DR. CAIRO SUAREZ MARENCOCIRUJANO GENERAL Y

LAPAROSCOPICOENDOSCOPISTA DIGESTIVO

PROFESOR PRINCIPAL UNAN.

PATOLOGIA DEL Px. QUEMADO

GENERALIDADES

1.8 MILLONES/AÑO SUFREN QUEMADURAS EN USA, LA MAYORIA LEVE Y RECIBEN Tx. AMBULATORIO.

50.000 MODERADAS A GRAVES, DE ESTOS MAS DE 4000 FALLECEN, DE ESTOS MAS DEL 75 % ESTAN RELACIONADOS CON INCENDIOS EN EL HOGAR.

LAS MUERTES SIGUEN UNA DISTRIBUCION BIMODAL ( EN EL MOMENTO O SEMANAS DESPUES )

LA MORBI MORTALIDAD ESTA DISMINUYENDO EN MAS DEL 50 % DEBIDO A MEDIDAS PREVENTIVAS Y AVANCES TERAPEUTICOS.

•OBJETIVOS GENERALES .•DEFINICIÓN.•ANATOMIA Y FISIOLOGÍA DE LA PIEL.•CLASIFICACION •IDENTIFICAR LOS TIPOS DE LAS QUEMADURAS.•FISIOPATOLOGÍA•EVOLUCION, TX Y COMPLICACIONES.

OBJETIVOS

DEFINICIÓN

SON LESIONES DERMICAS PRODUCIDAS POR AGENTES: TERMICOS, FISICOS, QUÍMICOS Y BIOLÓGICOS, QUE PROVOCAN DESDE UN SIMPLE ENROJECIMIENTO A DESTRUCCIÓN TOTAL DE LA PIEL.

AGENTES ETIOLÓGICOS

TERMICOS: SÓLIDOS Y LIQUIDOS.

FISICOS: ELÉCTRICOS RADIACIÓNQUÍMICOS: CAUSTICOS: ACIDOS Y

ÁLCALIS.BIOLÓGICOS: ORAGANISMOS VIVOS.

ANATOMIA Y FISIOLOGÍA DE LA PIEL

LA PIEL ES UNO DE LOR ORGANOS MAS GRANDES DEL CUERPO, OSCILANDO DESDE .25 M2 EN EL RECIEN NACIDO HASTA 1.8 M2 EN EL ADULTO.

ANATOMIA Y FISIOLOGÍA DE LA PIEL

CONSISTE EN DOS CAPAS: EPIDERMIS Y DERMIS ( CORION ). LAS CELULAS MAS EXTERNAS DE LA EPIDERMIS SON CELULAS MUERTAS CORNIFICADAS, QUE ACTUAN COMO UNA FUERTE BARRERA PROTECTORA CONTRA LAS INFECCIONES.

ANATOMIA Y FISIOLOGÍA DE LA PIEL

LA SEGUNDA CAPA MAS GRUESA CORION20 A 30 VECES ESTA CONSTITUIDO

PRINCIPALMENTE POR TEJIDO CONJUNTIVO, CONTIENE VASOS SANGUÍNEOS, NERVIOS Y OTROS DE FUNCION ESPECIALIZADA. ES UNA BARRERA QUE EVITA LA PERDIDA DE LOS LIQUIDOS CORPORALES POR EVAPORACIÓN Y LA DISMINUCIÓN EXCESIVA DE LA Tº.

ANATOMIA Y FISIOLOGÍA DE LA PIEL

AQUÍ SE ENCUENTRAN MEZCLADAS LAS TERMINACIONES DE LOS NERVIOS SENSORIALES. TACTO, PRESION, DOLOR, CALOR, FRIO. (M,M,P,K,R)..

SE ELABORA VITAMINA D QUE ES SINTETIZADA POR LA ACCION DE LA LUZ SOBRE CIERTOS COMPUESTOS DE COLESTEROL INTRADÉRMICOS.

CLASIFICACION DE LAS QUEMADURA

I°. LESION LOCALIZADA EN LA EPIDERMIS.

II°. SUPERFICIAL. LESION DE LA EPIDERMIS Y DERMIS SUPERFICIAL.

II° PROFUNDA: LESION EN LA EPIDERMIS Y DERMIS PROFUNDA.

III°: LESION DE GROSOR TOTAL A TRAVES DE LA EPIDERMIS Y DERMIS HASTA LA GRASA SUBCUTANEA.

IV ° LESION QUE INCLUYE DESDE LA EPIDERMIS HASTA LOS HUESOS.

CARBONIZACIÓN

ZONAS DE LESION TRAS LA QUEMADURA

SUPERFICIALES Iº:

SE AFECTA EPIDERMIS, PARTE DE LA DERMIS PAPILAR, CONSERVANDO LA CAPA GERMINATIVA. EL EPITELIO SE RESTITUYE EN 7 A 10 DIAS.

ERITEMATOSA: VASODILATACION, IRRITACIÓN DE TERMINACIONES NERVIOSAS, ESCOZOR, PRURITO, DOLOR.

II° SUPERFICIALES.

FLICTENULAR: HAY PRESENCIA DE FLICTENAS, LA IRRITACIÓN Y COMPRESIÓN DE LAS TERMINACIONES NERVIOSAS HACEN QUE SEAN MAS DOLOROSAS QUE LAS ANTERIORES Y BLANQUEAN AL TACTO.

EN TODAS LAS QUEMADURAS DE II° ESTA DAÑADA LA DERMIS Y LA SUBSIDVISION SE BASA EN LA PROFUNDIDAD DE LA LESION DERMICA.

ESTAS QUEMADURAS REÉPITELIZAN EN 7-14d.

IIº PROFUNDAS:

SE OBSERVA TROMBOSIS DEL PLEXO VASCULAR

SUPERFICIAL. EPIDERMIS Y GRAN PARTE DE LA DERMIS, DESTRUCCIÓN DEL ESTRATO GERMINATIVO. COLOR BLANQUECINO, NO FLICTENAS, HIPOALGESIA, EPITELIZAN EN 3 A 4 SEMANAS. SI SE COMPLICAN POR INFECCIÓN O ESCARAS SE AFECTA LA DERMIS RETICULAR Y FANERAS (TEJIDO CELULAR SUBCUTÁNEO ), TODO EL ESPESOR. DOS ALTERNATIVAS, CURAR ESPONTÁNEAMENTE O PROFUNDIZARSE.

III° PROFUNDAS

SE AFECTA EPIDERMIS, DERMIS Y TEJIDO CELULAR SUBCUTÁNEO. DURAS AL TACTO, HAY TROMBOSIS DE PLEXOS VENOSOS SUPERFICIALES Y PROFUNDOS, ANALGESIA. LA ESCARA SE ELIMINA EN 3 A 4 SEMANAS. EN EL FONDO DEJA TEJIDO DE GRANULACIÓN Y SIEMPRE CICATRIZ RETRACTIL, HAY SECUELAS FUNCIONALES ESTETICAS.

DIAGNOSTICO DE LA PROFUNDIDAD

I°: COLOR ROJO, NO AMPOLLAS, HIPERALGESIAS GLANDULAS SEBACEAS SANAS, SIGNO DEL PELO (-).

CURAN ESPONTÁNEAMENTE EN NO MAS DE 12 DIAS. SIN SECUELAS, RESTITUCIÓN TOTAL DE LAS CAPAS.

DIAGNOSTICO DE LA PROFUNDIDAD

TIPO AB O INTERMEDIAS: COLOR BLANCO ROSADO, QUE DESPUÉS SE NECROSA, HAY FLICTENAS, HIPOALGESIA, DESTRUCCIÓN TOTAL DE LA EPIDERMIS Y PARCIAL DE LA DERMIS.

TIPO B o PROFUNDAS

ASPECTO DE CUERO O CARTÓN, TROMBOSIS, ANALGESIA, PELO CAE CON FACILIDAD, GLANDULAS SEBACEAS DAÑADAS, CURAN EN 7 SEMANAS, SE DEBEN REALIZAR INJERTOS CASI SIEMPRE.

EVALUACIÓN DE LA EXTENSIÓN

REGLA DE LOS 9.REGLA DE LA PALMA DE LA MANO.

OTRAS.

Clasificación Clasificación por por

ExtensiónExtensión

Palma de la mano (sin dedos) =

1 % SQ

CLASIFICACIÓN.

Según Superficie Corporal

Grafico de Lund y Browder: Si se usa en forma correcta es el método mas preciso.

¤ Al calcular el área corporal comprometida sedebe omitir las zonas de eritema, lo cual escomplejo en etapas iniciales.

EVALUACIÓN DEL ESTADO DE GRAVEDAD

SE BASA EN LA VALORACIÓN DE:

PROFUNDIDAD, EXTENSIÓN, LOCALIZACIÓN, EDAD, ESTADO PREVIO, LOCAL, AGENTE CAUSAL Y LESIONES CONCOMITANTES.

CAMBIOS SISTEMICOS INFLAMACION Y EDEMA: LIBERACION MASIVA DE

MEDIADORES INFLAMATORIOS. VASOCONSTRICCION, VASODILATACION, AUMENTO

DE LA PERMEABILIDAD, EDEMA.ENTRE LOS MEDIADORES ESTAN: HISTAMINA,

BRADICININA, CATECOLAMINAS, AMINAS VASOACTIVAS,PROSTAGLANDINAS, LEUCOTRIENOS, COMPLEMENTO ACTIVADO, SEROTONINA LIBERADA DE LAS PLAQUETAS.

LA VIT C. REDUCE EL VOL. DE LIQUIDO NECESARIO POR SUS EFECTOS ANTIINFLAMATORIOS.

T. A2 : VASOCONTRICT, AGREGAN PLAQUETARIO, VASOCONSTRICTOR MESENTERICO.

E

FISIOPATOLOGÍA

PRIMER PERIODO: REACCION INMEDIATA ( R.I. )

TODOS LOS CAMBIOS HOMEOSTATICOS QUE SIGUEN A LA LESION Y SUS SÍNTOMAS MAS EVIDENTES: DOLOR, ANSIEDAD, DESCARGA ADRENERGICA (DURACIÓN BREVE).

SEGUNDO PERIODO: ALTERACIONES TEXTURALES YHUMORALES DURA MAS O MENOS UNA SEMANA.

ALTERACIONES HUMORALES

COMPRENDE DESEQUILIBRIO HIDROSALINO PROTEICO.

A 1: ETAPA DE RETENCION DEL PERIODO, DURA 3 A 4 PRIMEROS DIAS. HAY RETENCION DE SODIO, OLIGURIA, EDEMA, HIPONATREMIA, HIPOVOLEMIA, K Y BUN UN POCO AUMENTADOS, SOLO SI OLIGURIA IMPORTANTE, Hto AUMENTADO POR HEMOCONCENTRACION.

ALTERACIONES HUMORALES:

A 2: ETAPA DE ELIMINACION: LOS ULTIMOS 3 A 4 DIAS DE LA SEMANA. RESORCION DEL EDEMA, POLIURIA COMPENSADORA, EVITAR SOBREHIDRATACION, EVITAR EL CUADRO TOXIINFECIOSO CON SUEROS, ANTIBACTERIANOS ESPECIFICOS, VACUNAS.

ALTERACIONES TEXTURALES

LO MAS IMPORTANTE ES EL MENOR APORTE DE O2 POR DISMINUCION DEL GASTO CARDIACO POR DISMINUCION DE LA VOLEMIA UTIL. MANTENER UNA ADECUADA FUNCION PULMONAR, EVITAR EL EDEMA, ATELECTASIA, CONSOLIDACION.

** EL PERIODO DE ATH JUNTO CON EL DE RI CONSTITUYEN LA FASE AGUDA.

ES NECESARIO FLUJOGRAMA DE TODO, I y E, EXAMENES, TERAPIA SUSTITUTIVA.

TERCER PERIODO O INTERMEDIO ( P.I.)

DESPUES QUE SE NORMALIZA EL RI Y EL ATH ENTRA EL PERIODO INTERMEDIO HASTA SU RECUPERACION NORMAL.

HAY ALTERACIONES RENALES, SANGUINEAS, INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA, ALTERACIONES HEPATICAS, SUPRARRENALES POR HIPERFUNCION, HIPERGLICEMIA POR AUMENTO ADRENAL. SE DEBEN EVITAR.

LA DURACION DE ESTE PERIODO DEPENDE DE LA PROFUNDIDAD Y EXTENSION.

EL PERIODO INTERMEDIO COMPRENDE TODO EL Tx. ( CIRUGIA, RESECCION DE ESCARAS, PREPARAR LECHO PARA INJERTOS. NO MAYOR DE 45 A 50 DIAS.

EL PERIODO INTERMEDIO SE DIVIDE:

ETAPA DE TRANSICION. (E.T)ETAPA UTIL (E.U)ETAPA COMPLEMENTARIA (E.C)

ETAPA DE TRANSICION

COMPRENDE LOS DIAS NECESARIOS PARA DETERMINAR CON EXACTITUD EL TIPO DE LESION, DECIDIR QUE AREAS SERAN INJERTADAS Y CUALES CURARAN ESPONTANEAMENTE. OCUPAN LA SEGUNDA Y TERCERA SEMANA.

EN ESTA ETAPA, SE DA LA ELIMINACION DE ESCARAS, SE ORIENTA DISMINUIR EL CATABOLISMO CON MEDIDAS DIETETICAS Y MEDICAMENTOS, PREVENIR DESNUTRICION, ANEMIA, BALNEOTERAPIA, POMADAS TOPICAS CONTRA INFECCIONES, SUERO ANTIBACTERIANO, INMUNOTERAPIA Y ANTITOXICOS. ALIMENTACION HIPERPROTEICA, APOYO SICOLOGICO.

PERIODO INTERMEDIO

ETAPA UTIL: CORRESPONDE A LA PRACTICA Qx. ( INJERTOS ) etc. DE LA CUARTA SEMANA AL SEGUNDO MES.

ETAPA COMPLEMENTARIA: AL FINAL DEL PERIODO INTERMEDIO EN ESTA SE EFECTUARAN INJERTOS COMPLEMENTARIOS.

PERIDO DE RECUPERACION:SE COMPLETA LA NORMALIZACION, AUMENTO DE

PESO, REHABILITACION, APOYO PSICOLOGICO.

Traslado

TRATAMIENTO

ORIENTADO A EVITAR LAS COMPLICACIONES.ULCERA DE CURLING.PROBLEMAS HEMODINAMICOS.PROBLEMAS METABOLICOS.PROBLEMAS HUMORALES.PROBLEMAS TOXICOINFECCIOSOS. INACTIVIDAD FISICA.PROBLEMAS PSICOLOGICOS.SECUELAS ESTETICAS.PROBLEMAS TROMBOEMBOLICOS.HEPATICOS Y RENALES.

TRATAMIENTO

FORMULA DE PARKLAND:ADULTOS: 4 CC/Kg/ % DE SUPERFICIE

QUEMADA. CRISTALOIDES PRIMERAS 24 hrs:

NIÑOS: 3 CC/Kg/ % Quemada. CRISTALOIDES PRIMERAS 12 hrs. LUEGO COLOIDES.

50 % PRIMERAS 8 hrs, 25 % 8 hrs, 25 % LAS OTRAS 8.

CC