E-book Unidad 1
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UNIDAD I:
ATENCIÓN INTEGRAL E INTEGRADA MÓDULO V
Diplomatura de Atención integral en el marco de la atención primaria de salud
Módulo 5: Atención Integral de Salud a la Persona I y II 2
UNIDAD 1
ATENCIÓN INTEGRAL E INTEGRADA
INTRODUCCIÓN
Existe la necesidad de practicar una medicina más humana, más vinculada a las
personas y no a las enfermedades.
El estudio de los fenómenos que se establecen en la relación médico-paciente
pueden cobrar relevancia si nuestras comunidades logran poner en discusión y
debatir entre dos paradigmas: una medicina que excluye la integralidad del
hombre (tanto de pacientes como de médicos), desde sus postulados y
metodologías, y una medicina humanista que integra ciencia y tecnología en el
marco de una relación de ayuda entre personas, lo que contribuye a la atención
integral de las personas, con el enfoque holístico, e integrada en relación al
trabajo interdisciplinario.
JUSTIFICACIÓN E IMPORTANCIA
La integralidad de la atención es importante para la consecución de mejores
resultados en términos de indicadores sanitarios, satisfacción de los usuarios y
el uso eficiente de los recursos. Por ello, previo al desarrollo de otros capítulos
de este módulo que abordan sobre los problemas de salud más prevalentes del
país, el tema de esta unidad brinda la óptica desde la que se abordarán los
siguientes y que es coherente con la finalidad de la diplomatura y la reforma
sanitaria.
OBJETIVOS
Comprender la importancia de brindar una atención integral e integrada para
una mejor identificación de las necesidades de salud de las personas.
CONTENIDO
Tema 1: Integralidad de la Atención. Generalidades. Intersectorialidad.
Continuidad del cuidado.
Tema 2: Enfoque biopsicosocial. Enfoque biomédico y biopsicosocial. La
familia como unidad biopsicosocial.
Tema 3: Atención centrada en la persona. Definición. Antecedentes.
Ventajas. Componentes de la atención centrada en la persona.
Diplomatura de Atención integral en el marco de la atención primaria de salud
Módulo 5: Atención Integral de Salud a la Persona I y II 3
Tema 1: Integralidad de la Atención
Generalidades
Según la OPS, uno de los elementos de un sistema de salud basado en la Atención
Primaria de Salud es la atención integral, integrada y continua, que exige la
disponibilidad de una cartera de servicios suficiente para responder a las
necesidades de salud de la población.
Esta concepción implica intervenciones de promoción de la salud, prevención de la
enfermedad, diagnóstico precoz, atención curativa, rehabilitadora y paliativa, y
apoyo para el autocuidado.
La integralidad entonces se puede entender como una función de todo sistema de
salud que exige la coordinación entre todos los componentes del sistema de salud
para satisfacer las necesidades de las personas y su atención a lo largo del tiempo,
así como su continuidad a través de los diferentes niveles de atención.
Visto desde la perspectiva de los individuos, tener una atención integral significa
tener respuestas coherentes para todas las fases del curso de vida.
Intersectorialidad
Para que la atención integral sea efectiva, no se puede limitar al sector formal de
salud, sino que tiene que relacionarse y actuar de forma conjunta con todos los
otros sectores sociales involucrados directa o indirectamente con la salud,
incluyendo grupos de la comunidad, organizaciones no gubernamentales y sectores
gubernamentales como vivienda, agricultura, transporte y trabajo.
Sin coordinación intersectorial se pierde la coherencia de los servicios con las
necesidades de salud y consecuentemente la calidad y la satisfacción disminuyen.
Continuidad del cuidado
El incremento de condiciones de salud, muchas de ellas crónicas, que requieren
cuidado a lo largo del tiempo o que, por su complejidad, demandan siempre más a
los sistemas de salud en relación a la existencia de mecanismos de coordinación
asistencial que garanticen una atención eficaz, que vuelvan operacionales los
principios de integralidad. Cuanto más complejos los problemas de salud que lleguen
a la puerta de los servicios o que sean detectados en la comunidad, más crucial será
la capacidad de responder de manera coordinada y continuada.
En suma, la continuidad del cuidado requiere una relación especial entre el paciente
y el proveedor del servicio, de manera que la atención recibida por la persona a lo
largo del tiempo sea coherente con sus necesidades y su contexto personal.
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Módulo 5: Atención Integral de Salud a la Persona I y II 4
Tema 2: Enfoque biopsicosocial
Enfoque biomédico
Así fue denominado el modelo de atención dominante en las sociedades
industrializadas de mediados del siglo XX, que carecía de la empatía y la compasión
en la práctica médica. No se niega su gran aporte a los avances de la medicina, pero
presenta algunas limitaciones:
Una alteración bioquímica no siempre se traduce en enfermedad. Ésta
aparece por la interrelación de diversas causas, no sólo moleculares, sino también
psicológicas y sociales. Del mismo modo, de las alteraciones psicosociales pueden
derivarse enfermedades o dolencias, que constituyen problemas de salud, incluso a
veces con correlación bioquímica.
La simple anomalía biológica no arroja ninguna luz sobre la significación última
de los síntomas para el paciente, ni asegura tampoco las actitudes y habilidades del
clínico para recoger la información y procesarla de manera adecuada.
Las variables de índole psicosocial suelen ser importantes a la hora de
determinar la susceptibilidad, gravedad y curso del padecimiento más biológico que
pudiera considerarse.
La aceptación del rol de enfermo no viene determinado de manera mecánica
por la presencia de una anomalía biológica.
El tratamiento biológico puede tener diversas tasas de éxito influido
directamente por variables psicosociales, tal como deja patente el llamado efecto
placebo.
Además, la relación del profesional de la salud con el paciente también influye
en el resultado terapéutico, aunque sólo sea por la influencia que pueda tener sobre
el cumplimiento del tratamiento.
Enfoque biopsicosocial
El modelo o enfoque biopsicosocial pretende el equilibrio entre las biociencias y los
aspectos humanísticos. Se funda en la teoría de sistemas y enfatiza las
interrelaciones esenciales entre los aspectos biológicos, psicológicos y sociales de
la salud y de la enfermedad. Orienta las relaciones entre las ciencias básicas, desde
los sistemas hasta las moléculas y las formas en que los fenómenos biológicos
influencian las conductas y, por último, el contexto social en el que el paciente
funciona. Este modelo enfatiza en la influencia de los factores sociales y
psicológicos sobre la biología de los sistemas, de las moléculas y sobre el
mantenimiento de la salud, el desarrollo y curso de las enfermedades.
Este enfoque se deriva de la teoría propuesta por Engel en 1977 de acercar al ser
humano y la enfermedad con base en sistemas integrados: el sistema biológico,
relacionado con el sustrato estructural y funcional de las patologías y los efectos
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sobre el funcionamiento biológico del individuo; el sistema psicológico, asociado con
los efectos de los factores psicodinámicos (personalidad, motivación, afectividad,
cognición) sobre la experiencia individual de la enfermedad y la reacción frente a
ella; y el sistema social, fundamentado en las influencias culturales, ambientales,
familiares y sociales en la expresión y la evolución de la enfermedad.
De esta forma, la atención médica no puede limitarse a la valoración de la dimensión
biológica del individuo, sino que tiene que ir más allá, a la caracterización del mismo
en los aspectos cognitivos, psicológicos, afectivos, sociales y culturales y a la
contextualización de los hechos motivo de consulta en los ámbitos familiar, social,
económico, político y ambiental, generando un marco ecosistémico para el
diagnóstico de las enfermedades y para el abordaje integral de los pacientes que
las padecen.
El enfoque biopsicosocial de la salud no considera la existencia de individuos
aislados sino en referencia a otros, en relación con otros, definiendo la unidad de
intervención como el individuo en su contexto: las relaciones, las conexiones y los
enlaces existentes entre todos y cada uno de los actores del proceso salud-
enfermedad.
Independientemente del motivo que lleva al paciente a consultar, el abordaje en la
práctica debe partir de una actitud de escucha con un criterio de simultaneidad,
de tal manera que sea posible integrar la realidad del individuo y su contexto con
los elementos biológicos, psicológicos y sociales, como un todo indivisible. Se trata
de escuchar la información de tipo psicológico y social en la queja del paciente
(incluidos los aspectos simbólicos del relato, a la vez que se trabaja con la
elaboración de los aspectos orgánicos.
Entonces, este enfoque considera a la mente y al cuerpo como dos sistemas
independientes pero en conexión permanente, razón por la cual requieren ser
abordados en forma conjunta. A la par que se indaga por las manifestaciones
clínicas del problema de salud, es necesario interrogarse acerca del estado
psicológico, la personalidad, los mecanismos de afrontamiento de las crisis, los
sentimientos, las creencias, las expectativas y necesidades, las relaciones
familiares, las redes de apoyo y el contexto en que se desenvuelve la cotidianidad
del paciente.
Se podría decir que el modelo biopsicosocial propone dos vertientes:
Un modelo causal superior al modelo clásico de causa-efecto, y en este
sentido es postulado como un nuevo paradigma en la medicina.
La apuesta por dar palabra al paciente en el proceso asistencial, pasando de
ser mero objeto a ser sujeto del acto clínico.
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A pesar de lo ya mencionado, se entiende que lo que realmente da sentido al modelo
biopsicosocial es aplicarlo, llevarlo a la práctico. De hacerlo así, la perspectiva de
la atención al paciente es diferente, haciendo innecesarias muchas exploraciones
complementarias al quedar atrás o simplemente desaparecer las quejas somáticas
que llevaban al paciente a la consulta y ponerse de manifiesto los conflictos
emocionales que estaban ocultos, inconscientes para él detrás de esa queja
somática. La experiencia resulta satisfactoria para el paciente y muy alentadora
para el profesional.
La familia como unidad biopsicosocial
En el seno de cada familia se transmiten creencias y hábitos, así como también
percepciones de riesgo para la salud que condicionarán las actitudes y conductas
de sus miembros frente a la enfermedad y la utilización de los servicios de atención
médica. Aunque al crecer las personas se van integrando a nuevas instituciones,
siempre pertenece a una familia a lo largo de su vida, alejándose de una para formar
otra. La familia constituye una imagen y un ejercicio permanentes en la vida humana,
que se caracteriza por sus relaciones de intimidad, solidaridad y duración, siendo
por tanto un agente estabilizador.
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Tema 3: Atención centrada en la persona
La atención centrada en las personas surge como respuesta a deficiencias
generadas por un modelo reduccionista y ampliando el marco de la atención
centrada en la enfermedad, más que presentándole oposición, con la intención de
lograr una relación médico-paciente en la que cada cual sabe qué esperar del otro,
la responsabilidad se comparte (sin detrimento de la parte que le corresponde al
médico en base a sus conocimientos), y se intenta generar una alianza que favorezca
la salud del paciente, fin último de cualquier interacción entre ambos.
Definición
La atención centrada en la personas es un método clínico que tiene como objetivo
dar una atención más adecuada y eficaz a los pacientes. Por ende, no puede
separarse del ejercicio de la medicina y sólo puede comprenderse cabalmente en el
marco asistencial.
La medicina ha estado basada en un modelo centrado en la enfermedad, e
indirectamente en el médico, como eximio conocedor de la misma. En este marco
conceptual, el paciente concurre al consultorio presentando ciertos síntomas. El
médico mediante el interrogatorio, el examen físico y, en ciertos casos, los
exámenes complementarios completa un cuadro diagnóstico, ya sea sindrómico o
nosológico, e indica un tratamiento. En este modelo, el médico sabe lo que el
paciente necesita y el paciente cumple lo que el médico dice.
Algunos inconvenientes que pueden surgir en el marco de este modelo son que:
La inquietud del paciente no se expresa o se expresa tardíamente en la consulta
dejando al médico menos tiempo para encargarse de este asunto.
No se da lugar a la interpretación del paciente acerca de la situación que vive
excluyéndose esta valiosa información de la consulta.
El médico no obtiene información respecto a la opinión del paciente sobre la
conducta indicada, quedando sin pistas en cuanto a la posible adherencia a la
misma.
En fin, se construye una relación médico-paciente en la que no hay espacio para que
el paciente se manifieste libremente.
La atención centrada en la persona o el paciente surge como respuesta a estas
deficiencias y amplía el marco de la atención centrada en la enfermedad. Se logra
así una relación médico-paciente en la que cada cual sabe qué esperar del otro, la
responsabilidad se comparte (sin detrimento de la parte que le corresponde al
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médico en base a sus conocimientos), y se intenta generar una alianza que favorezca
la salud del paciente, fin último de cualquier interacción entre ambos.
Antecedentes
La recomendación de centrarse en el paciente tiene sus antecedentes con Osler
quien sugería este enfoque cuando decía a sus discípulos y contemporáneos
"proporcionen cuidados en forma particular a su paciente como individuo más que a
las características específicas de la enfermedad" y también Smyth cuando
recomendaba que para ser más efectivo en el cuidado de los pacientes "se debe
saber qué tipo de paciente padece una enfermedad, que es tan importante como
saber qué tipo de enfermedad padece ese paciente".
Balint y un grupo de médicos generales en Gran Bretaña en 1950 se propuso
investigar un método de entrevista médica que les permitiera a los médicos hacer
un diagnóstico general; que para ellos comprendía no solo de la enfermedad, sino
además las circunstancias vitales y psicológicas de los pacientes, y asimismo
desarrollar un modelo de entrevista que se adecuara a los tiempos de consulta del
médico en esa época: 10 a 15 minutos.
El grupo de Balint proponía un diagnóstico general que contuviera formulaciones
referidas a las relaciones interpersonales del paciente, incluyendo su relación con
el médico y las ansiedades específicas vinculadas a su sintomatología, es decir: un
diagnóstico centrado en el paciente, que proporcionara la descripción de un ser
humano cuyos conflictos y sufrimientos se pudieran reconocer y comprender en la
consulta médica corriente. De acuerdo a esta propuesta se esperaba que las
decisiones del médico no se basaran sólo en estadísticas sino en las necesidades
específicas del paciente individual.
Otros hitos en el desarrollo de la atención centrada en las personas fueron
establecidos por Ian McWhinney, quien trabajó sobre la razón real por la cual un
paciente se presenta a la consulta y estableció el escenario para explorar ésta,
tanto en amplitud como en profundidad con su Modelo Clínico centrado en el
Paciente. Considera que una persona se decide a consultar cuando los síntomas o
exceden el límite de tolerancia o el límite de ansiedad del paciente. En su modelo
clínico centrado en el paciente la clave es permitir al paciente el mayor flujo de
información, incluyendo la expresión de los sentimientos.
El Dr. Levenstein, un médico generalista de Sudáfrica también hizo suyo el modelo.
En una ocasión una de sus estudiantes de medicina le preguntó cómo sabía qué hacer
con cada paciente de los muchos que atendía en un día; él respondió que se basaba
en el conocimiento previo de cada paciente, la frecuencia de las diversas
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enfermedades en su comunidad, la idea del cuidado integral, la prevención y la
continuidad en la relación médico paciente. Inquieto por su respuesta decidió
investigar lo que pasaba en su consulta y gravó en audio sus entrevistas.
Después de revisar mil consultas de audio se dio cuenta que su enfoque combinaba
una investigación tradicional sobre la enfermedad y una investigación abierta hacia
cualquier otra cosa que el paciente quisiera comentar. Descubrió que fueron más
efectivas las consultas en las cuales había logrado conocer cuáles eran las
expectativas y preocupaciones del paciente, y que cuando perdió la clave o el indicio
de la agenda oculta del paciente la consulta fue menos efectiva.
Ventajas
Aumenta la satisfacción tanto del médico como del paciente.
Disminuye los litigios por malapraxis.
Reduce la utilización de los servicios de salud en términos de exámenes
complementarios e interconsultas.
Mejora la recuperación de problemas recurrentes en adultos, así como la
salud emocional de los pacientes.
Estas ventajas son logradas en el mismo tiempo que una consulta habitual. Se ha
sugerido incluso que este método puede mejorar la adherencia de los pacientes a
los tratamientos.
Componentes de la atención centrada en la persona
1) Exploración tanto de la enfermedad como de la experiencia de estar enfermo
(dolencia).
2) Conocimiento de la persona total del paciente.
3) Establecimiento de un campo común con relación al manejo de los problemas.
4) Prevención y promoción de la salud.
5) Enriquecimiento de la relación médico-paciente.
6) Trabajo realista.
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REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. OPS. Hacia un Modelo de Atención Integral de Salud Basado en la Atención
Primaria de Salud. 2012. Propuesta preliminar.
2. Rodríguez J, Fajardo G. Enseñanza del modelo biopsicosocial de la Medicina
Familiar. Rev Hosp Gral Dr. M Gea González 2006; 7(3): 132-140.
3. Borrell F. El modelo biopsicosocial en evolución. Med Clín (Barc) 2002; 119 (5):
175-9.
4. León-Sanromá M. El modelo biopsicosocial, de la teoría a la práctica. Aten
Primaria 2007; 39(8): 451.
5. Trigub A, Cantale C. Medicina centrada en el paciente. CPMF. Diplomatura
Universitaria en Medicina Familiar 2006. Intramed. Disponible en:
http://www.intramed.net/UserFiles/Medicina_Centrada_en_el_Pacien.pdf
6. Coppolillo F. Práctica clínica centrada en la persona. Enfoque para una medicina
más humana. Disponible en:
http://xa.yimg.com/kq/groups/18813170/1549028235/name/Practica+clinica+ce
ntrada+en+la+persona+articulo+sep+09.doc.
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