DUELO Y PÉRDIDA

N. BassasPsicóloga clínica

Unitat de PaidopsiquiatriaHospital Vall d’Hebron

• Todos los terapeutas se encuentran con pacientes que han experimentado la muerte de un ser querido

• Estas pérdidas a menudo son bastante

Generalidades…

• Estas pérdidas a menudo son bastante traumáticas y dolorosas y pueden precipitar secuelas psicológicas y médicas las cuales podrían requerir intervención

• Comprender los efectos de la muerte en los supervivientes puede ser un elemento crucial para asesorar al paciente

¿Qué es la pena?

• La pena comprende las innumerables respuestas psicológicas, fisiológicas y de comportamiento que acompañan al ser humano al conocer una pérdida ser humano al conocer una pérdida irrevocable, como la pérdida actual de un amigo íntimo o familiar

• Es una extraordinaria y poderosa emoción

Psicológicas Fisiológicas

Insensibilidad o disociación Descargas autonómicas: Sensación de pérdida gastrointestinales, Angustia, enfado cardiovasculares, Ansiedad y miedo respirartorias, Culpabilidad neuromusculares

¿Cómo se manifiesta?

Culpabilidad neuromuscularesApatía Insomnio Regresión AgitaciónAñoranza AnorexiaImágenes intrusasDesorganización cognitivaDistracción y alucinaciones

¿Qué efectos psicológicos tiene?

• Las secuelas psicológicas incluyen:�Las experiencias de angustia y daño emocional acompañado por llanto, emocional acompañado por llanto, sentimientos de pérdida y añoranza de la persona que ha fallecido�Sentimientos de rabia o culpabilidad�Periodos transitorios de insensibilidad, shock, o incredulidad

Efectos…

• Cuando la pérdida no se registra emocionalmente :� Un sentimiento de apatía o pérdida de rumbo, ansiedad y miedorumbo, ansiedad y miedo� intrusión de imágenes de dolor y recuerdos, especialmente si la naturaleza o curso de la muerte ha sido traumático para el superviviente� desorganización cognitiva

� Desde el punto de vista de la conducta, los supervivientes frecuentemente buscan evidencias de que sus seres queridos están todavía vivos

Efectos…

todavía vivos � Pueden tener múltiples alucinaciones sensoriales sobre el difunto, muy a menudo notan su presencia � También se incluyen alucinaciones auditivas , visuales, táctiles y olfatorias

• Muchas de estas personas afligidas intentan aislarse de los contactos sociales, porque son demasiado dolorosos debido a los recuerdos que evocan

• Evitan discutir sus pérdidas o confrontar

Efectos…

• Evitan discutir sus pérdidas o confrontar experiencias de la vida o posesiones del difunto que les pueden desencadenar angustia

Efectos…

• La suma de estas poderosas emociones y esquemas cognitivos a menudo les llevan a la regresión : a menudo les llevan a la regresión :

– Estado emocional en el cual la persona apenada se siente arrollada, fuera de control, indefensa y como un niño con alta dependencia

¿Qué respuestas psicológicas son comunes?

• Las respuestas psicológicas ocurren frecuentemente, a menudo como reacción ante un recuerdo de lo perdido

• Adoptan la forma de repentinas descargas • Adoptan la forma de repentinas descargas autonómicas con síntomas agudos que reflejan el dolor de la pena: – Dolor de pecho, (“dolor de corazón”)– Dolor gastrointestinal(“como un cuchillo en la

barriga”)– Disnea– Parestesias

– Palpitaciones– Vértigo– Nauseas– Temblores y otros

Respuestas psicológicas…

– Temblores y otros

• De forma aguda pueden mostrar: – Hipercortisolismo – Trastornos del sueño y el apetito– y continuos aumentos de la respuesta

autonómica

¿Son todas las pérdidas iguales?

• Aunque la palabra pena generalmente se reserva para los sentimientos y

NO

reserva para los sentimientos y comportamientos asociados con la muerte

• El mismo tipo de reacción se ve después de cualquier pérdida considerada importante de forma individual

• Ejemplos son: Abortar, perder el trabajo, caer enfermo, minusvalía, amputación, perder la casa o el divorcio

• El divorcio , especialmente cuando están implicados niños dependientes, puede llevar a alguien a las más tumultuosas y persistentes reacciones de pena

• A veces, la pérdida de algo trivial para un

¿Son todas…?

• A veces, la pérdida de algo trivial para un observador externo, como la muerte de tu mascota favorita o una celebridad favorita, o perder un objeto con valor sentimental, viene seguida por una severa reacción de pena– Porque la pérdida tiene un significado

desproporcionado .

¿Son todas…?

El significado de estas pérdidas, la intensidad de la pena,la intensidad de la pena,

y la manera que al final las personashacen frente a los cambios en sus vidas,

varía de una persona a otra

¿Qué es el duelo?

• El duelo es un aspecto importante de todas las reacciones de pena

• Un conjunto de experiencias prescritas, las cuales incluyen un plazo de tiempo y una serie cuales incluyen un plazo de tiempo y una serie de comportamientos, rituales, y cumplimientos que reflejan puntos de vista de religión o cultura dadas acerca del significado de la vida o la muerte y el rol individual de cada superviviente

• Las costumbres de luto pueden ser estrictamente definidas:– La viuda debe vestirse de negro y evitar cortesías

por un año– Los servicios del funeral y recuerdos deben

El duelo…

– Los servicios del funeral y recuerdos deben contener ciertos elementos

– Las oraciones para el difunto son dichas en ocasiones particulares

• Algunas experiencias de pena, como alucinaciones, pueden ser más aceptadas o incluso deseables en ciertas culturas

• En la mayoría de los casos, las tradiciones no estandarizadas dictan las decisiones y comportamiento de los supervivientes

• Hay unas cuantas comunidades donde los hombres viudos y las mujeres viudas son

El duelo…

hombres viudos y las mujeres viudas son escudriñadas o controladas

• Las creencias religiosas individuales pueden dictar algunas decisiones, pero, mayoritariamente, el luto es una experiencia individualizada y relativa

¿Qué es la pena patológica?

• La pena patológica es un termino usadocomúnmente de difícil definición

• Hace referencia a aquellos pacientes cuyapena es ausente o excesivamente intensapena es ausente o excesivamente intensao prolongada

• También se refiere a situaciones donde lospacientes apenados desarrollanenfermedades médicas y/o psiquiátricas

• El espectro de respuestas estipuladas de pérdida es enorme

• La pena de algunas personas está limitada según sus respuestas emocionales y sus secuelas

• Otros están apenados profundamente por mucho

Pena patológica…

• Otros están apenados profundamente por mucho tiempo

• Además, especialmente en la muerte del cónyuge o hijo, los supervivientes probablemente continuarán manifestando elementos de pena, intermitentemente, durante toda su vida

• Algunos individuos son vulnerables a desarrollar enfermedades médicas y/o psiquiátricas en el contexto de una pena

• Estas enfermedades no constituyen penas

Pena patológica…

• Estas enfermedades no constituyen penas patológicas, pero la vulnerabilidad idiosincrática (genética y del desarrollo), es expresión de un momento de gran estrés

¿Cuanto tiempo dura la pena?

• Hay una gran variabilidad en el curso dela pena

• El determinante más importante de laduración y la intensidad de la pena es laduración y la intensidad de la pena es laproximidad de la relación entre el fallecidoy el superviviente, es decir, como era deimportante esa persona en la vidaemocional del superviviente

• Según la proximidad de la relación, un periodo agudo de pena puede durar desde unas cuantas semanas hasta varios meses, y una pena prolongada puede

¿Cuanto tiempo…?

meses, y una pena prolongada puede durar años

• Si esta pena es extensa, persistente o intensa durante un año o más después de la muerte, se ha de considerar la posibilidad de una depresión mayor

¿La pena acaba?

• Lo más común y la forma clínica normal deprolongarse la pena es que se da de formaintermitente durante varios años o para siempre

• Una persona que ha perdido a su hijo puedeexperimentar momentos de agudización de estaexperimentar momentos de agudización de estapena cada vez que escuchen el nombre delniño, en ocasiones especiales (cumpleaños,vacaciones, aniversarios…) o cuando ven la fotodel niño

• Esta pena, a menudo hace referencia areacciones de aniversario, normalmente sonefímeras y se disipan en minutos

• Es un error pensar que la pena se “resuelve” y desaparece

• En la mayoría de personas, la pena es circunscrita, sólo reaparece como

¿La pena acaba?

circunscrita, sólo reaparece como respuesta a un desencadenante familiar

¿Qué relación hay entre la pena y la depresión?

• La pena aguda representa uno de los paradigmas más poderosos para el modelo de estrés de las enfermedades, incluyendo las enfermedades psiquiátricasenfermedades psiquiátricas

• La muerte de alguien querido es probablemente el más profundo e intenso factor estresante con el que la mayoría de personas se puede encontrar

• Estudios repetidos han demostrado la asociación entre la pena y el desarrollo de numerosas enfermedades relacionadas con el estrés:

¿Qué relación. …?

– Enfermedades del corazón– Cáncer – Resfriado común

• Las personas afligidas son más vulnerables a padecer trastornos psiquiátricos, especialmente depresión

corazón

cerebro

Arteroesclerosis

Enfermedad cardiovascular

Depresión, pánico, TEPT

Úlcera duodenal,

Individuos vulnerables(predisposición genética,antecedentes, poca salud e inadecuado apoyo social

Tracto GI

Médula ósea

Úlcera duodenal,

colitis ulcerosa

Cáncer

e inadecuado apoyo social

• Históricamente, las personas afligidas, sus familias, y los médicos adoptaban la posición de que la pena es “depresión”, y que el “duelo” y la “melancolía” son

¿Qué relación. …?

que el “duelo” y la “melancolía” son fenómenos inseparables

• Ninguno se sorprende cuando un superviviente está deprimido; se ve como algo normal o natural

¿Qué relación…?

• Los médicos se muestran más reacios a tratar un trastorno que de lo contrario podría ser objeto de una terapiapodría ser objeto de una terapia

• En algún momento durante el primer año después de la muerte del esposo/a, el 30-50% de los viudos y viudas reúnen criterios para un episodio de depresión mayor

• Reconociendo la ubicuidad de los síntomas depresivos en la pena, el DSM-III y el DSM-III-R introducen el término”duelo no complicado” para demarcar los síndromes

¿Qué relación. …?

complicado” para demarcar los síndromes depresivos, que ocurren en un corto plazo de tiempo después de la muerte de un amigo íntimo o pariente, del trastorno de depresión mayor

• El duelo no complicado no se considera enfermedad

• Como las depresiones a menudo son persistentes, pueden asociarse con una morbilidad importante

¿Qué relación. …?

morbilidad importante• Además, el DSM-IV cambia el término de

duelo no complicado por el de “duelo”, sugiriendo que sólo los síndromes de depresión leve, que empiezan y acaban en menos de 2 meses después de la muerte, pueden considerarse “normales”

¿Pueden distinguirse la pena y la depresión?

• Aunque las manifestaciones de la pena aguda frecuentemente se solapan con la depresión, se pueden distinguir por su cualidad intermitente y por los factores que las desencadenan, así como por la cualidad autónoma de los síntomas de la depresiónpor la cualidad autónoma de los síntomas de la depresión

• Muchos síntomas de depresión ocurren simultáneamente la mayoría del tiempo, durante al menos 2 semanas

• La implacable anedonia es común en la depresión pero menos frecuente en la pena no complicada por depresión mayor

• El DSM-IV muestra una lista de varios factores adicionales que deben alertar al médico de que está presente una depresión mayor

• Estos incluyen:

�Culpabilidad no asociada con la muerte

¿Pueden distinguirse …?

�Culpabilidad no asociada con la muerte�Preocupación por la muerte del ser querido�Preocupación melancólica por lo inútil�Marcado retraso psicomotor�Prolongado y marcado deterioro funcional�Alucinaciones respecto al fallecido

DEPRESIÓN NORMAL DEL DUELO (DSM-IV)

EPISODIO DE DEPRESIÓN MAYOR

¿Cuál es la diferencia entre duelo y melancolía?

Inicio Menos de 2 meses desde la muerte

En cualquier momento después de la muerte (o antes de la muerte en respuesta a un final prolongado)prolongado)

Duración Menos 2 meses De semanas a años; normalmente al menos 6-9 meses

Curso Episodio circunscrito; síntomas asociados con los “desencadenantes”, después se resuelve

Historia de síntomas crónicos, intermitentes o recurrentes ; síntomas autonómicos actuales independiente de los desencadenantes.

DEPRESIÓN NORMAL DEL DUELO (DSM-IV)

EPISODIO DE DEPRESIÓN MAYOR

¿Cuál es la diferencia…?

Síntomas Raramente incluye severa culpabilidad, ideación suicida, inutilidad, retraso

Todos los síntomas de de depresión mayor. A menudo incluye rasgos atípicos melancólicos o inutilidad, retraso

psicomotor o psicosisatípicos melancólicos o psicóticos

Deterioro Breve, leve o moderado

Puede prolongarse, ser pronunciado

Autopercepción Normal Trastornada

¿Están intrínsecamente conectadas la pena y la depresión?

• Sí. La depresión recrudece la pena• Los estados depresivos tienen tendencia a

exacerbar las experiencias previas de pena• No son infrecuentes los pacientes con una

depresión mayor por el final de una relación o por la muerte de alguien importante en su vida

• Estas pérdidas pueden haber ocurrido hace años• Esta presentación a menudo lleva al médico a

creer que el episodio depresivo es una manifestación de “una pena no resuelta” y empieza a focalizar el tto en la pena

• Debemos recordar que las penas no se resuelven,

¿Están intrínsecamente conectadas…?

• Debemos recordar que las penas no se resuelven, sólo se calman. La correcta evaluación revelaría que la pena es la manifestación de la depresión

• La pena se calma sólo cuando se trata la depresión

• La depresión es la que engendra la pena

¿Deberían las personas apenadas ser tratadas con psicofármacos?

• Depende. La pena en sí misma es una respuesta normal ante la pérdida

• A veces, la gente se siente inundada por el poder de las emociones

• A veces, la gente se siente inundada por el poder de las emociones

• A menudo las personas se automedican, permitiendo así la exposición a los estímulos que les evocan angustia y después evitándolos cuando son demasiados estímulos

• Las personas aprenden lo que es doloroso y desencadena su pena de lo que no lo es, que actividades pueden hacer sin peligro y cuales no

• Para aquellos que experimentan este tipo

¿Deberían…?

• Para aquellos que experimentan este tipo de estrés no está indicada la medicación, aunque se perciba que el paciente la necesita para aliviarse

• Sin embargo hay excepciones

• Cuando los síntomas de ansiedad relacionados con la pena se expresan de forma tan continua que interfieren con la cognición y otras funciones de la vida de una forma importante

¿Deberían…?

una forma importante• Se considera el uso de benzodiacepinas• La medicación también es una opción en

pacientes que tienen un alto riesgo de desarrollar o exacerbar una depresión mayor o un trastorno de ansiedad

• Usualmente, las benzodiacepinas son usadas durante periodos relativamente cortos

• Cuando se desarrollan trastornos del sueño ,una intervención con fármacos, durante un corto periodo de tiempo, puede ser útil

¿Deberían…?

periodo de tiempo, puede ser útil• Los fármacos serían:

�Hipnóticos�Ansiolíticos de corta duración�Bajas dosis de antidepresivos sedantes

(ej.trazone, 50 mg)

• Un trastorno de sueño persistente y continuo, con las características de insomnio temprano, medio o tardío, puede ser indicativo del comienzo de una depresión mayor

¿Deberían…?

depresión mayor• Entonces se requerirá una monitorización

más acotada y el posible uso de antidepresivos a dosis estándar

• La depresión está infra-diagnosticada y, a menudo, infra-tratada, incluso cuando se ha diagnosticado

• Históricamente, los médicos eran renuentes a tratar la depresión de duelo de forma agresiva, sintiendo que tratando este tipo de depresión se interfería con la pena normal y con la propiedad restauradora de la naturaleza

¿Deberían…?

restauradora de la naturaleza• Sin embargo, la depresión es depresión, sin tener

en cuenta el contexto en el cual aparece o la racionalidad existente de su precipitación

• La depresión acarrea una importante morbilidad, tanto médica como psicológica

¿Deberían…?

Se debe tratar de forma agresiva la depresión mayor la depresión mayor incluso si aparece

en el contexto de un duelo

¿Cómo se puede asesorar al desconsolado para que vaya más allá de su pérdida?

• No puedes o no debes intentarlo• La muerte de un esposo, hijo o hermano es para

siempre, y los elementos de pena del superviviente también perdurarán para siempresuperviviente también perdurarán para siempre

• Las personas sanas encuentran diferentes vías para hacer frente con sus pérdidas y penas

• Una de las vías más “humanas” para ocuparse de la pérdida es manteniendo el ser querido vivo

• Es normal y sano para los supervivientes mantener una relación con el difunto

• Los supervivientes frecuentemente sienten que la persona querida está con ellos, protegiéndoles

• No es infrecuente que los/las viudos/viudas establezcan conversaciones con su pareja muerta o les pidan consejos

¿Cómo se puede asesorar…?

les pidan consejos• Un fenómeno similar ocurre en personas sanas

cuyas percepciones sensoriales son altamente dirigidas a mantener sus seres queridos vivos

• Conforme pasa el tiempo, el sentimiento real de que la presencia de sus seres queridos les envuelve es un sentimiento emotivo y creen tener la persona en su corazón

• Las cualidades de la persona fallecida pueden incorporarse a la identidad del superviviente

• Cuidar las posesiones y recuerdos del fallecido lo mantienen vivo a aquellos que físicamente lo han

¿Cómo se puede asesorar…?

mantienen vivo a aquellos que físicamente lo han perdido

• El vínculo emocional importante no desaparece cuando nuestro ser querido muere

• Los terapeutas deben aprender a apreciar esas conexiones, respetarlas e incluso sostener conversaciones acerca de ellas

• Para los supervivientes la vida se les va, lo más confortable es establecer una manera emocionalmente viable de sufrir sus relaciones con el fallecido

• Además, a un individuo desconsolado no le es de ayuda que le convenzamos de que “se vaya” o de que olvide al ser querido

¿Cómo se puede asesorar…?

ser querido• En cambio, ha de saber que nos preocupamos por él• Escucharles cuando ellos quieran hablar• Ofreceles la perspectiva de alguien que se identifica con el

dolor y que menudo prolonga el curso de la pena• Estar listo para dar un paso cuando una depresión mayor u

otra complicación psiquiátrica se desarrolle

¿Qué otros problemas comunes se dan en los desconsolados?

• Frecuentemente, problemas relacionados con las reacciones de los demás ante la pena

• Los amigos y la familia pueden ser incapaces de controlar la pena y pueden eludir a los controlar la pena y pueden eludir a los desconsolados, o cuando están con ellos, se oponen a que expresen lo que sienten

• Las personas apenadas pueden sentirse aisladas, debido a su renuencia a imponer su propio sufrimiento a los demás

• Al mismo tiempo buscan proximidad y confort con los demás que sienten la pena y con los que ellos sienten un vínculo común

• Por esta razón, introducirse en un grupo de apoyo a los desconsolados, normalmente, es útil

¿Qué otros problemas comunes …?

apoyo a los desconsolados, normalmente, es útil• Una preocupación característica es la dificultad

que tienen los terapeutas para poder tratar con los afligidos, particularmente a aquellos que están en la pena más aguda

• Los terapeutas empáticos pueden encontrarse experimentando mucha angustia e impotencia ante el sufrimiento de sus pacientes

¿Qué otros problemas comunes …?

• Esto resulta intolerable y los terapeutas pueden inclinarse a sacar o apartar a los pacientes de sus penas

• Otros terapeutas temen ser arrollados por la intensa necesidad de las personas afligidas

• La intensa regresión de la pena es, sin embargo, un fenómeno limitado en el

¿Qué otros problemas comunes …?

embargo, un fenómeno limitado en el tiempo

• La eficacia emocional del terapeuta es central en su habilidad para ayudar a los desconsolados