VII TALLER INTERNACIONAL SOBRE TUBERCULOSIS. UITB-2003

TRATAMIENTO DE LA INFECCIÓN TUBERCULOSA. HIV y TUBERCULOSIS.

CASOS IMPORTADOS.

Dra. Malú de Souza Galvão

UNITAT DE MALALTIES DEL TÒRAX

CAP Drassanes Ciutat Vella Barcelona

EFECTOS SECUNDARIOS E INTERACCIONES

ASPECTOS CLÍNICOS

TOXICIDAD Y REACCIONES ADVERSAS:

• Cualquiera de los medicamentos• Saber reconocer y valorar la gravedad• No sobre valorar síntomas• Intentar conservar la pauta más eficaz• Necesidad de tratamiento sintomático• Obligatoriedad de cambio terapéutico• Manejo por personal con experiencia

TIPOS DE REACCIONES ADVERSAS:

• INTOLERANCIA:– más frecuentes– relacionadas con la vía y forma

de administración– fácilmente controlables con la

suspensión transitoria de la terapia, el ajuste de la dosis o medidas sintomáticas

INTOLERANCIA DIGESTIVA:

• Por efecto tóxico del fármaco: Pt, R, H Z

• Descartar otras enfermedades concomitantes

• Tto sintomático: antieméticos, alcalinos y antisecretores

• Fraccionamento temporal de las dosis• Ingreso hospitalario y medicación

parenteral o por SNG en casos graves

INTOLERANCIA (¿INTOLERANTE?)CASO CLÍNICO:

Varón, 30a, fum 20cig/d.

AP: Sd ansioso. HIV -

Contacto laboral TBC BK+ PPD: 18mm

“Tos nerviosa” TAC / FBS

Tto: RHZ/E --> náuseas, vómitos Analítica: N

Esputos / BAL / BAS: NEGATIVOS Controles

RHZ + omeprazol --> “vértigos en el estómago”

RH / Z + metoclopramida --> idem RH(s) + Z

TIPOS DE REACCIONES ADVERSAS:

• TÓXICAS:– en general dosis-dependientes– evitables con correcta dosificación– compromiso estructural del órgano

afectado– según metabolismo o sistema de

excreción del fármaco– idiosincrásica: forma extrema

REACCIONES ADVERSAS DESCRITAS:

ISONIACIDA (H):

Hepatitis, elevación de

transaminasas, polineuritis,

trastornos neurológicos, neuritis

óptica, acné, hipersensibilidad

cutánia, pelagra, sd hombro–mano

dolorosos, artralgias, anemia

hemolítica, agranulocitosis, sd

lupus-like

REACCIONES ADVERSAS DESCRITAS:

RIFAMPICINA (R):

Ictericia transitoria, hepatitis tóxica,

elevación de transaminasas y

bilirrubina, erupciones cutáneas,

hipersensibilidad, sd pseudogripal,

trombocitopenia, crisis hemolíticas,

insuficiencia renal aguda, náuseas,

vómitos, diarrea, migraña

REACCIONES ADVERSAS DESCRITAS:

PIRAZINAMIDA(Z): Hiperuricemia, podagra, fotosensibilidad, artralgias, erupciones cutáneas, hepatitis, anorexia, náuseas, descontrol glucémico DM

ETAMBUTOL (E):Neuritis retrobulbar, rash cutáneo, hiperuricemia, náuseas

REACCIONES ADVERSAS DESCRITAS:

PROTIONAMIDA (Pt):

Gastritis, hipersialorrea, sabor

metálico en la boca, anorexia,

náuseas, vómitos, diarrea, hepatitis,

erupciones cutáneas, estomatitis,

fotosensibilidad, acné, ginecomastia,

impotencia, alteraciones psíquicas y

neurológicas, artralgias

REACCIONES ADVERSAS DESCRITAS:

CICLOSERINA (Cs):Convulsiones, migraña, insomnio, depresión, ansiedad, psicosis, tendencias suicidas, rash cutáneoESTREPTOMICINA(S), CAPREOMICINA(Cp),KANAMICINA (K): Toxicidad vestibular y auditiva, nefrotoxicidad, parestesias peribucales, erupciones cutáneas

REACCIONES ADVERSAS DESCRITAS:

CIPROFLOXACINO(Cx) OFLOXACINO (Ox):Náuseas, vómitos, diarrea, insomnio, migraña, erupciones cutáneas, tendinitis del tendón de Aquiles

CLOFACIMINA(Cf):Pigmentación oscura en piel, ileo paralítico, infartos esplénicos, hemorragias gastrointestinales

TOXICIDAD HEPÁTICA:

• Más frecuente y más peligrosa con la edad, hepatopatía, enolismo,

ADVP, tto con otros hepatotóxicos• Informar sobre síntomas de hepatitis• Prohibir consumo de alcohol• H, R, Z y Pt: potencialmente

hepatotóxicas

TOXICIDAD HEPÁTICA:

• Colestasis y/o ictericia: – ( FA; Bilirrubina ) R

• Citolisis – (GOT / GPT) H

y/o Z o Pt

TOXICIDAD HEPÁTICA:

• Toxicidad leve:

GOT/GPT (< 5 veces)

– Asintomática

• No requiere suprimir la medicación

•Monitorizar fc hepática mayor

frecuencia

TOXICIDAD HEPÁTICA:

• Toxicidad grave:– clínica de hepatitis y/o GOT/GPT > 5 veces y/o FA > 3 veces

• retirar toda la medicación 1 semana

• tto: substituirla por la “triada no

hepatotóxica” S, E, Cs (Ox)•TITL: esperar normalizar fc hepática

TOXICIDAD HEPÁTICA:

• Reintroducción de los fármacos:– cuando se normalice la analítica y clínica– de uno en uno controlando la fc hepática– intentar encontrar el fármaco

responsable– evitar monoterapias

• Persistencia sustituir por S o E– alargar la pauta (12 - 18 m )

TOXICIDAD HEPÁTICA:

• Reintroducción de TITL:• cuando se normalice la analítica y

clínica– si alto riesgo: cambio de pauta – 6H --> 4R 3RH --> 6H 2RZ --> 6H– si bajo riesgo: controles clínico - RX

TOXICIDAD TITL:

Total (518) 6H (346) 2RZ(46) 3RH (126)I ntolerancia 48 (9,5%) 25 (7,7%) 7 (15,2%) 16 (13%)Toxicidad hepática Leve Moderada Grave

19 (3,8%)10 (2%)5 (1%)

4 (0,8%)

9 (2,8%)4 (1,2%)3 (0,9%)2 (0,6%)

5 (11%) 1 (2%)

2 (4,3%)2 (4,3%)

5 (4%)5 (4%)

00

Retirada 25 (5%) 17 (5,2%) 3 (6,5%) 5 (4%)Abandono 144 (28,7%) 114 (35%) 5 (11%) 25 (20%)Pauta completada 334 (66,7%) 198 (61%) 38 (82,6%) 94 (76,4%)

Total (518) 6H (346) 2RZ(46) 3RH (126)I ntolerancia 48 (9,5%) 25 (7,7%) 7 (15,2%) 16 (13%)Toxicidad hepática Leve Moderada Grave

19 (3,8%)10 (2%)5 (1%)

4 (0,8%)

9 (2,8%)4 (1,2%)3 (0,9%)2 (0,6%)

5 (11%) 1 (2%)

2 (4,3%)2 (4,3%)

5 (4%)5 (4%)

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Retirada 25 (5%) 17 (5,2%) 3 (6,5%) 5 (4%)Abandono 144 (28,7%) 114 (35%) 5 (11%) 25 (20%)Pauta completada 334 (66,7%) 198 (61%) 38 (82,6%) 94 (76,4%)

TOXICIDAD HEPÁTICA GRAVE Caso clínico:

Varón 44a, fumador, sin h enólico. Br crónica Contacto laboral TBC BK+

Analítica basal N --> RHZ

1ªsem control clínico OK 1º mes clínica y analítica OK <2m: náuseas, vómitos 7d Ucias: GOT: 2366 LDH: 1960 TP:36% --> STOP GOT: 2728 GPT: 2843 Bi: 17,37 TP 10% Icterícia --> Ingreso Empeoramiento clínico ---> Ins.

Hepática --> TRASPLANTE HEPÁTICO

REACCIONES CUTÁNEAS Y DE

HIPERSENSIBILIDAD• Por cualquiera de los fármacos• Leves por H,R y Z: acné, exantemas,

urticarias, fotosensibilidad• Más graves: hipersensibilidad

generalizada con dermatitis exfoliativas graves y shock anafilático

• En general no requieren tratamiento• Antihistamínicos, corticoesteroides,

retirada de medicación, desensibilización

• Formas graves: ingreso hospitalario

HIPERURICEMIA:

• Z: casi siempre• Control del cumplimiento• No requiere tto si es asintomática• Sintomática: anti-inflamatorios• Enfermos gotosos: evita el uso

por riesgo de desencadenar crisis de podagra

TOXICITAT NEUROLÓGICA:

• NEURITIS RETROBULBAR: E• Puede ser irreversible si no se retira• Poco frecuente a dosis de 25-15 mg/kg• Control clínico; preguntar síntomas • Alteración en la visión de los colores • Control oftalmológico en ttos largos

TOXICIDAD NEUROLÓGICA:

• NEURITIS PERIFÉRICA: H– Más frecuente en enólicos y

desnutridos– Por competencia con coenzimas de la

B6– Tto: Piridoxina 100- 200mg / dia

• ALTERACIONES S.N.C.: Cs– Convulsiones, trastornos psiquiátricos– Obliga a la retirada del fármaco

TRASTORNOS NEUROLÓGICOS CASO

CLÍNICO:Varón, 21 años, sin hábitos tóxicos, boliviano. HIV -

Tos y expectoración hemoptoica de 15d evolución

Baciloscopia positivaAntibiograma: resistente R,H,Z sensible a St, E, K, Cx, Eth, Cs, Cf

TDO en consulta: St, Ox,Pth, Cs

3m: Crisis comicial con TCE 2ario; UCIES HCP

Cs --> Cf

TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOS CASO CLÍNICO:

93 RHZ (4m) + RH (5m)

94 BK+ RHEZ (2m) + RHZ (3m)

RESISTENCIA RHZ

95 E Cx Cs Claritro

98 BK +++ LW+ No reconocía incumplimiento

DICIEMBRE 98: Acepta TDO domiciliaria

Varón de 68a, exfumador; EPOC

FEBRERO 99: Retira la Cs por ideación suicida

A los 15d ---> AUTOLISIS

TOXICIDAD RENAL:

• R: puede producir un cuadro de insuficiencia renal con hemólisis y trombocitopenia si se utiliza de forma intermitente o irregular. Requiere la retirada definitiva y hemodiálisis.

• S y Cp: lesión de los túbulos proximales con proteinuria, cilindruria y aumento de urea en sangre. Poco frecuente si se ajustan bien las dosis según la edad y el peso.

TOLERANCIA AMINOGLUCÓSIDOS

24a, Corea. TBC pulmonar junio 2000 (RHZE) inicia retratamiento

--> BCN:

Resistente: R H Z Cs Cx Sensible: Cp Cf E Pt

2002: Cp E Pt Cf --> hiperpigmentación cutánea

Cp E Pt

MANEJO DIFICIL

Mujer 49a, sin h tóxicos, Perú, enfermeraContacto laboral TBC BK- RESISTENCIA R H E

Z St Ox Pt --> parestesias peribucales

Z Cp Ox Pt --> toxicidad hepática

Cp Ox Pt --> artralgias

Cp Cx Pt --> artralgias +++

Cp Cx --> CURACIÓN

INTERACCIONES FARMACOLÓGICAS:

• RIFAMPICINA: anticonceptivos orales, metadona, TARGA, dicumarínicos, corticoesteroides, digoxina, quinidina, sulfonilureas, teofilina, ciclosporina, ketoconazol, b-bloqueantes, barbitúricos, diacepam, analgésicos

• ISONIACIDA: disulfiram

CONCLUSIONES:

• Información: paciente y médico

• Saber reconocer síntomas

• Consultar antes de hacer cambios

• Remitir a centros especializados los

casos de toxicidad y tratamientos

complejos

Pilar Feixó