J. SegoviaHospital Puerta de Hierro – Madrid

No conflictos de interés relativos a esta presentación

Congreso SEC. Barcelona, 24 octubre 2009

Fallo precoz del injerto

Fallo Precoz del Injerto: concepto A) Etiología

B) F. riesgo

C) Diagnóstico D) Tratamiento

E) Prevención

ADULT HEART TRANSPLANT RECIPIENTS: Cause of Death (Deaths: January 1992 - June 2006)

CAUSE OF DEATH 0-30 Days (N = 3,006)

31 Days – 1 Year

(N = 2,722)

>1 Year – 3 Years

(N = 2,135)

>3 Years – 5 Years

(N = 1,857)

>5 Years – 10 Years

(N = 4,054)>10 Years

(N = 2,107)

TECHNICAL 233 (7.8%) 28 (1.0%) 17 (0.8%) 17 (0.9%) 36 (0.9%) 20 (0.9%)

GRAFT FAILURE 1,257 (41.8%) 500 (18.4%) 499 (23.4%) 379 (20.4%) 765 (18.9%) 353 (16.8%)

CARDIAC ALLOGRAFT VASCULOPATHY 52 (1.7%) 127 (4.7%) 298 (14.0%) 299 (16.1%) 581 (14.3%) 309 (14.7%)

ACUTE REJECTION 193 (6.4%) 338 (12.4%) 220 (10.3%) 82 (4.4%) 69 (1.7%) 26 (1.2%)

LYMPHOMA 2 (0.1%) 54 (2.0%) 85 (4.0%) 96 (5.2%) 195 (4.8%) 73 (3.5%)

MALIGNANCY, OTHER 1 (0.0%) 57 (2.1%) 218 (10.2%) 340 (18.3%) 749 (18.5%) 392 (18.6%)

CMV 4 (0.1%) 34 (1.2%) 16 (0.7%) 3 (0.2%) 5 (0.1%) 1 (0.0%)

INFECTION, NON-CMV 393 (13.1%) 896 (32.9%) 276 (12.9%) 180 (9.7%) 442 (10.9%) 213 (10.1%)

OTHER 162 (5.4%) 175 (6.4%) 187 (8.8%) 147 (7.9%) 339 (8.4%) 175 (8.3%)

MULTIPLE ORGAN FAILURE 356 (11.8%) 268 (9.8%) 117 (5.5%) 102 (5.5%) 309 (7.6%) 190 (9.0%)

RENAL FAILURE 20 (0.7%) 25 (0.9%) 36 (1.7%) 65 (3.5%) 225 (5.6%) 173 (8.2%)

PULMONARY 133 (4.4%) 108 (4.0%) 96 (4.5%) 85 (4.6%) 172 (4.2%) 99 (4.7%)

CEREBROVASCULAR 200 (6.7%) 112 (4.1%) 70 (3.3%) 62 (3.3%) 167 (4.1%) 83 (3.9%)

ISHLTLast updated based on data as of December 2006

2008J Heart Lung Transplant 2008;27: 937

8%

Fallo Precoz del Injerto: Impacto A) Frecuente, poco previsible

B) Alta mortalidad

C) Consumo de recursos sin apenas beneficio D) Frustración para implicados

E) Culpa

Publicación N Pacientes

Epoca Definición Incidencia Soporte circulatorio

Mortalidad a 30 días

Karavana

2003462 Adulto

1992-1999

Necesidad de asistencia mecánica en 30 días postrasplante. Se excluyen las causas secundarias.

2.8% 23%IABP92% VAD8%ECMO

61.5%

Huang2004

165 Pediátrico

1986-2001

Deterioro hemodinámico en las 24 hs tras el TxC que precisa asistencia circulatoria o 2 inotrópicos/presores que incluyen adrenalina

33% 44% 18.5%

Leprince2005

118 Adulto

2002-2004

Shock cardiogénico severo a pesar de soporte inotrópico máximo que requiere ECMO

11% 100% ECMO 50%

Marasco2005

214 Adulto

1996-2004

Hipotensión, bajo índice cardiaco y PCP elevada tras el TxC a pesar de dosis bajas de inotrópicos. Exclusión de causas secundarias

24% 92% IABP21% VAD8% ECMO

14%

Aubert2005

1095 Adulto

1987-2003

Asistencia circulatoria por insuficiencia cardiaca refractaria tras el TxC

1% 42% VAD17%ECMO42% TAH

66%

Lima2006

207 Adulto

2000-2005

Necesidad de inotrópicos en dosis altas (A≥ 0.07µg/kg/min) y/o asistencia circulatoria inmediatamente tras el TxC

23% 64%IABP29% VAD7% ECMO

14%

Ibrahim2007

385 Adulto

1984-2005

Disfunción significativa del injerto en el postrasplante precoz, en ausencia de causa secundaria

1.5% 33% IABP33% VAD16% TAH

83%

Weis2009

90Adulto

2006-2008

FEVI <30%, necesidad de inotrópicos en dosis altas (A>0.1 µg/kg/min + milrinona >0.3 µg/kg/min

13% 17% IABP8% ECMO

8%

Santise2009

36Adulto

2006-2008

Necesidad de asistencia circulatoria para salir de CEC

16% 100% VAD 33%

FPI ¿Qué sabemos?

FPI: ¿por dónde empezamos?

A) Definición aplicable y unívoca

B) Conocimiento de la enfermedad: - incidencia, pronóstico- tendencia secular- factores de riesgo

C) Predicción D) Prevención y tratamiento

A) Disfunción sistólica severa del injerto, que afecta al ventrículo

derecho, izquierdo o ambos. Dx: Directo en Q, ETE/ETT-post Q

B) Compromiso hemodinámico severo con hipotensión arterial (TAS <90) y/o bajo gasto cardiaco (IC < 2,2) de > de 1 h. a pesar de precarga adecuada, que requiere ≥2 inotrópicos/ vasopresores, incluyendo adrenalina (>0,07 γ) o noradrenalina (>0,7 γ) en altas dosis o soporte circulatorio con BCIA o DAC.

C) Durante las primeras 24 horas tras el TC

D) En ausencia de causa secundaria: patología injerto, técnicas (preservación, sutura, embolismo aéreo), hemorragia, rechazo hiperagudo, etc.

Fallo Precoz (Primario) del Injerto: Definición práctica

Aplicación de la nueva definición de FPI

Incidencia

Tratamiento

FPIN=56 (9%)

Medical therapyN=25 (34%)

IABPN=10 (18%)

VADN=27 (48%)

• 20 R VAD• 1 L VAD • 6 Bi VAD

711 HTx

621 HTx

25 ReTx

36 TxMOrg

28 HTP

No PGF PGF

9%

80%

Mortalidad precoz (30 días) Supervivencia tras alta hospitalaria

Prognosis of PGF after HTx

Average yearly mortality: 3%vs 3.6%

P<0.001

Log rank p=0.30

• 40% de la mortalidad a 30-días en la serie

Recipient Non PGF n=578 PGF n=65 pAge (years) 48.3±12.9 51.3±16.5 0.05

Male Gender 83.4% 76.9% 0.19

Body mass index (kg/m2) 24.7±4 24.3±3 0.4

Diabetes mellitus 10.6% 24.6% 0.001

Ischemic cardiomyopathy 37% 29.2% 0.8

Valve heart disease 11% 13.8% 0.9

Renal dysfunction (Cr>2 mg/dl) 16.5% 22.6% 0.22

Previous cardiac surgery 25.8% 32.8% 0.22

Amiodarone treatment 13.2% 18.3% 0.27

Pre operative inotrope requirement 37% 56.9% 0.002

Pre operative IABC 7.8% 9.5% 0.9

Pre operative ventricular assist device 2.6% 3.2% 0.9

Ventilatory support at the time of HT 10.8% 11.1% 0.9

Right atrial pressure (mmHg) 8.26±6.6 12.3±7.7 0.001

Pulmonary systolic pressure (mmHg) 47.2±15.6 53.9±15.6 0.001

Pulmonary mean pressure (mmHg) 32.8±11.5 38.5±12.2 0.001

Cardiac index (l/min/m2) 2.3±0.66 2.2±0.78 0.15

Pulmonary vascular resistance 2.4±1.25 2.99±1.43 0.003

Transpulmonary gradient (mmHg) 8.4±5.9 10±7.3 0.05

Left ventricular ejection fraction 0.16±0.14 0.17±0.15 0.67

FPI: variables del receptor

Donor Non PGF n=578

PGF n=65 p

Age years 28.6±11.5 31.1±11.4 0.04

Female gender 23.5% 34.9% 0.04

BMI (kg/m2) 24.1±3.9 23.9±3.8 0.7

Inotropic requirement 76.5% 81.3% 0.45

Time in ICU (days) 3.2±3.3 3±3.1 0.7

CNS Hemorrhage 27% 40% 0.2

Trauma 59% 43% 0.3

Other 14% 17% 0.3

FPI: variables del donante

Operative Non PGF n=578 PGF n=65 pIschemic time 199.1±59.2 217±67.9 0.02

Cardiopulmonary by-pass time 122.2±48.6 176.7±76.4 0.001

Urgent transplant (%) 25.8% 29.7% 0.5

Body mass index mismatch >20% 14.2% 13.7% 0.9

FPI: variables quirúrgicas

FPI: análisis multivariado de regresión logística

Risk factors PrevalenceRelative

riskCI (95%) p

Recipient RAP >10 mmHg 40.9% 2.2 1.2-4.0 0.009

Recipient age >60 years 20.2% 1.9 1.1-3.7 0.047

Recipient diabetes mellitus 12.1% 2.5 1.2-5.1 0.008

Recipient inotrope therapy 38.3% 2.1 1.1-3.7 0.016

Donor age > 30 years 39.3% 1.7 1.1-3.1 0.04

Ischemic time > 240 minutes 20.6% 1.9 1.1-3.5 0.04

R ight atrial pres > 10A ge Rec> 60D iabetes mellitusI notrope dependenceA ge Donor > 30L ength of ischemia

Individual score: each factor adds 1 point, range 0-6

Clasificación de TxC con RADIAL

Risk score

Nº o

f pat

ient

s

Period 1 1984-1989

(n=78)

Period 2 1990-1994

(n=180)

Period 3 1995-1999

(n=194)

Period 4 2000-2007

(n=169)

p for trend*

PGF Incidence 7 (9%) 9 (5%) 19 (9.8%) 21 (12.4%) 0.05Recipient age>60 years 2 (2.5%) 21 (11.6%) 57 (29.3%) 46 (27.2%) 0.001

Recipient diabetes 4 (5.1%) 13 (7.2%) 26 (13.4%) 32 (18.9%) 0.001

Rec. inotrope dependence 22 (28.2%) 61 (33.9%) 70 (36.1%) 85 (50.3%) 0.001

Recipient RAP>10 mmHg 25 (32%) 58 (32.2%) 83 (42.8%) 88 (52.1%) 0.001

Donor age>30 years 12 (15.4%) 52 (28.9%) 90 (46.4%) 90 (53.3%) 0.001

Ischemic time >240min 4 (5.1%) 36 (20%) 52 (26.8%) 36 (21.3%) 0.007

PGF 30-Day Mortality 7 (100%) 8 (88.9%) 16 (84%) 14 (66.7%) 0.03

VAD or IABP 3 (42.9%) 5 (55.6%) 11 (57.9%) 18 (85.7%) 0.004

Tendencia secular en el FPI

* Somers d test

Period 1 1984-1989

(n=78)

Period 2 1990-1994

(n=180)

Period 3 1995-1999

(n=194)

Period 4 2000-2007

(n=169)

p for trend*

PGF Incidence 7 (9%) 9 (5%) 19 (9.8%) 21 (12.4%) 0.05Recipient age>60 years 2 (2.5%) 21 (11.6%) 57 (29.3%) 46 (27.2%) 0.001

Recipient diabetes 4 (5.1%) 13 (7.2%) 26 (13.4%) 32 (18.9%) 0.001

Rec. inotrope dependence 22 (28.2%) 61 (33.9%) 70 (36.1%) 85 (50.3%) 0.001

Recipient RAP>10 mmHg 25 (32%) 58 (32.2%) 83 (42.8%) 88 (52.1%) 0.001

Donor age>30 years 12 (15.4%) 52 (28.9%) 90 (46.4%) 90 (53.3%) 0.001

Ischemic time >240min 4 (5.1%) 36 (20%) 52 (26.8%) 36 (21.3%) 0.007

PGF 30-Day Mortality 7 (100%) 8 (88.9%) 16 (84%) 14 (66.7%) 0.03VAD or IABP 3 (43%) 5 (55%) 11 (58%) 18 (86%) 0.004

* Somers d test

Tendencia secular en el FPI

Nº. patients 103 189 165 119 36 9PGF actual 2,9% 3,7% 8,5% 15,1% 30,6% 33,3%

FPI predicted (CI 95%)

2.1%(0-5,3)

4,1%(3-4.7)

8,1%(4-12)

15,2%(13-17)

27,4%(15-39)

44,2%(17-68)

Predicción del riesgo de FPI con RADIAL

• El FPI es la causa más frecuente de mortalidad precoz postTxC. • Es necesaria una definición de consenso para permitir el estudio de su incidencia, letalidad, evolución en el tiempo y factores de riesgo.• En nuestra serie, la aplicación de la definición propuesta permitió valorar estos aspectos, y crear un modelo predictivo con validez interna. • Observamos una tendencia a mayor incidencia de FPI en el periodo reciente, que parece relacionado con un perfil de mayor riesgo en receptores y donantes. • La mortalidad del FPI se ha reducido con el tiempo, a la vez que ha aumentado el uso de DAC en su tratamiento.

Resumen

Validación de definición y modelo predictivo- aplicabilidad de la definición propuesta- Modelo predictivo en serie multicéntrica retrospectiva (2-3 a.)

Estudio utilidad para prevención:- Estudio prospectivo en serie de trasplante electivo con

elección de donante guiada por baremo <3

Estudio utilidad para tratamiento:- Análisis de características asociadas a supervivencia- Aplicación preventiva o precoz de medidas terapéuticas: NO,

IABP, VAD…

Los retos del futuro en el FPI

Problema de la HTP

Para eliminar influencia de pacientes con HTP por encima de lo recomendado en GPC (PSAP > 50 mmHG y GTP > 15 mmHg y RVP > 3,5 u Wood

Se retiran 22 pacientes (3%), de los que 9 tuvieron FPI.

Quedan 621 receptores con 56 FPI (9%), con características basales similares, y comportamiento semejante en los 4 periodos históricos establecidos.

El análisis estadístico se muestra a continuación