Dra. Margarita Contreras

Servicio de Psiquiatría IPS Unipamplona

DUELO

Duelo, del latín dolus: dolor

Se ha considerado como el conjunto de reacciones emocionales provocado por la pérdida de un ser querido, cambios negativos en el estatus social o económico o, incluso, la pérdida de la salud propia o de un tercero.

El duelo es un proceso natural, y no un estado, en el que el

doliente atraviesa una serie defases o tareas que conducen a

la superación de dicho proceso.

Manifestaciones corrientes en el duelo

En el proceso de duelo se han establecido varias fases, pero no existe un acuerdo entre los autores a la hora de determinar su número. Encontramos autores que afirman la existencia de:3 etapas (Grollman, 1986; Rando,1988; Bourgeois y Verdoux, 1994; Filgueira, 1995; Valdés y Blanco, 1997; Neimeyer, 2000 En: Ochoa de Alda, 2002) 4 etapas (Bowbly, 1983b; Fernández y Rodríguez, 2002)

5 fases (Kubler Ross,1974; Parkes, 1975).‐

Elizabeth Kübler-RossM.D. (1926-2004), eminente psiquiatra estadounidense de origen suizo. En su libro de superventas en 1969 On death and dying describió las cinco etapas que atraviesa la persona que muere

1) Negación y aislamiento: la negación nos permite amortiguar el dolor ante una noticia inesperada e impresionante; permite recobrarse. Es una defensa provisoria y pronto será sustituida por una aceptación parcial: "no podemos mirar al sol todo el tiempo.

2) Ira: la negación es sustituida por la rabia, la envidia y el resentimiento; surgen todos los por qué. Es una fase difícil de afrontar para los padres y todos los que los rodean; esto se debe a que la ira se desplaza en todas direcciones, aún injustamente. Suelen quejarse por todo; todo les viene mal y es criticable. Luego pueden responder con dolor y lágrimas, culpa o vergüenza.

3) Negociación: ante la dificultad de afrontar la difícil realidad, mas el enojo con la gente y con Dios, surge la fase de intentar llegar a un acuerdo para intentar superar la traumática vivencia.

4) Depresión: cuando no se puede seguir negando la persona se debilita, adelgaza, aparecen otros síntomas y se verá invadida por una profunda tristeza. Es un estado, en general, temporario y preparatorio para la aceptación de la realidad en el que es contraproducente intentar animar al doliente y sugerirle mirar las cosas por el lado positivo: esto es, a menudo, una expresión de las propias necesidades, que son ajenas al doliente.

5) Aceptación: quien ha pasado por las etapas anteriores en las que pudo expresar sus sentimientos -su envidia por los que no sufren este dolor, la ira, la bronca por la pérdida del hijo y la depresión- contemplará el próximo devenir con más tranquilidad. No hay que confundirse y creer que la aceptación es una etapa feliz: en un principio está casi desprovista de sentimientos. Comienza a sentirse una cierta paz, se puede estar bien solo o acompañado, no se tiene tanta necesidad de hablar del propio dolor... la vida se va imponiendo.

La duración y la expresión de un duelo«normal» varía considerablemente entre los diferentes grupos culturales. En condiciones

normales, el duelo tiene una duración de seis a doce meses, aunque después de recuperarse el

adecuado funcionamiento, podrían existir síntomas residuales en algunos casos y

considerarse como normal

El diagnóstico de trastorno depresivo mayor no está indicado a menos que los síntomas se mantengan 2 meses después de la pérdida. Sin embargo, la presencia de ciertos síntomas que no son característicos de una reacción de duelo «normal» puede ser útil para diferenciar el duelo del episodio depresivo mayor

DSM-IV:

Entre aquéllos se incluyen:

1 La culpa por las cosas, más que por las acciones, recibidas o no recibidas por el superviviente en el momento de morir la persona querida2 Pensamientos de muerte más que voluntad de vivir, con el sentimiento de que el superviviente debería haber muerto con la persona fallecida3 Preocupación mórbida con sentimiento de inutilidad

4 Enlentecimiento psicomotor acusado

5 Deterioro funcional acusado y prolongado

6 Experiencias alucinatorias distintas de las de escuchar la voz o ver la imagen fugaz de la persona fallecida.

Ciertos elementos: una fecha (ej:fiestas de Navidad, cumpleaños,

aniversarios, día de la defunción, etc.), una

canción, un lugar, etc. pueden reavivar el duelo,

después de haberprácticamente desaparecido.

Sin embargo…que “el tiempo todo lo cura”, “sólo se necesita tiempo”, “con el tiempo el dolor es menor”…sólo es cierto si se toma el duelo como un trabajo, se afronta la pérdida sin negarla, inhibirla o posponerla y se atraviesa por el dolor sin evitarlo.

En la resolución normal de un duelo influyen una serie de factores como:

Recursos personales de afrontamiento y

adaptación a las crisis

Circunstancias específicas de la

muerte.

Vínculos y significado de la

pérdida.

Recursos de apoyo disponibles.

Estado físico y emocional.

El duelo en los niños

Bastantes adultos consideran que los niños pequeños no comprenden la muerte ni se sienten afectados por ella, pero no es así. Esta falsa idea se desprende de su forma de comportarse muchas veces como si no hubiera pasado nada.

El niño tiende a vivir más en el presente, tiene lapsos de atención más cortos y se distrae con facilidad, por lo que son más las ocasiones en las que puede olvidarse de su aflicción, actuando como si nada hubiera pasado.

Eso no quiere decir que haya olvidado al difunto o que no lo eche de menos

Generalmente a partir de los nueve años los niños poseen una noción madura de lo que significa morir, aunque esta edad puede verse considerablemente disminuida. Se ha demostrado que algunos niños muestran conciencia de la universalidad de la muerte a los cuatro años.

El desarrollo del concepto de muerte va a depender de tres factores : 1. Su nivel de maduración2. Su experiencia 3. El conocimiento del tema a través de la información aportada

por otras personas (ej: padres, abuelos, profesores, etc.).

Actualmente, más que el establecimiento de una serie de etapas, los estudiososdel tema indican una serie de ideas asociadas a la muerte relacionadas con un rango de edad:

Hacia los 4-5 años los niños empiezan a desarrollar algunas nociones acerca de la muerte por ejemplo, el niño observa que la ausencia de movilidad es una característica de los organismos muertos. Durante esta etapa rige el pensamiento mágico. Es por ello que con frecuencia la enfermedad y la muertese perciben como un castigo por malos pensamientos o acciones. Se asocia la muerte a la vejez y no se relaciona con las personas próximas, ni consigo mismo.

Entre el 5-9 año (etapa escolar) el niño comprende que los organismos muertos no sólo permanecen inmóviles sino que también desaparecen. Fantasías y realidad se siguen confundiendo en la mente del niño, de modo que no es sorprendente que relacione la muerte con el sueño o con un ser sobrenatural.

A partir de los 9 años, la mayor parte de los niños, poseen un concepto maduro,abstracto de la muerte que implica: universalidad, irreversibilidad y permanencia

Los síntomas más comunes del duelo infantil son:

• Conducta agresiva• Conducta inhibida• Aislamiento social • Tristeza• Depresión• Fantasías de muerte• Quejas somáticas,• Sentimientos de culpabilidad,

de desamparo y de rechazo• Rabietas• Explosiones emocionales

• Conducta regresiva superdependiente

• Miedos• Ansiedad de separación• Trastornos del sueño,• Problemas de disciplina• Impaciencia y desasosiego• Dificultades de aprendizaje• Trastornos de la

alimentación• Enuresis

Duelo

Patológico

Duelo patológico:Se caracteriza por 1. Distorsiones cognitivas2. Enojo y amargura acerca del fallecido3. Negativa para continuar con la vida propia 4. Sentimiento de vacío en la vida5. Ideación intrusiva sobre la persona ausente, que generan actitudes evitativas y franca disfunción social. Dicha condición se ha asociado con trastornos emocionales y físicos, entre los cuales se incluyen las patologías del sueño, así como altos porcentajes de complicación con episodios depresivos.

Además de la presencia intensa o duradera de este tipo de conductas, también se consideran duelos patológicos los siguientes:

• Duelo reprimido. El sujeto no se aflige por la pérdida e incluso a veces se vanagloria de su autocontrol, como si rehusara sentir dolor por el fallecimiento de un ser querido.

• Duelo crónico. El sujeto manifiesta un duelo intenso, durante un tiempo más prolongado de lo que se considera normal.

También se consideran duelos patológicos los siguientes:

• Duelo aplazado. El sujeto no exterioriza ningún tipo de sentimiento relativo a su pérdida, pero al cabo de cierto tiempo, con motivo de una pérdida diferente e incluso menos importante, la muerte de un animal de compañía, por ejemplo, reacciona con manifestaciones de aflicción bastante exageradas, que están motivadas realmente por la primera pérdida.

• Identificación. El sujeto manifiesta comportamientos, síntomas, actitudes, calcadas a las del difunto, como si así pretendiera mantenerlo “vivo”.

• Idealización. El sujeto recuerda únicamente las características positivas del difunto y, a veces, establece comparaciones continuas entre aquél y otras personas, saliendo éstas siempre en desventaja de esta confrontación. Esta desvalorización de toda persona, distinta del fallecido puede acarrear serios problemas en las relaciones con ellas, e impedir que el superviviente entable otras relaciones, porque piensa que la “perfección” sólo se alcanza una vez.

• Euforia. Este es el menos frecuente. Se pueden presentar

en dos maneras diferentes: en la primera de ellas, la euforia va

acompañada de un no reconocimiento de que la pérdida

ha ocurrido de hecho, así como de sentimientos persistentes de que el difunto se halla presente.

En la segunda modalidad, se acepta la muerte como

gratificante para el que ha vivido la pérdida.

Los objetivos de la intervención deben consistir en favorecer el trabajo de duelo, para ello es importante:

Facilitar la aceptación de la realidad de la pérdida.Facilitar la expresión y el manejo de los sentimientos ligados a ella. Facilitar la resolución de los problemas prácticos suscitados por la falta de lo perdido.Facilitar una despedida y la posibilidad de volver a encontrar sentido y satisfacción en la vida.

Otras acciones que igualmente facilitan el proceso de duelo son: Respetar el silencio si el doliente nos hace llegar, mediante comunicación verbal como no verbal, este deseo. Acompañar Escuchar al afligido Compartir información sobre el proceso de aflicción. Permitir diferencias individuales. Informarles sobre el hecho de que la duración del duelo es bastante prolongada y que es normal que no desaparezca al poco tiempo. Indicar la importancia de mantener una comunicación abierta dentro del sistema familiar.

La persona que pretende ayudar a quien está atravesando un proceso de duelo debe ser capaz de decidir cuándo sus propias capacidades de ayuda han sido rebasadas por la situación. Por ejemplo, en los casos en los que aparece sintomatología psicótica franca y perdurable, ideas de suicidio incoercibles, o cuadros depresivos, etc.

En estas situaciones es preciso la derivación a un especialista.