Dra Blanca Espinosa

Hospital General de Tomelloso

CONCEPTO

Se define como embarazo prolongado aquel que alcanza o supera los 294 días de gestación, a partir de la FUR, o sea, más de 42 sem

FRECUENCIA

La tasa de RN postérmino oscila entre el 4-14% (10% de todos los embarazos)

En España 7.3%

FACTORES ETIOLÓGICOS Y PREDISPONENTES

La causa más frecuente del embarazo aparentemente prolongado es un

“error en la datación de la gestación”

Cuando la gestación es realmente prolongada la causa permanece en la mayoría de los casos sin identificar

Déficit de sufatasa placentaria Anencefalia fetal

Primiparidad Gestación previa prolongada

Predisposición genética Feto varón

Anamnesis • Fecha última regla (en mujeres con ciclos regulares).• Relación fecundante (técnicas de reproducción asistida).• Fecha de ovulación.• Reacción inmunológica positiva.• Auscultación de tonos fetales.• Percepción de movimientos fetales.

Exploración física• Altura uterina.• Circunferencia abdominal.

Ecografía • Se recomienda en las primeras 12 semanas.• Se considera la técnica “gold-standard” para el diagnóstico preciso.• Excluímos las gestaciones “pseudo-prolongadas”

MÉTODOS DIAGNÓSTICOS DE ECP

CORRECTA DATACIÓN DE LA GESTACIÓN

MÁRGENES DE ERROR ECOGRÁFICO

< 20 sem

7 días

20 -30 sem

14 días

> 30 sem

21 días

RECOMENDACIONES:

• Ecografía 11-14 sem para datar EG (I-A)

• 1º TRIMESTRE: Si hay una diferencia de más de 5 días entre EG y FUR debe ajustarse según la ecografía (I-A)

• 2º TRIMESTRE: Si hay una diferencia de más de 10 días entre EG y FUR, debe ajustarse la EG (I-A)

• Cuando tiene ecografía en 1º y 2º trimestre, siempre ajustar por la eco del 1º trimestre (I-A)

COMPLICACIONES PERINATALES DEL ECP

1. Macrosomía:

•El peso medio de los neonatos postérmino es superior al de aquellos nacidos a término (120-180 g más)

• 13-20% de los fetos postérmino pesan más de 4000 g, lo que representa de 3 a 7 veces más incidencia de macrosomía que en neonatos a término.

•Conlleva a la aparición de desproporción pélvico-cefálica, distocia de hombros, parálisis del plexo braquial, parálisis del nervio frénico, fracturas de clavícula, húmero

2. Síndrome de postmadurez (Síndrome de Clifford):

Como consecuencia de la insuficiencia placentaria se da un crecimiento intrauterino retardado asimétrico que se acompaña generalmente de un oligoamnios que puede complicar hasta un 10-20% de los embarazos postérmino

COMPLICACIONES PERINATALES DEL ECP

3.Síndrome de aspiración meconial y pérdida del bienestar fetal:

El oligoamnios produce alteraciones en la frecuencia cardiaca fetal con expulsión de meconio y riesgo de aspiración.

Mayor incidencia de ph<7.20 en arteria umbilical en fetos

prolongados

La expulsión de meconio es 2 veces más frecuente en los fetos postérmino que a

término.

Mayor frecuencia test de Apgar <7 al

minuto y cinco minutos

4.Cambios metabólicos:•Hipoglucemia: menores reservas de glucógeno y grasa subcutánea•Policitemia: a partir de la 41 sem se detectan niveles aumentados de eritropoyetina resultado del esfuerzo compensatorio de la hipoxia intraútero

COMPLICACIONES PERINATALES DEL ECP

5. Aumento de mortalidad perinatal:

LA MORTALIDAD PERINATAL EN GESTACIONES > 42 SEM ES 2 VECES MAYOR QUE EN GESTACIONES A TÉRMINO

4-7 MUERTES POR MIL EN ECP VERSUS 2-3 MUERTES A TÉRMINO.

6 VECES EN GESTACIONES MAYORES DE 43 SEM

6. Aumento de morbilidad materna:

Complicaciones asociadas al trauma producido por la macrosomía fetal

Distocias en un 9-12% versus 2-7% en fetos a término

Lesiones perineales más frecuentes 3.3% versus 2.6%

LA TASA DE CESÁREAS ES EL DOBLE

Ansiedad materna

Clínicos Recuento materno de Movimientos fetales

Amnioscopia

Biofísicos Monitorización no estresante o RTGE basal

Prueba de estrés (Prueba de Pose)

Fluxometría feto-placentaria

Perfil biofísico

TODOS LOS ESTUDIOS COINCIDEN EN QUE LA MAYOR UTILIDAD Y FIABILIDAD

LA PRESENTAN LA COMBINACIÓN DEL RCTGE BASAL JUNTO CON LA

CUANTIFICACIÓN ECOGRÁFICA DEL LÍQUIDO AMNIÓTICO

EN PRESENCIA DE PATRONES ANORMALES EN EL TEST Y/O

OLIGOAMNIOS ES IMPERATIVO ACABAR LA GESTACIÓN

EVALUACIÓN DEL ESTADO FETAL

El objetivo de las pruebas de control antenatal es la detección precoz del inicio de la insuficiencia placentaria y la hipoxia fetal para intentar identificar los fetos que se beneficiarían de su extracción

NO EXISTE UNA PRUEBA INEQUÍVOCA QUE PERMITA PREVENIR CON SEGURIDAD LA PÉRDIDA DEL BIENESTAR FETAL

>41 sem

ECO + RCTGE 2 veces x semana

ACTITUD EXPECTANTE ACTITUD ACTIVA

CONDUCTA OBSTÉTRICA

CONTROLES PERIÓDICOS

ESTUDIO DEL BIENESTAR FETAL

41 SEM. 2 VECES X SEMANA

COMIENZO ESPONTÁNEO DE PARTO FINALIZACIÓN ELECTIVA DE LA GESTACIÓN

INDUCCIÓN ELECTIVA DEL PARTO

SEGO: 42 SEM O ANTES

CONTROLES PERIÓDICOS

ESTUDIO DEL BIENESTAR FETAL

41 SEM 2 VECES X SEM

Cérvix favorable Cérvix desfavorable

Amniorrexis artificial

Oxitocina

Maduración cervical

Prostaglandinas

La evidencia obtenida indica un incremento en la tasa de morbimortalidad perinatal en aquellos embarazos de más de 42 sem

La ecografía rutinaria en el primer periodo del embarazo reduce el nº de mujeres que necesitan inducción del trabajo de parto para embarazo prolongado

La inducción rutinaria del trabajo de parto reduce la tasa de morbimortalidad perinatal sin que se observe un incremento en los resultados adversos maternos en la insatisfacción o en los costos

La inducción rutinaria del trabajo de parto no se asocia a un aumento del riesgo de cesáreas

No existe efecto alguno de la inducción rutinaria del trabajo de parto sobre el índice de parto instrumentado, el uso de analgesia o la incidencia de anomalías en la FCF. Se observa disminución del riesgo de presencia de líquido amniótico teñido de meconio.

El perfil biofísico que consta de RCTGE, índice de LA, evaluación de respiración fetal, movimientos corporales gruesos y tono fetal, no ofrece ninguna ventaja sobre el RCTGE y medición ecográfica de la profundidad máxima del lago del líquido amniótico

Las mujeres y obstetras que opten por un manejo conservador deben conocer la falta de evidencia disponible para respaldar la efectividad de cualquier método de vigilancia fetal prenatal en particular

INTERVENCIONES PARA PREVENIR O MEJORAR EL RESULTADO DEL PARTO A TÉRMINO O POSTÉRMINO. Crowley P. Cochrane Library Plus en español.1996

LABOR INDUCTION VERSUS EXPECTANT MANAGEMENT FOR POSTTERM PREGNANCIES: A SYSTEMATIC REVIEW WHITH META-ANALYSIS.

Obstet Gynecol.2003 Jun; 101 (6): 1312-8.

Sánchez-Ramos L

OBJETIVOS: comparar la inducción rutinaria de parto con el manejo expectante en mujeres de >41 sem

RESULTADOS:

• la inducción de parto se asocia a menor tasa de cesárea (20.1% versus 22%. OR O.88. )

• También se encontró disminución de la mortalidad perinatal pero la diferencia no fue estadísticamente significativa. Tampoco se encontraron diferencias significativas en cuanto a ingresos en cuidados intensivos, aspiración meconial, o test Apgar

CONCLUSIONES:

la inducción de parto a la 41 sem en gestación no complicada disminuye las tasas de cesáreas sin afectar a los resultados neonatales

INDUCCIÓN DEL TRABAJO DE PARTO PARA MEJORAR LOS RESULTADOS EN MUJERES A TÉRMINO O DESPUÉS DEL TÉRMINO

Gülmezoglu AM, Crowther CA, Middleton P.

Revisión Cochrane traducida. En La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 4

Cochrane Database Syst Rev. 2006 oct 18; (4). CD 004945

Obstet Gynecol. 2007 Mar; 109 (3): 753-754

ANTECEDENTES: Cuando un embarazo continúa después del término, aumenta el riesgo de que el RN muera en el útero o durante el periodo neonatal inmediato

OBJETIVOS: evaluar beneficios y riesgos de una política de inducción de parto a término o postérmino en comparación con la espera espontánea del parto o la inducción más tardía

RESULTADOS: 19 ensayos. 7984 mujeres.

•la inducción de parto a las 41sem completas o después se asoció con menos muertes perinatales (1/2986 versus 9/2953). RR O.30

•no hay diferencias estadísticamente significativas en el riesgo de cesárea (RR 0.92) para las mujeres con inducción de parto a las 41 y 42 sem completas

•Las mujeres entre 37 y 40 sem completas presentan mayor probabilidad de tener una cesárea con el manejo expectante comparadas con el grupo de inducción de parto (RR 0.58)

CONCLUSIONES:

La inducción de parto a la 41 sem completas o posteriormente se asocia con MENOS MUERTES PERINATALES SIN AUMENTAR LA TASA DE CESÁREAS

Induction of labor or serial fetal monitoring in postterm pregnancy: A randomized controlled trialObstet Gynecol.2007 March; 109 (3): 609-617.

Heimsed, Rune MD

OBJETIVOS: comparar la inducción de parto a la 41 +2 sem con el manejo expectante

MÉTODOS: entre el 2002 y 2004. 508 mujeres, al azar, 254 indución de parto y 254 vigilancia fetal cada 3 días hasta el comienzo espontáneo de parto. La vigilancia estricta incluye ecografía (peso estimado, ILA), RCTGE y exploración vaginal

1/3 de las mujeres del grupo control tuvieron que ser inducidas por indicación médica (oligoamnios, RPM, preeclampsia, RCTGE alterado)

CONCLUSIONES:

No se encontraron diferencias significativas entre el grupo de inducción y control respecto a la morbilidad neonatal o al tipo de parto

Ambas estrategias, tanto la vigilancia prenatal como la inducción de parto disminuyen el riesgo de resultados adversos

Maternal and neonatal outcomes of elective induction of laborEvid Rep Technol Assess (Full Rep). 2009 Mar; (176): 1-257

Las tasas de inducción de parto en USA han aumentado desde 9.5% de partos en 1990 hasta 22% en 2004.

Si la inducción electiva del parto mejora los resultados o simplemente lleva a mayores costes de salud se DEBATE en la literatura

OBJETIVOS: comparar los beneficios y daños de la inducción electiva del parto con el manejo expectante

El manejo expectante del embarazo se asoció con una probabilidad de 22% más de partos por cesárea que la inducción electiva del parto (0R 1.22)

Las mujeres con manejo expectante eran más propensas a tener líquido amniótico teñido de meconio que las que se indujeron de forma electiva (OR 2.04)

Systematic review: elective induction of labor versus expectant management of pregnancyAnn Intern Med.2009 Aug 18; 151(4): 252-63, W53-63

Caughey AB

CONCLUSIONES:

La inducción rutinaria de parto a las 41 sem se asocia a una disminución del riesgo de parto por cesárea y líquido amniótico meconial

INDUCTION OF LABOR VERSUS EXPECTANT MANAGEMENT FOR POST-DATE PREGNANCY: IS THERE SUFFICIENT EVIDENCE FOR A CHANGE IN CLINICAL PRACTICE?

Acta Obstet Gynecol Scand.2009; 88(1):6-17

OBJETIVOS: comparar los resultados perinatales y maternos entre la inducción del trabajo de parto versus conducta expectante de los embarazos de 41 sem o más.

Revisión sistemática y metaanálisis

Medida principal: mortalidad perinatal

RESULTADOS:

La inducción electiva del parto no se asoció con menor riesgo de mortalidad perinatal en comparación con la conducta expectante

La inducción electiva se asoció con una tasa significativamente inferior de síndrome de aspiración meconial

Más mujeres tuvieron parto por cesárea en aquellas que se optó por manejo expectante

CONCLUSIONES:

El manejo óptimo de los embarazos de 41 semanas sigue siendo desconocido

Guidelines for the management of pregnancy at 41+0 to 42+0 weks

J Obstet Gynaecol Can.2008 Sep; 30(9): 800-23

OBJETIVOS: elaborar un protocolo basado en la evidencia para el manejo del embarazo prolongado entre la 41 y 42 sem.

EVIDENCE: The Medline database, the Cochrane Library, the American College of Obstetricians and Gynecolgist and de Royal College of Obstetrician and Gynecologist

RECOMENDACIONES:

1. Ecografía 11-14 sem para datar EG (I-A)

2. Si hay una diferencia de más de 5 días entre EG y FUR debe ajustarse según la ecografía del 1º trimestre (I-A)

3. Si hay una diferencia de más de 10 días entre EG y FUR en eco del 2ª trimestre, debe ajustarse la EG (I-A)

4. Cuando tiene ecografía en 1º y 2º trimestre, siempre ajustar por la eco del 1º trimestre (I-A)

5. Se siguen discutiendo los beneficios y riesgos de despegar las membranas entre la 38-41 sem (I-A)

6. DEBE OFRECERSE INDUCCIÓN ENTRE LA 41 SEM Y 42 SEM YA QUE LA EVIDENCIA DISPONIBLE REVELA UN DESCENSO DE LA MORTALIDAD PERINATAL SIN AUMENTAR EL RIESGO DE CESÁREA. (I-A)

7. Entre la 41 y 42 sem hay que hacer control con RCTGE y evaluación del índice de líquido amniótico (I-A)

8. Cada centro debe establecer sus protocolos de inducción de parto dependiendo de los recursos (I-A)

Guidelines for the management of postterm pregnancy

J Perinat Med. 2010 Mar; 38 (2): 111-9Mandruzzato G, Alfirevic Z

Con el fin de prevenir las complicaciones asociadas al ECP se ha propuesto la inducción de parto antes de la 42sem.

No hay pruebas concluyentes de que esta política mejore los resultados maternos y neonatales en comparación con la conducta expectante

Existe consenso en que el número de inducciones necesarias para evitar una muerte fetal intrauterina es muy alta

Si se prefiere la inducción, debe ser utilizada la maduración cervical, especialmente en mujeres nulíparas

Debe ofrecerse una estrecha vigilancia fetal intraparto independientemente de si el parto fue o no inducido

Sería conveniente que las mujeres tomaran una decisión informada acerca del manejo de su gestación

En La Biblioteca Cochrane Plus, 2010 Nº 1 ISSN 1745-9990

INDUCIR O NO EL PARTO: ESA ES LA CUESTIÓN

ANTECEDENTES: las tasas de inducción (por indicación médica) y de inducción electiva (por otros motivos) del parto están aumentando desde finales de los 80 por causas maternas y fetales y por imperativos profesionales. El que la inducción electiva del parto mejore los resultados del embarazo o se asocie con más complicaciones se encuentra actualmente en controversia

OBJETIVOS: comparar los beneficios y las complicaciones de la inducción electiva con los de la conducta expectante ante el parto

DISEÑO: revisión sistemática de la bibliografía de ensayos clínicos y estudios observacionales publicados en inglés entre 1996-2009

RESULTADOS: 6117 estudios. Seleccionados 36. 11 estudios clínicos y 25 observacionales

El riesgo global de cesárea asociado con la conducta expectante fue más alto que el de la inducción electiva 0R=1.22 (IC 95%: 1.07-1.39)

A la 41 sem o más de embarazo, la 0R=1.21 (1.01-1.46)

Antes de la 41 sem la OR global fue 1.73 (0.67-4.5)

En las mujeres del grupo expectante el riesgo de LA meconial fue mayor que en el grupo de inducción electiva OR=2.04 (1.34-3.09)

CONCLUSIONES:

Los ensayos clínicos sugieren que el riesgo de cesárea y de LA meconial de las mujeres con 41 sem o más de embarazo es menor si la inducción del parto es electiva que si se adopta una conducta

expectante ante el parto

MÉTODOS FARMACOLÓGICOS PARA

MADURACIÓN CERVICAL E INDUCCIÓN DE PARTO

PREPIDIL GEL 0.5 mg DINOPROSTONA (PG E2)

Intracervical o vaginal 1 cada 6 horas 3dosis

6 horas para poner oxitocina

PROPESS DINOPROSTONA (PG E2).

DISPOSITIVO DE LIBERACIÓN CONTINUADA

0.3 mg X hora durante 24 horas

30 minutos para poner oxitocina

Ventaja: retirada

MISOFAR MISOPROSTOL

ANÁLOGO SINTÉTICO DE LA PGE1

COMPRIMIDOS VAGINALES DE 25 mcg

25 mcg 4-6 horas máximo 6 dosis

INDICADO EN LA MADURACIÓN CERVICAL E INDUCCIÓN DEL PARTO A TÉRMINO, ESPECIALMENTE EN CASOS DE CUELLO UTERINO INMADURO SIEMPRE QUE NO HAYA CONTRAINDICACIONES FETALES O MATERNAS

CONTRAINDICACIONES: Hª DE CESÁREA O CIRUGIA > UTERINA

Misoprostol compares with prostaglandin E2 for labour induction in women at term with intact membranes and unfavourable cervix: a systematic review

Crane JM et al.

BJOG 2006 Dec; 113 (12): 1366-76 Review

NO HUBO DIFERENCIAS EN EL RIIESGO DE PARTOS POR CESÁREAS RR 0.99

MAYOR TASA DE PARTO VAGINAL DENTRO DE LAS 24 H TRAS EL INICIO DE LA INDUCCIÓN CON MISOPROSTOL QUE CON PGE2 (59.7% VERSUS 50.7%). RR 1.14

LAS MUJERES DEL GRUPO MISOPROSTOL PRESENTABAN < PROBABILIDAD DE RECIBIR OXITOCINA (48.4 VERSUS 61.4%). RR 0.71

MISOPROSTOL SE ASOCIA A MAYOR RIESGO DE TAQUISISTOLIA E HIPERESTIMULACIÓN UTERINA COMPARADO CON PGE2 . RR 1.86

MAYOR PROBABILIDAD MECONIO EN GRUPO MISOPROSTOL (RR 1.22)

NO DIFERENCIAS EN TEST APGAR

REVISIÓN-METAANÁLISIS ELATI 2009: INDUCCIÓN DE PARTO CON FETO VIVO

MISOPROSTOL POR VÍA VAGINAL ES MÁS EFECTIVO QUE PG E2 Y OXITOCINA, SOLA O COMBINADA CON LA ANTERIOR PARA LA INDUCCIÓN DEL PARTO

LAS CIFRAS DE HIPERESTIMULACIÓN Y LÍQUIDO MECONIAL AUMENTAN CON DOSIS SUPERIORES A 25 mcg

RECOMIENDA LA ADEMINISTRACIÓN DE 25 mcg CADA 4- 6 HORAS VÍA VAGINAL O 50 mcg vía oral

The use of misoprostol in obstetrics and gynaecology.

Elati A

BJOG 2009 oct; 116 suppl 1: 61-69

CONCLUSIONES

IMPORTANCIA UNIFICAR CONDUCTAS Y PROTOCOLOS COMUNES BASADOS EN LA EVIDENCIA DISPONIBLE

LA CONDUCTA OBSTÉTRICA EN EL MANEJO DEL EMBARAZO CRONOLÓGICAMENTE PROLONGADO CONTINÚA SIENDO CONTROVERTIDA

DEBE OFRECERSE INDUCCIÓN ENTRE LA 41 SEM Y 42 SEM YA QUE LA EVIDENCIA DISPONIBLE REVELA UN DESCENSO DE LA MORTALIDAD

PERINATAL SIN AUMENTAR EL RIESGO DE CESÁREA (I-A)

LOS OBSTETRAS O MUJERES QUE OPTEN POR UN MANEJO CONSERVADOR DEBEN CONOCER LA FALTA DE EVIDENCIA DISPONIBLE PARA RESPALDAR LA EFECTIVIDAD DE CUALQUIER MÉTODO DE VIGILANCIA FETAL PRENATAL EN

PARTICULAR

LA ECOGRAFÍA RUTINARIA DEL PRIMER TRIMESTRE PERMITE LA CORRECTA DATACIÓN DEL EMBARAZO DISMINUYENDO ASÍ LA INCIDENCIA DE

EMBARAZO PROLONGADO (I-A)

EMBARAZO PROLONGADO: ¿CUÁNDO DEBEMOS INTERVENIR?