Drenaje Plural

SISTEMA DE DRENAJE PLEURAL

SISTEMAS DE DRENAJE PLEURAL

• DEFINICIÓN– Sistema cerrado que mantiene constante la

presión negativa intrapleural que permite la salida de aire o líquido y evita su retorno al tórax.

•Flujo de aire de 40 lts x min•Presión de succión de –20 cm de agua

• HIPOCRATES 460-377 Ac– Tubos metálicos en el manejo de

empiemas.

Chest Surgery Clinics of North AmericaEmpiema, Spaces, and Fístula

Volumen 6*Número 3* Agosto 1996

SONDAS ENDOPLEURALESHISTORIA

• Hughes y Cock. 1844– Aguja con una cánula pequeña para

drenaje de líquidos


• Hunter. 1860– Aguja hipodérmica para drenaje

pleural

• Hillier. 1867– Descripción de un sistema de drenaje

de sello de agua


• Dieulafoy 1870.– Aspirador neumático.


• Potain 1869-1872.– Aparato de presión

negativa, modificación del catéter descrito por Thomas Davies en 1835.


• Playfield, 1872-1873.– Modificacion del sistema de drenaje

descrito por Hillier

HISTORIASONDAS ENDOPLEURALES

• GOTTHARD BALAU / HEWITT– PRIMER SELLO DE AGUA FINALES DEL SIGLO XIX

Chest Surgery Clinics of North AmericaEmpiema, Spaces, and Fístula

Volumen 6*Número 3* Agosto 1996


• 1917 – Drenaje en empiemas epidémicos

posttinfluenza• Lilienthal. 1922

– Tubos torácicos en el PO torácico.• Harold Brunn 1929

– Uso de drenaje pleural con succión poslobectomia


• II Guerra Mundial– Utilización postoracotomía.

• Guerra Corea– Uso habitual en toracotomía de urgencia.

HISTORIASONDAS ENDOPLEURALES

INDICACIONES• Neumotórax• Derrame Paraneumónico (Empiema)• Hemotórax• Lesiones Pulmonares• Pleurodesis• Quilotórax• Fístula Broncopleural• Postquirúrgicas

SONDAS ENDOPLEURALES

• Neumotórax– Espontáneo

– Primario

– Secundario

– Iatrogénico

– Traumático– Abierto

– Cerrado

SONDAS ENDOPLEURALESINDICACIONES

• Neumotórax– Espontáneo primario

• Paciente clinicamente estable con neumotórax grande (>20 a 30%)

• Paciente Inestable

En Pacientes con fuga aerea de más de 5 a 10 días valorar tratamiento quirúrgico

ACCP Consenso, Chest 2001:119(2)

Weissberg, Chest 2000:117(5)


INDICACIONES

• Neumotórax– Espontáneo Secundario

• Pacientes estables con neumotórax grande

• Pacientes Inestables

Los pacientes no deben de ser referidos a toracoscopía sin colocar SEP previamente

ACCP Consenso, Chest 2001:119(2)


INDICACIONES

• Neumotórax– Iatrogénico

• Neumotórax pequeño observar (< al 20%)

• Neumotórax grande colocar SEP (>20 al 30%)

Los pacientes sintomáticos o con progresión del neumotórax se les debe de colocar SEP


INDICACIONES

• Neumotórax– Traumático

• Penetrante

• Contuso

Los pacientes con neumotórax traumático tienden a progresar y la colocación de una SEP es recomendable desde el diagnóstico


INDICACIONES

Derrame Paraneumónico– Clasificación de Light

• Clase 1: Insignificante• Clase 2: Típico• Clase 3: Limítrofe• Clase 4: Complicado Simple• Clase 5: Complicado Complejo• Clase 6: Empiema simple• Clase 7: Empiema complicado

Adaptado de Light RW, Pleural diseases, 4a Ed,Williams and Wilkins, 2001


• Derrame Paraneumónico– ACCP Consenso Octubre 2000

• Categoría 1:– Derrame pleural mínimo (<10 mm)– Gramm y cultivos desconocidos– Quimica del liquido desconocida

• Categoría 2:– Derrame plerual moderado (>10 mm a ½ hemitórax)– Gramm y cultivos negativos– pH > 7.2

• Categoría 3:– Derrame grande (> ½ hemitórax)– Gramm y/o cultivos positivos– pH < 7.2

• Categoría 4:– Pus


• Derrame Paraneumónico– ACCP Consenso Octubre 2000 Riesgo de Comp Drenaje Light

•Categoría 1 Muy Bajo No 1•Categoría 2 Bajo No 2-3•Categoría 3 Moderado Si 4-5•Categoría 4 Alto Si 6-7

ACCP Consensus Conference, Chest 2000:18(4)


• Quilotórax– Congénito– Traumático– Postoperatorio– Neoplásico– Otros

SEP por 14 días + ayuno + NPT50% de resolución50% requieren tratamiento quirúrgico


INDICACIONES

• Fístula Broncopleural

– Control de la infección y de la fuga aerea

– El tiempo varía según la etiología y la

evolución

– Sin fuga aerea por 48 hrs pinzar SEP

– Retirar posterior a 6 a 24 hrs


• Hemotórax– Postquirúrgico

• Disfunción de las SEP

• Generalmente requiere reintervención

– Iatrogénico• Hemotórax pequeño que no resuelve con

toracocentesis

• Hemotórax grande

– Traumático• Generalmente estos evolucionan y requieren SEP

de inicio


• Pleurodesis– Derrame Pleural maligno sintomático– Paciente no debilitado– Sin atelectasia o fibrosis– Sobrevida de varios meses– pH > 7.2 o 7.3– Drenaje del derrame pleural e instilación

de una substancia esclerosante


INDICACIONES

• Postquirúrgicas

– Todo procedimiento quirúrgico en que se

entre a cavidad torácica y se abra pleura

•BPCA ?

•Neumonectomía ?


INDICACIONES

CONTRAINDICACIONES

?¿Esta bien indicada?

• Relativas • Plaquetopenia• Coagulopatía• Sínfisis pleural ???• Riesgo - Beneficio

• De un solo frasco– Al subir el nivel del

líquido drenado varía la presión del sello de agua


• De dos frascos– Permite que el

líquido drenado no afecte el nivel del sello de agua


• Tres frascos


– Permite tener un regulador de presión de la succión

Pleurovac de sello único


Pleurovac de doble sello


COLOCACION DE SONDA ENDOPLEURAL

CONSIDERACIONES GENERALES

• La elección del sitio y tamaño de la SEP debe valorarse según el material a drenar de la cavidad pleural.

• Las recomendaciónes clásicas son de utilizar el 2do EIC línea CM, así como en el 3ro al 5to EIC en la línea AM ( mejor resultado cosmético y menor trauma del torax) en el caso de neumotorax.

• Para el drenaje de líquido pleural, se recomienda la colocacíon en el 4to al 6tl EIC, linea AM con dirección posteroapical o posteroinferior según el caso.


• NEUMOTORAX:– Cuando son > 20 a 25%– Sintomáticos : Dolor, Disnea– Enfermedad coexistente ó EPOC– Neumotórax a tensión– Usar SEP de 16 a 20 Fr.– Dirección: Anteroapical.

COLOCACION DE SONDA ENDOPLEURALCONSIDERACIONES ESPECIFICAS

• EMPIEMA:

– Determinar estadío de

Light.

– Usar SEP de 28 a 40 Fr.

– Dirección:

posteroinferior ó

dirigirlo a la loculación

mediante RX, USG, TAC

ó Toracoscopía.


DERRAME PLEURAL MALIGNO:

– 6to EIC, línea AM– Usar SEP de 28 a 32Fr.– Dirección: Posterobasal– Guiar por toracoscopía– Drenaje inicial no > de

1000cc en 30 min.– Pleurodesis


DIÁMETRO DE SEP:

MATERIAL A DRENAR:

Aire ó líquido seroso: 16 a 20 Fr.

Sangre, pus ó líquido espeso: 28 a 40 Fr.



TECNICA:

• DISECCIÓN ROMA CON PINZA

• PUNCIÓN TORÁCICA CON TROCAR


TECNICA DE DISECCION


TECNICA CON PUNZON ( CAMISA)


TECNICA CON PUNZON (MANDRIL)


• Asepsia y antisepsia• Anestesia local, asegurando infiltrar periostio costal y

pleura parietal• Insición de 2 cm. paralela y sobre la costilla 1 EIC por

abajo del sitio de entrada a cavidad torácica

TECNICA

• Se realiza disección roma de plano graso y muscular torácico siguiendo el borde superior del arco costal.

• Se perfora la pleura con Kelly ó digitalmente.

• Se introduce dedo indice y se rota 360° para liberar adherencias.

TECNICACOLOCACION DE SONDA ENDOPLEURAL

• Se introduce la SEP pinzada para evitar salida brusca del líquido.

• Se registra la longitud de introducción de la sonda para su posterior cuidado.

• Se coloca sutura para cerrar herida y fijar sonda.


• Se conecta la SEP a un sistema de sello de agua con ó sin succión según el caso.

• Se colocan gasas y apósitos esteriles cubriendo la entrada de la sonda y esta se fija mediante cinta adhesiva al costado del paciente.


• Se toma radiografía PA y lateral de tórax para determinar adecuada colocación de la sonda

• Se debe vigilar periodicamente el sistema de drenaje y la permeabilidad de la sonda y el sistema de mangueras


MANEJO DE SONDA ENDOPLEURAL Y SISTEMA DE

SELLO DE AGUA

MANEJO DE SEP Y SELLO DE AGUA

• La SEP y sello de agua debe ser revisado por lo menos cada 12 a 24 hrs.

• Deben comprobarse la permeabilidad de conectores, mangueras y SEP así como la succión al sello

• El fin de “curar” la sonda del paciente es permeabilizarla, identificar fugas provenientes del pulmón o de conectores y el adecuado funcionamiento del sistema de sello de agua

• Se realiza curación diaria de SEP mediante tecnica esteril aseando sonda y primer conector con isodine espuma

• Se libera la sutura de anclaje y se suspende la succión del sello

• Se realiza rotación suave y ocacional movilización de la SEP vigilando de no reintroducirla

• Se reinicia succión y se valora el sello de agua y compartimiento colector para percibir fugas aereas o drenaje de coagulos o líquido

• Se atan suturas de anclaje y se retira residuos de isodine, cubriendo con gasas la herida y sonda

MANEJO DE SEP Y SELLO DE AGUAPERMEABILIZACION DE SEP

SIGNO DE LA MAREA:• Movimiento sincrónico

del sello de agua con los movimientos respiratorios.

• Representa la permeabilidad de SEP y mangueras del sello, así como demuestra una succión menor a la presión negativa de la cavidad pleural.


• PINZAMIENTO SECUENCIAL• En caso de fuga aerea

continua con el sello con succión se debe descartar una “fuga del sistema” generalmente proveniente de conectores

• La presencia de fuga aerea intermitente durante un valsalva sin succión en el sello de agua, corresponde a una fuga proveniente del pulmón

MANEJO DE SEP Y SELLO DE AGUADETERMINACION DE FUGAS

RETIRO DE SONDA ENDOPLEURAL

RETIRO DE SEPINDICACIONES GENERALES

• Resolución de indicación inicial• SEP no funcional• Drenaje de líquido claro menor de 100cc en 24 hrs.• Drenaje de líquido turbio, con sedimento menor 30%

y cultivos negativos• Estancia de SEP de 4 a 10 días• Rx de tórax con reexpansión total• Mínimo derrame pleural o neumotórax en Rx. • Orificio de SEP fuera de cavidad pleural

RETIRO DE SEPINDICACIONES ESPECÍFICAS

EMPIEMA:• Paciente afébril.• Ausencia de fugas aereas.• Gasto de SEP menor de 100cc en 24 hrs y

sedimento menor del 30%.• Cultivos negativos• Derrame pleural mínimo por Rx.• SEP fuera de la loculación.

RETIRO DE SEPINDICACIONES GENERALES

NEUMOTORAX:

• Resolución total ( ¿ parcial >80% *)• Pinzamiento por 12 a 24 hrs con Rx de

control con adecuada expansión pulmonar ó mínimo derrame pleural.

*M.H. Baumann y col. CHEST 2001; 119:590-602.

RETIRO DE SEPTECNICA

• Previa curación de SEP, permeabilización y adecuada función del sello de agua, se realiza última valoración de fugas aereas.

• Se moviliza SEP dejándose en el cm 6 y se aplica succión leve ( menor de 10cm agua).

• El paciente realiza espiraciones profundas determinandose la duración en segundos de la misma.

RETIRO DE SEPTECNICA

• En la siguiente espiración, se retira la sonda con un movimiento suave hacia abajo mientras se comprime el canal de disección con la mano libre al mismo tiempo traccionando las suturas de fijación, esto se realiza durante el 4/5 de la espiración.

• Se anuda la sutura de fijación y se cubre la herida con gasa estéril.

• Se toma Rx de control de retiro idealmente 6 a 12 hrs posteriores.

COMPLICACIONES

• Colocación (Técnica)

• Permanencia

• Retiro

COMPLICACIONES

• Colocación (Técnica)

– Hemorragia

– Lesión pulmonar

– Lesión diafragmática

– Lesión de estómago

– Colocación subcutánea o abdominal

– Otras: lesión de esófago, grandes vasos, nervio

intercostal, bazo, hígado, etc.

COMPLICACIONES

• Permanencia– Enfisema subcutáneo– Empiema– Edema postreexpansión:

• Unilateral• Bilateral• Contralateral

– Necrosis de tejido pulmonar– Infección de la piel o pared torácica– Disfunción de la sonda

COMPLICACIONES

COMPLICACIONES

• Retiro

– Neumotórax

– Lesión pulmonar

– Hemorragia

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