetal / vasoespástica
- Infarto agudo de miocardio
- Aneurisma ventricular post-infarto
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EVOLUCIÓN
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EVOLUCIÓN
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EVOLUCIÓN
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EVOLUCIÓN
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TOPOGRAFÍA
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TOPOGRAFÍA
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TOPOGRAFÍA
Derivaciones Denominación A. coronaria
V1, V2, V3 anteroseptal DA
V3, V4 anterior / apical DA
V5, V6 lateral CX, CD
DI, aVL lateral alto Diagonal, CX
DII, DIII, aVF inferior CD, CX
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TOPOGRAFÍA
Cambios recíprocos o en espejo
IAM anterior:• DII, DIII y aVF
IAM inferior:• DI y aVL• precordiales en infarto extenso• V2 en infarto posterior asociado
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TOPOGRAFÍA
A. descendente anterior
� ↑ ST en V1 - V3 (opcionales V4 - V6)
� DA proximal:� ↑ ST hasta V6� Trastornos de conducción
� Primera diagonal: DI, aVL
� Ramo septal principal: V1 y V2
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TOPOGRAFÍA
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TOPOGRAFÍA
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TOPOGRAFÍA
A. coronaria derecha
� ↑ ST en cara inferior + ↓ ST en I y aVL = 80 % CD
� ↑ ST ≥ 1 mm V4R = infarto de VD por oclusión CD proximal
� IAM inferior con ↑ ST en DIII > DII, especialmente si ↑ ST en V1 = CD proximal o media.
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TOPOGRAFÍA
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TOPOGRAFÍA
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TOPOGRAFÍA
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TOPOGRAFÍA
A. circunfleja
� Infarto inferior, posterior o lateral
� ↑ ST en cara inferior (DII ≥ DIII)� ausencia de ↓ ST en I y aVL� ↓ ST V2 o V3
� En muchos casos hay pocas o ninguna alteración en el ECG:� 38 % ECG no diagnóstico� < 50 % con oclusión total ACX
tienen ↑ ST
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TOPOGRAFÍA
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TOPOGRAFÍA
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TOPOGRAFÍA
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TOPOGRAFÍA
Tronco o 3 vasos
� Depresión difusa del ST y ondas T negativas
� Descenso ST en 8 o más derivaciones y ascenso en V1 y aVR
� Hasta 25 % de estos pacientes tienen ECG normal fuera del dolor
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TOPOGRAFÍA
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TOPOGRAFÍA
• Variaciones anatómicas• Circulación colateral• Revascularizaciones previas
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ALTERACIONES ADICIONALES
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BLOQUEOS DE RAMA
� BRDHH
� En general no dificulta la interpretación
� Mismos criterios diagnósticos que en ausencia de bloqueo de rama.
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BLOQUEOS DE RAMA
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BLOQUEOS DE RAMA
� BRIHH
� Cambios secundarios en la repolarización
� ST-T opuesto (discordante) al QRS
� Simula imagen de lesión del SCA
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BLOQUEOS DE RAMA
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BLOQUEOS DE RAMA
� BRIHH + SCACEST
� qR o elevaciones de ST en derivaciones laterales o inferiores
� Descenso de ST o T negativa en V1-V3
� Pseudonormalización de T previamente negativa
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BLOQUEOS DE RAMA
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Dolor torácico y BRIzda
↓ST ≥ 1mm en V1,V2 o V3
↑ST ≥ 5mm en deriv con QRS -
VALOR PREDICTIVO (+)
3 CRITERIOS : 100%
2 CRITERIOS: 66-93%
0-1 CRITERIO: 16-50%
SENSIBILIDAD 36-78%
BLOQUEOS DE RAMA
↑ST ≥ 1mm en deriv con QRS +
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BLOQUEOS DE RAMA
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BLOQUEOS DE RAMA
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MARCAPASOS
� AAI / DDD sin estimulación ventricular permanente :
� Mismos criterios diagnósticos que sin MP
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MARCAPASOS
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MARCAPASOS
� Ritmo dependiente de MP posible reprogramación:
� Interrogador compatible
� Posibles complicaciones severas: asistolia
� Memoria eléctrica: dificultad de análisis de ST-T
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MARCAPASOS
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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
� Variante de la normalidad
� Elevación del ST 1-3 mm V1-V6: más marcado en V2
� Morfología cóncava
� 90% varones jóvenes (18-30 años)
� A mayor onda S mayor elevación de punto J
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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
� Repolarización precoz
� Elevación ST 1-4 mm difusa/local
� Morfología cóncava
� Notch del punto J
� Ausencia de cambios recíprocos
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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
I
II
III
aVR
aVL
aVF
V1
V2
V3
V4
V5
V6
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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
� HVI, BRI
� Elevación ST en precordiales derechas
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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
� Pericarditis
PERICARDITISISQUEMIA SUBEPICÁRDICA/TRANSMURAL
IAM
• Elevación ST convexa
• Distribución coronaria
• Q patológicas
• Cambios recíprocos
• ST / T > 0.25
PERICARDITIS
• Elevación ST cóncava
• Distribución difusa
• Depresión PR en DII
• No cambios
recíprocos (salvo aVR)
• ST / T > 0.25
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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
� Pericarditis
� Corriente de lesión auricular:
� PR descendido en DII, elevado en aVR.
� Corriente de lesión ventricular:
� ST elevado difuso, descendido en aVR.
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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
� Hiper K +
� QRS ensanchados
� T picudas
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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
� Sd. Brugada
� rSR’ + ascenso de ST en V1-V2
� Riesgo de TVPS y/o FV
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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
� Preexcitación
� PR corto + onda delta
� WPW: taquiarritmias
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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
� Preexcitación
� PR corto + onda delta
� WPW: taquiarritmias
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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
� TEP
� Sobrecarga derecha aguda
� S1Q3T3
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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
� TEP
� Sobrecarga derecha aguda
� S1Q3T3
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� Síndrome de Tako-tsubo
�Disfunción ventricular transitoria
�Clínica + cambios en ECG + Troponinas positivas
�Coronarias sin lesiones significativas
�Desencadenantes diversos:
�Estrés emocional
�Estrés externo: exacerbación de una enfermedad, perioperatorio
�Histopatología:
�Ausencia de necrosis coagulativa
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
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CONCLUSIONES
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CONCLUSIONES
� Activación Código Corazón: ECG + clínica sugestiva
� ECG: momento evolutivo, topografía, alteraciones concomitantes
� Diagnóstico diferencial con elevación de ST sin IAM
� En caso de duda:
� traslado a hospital de referencia
� ecocardiografía
� futuro: envío de ECG por smartphone
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