7/24/2019 Dr. Ruiz - Enfermedades de vescula y va biliar

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ENFERMEDADES QUIRURGICAS DE LA VESICULA YLAS VIAS BILIARES

Frecuencia: 10 a 15% de Adultos la padecenMujeres: 1 de cada 5.

Revisin de la anatoma morfolgica y funcional Vescula : Reservorio

Capacidad: 30 a 50ml

Partes: FondoCuerpoInfundbuloCuello

Cstico (Vlvula de Heister:pliegues ondulados

en la mucosa prox del cond cistico)

Tringulo de Calot = CsticoH. ComnCara

Inferior de Hgado vs. H. Derecho

Presin de llene: 60mm H2O

Concentracin: la bilis vescular es 10 vecesms concentrada que la bilis heptica.

Volumen de Bilis: En 24 hrs = 700 a 1.200 ml.

El vol esta en funcin del peso corporal.

C.coldoco tiene 3 segmentos:

Coldoco supraduodenal

Coldoco retroduodenal

Coldoco intrapancretico

Fisiologa Biliar:

Bilis: Solucin acuosa sobresaturada en proporcinestable. Conformado por:

Pigmentos biliares

Colesterol

Calcio

Acidos biliares

Lecitinas

Fosfolpidos

LITIASIS

El 15% de la poblacin q tiene + de 40 aos

tiene clculos.

De estos un 40% no necesita operacin, ya

que son asintomticos

Litiasis se debe a:

Aumento de la concentracin de sales

biliares.

Disminucin de los coloides protectores.

Alteraciones de la Vescula Biliar.

Tipos de Clculos:

A.

Metablicos.

Colesterol puro : Son nicos , grises ygrandes

Bilirrubinatos de Calcio: Mltiples

amarillos claros . Son los + frecuentes Pigmentarios: Mltiples ,pequeos y

negros. Son los +riesgosos Carbonatos de Calcio: Redondos y rugosos

2cms a + .Infrecuentes .B. Inflamatorios.- 85% del total son afacetados y

mltiples.

LAS LITIASIS PUEDEN SER ASINTOMTICA OSINTOMTICA

a. Litiasis Asintomtica: Los pacientes pueden volverse

sintomticos:

o 10% : a los 10 aos.

o 20% :a los 20 aos.

o De estos 90% tiene sntomas leves como

:Dispepsia,indigestiones.

Trat:Suelen no necesitar operacin. Existen excepciones en que es necesario

operar::

Pacientes q han tenido tifoidea

estos son portadores sanos de

salmonella.

Diabeticos: xq pueden complicarse

muy fcil

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FISTULA

COLECISTODUODENAL75% a 80%

Vesicula en porcelana: demostrable

radiolgicamente x infiltracin

clcica, xq tienen posibilidad en 25-

50% de ser malignas.(Ca)

Adenomas o plipos de 1cm a +.

Dilatacion qustica del coldoco:xq

es una lesin premaligna.

Clculos +3cm(produce microtrauma

en la mucosa vesicular) :Degenerar

con mayor frecuencia a Ca.

Operacin contraindicada : Cirrosis

Hipert. Portal

Si se opera a estos pacientes se provoca

descompensacin porque se daa la circulacin

colateral.

b. Litiasis Sintomtica: Sntomas:

Dolor , Naseas ,Vmitos .

Intolerancia a Grasas : 80% en relacin

a impactacin del clculo en el cstico.

Todo paciente con clicos es candidato a

Colecistectoma por posibles

complicaciones

El 25% producen complicaciones en los

siguientes 10 20 aos.

c. Litiasis Vesicular Complicada: Colecistitis aguda : 95% Secundaria a

Litiasis, 5% Alitisicos ( en pacientes conenfermedades graves)

De no cesar la obstruccin en el 5%

presentan necrosis y perforacin con

formacin de Plastrn Vesicular.

Secuencia de Complicaciones ms frecuentes:

1) Empiema Vesicular Bilis infectada ysupurada:

Dolor,fiebre ,escalofros

Leucocitosis severa

Trat: Colecistectoma de emergenciadespus de 48 a 72 horas deobservacin( esto da tiempo q pueda

ser regulado x medicamentos, si no

responde se convierte en EMG

absoluta)

2) . Gangrena Vesicular: Isquemia y Necrosis depared La arteria cstica se trombosa x proceso

infeccioso y produce isquemia y posterior

necrosis.

Paredes vesiculares necrosadas: es la

gangrena vesicular.

Paciente txico ,fiebre alta

Leucocitosis mayor a 20mil, Trat: Ciruga deUrgencia.

3) Perforacin bloqueada y aparicin deabsceso heptico:

Fenmeno defensivo : trata de bloquear

la perforacin con epipln mayor

produciendose una masa: PlastrnVesicular.

Masa dolorosa palpable ,contractura

Muscular Signo del Rebote positivo

Perforacin a cavidad libre : 1%

Trat:Hidratacin ,antibiticos,Operacin

de Urgencia.

4) Fistulas Biliobiliares o Biliodigestivas:1 a 2% de Colecistitis agudas se perforan a

rganos vecinos.

Al Duodeno

Al Coln

Al Estmago o Yeyuno : infrecuente

Fistula biliobiliar o colecistocoledociana: de la

vesicula a la via biliar principal.

El paciente presenta mejora del pac despus

de evacuacin del contenido

13% de pacientes con fstula:

Ilio biliar:al dia siguiente o a los 2 dias , esla litiasis vesicular evacuado al tubo

digestivo.

El clculo se impacta en valvula ileocecal:

obstruccin ileal.

Al ngulo derecho de

colon :colecistocolonica

17%

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Dx:

Rx Simple de Abdomen : Aerobilia

Rx Baritada de Estmago y/o Duodeno o de

Colon, muestran Fstulas .

Trat :

Cirugia electiva: 22% de mortalidad.

En Ileo Biliar : Solo Enterortoma( se actua

en la zona de obstruccin haciendo una

ileotomia, extirpando los clculos y luego

cerrar)

Tratamiento en Casos Severos:Fluidoterapia,

cateterizacin gstrica,

Aspiracin

N.P.O.

Antibioticos: Cefa de 2da Generacin.

Analgsicos: Meperidina o Morfina

COLECISTECTOMA:

Colecistectoma Temprana a los 3, 4, 7 das

(80% de casos)

Colecistectoma Diferida (15% de casos): se

opera a la 6ta sem, para que pueda ser

compensados. Ejm:

o

hipertensos severos,o diabticos descompensados,

o nefrpatas,

o enfermedades cardiorespiratorias,

colagenpatas

Cuando se acompaan de signos de Sepsis (5%

de pacientes): De urgencia.

Colecistectoma en pacientes crnicos: Manifestaciones recurrentes.

Vescula no funcionante, con

engrosamiento y fibrosis. Rx :ausencia de Imagen vesicular

Complicaciones: Ictericia extra heptica

Pancreatitis biliarCA de la Vescula.

PATOLOGA QUIRRGICA DE LAS VASBILIARES EXTRA HEPTICAS

A)Coldocolitiasis: 50% de pacientes son de la 3era. Edad

95% son x causa secundaria(x dificultad de

transito biliar ya sea estenosis, tumor,

plipo,etc),

Raro que sean primarias ( cuando se forma

calculo dentro de la via biliar principal).

De 100 Litiasis Vesiculares:

15% tienen Litiasis Coledociana

6% puede ser asintomticos.

Los dems presentan: Clicos Ictericia

ColangitisPancreatitis.

Dx:

Ecogrfia :detecta el 55% de los casos

Colangiografa intraoperatoria: detecta

un 4% de clculos no palpables y 5-6 decasos sin ictericia.

Trat: CPRE: x el gastroenterlogo y si es muy

entrenado tmbien trata la litiasis

coledociana: cateteriza la via bilia principal

llega al calculo dentro del coldoco y x

sonda especial y canastilla extrae el clculo

coledociano.

Necesario con control de imgenes e irevaluando. A los pocos das: colecistectoma

laparoscopica.

B) Dilatacin Qustica de la Va Biliar Principal:Dilatacin puede ser fusiforme o sacular que es la

que tiene tendencia a la malignizacin de la parte

dilatada.

Trat: exresis con derivaciones a duodeno o

yeyuno.

C)Colangitis Esclerosante.Etiologa no determinada,

Obstruccin biliar por fibrosis de las va biliar

principal.

D)Parasitosis Coledociana. AscarisEquinococcus, Fasciola Heptica

E) Odditis Estenosante:

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El gastroenterlogo hace ampliacin del

esfnter de odi: esfinterotomia.

Se ve: hipertona de los esfnteres como

del odi, del mismo coldoco

Importante: poner un dren Kher , para

evitar:Hipertona biliar que produce una

fuga de biliso La sonda evacua :

el primer dia: 700-800 cc de bilis

Das sgts: 400 a 200cc. el volumendisminuye xq se va normalizando la fx

de la via biliar

8va dia:aprx baja a 150ml:Informa q se a recuperado el

fisiologismo de la via biliar (no hay

interferencia ni espasmo, ni

inflamacin, o cuerpo extrao)

Se retira la sonda de T con un control

radiogrfico previo.

f) Tumores de la va biliar Benignos:

AdenomaFibromaMiomaPapiloma

Malignos

Colangio Carcinomas

En el tercio proximal de vas biliares, se hace la

clasificacin de KLATSKIN