Captulo 50: Protocolos de tratamiento intravenoso en Reumatologa

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Protocolos de tratamiento intravenoso en

Reumatologa

S. Muoz Gil(1), J.M. Senabre Gallego(2), J.A. Romn Ivorra(3).(1)S.Reumatologa, Hospital de Manises, Valencia; S.Reumatologa.(2)Hospital Marina Baixa, Villajoyosa, Alicante.(3)S. Reumatologa, Hospital Universitario y Politcnico La Fe, Valencia.

CONCEPTO

Las caractersticas de los pacientes y las enferme-dades reumatolgicas hacen que a menudo seanecesario recurrir a la va intravenosa, por utili-zar frmacos ms rpidos o eficaces, minimizarlos riesgos gastrointestinales o aumentar el inter-valo entre dosis. Evidentemente la va parenteralimplica algunos inconvenientes y es necesariodisponer de instalaciones y personal adecuadopara monitorizar y minimizar los potencialesefectos adversos. En algunos casos la duracin delas infusiones permitir administrarlas en hospi-tal de da y en otros ser necesaria hospitaliza-cin ordinaria.

En el siguiente captulo queremos ofrecer lainformacin necesaria para administrar estostratamientos, aportando datos actualizadossobre las indicaciones, posologa, normas deinfusin y efectos adversos de las infusionesintravenosas de metil prednisolona, ciclofosfa-mida, tratamientos biolgicos (infliximab, ritu-ximab, abatacept, tocilizumab, belimumab),bifosfonatos (ibandronato, zoledronato, pami-dronato), prostaglandinas (iloprost, alprostadil)e inmunoglobulinas.

BOLUS DE METILPREDNISOLONA ENDOVENOSA(Solu Moderin 40 mg, 125 mg, 500 mg, 1 g;Urbason soluble 8 mg, 20 mg, 40 mg, 250 mg)

IntroduccinLos glucocorticoides siguen ocupando unlugar importante en el tratamiento de lasenfermedades reumticas. Suprimen la res-puesta inflamatoria interfiriendo en la sntesisde prostaglandinas e inhiben ms selectiva-mente la va de la COX-2. Producen inmunosu-presin a nivel celular ms que humoral, condisminucin de la accin de monocitos ymacrfagos y de la produccin de citoquinas(IL1, IL2, TNF)(1).

IndicacionesLa administracin del tratamiento glucocorticoi-de endovenoso se reserva para la enfermedadactiva con compromiso vital, el fallo de otrasteraputicas y la reactivacin de la enfermedadtratada con corticoides orales(2).

La administracin de corticoides en pulsos(>250mg de prednisona o equivalente duranteuno o varios das): en enfermedades reumticasgraves y/o que comprometan rganos vitales y lavida(3).

Precauciones antes de la administracinSe deber realizar una evaluacin previa al trata-miento (tabla 1) y valorar la relacin ries-go/beneficio para el paciente, evitando su utiliza-cin si la enfermedad puede ser controlada porotros frmacos de menor toxicidad(1).

Diagnstico de certeza de la enfermedad Cuantificacin de la gravedad de la enfermedad Plantear la duracin, dosis y tipo de glucocorti-

coide a utilizar Descartar una infeccin activa previa, en espe-

cial la tuberculosis (radiografa de trax yMantoux) e infecciones por grmenes oportunis-tas en pacientes con tratamiento inmunosupre-sorconcomitante

Valorar si existe una intolerancia a la glucosa oantecedentes de diabetes mellitus gestacional.

Intentar identificar signos de osteoporosis enpacientes de alto riesgo (radiografa de columnadensitometra sea en posmenopusicas,pacientes de edad avanzada y pacientes conactividad fsica muy limitada)

Signos de hipertensin arterial o enfermedadcardiovascular

Antecedentes de alteraciones psicolgicasgraves

Tabla 1: Evaluacin previa antes del inicio deltratamiento con glucocorticoides(1)

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Enfermedades reumticas: Actualizacin SVR

Antes de iniciar el tratamiento con glucocorti-coides se estimar su duracin y dosis con vistaa elegir el preparado ms idneo, evaluar dosisequivalentes y caractersticas farmacodinmicas.

Las contraindicaciones relativas para el trata-miento con glucocorticoides son la osteoporosisgrave y complicada, la diabetes mal controlada,la psicosis grave, la infeccin activa y los pacien-tes con inmunodeficiencia(1). Se descartar lainfeccin o contacto con tuberculosis, mediantela realizacin de una radiografa de trax yMantoux con Booster. En caso de radiografa detrax sin alteraciones pero con Mantoux oBooster positivo, se iniciar tratamiento profilc-tico para tuberculosis con Isoniazida 300 mg oralasociado a piridoxina 10 mg/da durante 6meses(4).

La administracin repetida durante el embara-zo eleva el riesgo de una insuficiencia suprarre-nal en nios recin nacidos.

El uso concomitante de corticosteroides y diu-rticos no ahorradores de potasio, como las tiazi-das o la furosemida, provoca una prdida excesi-va de potasio, as como con la anfotericina B o eltratamiento broncodilatador con xantinas o ago-nistas-2. Los corticosteroides alteran la respues-ta a los anticoagulantes y aumentan los requeri-mientos de frmacos antidiabticos y antihiper-tensivos(5).

Por lo tanto, se aconseja descartar infeccinactiva previo al inicio del tratamiento con pulso-terapia, as como la realizacin de electrocardio-grama y un control analtico con hemograma,ionograma y glucemia previo a la administracinde cada una de las dosis. Al tercer da, se puedevalorar la no realizacin de analtica si en los 2das previos el ionograma era normal (nivelessricos de potasio).

Forma de administracinLa dosis depender de la afeccin para la cualestn indicados, de acuerdo a la gravedad, pro-nstico y duracin de la enfermedad, as como larespuesta o tolerancia del paciente6. Se adminis-tran habitualmente por va endovenosa en casode administracin de dosis masivas en forma depulsoterapia con 6-metilprednisolona (5 mg deprednisolona equivalen a 4 mg de metilpredniso-lona).

MetilprednisolonaEs un corticoide de accin intermedia similar a laprednisolona, con menor efecto mineralcorticoi-de que sta y no requiere metabolizacin hepti-

ca. Se administra en forma de succinato sdico demetilprednisolona en dosis de 250-1000 mg cada24 horas i.v. en 250 cc de suero salino 0,9% y/oglucosado 5%, durante 3-5 das. Cuando la dosises menor de 250 mg se administra al menos en 5minutos, y cuando la dosis es mayor de 250 mgse administra en ms de 30 minutos(6). El efectode la pulsoterapia es mximo y muy rpido perode corta duracin. Tiene la ventaja de no supri-mir el eje hipotlamo-hipofisario-suprarrenal,por lo que se puede suspender bruscamente. Espreciso monitorizar la tensin arterial, frecuenciacardiaca, electrocardiograma y glucemia al inicio,a la hora y a las 2 horas de la administracin dela pulsoterapia.

Precauciones tras la administracinEs conveniente realizar una analtica post-infu-sional con hemograma y bioqumica con iones.

En los pacientes tratados con dosis elevadasprolongadas y con pulsoterapia el efecto tera-putico es mayor, pero los efectos secundariosson ms frecuentes y de mayor gravedad (tabla2)(1).

En ocasiones se ha observado la presencia dearritmias cardacas y/o colapso circulatorio encaso de administracin rpida. Con menor fre-cuencia se ha detectado bradicardia durante odespus de la administracin de la pulsoterapiasin relacin con el tiempo de su administracin.La metilprednisolona tiene una probabilidad lige-ramente menor que la prednisolona de inducirretencin de agua y sodio(2).

Se debe controlar e intentar evitar los efectosadversos ms frecuentes, siendo conveniente ins-taurar tratamiento especfico para cada caso. Losefectos secundarios ms importantes del trata-miento prolongado son la osteoporosis, la sus-ceptibilidad a infecciones y los endocrino-meta-blicos (tabla 2)(2).

CICLOFOSFAMIDA IV(Genoxal 200mg, 1 g)

IntroduccinLa ciclofosfamida es un frmaco antineoplsico quetambin tiene propiedades inmunosupresoras. Es elagente alquilante ms utilizado en las enfermedadesreumticas. Es un profrmaco que necesita ser activa-do por el sistema de enzimas microsomales hepti-cos para ser citotxico. Al reaccionar con el ADN, losagentes alquilantes forman unos puentes que impi-den la duplicacin del mismo siendo citotxico sobre

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las clulas en divisin, interfiriendo en la prolifera-cin celular, y tambin en reposo, provocando lamuerte de la clula(7). Su accin teraputica se ejercea travs de la citotoxicidad sobre elementos inmunesy por su efecto antiinflamatorio e inmunomodulador,con variacin segn la dosis, ruta y momento deadministracin. Su excrecin se lleva a cabo princi-palmente por va renal.

Indicaciones La ciclofosfamida constituye la medicacin

ms ampliamente usada en el tratamiento de lanefritis lpica, junto con los corticosteroi-des(7).

Puede administrarse en la artritis reumatoidegrave con complicaciones extraarticularescomo neuropatas, lceras cutneas resisten-tes, enfermedad intersticial pulmonar o vascu-litis necrotizante(8).

Otras indicaciones incluyen las vasculitis sist-micas primarias asociadas a ANCA(7).

Precauciones antes de la administracinAntes de iniciar el tratamiento con ciclofosfami-da, se debe descartar cualquier infeccin activa,as como contacto con enfermedad tuberculosa(Mantoux con Booster). Los pacientes con historiade infecciones recientes por varicela zoster, her-pes simple u otras infecciones vricas tienen un

mayor riesgo de reactivacin de las mismas alrecibir el tratamiento(7). Algunos autores reco-miendan realizar profilaxis cuando los linfocitosCD4 se encuentran por debajo de 300/mm3(7).

Est contraindicada en situaciones de hiper-sensibilidad a la misma. No se aconseja la admi-nistracin de vacunas de virus vivos durante eltratamiento ni las dos semanas previas al iniciodel mismo, as como tampoco el contacto conpersonas que hayan recibido recientemente lavacuna oral del poliovirus (transmisin area).

Debe descartarse el embarazo en el momentodel inicio del tratamiento por ser un frmacoteratgeno, as como durante el mismo aconse-jndose la utilizacin de contraceptivos