Dra. Anabelle Alfaro Obando

Asesora de atención dengue OPS-OMS

Dengue -Objetivos-

¿Qué es?

ENFERMEDAD

Compleja en sus manifestaciones.

-Puede ser de tratamiento barato que salve vidas.

-Requisito: Intervenciones oportunas y correctas

CLAVE

Identificación temprana

-Caso sospechoso-Fases de Evolución

-Síntomas clínicos de alarma y su fisiopatología

-Signos de hipovolemia

VENTAJAS

-Facilita el manejo

-Descongestiona los servicios de atención

-Evita que el paciente progrese al shock irreversible

RESULTADOS

-EVITAR LA MORTALIDAD POR DENGUE GRAVE CON EXTRAVASACIÓN

Breve Introducción al Dengue� Definición Clínica de Caso sospechoso de Dengue

Fiebre o antecedentes de fiebre de inicio brusco con duración máxima de 7 días y al menos dos de los siguientes signos o síntomas:

� Dolor (dolor retroocular, cefalea, mialgia, artralgias)

� Manifestación cutánea (Exantema o Eritema)

� Sangrado espontáneo o provocado

� Síntomas digestivos (Diarrea, náuseas, vómitos)

� Postración

Infección por Dengue y Respuesta Inmune

Dificultad para interpretar serología IgM IgG

Fiebre Tiempo Fiebre

Cuadro Clínico

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

40

Viremia

Fase febril Fase crítica Fase de recuperación

Choque

Sangrado grave Reabsorción de líquidos

Deshidratación

Daño de órgano

(s)

Días de enfermedad

Temperatura

Eventos clínicos

potenciales

Cambios en el

laboratorio

Serología y virología

PlaquetasHematocrito

� Primera Fase Febril

� Primeros días de la enfermedad

� Temperatura elevada mayor de 38°, sin taquicardia.

� Cuadro clínico

� Puede haber odinofagia e hiperemia de amígdalas

� Pueden presentarse manifestaciones hemorrágicas (petequias, equimosis)

EVENTOS CLÍNICOS POTENCIALES DESHIDRATACIÓN

Breve Introducción al Dengue

� Al descender la temperatura (sin el uso de antipiréticos)

� Puede AGRAVARSE (Aparición de signos de alarma) se entra a fase crítica (48 a 72 horas):

� EVOLUCIÓN FAVORABLE (la mayoría de pacientes)

Breve Introducción al Dengue

� Segunda Fase Crítica

Se presenta al descender la temperatura (sin el uso de antipiréticos)

DENGUE GRAVE

1. Fuga abundante de Plasma (dura de 24 a 48 hrs.) precedido por signos de alarma.

2. Hemorragia importante

3. Daño importante de órgano(s)

Laboratorio leucopenia y disminución de plaquetas

Breve Introducción al Dengue

� Tercera Fase de recuperación

Se presenta después de 72 hrs del inicio de la fase crítica.

� Desaparece la extravasación, derrame pleural, ascitis

� Aumenta la diuresis

� Exantema tardío

� ***Sobrecarga de volumen

Breve Introducción al Dengue

� SIGNOS CLÍNICOS DE ALARMA

1. Son el resultado del aumento de la permeabilidad vascular

2. Marcan el inicio de la fase crítica� Dolor abdominal intenso y sostenido (OR 5.85)

� Vómitos persistentes y/o diarrea

� Sangrado de mucosas (OR 3.11)

� Somnolencia o irritabilidad (OR 6.49)

Breve Introducción al Dengue

� Fisiopatología del Dengue (Con extravasación)

Tratamiento de Dengue

Infección Virus Dengue

Virus + IgGI Infección

II Infección

V+IgGLisis MonocitoCitoquinas (Interleuquina 8)

Aumento de la permeabilidad capilar

EXTRAVASACIÓN DE PLASMA

Shock hipovolémico

Shock irreversible [MUERTE]

Manejo (Reponer volumen)

� Las tres Fases del DengueTratamiento de Dengue

I FaseFebril

II FaseCrítica (3días)

III FaseConvalecencia, Egresa

El M

anejo es com

petencia

del M

édico G

eneral

Al caer la fiebre, buscar Signos de alarma

Dx Extravasación

Manejo hipovolemia yChoque reversible

EVITAR PROGRESO A SHOCK

IRREVERSIBLE

Estancias de los casos detectados oportunamente, no más de 4 días

� Triaje

� Diagnóstico (¿Es Dengue?)

� Fase de evolución � En qué fase está Febril/crítica/recuperación

� ¿Hay signos clínicos de alarma?

� Estado de hemodinámica

� ¿Está en shock?

� Plan de manejo

Tratamiento de Dengue

� CLASIFICACIÓN, definición anterior y actualNUEVA CLASIFICACIÓN DE DENGUE recomendada por la OMS-OPS a partir de los resultados del Estudio DENCO.

Breve Introducción al Dengue

* Adaptado de OMS/OPS Dengue Guías para el diagnóstico y

tratamiento, prevención y control Edición año 2009

Dengue probable

Fiebre o antecedente de fiebre de inicio súbita máxima de 7 días con dos o más de

los siguientes signos o síntomas • Eritema o Exantema

• Postración •(mialgias, artralgias, dolor retroocular)•Síntomas digestivos (diarrea, náuseas,

vómitos)

Signos clínicos de alarma*según (estudio Denco)Dolor abdominal intensoY sostenido (OR 5.84)Irritabilidad o somnolencia (OR 6.49)Sangrado encías ( OR 3.11)LaboratorioDisminución plaquetas(OR 1.16)

Criterios de dengue ± signos de alarma Criterios de dengue grave

1. Fuga abundante de plasma que lleva a:- Choque (SCD)- Acumulación de líquidos ± distréss

respiratorio

2. Hemorragia importante-Según evaluación del clínico

3. Daño importante de órgano/s- Hígado: AST o ALT ≥1000 - SNC: alteración del sensorio - Corazón u otros órganos

Hallazgos en la Región de las AméricasHonduras 2013

Niño de 7 años

PAM: 64

Pulso: 145

PAM: normal para

la edad

Valor máximo 83.3

Valor mínimo 62.8

Valor medio 73.1

48 horas después

1

2

Hallazgos en la Región de las Américas

Guatemala 2009Niña de 10 años

PA 70/40PAM= Pd + (Ps-Pd)

3

PAM: 50Pulso: 120

PAM: normal para la edadValor máximo 86.2Valor mínimo 65.8Valor medio 76.1

Hallazgos en la Región de las AméricasPaís H2013

Niña de 13 años

PAM: 70

Pulso: 120

PAM: normal para

la edad

Valor máximo 918

Valor mínimo 69.5

Valor medio 80.7

Mitos y verdades sobre dengue en República Dominicana� Diagnóstico

� Identificación de los signos de alarma.

� Traslado (referimiento)

� Manejo de líquidos

� Contraindicaciones

� Control de infecciones

Diagnóstico del dengueMitos

� IGM positiva = Dengue

� P. rápida positiva= Dengue

� Trombocitopenia = Dengue

Verdades

� El laboratorio no sustituye la clínica

� El contexto epidemiológico es esencial para en el diagnóstico diferencial.

� (leptospirosis, malaria, neumonías, sepsis, hepatopatías)

Diagnóstico del dengueMitos

� Hiperemia de amígdalas en paciente con dengue= amigdalitis

Verdades

� La fiebre produce hiperemia de amígdalas.

Identificación de signos de alarmaMitos

� Son signos de alarma :

hemoconcentración,

pinzamiento, piel fría, aumento del llenado capilar

El ultrasonido es indispensable para detectar derrames

Verdades

Son datos de shock hipovolemia

� El diagnóstico de derrames (ascitis, derrame pleural es clínico)

Traslado (referimiento) Mito

� El descenso de la fiebre indica mejoría

� El manejo del dengue es para especialista.

� Se necesita tecnología de punta para el manejo

Verdades

� En la etapa afebril se requiere seguimiento estricto de la aparición de signos de alarma

� El médico general bien capacitado, salva vidas.

� Solo para las formas inusuales de dengue:

miocarditis, hepatitis, encefalitis,

hemorragias masivas

� La mayoría casos hospitalizados se tratan con Lactato de Ringer

Manejo de líquidosMitos� La terapia endovenosos

depende del resultado del hematocrito y/o del pinzamiento

Verdades� La taquicardia es el signo

temprano de hipovolemia en niño.

� Suministrar Lactato de Ringer si hay taquicardia y la presión arterial media tiene valores normales o inferiores (ALGORITMO)

� Precaución personas con morbilidad que afecte la fracción de eyección.(cardiópatas, hipertensos)

Contraindicaciones Mitos

� Dopamina controla la extravasación

� Furosemida para aumentar diuresis

� Sonda foley para cuantificar la diuresis

Verdades

� El manejo de hipovolemia no requiere de inotrópicos.

� La oliguria es un efecto de la hipovolemia.

� Favorece las infecciones urinarias asociada a la atención.

ContraindicacionesMitos

� Ciertos medicamentos (omeprazole, sertal,

metoclopramida),alivian el dolor abdominal, vómitos.

� Uso de acetaminoféncontinuo

Verdades

� El dolor abdominal y los vómitos son signos tempranos de extravasación

� Uso de acetaminofen SOS.para identificar el inicio de la fase afebril crítica.

Control de infeccionesMito

� Fiebre bifásica en el dengue

Verdades

� Fiebre en la fase de recuperación puede ser sepsis.

� Gestión de la Atención� Prehospitalaria

� Hospitalaria

Objetivo: ¡Prevenir el choque o tratarlo precozmente para evitar la muerte!

� Capacitación al personal médico (no se requiere especialistas)

Retos

Aspectos importantes que debe conocer el personal de Salud que atiende un paciente con dengue

1. Definición de caso sospechoso

2. Nueva definición clínica

3. Curso clínico de la enfermedad

4. Conocer los resultados del estudio Denco

5. Entender la fisiopatología de la extravasación en dengue

6. Entender el protocolo de manejo

7. Manejo de líquidos utilizando criterios hemodinámicos oportunos actualizado y de bajo costo.

Protocolo de manejo(Flujograma o Algoritmo de Dominicana)

� Según los hallazgos clínicos y tras circunstancias el paciente puede ser:

� Grupo A. Manejo ambulatorio, Dengue sin signos de alarma

Requieren hospitalización

� Grupo B. Dengue sin signos de alarma (**)

� Grupo C. Dengue con signos de alarma

� Grupo D. Dengue Grave, cuidados intensivos

� Toleran adecuadamente la vía oral

� Orinan normalmente por lo menos una vez cada 6 horas

� NO presentan ningún signo de alarma. (Especialmente el día de la caída de la fiebre)

� NO tienen condiciones asociadas o comorbilidad

� NO está embarazada ni es niño menor de 1 año.

Dengue sin signos de alarma

Dengue sin signos de alarmaManejo ambulatorio

Plan de Manejo de Grupo A

Efecto de la administración temprana de dipironasobre la gravedad del dengue en una cohorte prospectiva

1-Aumento del riesgo de presentar DH ( DENGUE GRAVE) (riesgorelativo [RR] 7,29; [IC 95%]: 1,79 a 29,34; P 0,0016.

2-Recuento mínimo de plaquetas documentado en los pacientesexpuestos a dipirona (promedio: 105.588,2 plaquetas/l), fuesignificativamente menor que el de los pacientes no expuestos(145.698, diferencia 40.110,69; P 0,0414.

CONCLUSIONES:Estos resultados sugieren que el uso de dipirona en los primeros díasde la enfermedad causada por el virus dengue, se asocia a recuentos deplaquetas más bajos y a un aumento del riesgo de desarrollar DH.

Dengue sin signos de AlarmaManejo ambulatorio

Informar al paciente que debe consultar al médico de inmediato si presenta:

� Dolor en el abdomen

� Irritabilidad

� Somnolencia

� Vómitos

� Sangrado

� SIGNOS DE ALARMA

Dengue sin signos de AlarmaPlan de Manejo Grupo B

Hospitalizado

Dengue con signos de AlarmaPlan de Manejo Grupo C

Hospitalizado

Dengue (virus)

News Physicol Sci 2002 17;131-137

Fuga de líquidos

Nivel sérico de Interleuquina 8

Permeabilidad del endotelio

microvascular

Hipovolemia

NO TRATADA

OPORTUNAMENTE

Vasos periférico Vasodilatación

Vasos pulmonares Vasoconstricción

Hipoxia

Acidosis Dengue

grave con

shock

irrreversible

Pronostico

malo..

Cuidados intensivos

Paciente se salva

Manejo oportunoVigilancia continua

Manejo de líquidos utilizando criterios hemodinámicos• Oportunos• Actualizados• Bajo Costo

• Antes de Administrar soluciones parenterales, determine el estado de volemia (FC, PAM) para determinar la cantidad de suero

• Sólo se requiere la necesaria para mantener el paciente hemodinamicamente estable (Ver flujograma) durante el tiempo que dure la extravasación.

• CUIDADO CON LOS ESQUEMAS FIJOS DE SUEROS EN PACIENTES CON SIGNOS DE ALARMA SIN VALORACIÓN FRECUENTE

Dengue con signos de AlarmaPlan de Manejo Grupo C

Hospitalizado

MONITOREO INTENSIVO NO INVASIVO

Presión Media = �� ������

�

PAM = Presión arterial media

PD = Presión diastólica

PS = Presión sistólica

Texbook of Pediatrics Intensive Care 1996 3th ed

Reducir los líquidos IV gradualmente cuando la velocidad de figa de plasma disminuya,al final de la fase crítica. (Pacientes con ingesta plena por vía oral, diuresis normal, Tendencia de la PAM a subir y ausencia de taquicardia.)

1. Choque por fuga importante de plasma

2. Sangrado importante

3. Daño importante de órgano(s)

a. AST, ALT ≥ 1,000

b. Alteración de la conciencia

c. Daño miocárdico con disminución de la fracción de

eyección de ventrículo izquierdo

Dengue con signos de AlarmaPlan de Manejo Grupo D

Hospitalizado

Dengue grave con shock por extravasaciónPlan de Manejo Grupo D

Hospitalizado

� Mantener PAM entre media y mínima para edad y sexo. En obesos e hipertensos entre media y máxima.

� Si PAM se eleva por encima de la máxima restringir líquidos, si baja por debajo de la mínima administre líquidos hasta restablecer PAM y presión del pulso.

� ES NECESARIO UN TRATAMIENTO AGRESIVO

� Mantener PAM entre media y mínima para edad y sexo. En obesos e hipertensos entre media y máxima.

� Si PAM se eleva por encima de la máxima restringir líquidos, si baja por debajo de la mínima administre líquidos hasta restablecer PAM y presión del pulso.

� Requieren de Médicos y personal de Salud con capacitación en el manejo del shock hipovolémico por extravasación de plasma y conocimiento de la fisiopatología del dengue grave con extravasación

Dengue grave con shock por extravasaciónPlan de Manejo Grupo D

Hospitalizado

Dengue con signos de AlarmaPlan de Manejo Grupo D

Hospitalizado

EVOLUCIÓN NATURAL DEL DENGUE GRAVE CON EXTRAVASACIÓN

SÍNTOMAS DE ALARMADolor abdominalSangrado de encíasIrritabilidadVómitos frecuentes

SIGNOS DE HIPOVOLEMIA(En niños taquicardia)

AdultosTaquicardia y disminución de la PAM

SHOCK REVERSIBLE

Niño: taquicardia más descenso de la PAM

Adulto: taquicardia más considerable disminución de la PAM

Irreversible• Ausencia de PA• Bradicarda

• MUERTE

� Qué es? Cómo implementarla?

El Objetivo de la unidad es temer la capacidad de revolver

Grupo B Grupo C Hospitales de II nivel

Grupo D Hospitales de III nivel (formas inusuales de dengue)

� Espacio físico

� Personal permanente capacitado.

� Equipo

� Insumos

Unidad de Atención de Dengue

Síntomas clínicos de alarmadolor abdominal.Irritabilidad

Jassen 4 años

Necesaria para mantener al paciente hemodinamicamenteestable durante el tiempo quedure la extravasacion.

Nunca permitir que la PAM

disminuya de su rango inferior.

Con evaluación clínica frecuente,

por el médico o residente

utilizando flujograma

actualizado.

Cantidadde suero parenteral a pasar?

Resultados Cursa en fase de recuperación

Y nunca progresó al shock irreversibleEstancia 5 días..

� El Dengue es una enfermedad curable cuando se trata oportunamente.

� El éxito radica en la identificación temprana de los signos de alarma y el manejo correcto de los líquidos

� Se requiere trabajar en equipo y examinar frecuentemente al paciente en la unidad de Dengue usando criterios unficados a nivel nacional.

CONCLUSIONES

anabellealfaro@gmail.comAsesora de Atención Dengue OMS-OPS