Dr. Ricardo Gutiérrez Leal Cardiólogo Intervencionista HR Centenario de la Revolución Mexicana...
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Dr. Ricardo Gutiérrez LealCardiólogo IntervencionistaHR Centenario de la Revolución Mexicana ISSSTE
Síndromes Coronarios Agudos
Síndromes coronarios agudos
•Mayor causa de ingresos en las clínicas de dolor toracico (50%)
•Por cada paciente con IAMCEST hay 3 con angina inestable
Circulation 1998; 97: 1195-206
• Constituyen la forma más severa de enfermedad coronaria
• Conjunto de entidades clínicas con un común denominador la obstrucción parcial o total de una arteria por un trombo
Síndromes coronarios agudos
Rev Esp Car 2004; 4: 13-24
OFERTA O2 DEMANDA O2
Braunwald, E. Unstable angina: an etiologic approach to management.Circulation 1998; 98: 2219- 2222.
Placa vulnerable:
• Corazón lipídico• Células de músculo liso • Alta concentración de
macrófagos y FT• Cubierta fibrosa delgada
y desorganizada en colágena
• Infiltrado de células inflamatorias
Braunwald, E. Unstable angina: an etiologic approach to management.Circulation 1998; 98: 2219- 2222.
PLACAS VULNERABLES
CAPA FIBROSACAPA FIBROSA MATRIZ LIPÍDICA MATRIZ LIPÍDICA
Evaluación inicial del riesgo
• Sospecha de SCA con dolor torácico u otros síntomas de isquemia en reposo más de 20 minutos
• Inestabilidad hemodinámica• Lipotimia o síncope
• Derivado inmediatamente a un SERVICIO DE URGENCIAS
Fuster, et.al. Directrices e informes cientificos AHA.2009
Objetivo manejo…
Manejo óptimo
Alivio inmediato de la isquemia
Prevenir la progresión a IM o muerte cardiaca
Topol EJ Texbook of Interventional Cardiology5th Edition. Saunders, 2008. Pág 305-320
DOLOR TORÁCICO Y EVIDENCIA DE COMPROMISO HEMODINÁMICO
EN SERVICIO DE URGENCIAS
VALORACIÓN INMEDIATA (< DE 10 MINUTOS).TRATAMIENTO GENERALSIGNOS VITALES CON PRESIÓN ARTERIAL. OXIGENO POR CÁNULA.
SATURACIÓN DE O2. ACCESO INTRAVENOSO.ECG DE 12 DERIVACIONES. CRISTALOIDES IV SI HAY HIPOTENSIÓNH. CLÍNICA DIRIGIDA. NITROGLICERINA IV SI HAY HIPERTENSIÓN.
MARCADORES SÉRICOS INICIALES. MORFINA IV (SI EL DOLOR NO MEJORA CON NTG)SOLICITAR EXÁMENES GENERALES. TROPONINA I Y ENZIMAS CARDIACAS
ELECTROCARDIOGRAMA INICIAL DE 12 DERIVACIONES Y LA H. CLÍNICA
OPRESIÓN RETROESTERNAL INTENSO,
EQUIVALENTE ANGINOSOEXAMEN FÍSICO NORMAL
4°RUIDO, ESTERTORESSUPRADESNIVEL ST O
NUEVO BRIHHCAMBIOS DEL ST Y ONDA TALTAMENTE SUGESTIVOS
DE ISQUEMIA
DOLOR PLEURITICO U OPRESIVOCIANOSIS
TAQUIPNEAPaO2 Y PCO2 BAJOS 2°P RUIDO INTENSO
DOLOR INTENSO IRRADIADO A LA
ESPALDADIFERENCIA DE PULSOS
EN AMBOS BRAZOSSOPLO DIASTÓLICO
NUEVO RX TÓRAX CON
AMPLIACIÓN DE MEDIASTINO
DOLOR PLEURÍTICOTAQUIPNEA
DISNEA AUSENCIA DE
RUIDOS EN HEMITÓRAX
RX NEUMOTÓRAX
NINGUNO DE LOS ANTERIORES
ECG NORMAL
SÍNDROME CORONARIO AGUDO EMBOLIA PULMONAR DISECCIÓN AORTICA NEUMOTÓRAX
POSIBLE SCA DX GASTROINTESTINALCONTINUAR ESTUDIO
Hallazgos asociados a una mayor probabilidad de enfermedad coronaria en
pacientes que presentan síntomas sugestivos de angina inestable
Historia clínica Dolor torácico percibido de forma similar a episodios
coronarios previos Historia conocida de EAC Edad > 60 años Antecedentes de angina Sexo ♀ Más de dos factores de riesgo coronario DM2 Enfermedad arterial periférica
J. Am Coll Cardiol 1997. 30: 133-140N. Eng J. Med. 1996 334 1498-1504
Hallazgos asociados a una mayor probabilidad de enfermedad coronaria en
pacientes que presentan sintomas sugestivos de angina inestable
Exámen físico Crepitantes pulmonares Hipotensión Insuficiencia mitral transitoria Diaforesis
Electrocardiograma Nueva desviación del ST > 0.05mV Onda T invertida > 0.1 mV Ondas Q, bloqueo de rama izquierda
Marcadores cardiacos Aumento de la troponina T o I o CK-MB
J. Am Coll Cardiol 1997. 30: 133-140N. Eng J. Med. 1996 334 1498-1504
Marcadores séricos
Mortalidad a 42 días
Angina InestablePrincipales presentaciones clínicas
• Angina de reposo o angina de mínimos esfuerzos, usualmente con duración de al menos 20 minutos
• Angina de reciente inicio (último mes)
• Angina progresiva (frecuencia, intensidad, duración)
Fuster, et.al. Hurst’s.12th edition. 2009 pp 1351-1401
Síntomas “atipicos”Disnea
EpigastralgiaEpigastralgia
Agitación psicomotrizAgitación psicomotriz
Alteración del estado de alertaAlteración del estado de alerta
Debilidad / fatiga extremaDebilidad / fatiga extrema SíncopeSíncope
♀♀, , Diabéticos crónicos, ancianosDiabéticos crónicos, ancianos
Fuster, et.al. Hurst’s.12th edition. 2009 pp 1351-1401
Estratificación de riesgo
Registro Grace Riesgo TIMI
Topol EJ Texbook of Interventional Cardiology5th Edition. Saunders, 2008. Pág 305-320
Registro GRACE
Mortalidad global a 6 Meses fue 4.8%
Puntaje de riesgo TIMI
Puntos finales a 14 días
Algoritmo de tratamiento de los SICA
Estratificación de riesgo
Anderson, J. L. et al. J Am Coll Cardiol 2007;50:e1-e157
Estrategia de Revascularización en AI e IMSEST
Síndromes coronarios agudos
Sin elevación del STSCASEST
Con elevación del STSCACEST
TRATAMIENTO
SCA CEST
TRATAMIENTO
• Reposo cama/silla y monitorización continúa del ECG a su ingreso hospitalario
• Administrar O2 a todos los pacientes con SO2 inferior al 90%, dificultad respiratoria u otras características de alto riesgo de hipoxemia
• NTG 0.4mg c/5min hasta total de 3 dosis
Fuster, et.al. Directrices e informes cientificos AHA.2009
TRATAMIENTO
• La NTG IV está indicada durante primeras 48 hrs. en caso de isquemia, IC, o HTA
• BB iniciarse en las primeras 24 hrs. si no existe CI para su uso.
• IECA primeras 24 hrs. Paciente con congestión pulmonar o FEVI ≤40% si no hay PAS <100mmHg o <30mmHg respecto a la basal
Fuster, et.al. Directrices e informes cientificos AHA.2009
• Debido al mayor riesgo de mortalidad, reinfarto, hipertensión, IC y ruptura miocárdica asociados a su uso los antiinflamatorios no esteroideos (AINES) exceptuando el ASA, tendrían que SUSPENDERSE.
Fuster, et.al. Directrices e informes cientificos AHA.2009
SCA definitivo
• Aspirina 162 a 325mg• Clopidogrel 300 a 600mg• Prasugrel 60mg• HNF 80-100U/kg o 50-60u/kg infusión 12U/kg• HBPM 1mg/kg c/12 hrs (enoxaparina)• Estatinas • Inhibidores de las GP IIb/IIIa Abciximab (Reopro) Tirofibán (Agrastat)
Fuster, et.al. Directrices e informes cientificos AHA.2009
Inhibidores de las GP IIb/IIIa
Abciximabo AI alto riesgoBiomarcadores positivos y diabéticosPretende CTC e ICP
TirofibánAngina Posinfarto