Dr. Kwok Ho Sánchez Suen

kwokho123@yahoo.com

Agosto – 2012

Fluidoterapia en el perioperatorio

“Y después de haber

ayunado cuarenta días y

cuarenta noches, tuvo

hambre”

Mateo 4.2.

“Y después de haber

ayunado cuarenta días y

cuarenta noches, tuvo

hambre”

Mateo 4.2.

http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/b/b8/Sossusvlei_desert_in_Namibia_afrika.jpg

Caso clínico• Paciente masculino de 55 años• Hipertenso de 10 años de evolución• Diabetes mellitus tipo 2 de 8 años de evolución• Referido al Servicio de ORL por cuadro de

hipoacusia, tinnitus y vértigo• Se internó para iniciarle estudios• TAC con medio de contraste de oído medio• Creatinina sérica 1,8 mg/dL → 4,5 mg/dL• Fluidoterapia agresiva “para abrir el riñón”• Anuria persistente

98.000 vidas perdidas/año por errores médicos …98.000 vidas perdidas/año por errores médicos …

Diagrama de los líquidos corporales para un adulto promedio de 70 kilos

Compartimento Litros

Volumen extracelularVolumen plasmáticoVolumen de glóbulos rojosVolumen intersticial

1532

10

Volumen intracelular 25

Total 40

Fluidos corporales

Na+ (10)

K+ (156)

Cl- (2)

Proteína (55)

Ca++ (3,3)

Mg++ (26)

HCO3- (8)

HPO4= (95)

SO4= (20)

Na+ (145)

K+ (4)

Cl- (114)

HCO3- (8)

Na+ (142)

K+ (4)

Cl- (104)

Proteína (13)

Ca++ (5)

Mg++ (2)

HCO3- (27)

HPO4= (2)

SO4= (1)

Agua corporal total (60%)

LIC (40%) LEC (20%)

LEC20%

LIC40%

LI15%

LP5%

Sed

Turgencia

Hemodinamia

LIC

LI

LP

Preguntas guía

• ¿Con qué se va a reponer?• ¿Cuánto de volumen?• ¿A qué velocidad?• ¿Durante cuánto tiempo?• ¿Por cuál ruta?• ¿Qué se debe de vigilar?

Equilibrio hídrico

Arrastre

Egresos

Ingresos

Pregunta …

• Si recibió 1.000 ml de NaCl 0,9% y luego orinó 1.000 ml, entonces el balance es: Neutro No es neutro

Tiene balance positivo … de NaCl (6 g)Tiene balance positivo … de NaCl (6 g)

1/3 2/3

Resucitación líquida

V2

V1

V3

kr

ki

Drobin D, Hahn RG. Anesthesiology; 2002; 96:1371-80

kt

k23

Propiedades volémicas

660

-100

0

0

Dextrosa 5%

NaCl 0,9%

Albúmina

Sangre total

340

1100

1000

1000

Fluido * LIC LEC LI LP

255

825

500

0

85

275

500

1000

* Basada en infusión de volumen de 1 litro

¿ La solución

NaCl 0,9% es

fisiológica ?

¿ La solución

NaCl 0,9% es

fisiológica ?

Solución salina al 0,9%

• Solución fisiológica (!?)– 9 g NaCl/1000 ml agua– 154 mEq/l de Na+

– 154 mEq/l de Cl-

– Osmolaridad 308 mOsml/l– Eficaz para sustitución de LEC– Acidosis hiperclorémica

Opciones en la C.C.S.S.• Solución NaCl 0,9%• Solución glucosada 5%, 10%, 50%• Solución mixta• Solución electrolítica balanceada• Solución salina hipertónica• Dextrán – 40• Poligelina al 3,5%• Solución hiperoncótica – hipertónica

Disuelto en NaCl 0,9%Osmolaridad = 311 mOsm/L

Se puede disolver en agua destilada ?

Osmolaridad aportada 311 – 308 = 3 mOsm/L

7-8 μm

2 μm1 μm

120-

140

µm2

80-100 µm3

280 mOsm/L

200 mOsm/L

Dhaka ó Dacca

Efe

cto

osm

óti

co

Presión osmótica total

Peso molecular →

On

cóti

ca

Osmolaridad calculada = 2 Na+ + glucosa/18 + BUN/2,3Osmolaridad calculada = 2 Na+ + glucosa/18 + BUN/2,3

Presión osmótica ?Presión oncótica ?

A B

Presión osmótica ?Presión oncótica ?

A B

Presión osmótica ?Presión oncótica ?

A B

Valores

• Presión osmótica coloidal: – Total: 28 mmHg– Albúmina: 21,8 mmHg– Globulinas: 6 mmHg

• 1 mOsm = 19,6 mmHg

Todos los caminos

conducen a Roma ?

Todos los caminos

conducen a Roma ?

Consideraciones

• ¿Secar al paciente como una pasa para luego correr con la fluidoterapia?

• ¿Administrar fluidoterapia masiva para luego intentar diuresis?

John Fitzgerald Kennedy 1917-1963

35° Presidente de EE.UU.

John Bowden Connally1917-1993

Gobernador de Texas

Lee Harvey OswaldSupuesto asesino de JFK

Jack Ruby1911-1967

Asesino de Lee Harvey Oswald

Dr. Tom Shires

John Hinckley, Jr.

La verdad … está en el punto medio …La verdad … está en el punto medio …

Estrategialiberal

Estrategiaconservadora

Estrategia racional

Pregunta• ¿ La diuresis es una guía

confiable para la resucitación líquida? Sí No No necesariamente

ADH

Diuresis

Perfusión renal

Permeabilidadurinaria

Diuréticos

Funciónrenal

Aldosterona

Pregunta

• ¿ Un paciente con sed intensa es sinónimo de deshidratación ?

¿ El “suero fisiológico” es bueno para quitar la sed ?

Pregunta

• ¿ Un paciente con lengua seca, pero con edema periférico es sinónimo de deshidratación ?

¿ Has considerado si el paciente está jadeando ?

Régimen restricto• No precarga para anestesia neuroaxial

o máximo 10 ml/kg• No reemplazo de tercer espacio• Reposición de ayuno:

– 500 ml de SG 5% - ingreso oral durante ayuno

• Pérdida sanguínea: – Volumen x volumen de coloide– Transfusión sólo si sangra > 1500 ml

Brandstrup et al. Ann Surg 2003; 238:641-8

Régimen estándar• Ayuno• Requerimientos basales horarios• Diuresis• Sangrado• Respiración• Evaporación del campo quirúrgico• Pérdidas por tercer espacio

Cálculos• Paciente 45 años de 70 kg, para gastrectomía

radical con ayuno de 10 h y cirugía que duró 4 horas:– Ayuno = 1100 ml– Req. basales = 110 ml/h x 4 = 440 ml– Diuresis = 150 ml/h x 4 = 600 ml– Sangrado = 1000 ml (3:1) = 3000 ml– Evaporación = 10 ml/kg/h = 700 ml/h = 2800 ml– Respiración = 1 ml/kg/h = 280 ml– SNG = 250 ml

Total = 8470Total = 8470

Régimen estándar vs restricto

Complicación

Fuga anastomótica

Sepsis

Sangrado anormal

Edema pulmonar

Falla renal

Restricto (n=69)

1

0

1

0

0

Estándar (n=72)

4

4

5

4

1

Brandstrup et al. Ann Surg 2003; 238:641-8

Fluidoterapia masiva• Edema pulmonar• Ileo adinámico• Hipertensión intraabdominal• Coagulopatía dilucional• Acidosis• Deterioro de la función cardíaca• Mala cicatrización• Isquemia por disperfusión

Scheingraber S. Anesthesiology 1999; 90:1265-70

La fluidoterapia no es tan

inocua como pensábamos !

La fluidoterapia no es tan

inocua como pensábamos !

Pregunta• ¿ Cuál de estos órganos funciona

mal cuando presentan edema ? Pulmones Cerebro Intestino Corazón

Isquemia pordisperfusiónIsquemia pordisperfusión

¿ Cuándo es

beneficiosa la

fluidoterapia ?

¿ Cuándo es

beneficiosa la

fluidoterapia ?

Gas

to c

ard

íaco

Gas

to c

ard

íaco

Volumen de líquido administradoVolumen de líquido administrado

Fluidoterapia mejorafunción cardíaca

Fluidoterapia no mejorafunción cardíaca

Conclusiones• Los fluidos son los medicamentos más

utilizados en la práctica• Su uso requiere de conocimientos

profundos de la fisiología• A veces, el no poner y no hacer nada

es quizás mejor que poner y hacer …

• La vía más fisiológica es la oral

Tortas

¿ Dudas o preguntas ?