DURACION OPTIMA DEL TRATAMIENTO ANTIBIOTICO Desde la medicina empírica a la Medicina Basada en la...

DURACION OPTIMA DEL TRATAMIENTO ANTIBIOTICO

Desde la medicina empírica a la Medicina Basada en la Evidencia

Dr. Carlos LovesioDr. Carlos Lovesio

Departamento de Medicina IntensivaDepartamento de Medicina Intensiva

Sanatorio Parque – RosarioSanatorio Parque – Rosario

20102010


Paciente varón de 42 añosPaciente varón de 42 años

Motivo de consulta: síndrome febril sin focoMotivo de consulta: síndrome febril sin foco

A las 24 horas: foco pulmonar, inicia tratamiento A las 24 horas: foco pulmonar, inicia tratamiento antibiótico: ceftriazona, claritromicinaantibiótico: ceftriazona, claritromicina

A las 72 horas continua febril. Nueva radiografía A las 72 horas continua febril. Nueva radiografía y TAC de tórax que demuestran empiema y TAC de tórax que demuestran empiema pleuralpleural


Día 1: antibióticos: ceftriazona + Día 1: antibióticos: ceftriazona + claritromicinaclaritromicina

Día 3: fiebre persistente, requerimiento de Día 3: fiebre persistente, requerimiento de O2O2

Día 4: se realiza videotoracoscopia y drenaje Día 4: se realiza videotoracoscopia y drenaje del empiema pleuraldel empiema pleural

Día 8: suspensión del tratamiento Día 8: suspensión del tratamiento antibióticoantibiótico


DE QUE DEPENDE?

QUE ES EL SISTEMA PIRO?QUE ES EL SISTEMA PIRO?

PPREDISPOSICIONREDISPOSICION Sexo, edad, enfermedades previasSexo, edad, enfermedades previas

estado inmunológico, genéticaestado inmunológico, genética

IINFECCIONNFECCION Agente causal (MDR)Agente causal (MDR)

Sitio de infecciónSitio de infección

RRESPUESTAESPUESTA SIRS-CARS-Disonancia inmunológicaSIRS-CARS-Disonancia inmunológica

OORGANOS RGANOS Escores de disfunción orgánicaEscores de disfunción orgánica

(SOFA, APACHE, SAPS, MODS)(SOFA, APACHE, SAPS, MODS)


El tratamiento antimicrobiano prolongado El tratamiento antimicrobiano prolongado mejora la incidencia de curación clínica?mejora la incidencia de curación clínica?

Mejora la evolución?Mejora la evolución? Induce resistencia antimicrobianaInduce resistencia antimicrobiana Aumenta los efectos colateralesAumenta los efectos colaterales Aumenta los costosAumenta los costos Las guías se basan en evidencias u opiniones?Las guías se basan en evidencias u opiniones? Se deben revisar las recomendaciones?Se deben revisar las recomendaciones?

CURSOS CORTOS DE ANTIBIOTICOTERAPIA

FACTORES DEL ANTIBIÓTICOFACTORES DEL ANTIBIÓTICOAntibióticos bactericidasAntibióticos bactericidas

Inicio rápido de acciónInicio rápido de acción

Adecuada penetración tisularAdecuada penetración tisular

Actividad no afectada por bajo pH y presencia de pusActividad no afectada por bajo pH y presencia de pus

Dosis óptimaDosis óptima

Escasa inducción de resistenciaEscasa inducción de resistencia

Farmacocinética y farmacodinamiaFarmacocinética y farmacodinamia

CURSOS CORTOS DE ANTIBIOTICOTERAPIA

CONDICIONES PARA REALIZAR CURSOS CORTOS DE ANTIBIOTICOTERAPIA

Sitio de infección accesible a los antibióticos Sitio de infección accesible a los antibióticos (exclusiones: próstata, discos vertebrales...)(exclusiones: próstata, discos vertebrales...)

Patógeno totalmente susceptible al antibióticoPatógeno totalmente susceptible al antibiótico

Paciente no inmunocomprometidoPaciente no inmunocomprometido

Ausencia de cuerpos extraños (prótesis, Ausencia de cuerpos extraños (prótesis, válvulas...)válvulas...)

Ausencia de abscesos o colecciones no drenablesAusencia de abscesos o colecciones no drenables

CONDICIONES PARA REALIZAR CURSOS CORTOS DE ANTIBIOTICOTERAPIA

1.1. El sitio de infección no puede ser drenado o removido El sitio de infección no puede ser drenado o removido pero la penetración del antibiótico es adecuadapero la penetración del antibiótico es adecuada Neumonía, meningitis, celulitis...Neumonía, meningitis, celulitis...

2.2. El sitio de infección puede ser drenado adecuadamenteEl sitio de infección puede ser drenado adecuadamente

Peritonitis secundaria, infección urinaria secundaria a Peritonitis secundaria, infección urinaria secundaria a obstrucción, abscesos superficiales...obstrucción, abscesos superficiales...

3.3. El sitio de infección no puede ser drenado y el El sitio de infección no puede ser drenado y el antibiótico presenta escasa penetración potencialantibiótico presenta escasa penetración potencial

Discos vertebrales, osteomielitis, endocarditis, infección Discos vertebrales, osteomielitis, endocarditis, infección en pancreatitis aguda, absceso del psoas...en pancreatitis aguda, absceso del psoas...

TRATAMIENTOS CORTOSEJEMPLOS POTENCIALES

TRATAMIENTOS CORTOS

Am J Respir Crit Care Med 162:505-2000

TRATAMIENTOS CORTOS

Clinical Pulmonary Infection Score (CPIS)Clinical Pulmonary Infection Score (CPIS)

> 6 > 6 < < 66

ATB durante 10-21 días Randomizar

Cipro 3 días Tratamiento estandar

Reevaluar a los 3 días

CPIS > 6 CPIS > 6 CPIS < < 66

Tratar como neumoníaTratar como neumonía Suspender tratamiento Suspender tratamiento

TIEMPO DE TRATAMIENTO NEUMONIA NOSOCOMIAL

Clin Infect Dis 51 (S1):S42-2010

TIEMPO DE TRATAMIENTO NEUMONIA NOSOCOMIAL

GuidelineGuideline DuraciónDuración

ATS and IDSAATS and IDSA 7 días, excepto P. aeruginosa7 días, excepto P. aeruginosa

Canadian (AMMID)Canadian (AMMID) 7-8 días, 14 días para P.aeruginosa7-8 días, 14 días para P.aeruginosa

South AfricanSouth African 5-7 días5-7 días

PortuguesePortuguese 10-15 días para Gram negativos no fer-10-15 días para Gram negativos no fer-

mentadores o Legionella, otros 7-8 diasmentadores o Legionella, otros 7-8 dias

BritishBritish Menos de 8 díasMenos de 8 días

NUEVO PARADIGMA

Clin Infec Dis 51 (Suppl 1) 559-2010

NUEVO PARADIGMA

CONTROL DEL FOCO

DURACION DEL TRATAMIENTO ANTIBIOTICO

Control del foco: infecciones intraabdominalesControl del foco: infecciones intraabdominales

1.1. Operar cuando la condición se estabiliza?Operar cuando la condición se estabiliza?

2.2. Mortalidad:Mortalidad:

Control quirúrgico de la infección: 13%Control quirúrgico de la infección: 13%

Control quirúrgico imposible: 27%Control quirúrgico imposible: 27%

3.3. Mortalidad y tratamiento atb. adecuado:Mortalidad y tratamiento atb. adecuado:

Cirugía inadecuada + atb. inadecuado: 100%Cirugía inadecuada + atb. inadecuado: 100%

Cirugía inadecuada + atb. adecuado: 90%Cirugía inadecuada + atb. adecuado: 90% Carlet: Infection en Reanimation Masson 1986:126-135Carlet: Infection en Reanimation Masson 1986:126-135


EL ROL DE LOS BIOMARCADORESEL ROL DE LOS BIOMARCADORES

DESDE LA ERITROSEDIMENTACION DESDE LA ERITROSEDIMENTACION HASTA LA PROCALCITONINAHASTA LA PROCALCITONINA

TIENE UTILIDAD LA PROCALCITONINA?TIENE UTILIDAD LA PROCALCITONINA?

EL MARCADOR IDEALEL MARCADOR IDEAL

VALOR INTRINSECOVALOR INTRINSECOSENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDADSENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD

PRACTICIDADPRACTICIDADFACIL Y RAPIDOFACIL Y RAPIDO

BAJO COSTOBAJO COSTO

ROL DE LA PROCALCITONINA EN LA SEPSIS

ROL DE LA PROCALCITONINA EN LA SEPSIS


Conclusiones:Conclusiones: Indicar tratamientos antimicrobianos cortos cuando Indicar tratamientos antimicrobianos cortos cuando

estén indicadosestén indicados Lograr el control del focoLograr el control del foco Patógeno únicoPatógeno único Adecuada penetración del antibióticoAdecuada penetración del antibiótico Adecuado régimen: FCC y FCDAdecuado régimen: FCC y FCD Revisar las guías. Guías propias?Revisar las guías. Guías propias? Necesidad de trabajos controlados aleatorizadosNecesidad de trabajos controlados aleatorizados

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