Dr Mera Ginoco Rpm
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Ginecología Y Obstetricia
Caso Clínico
DR: VINICIO MERA
Datos de Filiación
Paciente femenina de 21 años de edad , mestiza, católica, casada, nacida y residente en Ambato, primaria incompleta, diestra, QQDD.
Fecha de ingreso: 17 / 09 / 2013
ANTECEDENTES
Familiares
• Abuelo paterno fallece por Ca de próstata.
• Abuelo materno con Ca de colon en TTO
Personales
• Qx • Cesárea hace 5
años• Legrado 1 hace 1
año 6 meses. • Atopias
• Penicilina
Gineco – ObstétricosTelarquia 14 añosPubarquia 14 añosMenarquia 15 años Pap-test No realizadoIVSA 16 años
CMR 28 x 3 de características normales.G:5, P: 0, C: 1, A:3, HV: 1
FUM 5 / 1 / 2013EG 36.3 sdgFPP 12 / 10 /2013
Método anticonceptivo
Implante subdermico (yadell) hace 1 año.
GestasG1: Embarazo
complicado hace 5 años con
amenazas de aborto en el I trimestre, RN vivo femenino
en buena condiciones, en
el parto y puerperio sin
complicaciones.
G2: Aborto espontaneo
hace 4 años a las 8 semanas de gestación,
sin causa aparente.
G3: Aborto espontaneo
hace 3 años con producto de 10
semanas de gestación, sin
causa aparente.
G4: Hace 1 año, se le realiza legrado de
producto de 12 semanas de
gestación por causas que no
especifica.
Gesta Actual: Embarazo no planificado de 36.3 sdg por FUM y 38 sdg por ecografía , 3 ECOS (normales), 9 controles, con registro de 2 dosis de antitetánicas, hierro, con amenaza de aborto en el II trimestre (hace 2 meses), con indicaciones de reposo absoluto.
HABITOS
Alimentación: 5 veces díaMicción: 4 veces en el día Defecación: 1 vez por día.Alcohol: No refiere Tabaco: No refiereDrogas: No refiereMedicación: No refiereSueño: 8 horas diariasTransfusiones: No
Socio-Económicos Paciente casada, vive con su pareja e hija con quien
mantiene buena relación familiar; en casa propia de dos pisos, de 6 habitaciones; posee todos los servicios básicos, con animal intradomiciliario, la familia se mantiene con el sustento del esposo cuya ocupación es albañil.
Fuente: Directa, pcte. colaboradora al momento del interrogatorio.
Motivo de Consulta
• Dolor abdominal
Enfermedad Actual
• Paciente que hace 24 horas aproximadamente refiere dolor abdominal ubicado en hipogastrio de tipo cólico, de inicio insidioso de moderada intensidad, sin irradiación , intermitente, dicho dolor disminuye en decúbito lateral izquierdo, además refiere que hace 6 horas aproximadamente manifiesta salida de líquido transvaginal transparente en poca cantidad, motivo por el cual acude a esta casa de salud, actualmente pcte. en mejores condiciones.
RAS: No refiere
EXAMEN FISICO
Signos Vitales
Ingreso Actual
TA 90 / 60 TA 110/70
FC 72 x’ FC 80 x’
FR 20 x’ FR 18 x’
T 36,5 °C T 36,5 °C
Paciente vigil orientada en tiempo, espacio y persona, afebril, hidratada.
Cabeza• Normocefálica, con
implantación de cabello acorde al sexo no desprendible de color negro.
• Ojos• Pupilas isocóricas,
reactivas a la luz y acomodación. Escleras y conjuntivas normocrómicas
Oídos• Pabellón auricular de
adecuada implantación, CAE permeable.
• Nariz• Tabique nasal sin
desviaciones, fosas nasales sin obstrucción.
Boca• Piezas dentales en
buen estado, MO húmedas. ORF no congestiva.
• Cuello• Movimientos activos
y pasivos conservados, no adenopatías. Tiroides OA
Tórax• Expansibilidad
conservada.• Corazón
• RsCs rítmicos, normofonéticos, sin soplos
• Pulmones• MV conservado
• Mamas• Simétricas, no
dolorosas, no secretantes.
Abdomen• Inspección: Abdomen
gestante, con presencia de cicatriz ubicada en hipogastrio de aproximadamente 10 cm de longitud, línea alba híper pigmentada
• A las maniobras de Leopold: Feto único, longitudinal, cefálico dorso derecho.
• PSOAS y Blumberg (-)• Auscultación RHA
normales.• FC fetal: 160 x`
RIG• Cérvix posterior,
cerrado.• Examen especular:
leucorrea blanquecina, no fétida, no se observa salida macroscópica de liquido.
• Pelvis útil
Simétricas, no dolorosas, reflejos normales, edema+.
Extremidades
ABP
ACTIVOS PASIVOSEmbarazo de 36,3 sdg Cesárea
Dolor abdominal (hipogastrio) Parto prematuro hace 5 años
Salida del líquido amniótico (transvaginal)
FPP 12 de octubre del 2013
Edema de miembros inferiores Abortos espontáneos 3
Atopia a la penicilina Pap-Test No realizado
Leucorrea blanca Ca de colon y próstata de abuelos
Amenaza de aborto en el II trimestre
Dx Presuntivo
Embarazo pretermito de 36,3 sdg x FUM + APP + ILP + RPM pretermino
Embarazo de 36,3 sdg
Dolor abdominal
Liquido transvaginal
Embarazo Período de tiempo desde la fecundación
del óvulo por el espermatozoide, hasta el momento del parto.
Dolor Abdominal
Expresión de daño orgánico y/o funcional
Por mecanismos de producción y patogenia.
A través del sistema nervioso nociceptivo, neuropático o psicopático.
Amenaza de Parto Prematuro
28 a 36,6 sdg
Dinámica uterina
4 / 20x’
Cambios Cervicales•B 50% y D 1cm•Progresivos
APP
Agrupación Sindrómica
Inicio de Labor de Parto
ILP
Dinámica uterina Contracciones 3 / 10 / 40’
Modificaciones Cervicales
Borramiento 10%
Dilatación 5cm
Ruptura Prematura de Membranas
RPM
Salida de liquido
Cristalografia +
Examen fisico
RPM es la perdida de la continuidad de las membranas amnióticas con salida de liquido amniótico transvaginal que se presenta antes del inicio del trabajo de parto.
RP
M
RPMEs la rotura espontánea de las membranas fetales antes del inicio de la labor de parto
independiente de la edad gestacional.
Pretermito Ruptura prematura pretérmino de membranas (antes de las 36,6 semanas).
Termino Ruptura prematura a término de membranas (mayor de 37 semanas).
5 – 10% del total de los embarazos, de estos 70% corresponde a un embarazo de término y 30% a un
embarazo pretérmino
INCIDENCIA
Riesgo
Materno
↑ morbimortalidad
x infección
+ de 24h + riesgo
Fetal
↑ morbimortalidad
perinatal
↑ ruptura prolongada Depende de:
FACTORES DE RIESGOZn, ac escórbico, vit C, enf del tej
conectivo, pulmonares
↓ nivel socioeconómico Tabaco
ETSPartos pretermito anteriores
Conización cervical por tto
Polihidramnios
Cerclaje del cervix, sangrado
vaginal durante el actual embarazo
DIAGNOSTICO
La especuloscopía Previo lavado perineal Espéculo estéril para visualizara el cérvix Tratar de constatar si fluye líquido amniótico en forma espontánea. En caso (-) se realizará la maniobra de tarnier o compresión de fondo uterino.
El pH ácido vaginal Cambio alcalino por la presencia de líquido amniótico.
Azul de Evans Inyección intraamniótica Actualmente en desuso Usado en ausencia de otros medios menos agresivos
UltrasonidoDescartar malformacionesMide ILA <5 riesgo de infección
Prueba con NitrazinaCuantifica el pH Sospecha = azul / púrpuraPuede presentar falsos positivosEn presencia de sangre, semen, o por la
presencia de vaginosis bacteriana.
Prueba de YanettaUso de espéculo Mide el pH del tapón mucoso Toma de muestra en 2 partes.Una lámina a 3 cm durante 1 minElementos electrolíticos del liq amniótico, cambia
su osmolaridad, a blancoSi solo existen las proteínas del moco cervical,
estas se carbonizan
Colorear con sulfato de azul de nilo El líquido amniótico Células lipídicas se tiñen de color naranja.
Estudio por microscopia de fluorescencia de células escamosas nucleadas del feto, presentes en la vagina, que al ponerse en contacto con el orange de acridina, adoptan un color verde característico.
Concentración de creatinina en fluido vaginal
> 0,1 mg/dL Confiable como método diagnóstico de RPM.
CRISTALOGRAFÍA Exactitud de 93.1 %. Sensibilidad de 96%. Los falsos negativos (5-10%) Por contaminación de sangre, moco cervical, semen o
huellas digitales en la laminilla.
Si no existe líquido en el fórnix posterior vaginal, la paciente puede ser reexaminada algunas horas después de reposo en posición supina para permitir la acumulación de líquido en el fondo de saco posterior vaginal
La fibronectina Se han descrito otras pruebas para la ruptura prematura de membranas como la fibronectina fetal y la alfa microglobulina-1 placentaria en secreción cervicovaginal, con una sensibilidad de 94 y 98.9%, especificidad de 97 y 100%, respectivamente.
EVALUACIÓN DE LOS METODOS COMBINADOS
Valores de p menores de 0.05 son estadísticamente significativos
METODO CHI CUADRADAVALOR
P
TARNIER MAS NITRACINA 4.81 0.03
TARNIER + FERN 2.70 0.09
TARNIER MAS FENAZOPIRIDINA 0.36 0.55
NITRACINA + FERN 1.32 0.25
NITRACINA MAS FENAZOPIRIDINA 0.27 0.40
FERN MAS FENAZOPIRIDINA 0.69 0.40
EVALUACION DE COMBINACIONES TRIPLES
METODO Chi cuadrada Valor de p
Tarnier + Fern + Nitracina 2.70 0.09
Nitracina + Fern + Fenazopiridina 0.69 0.40
Tarnier + Fern + Fenazopiridina 0.6 0.40
Tarnier + Nitracina + Fenazopiridina 0.69 0.40
Tarnier + Nitracina + Fern + Fenazopiridina 0.69 0.40
Valores de p menores de 0.05 son estadísticamente significativos
1.El diagnóstico debe efectuarse mediante la historia clínica y observación de la salida de líquido amniótico por el canal cervical con especuloscopia. (Nivel de evidencia II-3, Grado de recomendación B)
2. La cristalografía y nitrazina son pruebas útiles para confirmar el diagnóstico. (Nivel de evidencia III)
Cuando se sospecha ruptura prematura de membranas pretérmino deben evitarse los tactos vaginales. (Nivel de evidencia II-3, Grado de recomendación D)
TRATAMIENTO
CSV cada 4 horas para de esta manera controlar que no se produsca un proceso infeccioso.
reposo absoluto en cama (para evitar procidencia del cordón).
La higiene se realizará con antisépticos, cada 6 horas
Se colocará apósitos estériles en vulva. La combinación de amoxicilina + ácido
clavulánico debería evitarse en mujeres que presentan riesgo de parto prematuro debido al mayor riesgo de enterocolitis necrotizante neonatal.
> de 34 sdg
La opción terapéutica incluye las siguientes: Penicilina : IV 5 millones de unidades en carga seguida de
2,5 millones de unidades c / 4h Ampicilina IV 2 gr en carga seguidos de 1gr c / 4h Eritromicina IV 500mg c / 6h Clindamicina IV 900 mg c / 8h (en alergia a penicilina). (CDC) en los Estados Unidos ha recomendado que la
cefazolina 2gr endovenoso como dosis de carga seguido de 1 gr c / 8h, debiera ser usada en mujeres con una alergia a penicilina no clara o con una reacción alérgica menor.
DX Diferencial
Leucorrea
Tapón mucoso cervical
Incontinencia urinaria
Leucorrea Flujo
abundante
Espumoso
Maloliente
Amarillo-verdoso
Prurito vulvovaginal
Dispareunia y disuria
Cérvix de fresa
Eritema vaginal
Flujo blanquecino por una irritación de la membrana mucosa del útero y la vagina.
Desprendimiento del Tapón Mucoso Cervical
Viscoso
Color marrón
Flujo abundante
No es síntoma de parto inminente
Sirve de alerta Muchas no se dan cuenta Confunden con el aumento
de flujo característico de las últimas semanas
Incontinencia urinaria Pérdida involuntaria de orina en el
67% de embarazadas, y mas en el III trimestre
La multiparidad es un factor de riesgo
Existen factores de riesgo Obesidad. Edad > 30 años. Infecciones urinarias a repetición. Trabajo de parto prolongado. Niños de gran peso al nacer (≥ 4
Kg.). Constipación
Exámenes de laboratorio
17/08/2013
PCR
10 H mg/dl (0-5).
UROANALISIS
Densidad 1005
Ph: 8
Piocitos por campo 1-3
Células altas: 4-6
Bacterias +
Color: amarillo turbio
17/09/2013Uroanalisis
Urea 15.5 mg/dl
BUM 7
Creatinina O.6 mg/dl
Proteinas Totales 9.12 g/dl
Albumina 3.58 g/dl
Globulinas 6
PCR 10.7 mg/dl
Glucosa 77 mg/dl
BH
WBC 9.5100
Neutrofilos 76.1%
Linfocitos 18.2%
Monocitos 4.6%
Eosinofilos 0.7%
BAsofilos 0,4 %
RBC 4.09X10 *6
HGB 11.8 g/dl
HCT 35.4%
Plaquetas 210 x10*3
Examen Cito-Bacteriologico de Secreción Vaginal
FrescoCélulas
descamativas, campo lleno, piocitos 2-4, baterias ++.
Tricomonas negativo
KOH negativo
Placa en G:
Bacilo G+, gardenela negativo
17/09/2013
Monitoreo Fetal 17 / 09 / 2013
23:14
Evolución 18/09/2013
8:10
1. Rp
2. Pase a C/O
3. Clindamicina 600mg VO c/8h
4. L/R 1000cc IV mantenimiento
• Pcte. de 21a• Dx. Embarazo de 36,4 sdg + APP + D/C
RPM de 10hDiurna
• Pcte. al momento refiere dolor a nivel de hipogastrioS
• TA 100/50 FC 79’ • Consiente, orientada, hidratada, afebril.• Mo: húmedas C-P normal• Abdomen gestante FU acorde a la edad
gestacional feto único vivo longitudinal dorso izquierdo MF(+), FCF136x’, AU (-)
• RIG: No se evidencia de salida de liquido transvaginal ni sangrado
• MI: o edema ROTS 2/5
O
• Pcte. estableA
• Indicaciones P
Monitoreo Fetal 18 / 09 / 2013
17:15
ECO OBSTETRICO 18 de septiembre
Embarazo de 38,1 semanas, único, presentación cefálico, dorso izquierdo, FC: 150 X´, DBP: 91mm, CC: 334, CA: 340 mm, LF: 73mm, Peso: 3344 grs, Líquido: cantidad y ecogenisidad normal.
ILA 13, cérvix: cerrado de 3,5 cm, placenta fundica anterior lateralizada a la derecha, espesor 6,1 cm, grado II, FPP: 1 de octubre del 2013
Diagnóstico Presuntivo Embarazo de 38,1 +- 21 dias semanas por ECO
Evolución 19/09/2013
8:00
1. Rp
2. CSV
3. CMF + AU + fcf
4. DLA 5% 1000CC IV de mantenimiento.
5. Clindamicina 250mg IV c/8h
6. Comunicar a neoatologia.
• Pcte. de 21a• Dx. Embarazo de 36,5 sdg + RPM 30hDiurna
• Pcte. refiere dolor en hipogastrio tipo colico de leve intensidad localizado en hipogastrio.
S
• Pcte pálida consiente afebril TA 90/60 FR 20x’ C-P normal
• Abdomen gestante feto único longitudinal dorso izquierdo MF(+), FCF142x’
• RIG: Genitales de nulípara no se evidencia sangrado
• MI: Simétricas sin patología o edema ROTS 2/5
O
• Pcte. estableA
• Indicaciones• Plan: Pase a G/O para terminar embarazo
a las 12:00
P
Dx Definitivo
Embarazo de 38 sdg por ECO + RPM a Termino
TTO al Ingreso1. NPO
2. CSV+AV+MF+FCF
3. Lactato de Ringer 1000cc IV mantenimiento
4. BH + TP + TTO + Tipificación + VIH + VDRL + PCR
5. EMO + Urocultivo
6. GRAM y Fresco de secreción vaginal
7. Cristalografía
8. Ampicilina 2g IV STAT, 1g IV c/6h
9. Control ecográfico
10. Reposo en decúbito lateral izquierdo
11. MFE
12. Rastreo ecográfico
13. Novedades
14. Nifedipina 20mg VO c/20h x 3 dosis
Plan de TTO1. NPO
2. CSV+AV+MF+FCF
3. Dx al 5% 1000cc IV mantenimiento
4. BH + TP + TTO + Tipificación + VIH + VDRL + PCR
5. EMO + Urocultivo
6. GRAM y Fresco de secreción vaginal
7. Cristalografía
8. Clindamicina 300 mg VO c/8h x 7 d
9. Control ecográfico
10. Reposo en decúbito lateral izquierdo
11. Cesárea
PARTE OPERATORIO:
Exposición
• Manual instrumental
Hallazgos
quirúrgicos:
• Útero gestante • RN vivo. M.PESO: 2700. TALLA: 47cm. PC: 35
APGAR 6.9• SANGRADO: 500cc• Anexos normales• Placenta fundica posterior• No complicaciones
Fecha: 19 / 09 / 2013Hora de Inicio: 19:05
Hora de Terminación: 20:00
Evolución 20/09/2013
7:15
1. Rp
2. Pase a lactancia materna
3. Clindamicina 500mg VO c/8h
4. Paracetamol 500mg VO c/8h
5. Hierro + ac. Folico 1 tab VO QD
• Pcte. de 21a• dx. Parto distócico por CA• RN vivo masculino• PRM de 54 horas
Diurna
• Pcte al momento refiere dolor a nivel de hipogastrioS
• TA 100/70 FC 92’ • Consiente, orientada, hidratada,
afebril.• Mo: humedas C-P normal• Abdomen suave deprecible doloroso a
la palpacion en hipogastrio AFU -2 • RIG: sangrado en escasa cantidad• MI: o edema ROTS 2/5
O
• Pcte. estableA
• Estable P