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Dr. Oscar Rabinovich Mdico Staff Hospital Britnico de Bs. As.

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Concepto inmunolgico en la transfusin de hemocomponentes Presencia de Antgenos (Ag.) HLA en clulas nucleadas y plaquetas. Capacidad inmunognica del receptor ante estmulo transfusional (Ag. HLA no reconocidos como propio). EICH-PT Se debe interpretar el acto transfusional como un trasplante de tejidos. Uso racional de hemocomponentes alogeneicos con carcter restrictivo

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4 Preguntas a realizar Se debe transfundir Qu debo transfundir Cunto debo transfundir Urgencia transfusional

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Alternativas para no trasnfundir hemocomponentes alogeneicos Ciruga electiva Trabajo en equipo multidisciplinario con conocimiento precoz del paciente. Interconsulta al Servicio de Medicina Transfusional. Hemograma Inmunotipificacin: Grupo ABO. Sistema Rh-hr y Ag. Kell Perfil Inmunolgico: Deteccin de Ac. Irregulares (DAI) y/o de autoanticuerpos (P Coombs Directa)

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Hemograma con parmetros normales Calificacin para ingreso en Protocolo de Sangre de Predepsito. Obtencin de 2 a 3 UGR + PFC con aditamento de SAG Manitol vida de 42 da. Con Nutricel adittive solution (Bayer) vida de 49 das de GRD. Extraccin de 400 ml. cada 7 das evaluando administracin de hierro con o sin EPO Con esta reserva se cubren + del 75% del total de las cirugas.

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Hemograma: Si existe anemia, caracterizarla Habitualmente son ferropnicas Administracin de hierro oral (es ms lenta la recuperacin) o por va endovenosa en forma de carboximaltosa (10 ml: 500 mg.Fe++), con la administracin de EPO 10.000 UI trisemanal De esta forma se logra aumentar la [Hb.en 2gr.] en 1 a 2 semanas Nuevo control y ver si califica para ingresar en Protocolo de Sangre de Predepsito

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Grados de Recomendacin ESA (Grado Recom.) Estrategia transfusional alogeneica restrictiva para disminuir la presencia de estmulos antigncios de los productos sanguneos ( Grado Recom.: 1 A ) Todos los hemocomponentes utilizados deben ser leucodepletados ( Grado Recom 1 B ). Todas las transfusiones de GRD en pacientes de ciruga cardiovascular deben ser leucodepletadas (Grado Recom.: 1 A )

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Distintas alternativas teraputicas con la utilizacin de afresis Definicin de Multicomponente: Mtodo de obtencin de uno o ms componentes sanguneos, por procesamiento de la sangre total en una mquina, durante el cual el componente residual se regresa al donante/paciente durante o al finalizar el procedimiento.

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Obtencin de Multicomponentes Doble producto de glbulos rojos (GR) leucodepletados con Hto. de 80% 1 Unidad GR leucodepletados con Hto. 80% + 250 cc PFC 1 Unidad GR leucodepletados con Hto 80% + 250 cc. PFC + Concentrado de Plaquetas NAP de 3x10 11 Obtencin de neocitos autlogos preoperatorio

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Otras alternativas para evitar la transfusin alogeneica Recupero intraoperatorio en donde se obtiene desde el campo quirrgico GR para su reinfusin.

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Recupero Intraoperatorio (RIO) Uso rutinario de RIO en cirugas cardacas por by pass cardiopulmonar ( Grado Recom. 1 A ) Uso de RIO en cirugas ortopdicas mayores: reemplazo de cabeza de femur, reparacin de fracturas plvicas y cirugas de columna. Otras indicaciones incluyen reparacin de aneurisma aorta abdominal, hepatectoma, prostatectomia radical, nefrectoma, cistectoma ( Grado Recom.: 1 A )

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Uso racional de Hemocomponentes Evaluar Poblacin de Alto Riesgo Transfusional ( PART ): Neonatos y pacientes peditricos Mujeres en edad frtil Pacientes con alto requerimiento transfusional En todos ellos tratar de transfundir la Unidad alognica ms parecida y no la ms compatible (Grupo ABO, igual isofenotipo Rh-hr y Ag. Kell)

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Eficiencia de plaquetas random vs. afresis Caractersticas Unidad plaquetas de sangre entera Concentrado de afresis Composicin del preparado Plaq:>0,5 x 10 11 / mm Plasma: 40-60 ml. Leucocitos GR en escasa cantidad Plaq:> 3.0 x 10/ mm. Plasma: 150 - 200 ml. Leucocitos escasos leucodepletados GR en escasa cantidad Dsis1 U c/10 kg de peso 1 concentrado Aumento esperado 50.000/L

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Obtencin de Plaquetas Secas por Afresis Objetivo Obtencin de Concentrados de Plaquetas de Donante Unica por Aferesis (CPDUA) desprovista de plasma autlogo y reconstituido con PAS (Platelet Adittive Solution ) Disminucin mxima de administracin de Plasma Alogeneico Transfusional. Disminucin significativa de pasaje de diferentes Anticuerpos, en especial Anti HLA si los hubiere, con lo cual se disminuye la posibilidad de TRALI. Aumento de captacin de Plasma Fresco Congelado.

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Transplante Heptico En aquellos pacientes con trastornos de coagulacin de moderado a severo (RIN > 2) se puede realizar recambio plasmtico de 1,5 volemia preoperatorio para disminucin del RIN y comenzar la intervencin quirrgica desde otro status hemosttico Programa de Plasmafresis de Donante nico: Administracin de PFC de donante nico (800 a 1000 ml.) Evaluacin parmetros hemostticos convencionales intraoperatorio Seguimiento in vivo de evaluacin hemosttica: Tromboelastometra

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Tromboelastrometra ROTEM Muestra las propiedades viscoelsticas en sangre entera desde la formacin del cogulo hasta su fibrinlisis Permite una valoracin dinmica y global de: 1- Cascada de la coagulacin intrnseca y extrnseca 2- Funcin plaquetaria 3- Valoracin del Fibringeno 4- Grado de fibrinlisis En los casos de alto riesgo hemorrgico favorece la toma de decisiones rpidas aportando un uso racional de hemocomponentes.

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Tromboelastrometra ROTEM Muy til en pacientes con sangrado crtico: Disfuncin heptica Ciruga cardiovascular Trauma mayor Trasplante de rganos slidos Complicaciones obsttricas Ofrece una ms rpida y mejor comprensin del estado de coagulacin del paciente

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Tromboelastrometra ROTEM Beneficios: Reduccin significativa del nmero de hemocomponentes transfundidos. Identificacin precoz de los trastornos de la coagulacin con correccin temprana Mejora de la sobrevida en la fase hemorrgica aguda Correccin precoz de la coagulopata y atenuacin de complicaciones asociadas (sndrome distress respiratorio del adulto, disfuncin multiorgnica)

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Tromboelastometra

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Hiperfibrinogenemia Dosaje de Fibringeno 623 mg/dl

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Hipofibrinogenemia INTEMFIBTEM HEPTEMEXTEM FIBTEM Dosaje de Fibringeno 115 mg/dl POST TRANSFUSIN DE CRIOPRECIPITADOS

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Hiperfibrinolisis

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HEPTEM INTEM EXTEM FIBTEM Valores de Laboratorio Paciente en ciruga cardiovascular, se debe evaluar conducta transfusional de acuerdo al laboratorio de hemostasia. TP: 32% APTT: 110 Plaquetas: 140.000 mm3 Fibringeno: 135 mg.%

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COAGULOPATIA de la RESUCITACION (20-40% ptes): 1) HEMODILUCION 2) ACIDOSIS METABOLICA: PH 7.0 reduce 70% actividad FC 3) HIPOTERMIA: 22% riesgo sangrado c/1C Enlentece procesos enzimticos 4) CONSUMO DE FACTORES 5) HIPERFIBRINOLISIS 6) ANEMIA EXTREMA 7) HIPOCALCEMIA ACIDOSIS COAGULOPATIAdilucionalHIPOTERMIA TRIADAFATAL Cosgriff N. J Trauma 1997, 42: 857 Sangrado Crtico

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Protocolo de Manejo sangrado crtico: 8 7 6 5 4 3 2 1 Vendaje Compresivo, packing, sutura de herida PLAQUETAS Hiperfibrinolisis? AC TRANEXAMICO MEDICACION?: AAS/ Clopid- AVK HBPM- NOACS CORREGIR: T >35C pH > 7,2 Hb > 8 gr/dl Ca > 1 mmol/l rFVIIa FIBRINOGENO ( o CRIOPRECIP) Concentrado F. Prot (o PFC)

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Inactivacin viral del plasma El mtodo se desarrolla con el objetivo de eliminar el perodo de ventana serolgica; proporcionando a los pacientes absoluta seguridad para la transfusin de plasma mediante: - Amplio espectro de actividad virucida sin introducir riesgos de toxicidad. - Eliminacin de leucocitos, hemates y plaquetas. - Mantenimiento del valor teraputico del plasma. La respuesta de los virus es inhibida por la destruccin de los cidos nucleicos. La mutacin no tiene efecto en la eficacia del mtodo.

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Inactivacin viral del plasma El Azul de Metileno puede acceder a la estructura del cido nucleico del virus (tanto DNA como RNA) y se une a los residuos de Guanosina. Al iluminar en la regin de longitud de onda de 560 nm, la molcula de Azul de Metileno rompe los enlaces C-G que existen en el DNA o RNA vrico, alterando la capacidad de replicacin e infeccin del virus. El plasma tratado con Azul de Metileno puede ser usado directamente despus del tratamiento. Puede ser almacenado en el freezer si fuese necesario.

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El mtodo es efectivo para diferentes virus que son infectivos por via transfusional: VIH, Hepatitis C y B, West Nile Virus, Herpes, Influenza. Virus con envoltura: Adenovirus y Parvovirus entre los virus sin envoltura lipdica. Tambin es efectivo en virus intracelulares (VIH, CMV) Se demostr su eficacia contra el Tripanosoma Cruzi (Enf. De Chagas), que sigue siendo en nuestro medio la serologa positiva de mayor prevalencia, a nivel nacional. Inactivacin viral del plasma

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Conclusiones El Servicio de Medicina Transfusional (SMT) no es un expendedor de sangre Presencia proactiva del hemoterapeuta Optimizacin de sangre autloga Jerarquizar el pedido de Interconsulta con SMT, ya que se debe realizar un uso racional de los hemocomponentes alogeneicos.

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