Encefalopatía hepática

Dr. Eduardo Vázquez Mora

Introducción

Complicación y una de las manifestaciones más debilitantes de la cirrosis

Deterioro cognitivo

Demanda más gasto hospitalario

Mayor deterioro de los cuidadores

Definición

“Disfunción cognitiva causada por insuficiencia hepática y/o corto circuitos portosistemicos, manifestándose con un amplio espectro de

anormalidades neurológicas o psiquiátricas, que van desde el rango subclínico hasta el coma “

Patogénesis

Cerebro

– Alteración osmótica con inflamación de astrocitos

– Alteración de comunicación astrocitica-nueuronal, astrocito – célula endotelial

– Alteraciones neuroquímicas en destoxificación de amonio en los astrocitos

Epidemiología

Incidencia al momento del diagnóstico de cirrosis

10-14%

16-21% en pacientes descompensados

10-50% en TIPS

30-40% De los cirróticos la presentarán

20-80% Presentan encefalopatía mínima

Riesgo del primer episodio de Encefalopatía hepática

5-25%

40% riesgo de recurrir

110,000 hospitalizados en EUA

México

Encefalopatía hepática

Presentación clínica

Mínima

Pruebas psicométricas

Atención

Memoria

Velocidad psicomotora

Habilidad visual

Escala de gravedad de West Haven

Clasificaciones

1.- Enfermedad subyacente

Tipo A:

Secundaria a falla hepática aguda

Tipo B:

Bypass o derivación porto sistemica

Tipo C:

Cirrosis

Clasificaciones

2.- Curso

Episódica

Recurrente

Episodios que ocurren en intervalo de 6 meses

Persistente

Comportamiento alterado con exacerbaciones

3.- De acuerdo a sus factores precipitantes

No precipitada

Precipitada Infecciones

Constipación

Hemorragia gastrointestinal

Utilización de diuréticos

Desequilibrio hidroelectrolítico

Otros factores indefinidos

Clasificaciones

Diagnóstico diferencial

Estado confusional agudo

• Diabetes

(hipoglicemia,cetoacidosis, estado hiperosmolar)

• Alcohol

(intoxicación, abstinencia, Wernicke)

• Drogas

(benzodiazepinas, neurolépticos, opioides)

• Neuroinfección

• Desequilibrio Hidroelectrolítico

• Alteraciones psiquiátricas

Otras

• Demencias

• Lesiones cerebrales

• Apnea obstructiva del sueño

Diagnóstico diferencial

Estado confusional agudo

• Diabetes

(hipoglicemia,cetoacidosis, estado hiperosmolar)

• Alcohol

(intoxicación, abstinencia, Wernicke)

• Drogas

(benzodiazepinas, neurolépticos, opioides)

• Neuroinfección

• Desequilibrio Hidroelectrolítico

• Alteraciones psiquiátricas

Diagnóstico

Escala de West Haven

Niveles de amonio no son diagnósticos y no son directamente proporcionales a la severidad de la encefalopatía

Tratamiento

Medidas generales Un episodio de encefalopatía hepática debe ser

tratado activamente

Profilaxis secundaria después de un episodio de encefalopatía hepática es recomendable

Profilaxis primaria no es recomendable, excepto que el paciente tenga factores de riesgo

Encefalopatía intratable recurrente junto con falla hepática es indicación de trasplante

Tratamiento específico

Cuatro puntos

• Iniciar tratamiento en pacientes con estado mental alterado

•Buscar causas alternativas de deterioro cognitivo

• Identificar factores precipitantes y corregirlos

• Iniciar terapia empírica

Disacáridos no absorbibles

Lactulosa Efecto prebiótico

Promueve crecimiento de microorganismos benéficos en el intestino

Acidificación de las heces

25 ml cada una a dos horas hasta lograr dos o tres movimientos intestinales

Ajustarlo

Lactosa en enemas 200 mg en 1000 cc

Antibióticos

Rifaximina

400 mg VO cada 8 hrs

• Metronidazol

500 mg VO cada 8 hrs

L- ornitina L- aspartato

Intravenoso

Diluida en solución glucosada al 5%

No más de 6 ampolletas en 500 ml de solución

2 a 4 ámpulas al día

Coma

• 8 ampolletas en 6 horas

• 4 ampolletas en 4 horas

• Repetir última por dos veces más para completar 20 ámpulas

Flumazenil

Poco uso

Mejoría transitoria sin mejoría en la recuperación en general o la sobrevida

Uso en situaciones limítrofres

Confirmar reversión

Nutrición

La modulación del metabolismo del nitrogeno es crucial para el manejo de todos los grados de encefalopatía hepática

75% malnutridos

Pérdida de masa muscular

Factor de riesgo para encefalopatía

Ingesta energética diaria

35-40 kcal/kg de peso ideal

Ingesta diaria de proteínas 1.2 a 1.5 g/kg/día

Comidas pequeñas durante el día con colación nocturna y suplementos nutricionales.

Nutrición

Resumen

1. Disminución reversible en la función neuronal secundario a patología hepática crónica

2. Alteración osmótica de astrocitos

3. Varios tipos y factores precipitantes

4. Escala de West Haven

5. Lactulosa, enemas, antibióticos, L-ornitina L-aspartato (LOLA)

6. Nutrición