Dra. Patricia Villalobos Infecto Vih
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OCTAVO SIMPOSIO SOBRE VIHSIDA 2006
Dra. Noris Pavia RuzJefa del CLINDI
Dra. Patricia VillalobosMédico adscrito
ANTECEDENTES
AHF: Madre 25a, empleada doméstica, analfabeta, Infección por VIH/SIDA (Oct/05). Padre fallecido a los 26 años de causa desconocida (2004). Medio-hermano de 7 meses, fallecido el 03/11/05 por SIDA C3 (Sx desgaste). Hermana de 7 años sana.
APNP: Originario de Hidalgo y residente del Edo de México, casa rentada, servicios básicos, medio socioeconómico bajo.
ANTECEDENTES APN: GII, control prenatal irregular, cursó con
amenaza de aborto al 3er mes de gestación, manejado con reposo, nace a término, en medio hospitalario, por vía vaginal, sin datos de hipoxia neonatal, APGAR 8/9, peso 3200g, talla 50cm.
Alimentación: Seno materno hasta los 8 meses, ablactación e integración a la dieta familiar a los 8 meses.
Inmunizaciones: BCG (1), Pentavalente (3), Sabin(3), MMR(1)
ANTECEDENTES
APP: Diarrea crónica desde los 8 meses. Otitis media supurada desde los 9 meses
Conocido en HIM (26/09/2005)
ELISA y Western blot: POSITIVOS
17/10/05: Carga viral 399,000 cop/ml
CD4+ 10% (289)
Clasificación clínica e inmunológica al ingreso B3
RECAPITULACION DEL CASO.....
Pre-escolar masculino de 4 años de edad, con diagnóstico SIDA B3.
Carga viral 399,000cop/ml (5.6log10) y CD4+ 10% (289).
RECAPITULACION DEL CASO.....
En ese momento, medio-hermano de 7 meses hospitalizado por SIDA C3 (Sx desgaste), quien falleció el 03/11/2005.
Madre analfabeta y sola, en Proceso de duelo.
09/11/2005: -Inició profilaxis contra P. jiroveci con
TMP/SMX tres veces por semana. -Aplicaron vacuna antineumocóccica 23-
valente e Influenza -Valoración y seguimiento por Psicología.
............................. DIFERIMOS INICIO DE
TRATAMIENTO ARV
21/12/2005:
KALETRA - AZT - 3TC
01/02/2006: Carga viral <50cop/ml (<1.69log10)
CD4+ 3% (123)
TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL
PADECIMIENTO ACTUAL 22/03/2006
FIEBRE: 3 días de evolución, no cuantificada, intermitente, sin escalofríos ni piloerección, manejada con paracetamol.
TOS: 3 días de evolución, en accesos cortos, progresiva, expectoración blanquecina, disneizante, no emetizante.
DIFICULTAD RESPIRATORIA: 24h de evolución, referida como incremento de frecuencia respiratoria, progresiva.
EXPLORACIÓN FÍSICA
P 14.5 Kg.
T 99 cm.
FC 130/min
FR 60/min
Temp. 37°C
TA 100/60 mmHg
Llenado capilar 3”
Neurológico: Alerta, Glasgow 15/15
Palidez generalizada, lesiones blanquecinas, que se desprenden al raspado en encías y lengua
CsPs: Estertores crepitantes bilaterales, hipoventilación. Silverman: 4/10
RsCs: rítmicos, no soplos.Taquicardia
Abdomen: blando, no doloroso, hepatomegalia 3-3-3, bazo 2cm
LABORATORIO Y GABINETE
BH: Hb 7.7, Leucocitos 14600, Seg 58%, B 31%, Linf 10%, plaquetas 529,000.
DHL 495 U/L Gasometría: pH 7.47, pCO 35.6, pO 36,
HCO3 26.5, SO 85% PFH: TGO 67, TGP 38, PT 5.7, Alb 1.7, Glob
4. Otros: Hemocultivo, urocultivo, improntas de
cavidad bucal, Lavado broncoalveolar.
RX PA TÓRAX: Imágenes de consolidación multilobar bilateral con broncograma aéreo
Tratamiento: Cefotaxima - Dicloxacilina TMP-SMX Fluconazol
EVOLUCIÓN CLÍNICA
23 Marzo: Por deterioro ventilatorio requiere de Intubación endotraqueal.
Resultados:-BAAR seriado (3): negativo-Examen directo: no se observan formas micóticas-LBA: Tinción PAS, Ziehl Neelsen, cultivos, IF para
P. jiroveci negativos-Panel viral: negativo -Antigenemia CMV: 0 células en 200000
EVOLUCIÓN CLÍNICA
A las 48hr se extuba sin complicaciones. A las 72 hr se encuentra afebril, tolerando
la vía oral. Completó esquema de Cefotaxima-
Dicloxacilina, TMP/SMX (21 días) y Fluconazol
27/03/06: Carga viral 3,880cop/ml (3.58log10) y CD4+ 5% (140)
Complicaciones pulmonares
• Es la manifestación inicial más común en niños y la principal causa de muerte en el 50% casos.
• Las manifestaciones principales son: neumonías bacterianas, PJP, NIL.
• Otras manifestaciones incluyen: Mycobacterium tuberculosis, Mycobacterium avium, CMV, VSR y hongos
• El rango de las complicaciones pulmonares refleja el estado inmunológico del paciente.
Complicaciones pulmonares
• Los agentes más comunes: S. pneumoniae, H. influenzae , S.aureus
y P. jiroveci
• La prevalencia de S. aureus, bacilos gram negativos y patógenos oportunistas como Cryptococcus neoformans aumenta a medida que declinan los CD4+.
• Neumonía por P. jiroveci: el porcentaje de CD4+ no es un buen indicador de riesgo en menores de 1 año.
• El Inicio puede ser abrupto o insidioso con síntomas no específicos. Dx: hipoxia, gradiente alveolar O2 >30 mm/Hg, la DHL esta aumentada
• TMP/SMX 15-20 mg/kg/d IV, después de resolución de neumonitis aguda, administrar vía oral la misma dosis hasta completar 21 días
MMWR Recommendations and Reports - December 3, 2004 / 53 (RR14);1-63
• La neumonía bacteriana es a menudo un Dx presuntivo en todo niño con fiebre, síntomas respiratorios y Rx tórax anormal
• Tto con terapia empírica con cefalosporina de amplio espectro:
Ceftriaxona o Cefotaxima
MMWR Recommendations and Reports - December 3, 2004 / 53(RR14);1-63