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61021 0916 La insuficiencia hepaacutetica croacutenica no contraindica el embarazo Reporte de caso cliacutenico - Revista Electroacutenica de Portales Medicoscom

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La insuciencia hepaacutetica croacutenica nocontraindica el embarazo Reporte de casocliacutenico6 octubre 2021Incluido en Gastroenterologiacutea Ginecologiacutea y ObstetriciaEtiquetas caso cliacutenico embarazo embarazo de alto riesgo insuciencia hepaacutetica insuciencia hepaacutetica croacutenicapronoacutestico

La insuciencia hepaacutetica croacutenica no contraindica el embarazo Reporte de caso cliacutenico

Autor principal Joseacute Luis Arellano Hernaacutendez

XVI nordm 19 940

Chronic liver failure is not a contraindication to pregnancy Case report

Revista Electroacutenica de PortalesMedicoscom ndashISSN 1886-8924 ndash Revista de periodicidadquincenal dirigida a los profesionales de la Salud dehabla hispana interesados en mantener susconocimientos cientiacutecos al diacutea y cultivar unaformacioacuten continuada en las diversasespecialidades en que se divide el ConocimientoMeacutedico actual

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Fecha de recepcioacuten 03042021

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Incluido en Revista Electroacutenica de PortalesMedicoscom Volumen XVI Nuacutemero 19 ndash Primera quincena deOctubre de 2021 ndash Paacutegina inicial Vol XVI nordm 19 940

AutoresJoseacute Luis Arellano Hernaacutendez Rosa Laura Cortes Salvio Bertha Liliana Betanzos Alemaacuten Julio CesarLlauger Montes Eliezer Morales Rojas Hugo Mendieta Zeroacuten

1 Hospital Materno-Perinatal ldquoMoacutenica Pretelini Saacuteenzrdquo2 Praacutectica privada3 Facultad de Medicina Universidad Autoacutenoma del Estado de Meacutexico

RESUMEN

Antecedentes La insuciencia hepaacutetica croacutenica es siacutendrome que representa el estadio nal de diversasenfermedades del hiacutegado El objetivo es identicar a traveacutes de la revisioacuten de un caso cliacutenico elcomportamiento general de esta patologiacutea durante el embarazo

Material y meacutetodos Se revisoacute el caso de una paciente de 41 antildeos de edad en el servicio de medicinamaterno fetal con manejo multidisciplinario del 1 de enero al 31 de marzo de 2017 con embarazo de 23semanas de gestacioacuten concomitante con enfermedad hepaacutetica croacutenica Child Pugh B hipertensioacuten portalleve portadora de varices esofaacutegicas Dagradi IV sangrado de tubo digestivo alto secundario a vaacutericesesofaacutegicas diabetes gestacional de reciente diagnoacutestico pancitopenia secundaria a hiperesplenismoobesidad moacuterbida y edad materna avanzada

Se decide la resolucioacuten del embarazo por viacutea abdominal a las 350 semanas por maacuteximo beneciomaterno feto sin alteraciones por ecografiacutea ujometriacutea doppler y QUANTUSFLM realizando cesaacuterea tipoKerr bajo anestesia general obtenieacutendose recieacuten nacido femenino con peso de 2000 g talla 40 cm APGAR89 CAPURRO 35 semanas Madre e hija se egresaron en buenas condiciones

Conclusiones La insuciencia hepaacutetica croacutenica per se no contraindica el embarazo El diagnoacutesticotemprano seguimiento prenatal estrecho y manejo multidisciplinario condiciona el eacutexito materno perinatal

Palabras clave embarazo de alto riesgo insuciencia hepaacutetica croacutenica pronoacutestico

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Background Chronic liver failure is a syndrome that represents the end-stage of various liver diseases Theobjective is to identify through the review of a clinical case the general behavior of this pathology duringpregnancy

Material and methods The case of a 41-year-old patient in the maternal-fetal medicine service wasreviewed with multidisciplinary management from January 1 to March 31 2017 with a 23-week pregnancyconcomitant with Child Pugh B chronic liver disease Mild portal hypertension carrier of Dagradi IVesophageal varices upper gastrointestinal bleeding secondary to esophageal varices newly diagnosedgestational diabetes pancytopenia secondary to hypersplenism morbid obesity and advanced maternalage Abdominal pregnancy resolution is decided at 350 weeks for maximum maternal benet fetuswithout alterations by ultrasound Doppler owmetry and QUANTUSFLM performing a Kerr-type caesareansection under general anesthesia obtaining a female newborn weighing 2000 g height 40 cm APGAR 89CAPURRO 35 weeks Mother and daughter graduated in good condition

Conclusions Chronic liver failure per se does not contraindicate pregnancy Early diagnosis close prenatalfollow-up and multidisciplinary management determine maternal-perinatal success

Autor para correspondencia

Dr Hugo Mendieta Zeroacuten Hospital Materno Perinatal ldquoMoacutenica Pretelini Saacuteenzrdquo Paseo Tollocan sin nuacutemeroColonia Universidad Toluca de Lerdo Estado de Meacutexico CP 50130

Keywords high risk pregnancy chronic hepatic failure prognosis

Los autores de este manuscrito declaran que

Todos ellos han participado en su elaboracioacuten y no tienen conictos de intereses

La investigacioacuten se ha realizado siguiendo las Pautas eacuteticas internacionales para la investigacioacutenrelacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionalesde las Ciencias Meacutedicas (CIOMS) en colaboracioacuten con la Organizacioacuten Mundial de la Salud (OMS)httpsciomschpublicationsproductpautas-eticas-internacionales-para-la-investigacion-relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos

El manuscrito es original y no contiene plagio

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El manuscrito no ha sido publicado en ninguacuten medio y no estaacute en proceso de revisioacuten en otra revista

Han obtenido los permisos necesarios para las imaacutegenes y graacutecos utilizados

Han preservado las identidades de los pacientes

Antecedentes

El hiacutegado es probablemente el principal oacutergano en la regulacioacuten de la siologiacutea humana participando ennumerosas funciones fundamentalmente biosinteacuteticas cataboacutelicas detoxicadoras digestivas einmunoloacutegicas Por su parte la insuciencia hepaacutetica es croacutenica e irreversible y se representa en laetapa nal de diversos procesos agudos o croacutenicos Es una alteracioacuten difusa del hiacutegado por brosis ynoacutedulos de regeneracioacuten los cambios histoloacutegicos condicionan alteracioacuten vascular intrahepaacutetica reduccioacutende la masa funcional e hipertensioacuten portal e insuciencia hepaacutetica Las complicaciones nales de esta sonascitis hemorragia digestiva ictericia y encefalopatiacutea hepaacutetica

Las enfermedades croacutenicas del hiacutegado pueden descompensarse en el embarazo siendo el tercer trimestreel maacutes comuacuten para manifestarse Las enfermedades que se asocian con el embarazo aparecen en generalen momentos predecibles de la gestacioacuten

La incidencia exacta se desconoce pero la enfermedad hepaacutetica avanzada no suele ocurrir despueacutes de quelos pacientes han completado sus antildeos reproductivos Mejoras en el tratamiento de la hepatopatiacuteacroacutenica han resultado en tasas de concepcioacuten maacutes altas y resultados de embarazo maacutes exitosos Lamortalidad materna probablemente ha mejorado junto con una mejor gestioacuten de la hemorragia varicosa yla insuciencia hepaacutetica sin embargo es probable que la morbilidad y la mortalidad sigan siendosuperiores a la de la poblacioacuten general embarazada

Por lo anterior es importante que los meacutedicos que cuidan a los pacientes embarazadas con cirrosisentiendan coacutemo abordar posibles complicaciones y adaptar adecuadamente los regiacutemenes de medicacioacuten

A nivel mundial se estima que existen unos 350 millones de portadores croacutenicos del virus de la hepatitisB (VHB) y se estima que existen unos 170 millones de personas en el mundo infectadas por el virus de lahepatitis C (VHC) que seriacutean las causas inmediatas maacutes probables de insuciencia hepaacutetica croacutenicadurante la gestacioacuten

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En el embarazo es poco frecuente en la enfermedad descompensada pero se encuentra cada vez maacutes enpacientes con enfermedad compensada e hipertensioacuten portal leve La mayor parte de las mujeres quetienen una hepatopatiacutea croacutenica no estaacuten en edad feacutertil ademaacutes de que tienen una fertilidad menor Losantecedentes de la mujer tienen gran importancia dado que resulta difiacutecil diagnosticar una hepatopatiacuteacroacutenica al nal del embarazo en funcioacuten exclusivamente de las caracteriacutesticas cliacutenicas

Los factores de riesgo para resultados pobres son enfermedad cliacutenica persistente o cirrosisdescompensada el mal cumplimiento de la terapia y la recaiacuteda durante un embarazo anterior Elembarazo no altera la funcioacuten hepaacutetica en la mayoriacutea de los pacientes con cirrosis excepto en la hepatitisautoinmune donde el curso es impredecible En un estudio de 33 embarazos en 21 mujeres con cirrosisdebida a hepatitis autoinmune se produjeron tres muertes (dos por hemorragias varicosas y una pordescompensacioacuten) y dos descompensaciones severas

La enfermedad hepaacutetica se presenta en el 3 de las gestaciones Incluye desde alteraciones bioquiacutemicashasta una insuciencia hepaacutetica grave que puede llevar a la muerte de la gestante el feto o ambos Lasalteraciones hepaacuteticas pueden ser previas concomitantes y propias del embarazo Los datos del Centrode Control de Enfermedades (CDC) de Estados Unidos muestran que maacutes de 11000 mujeres murieron deenfermedad hepaacutetica croacutenica y cirrosis en 2010

Los cambios sioloacutegicos normales asociados con el embarazo pueden contribuir al empeoramiento de lahipertensioacuten portal Estas alteraciones comienzan a desarrollarse ya en la sexta semana y el pico entre la30ordf y la 34ordf semana de gestacioacuten En un embarazo normal el ujo sanguiacuteneo portal aumenta y conducemaacutes sangre a la circulacioacuten porto sisteacutemica colateral estos cambios exacerban la hipertensioacuten portal preexistente en la cirrosis y dan lugar a complicaciones maternas en el 30-50 de los paciente En laspacientes embarazadas con cirrosis se recomienda realizar una endoscopia en el segundo trimestre paraevaluar la presencia de varices y el riesgo de hemorragia

La hemorragia postparto ocurre en el 7-10 de las pacientes la rotura del aneurisma de la arteria espleacutenicapuede ser una complicacioacuten rara (26 de las pacientes) pero fatal en ocasiones puede presentarseencefalopatiacutea hepaacutetica ascitis peritonitis bacteriana espontaacutenea e insuciencia hepaacutetica Tambieacuten essabido que la cirrosis durante el embarazo se asocia con peores resultados fetales en comparacioacuten con lapoblacioacuten general con una mayor tasa de prematuridad (26-64) y peacuterdida espontaacutenea fetal (15-20 vs 3-6 en la poblacioacuten general)

La mortalidad materna para este trastorno se estima en 10-18 El pronoacutestico materno se correlaciona conla gravedad de la enfermedad hepaacutetica especiacutecamente un puntaje Model for End-stage Liver Disease(MELD) de 10 o superior se asocia con complicaciones hepaacuteticas en el 10 de los pacientes (3hemorragias varicosas)

El diagnoacutestico de trastornos hepaacuteticos durante el embarazo puede ser un reto porque el diagnoacutesticodiferencial incluye distintos trastornos que son exclusivos del embarazo y los trastornos que no sonexclusivos del embarazo pueden ser exacerbados por el embarazo La esteatosis hepaacutetica noalcohoacutelica (NASH) es una hepatitis croacutenica y progresiva que se presenta en personas que no abusan dealcohol si bien las lesiones histopatoloacutegicas son similares a las descritas en la enfermedad hepaacuteticaalcohoacutelica

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Es importante reconocer las enfermedades hepaacuteticas que se presentan concomitantemente con lagestacioacuten un diagnoacutestico precoz de estas permite que se actuacutee contra las causas que las estaacutenproduciendo para lograr en la medida de lo posible la nalizacioacuten de la gestacioacuten a favor del binomio

Caso cliacutenico

Femenino de 41 antildeos de edad quien ingresoacute con diagnoacutestico de embarazo de 234 semanas de gestacioacutenpor fecha de uacuteltima regla hemorragia de tubo digestivo insuciencia venosa perifeacuterica obesidad y con lossiguientes laboratorios de ingreso glucosa 174 mgdl creatinina 073 mgdl bilirrubina total 16 mgdlbilirrubina directa 044 mgdl bilirrubina indirecta 072 mgdl TGP 39 UI TGO 52 UI DHL 258 leucocitos 66X 10 ceacutelulasmm hemoglobina 91 gdl hematocrito 291 plaquetas 74 X 10 ceacutelulasmm TP 174 sTPT 442 s INR 132 55 actividad grupo sanguiacuteneo O RH+

Se inicioacute protocolo de estudio de enfermedad hepaacutetica croacutenica y manejo multidisciplinario con los serviciode Gineco-Obstetricia Medicina Materno fetal Medicina Interna Hematologiacutea Gastroenterologiacutea Cliacutenica deHiacutegado Anestesiologiacutea Unidad de Cuidados Intensivos y Neonatologiacutea Se conrma enfermedad hepaacuteticacroacutenica por hallazgos ecograacutecos y presencia de hipertensioacuten portal por Doppler reportando vena porta sininversioacuten de ujo ldquohepatoacutefugordquo de 15 mm (aumentada) vena espleacutenica 10 mm (aumentada)esplenomegalia detectable 19 cm se observoacute liacutequido libre perihepaacutetico descartaacutendose proceso deinfeccioacuten viral por virus de hepatitis (VHBVHCVHA) proceso autoinmune (anticuerpos antinucleares yantimitocondriales negativos) asiacute como proceso tromboacutetico en seno porta se maneja con probablediagnoacutestico de esteatohepatitis no alcohoacutelica

El manejo meacutedico de la patologiacutea base estuvo basado en sucralfato (categoriacutea B) propanolol (categoriacutea D)furosemida (categoriacutea C) insulina (categoriacutea B) aacutecido foacutelico (categoriacutea A) sulfato ferroso (categoriacutea A)colocacioacuten de 5 bandas por las varices esofaacutegicas Presentoacute un episodio de amenaza de parto preteacuterminoa las 29 SDG el cual fue manejado basado en nifedipino de accioacuten raacutepida y progesterona

El feto no presentoacute alteraciones en el crecimiento en ninguna de las evaluaciones no se detectaronanomaliacuteas estructurales ni marcadores para cromosomopatiacuteas Se realizoacute seguimiento hemodinaacutemico yevaluacioacuten cardiaca seriada sin encontrar anomaliacuteas ujomeacutetricas ni de conduccioacuten cardiaca uacutenicohallazgo polihidramnios leve (Figura 1) Se administroacute esquema de madurez pulmonar con 2 dosis de 12mg de betametasona Se realizoacute QUANTUS con bajo riesgo de siacutendrome de distress respiratorio

Se decide resolucioacuten del embarazo a las 350 SDG por maacuteximo benecio materno Se realizoacute cesaacuterea tipoKerr bajo anestesia general (22032017) Hallazgos recieacuten nacido femenino con peso de 2000 g talla 40cm APGAR 89 CAPURRO 35 semanas liacutequido amnioacutetico claro uacutetero con parches endometrioacutesicosliacutequido libre de ascitis 100 ml peacuterdida hemaacutetica de 350 ml Placenta macroscoacutepicamente iacutentegra Seegresoacute de hospitalizacioacuten el 25 de marzo con diagnoacutesticos nales de puerperio mediato post cesaacuterea Kerrpost operada de oclusioacuten tubaria bilateral enfermedad hepaacutetica croacutenica Child Pugh B hipertensioacuten portalleve pancitopenia secundaria a hiperesplenismo diabetes gestacional en tratamiento y control postoperada de ligadura de vaacuterices esofaacutegicas por endoscopiacutea (120117) grado II de Dagradi con los siguienteslaboratorios de egreso glucosa 56 mgdl BUN 19 mgdl creatinina 053 mgdl urea 407 mgdl aacutecido uacuterico61 mgdl colesterol 99 mgdl trigliceacuteridos 100 mgdl bilirrubina total 083 mgdl bilirrubina indirecta 045mgdl bilirrubina directa 038 mgdl TGO 38 UI leucocitos 28 X 10 ceacutelulasmm eritrocitos 287 X 10ceacutelulasmm hemoglobina 104 gdl hematocrito 323 plaquetas 64 X 10 ceacutelulasmm

Discusioacuten

No se conoce con exactitud la frecuencia de la enfermedad hepaacutetica durante la gestacioacuten Se estima que 3de cada 100 mujeres pueden desarrollar pruebas hepaacuteticas seacutericas anormales y cerca de 1 por cada 500 a5000 mujeres puede tener potenciales complicaciones durante el embarazo que comprometen la viabilidaddel feto En el 75 de los casos son hepatitis virales o colestasis intrahepaacuteticas gestacionales

En este trabajo siendo solo un caso poco frecuente en una edad reproductiva elevada en el cual se tuvo uncontrol adecuado y no se tuvieron mayores complicaciones no se puede asumir que al presentarse esta

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patologiacutea se garantice un buen pronoacutestico en el embarazo de hecho esta situacioacuten sioloacutegica especialpuede empeorar la insuciencia hepaacutetica que puede surgir por causas relacionadas con el propioembarazo y por causas no relacionadas a eacuteste

Las enfermedades propias del embarazo solo se desarrollan en su transcurso por ejemplo la hiperemesisgraviacutedica preeclampsia eclampsia la colestasis intrahepaacutetica el siacutendrome de HELLP y el hiacutegado grasoagudo Entre las causas maacutes comunes no propias de la gestacioacuten estaacuten la hepatitis viral (A B C D E G) lacirrosis hepaacutetica siacutendrome de Dubin Johnson siacutendrome de Budd Chiari hepatitis croacutenica Sobre hepatitis By embarazo se conoce bastante y la cirrosis asiacute como que las hepatitis croacutenicas generan baja fertilidad yaltas tasas de anovulacioacuten Y en caso de que se consiguiera la gestacioacuten eacutesta se vuelve complicada yacarrea otros riegos tanto para la madre como para el recieacuten nacido asiacute como altas probabilidades deaborto espontaacuteneo prematuridad hipertensioacuten pulmonar ruptura de aneurisma arterial espleacutenicohemorragia postparto hemorragia varicosa y descompensacioacuten hepaacutetica aunque existen reportes decasos de gestantes que han llegado a teacutermino incluso con trasplantes hepaacuteticos bajo atentamonitorizacioacuten

El primer acercamiento para el diagnoacutestico es cliacutenico junto con estudios de imagen como la ecografiacutea lacual tiene menores riesgos para el feto y la madre a comparacioacuten con estudios de imagen ionizantes comola resonancia magneacutetica ademaacutes de su bajo costo y disponibilidad

Durante el embarazo el volumen del plasma aumenta sioloacutegicamente cerca de un 40 debido a laretencioacuten de sodio mediada por el aumento en sangre de renina aldosterona y estroacutegenos lo que aumentala presioacuten y a su vez la resistencia vascular No se tiene muy claro en prospectiva el aumento de la presioacutenportal debido a este fenoacutemeno aunque esto puede causar la aparicioacuten de vaacuterices esofaacutegicas y enpacientes que ya las presentaban puede provocar el sangrado de estas como en el caso expuesto Sinembargo la misma brosis del hiacutegado que condiciona esta hipertensioacuten portal tambieacuten predispone a unamayor incidencia de coagulopatiacutea o trombocitopenia al igual que a un riesgo maacutes elevado de falla hepaacuteticaprecipitada por hemorragia varicosa

En el hiacutegado graso agudo ademaacutes de la edad gestacional es importante la edad materna pues la incidenciaes de uno por cada 13000 partos sin predileccioacuten eacutetnica con un inicio en la 35-36 SDG generalmente enembarazadas joacutevenes en una edad promedio de 27 antildeos La mortalidad materna es de 22 a 50 con unamuerte fetal que variacutea de 36 a 50 El pronoacutestico materno y fetal es excelente si el diagnoacutestico es precoz

El manejo oacuteptimo de la paciente embarazada con enfermedad hepaacutetica croacutenica e hipertensioacuten portalrequiere atencioacuten coordinada y multidisciplinaria El asesoramiento previo a la concepcioacuten sobre el riesgofetal y materno es esencial para una concepcioacuten y embarazo exitoso Con el n de minimizar los riesgos laenfermedad hepaacutetica debe ser estabilizada y compensada prestando especial atencioacuten a la hipertensioacutenportal para su control El manejo multidisciplinario en este tipo de pacientes debe ser realizado paradisminuir la morbilidad y mortalidad materno fetal por el porcentaje de abortos y peacuterdida gestacionaltemprana Al igual que se le debe informar a la paciente de todos los posibles riesgos que esta situacioacutenpodriacutea acarrear para ella y el feto para hacerla partiacutecipe activa durante todo el proceso de atencioacuten meacutedicoy sea la que al nal tomeacute una decisioacuten bien orientada

Una limitacioacuten de este reporte exitoso es que al haberse tratado la paciente en un Hospital de tercer nivel sepudo tener acceso a especialistas de diferentes aacutereas por lo que es difiacutecil esperar que sin los recursosadecuados se logre lo mismo Por esto concluimos que la insuciencia hepaacutetica no es por siacute misma unacontraindicacioacuten para un embarazo siempre y cuando se garantice una monitorizacioacuten estrechamultidisciplinar y que el estadio no sea de gravedad extrema o con riesgo de sangrado por vaacuterices o poralteraciones en los tiempos de coagulacioacuten

Conclusiones

La insuciencia hepaacutetica croacutenica no contraindica el embarazo y el manejo multidisciplinario mejora losresultados materno perinatales La vigilancia fetal estrecha es esencial con evaluacioacuten integral del feto(crecimiento y evaluacioacuten hemodinaacutemica)

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2006 ndash Volumen I

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Es posible que la resolucioacuten del embarazo sea en el tercer trimestre temprano equilibrando el riesgomaterno-fetal y previa documentacioacuten de madurez pulmonar y la medicacioacuten debe ser evaluada de acuerdoa la necesidad de la paciente y con apego a la clasicacioacuten de la FDA

Ver anexo

Referencias

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24 Clare C Germain S Hyperemesis Gastro-intestinal and liver disorders in pregnancy Obstet GynaecolReprod Med 201121(3)80-85

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Fecha de aceptacioacuten 05102021

Incluido en Revista Electroacutenica de PortalesMedicoscom Volumen XVI Nuacutemero 19 ndash Primera quincena deOctubre de 2021 ndash Paacutegina inicial Vol XVI nordm 19 940

AutoresJoseacute Luis Arellano Hernaacutendez Rosa Laura Cortes Salvio Bertha Liliana Betanzos Alemaacuten Julio CesarLlauger Montes Eliezer Morales Rojas Hugo Mendieta Zeroacuten

1 Hospital Materno-Perinatal ldquoMoacutenica Pretelini Saacuteenzrdquo2 Praacutectica privada3 Facultad de Medicina Universidad Autoacutenoma del Estado de Meacutexico

RESUMEN

Antecedentes La insuciencia hepaacutetica croacutenica es siacutendrome que representa el estadio nal de diversasenfermedades del hiacutegado El objetivo es identicar a traveacutes de la revisioacuten de un caso cliacutenico elcomportamiento general de esta patologiacutea durante el embarazo

Material y meacutetodos Se revisoacute el caso de una paciente de 41 antildeos de edad en el servicio de medicinamaterno fetal con manejo multidisciplinario del 1 de enero al 31 de marzo de 2017 con embarazo de 23semanas de gestacioacuten concomitante con enfermedad hepaacutetica croacutenica Child Pugh B hipertensioacuten portalleve portadora de varices esofaacutegicas Dagradi IV sangrado de tubo digestivo alto secundario a vaacutericesesofaacutegicas diabetes gestacional de reciente diagnoacutestico pancitopenia secundaria a hiperesplenismoobesidad moacuterbida y edad materna avanzada

Se decide la resolucioacuten del embarazo por viacutea abdominal a las 350 semanas por maacuteximo beneciomaterno feto sin alteraciones por ecografiacutea ujometriacutea doppler y QUANTUSFLM realizando cesaacuterea tipoKerr bajo anestesia general obtenieacutendose recieacuten nacido femenino con peso de 2000 g talla 40 cm APGAR89 CAPURRO 35 semanas Madre e hija se egresaron en buenas condiciones

Conclusiones La insuciencia hepaacutetica croacutenica per se no contraindica el embarazo El diagnoacutesticotemprano seguimiento prenatal estrecho y manejo multidisciplinario condiciona el eacutexito materno perinatal

Palabras clave embarazo de alto riesgo insuciencia hepaacutetica croacutenica pronoacutestico

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