E-book Unidad 5

Diplomatura de Atención integral en el marco de la atención primaria de salud

Módulo 5: Atención Integral de Salud a la Persona I y II 1

MÓDULO V

UNIDAD V:

ATENCIÓN INTEGRAL DE LAS PERSONAS CON PROBLEMAS DE SALUD CARDIOVASCULARES



UNIDAD 5

ATENCIÓN INTEGRAL DE LAS PERSONAS CON PROBLEMAS DE

SALUD CARDIOVASCULARES

INTRODUCCIÓN

En esta unidad se brindan contenidos para el abordaje de personas con problemas

de salud cardiovasculares y endocrinos con un enfoque biopsicosocial. Además, se

describen acciones para prevenir y controlar las condiciones de Hipertensión

Arterial y Diabetes Mellitus, se promueve la colaboración en los distintos niveles

para el adiestramiento y educación continua, estableciendo un enfoque integrado a

nivel de la comunidad.

JUSTIFICACIÓN E IMPORTANCIA

En el mundo moderno, dentro de las principales causas de muerte se encuentran las

enfermedades crónicas no trasmisibles que están en aumento, debido a factores de

riesgo predisponentes como la obesidad, sedentarismo, los hábitos inadecuados de

alimentación, niveles altos de colesterol en sangre y adicción tabáquica, que

representan los principales factores de riesgo a evitar, añadiéndosele un aumento

considerable del consumo de bebidas alcohólicas en la población lo que hace que las

personas con Hipertensión Arterial y Diabetes Mellitus tengan una esperanza de

vida reducida y una tasa de mortalidad mayor que el promedio de la población general.

Las enfermedades no transmisibles (ENT) se asocian a más de 36 millones de

muertes cada año. El 80% las defunciones se producen en los países de ingresos

bajos y medios. Más de 9 millones de las muertes se producen en personas menores

de 60 años de edad. Sobre la base de las tendencias actuales se prevé que para el

2020 estas enfermedades serán la causa del 73% de la mortalidad y del 60% de la

carga de morbilidad.

Estas enfermedades comparten cuatro factores de riesgo: el consumo de tabaco, la

inactividad física, el consumo nocivo de alcohol y las dietas malsanas. La prevención

de las mismas debe concentrarse en la lucha integrada contra estos factores, con

algunas medidas como la implementación de programas educativos para modificar los

conocimientos existentes y brindar información necesaria para la participación

social y el desarrollo de habilidades personales. La intervención a nivel de la familia

y la comunidad es esencial en la prevención evitando la aparición de la enfermedad y



de sus complicaciones, reduciendo la carga económica a la sociedad que se concentra

sobre todo en los gastos de hospitalización provocados por las complicaciones.

OBJETIVO

Revisar información para el manejo integral de las personas con problemas de

salud como Hipertensión Arterial y Diabetes Mellitus, contrastando con la realidad

en el ámbito territorial local y con énfasis en los factores de riesgo y medidas de

prevención.

CONTENIDO

Tema 1: Hipertensión Arterial. Generalidades. Clínica. Factores de riesgo no

modificables. Factores de riesgo modificables. Manejo. Recomendaciones.

Tema 2: Diabetes Mellitus. Generalidades. Clínica. Manejo. Factores de riesgo.

Medidas preventivas. Recomendaciones.



Tema 1: Hipertensión Arterial

Generalidades

La prevalencia de este problema varía según las regiones de procedencia y el origen

rural o urbano. En múltiples investigaciones se ha encontrado prevalencias de

hipertensión arterial esencial del orden del 20% al 30%.

En el mundo, la enfermedad cardiovascular se asocia a 29,2% de muertes, muchas

de ellas prevenibles. Cada año, millones de personas sobreviven a un ataque cardiaco

y accidente cerebrovascular, con los costos que ello representa en cuidados clínicos.

La hipertensión arterial se asocia al 30% de los casos de insuficiencia renal y

representa el factor de riesgo más importante de los accidentes cerebrovasculares

(75%).

En 2006, la Sociedad Peruana de Cardiología realizó un estudio en que las

prevalencias del problema fueron de 27,3%, 22,1% y 22,7% a nivel de la costa, sierra

alta y selva, con un promedio nacional de 23,7%

El sobrepeso/obesidad fue el factor de riesgo modificable más frecuentemente

encontrado en la población hipertensa.

Clínica

La Hipertensión Arterial es un síndrome cuyo componente indispensable es la

elevación anormal de la presión arterial sistólica y/o diastólica. Para la población

adulta mayor de 20 años se consideran cifras patológicas a la presión arterial

sistólica (PAS) de 140 mmHg o más, y/o una presión arterial diastólica (PAD) de 90

mmHg o más. El diagnóstico se establece con al menos dos mediciones.

Respecto a las cifras de la presión arterial, las definiciones planteadas en el JNC 7

han sido reafirmadas por el JNC 8 del 2013:

Presión Normal: < 120/80 mmHg.

Pre-hipertensión: 120-139/60-89 mmHg.

Hipertensión Iº: 140-159/90-99 mmHg.

Hipertensión IIº: ≥ 160/100 mmHg.

Hipertensión sistólica aislada: ≥ 160/ <90 mmHg.

Hipertensión diastólica aislada: < 140/ ≥90 mmHg.

Hipertensión maligna: Hipertensión severa con hemorragia retinal, exudados

o papiledema, con o sin encefalopatía hipertensiva.



La mayoría de pacientes presentan hipertensión esencial o primaria. Entre las causas

de hipertensión secundaria destacan la enfermedad renal crónica, enfermedad

renovascular, trastornos endocrinos o ciertos medicamentos.

Tal como se dijo, la hipertensión arterial es un problema de salud que puede llevar a

complicaciones. Entre ellas están la enfermedad coronaria, insuficiencia cardiaca,

accidente cerebrovascular hemorrágico o isquémico, enfermedad renal crónica,

emergencias hipertensivas, encefalopatía hipertensiva, disección aórtica, etc.

Factores de riesgo no modificables

Sexo masculino.

Raza negra.

Edad mayor a 60 años.

Historia familiar de hipertensión arterial de uno o de los dos padres.

Factores de riesgo modificables

Alta ingesta de sodio.

Exceso de la ingesta de alcohol.

Tabaquismo.

Sobrepeso / Obesidad.

Sedentarismo.

Estrés.

Manejo

Cuando es indicado, es fundamental la utilización de medicamentos

antihipertensivos, utilizando sólo los que sean necesarios y valorando las condiciones

de cada persona, la comorbilidad y las interacciones medicamentosas. Asimismo, para

iniciar los fármacos se debe considerar el valor persistente de PAS ≥ 140 mmHg en

menores de 60 años y PAS ≥ 150 mmHg en mayores de 60 años. Cuando se trata de

monoterapia, los tipos de medicamentos principales son los diuréticos tiazídicos,

bloqueadores de canales de calcio e IECAs.

En el manejo no farmacológico podemos incluir las siguientes medidas:

Modificaciones del estilo de vida.

Control del peso corporal en personas con sobrepeso u obesidad, ya que esto

reduce de 5 a 20 mmHg.



Disminución del consumo de alcohol: menos de 30 g al día en hombres y de 20

g al día en mujeres, reduce de 2 a 4 mmHg.

Reducción de la ingesta de sodio (menos de 6 g de sal común al día).

Ejercicio físico moderado aeróbico e isotónico (andar, correr, nadar, bailar,

aeróbicos, ciclismo, etc.) practicado de forma regular y gradual, durante 30-

45 minutos al día, la mayoría de los días de la semana, lo cual reduce de 4 a 9

mmHg.

Dieta DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension), baja en sal, grasas

saturadas, se basa en el consumo de frutas, vegetales y productos lácteos sin

grasas, incluye granos enteros, pescados, aves y nueces, limita el consumo de

carnes rojas, dulces, azúcares y bebidas que contienen azúcar, rica en

potasio, magnesio y calcio al igual que en proteínas y fibras, reduce de 8 a 14

mmHg.

La supresión del consumo de tabaco es una medida coadyuvante esencial para

disminuir el riesgo cardiovascular global.

Para el fluxograma de manejo remitirse al anexo 11.

Recomendaciones

La USPSTF (United States Preventive Services Task Force) recomienda el

tamizaje de este problema cada 2 años en personas con presión arterial

normal (<120/80) y anual en personas con valores previos de 120-139/80-89.

Es necesario derivar al paciente cuando se sospeche de hipertensión

secundaria, que en ciertos casos requieren manejo quirúrgico.

El control y seguimiento de las personas con hipertensión arterial debe ser

individualizado.

Realizar actividades de capacitación al personal de salud, actores sociales y

a la población en general.

Procurar nuevos mecanismos de difusión masiva y comunicación, sobre los

efectos negativos y complicaciones del problema, para lograr una adecuada

percepción en la población y compromiso.

Evaluar y actuar sobre aquellos factores que puedan interferir en la

adherencia al tratamiento, haciendo partícipes a los familiares.



Tema 2: Diabetes Mellitus

Generalidades

La Diabetes Mellitus es un problema metabólico de etiología y clínica heterogénea,

que cursa con hiperglucemia crónica asociada al déficit de insulina sérica, de su

acción periférica o de ambos.

La más frecuente es la Diabetes Mellitus tipo 2 y a ella nos referiremos en el

desarrollo de este tema.

La prevalencia en las Américas varía entre 10% y 15 %. En el Perú, al 2014, afecta a

alrededor de dos millones de personas, y su prevalencia se estimó en 2012 en 8% en

el país y 10% en Lima.

Clínica

Se presenta con síntomas característicos como sed, poliuria, pérdida de peso, etc.

Sin embargo, la hiperglucemia puede evolucionar por años, originando complicaciones

tardías, antes de que el diagnóstico sea hecho.

Los criterios diagnósticos de Diabetes Mellitus, de acuerdo a la Asociación

Americana de Diabetes (ADA), de 2011, son:

HbA1c ≥ 6,5%, o

Test de glucosa en ayunas ≥ 126 mg/dL, o

Test de tolerancia oral a la glucosa ≥ 200 mg/dL a las dos horas posteriores

al inicio del examen, o

Dosaje aleatorio de glucosa ≥ 200 mg/dL en un paciente con manifestaciones

clásicas de hiperglicemia o crisis hiperglicémica.

La morbilidad asociada a la Diabetes Mellitus incluye la afectación macrovascular

(ateroesclerosis) y microvascular (retinopatía, nefropatía y neuropatía). Antes de

llegar a un estado de disfunción de estos órganos, el manejo adecuado puede limitar

el daño. Se entiende la importancia de una evaluación inicial y los controles de

seguimiento para la detección oportuna de complicaciones.

Manejo

El trabajo debe poner atención en la nutrición, actividad física, reducción de los

factores de riesgo cardiovascular, etc.



El control glicémico puede minimizar los riesgos para retinopatía, nefropatía y

neuropatía. Algunas actividades propuestas para el manejo:

Actividad Frecuencia Observaciones

Consejería para

dejar el tabaco. Cada visita. Dirigido sólo a los fumadores.

Medida de la

presión arterial. Cada visita Objetivo: <140/80mmHg.

Evaluación del fondo

de ojo. Anualmente.

Desde que la persona fuera diagnosticada de

Diabetes Mellitus. Se valora la posibilidad,

según evolución del paciente y del control

glicémico, de espaciar esta evaluación a cada

2 o 3 años.

Evaluación de los

pies. Anualmente.

Pero se realiza en cada visita si ya existe

enfermedad vascular periférica o

neuropatía.

Evaluación dental Anualmente.

La patología periodontal es más severa pero

no necesariamente más prevalente en

pacientes con Diabetes Mellitus.

Revisión del propio

manejo y educación

sobre la

enfermedad

Anualmente.

Entre otras medidas a considerar está el control de la hemoglobina glicosilada con

objetivo menor a 7% para la mayoría de pacientes, cuya periodicidad varía según la

fuente de la recomendación.

La mayoría de casos deben ser atendidos por personal de salud que labora en

establecimientos del primer nivel de atención (por ser el componente del sistema

más cercano al paciente), con un sistema de referencia y contrarreferencia

adecuadamente articulado con los establecimientos hospitalarios.

Para el fluxograma de manejo remitirse al anexo 12.



Factores de riesgo

Edad ≥ 45 años.

Índice de Masa Corporal (IMC) ≥ 25 Kg/m2.

Perímetro de cintura : Se considera elevado si supera los 102 cm en varones y

los 88 cm en mujeres.

Historia de parto de un bebé de peso mayor a 4,1 Kg o de Diabetes Mellitus

gestacional.

Antecedentes familiares de diabetes, sobretodo en parientes de primer grado

de consanguinidad.

Antecedente personales de sedentarismo, hipertensión, dislipidemias,

tabaquismo.

Hipertensión Arterial.

Síndrome de ovario poliquístico.

Medidas preventivas

Mantener el peso ideal para la talla.

Práctica de ejercicio físico de forma sistemática.

Conocimiento y práctica de una alimentación balanceada, orientándose hacia una dieta

baja en sal, normocalórica, rica en fibra, vegetales y frutas, baja en ácidos grasos

saturados y azúcares refinados.

Evitar los hábitos tóxicos (tabaquismo, alcoholismo, etc.).

Evitar el uso de sustancias diabetógenas.

Establecimiento de una longitudinal y comprensiva relación médico paciente.

Para la realización de acciones dirigidas a la población general y al grupo identificado

con este problema, será trascendental la cooperación de las diferentes

instituciones, actores sociales, medios de comunicación, participando de la

capacitación de los proveedores de salud, de los pacientes y familiares, lo que está

enmarcado en el fortalecimiento del primer nivel de atención, la implementación de

un modelo de atención integral familiar y comunitaria, la priorización de actividades

de promoción de la salud y la entrega de herramientas para el autocuidado.

Recomendaciones

Tener cuidado con los adultos mayores, por el riesgo de hipoglucemia.

Los pacientes adultos mayores deben recibir consejería individualizada en

relación a cambios de estilos de vida, evaluación de la nutrición, etc.

http://www.fundaciondiabetes.org/findrisk/FactoresRiesgo.asp#imc

http://www.fundaciondiabetes.org/findrisk/FactoresRiesgo.asp#perimetro



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