Medicina Basada En La Evidencia (MBE)

“Mejorando la Efectividad Clínica de las Intervenciones Médicas”

Rubén Roa

ISALUD

Secretario Ejecutivo Confederación Iberoamericana de Medicina Familiar

Magister en Efectividad Clínica. Harvard School of Public Health

Por qué Mejorar la Efectividad Clínica de las Intervenciones Sanitarias

• Aumento de costos, incremento de la demanda, tecnología más cara, envejecimiento poblacional, etc.

• Variación en la provisión de servicios entre diferentes prestadores, hospitales, zonas geográficas y la percepción de que gran parte de la variabilidad se debe al uso inapropiado de servicios, tanto sobre como sub-utilización

• El deseo de los prestadores de ofrecer, y de los pacientes de recibir, el mejor cuidado posible de acuerdo a los recursos que cada sociedad dispone y decide gastar

Porqué Efectividad Clínica?

• Evitar riesgos innecesarios para nuestros pacientes siempre fue un poderoso estímulo para evaluar y revisar la práctica clínica

• Más recientemente, la sociedad comienza a reclamar mayor atención al problema de los gastos innecesarios

• Ultimamente, nos enfrentamos al hecho de que debemos optar por una de muchas intervenciones deseables porque no hay dinero para todas (racionalización vs. racionamiento)

Justificación de la Efectividad Clínica

• Ausencia de adecuada correlación entre el nivel de gasto sanitario e indicadores de salud

• Variabilidad inapropiada de la práctica clínica

• Incertidumbre sobre el impacto

La Efectividad Clínica estudia:

• La manera en que las decisiones clínicas son tomadas

• Las fuentes de variación en la toma de decisiones frente a la incertidumbre

• La forma de enfrentar la variación inapropiada

Distintas Estrategias utilizadas para reducir el uso inapropiado de los servicios

• Primer contacto obligado por parte del médico de atención primaria

• revisión de utilización (auditoría y feed-back)• Cambios en la modalidad de pago e

Incentivos Financieros a los médicos y hospitales

• Desarrollo de MBE y elaboración de Guías de Práctica Clínica

Qué es MBE?

Medicina Basada en la Evidencia

Continuo proceso de aprendizaje que

busca integrar la experiencia clínica individual con la mejor evidencia

externa disponible sobre eficacia ,para aplicarla en la atención de nuestros

pacientes.

Las Guías de Práctica Clínica son:

• Recomendaciones desarrolladas sistemáticamente, para asistir a pacientes, profesionales, y organizaciones, en decisiones acerca de los cuidados de salud apropiados para circunstancias clínicas específicas.

• Por lo tanto, su objetivo es minimizar la variación debida a utilización inapropiada de los servicios.

Cambio de Escenario

Toma de Decisiones Toma de Decisiones Basada en OpinionesBasada en Opiniones

Toma de Decisiones Basada Toma de Decisiones Basada en la Evidenciaen la Evidencia

Mayor Presión de Financiadores y Políticos hacia Mayor Presión de Financiadores y Políticos hacia los médicos (Evaluación y Contabilización, Control los médicos (Evaluación y Contabilización, Control de Costos, Mejoramiento de Calidad)de Costos, Mejoramiento de Calidad)

Sistemas de Salud Sistemas de Salud Basados en la EvidenciaBasados en la Evidencia

Medicina Basada en Medicina Basada en la Evidenciala Evidencia

Modelo de Atención Basado en la Evidencia

Producción de Producción de EvidenciaEvidencia

Hacerla Hacerla DisponibleDisponible

Aplicarla en la Aplicarla en la Práctica Práctica

En Pacientes En Pacientes IndividualesIndividuales

En En Poblaciones o Poblaciones o Grupos de Grupos de Pacientes Pacientes

¿Qué no es la MBE?• MBE no es un libro de recetas para ejercer la

medicina– La evidencia obtenida debe ser extrapolada a las

características individuales de los pacientes (carga genética, cultura, actitudes, valores, etc.)

• MBE no es medicina para contención de costos– Muchas veces los costos pueden aumentar cuando se

busca eficacia en los pacientes

Evaluación de Servicios de Salud basados en Evidencias

Los administradores responsables de servicios de salud para grupos de pacientes o poblaciones toman habitualmente decisiones sobre:

• Políticas• Compra• Gestión

Evaluación de Tecnologías Sanitarias (ETS)

• Proceso por el cual se examina la evidencia disponible, dentro de la práctica médica habitual, sobre los méritos de una tecnología en particular para la toma de decisiones sobre el:

• Uso• Compra• Reembolso

Cuándo una tecnología debiera ser incluida en un paquete de servicios de salud?

• Eficacia: funciona en condiciones óptimas?• Efectividad: funciona en condiciones normales?• Aplicabilidad: funciona en la población blanco?• Eficiencia: podría gastarse el dinero más productivamente en otra

cosa?• Factibilidad: podrá implementarse en la población blanco

considerando el contexto socio-político?• Cobertura Potencial: podrá alcanzar a la mayoría de los potenciales

beneficiarios?

Ej: inclusión de prácticas en el PMO

La ETS y las distintas Evidencias

• Evidencia científica “clásica”• ECCA’s y Meta-análisis

• Otros estudios

• Evidencia contextual• Quién toma las decisiones?

• Cómo se toman las decisiones?

• Qué factores influyen en la toma de decisiones?

• Evidencia sobre preferencia de los pacientes• Estudios sobre Calidad de Vida relacionada con la Salud

• Evaluaciones económicas (costo-utilidad)

Objetivos de la ETS

• Maximización de la Calidad

• Control de Costos

• Promover las tecnologías que aumentan la efectividad y eficiencia para el diagnóstico y tratamiento de los pacientes

La Evidencia y la PolíticaL

egis

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Reg

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ción

Umbral de Legislación

Oposición de la IndustriaEfectos adversos de la políticaCostos

Interés de los MediosFuerza de la Evidencia

Afecta poca gente

Afecta mucha genteMagnitud del Problema de Salud

Modificado de Muir Gray. 1997

Medicina Basada en la Evidencia

MBE

• Experiencia Clínica e instintos clínicos

• Compresnsión de la Fisiopatologia– Estudios DOE (Disease Oriented

Evidence)– Estudios POEM (Problem Oriented

Evidenced that Matter)

• Valoración crítica de la literatura

MBE

• Plantear una pregunta contestable• Buscar la mejor evidencia• Evaluación y jerarquización de la

evidencia disponible• Integración para ofrecer las

mejores alternativas teniendo en cuenta las preferencias de los pacientes y de la sociedad.

Niveles de evidencia

• Metanálisis o Revisiones Sistemáticas de dos o más estudios aleatorizados controlados..

• Estudios Controlados Aleatorizados• Estudios Cohorte• Estudios de Caso Control• Experimentos no controlados “Dramáticos”• Comité de expertos• Alguien me dijo que.....

Fuerza de las Recomendaciones

• A. Existe buena evidencia para afirmar que la práctica o tratamiento en cuestión sea considerado.

• B. Existe moderada evidencia para afirmar que la práctica o tratamiento en cuestión pueda ser considerado.

• C. Existe insuficiente evidencia para recomendar a favor o en contra de la práctica o tratamiento en cuestión.

• D. Existe moderada evidencia para recomendar la no utilización de la práctica o tratamiento en cuestión.

• F. Existe fuerte evidencia para recomendar la contraindicación de la práctica o tratamiento que está siendo considerado