260 Medicina Infantil Vol. XI N° 4 Diciembre 2004

TRABAJOSORIGINALES

RESUMENLa HD en niños de bajo peso es técnicamente dificultosa yes necesario trabajar en forma multidisciplinaria. Hay pocabibliografía sobre la evolución de estos pacientes. Nosotrosanalizamos retrospectivamente a 31 niños con pesor menorde 15 Kg que fueron tratados con HID en forma transitoria odefinitiva entre 1991 -2003. Registramos 47 períodos dialíticospues 8 pacientes tuvieron más de un ingreso. Cinco niñospresentaron insuficiencia renal aguda (IRA) recuperando lafunción renal (FR) entre 1-12 días.Los demás presentaron in-suficiencia renal crónica terminal (IRCT). Dieciocho pacientesrequirieron HD por complicaciones de la diálisis peritonealcontinua ambulatoria (DPCA). La HD fue el tratamiento deelección en ocho. Todos fueron dializados a través de unalínea central (catéteres transitorios). Se colocaron 4 catéte-res permanentes y 17 prótesis arteriovenosas y 3 fistulasarteriovenosas (FAV). El 57% de los catéteres presentaroncomplicaciones: 18% infección, 18% disfunción, 14% salidaaccidental y 7% trombosis. La anemia fue un problema fre-cuente a pesar de el uso de eritropoyetina (Epo). En la evo-lución 5 recuperaron FR. Once pacientes se trasplantaronexitosamente, 6 volvieron a DPCA, 3 volvieron a su provinciade origen, 2 pacientes continúan en HD y 4 fallecieron. La HIDen niños pequeños es factible pero la morbi-mortalidad es altay está limitada a períodos cortos por sus frecuentes compli-caciones.

Palabras clave: hemodiálisis -acceso vascular- niños de bajopeso.

Medicina Infantil 2004; XI: 260 - 267.

ABSTRACTHemodialysis (HD) of infants is labor intensive and technicallydifficult. There are few data in the literature to document thecutcomes of this treatment. We retrospectively reviewed allchildren who received HD between 1991 to 2003 whoweighed<15 Kg at the beginning of HD.A total of 47 HD peri-ods in 31 patients aged 075-8.3 years old, weighting 8.1-14.7kg, were identified Five patients had acute renal failure sec-ondary to Hemolytic Urerric syndrome and recovery renalfunction 1-12 days. Twenty six patients had end-stage renaldisease (ESRD).Eigtheen were in DPCA and required HD be-cause complications. HD was the election treatment in 8 pa-tients. All children were dialyzed through a central venous line;17 arterio-venous graft and 3 arterio-venous fistula were donein 10 patients. The 57% of the venous line (56 / 96) had com-plications:18% infection, 18% disfunction, 14% accidentalremoval and 7% thrombosis. Anemia was a frequent problem,despite the use of erythropoietin. Outcorres included: im-proved renal function in 5, successful renal transplant in 11,switch back to peritoneal dialysis in 6, 3 were derived toother centres, death in 4 and 2 continues in HD. In conclu-sion, succesfull HD is possible in small children but compli-cations and morbidity are high and mortality is important.

Key words: hemodialysis -small children- vascular access.

Medicina Infantil 2004; XI: 260 - 267.

HEMODIALISIS EN NIÑOS CON PESO MENOR A 15 KG

Dres. L. M. Briones, S. Martín, F. Ramirez, A. Diaz Moreno, M. Adragna

Servicio de Nefrologia.Hospital de Pediatria Juan P. Garrahan.Recibido: 14/09/04 - Aceptado: 03/11/04Correspondencia: Liliana M. BrionesC. de los Pozos 1881 (1245) Buenos Airese-niail:Ibriones@garrahan.gov.ar

INTRODUCCIONEl número de lactantes y niños de bajo peso con

insuficiencia renal crónica terminal (IRCT) que seincorpora a programas de tratamiento sustitutivo dela función renal ha aumentado considerablementeen los últimos 15 años1.

Sin embargo,la diálisis peritoneal continua am-bulatoria (DIPCA) sigue siendo la modalidad dialíticade elección para la mayoría de los niños pequeñoscon IRCT antes del trasplante renal2,3.

La hemodiálisis (HD) en estos niños4 continúasiendo dificultosa a pesar de los adelantos tecno-lógicos por su alta morbi -mortalidad, frecuentes yprolongadas internaciones, con alta utilización derecursos y esfuerzos del paciente-familia y del equi-po de salud5.

En la insuficiencia renal aguda (IRA) la HD se

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transforma en la posibilidad dialítica cuando haycirugías recientes abdominales y en la IRCT cuan-do se pierde el peritoneo como membrana dialzan-te6,7,8,9.

En niños de bajo peso efectuar y mantenerfuncionante un acceso vascular permanente conti-núa siendo un problema de la nefrología pediátrical"así como el desafío, sobre todo en niños anúricos,lograr un adecuado aporte nutricional y un óptimoequilibrio hidroelectrolítico11,12.

La HD en niños de bajo peso era consideradahasta hace pocos años inapropiada, con alta mor-talidad, francamente dificultosa desde el punto devista técnico e incluso descartada por diferentesequipos de nefrólogos pediatraS3.

Nuestro objetivo fue en este estudio retrospec-tivo evaluar a un grupo de niños con peso menor a15 kilos que requirieron HD en forma transitoria odefinitiva en nuestro servicio, describiendo los pro-blemas técnicos de la HD y de los accesos vascu-lares, las complicaciones dialíticas,la evolución y lamorb imortalidad.

PACIENTES Y METODOSSe revisaron retrospectivamente 31 historias clí-

nicas de pacientes con peso menor a 15 kg querealizaron hemodiálisis en el Hospital Garrahan (Bs.As.) durante el período de abril de 1991 a diciem-bre de 2003.

Se evaluaron los siguientes datos: edad y pesoal inicio y al final de la evolución, diuresis residual,tipo y duración del acceso vascular complicacionesdel acceso vascular y del proceso dialítico, tiempoy número de sesiones/semana, uso de eritropoye-tina (EPO), número de transfusiones y evolución fi-nal de los pacientes.

Los equipos para hemodiálisis utilizados fueronmarca Gambro AK 10 (diálisis con acetato) hastadiciembre 1998 y AK95 (diálisis con bicarbonato)desde enero de 1999 hasta la actualidad Se utili-zaron filtros de polisulfonas de 0,4 m2 (fresenius F3)volumen de cebado 30ml, y de acetato de celulo-sa de 0,5 m2 (Baxter CA) volumen de cebado 35ml.

En los niños que tenían acceso vascular defini-tivo se utilizaron agujas Nº 16. Las tubuladuras ar-teriales y venosas usadas hasta el año 2000 fue-ron de tipo adulto (volumen de cebado arteriales =64ml y venosas = 62ml) recortadas y luego se uti-lizaron tubuladuras pediátricas (volumen de ceba-do arteriales = 30ml y venosas = 50ml). La tempe-ratura de] flujo de dializado fue de 37°C. y el flujode líquido de diálisis 500mi/minuto.

La dosis de heparina utilizada por sesión fue de20-50 Ul/kg al comienzo de la HD seguida de 10-25 Ul/kg peso/hora.

En caso de ser el circuito sanguíneo extracor-póreo mayor al 10% de la volemia del paciente, lastubuladuras y filtro se purgaron con solución fisio-

lógica o GIR desplasmatizados si' se requería unatransfusión.Se consideró una velocidad del flujosanguíneo de 50-90ml/minuto en niños con caté-teres y hasta 150ml- 180ml/minuto en pacientescon acceso definitivo.

Se usaron catéteres doble lumen 8 -10F comoacceso vascular transitorio colocados por un ciru-jano pediátrico o por un médico terapista intensi-vo, quedando purgados con solución salina hepa-rinizada (concentración 1000:1). No fueron utiliza-dos interdiálisis para otros procedimientos.

Los accesos definitivos, catéteres permanentestunelizados (perm-cath), fístulas arteriovenosas(FAV) y accesos arteriovenosos con prótesis de poiitetrafl uoroetileno (PTFE = graft AV), fueron efec-tuados por un cirujano cardiovascular. La preven-ción de la trombosis en el período post-operatorioinmediato se efectuó controlando la normohidrata-ción, manteniendo la TA sistólica normal alta y loshematocritos normal-bajos. (valores de hemoglobi-na :5valor normal para la edad). Aquellos pacien-tes con trombosis recurrente fueron medicados conun agente antiplaquetario (aspirina y/o dipiridamol).

La remoción de los catéteres fue electiva en lospacientes con IRA en recuperación, los que ingre-saron a DPCA, los que utilizaron el acceso definiti-vo o recibieron un trasplante renal. Todas las de-más razones de remoción se consideraron compli-caciones: infecciones tratadas con antibióticotera-pia y remoción o recambio; disfunción por acoda-miento, salida accidental o trombosis.

La eritropoyetina (Epo) fue indicada en todos lospacientes excepto en aquellos con IRA secundariaa SUH. Todos los pacientes que presentaronHto≤18% o síntomas clínicos de anemia fuerontransfundidos con GIR desplasmatizados a 10ml/Kg/dosis.

Los pacientes fueron evaluados mensualmentecon urea, creatinina, hemograma completo, iono-grama, ácido-base, calcio fósforo y fosfatasaalcalina; en forma trimestral con transaminas, glu-cemia, proteinograma, ácido úrico, colesterol,triglicéridos, metabolismo del hierro y semestral-mente con paratohormona (PTH).

La nutrición fue controlada por médicos nutri-cionistas y una dietista, recibiendo por sonda na-sogástrica (SNG) leche concentrada y enriquecida.

Los resultados se registraron en el programa decomputación Epinfo versión 6.01.

El análisis estadístico de la variación de pesoinicial y final, expresado como Z score, se realizóen los niños que permanecieron por 6 meses o másen hemodiálisis. La significancia estadística se de-finió como p<0,05.

RESULTADOSDatos Demográficos

Se evaluaron 31 pacientes, 21 niñas y 10 varo-

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Dieciocho de los 26 pacientes en IRCT se en-contraban en programas de diálisis peritoneal con-tinua ambulatoria (DPCA). Las causas de sus ingre-sos a HD fueron: peritonitis, recambios de cánula,infección del sitio de salida o pérdida de líquidoperitoneal. Realizaron entre 1 y 5 períodos hemo-dialíticos los que representaron el 55.3 % del total(26/47).

Dos de ellos permanecieron en HD como trata-miento definitivo;1 por pérdida de la capacidaddialítica del peritoneo durante 27 meses y el otropor motivo social.

Los 8 pacientes restantes ingresaron en plan deHD crónica. Tres pacientes que por motivo socialno cumplían con los requisitos mínimos para el pro-grama de DPCA se hemodializaron durante 2 me-ses en nuestro servicio, debieron luego derivarsepara HD a centros de su lugar de origen. Dos pa-cientes comenzaron HD por elección familiar, otros2 por haber presentado colostomías en el períodoagudo de su enfermedad y una niña por la precisaindicación de HD para remoción de oxalatos.

En total, 7 pacientes permanecieron en HD ennuestro servicio como tratamiento sustitutivo por untiempo medio de 22.4 meses (rango: 8- 33m).

Aspectos técnicos de IHID y complicacionesLos niños con IRA o IRCT que recién ingresa-

ban al plan de HD requirieron entre 4-6 sesiones/semana de 1-3 horas para control hídrico, bioquí-mico y evitar el síndrome de desequilibrio osmolar.

Posteriormente los pacientes anúricos (n = 8) entratamiento hemodialítico crónico requirieron 4 se-siones/semana de 3 horas diarias para permitir unadecuado balance hídrico e ingreso calórico. Elresto cumplió 3 sesiones semana de 4 hrs diarias.

Se utilizaron filtros de 0.4m2 en el 81 % de losprocedimientos y de 0.5m2 en el 19% restante vin-culados a la superficie corporal del paciente.

En caso de hipotensión intradiálisis se utilizósolución fisiológica, clorurado hipertónico al 20%o solución glucosada hipertánica al 25%.Cuatropacientes (diálisis con acetato) presentaron hipo-tensión severa refractaria, en 3 de estos niños fuenecesario suspender la.sesión. En 1 se administróadrenaiina por goteo por presentar falla hemodiná-mica grave previa.

Los pacientes tratados a partir de enero 1999con diálisis con bicarbonato y máquinas con con-trol volumétrico presentaron menos síntomas dehipotensión, mayor tolerancia al procedimientodialítico y mejor control de la ultrafiltración.

Ocho pacientes con síndrome nefrótico en lasprimeras sesiones de tratamiento requirieron pasajede albúmina al 20%, 0.5-1gr/kg peso/sesión parael adecuado control hidroelectrolítico y ultrafiltra-ción.

Tres pacientes sufrieron un episodio convulsivo,

nes. Se registraron 47 períodos dialíticos dado que8 pacientes tuvieron dos o más ingresos en distin-tos etapas de su enfermedad.

La edad media al inicio del tratamiento hemo-dialítico fue de x = 3.5 años (r =0,75-8.33). El pesopromedio de los niños fue de x = 11.4Kg ± 1.97 DS(r = 8.15-14.7Kg). Diez niños tenían un peso me-nor a 10Kg. La duración media de los 47 períodosdialíticos fue de 3,9 meses (r: 0,3- 33 meses).

Cinco niños presentaron1RA secundaria a SUHdiarrea (+), no realizaron diálisis peritoneal intermi-tente aguda por cirugías abdominales y recupera-ron la función renal en un tiempo medio de HD de3,6días (r: 1-12 días).

Veintiséis pacientes tuvieron IRCT secundaria aSUH diarrea + en 3 pacientes; SUH atípico recidi-vante en 4; hipodisplasia renal en 4; uropatías en4; sindrome nefrótico del primer año de vida en 7pacientes (hialinosis segmentaria y focal 3; sindro-me de Drash 2; esclerosis mesangial difusa 2),cistinosis en 1; necrosis cortical bilateral en 1;glomeruionefritis proliferativa endo y extracapilar en1 y oxalosis en 1 (Tabla 1).

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uno intradiálisis (una niña con válvula de derivaciónventriculo peritoneal con antecedentes convulsivos)y dos post-diálisis debido presumiblemente a des-equilibrio osmolar.

La hipertensión arterial fue volumen dependien-tes en los 3 padientes con IRA que la presentaron.Catorce pacientes con IRCT requirieron además 1- 2 hipotensores para su control.

Acceso vascular y sus complicacionesAccesos Transitorios

Todos los pacientes requirieron al menos uncatéter con una media de 1,9 catéter/paciente (ran-go: 1- 5). Se utilizaron en total 96 catéteres doblelumen. Se colocaron 41 catéteres yugulares (8Fr),27subclavios y 28 femorales. (10Fr)La duración me-dia de los catéteres fue de 7 días (rango: 0- 90).

El 44 % de los catéteres (n = 42 )se retiraronelectivamente. El 56% de los catéteres (n = 54) seretiró por complicaciones: infección 18%, disfun-ción 18%, salida accidental 14% y trombosis 7%(Figura 1). En los catéteres yugulares se presenta-ron un 66.6% de complicaciones (28/41) Las másfrecuentes fueron la disfunción (n = 10) y la salidaaccidental (n = 10).En el 73.3% de los catéteressubclavios (22/27) las complicaciones más frecuen-tes fueron la infección (n =:9) y la disfunción (n=7).En el 25% de los catéteres femorales (7/28) lascomplicaciones más frecuentes fueron la infección(n = 3) y la salida accidental (n = 2).

Un paciente presentó como complicaciónhemotórax derecho post-colocación de un catétersubclavio por punción.

La salida accidental a pesar de la fijación exter-na, ocurrió preferentemente en horas de la noche.

En 18 episodios de infección el catéter centralfue removido o recambiado además del adecuado

tratamiento antibiótico. Los gérmenes más fre-cuentes fueron los Estáfilococos coagulasa-negati-vo (n = 9 S. epidermidis)y estafilococo aureus (n= 4).Excepcionalmente se aislaron Gram negativos. Nin-gún paciente presentó infecciones fúngicas.

Accesos definitivosSe utilizaron 4 catéteres permanentes tuneliza-

dos, 3 subclavios y uno yugular en 3 pacientes. Unopresentó trombosis a los 9 meses, otro se infectóa los 5 meses Un paciente presentó sangrado pe-ricatéter que requirió extracción al mes de coloca-do.

Se colocaron 17 graft arterio-venoso de PTFE(15 femorales y 2 radiales) a 10 pacientes. Ocho setrombosaron, 4 en el postquirúrgico inmediato (fa-llo primario) y los otros 4 luego de 7meses de uso(r = 4-10m) Tres se infectaron, perdiéndose el ac-ceso en 2 casos. (Figura 2).

A 6 pacientes se les colocó nuevo graft AV,funcionante durante x = 19.7mese (r = 9-33 meses),2 ingresaron a DIPCAJ se trasplantó, 1 fallece a los9 meses de muerte súbita en su casa. Los 2 res-tantes continúan en HD.

Se realizaron 3 FAV; dos se trombosaron en elpost-quirúrgico inmediato y otra aún funciona con25 meses de uso.

Otras ComplicacionesAnemia

Fue un problema frecuente El requerimientotransfusional fue elevado con una media de 1,6transfusiones/paciente/período dialítico (rango: 1-15). En el 70.2% (n= 33) de los períodos dialíticosse indicó por lo menos una transfusión El requeri-miento de EPO subcutánea también fue elevado enel 78,7% de los períodos dialíticos con dosis me-dia de 300 Ul/ kg/semana. (200-400U/ kg/semana)

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HemófisisSe presentó en 4 pacientes con IRA secundaria

a SUH. y en 2 pacientes con IRCT secundaria aSUH atípico.

EvoluciónDe los 31 niños, 5 con IRA secundaria a SUH

recuperaron la función renal. Once pacientes reci-bieron un transplante renal, 3 pacientes se deriva-ron para hemodializarse en centros de su provin-cia de origen; 2 continúan en HID crónica, 6 enDPCA y 4 fallecieron.

Aspecto Nutricional y Variaciones de Peso13

Catorce pacientes presentaron hipoalbuminemiaal comenzar HD relacionado con la enfermedad debase y hemodilución. (7 pacientes con síndromenefrótico) o por pérdidas aumentadas en DPCA (pe-ritonitis).

Esta hipoalbumemia revirtió con el aporte ente-ral por SNG de leches hiposódicas, maternizadaspreparadas a una concentración de] 23%,enrique-cidas tratando de superar el 100% de las recomen-daciones calórico proteicas a pesar de las limita-ciones ocasionadas por la restricción-líquida.

Cuatro pacientes recibieron suplementos caló-ricos de alta densidad (tipo suplena).

De todas maneras, sólo se consideró la varia-ción de peso seco inicial y final en los 7 niños quecumplieron 6 meses o más en hemodiálisis, calcu-lados como Z score. La media inicial fue de -2,64DS ± 1.01DS (ir =: -1.31 a - 4.03) y la final -2,88DS ± 0.64DS (rango: -1,92 a -3,95) (Figura 3).

EscolaridadLos pacientes en edad escolar trabajaron duran-

te las sesiones con las maestras de la EscuelaHospitalaria si la HID era bien tolerada.

Una paciente no concurría a la escuela a pesarde su edad cronológica, teniendo maestra domici-liaria 2 veces por semana. Dos pacientes en edadpreescolar tampoco concurrían al jardín y comen-zaron la escuela primaria después del trasplanterenal. Dos pacientes que continúan en HD concu-rren al colegio los días que no dializan, 2 6 3 ve-ces por semana.

MortalidadOcurrió en 4 pacientes. (12.9%)Las causas fueron: una muerte súbita, en su

casa a los 9 meses de HD; una niña con oxalosis,luego de un doble trasplante hepato-renal por fallomultisistémico, un niño con desnutrición grave, ali-mentado por gastrostomía, por sepsis a punto departida pulmonar y una niña con miocardiopatíasevera secundaria a SUH atípico luego de 13 me-ses de reiniciar HID por recidiva de su enfermedadde base post- trasplante renal.

DISCUSIONLa expectativa de vida de un niño en diálisis cró-

nica es significativamente menor con respecto a lade un niño normal siendo las causas cardiovascula-res las que provocan un tercio de las muertes14.

Los indicadores utilizados en los adultos sobrela adecuación de la diálisis, como mortalidad, mor-bilidad cardiovascular y hospitalizaciones son insu-ficientes para los niños. Para optimizar los progra-mas pediátricos se requieren consideraciones tan-to en el corto como en el largo plazo del crecimien-to y desarrollo, nutrición, factores de riesgo cardio-vascular, metabolismo óseo, calidad de vida, yescolaridad15.

Cada vez se pone mayor atención en el cuida-do de los marcadores considerados predictores demorbimortalidad cardiovascular a largo plazo: ane-mia, hipertensión arterial, sobrecarga de volumen,hipertrofia ventricular izquierda, mainutrición, anor-malidades lipídicas, balance fosfocálcico16-20.

Cuando es necesario el tratamiento sustitutivode la función renal en la edad pediátrica, la DPCAes de elección, indicada especialmente en el gru-po de los más pequeños, pues minimiza las gran-des dificultades asociadas al acceso vascular y ala restricción hídrica en los pacientes anúricos y enlos niños mayores porque les permite integrarsemejor a la vida social y concurrir a la escuela enforma regular21,22.

La HD ha sido y es utilizada sólo en el 3% delos pacientes con IRCT en infantes y niños peque-ños debido a las dificultades técnicas en relaciónal tamaño corporal del paciente, la provisión y

Calidad de vidaFue deficiente por la restricción hídrica y dieté-

tica, por tiempos prolongados de internación (to-dos los pacientes permanecieron internados mien-tras hemodializaron por catéteres transitorios) yreinternaciones por cambio de modalidad dialítica.

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manutención de un acceso vascular adecuado, y lanecesidad de un equipo de técnicos y enfermeríaaltamente calificado. El nivel de cuidado que re-quieren estos pacientes es difícil de lograr en hos-pitales de baja o mediana complejidad y deben serreferidos a centros de complejidad terciaria23-27.

Aún hoy, las últimas estadísticas del NAPTRCS(North American Pediatric Renal TransplantationCooperative Study) donde participan 150 centrosde EEUU, Canadá Méjico y Costa Rica, muestranque hemodializan sólo el 3% de los lactantes, el 20-30% de los niños y el 41% de los adolescentes28.

En los niños pequeños se utilizan normalmentecatéteres percutáneos para HID mientras que el57% de niños mayores de 6 años dializan por FAVo graft AV28,29,30.

Los catéteres transitorios sirven como accesovascular esperando la maduración de la FAV, lainiciación de DPCA, el trasplante renal con donan-te vivo relacionado o cuando hay cambio de mo-dalidad dialítica debido a complicaciones (cirugíasabdominales).

La bibliografía pediátrica sobre la sobrevida y lascomplicaciones de los catéteres transitorios en HIDes escasa pues en la mayoría de los centros seutilizan catéteres permanentes tunelizados31,32,33. Ennuestro servicio tenemos poca experiencia con estetipo de catéteres permanentes.

El uso de líneas en la vena subclavia puedegenerar estenosis centrales además de la imposi-bilidad para efectuar accesos definitivos ipsilatera-les en el brazo o la muñeca, en relación directa altiempo de permanencia de los catéteres22,24.

Las últimas estadísticas del NAPRTCS muestranque se continúa usando la vena subclavia en losmenores de 6 años y en el 86% de los niños de 6-12 años a pesar de las claras recomendaciones dela Nacional Kidney Foundation en las normas DOQI(Diálisis Outcome Quality Iniciative) para accesosvasculares de utilizar la vena yugular interna comohemos tratado de usar en nuestro grupo de pacien-tes en los últimos años10,28,34.

Los catéteres presentan complicaciones fre-cuentes: acodamiento y disfunción, infección ytrombosis29,30,31,32.

La disfunción o acodamiento, está relacionadacon el diámetro del catéter (7-9 french) y no con elsitio de colocación. Goldstein y col. demostrarondisfunción en el 72% de los catéteres de estos diá-metros a diferencia de los catéteres de 10 F ómás31.

El 18% de nuestros catéteres presentaron dis-función por acodamiento; se intentó invertir el flujode las ramas arterial-venosa para permitir continuarsu uso.

Un 14%de nuestros catéteres se perdieron porsalida accidental a pesar de la fijación externa. Estoúltimo está relacionado con la imposibilidad de

inmovilizar al niño, la frecuente manipulación Mcatéter por el mismo y al agotamiento maternonocturno. (la mayoría de nuestros catéteres se per-dieron durante la noche).

La infección relacionada a catéteres es fre-cuente35.36. El 18% de los catéteres colocados ennuestros pacientes fueron removidos o recambia-dos por bacteriemias y hemocultivos positivos enlas 2 ramas y periférico. Los gérmenes habitualesfueron estafilococos y excepcionales gérmenesGram (-) Ningún niño falleció por sepsis secunda-ria al uso de catéteres. Goldstein, presentó sóloun 8% de infecciones que requirieron remoción delos catéteres transitorios y con aislamiento degérmenes del mismo tipo que los encontrados pornosotros.

La infección de los accesos permanentes esmenos frecuente relacionándose más a las prótesisque a las FAV37,38. En nuestro grupo, 3 graft AV seinfectaron con pérdida del acceso en 2 casos. Lasprótesis están expuestas reiteradamente a lasmultipunciones con mayor riesgo de infección ycolonización por gérmenes que generalmente obli-gan a su remoción29.

La trombosis en nuestro grupo fue un problemamenor en los catéteres transitorios (7%), pero fueuna complicación importante en la cirugía de losaccesos definitivos relacionada al calibre de losvasos del niño. Las prótesis se pueden colocar enbrazo, antebrazo o muslo. Esta última ubicación espreferencial en niños pequeños como se observaen nuestro grupo. Se trombosaron 8/17 graft AV, 4inmediatamente después de la cirugía (fallo prima-rio) y 2 FAV (fallo primario).

Sheth y col reportan el seguimiento y complica-ciones de 24 FAV y 28 graftAV en 19 niños y 23adolescentes con IRCT con un seguimiento de 6años. Un 33.3% de las FAV (8/24) presentaron fa-llo primario. Los episodios de estenosis e infecciónfueron más frecuentes en los grafts pero las trom-bosis se observaron en ambos grupos34.

¿Cuántas horas de diálisis/semana pueden con-siderarse óptimas en pediatría? Pierratos y Charraen adultos, han demostrado que la HID diaria re-duce los factores de riesgo con un mejor controlde la HTA, niveles de fósforo, nutrición, disminu-ción de la hipertrofia ventricular izquierda y mejordepuración de las moléculas medianas39,40.

En pediatría Bell y col muestran muchos mejo-res resultados con 5 hs/sesión / 4 veces /semanade tratamiento hemodialítico que con la terapiaconvencional de 12 hs / semanales. Sin embargoesto se hace dificultoso por varias razones: stresspara el paciente y la familia, concurrir al hospitalmás de 3 veces por semana, tiempo empleado enviajar, gasto económico y la pérdida de la escola-ridad en niños mayores. La diálisis prolongada (másde 4 hs / sesión) sería una solución viable si los

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pacientes toleraran mayor tiempo el procedimien-to dialítico, situación imposible en el grupo de losmás pequeños41.

En nuestro grupo todos los pacientes anúricosy aquellos que iniciaban el procedimiento fuerondializados 4 veces/semana, para mejorar el aportenutricional en forma de leche enriquecida por SNGy mantener aceptable balance hídrico. Fueron po-cos los pacientes en HID crónica (más de 6 meses)que pudieron cumplir un régimen de 4/sesiones/semana.

Se considera que un 7.2% de los pacientespediátricos dializados presentan convulsiones aso-ciadas al procedimiento siendo más frecuentes enHD comparadas con la DPCA42. Tres de nuestrospacientes (9.7%) presentaron un episodio convul-sivo, uno intradiálisis (niña con antecedentes conválvula de derivación ventriculo peritoneal) y dospostdiálisis inmediata, probablemente por desequi-librio osmolar.

A pesar del tratamiento con hierro y eritropoye-tina la anemia continúa siendo una preocupacióndel nefrólogo pediatra42. Nuestro grupo requirió unnúmero alto de tranfusiones, como ocurre en otroscentros, relacionado a las mayores pérdidas san-guíneas obligadas por atrapamiento en las membra-nas y a la alta frecuencia dialítica semanal. Lasmúltiples tranfusiones además de los riesgos detrasmitir enfermedades virales agregan la posibili-dad de sensibilizar al paciente e impedir un futurotrasplante renal.

Warady analizó 1942 pacientes pediátricos delNAPTRCS entre 1992-2001 y mostró que el 68%presentaba anemia al mes de iniciar la diálisis y asímismo que la la gravedad de la misma tenía claracorrelación con el mayor número de internaciones,la morbilidad y la mortalidad. En el seguimiento deestos pacientes se produjeron 171 muertes. Laanemia con hematocrito menor a 30% se asoció aalto riesgo de muerte durante el tratamiento dialíticoen los más pequeños siendo las causas más fre-cuentes las cardiovascu lares y las infecciosas43.

La patogénesis del retardo pondoestatural enlos niños con IRC es multifactorial, asociada a dé-ficit nutricional, acidosis metabólica, anemia, enfer-medad ósea, uremia y resistencia periférica a lahormona de crecimiento12. La inadecuada nutricióndurante el tratamiento conservador persiste o em-peora durante el tratamiento dialítico especialmenteen los niños anúricos que están limitados en laingesta de líquidos, a ello se agrega la anorexia ylos vómitos. Wood y col confirman que los niñosmenores de 2 años anúricos fallecidos eran casi eldoble de los no anúricos (70% vs 41%)45.

La recuperación ponderal es un desafío que exi-ge la buena comunicación y creatividad del equipomultidisciplinari 046.47 . En los siete pacientes deeste grupo con más de 6 meses en HID, el z score

de peso empeoró a pesar de corregir la acidosis,mejorar la anemia, controlar el hiperparatiroidismo.y ofrecer el mejor aporte calórico proteico posible através de la alimentación enteral. El pobre statuspondoestatural es un reconocido factor de riesgo deinfecciones, internaciones frecuentes y alta mortali-dad. Las causas de muerte en HID son divididas en4 categorías: infección, enfermedad sistémica no-renal, complicaciones dialíticas y desconocidas. Lacausa de muerte en los niños pequeños está rela-cionada con la infección y la nutrición.

Furth y col. en un reporte del NAPTRCS de-muestran que con cada desvío standard de tallaperdido se observa un 14% de aumento de posi-bilidad de muerte. y que el déficit de crecimientocrónico previo al tratamiento sustitutivo es un fac-tor de riesgo de mala evolución 48. Un estudioholandés durante el período 1972-1992 analiza lamortalidad en 381 niños con IRCT, 85 pacientesfallecieron por: enfermedad cardiovascular (41%),infección (21%), cesación de tratamiento (11%),malignidad (10%) y complicaciones del tratamien-to (8%).El 73.3% de las muertes ocurrieron duran-te el tratamiento dialítico y la mitad en los prime-ros 4 años de tratamiento49.

En nuestro grupo, un paciente falleció en sudomicilio por causa desconocida no esperable. Lasotras muertes se observaron en un paciente conmiocardiopatía severa, en otro por sepsis a puntode partida pulmonar y una niña con oxalosis condoble trasplante hepático y renal no funcionante.Los 4 niños eran anúricos Nuestro porcentaje demortalidad, 12.9% es comparable con el de la bi-bliografía.

CONCLUSIONEl avance tecnológico en los últimos 10 años,

diálisis con bicarbonato, membranas biocompati-bles, máquinas con control volumétrico han hechoposible la HD en ninos pequenos pero por sus di-ficultades, complicaciones y necesidad de recursohumano especializado está restringida a un peque-ño grupo de niños que no pueden dializar por pe-ritoneo y por un tiempo acotado.

La calidad de vida de estos pacientes está le-jos de ser óptima debido a las restricciones hídricasy dietéticas que impiden acceder a alimentos ha-bituales para su edad; a internaciones prolongadascon frecuentes ingresos a quirófano. Por el temory la ansiedad que provoca cada sesión de diálisismuchas veces acompañada por alteraciones impor-tantes de la conducta del niño y la familia(simbiosis, sobreprotección) y por limitaciones enlas actividades sociales acordes a su edad.

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