DRA.LILIANA OLMEDORESIDENTE DE EMERGENTOLOGIA

H.C I.P.S.

“Situación en la cual el corazón es

incapaz de mantener un gasto cardiaco

adecuado a los requerimientos

metabólicos y al retorno venoso."

“Situación en la cual el corazón es

incapaz de mantener un gasto cardiaco

adecuado a los requerimientos

metabólicos y al retorno venoso."

E. BraunwaldE. Braunwald

Definición de insuficiencia cardiaca

I. Síntomas de insuficiencia cardiaca (en reposo o durante el ejercicio), y

II. Evidencia objetiva (preferiblemente por ecocardiografía), de disfunción cardiaca (sistólica y/o diastólica) en reposo, y, en casos donde el diagnóstico está en duda…

III. Respuesta al tratamiento dirigido a la insuficiencia cardiaca.

Los criterios I y II deben cumplirse en todos los casos.

Guidelines for the diagnosis and treatment of Chronic Heart Failure (update 2005). European Society of Cardiology

DIAGNOSTICO CRITERIOS DE FRAMINGAN

MAYORESMAYORES MENORESMENORES

ORTOPNEA Y/O DPNORTOPNEA Y/O DPN EDEMA DE TOBILLOSEDEMA DE TOBILLOS

CREPITANTES PULMONARESCREPITANTES PULMONARES HEPATOMEGALIAHEPATOMEGALIA

INGURGITACIÒN YUGULAR A INGURGITACIÒN YUGULAR A 45ª45ª

DISNEA A MODERADOS A DISNEA A MODERADOS A LEVES ESFUERZOSLEVES ESFUERZOS

REFLUJO HEPATOYUGULARREFLUJO HEPATOYUGULAR TOS NOCTURNATOS NOCTURNA

GALOPE R3GALOPE R3 TAQUICARDIA >120TAQUICARDIA >120

HTTP Y/O PVC > 16MMHGHTTP Y/O PVC > 16MMHG

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CRITERIO MAYOR Y MENOR DISMINUCIÒN DE AL MENOS 6 KG CON EL TTO DIURETICO

DIAGNOSTICO: 2 CRITERIOS MAYORES O 1 MAYOR Y 2 CRITERIOS MENORES

etiologíasEnfermedad coronariaHTACardiomiopatías miocarditisDMEnfermedades valvulares feocromocitoma, hiperaldosteronismo, síndrome de

CushingAbuso de substancias: alcohol. Uso crónico de

anfetaminas y/o uso de cocaína

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CLASIFICACION FUNCIONAL DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA CLASIFICACION DE LA NYHA

CLASE I○ SIN LIMITACIONES

CLASE II○ LIMITACION LIGERA A LA ACTIVIDAD FISICA

CLASE III○ LIMITACION EVIDENTE A LA ACTIVIDAD FISICA○ A mínimos esfuerzos

CLASE IV○ IMPOSIBILIDAD DE LLEVAR A CABO CUALQUIER

ACTIVIDAD FISICA SIN PRESENTAR SINTOMAS en reposo

Estadío Descripción Ejemplos

A Alto riesgo de IC debido a la presencia de condiciones fuertemente asociadas con el desarrollo de IC, sin cardiopatía estructural o síntomas de IC

•Hipertensión, Obesidad

•Enfermedad aterosclerótica

•Diabetes, Síndrome Metabólico

•HF de cardiomiopatía, uso de cardiotoxinas

B Pacientes con enfermedad cardiaca estructural sin síntomas o signos de IC

•IM previo

•Remodelado VI: HVI y FE ↓

•Valvulopatía asintomática

C Enfermedad cardiaca estructural con síntomas previos o actuales de IC

•Disnea y fatiga

•Tolerancia reducida al ejercicio

D IC refractaria que requiere intervenciones especializadas

•Síntomas marcados en reposo a pesar de tratamiento intensivo

•Hospitalizaciones frecuentesACC/AHA 2005 guideline update for the diagnosis and management of chronic heart failure in the adult

EN

RIE

SG

O D

E

INS

UF

ICIE

NC

IA C

AR

DIA

CA

INS

UF

ICIE

NC

IA

CA

RD

IAC

AEstadíos en el desarrollo de la insuficiencia cardiaca

ICC aguda clasificación

– IC aguda “de novo”: sin IC previa.

- Vascular: predominio de aumento de la resistencia

periférica en presencia o no de disfunción sistólica.

- Miocárdica: deterioro contráctil agudo secundario a una noxa: miocarditis, evento coronario u otros, que puede ser transitorio o definitivo.

– IC crónica descompensada: progresión de la enfermedad con formas clínicas menos graves que el edema de pulmón o el shock cardiogénico.

Evidencias de congestión

Tercer ruidoReflujo hepatoyugularOrtopneaEdemaHepatomegaliaAscitiscrepitantesPresión venosa central

elevada

Evidencias de hipoperfusión

Hipotensión Extremidades frías Obnubilación,

somnolencia Insuficiencia renal

aguda Falla multiorgánica

Factores precipitantes de IC aguda

Descompensación de IC crónica Cirugías Tirotoxicosis Hipertensión Disfunción renal Anemia Arritmias Descompensación de enfermedades respiratorias Shunts Accidente cerebrovascular Sepsis

Consenso Argentino de Insuficiencia CardiacaREVISTA ARGENTINA DE CARDIOLOGÍA / VOL 78 Nº 2 / MARZO-ABRIL 2010

Falta de adherencia régimen higiénico-dietético Abuso de drogas Taponamiento Sobrecarga de volumen Abuso de alcohol Tromboembolia pulmonar Infecciones Falla circulatoria Crisis hipertensiva IAM Valvulopatías agudas

Monitoreo hemodinámico presiones pulmonares y vol/ min, a través

de catéter de Swan-Ganz, no esta indicada en forma sistemática II b evidencia C

se justifica en casos con perfil clínico de difícil identificación, deterioro renal a pesar de

buen llenado, enfermedad pulmonar y cardíaca concomitante o situaciones que impiden el dx preciso clase IIb, B).

IC aguda

cambio rápido o gradual en los síntomas o signos de IC que generan la necesidad de un tratamiento urgente.

reducción del vol/min o de la perfusión ,

un aumento de la congestión pulmonar o sistémica.

Recomendaciones para la evaluación de la IC aguda

Evaluación del estado de perfusión y de volumen (Clase I, nivel de evidencia C).

Evaluación de factores precipitantes y comorbilidades (Clase I, nivel de evidencia C).

La mayoría de los episodios de IC aguda tienen un factor precipitante que es necesario reconocer para no fallar en el manejo del paciente

La evaluación inicial debe incluir: dosaje de creatinina, urea, electrolitos, troponina, hemograma, electrocardiograma (ECG), radiografía de tórax y ecocardiograma si no hubiese datos recientes de la función ventricular (Clase I, nivel de evidencia c

Estudios de laboratorio para solicitar en pacientes conIC aguda

Hemograma Siempre Plaquetas Siempre Urea y creatinina Siempre Electrolitos Siempre Glucosa Siempre Dímero D A considerar Troponina y CPK Siempre Gases en sangre arterial En formas

graves Enzimas hepáticas A considerar BNP, NT proBNP A considerar

REVISTA ARGENTINA DE CARDIOLOGÍA / VOL 78 Nº 3 / MAYO-JUNIO 2010

CONSENSO DE INSUFICIENCIA CARDÍACA AGUDA

registro ADHERE identificó a la (PAS), la urea y la creatinina al ingreso como predictores de

mortalidad hospitalaria. En el EuroHeart Survey on Heart Failure son

variables de mal px en internación la edad avanzada, la PAS baja, la etiología coronaria, la hipoperfusión y la insuficiencia renal.

Ultimo Registro Nacional de IC Aguda de la SAC identificó a la leucocitosis y la hiponatremia como variables de mayor riesgo de morbimortalidad. REVISTA ARGENTINA DE CARDIOLOGÍA / VOL 78 Nº 3 / MAYO-JUNIO 2010

CONSENSO DE INSUFICIENCIA CARDÍACA AGUDA

Oxígeno: a pacientes hipoxémicos lograr una saturación de O2 ≥ 95% ;

en EPOC ≥ 90% I evidencia C

Morfina o análogos: utilización I I b evidencia C

Ventilación no invasiva (VNI):

modalidades: presión positiva continua (CPAP) y presión positiva intermitente (VPPI) en pacientes con EAP que no precisen intubación inmediata, para mejorar parámetros respiratorios y metabólicos I I a evidencia B

diuréticos

dosis altas, la infusión continua parece superior a la administración de bolos, con mayor excreción de sodio y menos efectos adversos.

resistencia a diuréticos del asa podría ser efectiva asociación con tiazidas y espironolactona

IC aguda con síntomas de congestión y sobrecarga de volumen

control de PAS, el ionograma y función renal

I evidencia C diuréticos IV en infusión continua

debería preferirse al empleo de bolos cuando las dosis que se han de emplear son elevadas

II a evidencia C

vasodilatadores

Nitroprusiato I I a evidencia B

NTG I I a evidencia B

Neseritide pn recombinante hum vasodilatador arterial y venoso,diurético y natriurético, utilizaren “bolo” IV o por infusión continua

I I b evidencia A

Inotrópicos I I b evidencia B Dobutamina dopamina I I b evidencia C Milrinona I I b evidencia B Levosimendán I I b evidencia B Noradrenalina I I b evidencia C

Consideraciones…

Levosimendan vs dobutamina en pacientes coninsuficiencia cardíaca aguda descompensadaEstudio randomizado SURVIVE

agentes inotrópicos positivos mejoran el perfil hemodinámico y los síntomas, mediante el incremento del AMPc intracelular en el miocito, pero también han sido asociados con un riesgo aumentado de muerte y otros eventos cardiovasculares

El levosimendan es un agente farmacológico, sensibilizador al calcio, que ejerce efectos inotrópicos positivos ligando a la troponina C cardíaca calcio-dependiente, y sensibilizando los miofilamentos al calcio intracelular, sin necesidad de incrementar su concentración a este nivel, también tiene propiedades vasodilatadoras

Al comparar.. el levosimendan aumentó el gasto

cardíaco y redujo las presiones de llenado cardíaco y se asoció con una reducción en los síntomas cardíacos, el riesgo de muerte, y la hospitalización.

A diferencia de otros agentes inotrópicos positivos, las acciones primarias del levosimendan son independientes de interacciones con receptores beta adrenérgicos.

una reducción inicial en el nivel plasmático del BNP en los pacientes del grupo del levosimendan, comparado con los pacientes

del grupo dobutamina, los primeros no vieron reducida su mortalidad por todas las causas en forma significativa a los180 días, ni vieron afectado ninguno de los puntos finales secundarios (excepto los niveles de BNP referidos

survive

el pico del metabolito activo del levosimendan se presenta aprox a los 3 días después del inicio de la infusión y una vida media aproximada de 80 horas

la dobutamina tiene una vida media más corta y no se conoce metabolito activo

estudio B-CONVINCED Sin diferencia significativa a favor de

suspender BB en la IC aguda, en pacientes que ya venían recibiéndolo.

estrategias de tratamiento (bolos vs. perfusión continua) y dosis elevadas vs. dosis bajas.

estudio prospectivo, doble ciego, aleatorizado, en el que se incluyeron 308 pacientes con ICC aguda descompensada.

Los pacientes fueron aleatorizados a recibir furosemida por vía IV a través de un bolo cada 12 horas o infusión continua y también a recibir una dosis baja (equivalente a la dosis oral que tomaba previamente el paciente) o dosis alta (2,5 veces la dosis oral anterior).

El protocolo permitía un ajuste de dosis a las 48 horas. Los objetivos de valoración del estudio fueron los síntomas globales del paciente, a lo largo de 72 horas, y el cambio en el nivel de creatinina sérica respecto al valor basal a las 72 horas

09/03/2011 |Estudio DOSE Cardiología Hoy / NEJM: New England Journal of Medicine

N Engl J Med 2011; 364:797-805

el tratamiento de pacientes con ICC aguda con diuréticos de asa en bolo o perfusión continua tiene una efectividad similar respecto al control de los síntomas, pero la utilización de dosis elevadas favorece una mayor diuresis y existe una tendencia hacia un mejor control de los síntomas, sin diferencias en la función renal a las 72 horas

Estudios previos ofrecían un resultado más favorable con el tto en perfusión continua respecto a los bolos, en el estudio actual no se confirma.

el tratamiento con bolos siempre es más cómodo para el paciente que la perfusión

no se han encontrado diferencias en los objetivos principales del estudio en la comparación de dosis, pero, la utilización de dosis elevadas dio lugar a una mayor diuresis y un mayor alivio de la disnea, apoyando la utilización de dosis elevadas en el periodo inicial del tto del paciente con ICC aguda.

09/03/2011 |Estudio DOSE Cardiología Hoy / NEJM: New England Journal of Medicine

N Engl J Med 2011; 364:797-805.

Muchas Gracias…