Dr. José Manuel Navarro Rodríguez

Hospital General Universitario de Elche (Alicante)

“OBSTRUCCIÓN INTESTINAL

ALTA”

XXIII CURSO DE CIRUGÍA GENERALXXIII CURSO DE CIRUGÍA GENERAL

SOCIEDAD VALENCIANA DE CIRUGÍASOCIEDAD VALENCIANA DE CIRUGÍA

Valencia, 24-25 de enero de 2008Valencia, 24-25 de enero de 2008

GENERALIDADESGENERALIDADES

• Límite: Límite: Encima Válvula ileo-cecalEncima Válvula ileo-cecal

• Patología urgente: Patología urgente: MUY FRECUENTEMUY FRECUENTE

• Causas:Causas:– Adherencias POAdherencias PO (75%) (75%)– Hernias externasHernias externas (20%) (20%)– Otras (5%):Otras (5%):

– Inflamatorias Inflamatorias (Crohn …)(Crohn …)– Neoplasias Neoplasias (digestivas, extradigestivas)(digestivas, extradigestivas)

– Impactación intraluminalImpactación intraluminal– Hernias internasHernias internas– IntususcepcionesIntususcepciones

FISIOPATOLOGÍA

• Hiperaflujo sanguíneo :Hiperaflujo sanguíneo :

– ↑ ↑ ↑ ↑ ↑ ↑ MotilidadMotilidad

– Edema mucoso:Edema mucoso:• ↓ ↓ absorciónabsorción• ↑ ↑ ↑ ↑ ↑ ↑ secreciónsecreción• Deshidratación (3º espacio)Deshidratación (3º espacio)• ↑ ↑ Presión intra-luminalPresión intra-luminal• Compromiso irrigación:Compromiso irrigación:

– HipoxiaHipoxia– Edema parietalEdema parietal

• Sobrecrecimiento bacterianoSobrecrecimiento bacteriano

IDEAS GENERALESIDEAS GENERALES

• Detectar y tratar la OI antes de Detectar y tratar la OI antes de que sea irreversible:que sea irreversible:– Isquemia y necrosis intestinalIsquemia y necrosis intestinal

• Tipo de OI:Tipo de OI:– OBSTRUCCIÓN SIMPLEOBSTRUCCIÓN SIMPLE– OBSTRUCCIÓN COMPLEJA:OBSTRUCCIÓN COMPLEJA:

• EstrangulaciónEstrangulación• ““En asa cerrada”En asa cerrada”

– Silencio deposicional

– Dolor abdominal

– Vómitos

– Distensión abdominal

– Velocidad de instauración

PRESENTACIÓN CLÍNICAPRESENTACIÓN CLÍNICA

MANEJO INICIAL DE OI• Anamnesis y EF:Anamnesis y EF:

– Anillos herniarios Anillos herniarios – CicatricesCicatrices– MasasMasas– Irritación peritonealIrritación peritoneal– TACTO RECTALTACTO RECTAL

• SNG:SNG:– Descompresión proximalDescompresión proximal– Características del débitoCaracterísticas del débito– ↓ ↓ Riesgo aspiraciónRiesgo aspiración

• RE-HIDRATACIÓN RE-HIDRATACIÓN – Fluidoterapia ivFluidoterapia iv– Monitorización diuresisMonitorización diuresis

• PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:– Analítica (sangre y orina)Analítica (sangre y orina)– RadiológicasRadiológicas

Rx CLÁSICA Tórax y abdomen Tórax y abdomen (bipedestación):(bipedestación):

•NeumoperitoneoNeumoperitoneo•Niveles HONiveles HO•Collares de perlasCollares de perlas

•¿ID o Colon?¿ID o Colon?

•~ Altura~ Altura

•¿Parcial o ¿Parcial o Completa?Completa?

•¿Neumobilia?¿Neumobilia?

•Cuerpos Cuerpos extraños, extraños, calcificaciones …calcificaciones …

Rx CLÁSICA

TAC• ¿SIEMPRE?¿SIEMPRE?

• Mucha informaciónMucha información• Constraste iv (oral)Constraste iv (oral)• Ubicación más precisaUbicación más precisa• STOPSTOP

– ““Asa Cerrada”Asa Cerrada”

• VascularizaciónVascularización

• Pared intestinal Pared intestinal – Edema, dilatación, Edema, dilatación, neumatosis …neumatosis …– EIICEIIC– InvaginaciónInvaginación– Extrínseca: Extrínseca: Endometriosis …Endometriosis …

– NeumoperitoneoNeumoperitoneo– Líquido libreLíquido libre

• Pared abdominalPared abdominal

• Masas, metástasis, carcinomatosis Masas, metástasis, carcinomatosis … …

OIA ADHERENCIAL

• Causa más frecuente OIA (~75-Causa más frecuente OIA (~75-80%)80%)

• 99% PO99% PO

• Tto Conservador Vs QuirúrgicoTto Conservador Vs Quirúrgico

• “… “… nunca se pondrá el sol 2 veces en una OI …”nunca se pondrá el sol 2 veces en una OI …”

OIA Adherencial: OIA Adherencial: Tto CONSERVADORTto CONSERVADOR

• SNGSNG

• Re-hidrataciónRe-hidratación

• ““Desafío” del GastrografínDesafío” del Gastrografín® ®

– Diagnóstico-Terapéutico-PronósticoDiagnóstico-Terapéutico-Pronóstico• ↑ ↑ ↑ ↑ ↑ ↑ poder osmóticopoder osmótico• ↓ ↓ edema mucoso: Mejora motilidadedema mucoso: Mejora motilidad

– 100 ml y pinzar SNG 2h100 ml y pinzar SNG 2h– Repetir Rx a las 6-8 hRepetir Rx a las 6-8 h– ¿Paso a colon?¿Paso a colon?– Revisión Cochrane (Julio’07)Revisión Cochrane (Julio’07)

• Test para discriminar la OIA subsidiaria de tto Test para discriminar la OIA subsidiaria de tto conservadorconservador

• (Disminuye la estancia hospitalaria)(Disminuye la estancia hospitalaria)

OIA Adherencial: OIA Adherencial: Tto CONSERVADORTto CONSERVADOR

• ¿Estrangulación?¿Estrangulación?• ““Asa Cerrada”Asa Cerrada”•NeumoperitoneoNeumoperitoneo•PeritonismoPeritonismo•MEG, SIRS:MEG, SIRS:

– Fiebre, leucocitosisFiebre, leucocitosis– Dolor difusoDolor difuso

OIA Adherencial: OIA Adherencial: Tto QUIRÚRGICOTto QUIRÚRGICO

• Recidiva de OI:Recidiva de OI:– Tto conservador: ~ 12%Tto conservador: ~ 12%– Tto quirúrgico: 8-32%Tto quirúrgico: 8-32%

• LM LM (transversa, laparoscopia)(transversa, laparoscopia)

• Precaución:Precaución:– Manipulación “delicada” de asasManipulación “delicada” de asas– Salida de líquido intestinal (Salida de líquido intestinal (↑↑↑ bacterias)↑↑↑ bacterias)

• Actuación:Actuación:– Adhesiolisis:Adhesiolisis:

• La ESTRICTAMENTE necesaria La ESTRICTAMENTE necesaria – ResecciónResección– Casos dudosos: 2nd lookCasos dudosos: 2nd look– Expresión retrógrada (facilitar cierre)Expresión retrógrada (facilitar cierre)

OIA adherencial Post-RDT:

• Enteritis actínica o post-rádicaEnteritis actínica o post-rádica

• MUY INTENSOMUY INTENSO

• Valorar longitud segmento Valorar longitud segmento afecto:afecto:– ¿Resección?¿Resección?– Bypass:Bypass:

• Entero-entéricoEntero-entérico• Entero-cólicoEntero-cólico

ILEO BILIAR

• ¿1 tiempo Vs 2 tiempos?¿1 tiempo Vs 2 tiempos?

• Corregir la OICorregir la OI• Exploración intestinal Exploración intestinal

COMPLETACOMPLETA

OIA por BEZOAR:

• Correción de la OICorreción de la OI

• Exploración Exploración intestinal completa intestinal completa

• (Exploración (Exploración gástrica)gástrica)– ¿Restos de bezoar?¿Restos de bezoar?

• TamañoTamaño• ConsistenciaConsistencia

OIA maligna

• Carcinomatosis peritonealCarcinomatosis peritoneal• Recidiva peritoneal tumores extra-Recidiva peritoneal tumores extra-

digestivosdigestivos

• Dilema Médico Vs ÉticoDilema Médico Vs Ético

• Decisión individualizadaDecisión individualizada

• Manejo conservadorManejo conservador

• Cirugía: Cirugía: – ResecciónResección– BypassBypass– Gastrotomía descompresivaGastrotomía descompresiva

OI en el PO precoz:

• Ileo paralítico PO (“fisiológico”) Vs OI mecánica:Ileo paralítico PO (“fisiológico”) Vs OI mecánica:– Velocidad recuperación:Velocidad recuperación:

• ID: HorasID: Horas• Estómago:1-2 díasEstómago:1-2 días• Colon: 3-5 diasColon: 3-5 dias

• Ileo paralítico:Ileo paralítico:– MórficosMórficos– Disbalances hidro-electrolíticosDisbalances hidro-electrolíticos– RetroperitoneoRetroperitoneo– Complicaciones POComplicaciones PO

• TAC:TAC:– Filtraciones anastomóticasFiltraciones anastomóticas– Abscesos, hematomasAbscesos, hematomas– Hernia internaHernia interna

OI en el PO precoz:Edema de Boca Anastomótica

• Dx: Dx: • Tránsito GI Vs EndoscopiaTránsito GI Vs Endoscopia

• Causas:Causas:•Mini-filtración Mini-filtración (sin consecuencias)(sin consecuencias)

• Estómago implicado: GASTRO-Estómago implicado: GASTRO-PARESIAPARESIA– Descartar obstrucción mecánicaDescartar obstrucción mecánica– EndoscopioEndoscopio

» Pasar SNG (aporte enteral)Pasar SNG (aporte enteral)– Procinéticos (eritromicina)Procinéticos (eritromicina)