Diabetes mellitus

DR. LAZOI SEMESTRE 2011

Diabetes mellitus

Grupo de enfermedades crónicas con un metabolismo deficiente de carbohidratos y proteínasEl defecto en la insulina se traduce en uso inadecuado de los carbohidratos e hiperglicemia3% de la población mundial

Clasificación Primaria o secundariaSecundaria:

destrucción del páncreasendocrinopatíasdrogasgestacional

Primaria:Tipo 1(insulino dependiante): 10%Tipo 2( no insulino dependiente): 80-90%MODY: menos del 5%

Diabetes mellitus

Aunque los mecanismos patogenéticos sean diferentes en los diversos tipos, las complicaciones agudas y crónicas son similaresAfecta 13 millones de personas en USSéptima causa de muerte en USEl riesgo de desarrollar DM tipo 2 es 7% y tipo 1 0.5%

Fisiología de la insulina

La homeostasia de la glucosa tiene tres elementos:*Producción hepática*Captación de la glucosa por los tejidos*Secreción de insulinaLa insulina se secreta como preproinsulina y se degrada por convertasas en insulina y péptido C

Fisiología de la insulina

El estímulo que desencadena la liberación de insulina es la glucosaSi el estímulo persiste se sintetiza nuevaOtros agentes estimulan la liberación: sulfonilureas, leu, arg y hormonas intestinales

Fisiología de la insulina

La insulina es necesaria para:Transporte transmembrana de glucosaFormación de glucosa en hígado y músculoConversión de glucosa a TG’sSíntesis de ácidos nucleicos: estimula G y diferenciación en algunos tejidosSíntesis proteica

Su principal función es aumentar el transporte de glucosa a ciertas células

Fisiología de la insulina

Receptor de insulina: glicoproteínas con subunidades alfa y betaLa activación del receptor desencadena una serie de eventos incluyendo la activación de ADN y de vías anabólicas e inhibición de vías catabólicasGLUT’s: unidades de transporte de glucosaAl activarse el receptor de insulina los GLUT’s pasan del Golgi a la membrana y facilitan la captación de la glucosa

Table 2 . Diagnostic criteria for diabetes mellitus

Criterion Fasting plasma glucose (mg/dL)2-h postprandialglucose (mg/dL)

Normoglycemia <100 <140

Impaired fastingglucose

≥100 but <126 —

Impairedglucosetolerance

— ≥140 but <200

Diabetes ≥126 ≥200

Symptoms of diabetes and random blood glucose ≥200 (repeated on two separate occasions)

Adapted from American Diabetes Association. Screening for diabetes (position statement). Diabetes Care 2004;27(Suppl 1):S11–4.

Diabetes Mellitus tipo 1: patogénesis

Ausencia severa absoluta de insulinaReducción de la masa de células BAparece en la infancia y los pacientes requieren insulina, de otra forma desarrollan cetoacidosis y comaHay 3 elementos para la destrucción de las células B: genético, autoinmune y ambiental

Diabetes Mellitus tipo 1: patogénesis

Susceptibilidad genética: más frecuente en ciertas poblaciones étnicasAl menos uno de los genes de susceptibilidad reside en el 6p21(HLA-D)95% de los pacientes tienen HLA-DR3 ó 4Estos genes alteran el grado de respuesta inmune en pacientes susceptibles y se genera una respuesta IL anormalHay al menos otras 20 regiones cromosómicas involucradas

Diabetes Mellitus tipo 1: patogénesis

Autoinmunidad: el ataque a las células inicia muchos años antes que los sxLa enfermedad se manifiesta hasta que se ha destruido 90% de la masa de células BSe observa insulitis con predominio de CD8Autoanticuerpos: contra Ag’s intracelulares de los islotesAsociado a otros síndromes autoinmunescomo Graves y tiroiditis

Diabetes Mellitus tipo 1: patogénesis

Ambientales: Virus: Coxsackie grupo B y otros con tropismo para las células B que en individuos susceptibles podrían desencadenar la respuesta IL anormal por antígenos virales secuestrados o similares con los de las células BOtros: niños que ingieren derivados de leche de vaca antes de los 4 meses de vida, químicos ( pentamidina, estreptozotocina, aloxano, Vacor)

MODY

Tienen un grupo heterogéneo de defectos genéticos en la función de las células BADInicia antes de los 25 añosPeso normal, sin auto ac’s, sin resistencia a insulina, sin cetoacidosisSe dividen en 4 grupos según el defecto genético

Diabetes mellitus tipo 2:patogénesis

La patogenia no está totalmente claraLos factores genéticos son aún más importantes que en la tipo 1Los factores ambientales también afectanEs herencia multifactorialEl elemento clave es la disminución a la respuesta periférica a la insulina, el deterioro en la secreción también existe

TABLE 29-3 -- Major Risk Factors for Type 2 Diabetes

Family history of diabetes (i.e., parents or siblings with diabetes)

Overweight (BMI ≥25 kg/m2 )

Habitual physical inactivity

Race/ethnicity (e.g., African Americans, Hispanic Americans, Native Americans, Asian Americans and PacificIslanders)Previously identified IFG or IGT

Hypertension (≥140/90 mm Hg in adults)

HDL cholesterol ≤35 mg/dL (0.90 mmol/L) and/or a triglyceride level ≥250 mg/dL (2.82 mmol/L)

History of GDM or delivery of a baby weighing >9 lb

Polycystic ovary syndrome

BMI, body mass index; GDM, gestational diabetes mellitus; HDL, high-density lipoprotein; IFG, impaired fastingglucose; IGT, impaired glucose tolerance.

From Screening for diabetes. Diabetes Care 2002; 25:21–24.

Diabetes mellitus tipo 2patogénesis

Deterioro en la secreción: al principio los niveles de insulina no bajan pero los pulsos normales de secreción se pierdenPosteriormente aparece leve a moderado déficit de insulinaEsto parece ser causa de la hiperglicemia crónica que agota la fnde la células B

Diabetes mellitus tipo 2patogénesis

Resistencia a la insulina: respuesta reducida de los tejidos periféricos a insulinaEsta condición no es exclusiva de la DM: presente en embarazo y obesidad aún en ausencia de DMHay deterioro en las señales postreceptorHay reducción de la síntesis y translocación de las GLUT’s

Diabetes mellitus tipo 2:patogenia

El déficit en la respuesta a la insulina lleva a que no se dispone adecuadamente de la glucosa, con hiperglicemia crónica y estímulo persistente de las células BObesidad: 80% de los IDDM son obesos:

la grasa abdominal libera AG al hígado y no responde a los efectos moduladores de la insulina

La pérdida de peso revierte el defectoAmylina: proteína que se secreta con la insulina y que se acumula como amiloide en DM

Journal of PediatricsVolume 146 • Number 5 • May 2005Copyright © 2005 Mosby, Inc.

Medical Progress

The global spread of type 2 diabetes mellitus in children and adolescents

Orit Pinhas-Hamiel, MD ∗Philip Zeitler, MD, PhD

DM en niños-adolescentes

La incidencia de DM tipo 2 ha aumentado de 3 a 45% en 15 añosEU: aumento 10XArgentina: 0-4%Japón: el 80% de los DM niños son tipo 2

80% asociado con obesidad*el problema no es étnico ni regional*

Patogénesis de las complicaciones de la DM

Son consecuencia de la hiperglicemiaGlicosilación no enzimática: glucosa se une a grupos amino de las proteínas, el grado de glicosilación es proporcional a la glicemiaHb glicosilada-evidencia control de glicemiaLa glicosilación no revierte sino que sufre cambios crónicos que llevan a la formación de productos terminales de glicosilación(PTG) que se acumulan en las paredes vasculares

Patogénesis de las complicaciones de la DM

PTG:se depositan en proteínas como la colágena, esta atrapa proteínas intersticiales no glicosiladas y LDL, acelerando la aterogénesisPTG:se unen a receptores en diversas células lo que induce cambios como migración de monocitos, liberación de citocinas, aumento de síntesis de matriz extracelular, etc.Hiperglicemia intracelular: en tejidos que no requieren insulina para captar glucosa

Morfología de la Diabetes Mellitus

Oculares: retinopatía, cataratas, glaucomaEn conjunto constutiyen la cuarta causa de ceguera en USNeuropatía: neuropatía simétrica periférica de miembros inferiores que afecta tanto funciones motoras como sensitivas pero más particularmente sensitiva

Patogénesis de las complicaciones de la DM

En estos tejidos como SN se metaboliza el exceso de glucosa a sorbitol y fructosa. Esto aumenta P osm intracelular y da edema intracelularEsto da opacidad y edema del cristalino y deteriora la función de las bombas iónicas llevando a daño en células de Schwann y pericitos produciendo neuropatía y microaneurismas en la retina

Incidencia de complicaciones

Nefropatía terminal:20-30% de DM tipo 15-10% de DM tipo 2

Retinopatía: Tras 20 años de enfermedad:

Todos los diabéticos tipo 1 60% de los DM tipo 2

Incidencia de complicaciones

Neuropatía:Rara antes de los 5 años de la enfermedadPeriférica: ulceraciones en miembros inferiores, traumasAutonómica: cardiovascular, gastrointestinal y génitourinario

Morfología de la Diabetes Mellitus

Páncreas: principalmente en la tipo 1disminución en número y tamaño de los islotes de LangerhansInsulitisEn DM tipo 2 hay leve reducción del número de islotes y depósitos de amiloide y fibrosisEn RN de madres diabéticas se encuentra hiperplasia de islotes en respuesta a la hiperglicemia materna: nesiodioblastosis

Morfología de laDiabetes Mellitus

Sistema vascular:ateroesclerosis acelerada el infarto de miocardio es la causa de muerte más común en diabéticosgangrena de extremidades inferiores:100 veces más frecuente en DM que en el resto de la población

Los pacientes tienen dislipidemia con frecuencia, glicosilación y atrapamiento de lipoproteínas, aumento de adhesividad plaquetaria e incidencia alta de HTA

Morfología de laDiabetes Mellitus

Arterioloesclerosis hialina: asociada a HTA y envejecimiento. Es frecuente en DM pero no específicaMicroangiopatía: engrosamiento difuso de membranas basales capilares en piel, músculo, retina, glomérulos y médula renal y cualquier otro órganoLos vasos a pesar de ser más gruesos son más permeables a las proteínas

Morfología de laDiabetes Mellitus

Nefropatía diabética: segunda causa de muerte en diabéticosGlomérulos: engrosamiento de m.basal, gloméruloesclerosis focal y difusa con proliferación mesangialNodular: Kimmelstiel-WilsonVasos: ateroesclerosis y arterioloesclerosisPielonefritis aguda y crónicaPapilitis necrotizante:

Características clínicas

Tipo 1: se inicia en pacientes jóvenes con polidipsia, poliuria, polifagia y cetoacidosisSe produce un estado catabólico de proteínas y grasa. Los aa’s de la proteolisis se usan para sintetizar glucosaSe produce pérdida de peso y debilidadLa cetoacidosis se produce por severa depleción de insulina y exceso de glucagon. Esto lleva a degradación de grasa y exceso de ácidos grasos que se oxidan en el hígado a cuerpos cetónicos

Características clínicas

El glucagon acelera la oxidación de los ácidos grasosSe produce cetonemia y cetonuriaSi hay deshidratación se deteriora la excreción de H+ y se produce cetoacidosisSon pacientes más susceptibles a las infecciones y estas aumentan los requerimientos de glucosa y desencadenan descompensaciones

Características clínicas

Los DM tipo 2 inician a edad más tardía y son obesosNo hacen cetosis, las descompensaciones son hiperosmolaresLas infecciones causan la muerte al 5% de los pacientes y más gravesUna descompensación puede seguir a un proceso trivial como una infección en un pieLos pacientes con DM tipo 1 tienen más riesgo de morir de la enfermedad