DROGAS VASOACTIVAS

Dr. Franklin Ayala Poma –Residente de Medicina critica y terapia intensiva

DEFINICIÓNMuchos pacientes internados en terapia intensiva requerirán de la administración de drogas vasoactivas durante su permanencia en la unidad.

DEFINICIÓNPueden ser clasificados en:• Agentes vasopresores, que aumentan la presión arterial• Inotrópicos, que mejoran la función miocárdica

Andrés Zúñiga

GENERALIDADESRECEPTORES ADRENÉRGICOSReceptores α:• Se unen con epinefrina y norepinefrina. • Existen dos subtipos, el receptor α1 y el receptor α2.• Comparten varias funciones en común incluyen:

– Vasoconstricción de las arterias del corazón (arteria coronaria).– Vasoconstricción de venas.– Disminución de la motilidad del músculo liso en el tracto gastrointestinal.

GENERALIDADESRECEPTORES ADRENÉRGICOS• Las acciones específicas del receptor α1 principalmente incluyen la contracción del

músculo liso.– Causa vasoconstricción de muchos vasos sanguíneos incluyendo los de la piel, el

riñón (arteria renal) y el cerebro.

GENERALIDADESRECEPTORES ADRENÉRGICOS• Las acciones específicas de los

receptores α2 incluyen:– Inhibición de la liberación

de insulina del páncreas.– Inducción de la liberación

de glucagón del páncreas.– Contracción de los

esfínteres del tracto gastrointestinal.

– Agregación plaquetaria.– Inhibición de la descarga de

noradrenalina y acetilcolina.– Vasoconstricción.

GENERALIDADESRECEPTORES ADRENÉRGICOS

GENERALIDADESRECEPTORES ADRENÉRGICOSEl receptor β1:Es predominante en el corazón produce efectos inotrópicos y cronotrópicos positivos. • Aumento del gasto cardiaco al aumentar la frecuencia cardíaca y la fracción de eyección.• Liberación de renina de las células yuxtaglomerulares.• Lipolisis en el tejido adiposo.El receptor β2:• Receptor adrenérgico predominante en músculos lisos que causan relajación visceral.

– Relajación de la musculatura lisa, por ejemplo, en los bronquios.– Relajación del esfínter urinario, gastrointestinales y del útero grávido.– Relajación de la pared de la vejiga urinaria.– Dilatación de las arterias del músculo esquelético.– Glucogenólisis y gluconeogénesis.– Secreciones aumentadas de las glándulas salivales.– Inhibición de la liberación de histamina de los mastocitos..– Aumento de la secreción de renina del riñón.

El receptor β3:• Es el receptor adrenérgico que predominantemente causa efectos metabólicos.

GENERALIDADES• Uno de los primeros objetivos en el tratamiento de los pacientes críticos es

restaurar y mantener una oxigenación tisular adecuada, ya que la hipoxia tisular juega un rol importante en el desarrollo de la disfunción orgánica múltiple

• Los agentes vasopresores aumentan la presión arterial media, lo que aumenta la presión de perfusión orgánica.

VASOPRESORES

DOPAMINA• Catecolamina endógena.

• Acción como neurotransmisor (NT) y precursor de síntesis de NE.

• Actúa como simpaticomimético

• No atraviesa la barrera hematoencefálica (BHE).

• La administración exógena producirá activación de receptores dopaminérgicos (D1, D2, D3, D4 y D5) que depende de la dosis utilizada. (Relación dosis dependiente).

DOPAMINAMECANISMO DE ACCIÓN

La dopamina, a bajas dosis (<5 mg/kg/min IV) actúa sólo sobre los receptores dopaminérgicos periféricos y disminuye la resistencia periférica en forma directa e indirecta.

• Vasodilatación afecta predominantemente los lechos renal, esplácnico, coronario y cerebral.

• Mejoría del flujo plasmático renal, en pacientes con hipoperfusión renal

DOPAMINAA dosis elevadas (>5-10 mg/kg/min) la dopamina estimula los receptores β adrenérgicos en forma directa e indirecta.

• Aumento de la contractilidad miocárdica y del volumen minuto cardiaco.

A dosis mayores de > 10 mg/kg/min la dopamina actúa sobre los receptores α adrenérgicos con un aumento de la resistencia vascular periférica que puede ser potencialmente útil en pacientes hipotensos

DOPAMINABeneficios

La combinación de los efectos sobre los receptores αlfa y beta produce un aumento de la presión arterial manteniendo el inotropismo cardiaco, y por lo tanto el volumen minuto cardiaco.

Generalmente la dopamina es bien tolerada, observándose arritmias menos frecuentemente que con otras drogas vasopresoras

DOPAMINAEn un estudio multicéntrico llevado a cabo por Bellomo y col. se randomizaron 328 pacientes que cumplían los criterios de síndrome de respuesta inflamatoria sistémica y disfunción renal aguda para recibir infusión de dopamina a 2 mg/kg/min. o placebo

Los autores concluyen que la “administración de dosis bajas de dopamina en infusión intravenosa continua en pacientes críticamente enfermos con riesgo de insuficiencia renal no confiere protección clínica significativa para la disfunción renal”. A resultados similares se arribó en un metaanálisis realizado por Kellum y col

DOPAMINARecientemente, un estudio observacional del Sepsis Occurrence in Acutely Ill Patients (SOAP) Study sugirió que la administración de dopamina podía asociarse con un aumento de la mortalidad en pacientes en shock. Los autores (Sakr y col.) sostienen que se necesita un estudio prospectivo que compare la dopamina con otras catecolaminas en el manejo del shock, para establecer la conclusión definitiva del resultado precedente

DOPAMINADOSIS Y ADMINISTRACIÓN

• Ampollas de 200 mg (5ml)• Infusión:

– 800 mg/500 ml de Suero Fisiológico (SF), Suero Glucosado al 5% (SG5%)

• < 5 mg/kg/mit• >5-10 mg/kg/mit• > 10 mg/kg/mit

DOPAMINAREACCIONES ADVERSAS

• Taquiarritmias .

• Arritmias Ventriculares: muy ocasional

• Reacciones alérgicas.

NOREPINEFRINA• Es un potente agonista alfa con alguna actividad b1, pero mínima actividad b2,

haciendo ello que la droga sea uno de los vasopresores más potentes.

• Produce marcada vasoconstricción periférica con un aumento de la presión arterial, pero a expensas del volumen minuto cardiaco.

• El aumento de la poscarga produce un aumento del trabajo miocárdico

• .

NOREPINEFRINAVasopresor de intenso efecto

• Acción beta 1 y alfa mayor aumento de RVP– Ausencia efecto beta 2 no provoca vasodilatación.

De elección en el shock séptico.

ACCIÓN

• Receptores alfa aumenta RVP • Receptores beta cardiacos Respuesta Variable.• Respuesta vasoconstrictora se asocia con disminución de flujo de órganos, principalmente

en riñón.

NOREPINEFRINAEfecto adverso

• La norepinefrina puede precipitar insuficiencia cardiaca aguda, isquemia de miocardio y edema pulmonar,riesgo inherente a la vasoconstricción regional

Beneficio

• La norepinefrina está recomendada en los pacientes severamente hipotensos.

• Menos taquiarritmias.

NOREPINEFRINA• ActualidadEn un estudio randomizado reciente (Bourgoin y col.), el aumento de la presión arterial media de 65 a 85 mm Hg a través de dosis crecientes de norepinefrina. • Este estudio demuestra que no existe beneficio en aumentar la presión

arterial media por encima de 65 mm Hg en los pacientes con shock séptico

NOREPINEFRINAVarios estudios han comparado la norepinefrina con la dopamina en el tratamiento de los pacientes críticos, en particular los sépticos• Martín y col. informaron que la norepinefrina es más efectiva y confiable que la

dopamina para revertir las anormalidades hemodinámicas del shock séptico.• Albanese y col., por su parte, estudiaron los efectos renales de la norepinefrina

en pacientes con shock séptico, comprobando que la vasoconstricción inducida por la norepinefrina en estos casos se asocia con una mejoría de la función renal, evidenciada por una disminución de los niveles séricos de creatinina y por un aumento del clearance de creatinina.

• Algunos autores proponen el empleo de la norepinefrina como droga de primera línea para el tratamiento del shock séptico, mientras que otros prefieren utilizarla asociada a la dopamina, en particular en pacientes que requieren dosis de esta última mayores de 20 mg/kg/min

NOREPINEFRINADOSIS Y ADMINISTRACIÓN

• Ampollas de 4mg (4ml)• 8 mg/500 ml glucosa al 5% únicamente

DOSIS USUAL INICIAL

• 0,2 – 1,3 ug/K/min 2 – 8 ug/min para paciente de 70 kg.

NOREPINEFRINAREACCIONES ADVERSAS

• Necrosis tisular (extravasación)• Disfunción de órgano (vasoconstricción)• Reacción Alérgica

EPINEFRINAEs una catecolamina del tipo monoamina producida sólo por las glándulas suprarrenales a partir de los aminoácidos fenilalanina y tirosina.

Incrementa la frecuencia cardíaca, genera vasoconstricción y broncodilatación, además de participar en la reacción de lucha o huida del sistema nervioso simpático.

ACCIÓN

BAJAS DOSIS:• Beta 2 agonistas vasodilatación muscular, coronaria Disminución de PA diastólica Taquicardia refleja.

EPINEFRINAACCIÓN

DOSIS INTERMEDIAS:• Beta 1 agonistas aumento cronotropismo, inotropismo Aumento GC Broncodilatación

ALTAS DOSIS:• Alfa agonista aumenta RVP, aumenta retorno venoso (venoconstricción) Aumenta la PA.

Mayor sensibilidad los receptores beta.

EPINEFRINA• Beneficio

Es la droga de elección para el tratamiento del paro cardiaco.

• Indicación

Es la droga de elección para el tratamiento del paro cardiaco.

EPINEFRINADroga de última línea para apoyo hemodinámico

DOSIS• 1-4ug/min (beta)• >20 ug/min (alfa)

– Solución 4mg/250 ml• Reanimación cardiopulmonar 1mg c/3-5 min

– (135 mg), dosis intermedia (5mg), dosis alta (0,1 mg/kg)

EFECTOS ADVERSOS• Taquiarritmias• Disfunción miocárdica• Acidosis lactica ---glucolisis anaerobica

VASOPRESINA• Nucleo supraoptico y

paraventricular.• Liberado :hipovolemia,aume

nto osmolaridad

La estimulación de los baroreceptores es el mecanismo primario de liberación de vasopresina en pacientes hipotensos y con paro cardiaco.

VASOPRESINA.• En pacientes con paro cardiaco refractario, la vasopresina indujo un

aumento en la presión arterial, y en ciertos casos, retorno de la circulación espontanea, cuando la terapéutica estándar con compresión torácica, defibrilación y epinefrina había fracasado.

• Su efecto :1. Vasoconstrictor2. Aumento de la permeabilidad al agua en el tubo colector.3. Inhibición de la producción del NO• Efectos adversos isquemia miocardica,cutanea,intestinal.

VASOPRESINALas Surviving Sepsis Campaign Guidelines 2004 recomiendan que “la vasopresina sea considerada en pacientes con shock refractario a pesar de una adecuada resucitación con fluidos y altas dosis de vasopresores convencionales. Dependiendo de los resultados de ensayos en marcha, no se recomienda como droga de reemplazo de la norepinefrina o de la dopamina como agente de primera línea. Si se utiliza en adultos, debe ser administrada a una infusión de 0,01 a 0,04 U/min. Puede disminuir el volumen de eyección

VASOPRESINALuckner y col., en un trabajo reciente que incluyó 316 pacientes, comprobó efectos beneficiosos con el empleo de vasopresina, en particular en pacientes que requieren dosis de norepinefrina mayores de 0,6 mg/kg/min.

TERLIPRESINA: Analogo ADH ,uso para disminuir la dosis de noradrenalina

RECOMENDACIONES• Noradrenalina es el vasoactivo de primera linea.• Adrenalina en caso de hipotension refractaria.• Dopamina no administrar en pacientes bradicardicos.• Vasopresina-terlipresina disminuir la dosis de noradrenalina• Objetivo buscar PAM 60-70 mm Hg • PAM > 70 mm Hg asociado a mayor mortalidad

INOTROPICOS

.

INOTROPICOS.

• Indicado en caso de hipoperfusion tisular a pesar de volumen intravascular optimizado y PA adecuada

• Delta Pco2 >7

DOBUTAMINACatecolamina sintética Aumenta Gasto Cardiaco (GC)

• La dobutamina es una catecolamina sintética, constituida por una mezcla de dos isómeros, uno que actúa sobre los receptores b y otro que tiene acción sobre los receptores a.

• Se usa para tratar la falla cardiaca aguda que es potencialmente recuperable, como la que ocurre durante la cirugía cardíaca o en casos de shock séptico o shock cardiogénico; basándose en el beneficio de su acción inotrópica.

• Se puede usar en casos de insuficiencia cardíaca congestiva para incrementar el rendimiento del corazón.

ACCIÓN

• Agonista beta 1 Inótropo, cronótropo, dromótropo (+)– Aumenta GC, dosis dependiente.– Cronotropismo variable (puede ocurrir reflejo de inhibición del sistema nervioso simpático al aumentar el GC.

• Agonista beta 2 efecto débil, vasodilatación periférica.• Como resultado, usualmente no se produce variación de la PA.• Aumento del consumo de O2, efecto deletéreo en contexto de falla cardíaca.

DOBUTAMINAActividad

• Aumenta la actividad miocárdica, lo que tiene poco efecto sobre la presión arterial.

• La dobutamina no aumenta la frecuencia cardiaca, de modo que es infrecuente observar isquemia de miocardio siempre que no se excedan las dosis de 20 mg/kg/min

 • La dobutamina es el agente beta adrenérgico que continúa siendo la droga

inotrópica gold standard para el tratamiento del shock séptico

DOBUTAMINAUSOS CLÍNICOS

• Insuficiencia cardíaca descompensada (disfunción sistólica) severa derecha o izquierda, con PA normal.

• No recomendada como droga de primera línea en shock.

DOSIS Y ADMINISTRACIÓN

• Ampollas de 250 mg (5ml)• Infusión de 1mg/ml• Dosis: 3 – 15 ug/kg/min

DOBUTAMINAREACCIONES ADVERSAS• Taquicardia• Extrasístolia Ventricular (EV), usualmente no conducen a Taquicardia

Ventricular (TV).• La infusión prolongada de dobutamina se asocia con tolerancia y pérdida

parcial de sus efectos hemodinámicos

CONTRAINDICACIONES• Miocardiopatía hipertrófica• Taquiarritmias ventriculares

INHIBIDORES DE LA FOSFODIESTERASA III

AMRINONA, MILRINONA

• La milrinona y la enoximona son inhibidores de la fosfodiesterasa para uso clínico

• incremento de los niveles intracelulares de AMPc

• Su perfil hemodinámico es intermedio entre un vasodilatador puro, como el nitroprusiato, y una droga inotrópica, como la dobutamina

INHIBIDORES DE LA FOSFODIESTERASA III

AMRINONA• Aumenta el rendimiento cardiaco, disminuye las presiones ventriculares de llenado, y reduce

las resistencias vasculares sistémicas en pacientes con falla cardiaca congestiva.

• En la práctica, la milrinona se administra en bolo de 25-75 mg/kg en 10-20 minutos, seguido por una infusión continua de 0,375-0,75 mg/kg/min.

Velocidad de infusión ajustada de acuerdo a la respuesta hemodinámica y clínica del paciente.– No exceder la dosis máxima diaria de 1,13 mg/kg

• La enoximona se administra en un bolo de 0,25-0,75 mg/kg en 10-20 minutos seguido por una infusión continua de 1,25-7,5 mg/kg/min.

 

BIBLIOGRAFÍA1. Drogas vasoactivas. Autor: Dr. J. Rodrigo Cerda. Centro de

Formación | Universidad de Chile | Facultad de Medicina U. Chile. Departamento de Cirugía Hospital del Salvador.

2. Marino, Paul L. Hemodynamic Drug Infusions. ICU Book 3rd Edition. 2007.

3. Flores, Jesús. Transmisión Catecolaminérgica. Farmacología humana, 3era ed. 2001. pag 247 – 249.

4. Rodrigo Montaña. Reanimación cardiopulmonar: Novedades. Revista Chilena de Anestesia. Vol. 34, Junio de 2005. Nº 1.

5. Hans-Joachim. Vasoactive drugs. International Anesthesia Research Society (IARS). Review course Lectures. 2004

MUCHAS GRACIAS