Dr. Matías Deck Labra

Neurología

Abril 2015

IntroducciónIntroducciónLas ataxias progresivas son un grupo de

patologías heterogéneas.

Existe tratamiento sintomático / curativo sólo para enfermedades seleccionadas

Actualmente el enfrentamiento no está enfocado hacia la detección de causas tratables.

OBJETIVO DE LA REVISIÓN- Enumerar las patologías tratables de ataxia

progresiva.- Plantear una estrategia para el estudio del

problema.

HEREDITARIO HEREDITARIO METABÓLICOMETABÓLICO

Ataxia con déficit de Ataxia con déficit de vitamina Evitamina E- Autosómico recesivo - Mutación proteína transportadora de alfa-tocoferol (gen TTPA)

Cuadro clínico: -Inicio <20 años -Característico:

- Ataxia cerebelosa lentamente progresiva - Distonía - Titubeo cefálico.

-Otros neurológicos: neuropatía sensitiva, debilidad (1º y 2º motoneurona)-Otros sistémicos: miocardiopatía (menos frecuente que en AF)

Diagnóstico: niveles plasmáticos de vitamina E

Tratamiento: Vitamina E: 800mg/día (comprimidos de 400mg)

Evolución: -Sin tratamiento: lentamente progresiva (más lento que AF)-Con tratamiento: no hay progresión, puede haber recuperación lenta e incompleta

FENOCOPIA DE ATAXIA DE FRIEDREICH

AbetalipoproteinemiaAbetalipoproteinemia Autosómico recesivo Problema: Mutación proteína

transportadora de triglicérido microsomal (gen MTTP)

Consecuencia: déficit de apolipoproteínas, no se absorben los lípidos

Cuadro clínico: <20 años◦ Déficit vitamina E: neuropatía, debilidad,

ataxia◦ Déficit vitamina A: pérdida visión

nocturna – retinitis pigmentosa

Diagnóstico:◦ Sospecha: hemograma (acantocitos),

perfil lipídico (dism severa Tg – Lp B y C)◦ Definitivo: prueba genética mutación

MTTP

Tratamiento: dieta bajo y suplementación de vitaminas:◦ A: 100-400UI/kg/día◦ E: 100-300mg/kg/día

Xantomatosis Xantomatosis cerebrotendinosocerebrotendinoso Generalidades:

◦ Autosómico recesivo ◦ Problema: Alteración de la síntesis de ácidos biliares (enzima 27-

esterol hidroxilasa)◦ Consecuencia: acumulación de metabolitos intermediarios

(colestanol y alcoholes biliares) en tejidos

Cuadro clínico: Inicio +- 20 años◦ Característico: cataratas, disfunción neurológica progresiva e

insuficiencia pulmonar

Diagnóstico: ◦ Sospecha:

RM cerebro con atrofia difusa EMG: neuropatía axonal EEG: descargas paroxísticas y enlentecimiento difuso

◦ Definitivo: niveles plasmáticos de colestanol y ácidos biliares urinarios

Tratamiento: ácido quenodesoxicólico 250mg c/8hrs

Enfermedad de Niemann-Pick Enfermedad de Niemann-Pick tipo Ctipo C Autosómico recesivo Problema: Alteración transporte intracelular de colesterol Consecuencia: acumulación anormal de colesterol

intracelular lisosomal

Manifestaciones clínicas:◦ Principal: ataxia progresiva en paciente joven◦ Neurológico: oftalmoplejia vertical supranuclear, síntomas bulbares,

alteraciones conductuales

Diagnóstico: biopsia de piel

Tratamiento:◦ Miglustat 200mg c/8hrs logra enlentecer la progresión de la enfermedad en 7/10

pacientes◦ Ciclodextrina (agente secuestrador de colesterol) sería benéfico – aún en estudios

preliminares

Enfermedad de RefsumEnfermedad de Refsum Autosómico recesivo Mutación gen que codifica para la enzima peroxisomal:

fitanoil-CoA-hidroxilasa

Manifestaciones clínicas: Inicio 20-30 años◦ Cuadro inicial: pérdida agudeza visual, debilidad y ataxia◦ Otros: sordera, anosmia, alteraciones multisistémicas

Diagnóstico:◦ Sospecha: ataxia, retinitis pigmentosa, polineuropatía y

proteinorraquia LCR◦ Confirmación: ácido fitánico en sangre

Tratamiento:◦ Restricción de fuentes de ácido fitánico (lácteos, carnes y

pescados)◦ Inmunoterapia de salvataje

Deficiencia GLUT-1Deficiencia GLUT-1Autosómico dominanteAlteración proteína transportadora

de glucosa en relación a la BHE

Manifestaciones clínicas: amplio espectro◦Ataxia (apendicular > axial), distonía

focal asociado a deterioro cognitivo

Diagnóstico: hipoglucorraquia

Tratamiento: dieta cetogénica

Ataxia episódica tipo 2Ataxia episódica tipo 2 Grupo de enfermedades hereditarias (autosómico

dominante) Mutación canal de calcio de membrana (gen CACNA1A)

Manifestaciones clínicas: ◦ Cuadro paroxístico: vértigo, nistagmus, disartria que duran

horas-días◦ Otros neurológico: cefalea hasta en 50% de los casos

RM de cerebro: atrofia cerebelosa (vermiano)

Diagnóstico: detección mutación EA2

Tratamiento: prevenir ataques◦ Acetazolamida 250-1000mg/día◦ 4-aminopiridina (antag canal potasio)

Siderosis superficial del Siderosis superficial del SNCSNC Depósito restos hemosiderina en superficies subpiales

SNC. Etiología: sangrado espacio SA recurrente

Manifestaciones clínicas:◦ Principal: ataxia, sordera NS y mielopatía◦ Otros neurológico: demencia, temblor palatino

RM cerebro: ◦ Hiperintensidad T2W regiones comprometidas (cerebelo,

tronco, médula)◦ Atrofia cerebelosa◦ Hipertrofia oliva inferior

Tratamiento: deferiprona (quelante fierro) – 30mg/kg/día (estudios preliminares)

ADQUIRIDA INMUNEADQUIRIDA INMUNE

Ataxia por glutenAtaxia por gluten Tradicionalmente Ac dirigidos a agentes del tracto GI

(enf. celíaca) Habrían subtipos de Ac (TG) dirigidos a Ag del SNC

(cerebelo)

Manifestaciones clínicas: adultez◦ Ataxia insidioso progresivo◦ Síntomas GI (<10% casos)

Diagnóstico:◦ Demostración de Ac

Ac anti-gliadina Ac anti-endomisio Ac anti-transglutaminasa

◦ Biopsia entérico (+) en 1/3 de los casos

Tratamiento: dieta libre de gluten

Ataxia por déficit de ácido Ataxia por déficit de ácido glutámico descarboxilasa (GAD)glutámico descarboxilasa (GAD)

Manifestaciones clínicas:◦ Síndrome de hombre rígido◦ Ataxia cerebelosa (predominio marcha)

Diagnóstico: detección Ac antiGAD en LCR-sangre

Tratamiento: Inmunoterapia

Encefalopatía asociado a Encefalopatía asociado a tiroiditistiroiditisManifestaciones clínicas: Subagudo

◦ Cuadro clínico: Encefalopatía, convulsiones y mioclonías◦ Otros neurológico: variante atáxica

Exámenes complementarios:RM cerebro: no hay atrofia cerebelosa

Diagnóstico: cuadro clínico compatible asociado a:◦ Ac anti-tiroperoxidasa◦ Ac anti-tiroglobulina

Tratamiento: Corticoides EV VO

La mayoría de los pacientes son eutiroideos al momento del diagnóstico

RESPUESTA VARIABLE A RESPUESTA VARIABLE A TRATAMIENTOTRATAMIENTO

Deficiencia de coenzima Deficiencia de coenzima Q10Q10 Grupo de patologías autosómicos recesivos

Se describen 5 fenotipos◦ Ataxia cerebelosa lentamente progresiva◦ Encefalo-mielopatía◦ Enfermedad multisistémica severa infantil◦ Nefropatía◦ Miopatía aislada

Diagnóstico: Biopsia muscular (detección coenzima Q10)

Tratamiento: suplementación coenzima Q10 (30mg/kg/día) – respuesta variable

Ataxia de FriedreichAtaxia de FriedreichAutosómico recesivo (expansión tripletes

GAA)Mutación frataxina – acumulación de fierro

mitocondrial.

Manifestaciones clínicas: <25 años◦ Neurológico: ataxia, neuropatía y debilidad◦ Sistémico: escoliosis, pie cavo, miocardiopatía

Tratamiento:◦ No se ha demostrado la mejoría sintomática ni

enlentecimiento de la progresión de la enfermedad

◦ Idebenona (antioxidante) podría tener un rol en la prevención de miocardiopatía.

Degeneración Degeneración paraneoplásicaparaneoplásicaPatología asociada a Ac anti-onconeurales

y antígenos tumorales.

Manifestaciones clínicas:◦ Ataxia cerebelosa subaguda progresiva◦ Otros: encefalitis, tronco, médula, periférico

Diagnóstico: Sospecha clínica + detección de Ac anti-onconeurales

Tratamiento:◦ Inmunosupresión◦ Manejo neoplasia primaria

Degeneración Degeneración paraneoplásicaparaneoplásica

Estudio primarioEstudio primario

Estudio secundarioEstudio secundario

ConclusionesConclusionesEn pacientes con ataxia

progresiva, es necesario reconocer patologías potencialmente tratables.

El patrón clínico y RM de cerebro son fundamentales para dirigir el estudio.