Trastorno Mixto ansioso/Depresivo

Dra. Mariela CamiloPsiquiatra

24 Abril 2014

Relación Sintomática

• 70% de los/las pacientes depresiva/os, refieren ansiedad de diferentes grados y sub-tipos.

• Un porcentaje todavía mayor de pacientes con trastornos por ansiedad terminan por presentar, también, sintomatología depresiva.

Clinica de ansiedad Psicologos y Psiquiatras; Madrid y Barcelona, 2002

Depresión y Trastornos de Ansiedad

COMORBILIDAD60%

DEPRESIÓN 17,1%

Prevalencia

T. ANSIEDAD24,9%

Prevalencia

Pollack, M. H. (2005). "Comorbid anxiety and depression." J Clin Psychiatry 66 Suppl 8: 22-9.

• Los trastornos depresivos y ansiososfrecuentemente se dan juntos.1

• Las relaciones posibles entre depresión y ansiedad incluyen:2

– La ansiedad y la depresión son dos entidadesseparadas.

– Tanto la ansiedad como la depresión son reflexionesdel mismo fenómeno.

– Existe un factor común para la ansiedad y la depresión(ej., estrés, afectividad negativa, o vulnerabilidad).

Síntomas de depresión y ansiedad: ¿Entidades diferenciadas o un espectro compartido?

• Debido a la superposición en síntomas y a la comorbilidad, es útil pensar acerca de depresión y ansiedad en un espectro.1

• El espectro compartido tiene implicaciones para abordajes comunes al tratamiento.1

Síntomas de depresión y ansiedad: ¿Entidades diferenciadas o un espectro compartido?

1. Stahl SM et al. J Clin Psychiatry 1993;54:33-8.2. Levine J et al. Depress Anxiety 2001;14:94–104;

Causalidad

• En ocasiones las situaciones implican amenaza y pérdida a la vez, lo que lleva a la activación de los dos sistemas con distintas posibilidades de combinación.

• Algunos síntomas, aparecen por igual en ansiedad y depresión.

• Pueden llevar a conductas muy similares, aunque con causas y contenidos diferentes.

• En un elevado porcentaje funcionan los mismos psicofármacos para ambos trastornos.

• Relación genética.

Irritabilidad

Preocupación

Concentración menoscabada

Ideas depresivas

Insomnio

Fatiga

Obsesiones/compulsiones

Fobias

Pánico

Trastorno de depresión

mayor

Trastornosde ansiedad

Trastornos de depression mayor y de ansiedad: Superposition de síntomas

Das-Munshi J et al. Br J Psychiatry 2008;192:171-7.

Medida de gravedad del cuadro clínico

Valoración respuesta al tratamiento

Ham. Ansiedad

Items

• 4 Insomnio.

• 5 Intelectual (cognitivo).

• 6 E.A. deprimido.

• 7 Síntomas somáticos generales.

Ham. Depresión

Items

• 9 Agitación P.M.

• 10 Ansiedad Psíquica.

• 11 Ansiedad Somática.

MADRS

Items

• 3 Tensión interior.

• 4 Sueño reducido.

Trastorno mixto ansioso/depresivoF-41.2

CIE-10

• Trastornos neuróticos, secundarios a situaciones estresantes y somatomorfos (F40 –F48).– Se presentan ambos tipos de

síntomas de ansiedad y depresión, pero ninguno predomina claramente.

– Ningún tipo de síntoma esta presente hasta el extremo que justifique un diagnostico por separado.

- Si los síntomas tienen suficiente severidad, deben registrarse ambos diagnósticos y no usar esta categoría.

Esta el paciente ansioso y/o depresivo?

Hay síntoma mixtos de ansiedad y depresión ?

Si

NO

Trastorno por ansiedad

Trastorno depresivo

Si

Esta presente un trastorno mental o de personalidad grave?

SI Clasificar como corresponda

NO

Son los síntomas directamente derivados de acontecimientos vitales

negativos ?Si

Trastorno EPT

Trastorno Adaptativo

Trastorno mixto de ansiedad y depresión.

NO

Dto psiquiatría universidad país Vasco, 2008

Revisión médica para:Depresión y Ansiedad (1)

• Los pacientes con signos y síntomas de depresión y ansiedad deben ser revisados médicamente con cuidado. Es importante determinar :

– Si se puede hacer un diagnóstico primario.

– Si los síntomas están relacionados con comorbilidad o TADM subsindromal.

– Si los síntomas son secundarios a una enfermedado afección subyacente.

Howland RH, Thase ME. The Medical Library 2005

http://www.medical-library.org/j_psych/depression_and_anxiety.htm.

TESTIMONIO

TESTIMONIO Soy una paciente de 67 años de edad, diabética tipo 2 desde hace

siete años, aunque me he sometido a cinco cirugías

ginecológicas, podría decir que en términos generales he sido

una mujer sana.

Puedo confesar que en estos años de vida, la enfermedad que

más me ha vulnerado es la del estado de ánimo. En tres

ocasiones, y después de situaciones estresantes he sentido

debilidad en mi afectividad y pocos deseos de seguir

luchando.

Puedo expresarles que la primera depresión la experimente cuando entraba

a la premenopausia, 42 años de edad. Soy Magister en Educación, por eso

conocía esta enfermedad por los libros, cuando estudiaba Psicología

Educativa y Evaluación de los Aprendizajes. En estas asignaturas se aborda

al estudiante como un ser bio_ psicosocial, se estudian los estados de

ánimo del alumno para la motivación y valoración del progreso académico.

TESTIMONIO

Confieso que una cosa es conocer los síntomas de la enfermedad

y otra es experimentarlos.

En mi caso, lo primero que sentí fue sensación de mareo, vértigos

y nauseas. Por eso me trataron como si tuviera el vértigo de

Meniere, pero mi angustia aumentaba, seguía tonta, sin ánimo

para nada, distraída, con dolor de estomago, ansiedad,

temores….de mujer valiente y proactiva pase a ser un ser apático ,

sin ilusiones , todo lo encontraba difícil, los caminos se me

pusieron oscuros y de mi mente desaparecieron los proyectos.

Me sentía perdida en mi propia casa y sola entre mi familia y

amistades. Perdí el apetito, por lo que rebaje más de treinta

libras, en dos meses, nada me gustaba , desapareció el

entusiasmo por lo que más me apasionaba…mi trabajo en una

Universidad Privada.

TESTIMONIO

Mi esposo es médico, como conocedor de esta enfermedad me llevó

al especialista, un doctor acabado de regresar de Londres.

Verme ante la consulta de un psiquiatra , para mi fue traumático, no

aceptaba mi situación y creo que esta actitud no ayudo en este

proceso.

El Doctor, muy profesional, me acogió con mucha cortesía, me

aplico ansiolíticos y antidepresivos, pero mi situación no mejoraba.

Viaje durante tres meses a Santo Domingo y desalentada porque mi

estado de animo seguía igual, nos decidimos a visitar un medico

especializado en España, que conocía mis orígenes.

TESTIMONIO

Me trato con gran amabilidad y me indico unas inyecciones de un

fármaco llamado anafranil. Lo recuerdo porque fue el único

medicamento que me hizo reaccionar positivamente. Dormí mucho,

descanse y comencé a ver una luz en mi camino. En pocos días mi

situación mejoró y recobre mi estado normal.

Luego, en dos ocasiones, sometida a grandes presiones,he

experimentado los síntomas de la enfermedad, a la que considero

como el cáncer del alma, la peor de las enfermedades que en mi vida

he experimentado.

TESTIMONIO

Gracias a Dios, a la última Doctora que me trató hace unos meses,

después de varias pruebas he conocido que mi propensión a la

depresión está en la genética, pues mi abuela paterna y mi

bisabuela llegaron a morir sumidas en la depresión, por el

atraso en la medicina de nuestro País , evidenciado en la falta de

médicos psiquiatras y al desconocimiento de esta enfermedad. Me

refiero a los años de 1930 y 1955.

Hoy trato de no coger presiones para no desestabilizar mi

estado normal, viajar, cambiar de ambiente, leer

mucho, mantener la mente ocupada, seguir trabajando en

asesorías educativas y , sobretodo, meditar, tener a Dios en

primer plano y disfrutar de todo lo hermoso de la vida.

Trastorno depresivo con síntomas ansiosos

DSM-5

Al menos dos de los siguientes síntomas, están presente durante la mayor parte del tiempo en un episodio depresivo mayor o desorden depresivo persistente (Distimia)

• Sensación de tensión.

• Fatiga.

• Dificultad para concentrarse, debido a preocupación.

• Ansiedad anticipatoria.

• Sensación de perdida de autocontrol.

Especificación de Severidad

• Leve (dos síntomas)

• Moderada (tres síntomas)

• Severa (Cuatro-Cinco sintomas)

¿Por qué es importante el tratamiento?

•Enfermedad discapacitante, crónica y recurrente.

•Disminuye la productividad de la persona, familia y sociedad: genera altos costos indirectos.

• Afecta al individuo y a todo su núcleo familiar y social.

• El 15% comete suicidio y el 85% restante está en riesgo de cometerlo.

•Por lo general cada episodio responde menos al tratamiento que el anterior.

Objetivos del Tratamiento

• Remisión completa de ambos tipos de síntomas y regreso al nivel de funcionamiento pre-morbido.

• Deben ser tratados ambos grupos de síntomas.

• Inicialmente la elección del tratamiento podría ser dirigida a los síntomas mas molestos y que generen mayor disfunción.

• Los ISRS han sido considerados, como terapia medicamentosa de primera línea.

• Benzodiacepinas (control de inmediato de ansiedad, efecto retardado o ansiedad residual no controlada por el antidepresivo)

• Inhibidores selectivos de captacion GABA.

• Anti-psicóticos atipicos.

• Psicoterapia: interpersonal, cognitivo-conductual y psicodinamica.

• Farmacoterapia mas psicoterapia.

Relación entre ansiedad y depresión: Evidencia neurobiológica

• No está clara la evidencia de neurobiología que tratade establecer un vínculo definitivo entre lasafecciones.1

• Sin embargo, la ‘serotonina’ sigue siendo uno de los vínculos mejor entendidos entre las dos afecciones.1

• Una posibilidad es que la diferencia entre efectosansiolítico y antidepresivo de los ISRSs puedadepender de su acción sobre los receptores de 5-HT1A pre-sináptico (ansiolítico) o post-sináptico(antidepresivo).2

1. Tyrer P. Br J Psychiatry 2001;179:191-3;2. de Vry J. Psychopharmacology 1995;121:1-26.

Anxious Depressed Patient?

Fatigued, Anergic Depressed Patient?

Pacientes con Depresión Ansiosa?

Depresión con Fatiga y Anergia?

Sistemas involucrados en la fisiopatología de la depresión:

• S. Noradrenérgico

• S. Serotoninérgico

• S. Dopaminérgico

SISTEMAS NEUROTRANSMISORES INVOLUCRADOS EN LA DEPRESION

Cada una de estas monoaminasmodula de forma diferente algún aspecto en particular del estado de ánimo y del comportamiento

Acciones de los antidepresivos sobre el afecto positivo y negativo: una hipótesis

Nutt D et al., J Psychopharmacol. 2007; 21: 461-71

Pérdida del placer/disfrute

Pérdida de motivación y energía

Pérdida de interés

Animo disminuído

Tristeza

Depresión con pérdida de interés y energía

Culpa

Irritabilidad

Miedo

Depresión con ansiedad

Ansiedad

Afecto NegativoNE/5HT Antidepresivos

DA

/NE an

tidep

resivos

Pérdida de Afecto Positivo

Antidepresivos: Clasificación

Primera generación Segunda generación Tercera generación

• Tricíclicos (amitriptilina, amoxapina, clomipramina, desipramina, doxepina, imipramina, nortriptilina, protriptilina, trimipramina)

• IMAOs (isocarboxazida, phenelzina, tranilcipromina)

• Maprotilina

• Nefazodona

• Trazodona

• Bupropion

• Bupropion SR

• Citalopram

• Fluoxetina

• Fluvoxamina

• Paroxetina

• Sertralina

• Venlafaxina

• Mirtazapina

• Burpopion XL

• Duloxetina

• Venlafaxina XR

• Escitalopram

• Paroxetina CR

Sheehan, D. V., M. S. Keene, et al. (2008). "Differences in Medication Adherence and Healthcare Resource Utilization Patterns: Older versus NewerAntidepressant Agents in Patients with Depression and/or Anxiety Disorders." CNS Drugs 22(11): 963-73.

Inhibidores Duales

• Serotonina-Norepinefrina– Surgen en los 90´s una clase de antidepresivos que tienen la acción de

inhibir la recaptura de SE y NA.

– Se les da el nombre de Inhibidores Duales de la Recaptación de Serotonina y Noradrenalina (IRSN).

– Actualmente la venlafaxina y duloxetina son los únicos fármacos comercializados con estas propiedades.

• Dopamina-Norepinefrina– Inhibe la recaptación de Dopamina y de Noradrelanina (NDRI)

– No tiene efecto clínicamente significativo sobre serotonina

– No afecta la liberación o transporte de otros neurotransmisores, ni actúa a nivel de receptores

– Desarrollado para ofrecer ventajas sobre otros antidepresivos con respecto a tolerabilidad, manteniendo la eficacia.

Stahl SM et al. J Clin Psychiatry 2004;6:159-166.Fava M, et al. Prim Care Companion J Clin Psychiatry 2005;7(3):106–113

Factores a considerar en la selección del antidepresivo en la consulta diaria

• Eficacia

• Tolerabilidad

• Seguridad

• Perfil de síntomas

• Espectro de acción (comorbilidad)

• Adherencia al tratamiento

• Costo-efectividad

Los eventos adversos son una causasignificativa de abandono de Tx

Pobre tolerabilidad al inicio del tratamieto

Abandono del medicamento antidepresivo

• Predictores de baja adherencia:– Eventos adversos de los medicamentos

• 62–67% de los pacientes citaron a los EAs como la principal causa para suspender la terapia

– Falta de educacion acerca de qué esperar de la terapiacon antidepresivos

Lin EH, et al. Med Care 1995; 33:67–74.Maddox JC, et al. J Psychopharmacol 1994; 8:48–53.

Factores a considerar en la selección del antidepresivo en la consulta diaria

• Eficacia

• Tolerabilidad

• Seguridad

• Perfil de síntomas

• Espectro de acción (comorbilidad)

• Adherencia al tratamiento

• Costo-efectividad

Nuevas Formulaciones: ¿Agregan valor?

Las nuevas formulaciones (ej. liberación controlada o liberación extendida):

• Permiten la llegada del fármaco al sitio de acción específico

• Ofrecen nuevas y más confortables rutas de administración

• Liberan el fármaco en el momento requerido

• Incrementan el confort para el paciente

• Mejoran la adherencia al tratamiento

Conclusiones

• La visión tradicional de depresión y ansiedad como entidades separadas, ha sido reemplazada por la visión de que ambas existen como un espectro de síntomas.

• La prevalencia de ansiedad con depresión es alta, y la ansiedad tiene un impacto perjudicial sobre días de trabajo perdidos, ideación de suicidio y resultados clínicos, en aquellos con depresión.

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Conclusiones

• Es esencial el reconocimiento de síntomas de depresión y de ansiedad para ajustar la terapia a la medida.

• El trastorno mixto de ansiedad y depresión es una entidad nosológica, que no debemos dejar de diagnosticar y tratar so pena de que evolucione a una variante agravada.

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